Lean Healthcare en la perspectiva institucional, profesional y del paciente: una revisión integrativa

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. 0102-6933 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar las evidencias científicas en la literatura sobre la evaluación de Lean Healthcare después de su implementación. Método: Revisión integradora realizada en las bases de datos CINAHL, Scopus, WOS, Embase y en el portal PubMed, con la obtención de 18 artículos publicados en inglés, español y portugués, de 2008 a 2019. Resultados: Los hallazgos se clasificaron en resultados para las categorías institucional, profesional y paciente. La categoría predominante fue la institucional, con análisis de costos y mayor productividad, seguida por la profesional, con satisfacción laboral y liderazgo y, finalmente, la del paciente, con satisfacción, actitudes y comportamientos. Conclusión: Este estudio refuerza la necesidad de establecer, para la administración, un método sistemático de monitoreo de los resultados logrados en la fase de implementación de Lean Healthcare. Dado que el valor en este método es definido por el paciente, la investigación adicional en este aspecto puede conducir a nuevas pruebas. INTRODUCTION Lean is a management philosophy derived from the Toyota System, widely applied in the industry and adapted to the health area in order to reduce costs and optimize resources through a process review to generate value for the patient1-2. It is an integrated system of principles, practices, tools, and techniques focused on reducing waste, synchronizing workflows and managing its variability, which, when applied in the health area, is called Lean Healthcare3. This methodology is not simply a manufacturing technique for reducing waste and costs, but a philosophy that is applied in any type of organization and depends on several factors to achieve satisfactory results. Health institutions are complex and with many processes that can be improved with the use of the tools proposed by Lean4. Lean Healthcare is based on a five-stage process that, after adapting the principles of Lean5, were presented as follows: i)defining the value of the clients to meet their needs, such as diagnostic tests and indicated therapy; ii)mapping the value, which includes defining activities from the beginning to the end of the process stages; iii)reviewing the value stream to identify waste and solve it, that is, adapting and being efficient in health care iv)pulling, defined by the ability to signal the pace of the activities for the following stages, with a view to avoiding stocks and; v)the quest for perfection, a stage that must drive the continuous improvement of Lean Healthcare with the care provided in a timely manner and with quality2,6. Several studies present the process of implementing Lean in different health settings: pharmacy7, gynecology and obstetrics service8, oncology9, radiotherapy10, operating rooms11, and enteral diet therapy in the medical surgical unit12. It is worth highlighting some studies that used the principles of Lean and that brought benefits such as: improved workflow7-8,12; reduction of waste10,12; and increased patient and professional satisfaction10,13; in addition to improving the operating and financial results of the institutions10,12. However, longitudinal studies to monitor the results of its long-term implementation and its consequences for institutions, teams and patients are still scarce. Systematic reviews point to the need to improve the quality of evidence, in addition to the use of clear terminology for Lean Healthcare, transforming the language of manufacturing into one centered on health care3,14-16. Given the above and the relevance of the Lean philosophy for management in health institutions, and because it is a relatively new subject, with the first publications appearing in 2002, the objective of the study was to analyze the scientific evidence in the literature on the evaluation of Lean Healthcare after its implementation. METHOD An integrative review study based on the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA17 guidelines and included in the identification stages of the problem; literature search; evaluation and selection; analysis and interpretation of data18. Therefore, the following was established as the research question: What were the results after the implementation of Lean Healthcare in health institutions? The inclusion criteria considered the studies published in the last ten years (2008-2019) that address the proposed theme, and the availability of the entire text for the reader, in addition to them being written in English, Portuguese or Spanish. Editorials, letters to the editor, review studies, theses, dissertations, and studies that did not answer the research question or that described only the implementation stage of Lean were excluded. The search for studies was carried out between July and September 2019, in the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science (WOS), and Embase databases, as well as the US National Library of Medicine (PubMed) portal. Medical Subject Headings (MeSH) were selected to search in the electronic databases. Thus, the following MeSH terms were used in the search strategy: “Total Quality Management”, “Quality Improvement” and the keyword “Lean healthcare”, defined by the authors after previous reading of the theme. The Boolean operators AND and OR were used in the crossing of the MeSH term and the keyword to expand the search for scientific evidence. The initial search in each database, using the intersections of the search terms, according to each controlled vocabulary (MesH, EMTREE, and CINAHL titles) and keyword, resulted in 126 documents, which went through new stages of selection, represented in the flowchart in Figure 1. The search and selection of studies were carried out simultaneously by two researchers and, in situations of divergence, consensus was sought with the participation of an auxiliary researcher. Figure 1- Flowchart prepared in accordance with the PRISMA recommendations for the process of identification, selection, and inclusion of articles. Source: The authors. To classify the level of evidence, seven levels were considered: level I - evidence from a systematic review or meta-analysis of all the relevant and randomized controlled trials or from guidelines based on systematic reviews of randomized controlled trials; level II - evidence obtained from at least one randomized, controlled and well-designed clinical trial; level III - evidence of a well-designed and controlled study, without randomization; level IV - evidence from cohort or case-control studies; level V - evidence of a systematic review of descriptive and qualitative studies; level VI - evidence derived from a single descriptive or qualitative study; and level VII - evidence from the opinion of authorities and/or experts/expert committee reports19. RESULTS A total of 126 articles were identified in the databases: 20 in CINAHL, 26 in Embase, 26 in PubMed, 37 in Scopus, and 17 in WOS, in addition to four articles included manually, searched from the verification of the reference lists, totaling 130 documents. The reference manager (EndNote) was used to organize the search results, remove duplications, and assist in the selection. A total of 81 repeated studies were excluded, resulting in 49 documents. Subsequently, the titles and abstracts were read, excluding those that did not meet the criteria. Then, after a thorough and detailed reading, another four studies were excluded, as they did not answer the research question, resulting in a final sample of 18 articles. For the analysis of the selected articles, a spreadsheet was built by the authors in order to target the evaluation and validation of the included studies, containing the following information: First author, year, country, objective, type of study, place of implementation, sample, perspective of analysis of results, level of evidence and main findings (Chart 1). The final sample presented 88.9% of international productions and 11.1% of national ones. As for the focus, 27.7% of the articles have a qualitative approach, 50.0% quantitative, and 22.3% mixed. Regarding the design, we found variety in the types of studies presented, highlighting three studies that used more robust designs: longitudinal, experimental, and cohort. Thus, regarding the levels of evidence, 77.7% were level VI and 16.6%, level IV19. One study could not be classified regarding the level of evidence, as it did not specify the type of study carried out. For the analysis of the findings, they were categorized into results from the perspective of the institution, the professional, and the patient. Chart 1 - Characterization of the studies in relation to the 1stauthor, year, country, objective, type of study, place of implementation, sample, perspective of analysis of the implementation, level of evidence, and main findings. Campinas, SP, Brazil, 2019. 1st Author Year Place Objective Type of study Sample Perspective Main findings Level of Evidence Kaltenbrunner20) 2019 Sweden To describe Lean maturity in primary care and to determine the extent to which Lean maturity is associated with quality of care. Descriptive, correlational, and mixed methods n=298 employees Institutional Professional Lean maturity varied between and within units. The highest level of maturity was found for “adhering to routines” and the lowest for “having a change agent in the unit”. Maturity was positively associated with satisfaction with care and adherence to the national guidelines to improve the quality of health care VI Fournier21) 2018 Canada To study the factors that influence the involvement of physicians in Lean change initiatives in public health organizations Inductive method n=18 physicians Professional Younger, less experienced physicians were more likely to commit to the Lean initiative, in addition to the previous level of training and positive experience with the method VI Gupta22 2018 India To discuss the implementation of the Lean methodology to reduce the response time of a clinical laboratory in a specialized hospital Experimental method n=215 samples Institutional The results showed waste elimination, cost reduction, higher productivity and return on investments after the implementation of Lean IV Boronat23) 2018 Spain To describe the application of the Lean methodology as a method to continuously improve the efficiency of an urology department in a tertiary-level hospital Cross-sectional study Not specified. Institutional Professional The Lean methodology can be effectively applied to improve efficiency, obtaining significant and continuous improvements in all its indicators, as well as professional satisfaction. VI Costa24 2017 Brazil To assess how five sectors of two Brazilian hospitals have implemented Lean health concepts in their operations Case study n=Sectors A (CME and pharmacy) and B (chemotherapy, operating room, and radiotherapy) Institutional The results evidenced the improvement of the financial aspects, in the reduction of the delivery time, in the increase of the capacity, and in productivity VI Poksinska25 2017 Sweden To investigate how primary care centers define and improve patient value and satisfaction using Lean Mixed method Case Study/Survey Qualitative phase: n=15 professionals Quantitative phase 23 control groups and 23 intervention groups Patient Did not show significant results in patient satisfaction VI Mutingi26 2017 South Africa To assess the impact of adopting Lean tools in the medical laboratory services in Namibia Descriptive, cross-sectional study and mixed method n=72 laboratories Institutional Professional Patient The application of Lean tools had a positive impact, and management support plays an important role in success. The quality improvement had an impact in more than 85% of the laboratories. Lean tools have improved quality operational performance, reduced response times, improved employee motivation, and reduced costs VI Hassanain11 2017 Saudi Arabia To assess whether an intervention using Lean principles in hospitals across Saudi Arabia would impact on the performance metrics in the operating room: use of the room, medical file opening for the first cases, turnover times, overrun cases, and weekly procedure volumes Quasi-experimental design n=12 Hospitals Institutional Statistically significant improvements in the beginning of the first surgery time, room turnover times, and percentage of overrun cases. No significant statistical difference was detected in the use of the operating room or mean volumes of weekly procedures VI Van Rossum27 2016 Netherlands To enhance scientific knowledge about factors that close the implementation gap and make the transition from the “Lean toolbox” to a real transformation into Lean Healthcare in the operating room Cross-sectional study n=103 participants Institutional Professional The correlation and regression analyses showed positive relationships between transformational leadership and team leadership styles and the implementation of Lean. The results also indicated a strong relationship between workforce flexibility and the implementation of Lean Healthcare VI Trzeciak28 2016 USA To test the hypothesis that a Lean Six Sigma approach to process improvement could reduce the length of hospital stay and the costs associated with caring for patients with prolonged mechanical ventilation Cohort study n=259 patients (31 pre-intervention; 128 post-intervention) Institutional The intervention resulted in a 24% reduction in the hospital stay (29 days/22 days, p <0.001) and in a 27% reduction in the direct hospital cost per case (US$ 66,335/US$ 48,370, p <0.001) IV Eiro29 2015 Brazil To compare the application of the Total Quality models used in health service processes, the cases of Lean Healthcare in the literature and of another institution that has already applied this model Qualitative and descriptive, case study n=Two health institutions: A (private diagnostic medicine company); B (private cancer hospital) Institutional The Lean model was better systematically appropriated by the people who work and generate flow leading to greater adherence. VI Kane30 2015 USA Not specified Not specified Not specified Institutional Patient The implementation of Lean in the emergency department significantly reduced patient waiting times and length of stay, while improving satisfaction. This was achieved over a two-year period with a 7% growth in volume, without increasing the size or resources of the department. *Not classified Holden31 2015 Sweden To address how the perceptions of health care workers varied according to the contexts in three Swedish hospitals. Mixed Method n=236 participants The perceptions vary according to the hospital context, to the complexity of the sector, and to the professional role, with nurses being the category with a more favorable perception than physicians. VI Kanamori32 2015 Africa To assess how the 5S management method creates changes in the workplace, process, and results of the health services, and how it can be applied in a low-resource setting, based on data from a pilot intervention of the 5S program implemented in a health system Qualitative n=21 participants Institutional Professional The pilot intervention of the 5S management method generated changes in the quality of the services and in the attitude and behavior of the employees and patients in a health facility with few resources. VI Dávila33 2015 Spain To evaluate cost reduction and increased time devoted to the patient, using the Lean Healthcare methodology. Descriptive study n=Three rehabilitation health services Institutional Professional It was possible to standardize the processes and eliminate waste, reducing costs and increasing the value of the patient. The costs with stored materials decreased by 43%, the cost per patient treated by 19%, and the time dedicated to treating patients increased by 7% VI Drotz34 2014 Sweden To contribute to an understanding of the new roles, responsibilities, and job characteristics of employees in Lean Healthcare Case study n=24 participants Professional The implementation of Lean had a great influence on the roles, responsibilities, and characteristics of the employees' work, the focus was shifted from the professionals to the process of improvement and teamwork VI Ponanake35 2014 Thailand To study the trajectory relationships between a Lean health system, the Six Sigma practice and the internal quality management of the core competence of Thai private hospitals as a health care center of the Association of Southeast Asian Nations Quantitative n=312 participants Institutional The Lean health system and Six Sigma practices indirectly influence, through internal quality management, the core competence of a hospital to be a health care center. Six Sigma practices and internal quality management directly influence the same competence VI Wood36 2014 Canada To examine three hospitals that have implemented Lean in the emergency department Longitudinal study n=Three hospitals Institutional Professional They concluded that, although the presence of strong and persistent leadership can have favorable results in short-term performance, these improvements are not sustainable. To have a long-term impact, the professionals need to engage all the stakeholders in the health care system and create a culture that is continuously focused on improving the patient experience. IV Source: Research data, 2019. *Study not included in the levels of evidence. DISCUSSION The eighteen articles that met the inclusion criteria were published in English between 2014 and 2019, with the majority being in the last three years (55.5%). As for the location, they were carried out in European (38.9%), American (33.3%), Asian (16.7%) and African (11.1%) countries. It is worth mentioning that the two articles from Brazil were published by authors from the state of São Paulo. The findings showed diversity regarding the contexts in which Lean was implemented. The hospital area was predominant, accounting for 50% of the studies, followed by primary care and by support and diagnostic health services, with 12.3% and 16.6%, respectively. Two studies29,34(11.1%) carried out their analyses in two concomitant scenarios: assistance, and support and diagnosis services. The results are presented below, according to the proposed grouping, in the perspective of evaluation after the implementation of Lean Healthcare in the categories: institutional, professional and patients. From the institutional perspective, the studies brought results related to the work environment32; waste reduction22,26,29; cost analysis22,26,28,33; increase in productivity11,22,24,26; financial return22,24; response time24,26, permanence28,30 and waiting time of the patient30; improvement in the performance of institutional indicators23,36; increase in the installed capacity of the services24; improvement in quality of care26,32; optimization of the physical structure11; turnover time11, and impacts on transformational leadership27. In addition, a study conducted in Brazil compared the application of the traditional model of Total Quality with a theoretical approach of Lean Healthcare cases and a practical situation of this philosophy. It was concluded that Lean was better systematically appropriate, considering that it kept the focus on the patient, through the use of interaction instruments. On the other hand, the application of Total Quality did not promote team participation and partially shifted the responsibility from the professionals to bureaucratic tasks, causing a loss of focus29. It is highlighted that Lean proposes participatory management with greater involvement of the workers in decision-making processes, dividing responsibility and sharing power24. It is worth highlighting the study20) that proposed a new perspective of analysis, evaluating the maturity of institutional Lean. High maturity was considered when all the principles were adopted and by all the employees, their evaluation being relevant, since it contributes to the analysis and sustainability of the results achieved with the method37-38. Therefore, when evaluating in the context of primary care, the author obtained a variation in maturity between and within the health units. The greatest maturity was found for the “adhering to routines” item and the lowest for the “having a change agent in the unit” item, that is, most of the teams were highly qualified in the development, updating, and monitoring of the routines; however, 81% of the teams indicated that the unit did not have this “change agent”. Maturity was also positively associated with care satisfaction and adherence to the national guidelines for improving quality of health care20. Regarding the professional perspective, the studies presented findings related to job satisfaction23,26) and regarding the care provided20; medical adherence21 to Lean; workforce flexibility27; leadership of the team27,36; attitudes31-32; behavior31; commitment32; time devoted to assistance33, and the change of roles and responsibilities with the implementation of Lean34. One of the studies highlighted that medical adherence influences the results of Lean21, revealing that younger, less experienced physicians were more likely to be committed to the initiative; in addition, the training level and positive previous experience facilitated adherence to the method. Some factors of medical resistance were highlighted, such as longest professional experience, reorganization of the work process, and the threat in the power relationship21. As the challenge of adhering to Lean, the other health professionals face the different characteristics in the work process, autonomy in decision-making, and engagement of the team34. The medical professional plays an important role for the culture of continuous improvement21; however, it is worth mentioning that the approach of the multidisciplinary team, together with the training of this philosophy, is fundamental for the achievement of results in the implementation and maintenance of Lean13,39-40) . Team training, process management, continuous improvement, and delegation of responsibilities have shown to be the pillars of this methodology, but it is necessary to involve the management to increase the motivation of the professionals and to avoid the exhaustion inherent to health work23. Therefore, strong leadership and an engaged team are essential to build an organizational Lean culture30,40 where problems are seen as an opportunity for improvement, with the customer as main focus41. As for the patient category, the aspects addressed were the following: satisfaction25-26,30, attitudes, and behavior32. This perspective was the least evaluated in the selected sample (22.2%); however, it is important to consider the patient's needs in order to reduce costs and improve the care processes42, which reflects positively on quality and safety2,6. CONCLUSION This study contributes to the need to establish a systematic assessment of Lean Healthcare after its implementation. The findings indicated that the most used category was institutional, with cost analysis and increased productivity being the most frequent results; followed by the professional, with job satisfaction and leadership as the most evaluated aspects and; finally, in the context of the patients, which was discussed as regards their satisfaction, attitudes, and behaviors. It should be highlighted that, in Lean, the value is defined by the patient and that this aspect in the results is still little explored. This study provided an in-depth and integrated review on the theme; however, some limitations must be considered, such as the difference in the evaluation time after implementation; the various scenarios evaluated that make it impossible to compare institutions, and the predominance of the level of evidence VI, which should be considered in prospective studies. Therefore, it reinforces the need to establish, for the management, a systematic method of monitoring the results achieved in the implementation phase of Lean Healthcare. The importance of expanding and continuing investigations in this field is highlighted, with well-defined and robust methods, in order to better understand the success factors and barriers to their implementation, in addition to their long-term impact for the institution, the professional, and the patient, as well as the maturity of the philosophy. Acknowledgment: Coordination for the Improvement of Higher Level Personnel (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES) - Brazil - Finance Code 88882.434708/2019-01. REFERENCES 1. Radnor ZJ, Holweg M, Waring J. Lean in healthcare: the unfilled promise? Soc Sci Med. 2012;74(3):364-71. doi: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.02.011 Radnor ZJ Holweg M Waring J Lean in healthcare: the unfilled promise? 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Campinas, São Paulo, Brasil Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Educação Campinas São Paulo Brasil Autor correspondente: Hellen Maria de Lima Graf Fernandes Email: [e-mail] Editor associado: Dagmar Elaine Kaiser Editor-chefe: Maria da Graça Oliveira Crossetti RESUMO Objetivo: Analisar as evidências científicas na literatura sobre avaliação do Lean Healthcare após sua implantação. Método: Revisão integrativa realizada nas bases de dados CINAHL, Scopus, WOS, Embase e no portal PubMed, resultando 18 artigos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português, no período de 2008 a 2019. Resultados: Os achados foram categorizados em resultados para a instituição, profissional e paciente. A categoria predominante foi a institucional, com análise de custo e aumento da produtividade, seguida do profissional, com satisfação no emprego e liderança, e por fim o paciente, com satisfação, atitudes e comportamentos. Conclusão: Este estudo reforça a necessidade em estabelecer, para a gestão, um método sistemático de acompanhamento dos resultados alcançados na fase de implantação do Lean Healthcare. Sendo o valor nesse método definido pelo paciente, novas pesquisas nesse aspecto poderão levar a novas evidências. Palavras-chave Gestão da qualidade total Melhoria de qualidade Gestão em saúde INTRODUÇÃO O Lean é uma filosofia de gestão derivado do Sistema Toyota, amplamente aplicado na indústria e adaptado para a área da saúde com o objetivo de reduzir custos e otimizar recursos por meio de uma revisão de processos para gerar valor para o paciente1-2. Trata-se de um sistema integrado de princípios, práticas, ferramentas e técnicas focadas na redução do desperdício, na sincronização dos fluxos de trabalho e no gerenciamento de sua variabilidade, que quando aplicado na área da saúde denomina-se Lean Healthcare3. Esta metodologia não é simplesmente uma técnica de manufatura para redução de desperdícios e custos, mas uma filosofia que é aplicada em qualquer tipo de organização e depende de vários fatores para o alcance de resultados satisfatórios. As instituições de saúde são complexas e com muitos processos que podem ser aperfeiçoados com o uso das ferramentas propostas pelo Lean4. O Lean Healthcare baseia-se em um processo de cinco etapas que após adaptação dos princípios do Lean5 foram apresentadas como: i) definir o valor do cliente para atender as suas necessidades, como por exemplo exames diagnósticos e terapia indicada; ii) mapear o valor, que inclui definir as atividades do início ao fim das etapas do processo; iii) revisar o fluxo de valor para identificar os desperdícios e solucioná-los, ou seja adaptar-se e ser eficiente nos cuidados em saúde; iv) o puxar, definido pela capacidade de sinalizar para as etapas seguintes o ritmo das atividades, com vistas a evitar os estoques e; v) a busca da perfeição, etapa que deve impulsionar a melhoria contínua do Lean Healthcare com o cuidado prestado de forma oportuna e com qualidade2,6. Vários estudos apresentam o processo de implementação do Lean em diferentes cenários da saúde: farmácia7, serviço de ginecologia e obstetrícia8, oncologia9, radioterapia10, salas de cirurgia11, dietoterapia enteral na unidade médico cirúrgica12. Vale destacar alguns estudos que utilizaram os princípios do Lean e que trouxeram benefícios como: melhoria do fluxo de trabalho7-8,12; redução do desperdício10,12; aumento da satisfação do paciente e do profissional10,13; além da melhoria dos resultados operacionais e financeiros das instituições10,12. Contudo, ainda são escassos os estudos longitudinais para o acompanhamento dos resultados de sua implantação em longo prazo e suas consequências para as instituições, as equipes e os pacientes. Revisões sistemáticas apontam para a necessidade de melhorar a qualidade das evidências, além do uso de uma terminologia clara para o Lean Healthcare, convertendo a linguagem da fabricação em uma linguagem centrada no cuidado da saúde3,14-16. Frente ao exposto e à relevância da filosofia Lean para a gestão nas instituições de saúde, e por ser um assunto relativamente novo, com as primeiras publicações em 2002, o objetivo do estudo foi analisar as evidências científicas na literatura sobre avaliação do Lean Healthcare após sua implantação. MÉTODO Estudo de revisão integrativa pautado nas recomendações da diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA17 e compreendido nas etapas de identificação do problema; pesquisa na literatura; avaliação e seleção; análise e interpretação dos dados18. Logo, estabeleceu-se como pergunta de pesquisa: quais foram os resultados após a implantação do Lean Healthcare em instituições de saúde? Os critérios de inclusão consideraram os estudos publicados nos últimos dez anos (2008-2019) e que abordam a temática proposta, a disposição do texto na íntegra para o leitor, além da redação nos idiomas inglês, português ou espanhol. Foram excluídos os editoriais, cartas ao editor, estudos de revisão, teses, dissertações e estudos que não responderam à pergunta de pesquisa ou que descreveram apenas a etapa de implantação do Lean. A busca dos estudos foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2019, nas bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science (WOS), Embase e no portal US National Library of Medicine (PubMed). Foram selecionados os Medical Subject Headings (MeSH) para a busca nas bases eletrônicas. Assim, utilizaram-se na estratégia de busca os seguintes MeSH: “Total Quality Management”, “Quality Improvement” e a palavra-chave “Lean healthcare”, definida pelos autores após leitura prévia da temática. Foram utilizados os operadores booleanos AND e OR no cruzamento dos MeSH e da palavra-chave para ampliar a busca de evidências científicas. A busca inicial em cada base de dados, a partir da utilização dos cruzamentos dos termos de busca, de acordo com cada vocabulário controlado (MesH, EMTREE e Títulos CINAHL) e palavra-chave resultou em 126 documentos, os quais passaram por novas etapas de seleção, representadas no fluxograma na Figura 1. A busca e a seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, simultaneamente e, em situações de divergência, buscou-se um consenso com a participação de um pesquisador auxiliar. Figura 1- Fluxograma elaborado de acordo com as recomendações PRISMA para o processo de identificação, seleção e inclusão dos artigos. Campinas, SP, Brasil, 2019 Fonte: Autores. Para classificação do nível de evidência foram considerados sete níveis: nível I - evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos relevantes e randomizados, controlados ou oriundos de diretrizes baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos com aleatorização, controlados; nível II - evidências obtidas de pelo menos um ensaio clínico com aleatorização, controlado e bem delineado; nível III - evidências de um estudo bem delineado e controlado, sem aleatorização; nível IV - evidências de estudos de coorte ou de caso-controle; nível V - evidências de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível VI - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo, e nível VII - evidências de opinião de autoridades e/ou relatórios de comitê de especialistas/peritos19. RESULTADOS Foram identificados um total de 126 artigos nas bases de dados, sendo 20 CINAHL, 26 Embase, 26 PubMed, 37 Scopus e 17 WOS, além de quatro artigos incluídos manualmente, buscados a partir da verificação das listas de referências, totalizando 130 documentos. Foi utilizado o gerenciador de referência (EndNote) para a organização dos resultados da pesquisa, remoção das duplicações e auxílio na seleção. Foram excluídos 81 estudos repetidos, resultando em 49 documentos. Na sequência, realizou-se a leitura dos títulos e resumos, sendo excluídos aqueles que não atenderam os critérios. Posteriormente, após a leitura completa e minuciosa foram excluídos mais quatro estudos, por não responderem à questão de pesquisa, resultando em uma amostra final de 18 artigos. Para a análise dos artigos selecionados foi construída uma planilha pelos autores a fim de direcionar a avaliação e validação dos estudos incluídos, contendo as seguintes informações: 1º autor, ano, país, objetivo, tipo de estudo, local de implantação, amostra, perspectiva de análise dos resultados, nível de evidência e principais achados (Quadro 1). A amostra final apresentou 88,9% de produções internacionais e 11,1% nacionais. Quanto ao enfoque, 27,7% dos artigos possuem abordagem qualitativa, 50,0% quantitativa e 22,3% mista. Com relação ao delineamento, encontramos uma variedade nos tipos de estudo apresentados, destacando-se três estudos que utilizaram desenhos mais robustos: longitudinal, experimental e coorte. Assim, quanto aos níveis de evidências 77,7% apresentaram classificação nível VI e 16,6% nível IV19. Um estudo não foi possível classificar quanto ao nível de evidência, por não especificar o tipo de estudo realizado. Para a análise dos achados, foram categorizados em resultados na perspectiva da instituição, do profissional e do paciente. Quadro 1 - Caracterização dos estudos em relação ao 1º autor, ano, país, objetivo, tipo de estudo, local de implantação, amostra, perspectiva de análise da implantação, nível de evidência e principais achados. Campinas, SP, Brasil, 2019. 1º Autor Ano Local Objetivo Tipo de estudo Amostra Perspectiva Principais achados Nível de evidência Kaltenbrunner20) 2019 Suécia Descrever a maturidade Lean na atenção primária e determinar em que medida a maturidade Lean está associada à qualidade dos cuidados Descritivo, correlacional e métodos mistos n= 298 funcionários Institucional Profissional A maturidade Lean variava entre e dentro das unidades. O maior nível de maturidade foi encontrado para "aderir às rotinas" e o menor para "ter um agente de mudança na unidade". Associou-se positivamente a maturidade com a satisfação com o cuidado e com a adesão as diretrizes nacionais para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde VI Fournier21) 2018 Canadá Estudar os fatores que influenciam o envolvimento dos médicos em iniciativas de mudança Lean em organizações de saúde pública Método indutivo n=18 médicos Profissional Médicos mais jovens e menos experientes eram mais propensos a se comprometer com a iniciativa Lean, além do nível de treinamento e experiência positiva anterior com o método VI Gupta22 2018 Índia Discutir a implantação da metodologia Lean para reduzir o tempo de resposta de um laboratório clínico em um hospital especializado Método experimental n=215 amostras Institucional Os resultados evidenciaram eliminação de desperdícios, redução dos custos, maior produtividade e retorno dos investimentos após implementação do Lean IV Boronat23) 2018 Espanha Descrever a aplicação da metodologia Lean como um método para melhorar continuamente a eficiência de um departamento de urologia em um hospital terciário Estudo transversal Não especificado. Institucional Profissional A metodologia Lean pode ser efetivamente aplicada para melhorar a eficiência, obtendo melhorias significativas e contínuas em todos os seus indicadores, bem como a satisfação do profissional. VI Costa24 2017 Brasil Avaliar como cinco setores de dois hospitais brasileiros implementaram conceitos de saúde Lean em suas operações Estudo de caso n=Setores A (CME e farmácia) e B (quimioterapia, centro cirúrgico e radioterapia) Institucional Os resultados evidenciaram o aprimoramento dos aspectos financeiros, na redução do prazo de entrega, no aumento da capacidade e na produtividade VI Poksinska25 2017 Suécia Investigar como os centros de atenção primária definem e melhoram o valor e a satisfação do paciente utilizando o Lean Método misto Estudo de caso/Survey Fase qualitativa: n=15 profissionais Fase quantitativa 23 grupos controle e 23 grupos intervenção Paciente Não apresentou resultados significantes na satisfação do paciente VI Mutingi26 2017 África do Sul Avaliar o impacto da adoção de ferramentas Lean nos serviços de laboratório médico na Namíbia Estudo descritivo, transversal e método misto n=72 laboratórios Institucional Profissional Paciente A aplicação de ferramentas Lean teve um impacto positivo e suporte da gestão desempenha um papel importante no sucesso. A melhoria da qualidade teve impacto em mais de 85% dos laboratórios. As ferramentas enxutas melhoraram o desempenho operacional de qualidade, reduziu tempo de resposta, melhorou a motivação dos funcionários e reduziu custos VI Hassanain11 2017 Arábia Saudita Avaliar se uma intervenção usando princípios Lean em hospitais em toda a Arábia Saudita impactaria as métricas de desempenho na sala de cirurgia: utilização da sala, início de expediente para os primeiros casos, tempos de rotatividade, casos de overrun e volumes de procedimentos semanais Desenho quase-experimental n=12 Hospitais Institucional Melhorias estatisticamente significantes no início do tempo da primeira cirurgia, tempos de rotatividade da sala e porcentagem de casos de overrun. Não foram detectadas diferença estatísticas significante na utilização da sala de cirurgia ou volumes médios de procedimentos semanais VI Van Rossum27 2016 Holanda Aumentar o conhecimento científico sobre fatores que diminuem a lacuna de implantação e fazer a transição da “caixa de ferramentas Lean” para uma transformação real em Lean healthcare no centro cirúrgico Estudo transversal n=103 participantes Institucional Profissional As análises de correlação e regressão mostraram relações positivas entre a liderança transformacional e os estilos de liderança de equipe e a implementação do Lean. Os resultados também indicaram uma forte relação entre a flexibilidade da força de trabalho e a implementação do Lean Healthcare VI Trzeciak28 2016 USA Testar a hipótese de que uma abordagem Lean Seis Sigma para melhoria de processos poderia reduzir o tempo de internação hospitalar e os custos associados aos cuidados com pacientes com ventilação mecânica prolongada Estudo de coorte n=259 pacientes (31 pré-intervenção; 128 pós-intervenção) Institucional A intervenção resultou em uma redução de 24% do período de internação (29 dias/ 22 dias, p <0,001) e uma redução de 27% no custo hospitalar direto por caso (US $ 66.335/ US $ 48.370, p <0,001) IV Eiro29 2015 Brasil Comparar a aplicação dos modelos da Qualidade Total utilizados em processos de um serviço de saúde, os casos de Lean Healthcare da literatura e de uma outra instituição que já aplicou esse modelo Qualitativo e descritivo, estudo de caso n=Duas instituições de saúde: A (empresa privada de medicina diagnóstica); B (hospital privado oncológico) Institucional O modelo Lean foi melhor apropriado sistemicamente pelas pessoas que trabalham e geram fluxo levando uma maior adesão. VI Kane30 2015 USA Não especificado Não especificado Não especificado Institucional Paciente A implantação do Lean no departamento de emergência diminuiu significativamente o tempo de espera dos pacientes e o tempo de permanência, ao mesmo tempo em que melhorou a satisfação. Isto foi conseguido ao longo de um período de dois anos com um crescimento de 7% no volume, sem aumentar o tamanho ou recursos do departamento *Não classificado Holden31 2015 Suécia Abordar como as percepções dos trabalhadores do setor saúde variaram de acordo com os contextos em três hospitais suecos. Método Misto n=236 participantes As percepções variam de acordo com o contexto hospitalar, a complexidade do setor e o papel profissional, sendo os enfermeiros a categoria com a percepção mais favorável do que os médicos VI Kanamori32 2015 África Avaliar como o método de gestão 5S cria mudanças no local de trabalho, processo e resultados dos serviços de saúde, e como ele pode ser aplicado em um cenário com poucos recursos, com base em dados de uma intervenção piloto do programa 5S implantado em um sistema de saúde Qualitativo n=21 participantes Institucional Profissional A intervenção-piloto do método de gestão 5S gerou mudanças na qualidade dos serviços e na atitude e comportamento dos funcionários e dos pacientes em um estabelecimento de saúde com poucos recursos. VI Dávila33 2015 Espanha Avaliar a redução de custos e o aumento do tempo dedicado ao paciente, aplicando a metodologia Lean Healthcare Estudo descritivo n=Três serviços de saúde de reabilitação Institucional Profissional Foi possível padronizar os processos e eliminar os desperdícios, reduzindo custos e aumentando o valor do paciente. Os custos com materiais armazenados diminuíram em 43%, o custo por paciente tratados em 19% e o tempo dedicado ao tratamento dos pacientes aumentou em 7% VI Drotz34 2014 Suécia Contribuir para uma compreensão dos novos papéis, responsabilidades e características do trabalho de funcionários em organizações Lean Healthcare Estudo de caso n=24 participantes Profissional A implantação do Lean teve grande influência nos papéis, responsabilidades e características do trabalho dos funcionários, o foco foi transferido dos profissionais para o processo de melhoria e trabalho em equipe VI Ponanake35 2014 Tailândia Estudar as relações de trajetória entre um sistema de saúde Lean, a prática Seis Sigma e a gestão interna da qualidade da competência central dos hospitais privados tailandeses como um centro de assistência médica da Associação das Nações do Sudeste Asiático Quantitativo n=312 participantes Institucional O sistema de saúde Lean e as práticas Seis Sigma influenciam indiretamente, por meio da gestão interna da qualidade a competência central de um hospital, para ser um centro de assistência médica. As práticas Seis Sigma e a gestão de qualidade interna influenciam diretamente a mesma competência VI Wood36 2014 Canadá Examinar três hospitais que implantaram o Lean no departamento de emergência Estudo longitudinal n=Três Hospitais Institucional Profissional Concluíram que embora a presença de liderança forte e persistente possa ter resultados favoráveis ​​no desempenho em curto prazo, essas melhorias não são sustentáveis. Para ter um impacto em longo prazo, os profissionais precisam engajar todas as partes interessadas no sistema de saúde e criar uma cultura que esteja continuamente focada na melhoria da experiência do paciente IV Fonte: Dados da pesquisa, 2019. *Estudo não incluído nos níveis de evidência. DISCUSSÃO Os dezoito artigos que atenderam os critérios de inclusão foram publicados na língua inglesa, entre os anos de 2014 e 2019, sendo a maioria nos últimos três anos (55,5%). Quanto à localidade foram realizados em países europeus (38,9%), americanos (33,3%), asiáticos (16,7%) e africanos (11,1%). Vale destacar que os dois artigos do Brasil foram publicados por autores do Estado de São Paulo. Os achados apresentaram diversidade quanto aos contextos onde o Lean foi implantado. A área hospitalar foi predominante, totalizando 50% dos estudos, seguido da atenção primária e serviços de saúde de apoio e diagnóstico, respectivamente 22,3% e 16,6%. Dois estudos29,34 (11,1%) realizaram suas análises em dois cenários concomitantes: assistencial e serviços de apoio e diagnóstico. Os resultados encontram-se apresentados abaixo, conforme agrupamento proposto, na perspectiva de avaliação após a implantação do Lean Healthcare nas categorias: institucional, profissional e pacientes. Na perspectiva institucional, os estudos trouxeram resultados relacionados ao ambiente de trabalho32; redução de desperdício22,26,29; análise de custo22,26,28,33; aumento na produtividade11,22,24,26; retorno financeiro22,24; tempo de resposta24,26, de permanência28,30) e de espera do paciente30; melhora no desempenho dos indicadores institucionais23,36; aumento na capacidade instalada dos serviços24; melhoria na qualidade do atendimento26,32; otimização da estrutura física11; tempo de rotatividade11 e impactos na liderança transformacional27. Além disso, um estudo realizado no Brasil comparou a aplicação do modelo tradicional de Qualidade Total com uma abordagem teórica de casos Lean Healthcare e uma situação prática dessa filosofia. Concluiu-se que o Lean foi melhor apropriado sistematicamente, tendo em vista que manteve o foco no paciente, por meio da utilização de instrumentos de interação. Por outro lado, a aplicação da Qualidade Total não promoveu a participação da equipe e deslocou parcialmente a responsabilidade dos profissionais para os trabalhos burocráticos, causando uma perda de foco29. Destaca-se que o Lean propõe uma gestão participativa com um maior envolvimento dos trabalhadores nos processos de tomada de decisão, dividindo a responsabilidade e compartilhando o poder24. Vale ressaltar o estudo20) que propôs uma nova perspectiva de análise, avaliando a maturidade do Lean institucional. A alta maturidade foi considerada quando ocorre a adoção de todos os princípios e por todos os funcionários, sendo relevante a sua avaliação, já que contribui para a análise e sustentabilidade dos resultados alcançados com o método37-38. Diante disso, ao avaliar no contexto da atenção primária, a autora obteve uma variação da maturidade entre e dentro das unidades de saúde. A maior maturidade foi encontrada para o item “aderir às rotinas” e a mais baixa para o item “ter um agente de mudança na unidade”, ou seja, a maioria das equipes era altamente qualificada no desenvolvimento, atualização e acompanhamento das rotinas, porém 81% das equipes indicaram que a unidade não possuía esse “agente de mudança”. Também foi associada positivamente a maturidade com a satisfação da assistência e com a adesão às diretrizes nacionais para melhoria da qualidade dos cuidados de saúde20. Quanto à perspectiva profissional, os estudos apresentaram achados relacionados à satisfação no emprego23,26) e quanto ao cuidado prestado20; adesão médica21 ao Lean; flexibilidade da força de trabalho27; liderança da equipe27,36; atitudes31-32; comportamento31; comprometimento32; tempo dedicado à assistência33 e a mudança de papéis e responsabilidades com a implantação do Lean34. Um dos estudos destacou que a adesão médica influencia nos resultados do Lean21 revelando que médicos mais jovens e menos experientes estavam mais propensos a se comprometerem com a iniciativa, além disso o nível de treinamento e a experiência prévia positiva facilitaram a adesão ao método. Alguns fatores de resistência médica foram destacados, como o maior tempo de experiência profissional, a reorganização do processo de trabalho e a ameaça na relação de poder21. Os demais profissionais da saúde têm como desafio na adesão ao Lean as diferentes características no processo de trabalho, a autonomia na tomada de decisão e o engajamento da equipe34. O profissional médico desempenha um papel importante para a cultura de melhoria contínua21, porém, vale mencionar que a abordagem da equipe multidisciplinar juntamente com o treinamento dessa filosofia são fundamentais para o alcance dos resultados na implantação e manutenção do Lean13,39-40) . O treinamento de equipes, gestão por processos, melhoria contínua e delegação de responsabilidades tem se mostrado os pilares desta metodologia, mas é necessário envolver a gestão para aumentar a motivação dos profissionais e evitar a exaustão do trabalho em saúde23. Portanto, é imprescindível uma liderança forte e uma equipe engajada para construir uma cultura organizacional Lean30,40 onde os problemas são vistos como oportunidade de melhoria, tendo o cliente como foco principal41. Quanto à categoria paciente, os aspectos abordados foram: a satisfação25-26,30, atitudes e comportamento32. Esta perspectiva foi a menos avaliada na amostra selecionada (22,2%), contudo é importante considerar as necessidades do paciente, para reduzir custos e melhorar os processos assistenciais42, o que reflete positivamente na qualidade e segurança2,6. CONCLUSÃO Este estudo traz como contribuição a necessidade em estabelecer uma avaliação sistemática do Lean Healthcare após sua implantação. Os achados indicaram que a categoria mais utilizada foi a institucional, sendo a análise de custo e o aumento da produtividade os resultados mais frequentes; seguido do profissional, com a satisfação no emprego e a liderança os aspectos mais avaliados e; por fim, no contexto do paciente que foi discutido sob a sua satisfação, atitudes e comportamentos. Cabe ressaltar que no Lean o valor é definido pelo paciente e que este aspecto nos resultados, ainda é pouco explorado. Este estudo forneceu uma revisão aprofundada e integrada sobre a temática, no entanto, algumas limitações devem ser consideradas, como a diferença no tempo de avaliação após a implantação; os diversos cenários avaliados que impossibilitam comparações entre instituições e a predominância do nível de evidência VI, que devem ser considerados em estudos prospectivos. Portanto, reforça a necessidade em estabelecer para a gestão, um método sistemático de acompanhamento dos resultados alcançados na fase de implantação do Lean Healthcare. Destaca-se a importância de ampliação e continuidade das investigações neste campo, com métodos bem definidos e robustos, para entender melhor os fatores de sucesso e as barreiras à sua implantação, além do seu impacto em longo prazo para a instituição, o profissional e o paciente, assim como a maturidade da filosofia. Agradecimento: À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil, CAPES - Código de Financiamento 88882.434708/2019-01.