Factores desencadenantes de descompensación de la insuficiencia cardiaca relacionados con la adhesión al tratamiento: estudio multicéntrico-EMBRACE

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem Resumen OBJETIVO Describir los factores desencadenantes de descompensación de la insuficiencia cardíaca entre pacientes adherentes y no adherentes al tratamiento. MÉTODOS Estudio transversal de cohorte multicéntrica. Pacientes mayores de 18 años con insuficiencia cardiaca descompensada (clase funcional III / IV) fueron elegibles. Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario estructurado que evalua los motivos de la descompensación. El uso irregular de medicación previa a la internación y control inadecuado de sal y líquidos fueron considerados como grupo de mala adherencia al tratamiento. RESULTADOS Se incluyeron 556 pacientes, con una edad media de 61 ± 14 años, 362 (65%) eran hombres. El principal factor de descompensación fue la mala adherencia, representando el 55% de la muestra. Los pacientes que indicaron el uso irregular de las medicaciones en la última semana presentaron un 22% más de riesgo de internación por mala adherencia en comparación con los pacientes adherentes. CONCLUSIÓN El estudio EMBRACE demostró que en pacientes con insuficiencia cardíaca, la mala adherencia se mostró como el principal factor de exacerbación. Introdução As hospitalizações decorrentes da Insuficiência Cardíaca (IC) são consideradas um problema de saúde de proporções mundiais. Nos Estados Unidos foram registradas em um ano mais de um milhão de altas hospitalares, com taxas de readmissões chegando a 25% em 30 dias, mortalidade em torno de 30% em um ano e custos hospitalares a 30 bilhões de dólares1-2. No cenário brasileiro, aproximadamente 39% das admissões hospitalares estão relacionadas à descompensação da IC. Esta proporção demonstra-se mais prevalente, em torno de 70%, na população acima dos 60 anos3. O estudo Brazilian Registry of Heart Failure (BREATHE)4 mostrou uma taxa de mortalidade intra-hospitalar em torno de 13% em pacientes admitidos por IC. Se compararmos com dados mundiais, nos Estados Unidos, por exemplo, este índice gira em torno de 3%5. A investigação dos fatores precipitantes de descompensação da IC, as taxas de admissões e readmissões hospitalares, além das estratégias de intervenções na redução de desfechos têm sido cada vez mais estudados. Embora na maioria dos trabalhos o foco de pesquisa objetiva a importância prognóstica da IC, sabe-se que o entendimento dos aspectos relacionados à adesão é determinante para o tratamento6. Conforme a American Heart Association, a adesão está inserida como um importante componente do autocuidado na melhora de desfechos no contexto da IC7. Baseado nestas afirmações, dados de estudos indicam que a baixa taxa de adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico mostra-se como um forte preditor de hospitalizações no contexto da IC8-9. Além disso, associa-se a um aumento de risco de mortalidade por todas as causas10. Diante das evidências destacadas na literatura nacional e internacional, além da magnitude deste panorama, faz-se necessário descrever os fatores precipitantes de descompensação da IC entre pacientes aderentes e não aderentes ao tratamento. Métodos Desenho do estudo Estudo transversal de uma coorte multicêntrica denominada Estudo Multicêntrico BRAsileiro para Identificar os Fatores PreCipitantes de IntErnação e Reinternação de Pacientes com Insuficiência Cardíaca - EMBRACE9. Participaram desta pesquisa, dois centros do sul do Brasil (1 e 2), e um do nordeste do Brasil (3), todos considerados referência no atendimento a pacientes com IC. População estudada Foram elegíveis os pacientes admitidos por IC descompensada, em classe III ou IV, conforme classificação de New York Heart Association (NYHA), com fração de ejeção ≤ 45%, idade > 18 anos, de ambos os sexos. Foram excluídos pacientes com IC após infarto agudo do miocárdio nos três meses prévios à internação; pacientes com IC secundária a quadro de sepse; pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio nos 30 dias prévios à internação e pacientes com sequelas cognitivas. Coleta de dados Para a coleta dos dados foi utilizado um questionário estruturado padronizado, com o qual o investigador coletou dados de identificação, variáveis demográficas e clínicas e a questões relativas ao motivo da descompensação por IC. O período da coleta foi entre março/2010 e janeiro/2011. Pacientes com história de uso irregular de medicações prévio à internação, controle inadequado de sal e líquidos foram considerados como grupo de má adesão ao tratamento. Para aqueles em que a causa foi identificada como Síndrome Coronariana Aguda, Arritmia, Infecção, Embolia Pulmonar ou Disfunção da Tireoide, foram classificados como internação por outras causas. Esses dois grupos nortearam as análises desse estudo. Consideração ética Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas, com o parecer sob o número (06-032), de acordo com a Declaração de Helsinki. Todos os pacientes consentiram assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Análise dos dados O pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19.0 foi utilizado para as análises estatísticas. Um valor de P bicaudal menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística deu-se pela Regressão de Poisson com ajustes para variâncias robustas, sendo realizado o Generalized Estimating Equation (Equação de Estimação Generalizada) para ajustar os erros-padrão por centro. As comparações entre os grupos para características sociodemográficas e clínicas foram realizadas por meio de teste t, qui-quadrado e Mann-Whitney, conforme apropriado. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil. Resultados Foram incluídos 556 pacientes, a maioria proveniente do centro 1 (54%), seguido do 2 (27%) e 3 (19%), com idade média de 61±14 anos, 362(65%) do sexo masculino. A etiologia isquêmica foi a mais prevalente e a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo foi de 29±8%. A maioria dos pacientes não residia sozinho e cinquenta por cento da amostra tinha até cinco anos de estudo. A má adesão caracterizou o principal motivo da descompensação por IC, representando 55% do total da amostra. A descompensação por outras causas constituíram o segundo grupo. Houve diferença estatisticamente significativa nas variáveis sexo, etnia/raça e etiologia isquêmica. Os demais dados estão demonstrados na Tabela 1. Tabela 1: Características sociodemográficas e clínicas de pacientes com IC descompensada. Porto Alegre, RS, Brasil, 2012 Variável Má adesão n=307 Outras causas n=249 Valor P Idade, anos* 61,4±13,9 60,9±14,7 0,164 Sexo, masculino† 211(68,7) 151(60,6) 0,047 Não reside sozinho† 265(86,3) 221(89,1) 0,321 Escolaridade, anos‡ 5(2-8) 5(1-8) 0,169 Etnia/Raça, branca† 220(71,7) 151(60,6) 0,002 Etiologia, isquêmica† 100(32,6) 104(41,8) 0,023 Etiologia hipertensiva† 100 (32,6) 76 (30,5) 0,668 Etiologia valvar† 22(7,2) 30 (12) 0,202 Etiologia chagásica† 16 (5,2) 15 (6) 0,643 Fração Ejeção do VE (%)* 28,8±7,9 29,4±8,1 0,628 Classe Funcional† III 163(53,3) 144(58,8) 0,196 IV 143(46,7) 101(41,2) 0,196 Creatinina (mg/dL)‡ 1,27 (0,96-1,71) 1,22 (0,90-1,69) 0,388 Hemoglobina (g/dL)† 12,9 (4,1) 12,5 (4,1) 0,350 Tempo de doença, dias‡ 32,2 (1-365) 27,8 (0-725) 0,584 Faz tratamento para IC† 273(88,9) 215(86,3) 0,028 Fonte: Dados da pesquisa, 2012. * Média ± desvio-padrão; † n (%); ‡ mediana (percentis 25-75); Outras legendas: VE - Ventrículo Esquerdo; IC - Insuficiência cardíaca. Na Tabela 2 são apresentados os valores ajustados das variáveis clínicas dos pacientes que internaram por IC descompensada, analisadas conforme o modelo de regressão. De acordo com esse modelo, quatro variáveis apresentaram significativa diferença estatística comparada aos demais grupos. A etiologia isquêmica apresentou-se como fator protetor, sendo que os pacientes isquêmicos apresentaram 19% menos risco de internarem por má adesão. Os pacientes que afirmaram uso irregular das medicações na última semana apresentaram 22% mais risco de internação por má adesão do que os pacientes que fazem uso regular. Da mesma forma, os pacientes que ao se sentirem melhor interromperam o uso contínuo da medicação demonstraram 19% mais de risco de internar por má adesão que os demais. Para os pacientes que não relacionaram o cansaço com a piora da doença, houve 11% menos risco de internarem por má adesão. Tabela 2: Variáveis clínicas de pacientes que internaram por descompensação de insuficiência cardíaca: Valores brutos e ajustados de acordo com o modelo de regressão de Poisson. Porto Alegre, RS, Brasil, 2012 Variável Total* n=556 Valor Bruto RP (IC 95%) P Valor Ajustado RP (IC 95%) P Sexo, masculino 362(65,1) 1,18(1,03-1,35) 0,02 1,11(0,97-1,27) 0,14 Cor Branca 371(66,7) 1,00 1,00 Negra 89(16) 0,93(0,84-1,02) 0,14 0,86(0,70-1,05) 0,14 Parda 96(17,2) 0,67(0,54-0,82) <0,001 0,91(0,82-1,00) 0,06 Etiologia, isquêmica 204(37,2) 0,83(0,71-0,96) 0,01 0,81(0,69-0,95) 0,01 Dispneia paroxística noturna 471(84,7) 1,37(1,18-1,59) <0,001 1,21(0,96-1,53) 0,11 Uso irregular das medicações na última semana 154(27,6) 1,26(1,10-1,45) 0,001 1,22(1,02-1,46) 0,03 Ao se sentir melhor deixa de tomar a medicação 76(13,6) 1,38(1,26-1,52) <0,001 1,19(1,07-1,32) <0,001 Relaciona importância do peso no seu tratamento 173(31,1) 1,59(1,15-2,21) 0,005 1,12(0,90-1,40) 0,32 Relaciona congestão com ortopneia 179(32,1) 1,73(1,04-2,86) 0,03 1,14(0,72-1,79) 0,57 Relaciona congestão com edema das extremidades 259(46,5) 2,04(1,76-2,37) <0,001 1,45(0,83-2,54) 0,19 Relaciona congestão com DPN 157(28,2) 2,00(1,36-2,95) <0,001 1,33(0,97-1,83) 0,07 Não relaciona o cansaço com a piora da doença 269(48,3) 1,77(1,31-2,38) <0,001 0,89(0,83-0,94) <0,001 Fonte: Dados da pesquisa, 2012. * n(%); Outros legendas: DPN - dispneia paroxística noturna; RP - Razão de Prevalência; IC - Intervalo de confiança; Teste - Regressão de Poisson; Valor bruto obtido por regressão univariada; valor ajustado, obtido por regressão multivariada. Os pacientes foram acompanhados durante a internação hospitalar e classificados de acordo com a piora clínica apresentada (Tabela 3). Houve 40% menos risco de óbito no grupo de pacientes que internaram por má adesão comparados a outras causas de IC descompensada. Tabela 3: Evolução intra-hospitalar dos pacientes que internaram por descompensação de insuficiência cardíaca: Valores ajustados de acordo com o modelo de regressão de Poisson. Porto Alegre, RS, Brasil, 2012. Variável Má adesão* n=307 Outras causas* n=249 Valor Ajustado RP (IC 95%) Valor P Necessidade de VM 15(4,9) 20(8) 0,60(0,33- 1,08) 0, 093 Hemodiálise 8(2,6) 8(3,2) 0,80(0,54-1,20) 0,30 Internação CTI 37(12,1) 36(14,5) 0,83(0,52-1,31) 0,60 Uso de Inotrópico 25(8,1) 28(11) 0,72(0,45-1,14) 0,16 Óbito 18(5,9) 24(9,6) 0,60(0,58-0,63) <0,001 Fonte: Dados da pesquisa, 2012. * n (%); Outras legendas: VM - Ventilação mecânica; CTI - Centro de Tratamento Intensivo; RP - Razão de Prevalência; Teste - Regressão de Poisson ajustado por centros. Discussão Este estudo apresenta dados inovadores no painel brasileiro identificando alguns dos principais fatores precipitantes de descompensação da IC. Nossos achados indicaram que a má adesão caracterizou a maioria da amostra admitida nos diferentes centros por exacerbação da IC. A terapia medicamentosa é uma das principais partes do tratamento da IC. A não adesão ao tratamento afeta diretamente os desfechos clínicos, além de causar um aumento do risco de hospitalização e morte11. Uma revisão sistemática que avaliou a eficácia de intervenções em pacientes com IC, demonstrou que a melhora de pelo menos uma recomendação, seja adesão, seja mudanças no estilo de vida reduz risco de mortalidade em 2%, além de reduzir em10% a probabilidade de internação12. O complexo plano terapêutico, adicionado ao número de medicações prescritas são variáveis de confusão para os pacientes, no que diz respeito à adesão13. Nossos achados indicaram que o uso irregular e a descontinuidade do tratamento farmacológico associaram-se significativamente ao risco de internação hospitalar. A literatura apresenta dados semelhantes ao nosso estudo. Em uma revisão, foi identificada uma taxa de não adesão à medicação em torno de 40% a 60%, com alguns estudos apontando variações ainda maiores, de 10% a 92% dependendo do instrumento de avaliação utilizado14. A falta de adesão ao tratamento não farmacológico também deve ser foco de atenção. No entanto, em alguns casos os dados da literatura apresentam-se controversos comprometendo, assim, as orientações dos profissionais. Por exemplo, com relação a prescrição do consumo diário de sódio na dieta há uma limitação de uma precisa recomendação por parte das diretrizes2,15, onde alguns estudos apontam o benefício da restrição de sódio16, enquanto outros demonstram melhores desfechos com a liberação do consumo diário17. A adesão também é influenciada por fatores inerentes à IC, especialmente a múltiplas comorbidades associadas, e sobretudo ao reconhecimento dos sinais e sintomas da doença. A literatura discute diversos aspectos relacionados a redução da taxa de internação hospitalar no contexto da IC. Dentre eles, destaca-se a variável “déficit no conhecimento da doença” e sua relação direta nos índices readmissão18. A demora na percepção dos sinais e sintomas relacionados a IC, associa-se com a piora da exacerbação da doença e no atraso do manejo intervencionista19. Em contraponto, no nosso trabalho, os pacientes que não relacionaram o cansaço com a piora da doença, apresentaram menos risco de internação por má adesão. Outro resultado a ser discutido neste estudo é a redução do risco de óbito no grupo de pacientes que internaram por má adesão. Esse achado pode ser explicado pelo fato de termos analisado os dados em comparação a internação por outras causas, as quais incluíram doenças que sabidamente são maiores preditores de mortalidade na IC. A redução de desfechos clínicos no cenário da IC, depende de um manejo individualizado de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, o qual entenda a complexidade da terapia proposta. Além disso, futuros estudos devem implementar nas suas práticas de pesquisa tecnologias inovadoras em saúde, combinado com novos instrumentos de avaliação que priorize a adesão ao tratamento20. Conclusão O perfil de pacientes atendidos por descompensação de IC foi de homens brancos, sexagenários, com mediana de cinco anos de escolaridade, vivendo com companheiro e diagnóstico de IC com fração de ejeção reduzida. Metade do motivo das admissões na emergência foi decorrente de má adesão ao tratamento, especialmente pelo uso irregular dos medicamentos. As admissões por má adesão ao tratamento evoluíram com menor taxa de óbito intra-hospitalar, quando comparado às admissões por outras causas e a etiologia isquêmica da IC foi considerada fator protetor para as admissões por IC descompensada. No contexto da educação e do cuidado, o foco do enfermeiro para pacientes com IC deve abranger aspectos voltados à avaliação da eficácia da terapia e a capacidade do paciente de compreender e implementar estratégias de adesão. A utilização do processo de enfermagem e os sistemas de classificações, além de tecnologias inovadoras em saúde são ferramentas disponíveis que devem ser exploradas na busca de redução de desfechos e melhora da qualidade de vida dos pacientes. O presente estudo apresenta limites pelo fato de incluir centros que são considerados referência no atendimento a pacientes com IC, o que pode representar um cenário diferente de outras realidades hospitalares. Referências 1 1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2017;135(10):e146-e603. doi: 10.1161/CIR.0000000000000485. 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Bocchi EA Braga FG Ferreira SM Rohde LE Oliveira WA Almeida DR III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure Arq Bras Cardiol 2009 cited 2017 Nov 15 93 1 1 3 70 Available from: http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n1s1/abc93_1s1.pdf Portuguese 16 16. Philipson H, Ekman I, Forslund HB, Swedberg K, Schaufelberger M. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2013;15(11):1304-10. doi: 10.1093/eurjhf/hft097. Philipson H Ekman I Forslund HB Swedberg K Schaufelberger M Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure Eur J Heart Fail 2013 15 11 1304 1310 10.1093/eurjhf/hft097 17 17. Doukky R, Avery E, Mangla A, Collado FM, Ibrahim Z, Poulin MF, et al. Impact of dietary sodium restriction on heart failure outcomes. JACC Heart Fail 2016;4(1):24-35. doi: 10.1016/j.jchf.2015.08.007. 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Verloo H Chiolero A Kiszio B Kampel T Santschi V Nurse interventions to improve medication adherence among discharged older adults a systematic review Age Ageing 2017 46 747 754 10.1093/ageing/afx076 Vinculação acadêmica Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação. Original Article Precipitating factors of decompensation of heart failure related to treatment adherence: multicenter study-EMBRACE Rabelo-Silva Eneida Rejane a b Saffi Marco Aurélio Lumertz b Aliti Graziella Badin a b Feijó Maria Karolina a Linch Graciele Fernanda da Costa c Sauer Jaquelini Messer a Martins Silvia Marinho d e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Escola de Enfermagem. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. b Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. c Universidade Federal das Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. d Hospital Universitário Osvaldo Cruz (HUOC). Recife, Pernambuco, Brasil. e Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE). Recife, Pernambuco,Brasil. Corresponding author: Eneida Rejane Rabelo-Silva. [e-mail] Potential conflict of interest The authors declare that there is no conflict of interest. Abstract OBJECTIVE To describe the precipitating factors of heart failure decompensation between adherent and non-adherent patients to treatment. METHODS Cross-sectional study of a multicenter cohort study. Patients over 18 years of age with decompensated heart failure (functional class III/IV) were eligible. The structured questionnaire was used to collect the data and evaluate the reasons for decompensation. The irregular use of medication prior to hospitalization and inadequate salt and fluid intake were considered as poor adherence to treatment. RESULTS A total of 556 patients were included, mean age 61 ± 14 years old, 362 (65%) male. The main factor of decompensation was poor adherence, representing 55% of the sample. Patients who reported irregular use of medications in the last week had a 22% greater risk of being hospitalized due to poor adherence than the patients who adhered to treatment. CONCLUSION The EMBRACE study showed that in patients with heart failure, poor adherence was the main factor of exacerbation. Keywords: Heart failure Multicenter study Precipitating factors Introduction Hospitalizations due to heart failure (HF) are considered a global health problem. In the United States, more than 1 million admissions were recorded in one year, with a 25% readmission rate in 30 days, a mortality rate of around 30% in a year and 30 billion in hospital costs1-2. In Brazil, approximately 39% of hospital admissions are related to decompensated HF. This proportion is more prevalent, around 70% in the population over 60 years3. The study Brazilian Registry of Heart Failure (BREATHE)4 showed the intra-hospital mortality rate is around 13% in patients admitted for HF. If we compare these numbers with global data, in the United States, for example, this rate is around 3%5. Consequently, the precipitating factors of decompensated HF, admission and readmission rate and interventions strategies to reduce outcomes have been increasingly studied. Although most works focus on the prognostic importance of HF, understanding the factors related to adherence is decisive for treatment6. According to the American Heart Association, adherence to treatment is considered an important self-care component for improving outcomes in the context of HF7. Based on these affirmations, data of studies indicate low rates of adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment are a strong predictor of hospitalizations related to HF8-9. Moreover, they are associated with the increased risk of mortality from all causes10. In view of the evidence highlighted in national and international literature and the magnitude of this panorama, it is necessary to describe the precipitating factors of decompensated HF in adherent and non-adherent patients. Methods Study design A cross-sectional study of a multicentric cohort study entitled Estudo Multicêntrico BRAsileiro para Identificar os Fatores PreCipitantes de IntErnação e Reinternação de Pacientes com Insuficiência Cardíaca (Brazilian Multicentric Study to identify Precipitating Factors for the Admission and Readmission of Patients with Heart Failure) - EMBRACE9. Two centers in southern Brazil (1 and 2) and one center in northeastern Brazil (3), considered centers of reference for patients with HF, participated in this study. Study population Eligible patients were admitted for decompensated HF, class III or IV, according to the classification of New York Heart Association (NYHA), with ejection fraction ≤ 45%, aged > 18, both sexes. Patients with HF after acute myocardial infarction in the three months prior to admission; patients with HF secondary to sepsis; patients undergoing myocardial revascularization in the 30 days prior to hospitalization and patients with cognitive sequelae. Data collection A structured, standardized questionnaire was used to collect data on patient identification, demographic and clinical variables and the issues related to reasons for decompensated HF. Data were collected from March 2010 to January 2011. Patients with a history of irregular use of medication prior to admission and inadequate salt and fluid intake were considered as being the group with low adherence to treatment. Those for which the cause was identified as acute coronary syndrome, arrhythmia, infection, pulmonary embolism or thyroid dysfunction were classified as admission due to other causes. These two groups guided the analyses of this study. Ethical consideration This study was approved by the ethics committees of the institutions involved, filed under opinion number 06-032, in accordance with the Declaration of Helsinki. The patients agreed to participate in the study by signing an informed consent statement. Data analysis The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19.0 was used for the statistical analyses. A two-sided P value less than 0.05 was considered statistically significant. Poisson regression was used for the statistical analysis with adjustments for robust variances and the generalized estimating equation was used to adjust the standard errors per center. Comparisons between the groups for sociodemographic and clinical characteristics were performed using the Chi-square test, the t-test and Mann-Whitney, as considered appropriate. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation or median and interquartile range interval. Results In all, 556 patients were included in the study. Most of the patients were in Center 1 (54%), followed by 2 (27%) and 3 (19%), with an average age of 61 ± 14 years, and 362 (65%) were men. The ischemic etiology was the most prevalent and the average ejection fraction of the left ventricle was 29±8%. Most of the patients lived alone and 50% of the sample had up to five years of school education. Poor adherence was the main reason for decompensated HF, representing 55% of the sample. Decompensated HF due to other causes formed the second group. There was no statistically significant difference in the variables sex, ethnicity/race and ischemic etiology. The remaining data are shown in Table 1. Table 1: Socio-demographic and Clinical Characteristics of patients with decompensated HF. Porto Alegre, RS, Brazil, 2012 Variable Poor adherence n = 307 Other causes n = 249 P value Age, years* 61.4±13.9 60.9±14.7 0.164 Sex, male† 211(68.7) 151(60.6) 0.047 Does not live alone† 265(86.3) 221(89.1) 0.321 Schooling, years‡ 5(2-8) 5(1-8) 0.169 Ethnicity/Race, white† 220(71.7) 151(60.6) 0.002 Etiology, ischemic† 100(32.6) 104(41.8) 0.023 Etiology, hypertensive† 100 (32.6) 76(30.5) 0.668 Etiology, valvar† 22(7.2) 30(12) 0.202 Etiology, Chagas† 16(5.2) 15 (6) 0.643 LV ejection fraction (%)* 28.8±7.9 29.4±8.1 0.628 Functional class† III 163(53.3) 144(58.8) 0.196 IV 143(46.7) 101(41.2) 0.196 Creatinine (mg/dL)‡ 1.27(0.96-1.71) 1.22(0.90-1.69) 0.388 Hemoglobin (g/dL)† 12.9(4.1) 12.5(4.1) 0.350 Time of disease, days‡ 32.2(1-365) 27.8(0-725) 0.584 Does treatment for HF† 273(88.9) 215(86.3) 0.028 Source: Research data, 2012. * Mean ± standard deviation; † n (%) ‡ median (25-75 percentile); Notes: KV - Left Ventricle; HF - heart failure. Table 2 shows the adjusted values of the clinical variables of patients hospitalized for decompensated HF, analyzed according to the regression model. According to this model, four variables showed a significant statistical difference compared to other groups. The ischemic etiology was presented as a protective factor, and ischemic patients had a 19% lesser risk of being admitted due to poor adherence. Patients who reported the irregular use of the medications in the last week had a 22% higher risk of being admitted for poor adherence than patients who used medication regularly. Similarly, patients who stopped using medication after they felt better had a 19% greater risk of being admitted for poor adherence than the others. Patients who did not relate tiredness with the worsening of the disease had an 11% lesser risk of being admitted for poor adherence. Table 2: Clinical variables of patients hospitalized for decompensated heart failure: Gross and adjusted values according to the Poisson regression model. Porto Alegre, RS, Brazil, 2012 Variable Total* n = 556 Gross Value PR (CI 95%) P Adjusted Value PR (CI 95%) P Sex, male 362(65.1) 1.18(1.03-1.35) 0.02 1.11(0.97-1.27) 0.14 Skin color White 371(66.7) 1.00 1.00 Black 89(16) 0.93(0.84-1.02) 0.14 0.86 (0.70-1.05) 0.14 Brown 96(17.2) 0.67(0.54-0.82) <0.001 0.91(0.82-1.00) 0.06 Etiology, ischemic 204(37.2) 0.83(0.71-0.96) 0.01 0.81(0.69-0.95) 0.01 Paroxysmal nocturnal dyspnea 471(84.7) 1.37(1.18-1.59) <0,001 1.21(0.96-1.53) 0.11 Irregular use of medications in the last week 154(27.6) 1.26(1.10-1.45) 0.001 1.22(1.02-1.46) 0.03 Stopped taking medication when felt better 76(13.6) 1.38(1.26-1.52) <0.001 1.19(1.07-1.32) <0.001 Relates importance of weight in treatment 173 (31.1) 1.59(1.15-2.21) 0.005 1.12(0.90-1.40) 0.32 Related congestion with orthopnea 179(32.1) 1.73(1.04-2.86) 0.03 1.14(0.72-1.79) 0.57 Related congestion with swelling of the extremities 259(46.5) 2.04(1.76-2.37) <0.001 1.45(0.83-2.54) 0.19 Related congestion with PND 157(28.2) 2.00(1.36-2.95) <0.001 1.33(0.97-1.83) 0.07 Does not relate tiredness with the worsening of the disease 269(48.3) 1.77(1.31-2.38) <0.001 0.89(0.83-0.94) <0.001 Source: Research data, 2012. * n (%); Notes: PND - paroxysmal nocturnal dyspnea; PR - Prevalence ratio; CI - confidence interval; Test - Poisson Regression; Gross value from univariate regression; adjusted, from multivariate regression. Patients were followed up during hospitalization and classified according to the observed clinical worsening of the condition (Table 3). A 40% lesser risk of death was observed in the patients admitted due to poor adherence compared to other causes of decompensated HF. Table 3: Intra-hospital evolution of patients hospitalized for decompensated heart failure: Values adjusted according to the Poisson regression model. Porto Alegre, RS, Brazil, 2012. Variable Poor adherence* n = 307 Other causes* n = 249 Adjusted Value PR (CI 95%) P value Need for MV 15(4.9) 20(8) 0.60(0.33-1.08) 0.093 Hemodialysis 8(2.6) 8(3.2) 0.80(0.54-1.20) 0.30 Admission ICU 37(12.1) 36 14.5) 0.83(0.52-1.31) 0.60 Use of Inotrope 25(8.1) 28(11) 0.72(0.45-1.14) 0.16 Death 18(5.9) 24(9.6) 0.60(0.58-0.63) <0.001 Source: Research data, 2012. * n (%) Notes: MV - mechanical ventilation; ICU = intensive care unit; PR - prevalence ratio; Test - Poisson Regression adjusted by center. Discussion This study presents innovative data in Brazil by identifying some of the main precipitating factors of decompensated HF. The findings reveal that most patients admitted in the centers for exacerbation of HF had adhered poorly to treatment. Drug therapy is one of the key parts of treating HF. Consequently, non-adherence to treatment directly affects the clinical outcomes and increases the risk of hospitalization and death11. A systematic review that assessed the efficacy of interventions in patients with HF showed the improvement of at least one recommendation, whether adherence to treatment or a shift in lifestyle, reduce the risk of mortality by 2% and reduce the likelihood of hospitalization by 10%12. The complex therapeutic plan and the high number of prescription drugs are variables that cause confusion in patients in terms of adherence13. The findings of this study indicate that the irregular use of medication and the interruption of drug therapy are significantly associated with the risk of hospitalization. The literature shows similar data to the findings of this study. In one review, the rate of non-adherence to medication ranged from 40% to 60%, and some studies revealed even greater variations, from 10% to 92%, depending on the adopted assessment tool14. The lack of adherence to pharmacological treatment must also be the focus of attention. However, in some cases, the data in literature are controversial, thus jeopardizing the guidelines available to health workers. Regarding the daily sodium intake requirement, for example, a precise recommendation in the healthcare guidelines is limited2,15 since some studies indicate the benefits of restricting sodium intake16 while others present better outcomes when daily sodium consumption is not restricted17. Adherence is also influenced by factors that are inherent to HF, especially the multiple associated comorbidities and, above all, the recognition of signs and symptoms of the disease. The literature discusses a range of factors related to reducing the hospital admission rate for HF. One of these factors is the variable “deficient knowledge of the disease” and its direct relationship with readmission rates18. The delay in perceiving the signs and symptoms of HF is associated with exacerbation of the disease and delays in Interventional management19. In contrast, in this work, the patients who did not relate tiredness with worsening of the disease had an 11% lesser risk of being admitted for poor adherence. Another result to be discussed in this study is the reduced risk of death in patients hospitalized for poor adherence. This finding can be explained by the fact that the data were analyzed by comparing this group with the group admitted for other causes, which includes diseases believed to be greater predictors of mortality in HF. The reduction of clinical outcomes in the context of HF depends on an individualized management of pharmacological and non-pharmacological interventions that observes the complexity of the proposed therapy. In addition, the research practices in future studies should include innovative healthcare technologies and new assessment tools that prioritize adherence to treatment20. Conclusion The profile of patients admitted for decompensated HF was white men, over 60, with a median of five years of schooling, living with a partner and with a diagnosis of HF with reduced ejection fraction. Half of the emergency admissions were due to poor adherence to treatment, especially the irregular use of medication. Admissions due to poor adherence to treatment evolved with a lower rate of intra-hospital death in comparison with admissions for other causes and the ischemic etiology of HF was considered a protective factor for admissions due to decompensated HF. In the context of education and care, the focus of nurses for patients with HF should include factors related to assessing the effectiveness of therapy and the patient's ability to understand and implement adherence strategies. The nursing process, the classification systems and innovative technologies are tools nurses can use to reduce outcomes and improve the quality of life of patients. The limitation of this study is the inclusion of centers considered reference units for patients with HF, which could represent a different scenario to that of other centers. Academic relations This study is not linked to any graduate programs.