Evaluación de los atributos de la atención primaria en la perspectiva de las usuarias que experimentan el cuidadoResúmenes
OBJETIVO: evaluar la calidad de la Estrategia Salud de la Familia y verificar la asociación de los atributos de la atención primaria con las características sociodemográficas de las usuarias.
MÉTODO: estudio descriptivo y transversal, en el cual fueron entrevistadas 215 usuarias de la Estrategia Salud de la Familia. Fue utilizado el Instrumento de Evaluación de la Atención Primaria en la versión adulto y se realizaron las pruebas: Exacta de Fisher, Chi-cuadrado de Pearson y regresión logística.
RESULTADOS: se verificó que la dimensión "accesibilidad" presentó el menor promedio (1,80). Por otro lado, "acceso" fue la dimensión más bien evaluada (8,76). Los atributos: "longitudinalidad", "coordinación", "integralidad" y "orientación" tuvieron resultados insatisfactorios. Al evaluar la asociación entre las características sociodemográficas de las usuarias y los atributos esenciales, derivado y general, no hubo asociaciones entre los atributos y las características (p>0,05).
CONCLUSIÓN: en la perspectiva de las usuarias, todos los servicios poseen atributos que precisan ser mejorados.
Atención Primaria de Salud; Salud de la Familia; Evaluación en Servicios de Salud; Enfermería
OBJECTIVE: this study sought to assess the quality of the Family Health Strategy (FHS) and investigated the association between primary care attributes (PCAs) and the sociodemographic characteristics of users.
METHOD: a total of 215 female FHS users were interviewed for this descriptive and cross-sectional study. The Primary Care Assessment Tool (PCATool), Adult Edition was used, and the results were analyzed using Fisher's exact tests, Pearson's chi-square tests and logistic regressions.
RESULTS: the lowest average score corresponded to the dimension "accessibility" (1.80), and the highest score corresponded to "access" (8.76). The results corresponding to the attributes "longitudinality", "coordination", "comprehensiveness", and "orientation" were not significant. No association was found between the participants' sociodemographic characteristics and the essential, derivative, and general attributes (p>0.05).
CONCLUSION: several attributes must be improved across all the investigated services from the perspective of female FHS users.
Primary Health Care; Family Healthcare; Healthcare Services Evaluation; Nursing
OBJETIVO: avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família e verificar a associação dos atributos da atenção primária com as características sociodemográficas das usuárias.
MÉTODO: estudo descritivo e transversal, no qual foram entrevistadas 215 usuárias da Estratégia Saúde da Família. Foi utilizado o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária na versão adulto e feito os testes exato de Fisher, qui-quadrado de Pearson e regressão logística.
RESULTADOS: verificou-se que a dimensão "acessibilidade" apresentou menor média (1,80). Por outro lado, "acesso" foi a dimensão mais bem avaliada (8,76). Os atributos: "longitudinalidade", "coordenação", "integralidade" e "orientação" tiveram resultados insatisfatórios. Ao avaliar a associação entre as características sociodemográficas das usuárias e os atributos essenciais, derivado e geral, não houve associações entre os atributos e as características (p>0,05).
CONCLUSÃO: na perspectiva das usuárias, todos os serviços possuem atributos que precisam ser melhorados.
Atenção Primária à Saúde; Saúde da Família; Avaliação de Serviço de Saúde; Enfermagem
Introducción
La Estrategia de Salud de la Familia (ESF) viene siendo implantada e implementada en Brasil sustituyendo el modelo tradicional de Atención Básica y se encuentra en franca expansión por los municipios del país, en las últimas décadas. La organización de ese modelo, en los municipios, está orientada por directrices operacionales predefinidas que guían el funcionamiento de las unidades y prácticas de los equipos, así como la normalización por áreas de intervención y líneas estratégicas de acción y cuidado1.
En cuanto la puerta de entrada preferencial del sistema de salud, la ESF se torna un local ideal para ofrecer mejor administración del cuidado e integralidad en la atención, por la proximidad de los usuarios en el territorio, además de la elaboración de proyectos terapéuticos singulares, con acogimiento más humanizado y un escuchar más calificado y resolutivo, tanto en la demanda organizada como en la espontánea, además de poder proporcionar la integralidad del cuidado a los usuarios2.
Mediante las singularidades presentadas, la ESF ha sido objeto de diversas evaluaciones con diferentes enfoques. Esos análisis son importantes por mostrar distintas realidades que pueden contribuir para la elaboración de planificaciones más centradas en las necesidades de los usuarios, para la reformulación de los procesos de trabajo de los equipos, así como para: reorientación, priorización de los administradores y mejor calificación para las nuevas demandas que vienen siendo construidas con las nuevas realidades sociales3 .
En ese sentido, incluir la participación de usuarias del Sistema Único de Salud (SUS) en el proceso de evaluación significa obtener percepciones diferentes, en relación a los servicios de salud, ya que estas presentan prioridades distintas que necesitan ser consideradas y reconsideradas cuando se evalúa la calidad de las acciones y de los servicios ofrecidos a la población. Así, evaluar la ESF en la perspectiva de quien utiliza el servicio es recolectar informaciones referentes a las actividades, características y resultados, de forma sistematizada, para, así, poder formular juicios y buscar mejorar su eficacia, además de orientar las futuras programaciones y toma de decisiones por los equipos y mejorar la satisfacción de quien busca y utiliza esos servicios4.
Delante de lo expuesto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la calidad de la ESF en la perspectiva de las usuarias y verificar la asociación entre los atributos de la atención primaria y las características sociodemográficas de las usuarias.
Metodología
Se trata de estudio analítico, de tipo transversal, con abordaje cuantitativo, realizado en las unidades de salud del municipio de Serra, Espírito Santo, cuyo modelo de atención es la ESF, implantado hace más de un año, antes de la época del estudio. Los sujetos que constituyeron la investigación fueron mujeres de 20 a 49 años, usuarias de la ESF.
Para el cálculo del tamaño de la muestra, fueron considerados los siguientes parámetros: población de mujeres en el intervalo etario de 20 a 49 años, inscritas y usuarias de las ESF (fueron 32.540), nivel de confianza de 90%, margen de error de 7% y proporción de 0,5 para maximizar el tamaño de la muestra. El cálculo fue realizado en el programa EpiInfo. La muestra aleatoria simple fue constituida por 215 usuarias.
El equipo de campo fue formado por cinco entrevistadoras que no tenía relación con el servicio, siendo cuatro enfermeras y una nutricionista, debidamente capacitadas para las entrevistas, así como para buscar un espacio de mayor privacidad durante la investigación con las mujeres. La capacitación fue hecha por la coordinadora de la investigación que también hizo la supervisión de campo. Se realizó la preprueba del cuestionario con 30 mujeres del mismo intervalo etario de la investigación, en unidades de salud del municipio que no fueron incluidas en el estudio, ya que tenían menos de un año de implantación de la ESF, para evaluar el instrumento de investigación y promover el entrenamiento y el alineamiento de las entrevistadoras. Se destaca que no hubo necesidad de ajustes del cuestionario.
La etapa de recolección de datos tuvo inicio en 5/8/2013 y finalizó en 13/9/2013. Durante ese período, las entrevistas fueron realizadas en el horario de funcionamiento de las unidades, no habiendo pérdidas o rechazos. Vale destacar que entre las mujeres que atendían los criterios de inclusión, aquellas entre 20 y 49 años y que eran usuarias de la ESF, se hizo un sorteo, constituyendo un muestreo aleatorio simple. A las seleccionadas se las invitaba a participar del estudio y se les explicaba los objetivos del estudio, destacando el anonimato. Aquellas que aceptaban participar firmaban el Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLI).
El instrumento utilizado estuvo compuesto por dos partes: una, identificando el perfil sociodemográfico de las mujeres (edad, estado civil, escolaridad, ocupación, clase económica, número de hijos y servicios utilizados en la unidad); la otra, el Instrumento de Evaluación de la Atención Primaria (Primary Care Assessment Tool - PCATool), versión adulto, que contiene 87 ítems divididos en diez componentes relacionados a los atributos de la Atención Primaria a la Salud (APS): 1) Grado de Afiliación en el Servicio de Salud (A), constituido por tres ítems; 2) Acceso del Primer Contacto - Utilización (B), constituido por tres ítems; 3) Acceso del Primer Contacto - Accesibilidad (C), constituido por 12 ítems; 4) Longitudinalidad (D), constituida por 14 ítems; 5) Coordinación - Integración de Cuidados (E), constituido por ocho ítems; 6) Coordinación - Sistema de Informaciones (F), constituido por tres ítems; 7) Integralidad - Servicios Disponibles (G), constituido por 22 ítems; 8) Integralidad - Servicios Prestados (H), constituido por 13 ítems para mujeres; 9. Orientación Familiar (I), constituido por tres ítems; 10) Orientación Comunitaria (J), constituida por seis ítems.
Las respuestas fueron del tipo Likert, con intervalo de uno a cuatro (1 a 4) para cada atributo. Las respuestas posibles para cada uno de los ítems fueron: "con seguridad si" (valor=4), "probablemente si" (valor=3), "probablemente no" (valor=2), "con seguridad no" (valor=1) y "no sé/no recuerdo" (valor=9)5.
Para se obtener el puntaje de calidad de las ESF, el promedio de cada valor de los ítems que componen las dimensiones y subdimensiones fue calculado y, después, fueron calculados los puntajes: esencial (obtenido del promedio de las dimensiones acceso, accesibilidad, longitudinalidad, integración de los cuidados, coordinación, integralidad y del grado de afiliación), derivado (obtenido por el promedio orientación familiar y orientación comunitaria) y puntaje general de la APS (valor promedio de los atributos esenciales y derivados y el del grado de afiliación).
Después de la consolidación de los datos relativos a cada atributo, los valores fueron transformados en una escala continua, variando entre cero y diez, utilizando la fórmula a seguir: Escala = [(puntaje obtenido - 1) x 10]/3. Valores de puntajes ≥6,6 fueron definidos como elevados y equivalentes al valor tres o más (≥3) en la escala Likert, en cuanto valores ≤6,6 fueron considerados bajos5.
Para evaluación de las asociaciones entre los atributos de la atención primaria y las características de las usuarias se realizaron las pruebas: Exacto de Fisher, Chi-cuadrado de Pearson y regresión logística. Las pruebas realizadas asumieron un nivel de significación de 5% e intervalo de confianza de 95%. Los programas estadísticos utilizados fueron el STATA 12 y IBM SPSS Statistics, versión 19.
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería Anna Nery, Rio de Janeiro, con el dictamen nº315.266.
Resultados
En este estudio, fueron realizadas 215 entrevistas con usuarias de la ESF del municipio de Serra. Las características sociodemográficas de esas mujeres se presentan en la Tabla 1.
Perfil sociodemográfico de las usuarias de la Estrategia de la Salud de la Familia. Serra, ES, Brasil, 2013
La mayoría de las usuarias entrevistadas era casada (59,1%) y poseía hijos (88,8%). En relación al grado de instrucción, 36,8% tenían la enseñanza media completa y 29,7% la fundamental incompleta. En cuanto a la clase económica, la mayor parte pertenecía a la clase C (71,6%).
La Tabla 2 presenta el promedio de los puntajes atribuidos a las dimensiones de la APS en la perspectiva de las usuarias.
Puntajes atribuidos a las dimensiones de la Atención Primaria en Salud por las usuarias entrevistada en las Estrategias de la Salud de la Familia. Serra, ES, Brasil, 2013
Se observa que la dimensión que obtuvo el menor promedio (1,80) fue "accesibilidad'. Otros atributos que también quedaron debajo del puntaje de referencia en este estudio (≤6,6), o sea, que presentaron resultados insatisfactorios, fueron: "coordinación e integración de los cuidados" (2,77), "integralidad del servicio prestado" (3,94) y "orientación comunitaria" (4,47).
La coordinación integración de los cuidados presenta un valor absoluto diferente de los demás atributos, ya que, cuando las usuarias no habían sido encaminadas a un servicio o consulta especializada, esas dimensiones no eran evaluadas.
Vale destacar que algunos atributos evidenciados en este estudio, como: "orientación familiar" (4,67; desviación estándar (de): 3,16); "integralidad del servicio disponible" (5,05; de: 1,65); "coordinación del sistema de información" (5,68; de: 2,49), "longitudinalidad" (5,13; de: 2,32) y "grado de afiliación" (6,95; de: 2,72) presentan valores de desviación estándar en torno del promedio que pueden modificar los puntajes, llevando a resultados satisfactorios (puntaje ≥6,6), en cuanto que en el caso del "grado de afiliación" se puede obtener reducción en el promedio llevando a un resultado insatisfactorio (puntaje ≤6,6). Es interesante destacar que "acceso" (8,76) fue la dimensión más bien evaluada por las usuarias de la ESF.
En relación a la puntuación presentada por las usuarias para los puntajes: esencial, derivado y general, tuvieron valores de puntaje bajo (puntaje ≤6,6), siendo puntaje esencial (5,35), puntaje derivado (4,57) y puntaje general (5,19).
Al evaluar la asociación entre las características sociodemográficas de las usuarias y el atributo esencial - (grado de afiliación, accesibilidad, longitudinalidad, integración de los cuidados, coordinación e integralidad), el atributo derivado (orientación familiar y orientación comunitaria) y el atributo general - no se encontró asociación entre los atributos y las características (p>0,05).
Discusión
En relación al perfil de las usuarias, en estudio sobre el desempeño de la atención básica en Sao Paulo, se verificó que la mayoría de los usuarios del servicio era del sexo femenino y tenía escolaridad de primer grado completo6. De la misma forma, investigaciones en unidades de salud de Ribeirao Preto, SP7, y Sao Luís, MA8, también evidenciaron mayor prevalencia de mujeres, entretanto con menor escolaridad, o sea, la mayoría tenía enseñanza fundamental incompleta7 - 8, semejante a la encontrada en la presente investigación.
En cuanto al estado civil, una investigación en un centro urbano en el sur de Brasil, con 355 usuarios, encontró que la mayoría partencia al sexo femenino (67%), siendo que 57,2% eran casados o vivían maritalmente, y tenían renta familiar baja9, datos semejantes a los de este estudio. Vale ponderar que las mujeres con baja escolaridad y baja renta tienden a casarse o asociarse a compañeros más temprano y a comenzar la vida sexual, teniendo partos más precozmente, y presentando un mayor número de hijos10. La baja escolaridad también puede llevar a la exclusión social, ya que niega el derecho a la ciudadanía, manteniendo el ciclo de pobreza y de marginalidad, además de alienarlas para perspectivas de futuro11.
Cuando se evalúan las dimensiones de la APS, se observa que el grado de afiliación fue una de las dimensiones bien evaluadas por las usuarias, lo que permite inferir que ese grupo identifica la ESF como servicio de referencia para el cuidado de salud. Este dato es corroborado por algunos estudios realizados en Brasil12 - 13.
En cuanto a la evaluación del acceso a la utilización del servicio, ese atributo obtuvo mayor nota en la perspectiva de las usuarias, lo que demuestra que las usuarias han llegado a las Unidades de Salud de la Familia del municipio y, de cierta forma, han recibido algún tipo de atención. Confirmando esos resultados, algunas investigaciones realizadas en el interior del estado de Sao Paulo y en Minas Gerais evaluaron el acceso como adecuado12 , 14. El acceso consiste en la oportunidad de utilizar los servicios de salud cuando necesario y con adecuada distribución geográfica2.
Por otro lado, un estudio realizado en Ribeirao Preto, SP, verificó que el acceso fue considerado 'muy malo' por 100% de las usuarias de la ESF15 y, en la percepción de cuidadoras, en estudio realizado en Montes Claros, se observó que en el atributo "primer contacto" los puntajes fueron bajos13.
Se nota que la accesibilidad obtuvo el menor valor atribuido. Esos resultados han señalado un problema en el servicio de salud, una vez que ese atributo consiste no apenas en el acceso o llegada de las usuarias al servicio, pero también contiene varios puntos relacionados al acogimiento y a la humanización de la atención ofrecida. La accesibilidad es tenida como la adecuación entre oferta y demanda de servicios e incluye: disponibilidad, comodidad o demora en obtener una consulta, inadecuación de horarios y tipo de programación, necesidad de no pagar, tiempo de espera para la consulta, y otros procedimientos2.
En Sao Luis, MA, estado del noreste brasileño, la accesibilidad fue la dimensión más bien evaluada por los usuarios y el no funcionamiento de las unidades después de las 18 horas y finales de semana fueron sus principales dificultades descritas8. También, un estudio en el centro oeste de Brasil refiere la insatisfacción de los usuarios con la atención16 y, en todos los municipios investigados en el noreste brasileño, fueron observadas dificultades para conseguir consultas especializadas, servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico para el promedio y alta complejidad de la atención, además de largos tiempos de espera, filas (también virtuales) y demora en el recibimiento de los exámenes, entre otros17.
Diferentemente de este estudio, la accesibilidad fue más bien evaluada, tanto por los profesionales como por los usuarios (aproximadamente 50% del total), según el máximo de puntos posibles del instrumento para esa dimensión9.
El acogimiento es pieza fundamental en la accesibilidad de los usuarios a los servicios de salud, siendo una de las principales herramientas para la humanización de los servicios y de la atención por ellos ofrecidos. Una buena recepción, la resolutividad, el escuchar al usuario, el atender sus necesidades y la integralidad del cuidado, son elementos fundamentales en ese proceso10.
En relación a la coordinación e integración del cuidado, a la integralidad del servicio prestado y a la orientación familiar y comunitaria, se encontró que estos atributos fueron más negativamente evaluados por las usuarias. este hecho demuestra la fragilidad del servicio en mantener la longitudinalidad del cuidado y su integralidad, dentro de la red de atención.
La coordinación del cuidado es definida como la articulación entre los diversos servicios que constituyen la red de atención a la salud y las acciones relacionadas a esa atención, de manera que independientemente del local en donde sea prestada, está debe estar sincronizada y dirigida a alcanzar un objetivo común, que es, atender mejor al usuario18. Al contrario de lo que fue demostrado en este estudio, la investigación en Montes Claros, MG, mostró que la dimensión coordinación e integración del cuidado obtuvo valor próximo al ideal para los equipos de la ESF, no siendo percibidas diferencias en las evaluaciones de la ESF y de los otros tipos de servicio, sugiriendo una coordinación relativamente adecuada13. Además, una investigación con usuarios, realizada en el municipio de Sao Paulo, SP, encontró, de modo general, una buena evaluación de esa coordinación19. En un estudio con madres de niños menores de un año se evaluó como adecuada la coordinación de la atención12, por otro lado, en otra investigación, los usuarios refirieron que ese atributo era insatisfactorio20, también, en Ribeirao Preto, SP, se verificó que la coordinación de los cuidados fue clasificada como "mala" por 75% de los usuarios15.
Vale referir que algunos factores tienen impacto sobre la coordinación del cuidado en la atención primaria. Se destacan: el incremento del papel de los médicos generalistas, relacionado a la administración y a la responsabilidad por el camino terapéutico del usuario, a lo largo de la red de atención; el aumento de la capacidad de resolución de la APS, por medio de la destinación de recursos y de la ampliación de la cesta de servicios ofrecidos; y contar con referencia y contrareferencia bien establecidas en el transcurso del camino terapéutico21.
De la misma forma que la coordinación del cuidado, la integralidad de los servicios de salud fue mal evaluada por las usuarias. Ese resultado también fue observado en otros estudios en Brasil12 , 22 - 23. A pesar de que la integralidad significa coordinación y cooperación entre proveedores de los servicios asistenciales, con el objetivo de desarrollar un autentico sistema de salud, en la práctica cotidiana de los servicios, eso no viene aconteciendo en el SUS. Así, como forma de resolver ese obstáculo, las redes de atención a la salud están siendo fortalecidas con el objetivo de garantizar la integración de los servicios y asegurar la coordinación del cuidado del usuario a lo largo del transcurso terapéutico24.
La integralidad de la asistencia está presente cuando son desarrolladas actividades relacionadas a la atención de las necesidades de la población, incluyendo inmunización, procedimientos y exámenes indicados, además de actividades dirigidas a la detección y manejo de los problemas de salud de la comunidad2.
Diferentemente de lo observado en los resultados, aquí, los atributos de "integralidad" (acciones de promoción y prevención recibidas) y "longitudinalidad" fueron bien evaluados y alcanzaron alto puntaje (≥6,6) en los servicios en Montes Claros, MG13. La longitudinalidad fue un punto fuerte en la evaluación de la APS en la perspectiva de ancianos23 y, también, fue el único atributo bien evaluado por cuidadoras de niños menores de dos años22.
Otro atributo que fue mal evaluado por las usuarias fue "orientación familiar y comunitaria", semejante a lo evidenciado por otros estudios que también destacaron ese atributo como insatisfactorio en la evaluación de los usuarios6 , 25.
Así, la orientación comunitaria, tiene como objetivos asegurar: la salud individual de los usuarios del territorio, así como de la comunidad y que los profesionales actúen directamente, realizando movilización social y participando de su mejoría. De ese modo, es necesario conocer a la comunidad, identificar sus problemas de salud y desarrollar o adecuar las acciones de salud para responder a esos problemas y monitorizar la efectividad de las acciones2.
Vale destacar que la falta de comprometimiento, respeto, acogimiento adecuado, accesibilidad, proyectos terapéuticos singulares, coordinación del cuidado e integralidad de ellos, son las principales causas de insatisfacción del usuario. Por otro lado, la calidad de la atención y la satisfacción están vinculadas directamente a las condiciones de acceso a los servicios de salud, en una perspectiva de abordaje acogedor, que asegure la continuidad y la coordinación de la atención. Luego, la percepción de los usuarios sobre la ESF es de suma importancia ya que es una oportunidad para verificar la respuesta de la comunidad a lo ofrecido por el servicio, así como de adecuarlo a las expectativas de la población adscrita3.
Conclusión
Este estudio contiene importantes resultados para los servicios evaluados y también para las políticas públicas de atención a la salud en el municipio de Serra. Todos los servicios poseen, en la percepción de las usuarias, atributos que precisan ser mejorados.
Se puede concluir que la dimensión que obtuvo el menor promedio fue "accesibilidad" (1,80). Los atributos: "longitudinalidad", "coordinación", "integralidad" y "orientación" tuvieron resultados insatisfactorios. Por otro lado, cabe destacar que "acceso" fue la dimensión más bien evaluada por las usuarias de la ESF (8,76). Este dato contiene la reflexión de que llegar al servicio no es garantía de recibir una atención calificada y en tiempo oportuno.
Los procesos de evaluación de la asistencia al usuario en los servicios públicos de salud pueden actuar como instrumentos que posibilitan que el mismo exprese sus opiniones y percepciones acerca de la calidad de los servicios ofrecidos; también pueden fortalecer su participación en los procesos de planificación y control social, permitiendo la construcción de intervenciones más adecuadas para los problemas encontrados en lo cotidiano de los servicios, proporcionando avances en las formas del cuidado y administración de los servicios de salud y de enfermería.
Se observa que, a pesar de que las usuarias de la ESF de Serra, ES, presentaron baja escolaridad y pertenecían a clases sociales bajas, ellas poseían actitudes críticas en relación a la ESF y a los servicios ofrecidos, diferentemente de algunos estudios, en los cuales los usuarios con menor renta familiar, nivel cultural y escolaridad tienden a evaluar de forma más positiva a los servicios de salud y están más satisfechos con lo que se les ofrece. Este hecho es positivo en lo que se refiere al empoderamiento de esas usuarias, por medio del fortalecimiento social y de la ciudadanía, ya que presentan actitudes activas y críticas.
Es preciso destacar, como limitación de esta investigación, que los resultados quedaron restrictos a un único municipio. Además de eso, se trata de una investigación evaluativa y transversal, sujeta a las limitaciones inherentes a ese tipo de delineamiento. Sin embargo, la carencia de estudios nacionales sobre el tema apunta para la relevancia de evaluaciones similares.
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Fechas de Publicación
-
Publicación en esta colección
03 Jul 2015 -
Fecha del número
May-Jun 2015
Histórico
-
Recibido
23 Set 2014 -
Acepto
01 Mar 2015
