Cura seca frente a cura con clorhexidina para prevención de onfalitis. Revisión sistemática con metaanálisis

RESUMEN

Objetivo:

comparar el efecto de la cura seca y de la aplicación de clorhexidina en el cordón umbilical de los recién nacidos en el riesgo de desarrollo de onfalitis.

Método:

revisión sistemática con metaanálisis. Se seleccionaron ensayos clínicos que compararan la cura seca con la aplicación de clorhexidina evaluando la onfalitis. Calidad metodológica evaluada con Consolidated Standards of Reporting Trials.

Resultados:

el análisis conjunto de los estudios muestra una reducción significativa del riesgo de onfalitis en el grupo de clorhexidina en comparación con cura seca (RR=0,58; IC: 0,53-0,64). Sin embargo, en el análisis por subgrupos, la cura con clorhexidina no aportó reducción del riesgo de onfalitis en nacimientos hospitalarios (RR=0,82; IC: 0,64-1,05) en países con baja tasa de mortalidad infantil (RR=0,8; IC: 0,5-1,28), ni a concentraciones de clorhexidina inferiores al 4% (RR=0,55; IC: 0,31-1). La clorhexidina actuó como factor protector a concentraciones del 4% (RR=0,58; IC: 0,53-0,64), aplicada en nacimientos en el hogar (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), en países con elevada mortalidad infantil (RR=0,57; IC: 0,52-0,63).

Conclusión:

la cura seca es eficaz en países con baja tasa de mortalidad infantil y nacimientos en ámbito hospitalario. Sin embargo, la cura con clorhexidina al 4% protege de onfalitis en nacimientos en el hogar, en países con elevada mortalidad infantil.

Descriptores:
Cordón Umbilical; Clorhexidina; Cuidados de la Piel; Infección; Metaanálisis; Recién Nacido

ABSTRACT

Objective:

to compare the effect of dry care and the application of chlorhexidine to the umbilical cord of newborns at risk of developing omphalitis.

Method:

systematic review with meta-analysis. Clinical trials comparing dry care with the application of clorexidine to evaluate omphalitis were selected. Methodological quality was evaluated using the Consolidated Standards of Reporting Trials.

Results:

the joint analysis of the studies shows a significant decrease in the risk of omphalitis in the chlorhexidine group compared to the dry care group (RR=0.58, CI: 0.53-0.64). However, in the analysis by subgroups, chlorhexidine umbilical cord care did not reduce the risk of omphalitis in hospital births (RR=0.82, CI: 0.64-1.05), in countries with a low infant mortality rate (RR=0.8, CI: 0.5-1.28), or at chlorhexidine concentrations below 4% (RR=0.55, CI: 0.31-1). Chlorhexidine acted as a protective factor at a concentration of 4% (RR=0.58, CI: 0.53-0.64), when applied in cases of home births (RR=0.57, CI: 0.51-0.62), in countries with a high infant mortality rate (RR=0.57, CI: 0.52-0.63).

Conclusion:

dry cord care is effective in countries with low infant mortality rate and in hospital births. However, 4% chlorhexidine for umbilical cord care protects against omphalitis in home births, in countries with a high infant mortality rate.

Descriptors:
Umbilical Cord; Chlorhexidine; Skin Care; Infection; Meta-Analysis; Infant, Newborn

RESUMO

Objetivo:

comparar o efeito da cura a seco e da aplicação de clorexidina no cordão umbilical de recém-nascidos em risco de desenvolver onfalite.

Método:

revisão sistemática com metanálise. Foram selecionados os ensaios clínicos que comparavam a cura a seco com a aplicação de clorexidina para avaliar a onfalite. A qualidade metodológica foi avaliada com Consolidated Standards of Reporting Trials.

Resultados:

a análise conjunta dos estudos mostra uma redução significativa do risco de onfalite no grupo da clorexidina em comparação com a cura a seco (RR=0,58; IC 0,53-0,64). Entretanto, na análise por subgrupos, a cura com clorexidina não reduziu o risco de onfalite em nascimentos hospitalares (RR=0,82; IC: 0,64-1,05), nos países com baixa taxa de mortalidade infantil (RR=0,8; IC: 0,5-1,28), ou com concentrações de clorexidina abaixo de 4% (RR=0,55; IC: 0,31-1). A clorexidina atuou como fator de proteção na concentração de 4% (RR=0,58; IC: 0,53-0,64), aplicada em nascimentos no domicílio (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), em países com taxas de mortalidade infantil elevadas (RR=0,57; IC: 0,52-0,63).

Conclusão:

a cura a seco é eficaz em países com baixa taxa de mortalidade infantil e em nascimentos no contexto hospitalar. No entanto, a cura com clorexidina 4% protege contra a onfalite nos nascimentos domiciliares, em países com elevada mortalidade infantil.

Descritores:
Cordão Umbilical; Clorexidina; Higiene da Pele; Infecção; Metanálise; Recém-Nascido

Introducción

La onfalitis es una causa importante de mortalidad neonatal y su prevención es de importancia para la salud pública¹. La incidencia de onfalitis en recién nacidos (RN) de países desarrollados es del 0,7%, ascendiendo al 2,7% en países en vías de desarrollo^1-2. Afectando por igual a ambos sexos¹.

Se define como una infección bacteriana aguda periumbilical cursando con induración, eritema, mal olor, dolor, asociado o no a exudado purulento de la base del ombligo³. Es típica del periodo neonatal, siendo la edad promedio de presentación el tercer o cuarto día de vida^2-3.

Las medidas de prevención de onfalitis son: higiene durante el parto, material aséptico para cortar el cordón y lavado de manos cada vez que se manipula el cordón⁴. En el siglo XXI existen diversas investigaciones sobre cuidados del cordón umbilical (CU) comparando diferentes antisépticos, varios estudios demostraron que la higiene con baño y secado en comparación con la aplicación de alcohol no se asoció con un mayor riesgo de onfalitis^4-6. La triple tinción es un tratamiento usado en Estados Unidos, hay varias investigaciones que comparan la triple tinción con el uso de alcohol para la cura del CU, estos resultados muestran que no existen diferencias entre los grupos de tratamiento para la onfalitis^7-8.

No existen investigaciones con nivel de evidencia adecuado que permitan establecer recomendaciones sobre el cuidado del CU más efectivo para la prevención de onfalitis en RN, por lo que se lleva a cabo una revisión sistemática para responder a la pregunta: ¿Es más efectiva la aplicación de clorhexidina que la cura seca en la prevención de la onfalitis? Planteando el objetivo: comparar el efecto de la cura seca y de la aplicación de clorhexidina en el cordón umbilical de los recién nacidos en el riesgo de desarrollo de onfalitis.

Método

Se realizó una revisión sistemática con metaanálisis, para ello se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane, Pubmed, Scopus, CINAHL, EMBASE, Cuiden e Índice Médico Español (EMI) y una búsqueda inversa con recuperación secundaria. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo hasta enero de 2017, sin límite de fecha previo ni restricción de idioma. Con el fin de localizar los artículos que describieran la incidencia de onfalitis en los RN a los que se les aplicara cura seca del CU o cura con clorhexidina, se utilizaron los descriptores: umbilical cord care, dry care, newborn, topical umbilical cord care, chlorhexidine umbilical cord care, umbilical cord care practices, randomized controlled trial y Clinical Trial. La siguiente estrategia de búsqueda se utilizó en la base de datos PubMed/MEDLINE: (Umbilical cord[mh] or cords, umbilical[tiab] or umbilical cord[tiab]) and (cord care[tiab] or dry care[tiab] or dry*[tiab] or chlorhexidine[mh] or chlorhexidine cord care[tiab]) and (new-born[mh] or infant[mh]) and (omphalitis[tiab]) and (clinical trial[pt]). Para planificar, preparar y publicar la revisión sistemática y el metanálisis, se siguió la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁹.

Para la selección de los estudios, dos autoras evaluaron de forma independiente la inclusión de los estudios identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. En la primera fase se recopilaron los artículos en función del título, tras la lectura de los resúmenes se seleccionaron aquellos que cumplían los criterios de inclusión. Posteriormente se realizó una lectura en profundidad y se evaluó su calidad metodológica con la guía Consolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT)¹⁰.

Se utilizaron como criterios de inclusión ensayos clínicos que compararan la cura seca del CU con la aplicación de clorhexidina en todas las concentraciones de disolución disponibles para realizar la cura. Se incluyeron a todos los RN vivos sin limitación en cuanto al peso en el momento del nacimiento, sexo, edad gestacional, zona geográfica, nivel de desarrollo y lugar del parto.

Dos autoras, mediante un formulario diseñado previamente, extrajeron independientemente los datos según: tipo de estudio, población incluida, tiempo del trabajo de campo, duración del seguimiento, tipo de intervención, procedimiento llevado a cabo tanto con la cura seca como con la cura con clorhexidina y los resultados obtenidos. Se contactó con aquellos autores cuyos trabajos son objeto de este estudio, para que nos facilitaran datos segregados necesarios para realizar el metaanálisis por subgrupos. Una tercera persona evaluó las discrepancias encontradas a la hora de decidir la inclusión de algunos artículos o en la extracción de los datos.

Se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)¹¹⁾ para resumir la calidad de la evidencia, clasificándola como: alta, moderada, baja o muy baja.

Los resultados se expresaron mediante riesgo relativo (RR), con un intervalo de confianza del 95%. Se evaluó la heterogeneidad clínica y la homogeneidad de la población. Se exploró la heterogeneidad estadística y consistencia entre los resultados de los estudios mediante el criterio estadístico I2. Los cortes I2 de 25%, 50% y 75% fueron usados para definir baja, moderada y elevada heterogeneidad. Si este criterio fue superior al 50%, se aplicó un modelo de efectos aleatorios para combinar los resultados¹². Se realizó un análisis de sensibilidad de los resultados mediante la realización de varios metaanálisis secuencialmente, subdividiendo según la calidad metodológica de los estudios, el número de muestra y la concentración de clorhexidina.

Se realizó un análisis de subgrupo para los datos de los estudios realizados con RN en hospital y en la comunidad, además de dividirlos por tasa de mortalidad neonatal (TMN) del lugar de procedencia del estudio: TMN alta ≥10 por 1.000 nacidos vivos vs TMN baja <10 por 1.000 nacidos vivos. Asimismo, se efectuó un análisis de subgrupo para concentraciones de clorhexidina: clorhexidina 4% y clorhexidina inferior a un 4%.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Review Manager 5.3¹³ y Epidat 3.1¹⁴.

Resultados

La Figura 1 muestra el proceso de selección de estudios. Con la búsqueda bibliográfica se encontraron 511 artículos, de los cuales al realizar la lectura del título se desecharon 468. El análisis del resumen excluyó a 28, realizando una lectura completa de 15 artículos y eliminando 6 por diferentes motivos: no se compara la clorhexidina con la cura seca¹⁵; ser un proyecto de investigación¹⁶; no ser un ensayo clínico¹⁷; medir exclusivamente el tiempo de caída^18-20.

Figura 1
Proceso de selección de estudios

Las características de la muestra de cada estudio, las intervenciones y medidas de resultado se presentan en la Figura 2.

Figura 2
Características de los estudios incluidos en el metaanálisis. Jaén, Andalucía, España, 2017

Con los 9 estudios seleccionados se efectúa el metaanálisis con un total de 11.8903 RN, de los cuales el 50,61% realizó cura seca del CU (60.182 RN). Hubo un total de 1.863 casos de onfalitis en ambos grupos, y el 64,03% de estos casos de onfalitis pertenecen al grupo de cuidados del cordón con cura seca.

En la Figura 3 se pueden ver los sesgos de los diferentes estudios incluidos en el metaanálisis, no siendo considerado ningún estudio como no válido.

Figura 3
Sesgos de los estudios incluidos en el metaanálisis. Jaén, Andalucía, España, 2017

En cuanto al riesgo de onfalitis, los 9 estudios incluidos muestran una reducción significativa del riesgo de onfalitis en el grupo de la clorhexidina en comparación con la cura seca, con un RR de 0,58 (IC: 0,53-0,64), con una heterogeneidad moderada (I²=45%; χ²=14,51; p=0,07); esto puede deberse a la heterogeneidad clínica, por ello se realiza un análisis de subgrupos. El resultado de la prueba de Egger³⁰ es de 0,4556 (p=0,6625), que indica que no hay sesgo de publicación. Los datos con los que se realiza el metaanálisis (Figura 4) proceden de estudios en los que se aplican de forma múltiple la clorhexidina. De acuerdo con el sistema GRADE esta evidencia se clasifica de moderada calidad. Se puede observar en el gráfico del árbol (Figura 4) que cuatro investigaciones^21,27-29 no muestran una reducción significativa del riesgo de onfalitis con la cura con clorhexidina en comparación con la cura seca.

Figura 4
Onfalitis: Clorhexidina vs Cura seca

Al realizar un análisis por subgrupos se observa que en los países con una TMN<10 hay un RR de 0,80 (IC: 0,5-1,28), por lo que no hay diferencias significativas entre los dos tipos de curas con respecto a la onfalitis. Sin embargo, sí se observa una reducción significativa del riesgo de onfalitis en el subgrupo de TMN>10 (RR=0,57, IC: 0,52-0,63), como se puede ver en la Figura 5. Los países que tienen una TMN<10 son los que realizan los estudios con RN mayores de 36 semanas. El nivel de calidad según el sistema GRADE es moderado para los estudios con una TMN>10 y de baja para las investigaciones presentes con una TMN<10.

Figura 5
Onfalitis: Clorhexidina vs Cura seca, según la Tasa de Mortalidad Neonatal

En cuanto a la comparación entre los nacimientos hospitalarios y los producidos en la comunidad, el uso de clorhexidina en los nacimientos hospitalarios no presenta una reducción significativa del riesgo de onfalitis (RR=0,82; IC: 0,64-1,05) obteniendo una heterogeneidad baja (I²=2%; χ²=4,08; p=0,4). En el grupo de nacimientos en la comunidad sí existe una reducción significativa del riesgo de onfalitis con la cura con clorhexidina (RR=0,57; IC:0,51-0,62), presentando una heterogeneidad moderada de los datos (I²=45%; χ²=7,3; p=0,12). Estos datos de los metaanálisis por subgrupos se corresponden con un nivel de calidad de la evidencia moderado según el sistema GRADE.

El análisis de sensibilidad muestra que excluyendo los estudios que no realizan cegamiento, el riesgo de onfalitis se mantiene igual que con todos los estudios (RR=0,54; IC: 0,47-0,61); si se analizan las investigaciones que no presentan sesgo de selección, el riesgo aumenta, pero continúa existiendo una reducción significativa del riesgo de onfalitis con la cura con clorhexidina (RR=0,63; IC: 0,55-0,72), en este caso la heterogeneidad estadística sería baja (I²=23%). Al analizar la sensibilidad eliminando estudios, se observa que si se elimina un estudio²² hay un cambio relativo de 6,18%, es la investigación cuyo intervalo de confianza está más distante de 1.

En cuanto a las diferentes concentraciones de clorhexidina que se han utilizado en los estudios, si se realiza el metaanálisis solamente con los trabajos en los que el grupo de intervención presenta una concentración de clorhexidina del 4%, el resultado que se obtiene es de un RR=0,58; IC: 0,53-0,64. Al analizar conjuntamente los trabajos que utilizan una concentración inferior al 4%, se obtienen un RR=0,55; IC: 0,31-1. La alta heterogeneidad de los estudios impide realizar un análisis independiente para concentraciones de clorhexidina del 1% y del 2,5%.

Discusión

La evidencia actual, con la inclusión de los últimos estudios publicados, en su análisis conjunto se obtuvo una reducción significativa del riesgo de onfalitis con la aplicación múltiple de clorhexidina en comparación con la cura seca. En los países con tasas de mortalidad neonatal alta, como es el caso de Nepal, con 22 muertes por cada 1.000 nacidos vivos³¹, el riesgo de onfalitis es menor con la aplicación de clorhexidina que con la cura seca. En cambio, en los países que presentan unas tasas de mortalidad neonatal muy bajas, como es el caso de Alemania, con 2 muertes por cada 1.000 nacidos vivos³¹, la aplicación de clorhexidina no difiere de la cura seca en cuanto al riesgo de onfalitis, si bien es cierto que la muestra de estos estudios es baja en comparación con los de la TMN>10.

Los resultados también muestran que los nacimientos que se producen en la comunidad presentan un riesgo inferior de onfalitis con la aplicación de clorhexidina, resultado que coincide con los datos de una revisión de 2015 en el que el RR=0,48; IC: 0,4-0,57³² y otra llevada a cabo en 2016 en la que el RR=0,4; IC: 0,25-0,63 con una I² del 68%³³. Situación que no concuerda con el grupo de nacimientos hospitalarios en el que no existen diferencias en cuanto a la aplicación de clorhexidina o realizar la cura seca. Los datos presentes en otros estudios tampoco indican diferencias en cuanto a la presencia de onfalitis en función del tipo de cura, aunque no comparan solo la cura seca del CU con la aplicación del clorhexidina^32-33.

Varias revisiones sistemáticas obtienen resultados similares en relación a que la clorhexidina disminuye el riesgo de onfalitis^33-35, especialmente en países donde la TMN es alta. En este mismo sentido, nuestros resultados apoyan que la cura del CU con clorhexidina a una concentración de 4% protege de onfalitis en nacimientos que tienen lugar en el hogar en países con TMN elevada. La aplicación de clorhexidina con concentraciones inferiores a 4% no actuó como factor protector de onfalitis, si bien hay que destacar que los estudios que usaron estas concentraciones de clorhexidina lo hicieron en nacimientos en ámbito hospitalario.

Dependiendo del lugar de nacimiento, la técnica para cortar el CU es mediante una cuchilla de afeitar nueva o hervida^35-36, además, de la ausencia de lavado de manos antes de la intervención³⁵; todo ello aumenta el riesgo de infección, sobre todo en los partos domiciliarios. Los investigadores son conscientes de que los esfuerzos para promover el lavado de manos, el corte del cordón con instrumentos limpios y evitar aplicaciones domésticas inmundas pueden reducir la exposición y mejorar los resultados neonatales³⁷.

Limitaciones: Esta revisión sistemática con metaanálisis debe de interpretarse con cautela debido a los ensayos clínicos incluidos y a las propias limitaciones de éstos. En al menos 5 de los estudios no fue posible enmascarar la intervención de los participantes y los profesionales, si bien es poco probable que se hayan sesgado los resultados como se puede ver en el análisis de sensibilidad.

Existe variabilidad en las intervenciones llevadas a cabo en los diferentes estudios tales como: 4 investigaciones^22,25,27-28 realizan educación a las madres para ejecutar una correcta higiene de manos. En cuanto a la higiene en la sección del CU, 5 estudios^{22,24-25,27-28} especifican que se entregó un kit de parto para que existiera la máxima pulcritud.

Fueron 3 los estudios^22,24,25 cuyos partos se llevaron a cabo en la comunidad, 2 que tienen partos en la comunidad y en hospital^27-28 y cuatro que son de ámbito hospitalario^21,23,26,29.

Y en 6 estudios, la concentración de clorhexidina utilizada para el cuidado del cordón es del 4%^{21-22,24-25,27-28}, mientras que en los tres restantes^23,26,29 la concentración utilizada es del 2,5% y del 1%. El análisis de sensibilidad realizado considerando las diferentes concentraciones de clorhexidina utilizadas, sugiere que el uso de clorhexidina a concentraciones inferiores a 4% no se asocia a una protección contra la onfalitis mayor que la aportada por los cuidados del cordón con cura seca.

Otra limitación del presente análisis es que no disponemos de datos segregados de bajo peso al nacer y bebés prematuros. El análisis que se llevó a cabo sólo se hizo con los datos disponibles de los estudios cuyos criterios de inclusión especificaran que los RN eran mayores de 36 semanas de gestación.

Los datos para llevar a cabo el análisis de los estudios que dividieron en varias categorías a la onfalitis fueron: Enrojecimiento con pus o enrojecimiento severo y enrojecimiento severo con pus que se corresponden con onfalitis moderada y grave.

No existe conflicto de intereses ni financiación para este estudio.

Conclusión

La aplicación de clorhexidina al 4% en RN reduce significativamente la incidencia de onfalitis en nacimientos en el hogar en países con una TMN superior a 10 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. Con la inclusión de los nuevos estudios publicados recientemente se refuerza el nivel de evidencia para recomendar la cura del CU con clorhexidina en países en vías de desarrollo. Este metaanálisis proporciona información importante para las políticas del cuidado del RN en los partos en el hogar y situaciones de alto riesgo donde las condiciones higiénicas no son las adecuadas.

No existen diferencias significativas en el cuidado del CU entre la cura seca y la cura con clorhexidina a concentraciones inferiores a 4% en países con baja TMN y en los nacimientos hospitalarios. Se evidencia que la cura seca es una intervención eficaz en estos contextos y, al ser menos costosa, podría recomendarse para la prevención de onfalitis. Aun así, es conveniente ampliar el conocimiento mediante ensayos clínicos con doble ciego en estos entornos para evaluar ambas intervenciones y así mejorar la práctica en los cuidados aplicados al recién nacido.

En los RN a término no existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de cuidados del cordón. Es necesario que se lleven a cabo más investigaciones en función de la edad gestacional para conocer qué proporción de recién nacidos pretérmino presentan onfalitis independientemente del tipo de cura.

Sería interesante la realización de investigaciones con metodología cualitativa para conocer las experiencias con los cuidados del CU y tenerlas en cuenta para desarrollar estrategias de salud más efectivas y eficientes para disminuir la incidencia de onfalitis.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2019

Histórico

• Recibido
  29 Mar 2018
• Acepto
  08 Oct 2018