Objetivo:
analisar os erros de imunização notificados em um Sistema de Informação on-line.
Método:
estudo retrospectivo realizado com dados do Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Os erros de imunização foram analisados com relação às características demográficas e ao processo de vacinação. Foram calculadas frequências e taxas de incidência dos erros. Os testes binomial e qui-quadrado foram utilizados para verificar diferenças nas proporções das variáveis.
Resultados:
foram analisados 501 erros, a maioria envolvendo doses de rotina (92,6%), sem Evento Adverso Pós-Vacinação (90,6%) e em crianças menores de cinco anos (55,7%). Os tipos de erros mais frequentes foram inadequação na indicação do imunobiológico (26,9%), intervalo inadequado entre doses (18,2%) e erro na técnica de administração (14,2%). A taxa de incidência global de erros foi de 4,05/100.000 doses aplicadas; as maiores incidências das vacinas de rotina foram para vacina antirrábica humana, papiloma vírus humano e tríplice viral; a taxa de incidência de erros com Eventos Adversos Pós-Vacinação foi de 0,45/100.000 doses aplicadas.
Conclusão:
verificou-se que erros de imunização são uma realidade a ser enfrentada pelos sistemas de saúde, porém são passíveis de prevenção por meio de intervenções como adoção de protocolos, checklists e educação permanente em saúde.
Descritores:
Vacinação; Imunização; Segurança do Paciente; Registros Eletrônicos de Saúde; Efeitos Adversos; Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos