Adesão à terapêutica imunossupressora após o transplante de fígado: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

investigar as evidências disponíveis na literatura sobre a não adesão à terapêutica imunossupressora entre pacientes submetidos ao transplante de fígado.

Método:

revisão integrativa da literatura, que incluiu investigações cuja amostra era composta por pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos a transplante de fígado. Excluíram-se as que continham pacientes submetidos a transplantes de múltiplos órgãos. Para a seleção dos artigos foram consultadas as bases Medline/Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus e Embase. O período de busca determinado correspondeu à data inicial de indexação das diferentes bases, até a data limite de 10 de fevereiro de 2015, empregando-se os descritores controlados e não controlados: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Resultados:

foram localizadas 191 investigações, das quais 10 atenderam aos objetivos do estudo e foram agrupadas em quatro categorias, a saber: processo educativo e ocorrência de não adesão; não adesão relacionada ao número de doses diárias dos medicamentos imunossupressores; métodos de detecção da não adesão e efeitos colaterais da terapêutica.

Conclusão:

verificou-se a existência de fatores de risco relacionados ao serviço de saúde, como controle e redução do número de doses; relacionados ao indivíduo, como ser do sexo masculino, divorciado, usuário de álcool ou outras substâncias, expostos a menor suporte social e portadores de transtorno mental.

Descritores:
Transplante de Fígado; Adesão à Medicação; Cooperação do Paciente; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

to investigate the evidence available in the literature on non-adherence to immunosuppressive therapy among patients undergoing liver transplantation.

Method:

integrative literature review, including research whose sample consisted of patients aged over 18 years undergoing liver transplantation. It excluded those containing patients undergoing multiple organ transplants. For the selection of articles, Medline / Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus and Embase were searched. The search period corresponded to the initial date of indexation of different bases, up to the deadline of February 10, 2015, using controlled and uncontrolled descriptors: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance and patient compliance.

Results:

were located 191 investigations, 10 of which met the objectives of the study and were grouped into four categories, namely: educational process and non-adherence; non-adherence related to the number of daily doses of immunosuppressive medications; detection methods for non-adherence and side effects of therapy.

Conclusion:

there were risk factors related to the health service, such as control and reduction of the number of doses; related to the individual, such as being male, divorced, alcohol or other substances user, exposed to low social support and being mentally ill.

Descriptors:
Liver Transplantation; Medication Adherence; Patient Compliance; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

investigar la evidencia disponible en la literatura sobre la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora en los pacientes sometidos a trasplante hepático.

Método:

revisión integradora de la literatura, que incluye investigaciones cuya muestra estaba constituida por pacientes mayores de 18 años sometidos a trasplante hepático. Se excluyeron aquellos que tenían pacientes sometidos a trasplantes de varios órganos. Para la selección de los artículos fueron consultadas las bases Medline / Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus y Embase. El período de búsqueda determinado correspondió a la fecha inicial de indexación de las diferentes bases, con fecha límite de 10 de febrero de 2015, usándose descriptores controlados y no controlados: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Resultados:

se localizaron 191 investigaciones, de los cuales 10 cumplieron con los objetivos del estudio y se agruparon en cuatro categorías, a saber: proceso educativo y ocurrencia de no adhesión; falta de adhesión relacionada con el número de dosis diarias de medicamentos inmunosupresores; métodos de detección de la falta de adhesión y los efectos secundarios de la terapia.

Conclusión:

se verificaron factores de riesgo relacionados con el servicio de salud, tales como el control y la reducción del número de dosis; inherentes a la persona, como ser hombre, divorciado, usuario de alcohol u otras sustancias, expuestos a un menor apoyo social y portadores de enfermedades mentales.

Descriptores:
Trasplante de Hígado; Cumplimiento de la Medicación; Cooperación del Paciente; Enfermería

Introdução

O transplante de fígado possibilita ao paciente com doença hepática terminal a oportunidade de aumentar sua qualidade de vida, aliada à maior sobrevivência. Entretanto, os resultados estão intimamente ligados ao comprometimento diário do paciente com sua terapia imunossupressora^1-3.

O tempo de sobrevida do receptor do enxerto pode variar de acordo com o diagnóstico inicial, oscilando entre 60 e 70% nos primeiros cinco anos, a depender do tipo de doença primária que levou à necessidade do transplante. É válido ressaltar que o procedimento permite que, aproximadamente, 80% dos pacientes retomem suas atividades laborais⁴.

É notório que a não adesão à terapia imunossupressora aumenta o risco de perda do enxerto, além disso, destaca-se o aumento da morbidade, representada pela presença de tremores, neurotoxicidade e insuficiência renal aguda e também o incremento das taxas de mortalidade e nova hospitalização, elevando os custos ao sistema de saúde^3-5.

Dessa forma, a adesão ao plano terapêutico pode ser definida como o comportamento do paciente, que atende as recomendações acordadas com os profissionais de saúde, em relação a ingestão de seus medicamentos, seguimento da dieta ou mudança de seu estilo de vida^6-7_.

A avaliação da adesão à terapêutica medicamentosa consiste em uma tarefa complexa. No entanto, alguns métodos foram propostos para sua verificação, que vão desde a aplicação de questionários, aferição da dosagem sérica do fármaco, ou ainda, a contagem dos comprimidos dispensados; ainda sim, ressalta-se que, nenhuma destas formas de avaliação obteve sensibilidade maior que 80%⁸.

As taxas de não adesão aos medicamentos imunossupressores entre pacientes receptores de órgãos sólidos podem variar de 36%, entre transplantados de rim; 14,5% entre receptores de coração e 6,7% entre receptores de fígado. Uma investigação anterior demonstrou que, uma a cada 10 mortes de pacientes transplantados de fígado está relacionada à não adesão aos medicamentos imunossupressores⁸. Por outro lado, meta-análise incluindo 147 pesquisas publicadas entre 1981 e 2005, que abordavam a adesão à terapêutica imunossupressora após transplantes de órgãos sólidos, verificou que apenas 20% desses trabalhos estavam relacionados aos receptores de fígado⁹.

O enfermeiro é o profissional que permanece mais tempo ao lado do paciente, logo, é o mais indicado para o desenvolvimento de ações educativas. O resultado dessas ações refletirão no aumento da satisfação e qualidade de vida, a realização de cuidados de forma eficaz no domicílio, a redução da ansiedade, o empoderamento do sujeito frente ao processo de doença e o aumento da adesão ao tratamento¹⁰.

Assim, torna-se de grande valia a investigação dos motivos que podem contribuir para a não adesão ao tratamento no período pós-operatório, de maneira a fundamentar as ações de enfermagem junto a esta categoria de pacientes.

Portanto, este estudo objetivou investigar evidências disponíveis na literatura científica sobre a não adesão à terapêutica imunossupressora entre pacientes submetidos ao transplante de fígado.

Método

Para a elaboração da revisão integrativa (RI) foram percorridas as seguintes etapas: identificação do tema e definição da pergunta norteadora; amostragem ou busca na literatura; extração dos dados dos estudos incluídos; avaliação dos estudos e interpretação dos resultados, e por fim, a síntese do conhecimento ou apresentação da revisão integrativa propriamente dita¹¹.

Para elaboração da pergunta norteadora da revisão, utilizou-se a estratégia PICO¹², descrita na sequência (Figura 1).

Figura 1
Estratégia PICO adotada para elaboração da pergunta de pesquisa da revisão integrativa. São Paulo, 2015

Portanto, a pergunta norteadora da presente revisão consistiu em: quais fatores, apontados pela literatura científica, interferem na adesão do paciente submetido ao transplante de fígado à terapêutica com medicamentos imunossupressores?

Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: estudos primários que incluíram na amostra pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos a transplante de fígado; publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol. Os critérios de exclusão foram: artigos científicos que abordaram a temática de adesão entre pacientes submetidos a outros tipos de transplantes ou transplantes de múltiplos órgãos.

Frente à pergunta norteadora os descritores controlados e não controlados selecionados foram: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Para a seleção dos artigos incluídos na revisão foram consultadas as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (Medline/Pubmed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL-Ebsco) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scopus e Embase. Na seleção dos descritores foram utilizados os termos constantes no Medical Subject Headings (MeSH), na List of Headings do CINAHL Information Systems e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde. O período de busca determinado correspondeu à data inicial de indexação das diferentes bases, até a data limite de 10 de fevereiro de 2015.

Dessa forma, considerando-se as bases de dados analisadas, foram utilizados os descritores, conforme descrito no quadro a seguir (Figura 2).

Figura 2
Apresentação dos descritores controlados e não controlados utilizados na revisão de acordo com a base de dados investigada. São Paulo, 2015

Ressalta-se que foram realizadas várias combinações entre os descritores citados anteriormente, de forma a garantir a maior abrangência possível com relação à seleção.

A figura a seguir descreve o processo de busca (Figura 3).

Figura 3
Diagrama de inclusão e exclusão de artigos disponíveis nas bases de dados investigadas. São Paulo, 2015

Foram localizados 191 artigos nas bases de dados selecionadas para a condução deste estudo. Inicialmente, procedeu-se a leitura dos títulos e resumos, verificando a adequação das investigações analisadas frente aos critérios de inclusão propostos na presente pesquisa. Destes, excluídos 30 registros devido à duplicidade, 119 por inadequação ao tema da revisão, 20 por incluírem sujeitos menores de 18 anos de idade e 12 por incluírem pacientes submetidos a múltiplos transplantes de órgãos.

A extração dos dados dos artigos incluídos foi realizada com o auxílio de um instrumento validado¹³. Para a análise do delineamento de pesquisa dos estudos e nível de evidência utilizou-se os conceitos propostos por Melnyk, Fineout-Overholt, para questões clínicas de prognóstico ou predição (Figura 4)¹⁴.

Figura 4
Classificação da força da evidência para questões clínicas de Prognóstico ou predição

Resultados

Responderam aos critérios de inclusão propostos 10 artigos, que foram publicados entre 2005 e 2013, destacando-se o ano de 2013 com quatro (40%) destas publicações. Entre os periódicos, os principais foram o Clinical Transplantation com três (30%) investigações publicadas, o Transplantation Proceedings com duas (20%) e o Transplant International, com mais duas (20%).

Todas as investigações incluídas foram publicadas na língua inglesa e nove (90%), produzidos por profissionais médicos. Quanto à origem, cinco (50%) foram produzidos na América do Norte e cinco (50%) em países Europeus.

Quanto à força da evidência dos estudos observou-se que, nove (90%) artigos foram classificados como nível dois de evidência, ou seja, tratavam-se de estudos de coorte e que uma investigação (10%) foi incluída no nível quatro de evidência, ou seja, estudo transversal.

Com o objetivo de facilitar a compreensão dos resultados evidenciados, as investigações incluídas na presente revisão foram agrupadas em categorias, a saber: processo educativo e ocorrência de não adesão; não adesão relacionada ao número de doses diárias dos medicamentos imunossupressores; métodos de detecção da não adesão à terapêutica imunossupressora e efeitos colaterais dos medicamentos relacionados a não adesão à terapêutica imunossupressora (Figura 5).

Figura 5
Apresentação dos artigos segundo as categorias de análise, ano de publicação, periódico, objetivos, principais resultados e conclusões. São Paulo, SP, Brasil, 2015

Discussão

Os estudos selecionados sobre a temática da não adesão à terapêutica imunossupressora entre pacientes submetidos ao transplante de fígado foram produzidos predominantemente na América do Norte e Europa.

Outro fato de igual relevância refere-se à ausência de estudos desenvolvidos por profissionais da área da enfermagem, uma vez que, 90% dos artigos incluídos são resultados de pesquisas desenvolvidas por profissionais de outras áreas do conhecimento. Quanto ao delineamento metodológico, a maioria da amostra foi composta por estudos de coorte, no qual existe a dificuldade para o controle de vieses²².

Reconhece-se que as melhores evidências são obtidas por meio de estudos de alta qualidade metodológica, que permitem a generalização dos resultados de pesquisa, e reúnem informações capazes de dar suporte para a tomada de decisão clínica, como os ensaios clínicos randomizados. Entretanto, cabe ressaltar que, os estudos de coorte são utilizados de maneira clássica para avaliar resultados de exposições a riscos²³. Deste modo, frente à avaliação dos fatores de risco para a não adesão à terapêutica imunossupressora, este seria um dos delineamentos recomendados para investigação deste tipo de fenômeno.

Assim, os dados encontrados nos diferentes estudos incluídos nesta RI foram sintetizados em categorias, a primeira delas refere-se ao "Processo educativo e ocorrência de não adesão", em que os fatores de risco para a não adesão foram de duas naturezas: relacionados ao processo terapêutico, como a falta de informação sobre o tratamento e o uso de diversos medicamentos e relacionados ao indivíduo, como ser do sexo masculino, usuários de álcool e/ou outras substâncias, expostos a menor ou instabilidade de suporte social e aqueles portadores de doença mental^5,8,15. As estratégias adotadas entre os estudos incluídos nesta categoria sugerem otimizar o processo de ensino e aprendizagem, por meio da inclusão de familiares no ensino do uso de medicamentos no período pré-operatório⁵. Além disso, o contato direto com um profissional responsável pelo acompanhamento clínico parece refletir em melhores índices de adesão¹⁵.

Destacam-se ainda, os fatores de risco relacionados à organização dos serviços de saúde, como a falta de registro dos pacientes com problemas persistentes de adesão, uma vez que o desconhecimento formal desses sujeitos pode resultar no planejamento inadequado de ações educativas⁵.

Outra categoria estabelecida foi a "Não adesão relacionada ao número de doses diárias dos medicamentos imunossupressores", que abordou as dificuldades de adesão geradas pelo uso de vários medicamentos simultaneamente. A intervenção estudada neste grupo de trabalhos foi a alteração da posologia, de duas doses diárias, para uma dose ao dia. Os três estudos incluídos verificaram significativa redução da não adesão, estabilização dos níveis séricos do fármaco e ausência de complicações hepáticas, renais e cardiológicas^16-18.

Na categoria "Métodos de detecção da não adesão à terapêutica imunossupressora", observou-se que a instauração de métodos de vigilância da adesão interferem na resposta dos pacientes à terapia medicamentosa e, portanto, resultam em melhores resultados do transplante. No entanto, existe ausência de um consenso quanto ao melhor método para aferição da não adesão; sendo que três estudos^19-21 sugerem que o questionário auto-respondido obteve medição da maior taxa de não adesão; outra ferramenta sugerida foi a implementação de um programa de computador para o acompanhamento do uso de medicamentos²⁰, que aliados a assistência dos profissionais de saúde refletiram em menor quantidade de eventos de rejeição e intoxicação pelo fármaco imunossupressor. Outro método sugerido foi um dispositivo eletrônico instalado na tampa dos frascos de medicamentos, que seria capaz de detectar o horário de sua abertura e de seu fechamento^19-21.

A última categoria foi composta por um único trabalho e refere-se à avaliação dos efeitos colaterais relacionados a terapia imunossupressora como fator de risco para não adesão³. Este estudo observou que o efeito colateral mais grave foi a dor generalizada entre sujeitos do sexo feminino e entre os homens a impotência sexual, entretanto, não houve correlação entre os sintomas percebidos pelos pacientes e o fenômeno da não adesão³.

Os pacientes submetidos ao transplante de fígado são portadores de doenças crônicas e necessitarão do uso constante de medicamentos, que acarretam riscos e agravos à saúde, o que torna imperativo que ele seja capaz de compreender a importância do procedimento; aprenda a lidar com os medicamentos; mude hábitos de higiene, com o objetivo de combater processos infecciosos, e; adapte-se a diversas mudanças, como na autoimagem, além de questões sociais, como o trabalho, por exemplo¹¹.

Neste sentido, diante da complexidade na condução do tratamento, foi elaborado o "Manual para avaliação de indicação de transplante de fígado da Associação para o Estudo de Doenças do Fígado e da Sociedade Americana de Transplantes", que indica a necessidade, no período de avaliação da indicação do transplante, da realização de encontros para educação do paciente e da família, a respeito de todos os aspectos envolvidos no procedimento e, inclusive, sobre a adesão aos medicamentos imunossupressores¹.

Na investigação que avaliou 370 sujeitos submetidos aos transplantes na França, 135 eram receptores de fígado e dentre eles, identificou que 51% dos sujeitos apresentavam não adesão ao tratamento. Afirmou-se também que, a simplificação dos protocolos de medicamentos utilizados pode aumentar a adesão, pois, os pacientes apresentam dificuldades em lidar com o tratamento²⁴.

A investigação que mensurou entre candidatos ao transplante de fígado, seu conhecimento antes e após a realização de intervenção educativa, verificou que apesar da intervenção contemplar todo o perioperatório, a compreensão das informações referentes ao período pré-operatório foi maior, em comparação aos posteriores²⁵.

Outro estudo que buscou avaliar a efetividade de orientações realizadas por um grupo multidisciplinar para pacientes no período pré-operatório de transplante de fígado, incluindo 53 pacientes e 60 acompanhantes, demonstrou que após as reuniões do grupo educativo, houve aumento no número de repostas certas em quase todas as áreas abordadas, sendo que, o item com maior aumento no número de acertos foi o relacionado ao uso de medicamentos imunossupressores²⁶.

Diversos fatores têm sido associados aos comportamentos de não adesão à terapêutica, que vão desde problemas de saúde como a depressão²⁷, até questões de ordem social ou associados a características intrínsecas dos pacientes, como ser do sexo masculino, com baixo suporte social⁵, ou ainda, relacionados ao sistema de saúde, como a falta ou não de oferecimento da medicação⁹. Esse último fator especificamente, não se aplicaria, teoricamente, ao Brasil, uma vez que a assistência à saúde está prevista na Constituição Federal de 1988 que afirma que a saúde "é um direito de todos e dever do Estado", portanto os medicamentos imunossupressores são oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)²⁸.

Outro aspecto que pode contribuir para a não adesão são os efeitos colaterais, que parecem provocar maior desconforto entre as mulheres, do que entre os homens e vão desde dor generalizada, mais comumente relatada pelas mulheres, à impotência sexual (entre homens)³. Estudos incluindo pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), verificaram que a ausência de efeitos colaterais é um fator de proteção para a não adesão aos medicamentos^29-30.

Considera-se como medida que corrobora para a redução do problema da não adesão, a redução na posologia das drogas imunossupressoras para dose única diária^17-19, aspecto apontado por estudos onde a não adesão à terapia imunossupressora decresceu quando houve aumento da dose e redução na posologia para uma única dose diária. Outras investigações desenvolvidas envolvendo sujeitos portadores de enfermidades crônicas não transmissíveis demonstraram que a redução no número de doses dos medicamentos e a adequação da posologia à rotina dos pacientes resultam em aumento na adesão à terapêutica^31-32.

Muitos métodos podem colaborar para a detecção da não adesão à terapia imunossupressora, desde questionários auto-respondidos, aferição da dosagem sérica do fármaco e uso de sistemas eletrônicos que são capazes de detectar o horário de abertura e fechamento de frascos de medicamentos, gerando relatórios aos profissionais de saúde que fazem o acompanhamento do paciente^16,20.

Não há consenso na literatura sobre o melhor método de aferição da não adesão. Provavelmente este fato acontece, uma vez que se trata de um fenômeno multidimensional, e que por isto deve ser avaliado, por formas diversas, incluindo o uso da tecnologia^30,33-35.

Portanto, destaca-se a importância da orientação, retratada pela educação em saúde, em relação à adesão à terapêutica imunossupressora. Sendo assim, destacamos o papel do profissional enfermeiro no desenvolvimento destas atividades, promovendo comportamentos seguros e a utilização de mecanismos que favoreçam a adesão, em relação aos medicamentos imunossupressores.

Acredita-se que os aspectos trazidos à luz neste estudo sejam capazes de nortear a tomada de decisão do enfermeiro e dos profissionais de saúde, no sentido de mapear e conhecer quais pacientes estão mais sujeitos à não adesão, sugerindo estratégias que permitam o melhor monitoramento e o aumento da adesão à terapêutica, mas em última instância, prevenindo e reduzindo os episódios de rejeição, de nova hospitalização e especialmente prejuízos à saúde e qualidade de vida dos pacientes²⁵.

Conclusão

Concluiu-se que os fatores de risco sobre a não adesão aos medicamentos imunossupressores entre pacientes adultos submetidos a transplante de fígado apontados pela literatura científica analisada são de duas naturezas: aqueles relacionados aos serviços de saúde, caracterizados pela ausência de listas para acompanhamento personalizado de pacientes que não são aderentes, ausência de metodologia clara que permita a classificação de pacientes em aderentes ou não aderentes, e fatores de riscos pessoais evidenciados por problemas ou ausência de suporte social, falta de informação, uso de diversos medicamentos simultaneamente, diagnóstico de transtorno mental, uso de álcool e outras drogas e pertencer ao sexo masculino.

A literatura aponta ainda, como fatores de proteção para o fenômeno da não adesão, o acompanhamento familiar em encontros terapêuticos que propiciem a educação em saúde; o recebimento de informações padronizadas; o estabelecimento de contato direto com profissional que seja responsável pelo acompanhamento clínico do paciente e a redução da posologia para dose única diária.

As limitações deste estudo residem na carência de investigações com maior rigor metodológico e que permitam maiores comparações e extrapolamento dos resultados.

Observou-se também, a ausência de produções nacionais a respeito da temática, indicando um campo a ser explorado pela literatura científica brasileira, pois torna-se interessante conhecer quais são os fatores que impactam na adesão à terapêutica imunossupressora entre pacientes brasileiros, uma vez que a organização do sistema de saúde no Brasil difere dos países cujos trabalhos foram incluídos nesta revisão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2015
• Aceito
  28 Mar 2016