Fatores do ambiente de trabalho no enfrentamento da morte de pacientes entre enfermeiros espanhóis: uma pesquisa transversal^*

Resumos

Objective:

to explore self-perception competence among Spanish nurses dealing with patient death and its relationship with work environment, evidence-based practice, and occupational stress.

Method:

a cross-sectional web-based survey collected information from a convenience sample of 534 nurses from professional Spanish Colleges who answered four validated questionnaires: Coping with Death Scale, Practice Environment Scale of the Nursing Work Index, Perception of Evidence-Based Practice (EBP) and Nursing Stress Scale.

Results:

a total of 79% of the participants were women, the average age was 40 years old, 38% had a postgraduate degree and 77% worked in public health settings. Many nurses evaluated their work environment as unfavorable (66%), reported high occupational stress (83.5±14.9), and had high scores on knowledge/skills in EBP (47.9±11.3). However, 61.2% of them perceived an optimal coping (>157 score). The multivariate logistic model indicated positive associations with work environment and EBP characteristics (OR: 1.30, p=0.054; OR: 1.04, p=0.007; OR: 1.13, p<0.001, respectively) but negative associations with occupational stress and short work experience (OR: 0.98, p=0.0043; OR: 0.74, p<0.002, respectively). These factors explained 23.1% of the coping variance (p<0.001).

Conclusion:

although most nurses perceived optimal coping, the situation could be enhanced by modifying several contextual factors. The identification of these factors would improve the quality of end-of-life care by facilitating nursing management.

Descriptors:
Coping Skills; Nursing; End-of-life Care; Practice Environment; Evidence-Based Practice; Occupational Stress

Objetivo:

explorar el afrontamiento autopercibido por los profesionales españoles de enfermería para trabajar con pacientes moribundos y su relación con el entorno laboral, la práctica clínica y el estrés ocupacional.

Método:

estudio observacional transversal vía internet de una muestra de conveniencia con 534 enfermeros reclutados a través de colegios profesionales españoles que respondieron a cuatro cuestionarios validados: Escala de Afrontamiento de la Muerte, Entorno de la Práctica Enfermera, Práctica Basada en la Evidencia en Enfermería (PBE) y Escala de Estrés para Enfermería.

Resultados:

la mayoría de los participantes fueron mujeres (79%), de 40 años de media, con estudios de posgrado (38%) y trabajando en el sistema público (77%). Gran parte evaluó su ambiente de trabajo como desfavorable (66%), mostrando estrés ocupacional (83,5 ± 14,9) y altas puntuaciones en conocimiento/habilidades-PBE (47,9 ± 11,3). Sin embargo, el 61,2% autopercibía un afrontamiento óptimo (> 157 puntos). El análisis de regresión logística multivariante mostró que el afrontamiento se asociaba positivamente con el entorno laboral y dos subescalas-PBE (OR: 1,30, p= 0,054; OR: 1,04, p= 0,007; OR: 1,13, p <0,001, respectivamente), pero negativamente con el estrés ocupacional y la poca experiencia laboral (OR: 0,98, p= 0,0043; OR: 0,74, p <0,002, respectivamente). Estos factores explicaban el 23,1% de la varianza (p <0.001).

Conclusión:

aunque la mayoría de los enfermeros percibían un afrontamiento óptimo, la situación podría mejorarse modificando algunos factores. La identificación de estos factores mejoraría la calidad de la atención de los pacientes al final de la vida, facilitando la gestión de enfermería.

Descriptores:
Afrontamiento; Enfermería; Cuidado al Final de la Vida; Entorno Laboral; Práctica Basada en la Evidencia; Estrés Ocupacional

Introdução

Independentemente da área de serviço profissional, um paciente moribundo é um fenômeno emocionalmente difícil⁽¹⁾ que pode influenciar como os profissionais lidam com a morte. Assim, os enfermeiros devem se sentir confiantes não só sobre sua capacidade de cuidar efetivamente dos pacientes moribundos⁽²⁾, mas também sobre sua capacidade de manter seu próprio bem-estar⁽¹⁾. As habilidades de enfrentamento da morte dos pacientes e condições favoráveis do ambiente de trabalho estão associadas à qualidade do atendimento no final da vida. Essas habilidades são essenciais para reduzir a insatisfação e o estresse⁽³⁾.

Alguns autores⁽⁴⁾ referem-se à complexa multimorbidade durante o atendimento no final da vida, enquanto outros⁽²⁾ afirmam que a gestão hospitalar não se compromete com as estratégias necessárias para garantir que os enfermeiros se sintam capazes de enfrentar esse aspecto de seu trabalho sem dificuldade. Portanto, para melhorar o cuidado no final da vida, é importante conhecer a percepção dos profissionais sobre o enfrentamento da morte, atitudes sobre o uso da pesquisa, características do ambiente de trabalho⁽⁵⁾ e o grau de estresse vivenciado durante o atendimento no final da vida.

Os enfermeiros podem expressar uma variedade de emoções e atitudes relacionadas aos cuidados no final da vida^(1,6), os quais são particularmente estressantes porque eles estão constantemente interpretando o luto ou a morte como um fracasso pessoal⁽⁷⁾. Alguns autores⁽⁸⁾ afirmam que os enfermeiros necessitam de uma ampla variedade de habilidades para lidar adequadamente com a morte e gerenciar seus próprios medos, crenças e atitudes em relação aos pacientes moribundos⁽⁹⁾.

O enfrentamento inadequado em relação à morte diminui a satisfação no trabalho⁽¹⁰⁾ e aumenta o estresse dos enfermeiros, comprometendo negativamente a qualidade do cuidado⁽¹¹⁾. Além disso, indivíduos que consideram estar lidando com a morte de forma otimizada, geralmente avaliam essas situações difíceis como desafios e se defrontam ativamente com o estresse ocupacional⁽¹²⁾.

O estresse ocupacional em cuidados paliativos é identificado como a combinação dos problemas envolvidos no cuidado ao próximo, a falta de estratégias de autocuidado e fatores organizacionais⁽¹³⁾. Os profissionais de saúde tendem a apresentar altas taxas de estresse ocupacional em situações de maior demanda clínica, longas horas de trabalho e pouco apoio do gestor⁽⁵⁾, enquanto um ambiente de trabalho favorável tem sido essencial para minimizar o impacto negativo do trabalho com pacientes moribundos⁽¹⁴⁾.

Anteriormente, enfermeiros especializados em situações de emergência e cuidados paliativos foram um forte indicador da percepção de enfrentamento durante o atendimento no fim da vida^(6). Hoje em dia, há um interesse especial crescente na aprendizagem experimental, pois a exposição constante ao processo de morte ajuda os enfermeiros a aprender sobre o cuidado de pacientes terminais⁽¹⁵⁾. O conhecimento insuficiente de enfermagem em pesquisas⁽¹⁶⁾ foi aprimorado por projetos educativos e guias de prática baseadas em evidências para o cuidado de pacientes moribundos e suas famílias⁽¹⁷⁾. Obstáculos como lacunas no conhecimento de pesquisa e o sentimento de falta de apoio e liderança por parte dos enfermeiros dificultam a implementação de cuidados baseados em evidências na prática⁽¹⁸⁾.

Em específico, os profissionais de cuidados intensivos reconhecem a falta de ensino e formação no final da vida como um obstáculo a cuidados de qualidade⁽¹⁹⁾. A instituição de saúde⁽²⁰⁾ e o aumento da conscientização entre os profissionais de cuidados paliativos são a força mais influente para superar barreiras no uso e desenvolvimento de pesquisas em enfermagem clínica e, assim, melhorar o atendimento no final da vida. Há evidências sobre a influência do ambiente de prática, estresse ocupacional e prática baseada em evidências nos cuidados no final da vida. Assim, saber se esses fatores estão relacionados à percepção dos enfermeiros ao lidar com pacientes moribundos pode ser essencial para os gestores de enfermagem, a fim de minimizar o impacto emocional⁽²¹⁾ e promover cuidados no final da vida de alta qualidade. No entanto, não foram encontrados estudos sobre se todas as percepções desses fatores por enfermeiros estavam associadas ao enfrentamento da morte. O objetivo do presente estudo é explorar a capacidade de autopercepção entre enfermeiros espanhóis que lidam com a morte do paciente e sua relação com o ambiente de trabalho, a prática baseada em evidências e o estresse ocupacional.

Método

Um estudo transversal foi projetado para incluir todos os enfermeiros profissionais registrados (RN) em qualquer uma das Faculdades Profissionais Espanholas de Enfermagem, empregados em diferentes instituições (ambientes gerais de saúde, UTI, saúde básica, cuidados paliativos, emergência, cirurgia, unidades psiquiátricas etc.), e com diferentes complexidades de serviços. Essas Faculdades Profissionais são associações de profissionais protegidos pelo Direito Estadual reconhecido por instituições públicas e privadas que representam e defendem os interesses profissionais dos membros.

O recrutamento foi realizado por amostragem de conveniência não aleatória, em todas as Faculdades Profissionais Espanholas de Enfermagem, após aprovação do estudo pelo Comitê Regional de Bioética e pelo Comitê de Pesquisa da Faculdade Profissional de Enfermagem. Todos os enfermeiros cadastrados receberam uma carta de convite para participar do estudo, bem como os procedimentos para o preenchimento do conjunto de questionários auto aplicados. Os critérios de inclusão foram: ser enfermeiro atualmente pertencente a uma Faculdade Espanhola Profissional de Enfermagem, saber ler e escrever em espanhol e ter acesso à Internet. Foi exigido o consentimento informado de todos os participantes. O tamanho da amostra foi baseado na população espanhola total de RN (274.817) em 31 de dezembro de 2014 (Instituto Nacional de Estatística Espanhol), resultando em um erro Tipo I de 5% (aumento de 384 participantes). Uma amostra final incluiu 534 enfermeiros que responderam às pesquisas online.

Após o acesso às informações detalhadas do estudo, os enfermeiros deram seu consentimento informado por escrito e participaram de modo individual e anônimo. Eles forneceram dados através de um conjunto de questionários no Google Drive, entre fevereiro de 2014 e abril de 2015.

Todos os administradores das Faculdades Profissionais de Enfermagem concordaram em fornecer o link para o site da pesquisa online. O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado por todos os comitês de ética da Faculdade Profissional de Enfermagem.

Os participantes forneceram informações sociodemográficas. Dados demográficos e relacionados com o trabalho incluíram idade, sexo, nível educacional (graduação e pós-graduação), anos de prática de enfermagem, ambiente de trabalho (cuidados básicos e domiciliares, unidade geral de internação (por exemplo, Medicina Interna e Cirurgia) e/ou especializada (por exemplo, Oncologia, Ginecologia, Pediatria, atendimento crítico e de emergência), e tipo de centro de saúde (público, privado ou combinado). Além disso, eles preencheram quatro questionários específicos relacionados à sua autopercepção de competência profissional no enfrentamento da morte: Escala de Enfrentamento da Morte, Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem, Percepção da Prática Baseada em Evidências e Escala de Estresse em Enfermagem:

• A. Escala de Enfrentamento da Morte (CDS; acrônimo em inglês)⁽²²⁾: Essa escala caracteriza o nível de autopercepção de enfrentamento com pacientes moribundos. Utilizou-se a versão espanhola⁽²³⁾ que foi previamente validada entre profissionais espanhóis de cuidados paliativos⁽²⁴⁾ e é formada por 30 itens pontuados por uma escala tipo Likert de 7 pontos [de 1 (discordo plenamente) a 7 (concordo plenamente)], com um intervalo de pontuação de 30 a 210. Um valor de pontuação total inferior a 105 indica um enfrentamento inadequado, enquanto maior que 157 representa o enfrentamento otimizado⁽²³⁾. Um coeficiente alfa de Cronbach de 0,824 foi relatado previamente entre estudantes de enfermagem espanhóis⁽²³⁾.

• B. Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem (PES-NWI; acrônimo em inglês): Esse questionário, previamente validado em enfermeiros espanhóis que atuam em contexto clínico (com coeficiente alfa de Cronbach de 0,90)⁽²⁵⁾, foi utilizado para caracterizar a natureza da prática profissional de enfermagem nos hospitais Magnet originais. Esta escala consiste num total de 32 itens classificados em cinco subescalas: 1) “participação dos enfermeiros em assuntos hospitalares” (8 itens); 2) “fundamentos de enfermagem para a qualidade do cuidado” (9 itens); 3) “capacidade, liderança e apoio aos enfermeiros pelo gerente de enfermagem” (4 itens); 4) “adequação de equipe e recursos” (4 itens); e 5) “relações interprofissionais e prática conjunta” (7 itens). Todos os itens podem ser respondidos pela escala do tipo Likert [de 1 (discordo plenamente) a 4 (concordo plenamente )]. Cada pontuação da subescala foi calculada como a média das respostas dos itens da subescala. Além disso, a pontuação total da PES-NWI foi calculada como a média das cinco pontuações de subescalas. Valores acima de 2,5 em pelo menos quatro das cinco subescalas são considerados “favoráveis”, “mistos” ≥ 2,5 em duas subescalas e “desfavoráveis” ≥ 2,5 em uma ou nenhuma subescala⁽²⁶⁾.

• C. Questionário de Percepção de Prática Baseada em Evidências (EBPQ): A habilidade profissional na utilização de melhores conhecimentos para a tomada de decisões foi abordada pela versão espanhola do questionário de Prática Baseada em Evidências (EBP)⁽²⁷⁾, que consiste em 19 itens estruturados em três subescalas: 1) “prática da EBP” (6 itens); 2) “atitude em relação à EBP” (3 itens) e 3) “conhecimentos/habilidades associadas à EBP” (10 itens)⁽²⁸⁾. O coeficiente alfa de Cronbach foi 0,87 para os enfermeiros clínicos espanhóis; 0,929 para a subescala prática, 0,722 para atitude e 0,916 para a subescala conhecimentos/habilidades⁽²⁷⁾. Todos os itens são avaliados de 1 (discordo plenamente) a 7 (concordo plenamente). Pontuações altas indicam maiores atitudes positivas, uso e conhecimento em relação à eficácia clínica e EBP.

• D. Escala de estresse em enfermagem (NSS): O questionário Escala de Estresse em Enfermagem avalia e detecta diferentes situações potencialmente estressantes na enfermagem⁽²⁹⁾. Utilizou-se a versão espanhola validada, com boa confiabilidade (coeficiente α de Cronbach de 0,89)⁽³⁰⁾. Esta escala consiste em 34 itens com quatro respostas possíveis (1 = nunca a 4 = muito frequentemente). As pontuações totais variaram de 34 (nível mínimo de estresse) a 136 (nível máximo de estresse).

Um banco de dados foi organizado automaticamente após cada participante preencher os questionários no Google Drive. Os fatores demográficos e relacionados ao trabalho da amostra foram analisados por meio de estatística descritiva. O intervalo interquartil (IQR) foi calculado para a média das dimensões avaliadas pelas escalas. As associações entre variáveis quantitativas foram determinadas pelo coeficiente de correlação de Pearson. Os testes de Kruskal-Wallis e U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar variáveis que não seguiram uma distribuição normal. A regressão linear simples foi utilizada para analisar o valor preditivo individual das dimensões avaliadas na Escala de Enfrentamento da Morte. Por fim, foram aplicados modelos multivariada de regressão linear e logística, utilizando o procedimento Stepwise para selecionar o melhor conjunto de preditores da percepção de enfrentamento da morte. Todas as análises foram realizadas com erro Tipo I de 5% e intervalo de confiança associado (IC) para cada parâmetro. A análise dos dados foi calculada utilizando o pacote estatístico SPSS versão 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

As características sociodemográficas descritivas da população estudada (n = 534 enfermeiros), segundo sua autopercepção de competência profissional no enfrentamento da morte, estão apresentadas na Tabela 1. A maioria dos participantes (78,7%) era do sexo feminino, com média de 39,7 anos (faixa de 22 - 65 anos); 38% possuíam mais de 21 anos de experiência de trabalho, 66% possuíam graduação e a maioria trabalhava em ambiente de saúde pública (77%), principalmente em hospitais gerais (27,7%) e centros de atenção básica e domiciliar (27,7%) (Tabela 1). Mais da metade dos enfermeiros respondentes (61,2%) relataram sua percepção de enfrentamento da morte como otimizada (pontuação > 157). Em comparação com os enfermeiros mais velhos, os enfermeiros jovens relataram com mais frequência um enfrentamento inadequado (p < 0,001). Além disso, ser do sexo masculino, ter mais anos de experiência em enfermagem e trabalhar em contextos clínicos de saúde pública também se relacionaram positivamente e significativamente com as pontuações de autopercepção de enfrentamento da morte (p < 0,05).

Tabela 1
Características sociodemográficas dos enfermeiros espanhóis participantes, recrutados entre fevereiro de 2014 e abril de 2015 (n = 534)

Variáveis	n (%)	Escala de Enfrentamento da Morte		p	Enfrentamento inadequado ≤ 105	Enfrentamento otimizado ≥ 157	p
		Média	EP*		n (%)	n (%)
Idade (anos)
≤30	150 (28,1)	128,7	27,6		41 (38,3)	77 (23,5)
31-42	162 (30,3)	135,8	28,0	<0,001	35 (32,7)	94 (28,7)	<0,001
43-54	151 (28,3)	142,9	29,1		27 (25,2)	110 (33,6)
55-65	71 (13,3)	142,1	2,9		4 (3,7)	46 (14,1)
Sexo
Masculino	114 (21,3)	142,6	28,4	0,006	15 (14,0)	80 (24,5)	0,06
Feminino	420 (78,7)	135,0	28,4		92 (85,9)	247 (75,5)
Experiência em enfermagem
< 10 anos	214 (40,1)	129,9	27,0	<0,001	56 (52,3)	110 (33,6)	0,003
10 - 20 anos	118 (22,1)	138,2	29,3		22 (20,6)	76 (23,2)
> 20 anos	202 (37,8)	142,9	28,2		29 (27,1)	141 (43,1)
Grau Acadêmico
Graduação	354 (66,3)	135,1	28,4	0,038	74 (69,2)	207 (63,3)	0,156
Pós-graduação	180 (33,7)	139,7	28,8		33 (30,8)	120 (36,7)
Ambiente dos cuidados de saúde
Cuidados críticos e emergência	121 (22,7)	135,2	30,8		32 (29,9)	70 (21,4)
Unidade de Hospitalização Geral	117 (21,9)	138,9	27,4	0,883	18 (16,8)	75 (22,9)	0,532
Unidade de Hospitalização Especializada	148 (27,7)	137,5	28,6		28 (26,2)	91 (27,8)
Cuidados básicos	148 (27,7)	135,2	27,5		29 (27,1)	91 (27,8)
Centro de Saúde
Público	411 (77,0)	138,0	28,8	0,008	77 (72,0)	261 (79,8)	0,026
Privado	90 (16,9)	128,9	27,2		26 (24,3)	42 (12,8)
Co-público	33 (6,2)	141,4	26,3		4 (3,7)	24 (7,3)

• ^*
  EP = Erro Padrão

Muitos enfermeiros (66%) avaliaram a qualidade de seu ambiente de trabalho como desfavorável (dados não apresentados), e apenas uma das cinco subescalas, “relações interprofissionais e prática conjunta”, foi percebida como favorável (2,5 ± 0,8; Tabela 2). Quanto à autoavaliação da implementação da EBP, a maior pontuação foi encontrada na subescala de conhecimento/habilidades (47,9 ± 11,3). Nesse sentido, as melhores pontuações foram encontradas entre enfermeiros com pós-graduação para os três diferentes fatores da EBP (dados não mostrados), em comparação com uma menor formação acadêmica. Além disso, mais da metade dos participantes também relatou altos níveis de estresse (83,5 ± 14,9) durante a assistência no final da vida (Tabela 2).

Tabela 2
Pontuações de escala e subescala dos questionários Enfrentamento da Morte, PES-NWI^*, EBPQ^†, e Estresse em Enfermagem entre enfermeiros espanhóis participantes, recrutados entre fevereiro de 2014 e abril de 2015 (n = 534)

Variáveis do questionário	M‡	EP§	IQR||
Pontuação geral de Enfrentamento da Morte	136,7	28,6	134,2	139,1
Enfrentamento inadequado (n = 107)	95,3	10,7	93,3	97,4
Enfrentamento otimizado (n = 327)	155,3	16,8	153,6	157,3
Pontuação total de PES-NWI*	2,2	0,5	2,2	2,3
Participação profissional em assuntos da instituição	2,1	0,6	2,0	2,1
Fundamentos de enfermagem da qualidade dos cuidados prestados	2,4	0,6	2,4	2,5
Liderança e apoio aos profissionais de enfermagem por gestores de enfermagem	2,2	0,8	2,2	2,3
Tamanho da equipe e adequação dos recursos humanos	2,0	0,7	1,9	2,0
Relações interprofissionais e práticas conjuntas	2,5	0,8	2,5	2,6
EBPQ†
Prática de EBP¶	26,6	7,1	26,0	27,2
Atitude em relação à EBP¶	16,8	3,7	16,5	17,2
Conhecimento/Habilidades associadas à EBP¶	47,9	11,3	46,9	48,8
Escala de Estresse em Enfermagem	83,5	14,9	82,2	84,7

• ^*
  PES-NWI = Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem;
• ^†
  EBPQ = Questionário de Percepção da Prática Baseada em Evidências;
• ^‡
  M = Média;
• ^§
  EP = Erro Padrão;
• ^||
  IQR = Intervalo Interquartil;
• ^¶
  EBP = Prática Baseada em Evidências

A correlação de Pearson mostrou que idade (r = 0,182, p < 0,001), pontuação total para o ambiente de prática de enfermagem (r = 0,171, p < 0,001) e “relações interprofissionais e prática conjunta” (r = 0,172, p < 0,001) se correlacionaram de forma significativa e positiva com o enfrentamento da morte. Também foram encontradas correlações positivas significativas entre a pontuação das três subescalas do EBPQ, favoráveis a enfermeiros com autopercepção ótima de competência profissional no tratamento de pacientes moribundos (prática r = 0,262; atitude r = 0,387; conhecimento/habilidades r = 0,240; p < 0,001). Entretanto, as situações de estresse de enfermagem ocupacional e o enfrentamento da morte apresentaram relação significativa e negativa (r = -0,240, p < 0,001), bem como entre estresse ocupacional e ambiente de trabalho (r = -0,341, p < 0,001). Foram também encontradas relações positivas e significativas entre as características do ambiente de trabalho e da EBP, destacando-se “fundamentos de enfermagem para a qualidade do cuidado” com a prática (r = 161, p < 0,001) e atitude em relação à EBP (r = 0,114, p < 0,01) (dados não apresentados).

O contraste multivariado para os fatores PES-NWI indicou um efeito significativo do enfrentamento da morte (F_10;1056 = 2,481; p = 0,006; η2 = 0,023). Os participantes com percepção de inadequação do enfrentamento da morte tiveram menor pontuação na “adequação de equipe e recursos” (1,7 ± 0,6) do que os participantes com autopercepção neutra ou autopercepção ótima de competência profissional no enfrentamento da morte (2,0 ± 0,7). O contraste multivariado para os fatores EBP também indicou um efeito significativo na autopercepção da competência profissional no enfrentamento da morte (F₆; 1060 = 13,317; p <0,001; η2 = 0,070). Os participantes com percepção otimizada de enfrentamento da morte apresentaram maior pontuação em todos os fatores da EBP e situações menos estressantes (81,1 ± 15,1) do que os participantes com percepção de enfrentamento inadequado ou neutro com pacientes moribundos (Tabela 3).

Tabela 3
Associações entre enfrentamento da morte e questionários PES-NWI^*, EBPQ^† e Estresse em Enfermagem, entre os enfermeiros espanhóis participantes, recrutados entre fevereiro de 2014 e abril de 2015 (n = 534)

Variáveis	Enfrentamento inadequado (<33) N = 107		Enfrentamento otimizado (>66) N = 327		Teste F§
	Média	EP‡	Média	EP‡	F2;531§	p||	η2¶
Idade	36,3	10,5	40,9	11,3	6,529	0,002	0,024
Pontuação total de PES-NWI*	2,1	0,5	2,3	0,5	9,433	<0,001	0,034
Participação profissional em assuntos da instituição	1,9	0,6	2,1	0,6	4,950	0,007	0,018
Fundamento em enfermagem da qualidade dos cuidados prestados	2,3	0,5	2,5	0,6	5,534	0,004	0,020
Liderança e apoio aos profissionais de enfermagem por gestores de enfermagem	2,0	0,7	2,3	0,8	6,148	0,002	0,023
Tamanho da equipe e adequação dos recursos humanos	1,7	0,6	2,0	0,7	6,309	0,002	0,023
Relações interprofissionais e práticas conjuntas	2,3	0,7	2,6	0,8	8,215	<0,001	0,030
EBPQ† Prática de EBP**	24,4	6,9	27,7	6,9	10,290	<0,001	0,037
Atitude em relação a EBP**	14,5	4,6	17,8	2,8	38,960	<0,001	0,128
Conhecimento/habilidades associadas à EBP**	44,4	12,3	49,7	10,7	11,446	<0,001	0,041
Escala de Estresse em Enfermagem	88,4	12,3	81,1	15,1	11,826	<0,001	0,043

• ^*
  PES-NWI = Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem;
• ^†
  EBPQ = Questionário de Percepção da Prática Baseada em Evidências;
• ^‡
  EP = Erro Padrão;
• ^§
  Teste F = Teste de Distribuição de Valor;
• ^||
  Valor p;
• ^¶
  η² = Eta-quadrado;
• ^**
  EBP = Prática Baseada em Evidências

Os modelos de regressão multivariada, após a aplicação do método de seleção variável de preditores Stepwise, mostraram que algumas características sociodemográficas e de ambientes de trabalho, bem como EBP e estresse ocupacional, estavam relacionadas ao enfrentamento da morte, embora apenas explicassem 23,1% da variância do enfrentamento (p< 0,001) (Tabela 4). O modelo de regressão linear multivariada indicou associações positivas com o ambiente de trabalho e características do EBP (β = 0,12, p < 0,05; β = 0,16, p = 0,001; β = 0,29, p = 0,001, respectivamente), mas negativas com o estresse ocupacional (β= -0,10, p< 0,015). Uma atitude positiva para a EBP foi o fator com maior capacidade preditiva (β = 0,29, p= 0,001), indicando que uma maior pontuação desse fator prediz maior pontuação no enfrentamento da morte. Além do estresse ocupacional em enfermagem, a curta experiência de trabalho também mostrou uma inclinação negativa, com menor pontuação na percepção de enfrentamento da morte, para enfermeiros com menos de 10 anos de prática em enfermagem (β = -0,18, p < 0,001).

Tabela 4
Modelo de regressão multivariada da Escala de Enfrentamento da Morte (estudo de enfermeiros espanhóis em 2014). Espanha, 2014

Variáveis	Β*	p†	95%IC‡
Constante			70,61	111,95
Relações interprofissionais e práticas conjuntas	0,12	0,004	1,30	6,98
Prática de EBP§	0,16	0,001	0,32	0,96
Atitude em relação à EBP§	0,29	0,001	1,63	2,86
Estresse em Enfermagem	-0,10	0,015	-0,35	-0,04
Sexo (masculino)	0,07	0,052	-0,03	10,46
Exp. Prof. (<10 anos)	-0,18	0,001	-15,72	-5,68
Exp. Prof. (10 - 20 anos)	-0,05	0,277	-8,92	2,56

• ^*
  Β = Beta;
• ^†
  Valor p;
• ^‡
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^§
  EBP = Prática Baseada em Evidências

Da mesma forma, quando o resultado foi dicotomizado, o modelo logístico de regressão multivariada também mostrou que algumas características sociodemográficas, do ambiente de trabalho, da EBP e do estresse ocupacional, estavam relacionadas ao enfrentamento da morte (Tabela 5). Assim, o modelo multivariado indicou associações positivas com o ambiente de trabalho (relações interprofissionais) e as características da EBP (prática e atitude), mas negativas com o estresse ocupacional em enfermagem. Anos de experiência e treinamento também foram fatores determinantes para o enfrentamento da morte otimizado, em vez da idade. No modelo logístico, o sexo masculino não foi fator determinante da autopercepção da competência profissional no enfrentamento da morte.

Tabela 5
Modelo logístico de regressão multivariada da Escala de Enfrentamento da Morte (estudo de enfermeiros espanhóis em 2014). Espanha, 2014

Variáveis	OR*	p†	95%IC‡
Constante			0,075	4,981
Relações interprofissionais e práticas conjuntas	1,30	0,054	0,995	1,698
Prática de EBP§	1,04	0,007	1,011	1,072
Atitude em relação à EBP§	1,13	0,000	1,068	1,189
Estresse em Enfermagem	0,98	0,043	0,971	0,999
Sexo (masculino)	1,47	0,148	0,873	2,463
Exp. Prof. (<10 anos)	0,74	0,002	0,295	0,760
Exp. Prof. (10 - 20 anos)	0,61	0,295	0,428	1,294

• ^*
  OR = Razão de Chances;
• ^†
  Valor p;
• ^‡
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^§
  EBP = Prática Baseada em Evidências

Discussão

Na população do nosso estudo, os resultados relacionam diversas características sociodemográficas e ocupacionais com a autopercepção da competência profissional do enfermeiro em lidar com a morte. Especificamente, idade (mais de 31 anos de idade), sexo (masculino), escolaridade (formação pós-graduada) e experiência de trabalho (com maior experiência em enfermagem) aumentaram a pontuação do enfrentamento da morte. Além disso, os questionários implicaram que quatro variáveis diferentes também foram importantes para avaliar a autopercepção da competência profissional no enfrentamento da morte: 1) valor de relações colegiais enfermeiro-médico relacionado ao ambiente de trabalho; 2) a atitude do indivíduo em relação à EBP, que inclui barreiras percebidas como carga de trabalho e julgamentos pessoais; 3) a prática relacionada à implantação da EBP e ao atendimento individual ao paciente; e 4) estresse ocupacional.

Estudos anteriores diferentes corroboraram esses resultados. Assim, os homens são racionais, decisivos e resilientes quando trabalham em situações desafiadoras como cuidar de pacientes moribundos⁽³¹⁾. Além disso, homens muitas vezes têm sua própria abordagem para lidar com emoções difíceis e manter seu próprio bem-estar, uma vez que os estereótipos masculinos de autossuficiência e competitividade influenciam suas práticas e experiências⁽³²⁾.

Alguns estudos também destacam o benefício de ter mais experiência em enfermagem, treinamento mais completo em cuidados no fim da vida⁽³³⁾ e exposição a situações de sofrimento como a morte⁽³⁴⁾. Isso fornece conhecimento e habilidades para lidar melhor com pacientes moribundos no futuro, potencialmente chegando ao ponto de se sentir confortável⁽⁶⁾. Enfermeiros com menos de 10 anos de experiência eram mais vulneráveis e exaustos, tinham maiores níveis de despersonalização, e menores níveis de realização pessoal ⁽³⁵⁾. Entretanto, ao mesmo tempo, enfermeiros com mais anos de experiência puderam manter uma distância e estabelecer limites nos cuidados no final da vida⁽³⁶⁾. Esses resultados também se encaixam em evidências anteriores sobre “relações interprofissionais e práticas conjuntas”⁽³⁴⁾.

Em relação à percepção dos enfermeiros espanhóis sobre seu ambiente de trabalho, dois terços da população estudada consideraram o ambiente de trabalho desfavorável, uma vez que suas avaliações foram inferiores às das pontuações dos hospitais Magnet. No entanto, a EBP foi avaliada de acordo com o conhecimento dos enfermeiros mais do que com sua prática, indicando um contexto de trabalho desencorajador. Em relação aos fatores menos valorizados na escala PES-NWI, a escassez de pessoal é um elemento restritivo para o cumprimento de funções e responsabilidades profissionais⁽³⁷⁾. E um ambiente de trabalho de apoio entre os colegas é útil para lidar com cuidados no final da vida⁽³⁸⁾. Esse ambiente de trabalho percebido como desfavorável também pode estar relacionado à crise econômica que os profissionais de saúde espanhóis estão enfrentando⁽³⁹⁾. Além disso, pode estar relacionado à elevada carga de trabalho no atendimento ao paciente moribundo, o qual exige as mesmas condições de atendimento que antes do início da crise e esta exigência não é adaptada à escassez de recursos⁽⁴⁰⁾. Uma escassez de pessoal pode forçar a escolha entre prestar atendimento integral a todos os pacientes moribundos ou focar apenas nos casos mais urgentes⁽⁴¹⁾, causando frustração e exaustão emocional entre os profissionais⁽⁴²⁾.

Por outro lado, as baixas pontuações na subescala PES-NWI de “participação dos enfermeiros em assuntos hospitalares” merecem atenção especial por parte dos gestores de saúde, pois essa participação profissional em questões de desempenho organizacional influencia positivamente a eficiência e eficácia da equipe profissional⁽⁴³⁾, quando se observa que mais da metade dos profissionais relataram apresentar altos níveis de participação nos assuntos hospitalares nas situações colocadas.

A associação positiva encontrada entre a atitude e a prática da EBP e a percepção do enfrentamento da morte sugere a importância de ter conhecimentos bem fundamentados para a segurança profissional, ou seja, ser capaz de se perceber como tendo a capacidade de enfrentar a morte dos outros. Vários estudos indicaram que programas adicionais de treinamento ajudam a lidar adequadamente com pacientes moribundos⁽⁴⁴⁾. Deve-se notar que algumas instituições conseguiram reforçar a confiança dos enfermeiros para oferecer o melhor atendimento aos pacientes oncológicos após passar por programas educacionais de EBP⁽⁴⁵⁾. No entanto, ainda há barreiras à oferta permanente de educação para enfermeiros que trabalham em assistência no fim da vida⁽¹⁰⁾.

A associação negativa entre estresse ocupacional e enfrentamento da morte, independentemente do local de trabalho de enfermagem, aparece em resultados anteriores^(38,46), indicando que a fadiga de compaixão limita o enfrentamento dos momentos finais da vida de um paciente.

Finalmente, nossos resultados corroboram a relação entre as dimensões do contexto profissional analisado e o enfrentamento da morte. Em especial, verificou-se que as piores pontuações em todas as dimensões do contexto analisado estavam relacionadas ao pior nível de enfrentamento da morte; entretanto, nem todas as dimensões analisadas tinham o mesmo valor preditivo na autopercepção de competência em lidar com a morte. O modelo de preditores mostrou que os fatores que influenciaram a capacidade dos enfermeiros para lidar com pacientes moribundos, com um poder explicativo moderado foram: sexo (masculino), experiência de enfermagem (menos de 10 anos e entre 10 e 20 anos), “relações colegiais enfermeiro-médico”, percepção do ambiente de trabalho, fatores de prática, e atitude em relação à EBP e ao estresse em enfermagem. Diversos estudos apontam que a associação positiva encontrada entre o fator relações interprofissionais e a prática conjunta, e a autopercepção da competência profissional do enfermeiro em lidar com a morte foi a principal fonte de apoio emocional para a melhoria do cuidado do enfermeiro com pacientes moribundos^(46-48).

Este estudo tem várias limitações e pontos fortes. Ele tem um desenho observacional, por isso não conseguimos estabelecer definitivamente as relações causais. Embora a população do estudo possa ser considerada representativa de um país e de uma cultura, o sistema de recrutamento limitou qualquer generalização. Além disso, a maioria dos participantes era do sexo feminino, de acordo com a distribuição de gênero na profissão de enfermagem espanhola. Todos os questionários utilizados foram validados, mas podem ter conduzido a um viés na coleta de informações devido à falta de conhecimento ou a outros fatores não identificados. Adicionalmente, os questionários foram preenchidos online, restringindo a pesquisa aos enfermeiros que tinham acesso à internet. No entanto, esses questionários têm sido utilizados em vários estudos entre a população espanhola, a fim de reduzir o viés de informação. O tamanho amostral foi grande e os indivíduos do estudo eram de diferentes regiões da Espanha, e muitos fatores distintos foram considerados simultaneamente. Destaca-se ainda que, para minimizar o viés de seleção, o estudo foi realizado não apenas em cuidados paliativos ou oncológicos, mas também em outras especialidades de enfermagem.

De acordo com nossos resultados, esse tipo de pesquisa deve ser administrado para detectar quais enfermeiros podem ter uma alta percepção de auto-competência no atendimento no final da vida. É importante que os profissionais de enfermagem se sintam confortáveis em seu trabalho com pacientes moribundos. Isso implica que atitudes, conscientização social ou opiniões pessoais também podem influenciar nas estratégias de enfrentamento da morte. Portanto, os serviços de administração de saúde devem estar envolvidos para identificar os fatores que influenciam a qualidade de vida do profissional de saúde e, portanto, a qualidade de sua prática. A educação em enfermagem também deve promover treinamento específico para reforçar estratégias de enfrentamento no final da vida ou gestão de sentimentos para com o paciente que morrerá para evitar influências negativas durante o trabalho de futuros profissionais.

Conclusão

Apesar dos desafios que um enfermeiro enfrenta em um ambiente com pacientes moribundos, essa situação não tem sido determinante para o nível otimizado de percepção de enfrentamento da morte. Em vez disso, os fatores determinantes são a influência da idade, anos de experiência e a formação. Em um ambiente predominantemente feminino, ser homem revela-se um fator determinante para lidar com a morte de forma otimizada, e um dos fatores que predizem a autopercepção da competência profissional no enfrentamento da morte. Estudos futuros devem analisar minuciosamente essas diferenças de sexo. Verificou-se que todos os elementos do contexto profissional analisados influenciam o nível de enfrentamento da morte dos enfermeiros; entretanto, o poder explicativo moderado sugere a necessidade de considerar outros elementos. Por fim, a administração de enfermagem desempenha uma função fundamental na provisão de ambientes de melhores práticas, dada a importância da equipe profissional, facilitando o uso e capacitação da pesquisa no local de trabalho e identificando o estresse ocupacional. Tudo isso tem se mostrado preditivo da autopercepção da competência profissional dos enfermeiros espanhóis em lidar com pacientes moribundos.

• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Nursing competence in end-of-life care”, apresentada à University of Granada, Facultad de Ciencias de la Salud, Granada, Andalucia, Espanha.

Agradecimentos

Agradecemos sinceramente a todos os participantes por terem respondido ao questionário e compartilhado seus pontos de vista. Agradecemos também ao tradutor por sua ajuda com a edição do idioma inglês.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Abr 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  20 Dez 2018
• Aceito
  19 Set 2019