Descontaminação de bacias inoxidáveis com álcool 80% (p/v) por 30 s e 60 s: estudo experimental randomizado^*

Resumos

Objetivo:  comparar a eficácia do álcool 80% (p/v), friccionado por 30 e 60 segundos, no processamento manual de bacias de banho em aço inoxidável, após limpeza com água corrente e detergente neutro.

Método:  estudo experimental realizado em hospital do estado de São Paulo, Brasil, com 50 bacias randomicamente distribuídas em dois grupos de 25, para as intervenções de 30 e 60 segundos de fricção com álcool 80% (p/v).

Resultados:  das análises microbiológicas coletadas, antes e após as intervenções para os dois grupos, verificou-se eficácia parcial do desinfetante, mesmo ampliando o tempo de fricção. Em ambos os grupos, observou-se maior prevalência de sobrevida de Pseudomonas aeruginosa, 14 cepas resistentes a carbapenens, especificamente, 11 ao imipenen e três ao meropenen.

Conclusão:  bacias de banho no leito em aço inoxidável, descontaminadas para reuso com álcool 80% (p/v), após limpeza com água corrente e detergente neutro, apresentam-se como reservatórios de patógenos hospitalares. O uso das bacias de banho no leito para pacientes com pele íntegra não teria consequências preocupantes, mas para aqueles com pele não íntegra e pensando na contaminação das mãos dos profissionais, os resultados dessa pesquisa justificam a busca de outros métodos de descontaminação ou a adoção de banho de leito descartável.

Descritores: Etanol; Desinfetantes; Descontaminação; Equipamentos e Provisões Hospitalares; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa em Enfermagem Clínica

Objective:  to compare the efficacy of 80% (w/v) alcohol, rubbed for 30 and 60 seconds, in the manual processing of stainless-steel wash bowls, after cleaning with running water and neutral detergent.

Method:  experimental study conducted in a hospital in the state of São Paulo, Brazil, on 50 bowls randomly divided into two groups of 25 bowls each for interventions of 30 and 60 seconds of rubbing with 80% (w/v) alcohol.

Results:  based on the microbiological analyses collected, before and after the interventions for both groups, partial efficacy of the disinfectant was observed even when extending rubbing time. In both groups, there was a higher prevalence of survival of Pseudomonas aeruginosa, with 14 strains that were resistant to carbapenems, being, specifically, 11 to imipenem and three to meropenem.

Conclusion:  stainless-steel bed wash bowls decontaminated for reuse by 80% (w/v) alcohol, after cleaning with running water and neutral detergent, showed to be reservoirs of hospital pathogens. The use of bed wash bowls for patients with intact skin would not have worrying consequences, but considering those with non-intact skin and the contamination of professionals’ hands, the results in this study justify the search for other decontamination methods or the adoption of disposable bed baths.

Descriptors: Ethanol; Disinfectants; Decontamination; Hospital Equipment and Supplies; Nursing Care; Clinical Nursing Research

Objetivo:  comparar la eficacia del alcohol al 80% (p/v), frotado durante 30 y 60 segundos, en el proceso de descontaminación manual de palanganas de baño de acero inoxidable, después de lavarlas con agua corriente y detergente neutro.

Método:  estudio experimental realizado en un hospital del estado de São Paulo, Brasil, con 50 palanganas divididas aleatoriamente en dos grupos de 25, para intervenciones de 30 y 60 segundos de frotamiento con alcohol al 80% (p/v).

Resultados:  los análisis microbiológicos recolectados, antes y después de las intervenciones para ambos grupos, demostraron efectividad parcial del desinfectante, incluso cuando se extendió el tiempo de fricción. En ambos grupos, se observó una mayor prevalencia de supervivencia de Pseudomonas aeruginosa, 14 cepas resistentes a carbapenemas, específicamente 11 a imipenem y tres a meropenem.

Conclusión:  las palanganas de baño de cama de acero inoxidable, descontaminadas para su reutilización con alcohol al 80% (p/v), después del lavado con agua corriente y detergente neutro, actúan como reservorios de patógenos hospitalarios. El uso de las palanganas de baño de cama no tendría consecuencias preocupantes para pacientes con la piel íntegra, pero para aquellos cuya piel no conserva su integridad y pensando en la contaminación de las manos de los profesionales, los resultados de esta investigación justifican la búsqueda de otros métodos de descontaminación o la adopción del baño de cama desechable.

Descriptores: Etanol; Desinfectantes; Descontaminación; Equipos y Suministros de Hospitales; Atención de Enfermería; Investigación en Enfermería Clínica

Introdução

Bacias de aço inoxidável são produtos para saúde (PPSs) processáveis, utilizados nos serviços de saúde para, dentre outros cuidados, os de higiene de pacientes acamados. Embora a limpeza e desinfecção automatizadas para esses itens, por lavadora termodesinfetadora de descarga, sejam não só mais práticas, mas seguras sob o ponto de vista da contaminação cruzada e ocupacional(¹-²), a descontaminação manual, por limpeza com água corrente e detergente neutro, seguida de fricção com desinfetante álcool 70% (p/v), por 30 segundos (30 s), ainda é um método frequente em nosso meio(³).

Esse procedimento de descontaminação manual está fundamentado na eficácia bactericida do álcool em várias concentrações, concluindo-se ser suficiente o tempo de 30 s de exposição na concentração de 70% (p/v) para eliminar microrganismos(⁴). Ademais, as bacias de banho são consideradas itens não críticos, conforme classificação de potencial de contaminação(⁵), que, a priori, as considera PPSs que entram em contato indireto com a pele do paciente, justificando, assim, que a prática usual de limpálas e desinfetá-las manualmente com álcool 70% (p/v) por 30 s é procedimento aceitável como alternativa aos métodos automatizados de limpeza e termodesinfecção(⁶).

Entretanto, nos hospitais, essas bacias são comumente utilizadas para assistir pacientes de elevada complexidade assistencial, com pele não íntegra e/ou mucosas íntegras colonizadas, que, teoricamente, teriam indicação de procedimentos mais rigorosos do que aqueles recomendados para PPSs não críticos, que seria limpeza seguida de desinfecção de baixo nível(⁶), justificada pela sua reclassificação para PPSs semicríticos.

Dentre os desinfetantes químicos atualmente disponíveis, o álcool etílico ou isopropílico é largamente utilizado no Brasil e no mundo, por reunir características favoráveis, como baixo custo e acesso rápido e fácil, sendo, assim, recomendado para procedimentos de desinfecção de superfícies inanimadas. Uma das publicações pioneiras recomenda o uso do álcool nas concentrações de 70 a 90% (p/v) em um tempo de exposição ≥ 60 s(⁴). Esses parâmetros de concentração e tempo – pontos críticos para desinfecção – não são consensuais nas publicações, sendo também indicados a concentração mínima de 60% (p/v)(⁷) e o tempo de contato de 30 s a 90 s(⁷-⁸).

Uma revisão sistemática sobre desinfecção de produtos semicríticos com álcool 70% (p/v), ou em concentrações aproximadas, aponta que tal desinfetante não pode ser recomendado de forma irrestrita a todos os PPSs. Porém, de acordo com o tipo do material semicrítico, a desinfecção pode ser alcançada com e sem limpeza prévia(⁸). Embora essa revisão não tenha incluído avaliação para PPSs classificados como não críticos, dedutivamente, aplica-se a bacias utilizadas nos cuidados de higiene de pacientes acamados, por ser de criticidade menor.

A presente investigação está justificada, considerando-se que não há, até o momento, resposta única e definitiva sobre a segurança do uso do álcool na descontaminação manual das bacias utilizadas na higiene corporal no leito de pacientes. A isso se soma a responsabilidade técnica do enfermeiro de controlar a contaminação cruzada dos pacientes por meio de PPSs, especialmente a disseminação de microrganismos resistentes ou multirresistentes a antimicrobianos. Ressalta-se que, muitas vezes, a bacia é utilizada para higiene de pacientes acamados com pele não íntegra, junto a usuários idosos altamente dependentes de cuidados da enfermagem para atendimento de suas necessidades humanas básicas e tendo sido ou estando muitos deles submetidos a procedimentos invasivos (cirurgias, cateteres) e/ou portando feridas e processos infecciosos.

Isso posto, pergunta-se: Qual a eficácia da descontaminação manual no reuso de bacias inoxidáveis reutilizadas para banho de pacientes acamados, com fricção do álcool 80% (p/v) por 30 s, previamente limpas com água corrente e detergente neutro? Há diferença na eficácia da descontaminação em tempo aumentado de contato de 60 s?

Como hipótese, presumiu-se que dobrar o tempo de contato do álcool 80% (p/v), aumentaria a eficácia do procedimento de descontaminação dessas bacias.

Para responder à inquietação e testar a hipótese, delinearam-se como objetivos:

• Geral: comparar a eficácia da descontaminação manual no reuso de bacias inoxidáveis de banho, com fricção do álcool 80% (p/v), quando em contato por 30 s e 60 s, após limpeza com água corrente e detergente neutro;

• Específicos: na situação de os resultados indicarem sobrevivência de microrganismos, identificar as bactérias hospitalares isoladas após o procedimento de descontaminação das bacias, bem como sua susceptibilidade aos antimicrobianos, comparando com a contaminação prévia antes da descontaminação.

Método

Tipo de delineamento

Estudo experimental randomizado, com delineamento anterior-posterior(⁹), unicego, conduzido em centro único, segundo Standards for QUality Improvement Reporting Excellence - SQUIRE 2.0(¹⁰).

Local e amostra

Conduziu-se o estudo em hospital público de grande porte do estado de São Paulo, com 417 leitos operacionais, de 02 de janeiro a 31 de maio 2018, com bacias de banho em aço inoxidável utilizadas em unidade de internação de Clínica Médica de 19 leitos, com média de cinco banhos/ dia e 150 banhos/mês, com reuso médio estimado por bacia de 30 vezes ao mês.

A partir desses dados, delineou-se uma amostra com poder de 80% e confiabilidade de 95%, composta por 50 bacias igualmente distribuídas randomicamente em dois grupos, conforme a Figura 1, utilizando-se teste de proporções pareado (dois momentos) e exames microbiológicos antes e após as intervenções propostas para cada grupo.

Variáveis

1. De caracterização do usuário das bacias, pela identificação [número de registro; sexo (feminino; masculino); idade (18 a 59; ≥ 60 anos); dias de hospitalização] e informações da situação clínica no dia da coleta dos dados [diagnóstico médico de internação; número e tipos de cateteres; ventilação mecânica (sim; não); com feridas (sim; não); com infecção (sim; não); cultura positiva (sim; não); microrganismo isolado; antibiograma (sim; não); bactéria multirresistente (sim; não); vigência de antibioticoterapia (sim; não); tipo de precaução (padrão; contato; gotículas; aerossóis)];

2. Independentes (antecedente/fator causal): protocolos de descontaminação no reuso de bacias de banho inoxidáveis com fricção de álcool 80% (p/v), por 30 s e 60 s, após limpeza com água corrente e detergente neutro;

3. Dependentes (consequentes, desfechos): presença de bactérias hospitalares na forma vegetativa, sensíveis ou não a antimicrobianos, de bacias de banho de aço inoxidável, submetidas à limpeza com água corrente e detergente neutro, seguida de fricção do desinfetante álcool 80% (p/v), em dois tempos: 30 s e 60 s;

Para o controle da variável confundidora relacionada à concentração do agente químico desinfetante, realizou-se controle de esterilidade e de concentração do álcool. Para tanto, separaram-se, para uso restrito nesta pesquisa, duas caixas lacradas de mesmo lote de bisnagas com 100 ml de álcool, rotuladas como álcool etílico 77º, 70º GL INPM. Destas, escolheu-se aleatoriamente uma bisnaga de cada caixa, para que amostras fossem coletadas e submetidas à alcoometria e à análise microbiana em laboratório. Os resultados conferiram que o lote de álcool se encontrava isento de contaminação e na concentração de 80% (p/v), justificando a definição dessa concentração do álcool para esta pesquisa.

Critérios de inclusão, alocação, seguimento e análise da amostra

Realizou-se o seguimento de seis bacias utilizadas em banho no leito na unidade de internação, todas de aço inoxidável, sem danificações visíveis, como amassados ou ranhuras.

As bacias foram identificadas alfanumericamente, com a unidade de internação e o número do utensílio, a exemplo: CM-1, CM-2, ..., CM-6. Após, foram submetidas à limpeza com água corrente e detergente neutro, seguida de desinfecção e armazenamento, conforme procedimento empregado na instituição, com 30 s de fricção do álcool 80% (p/v), por toda sua extensão, conforme protocolo de inclusão, alocação, seguimento e análise da amostra (Figura 1).

Antes de iniciar a coleta de dados, realizou-se teste piloto com duas bacias, uma de cada grupo de seguimento, demonstrando desnecessária readequação dos passos procedimentais do protocolo, incluindo os relativos às análises laboratoriais. Dessa forma, essas bacias foram inclusas na amostra, designadas nos resultados como “amostra 1” (Figura 3) e “amostra 2” (Figura 4).

Uma das pesquisadoras conduziu todas as etapas da coleta de dados, desde o processo de aleatorização às coletas de amostras antes e após limpeza seguida de desinfecção, tendo um auxiliar no apoio das coletas, sempre na presença de juiz observador que seguia e conferia rigorosamente o cumprimento de todas as etapas previstas pelo protocolo em mãos, na forma de formulário.

Tanto a escolha aleatória das bacias, como a dos pacientes que receberiam os banhos e a dos grupos de alocação para procedimento de 30 s e 60 s, foram realizadas diariamente, por meio de técnicas de sorteio de cartões em cartolina, devidamente identificados em três envelopes de papel pardo, assim designados: o primeiro “leitos”, com o número dos leitos dos pacientes acamados com banho prescrito; o segundo “bacias”, com seis cartões numerados de 1 a 6; o terceiro relativo ao “grupo de alocação”, com dois cartões, um com o tempo 30 s e o outro 60 s.

Pessoa externa à pesquisa realizava os sorteios nos respectivos envelopes: “bacia”, “leito” e “grupo de alocação” no seguimento. Caso a bacia não estivesse disponível para reuso, assim como o leito vazio, procediase novo sorteio e seguia-se o protocolo de coleta de dados, assim descrito:

1. pesquisadora - distribuir bacias sorteadas aos técnicos de enfermagem responsáveis por realizar o banho no leito, no respectivo paciente, orientando-os para, depois de finalizado o procedimento, entregá-las às mãos da pesquisadora, ainda com a água do banho, para desprezá-la na sala de utilidades e, posteriormente, colher a primeira amostra para cultura microbiológica;

2. pesquisadora - proceder à higienização das mãos e calçar luvas estéreis para receber a bacia;

3. pesquisadora - empregar técnica asséptica para coletar amostra microbiológica, por varredura de toda a área interna da bacia, com duas compressas de gaze hidrófilas, estéreis e sobrepostas, deslizando-as no sentido horário e com movimento uniforme, percorrendo toda a circunferência interna da bacia, da aba, depois da parede e, finalmente, do fundo;

4. pesquisadora - depositar as gazes em vidro de Schott de 100 mL, com 50 mL de meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI) estéril;

5. auxiliar - fechar o vidro de Schott hermeticamente, identificando-o com as seguintes informações: número da amostra (1, 2, 3, 4, 5, ..., 50), grupo de alocação (Código A: 30 s ou Código B: 60 s), número da bacia (1, 2, 3, 4, 5, 6), fase do seguimento (antes), data e horário da coleta;

6. pesquisadora - desprezar as luvas e higienizar as mãos para se paramentar com Equipamentos de Proteção Individual (EPIs);

7. pesquisadora - umedecer com água corrente a bacia e a esponja, despejando detergente neutro na esponja. Após, proceder à lavagem da bacia, friccionando-a com a esponja, em toda sua extensão, interna e externa, e em seguida, enxaguá-la com água corrente, até retirar todo o detergente aparente;

8. pesquisadora - posicionar a bacia sobre bancada limpa com álcool 80% (p/v), forrada com campo duplo estéril, para escorrer o excesso de água;

9. pesquisadora - retirar as luvas de borracha e higienizar as mãos;

10. pesquisadora/auxiliar – pesquisadora: calçar luvas estéreis para secar a bacia com uma compressa cirúrgica estéril, oferecida por auxiliar, para depois apoiar a bacia em bancada forrada com campo duplo estéril;

11. pesquisadora - retirar as luvas, higienizar as mãos e calçar luvas estéreis;

12. auxiliar/pesquisadora – auxiliar: abrir pacote com compressa cirúrgica estéril de 25 cm X 28 cm para pesquisadora apanhá-la e, após, encharcá-la com 50 mL de álcool 80% (p/v), de lote e previamente avaliado por alcoometria;

13. pesquisadora/auxiliar – pesquisadora: deslizar a compressa encharcada de álcool 80% (p/v), friccionando-a por toda a extensão, em movimento horário, contínuo e uniforme, iniciando pelas abas, depois pelas paredes internas, finalizando no fundo, assim como por toda parte externa, nas bacias alocadas em um grupo por 30 segundos e no outro grupo por 60 segundos, controlada por auxiliar provido de cronômetro de segundos;

14. pesquisadora - posicionar a bacia sobre campo estéril, estendido em bancada seca, após a limpeza com álcool 80% (p/v);

15. pesquisadora - retirar, descartar as luvas e higienizar as mãos, para calçar luvas estéreis;

16. pesquisadora/auxiliar – pesquisadora: solicitar ao auxiliar a abertura de invólucro de gaze hidrófila estéril, apanhando duas sobrepostas, de maneira que o auxiliar as umedeça com 10 mL de SF 0,9% estéril (ampola de 10 mL), para coletar amostra biológica da bacia, deslizando as gazes no sentido horário, iniciando pela aba, indo para as paredes, até completar a varredura no fundo, de maneira a completar o procedimento por toda extensão interna da bacia;

17. pesquisadora/auxiliar – pesquisadora: depositar as gazes em vidro de Schott com 50 mL de caldo BHI – marca OXOID^®, estéril aberto por auxiliar, o qual deverá fechá-lo e identificá-lo, com as seguintes informações: grupo de alocação (Código A: 30 s ou Código B: 60 s), número da bacia (1, 2, 3, 4, 5, 6), número da amostra (1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 8, ..., 50), fase do seguimento (após), data e horário da coleta;

18. pesquisadora - higienizar as mãos após retirar e desprezar as luvas;

19. auxiliar - acomodar os vidros das amostras em recipiente apropriado para transporte e encaminhálos ao laboratório de pesquisa microbiológica, logo após a finalização da coleta.

No laboratório de microbiologia, antes de os frascos serem incubados em estufa de cultura bacteriológica, marca FANEM^® com controle periódico de temperatura, realizaram-se culturas das amostras prévias relativas ao procedimento de desinfecção, visando a estimativa numérica dos microrganismos (teste direto). Para esse teste, os frascos foram agitados vigorosamente por 30 s, e alíquotas de 10 µL foram espalhadas com auxílio de bastão de vidro em “L”, em placas de Petri, contendo meios de culturas específicos para bactérias Gram-negativas (McConkey ágar) e Gram-positivas (CNA Columbia ágar adicionado de sangue de carneiro). A seguir, os frascos e as placas do teste direto foram incubados em estufa a 35±1°C por 24 a 48 h. Após 24 horas, fizeram-se a contagem de Unidades Formadoras de Colônias (UFCs) e as análises das placas do teste direto.

Dos frascos com turvação do caldo (cultura positiva), realizou-se semeadura por esgotamento em placas com diversos meios de cultura, todas da marca OXOID^®: MacConkey Agar (para Gram-negativos), ágar sangue com base CNA Columbia (para Gram-positivos), Cetrimide Agar (para Pseudomonas aeruginosa), Mannitol Salt Agar (para Staphylococcus aureus), Slanetz-Bartley Agar (para Enterococos) e Sabouraud Dextrose Agar adicionado de cloranfenicol (para leveduras). Essas placas foram incubadas a 35±1°C por 24 a 48 h, com o objetivo de isolar e identificar os microrganismos hospitalares.

Realizou-se a identificação das colônias dos diferentes meios de culturas por testes fenotípicos convencionais(¹¹).

Utilizou-se o Teste de Suscetibilidade aos Antimicrobianos (TSA) por disco-difusão em ágar(¹²) para avaliar o perfil das bactérias isoladas das bacias de banho, e a leitura fundamentou-se no Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI-2017)(¹³). Para realização dos antibiogramas empregaram-se discos da marca CEFAR^®, especificamente, SENSIFAR – ANTIBIOGRAMA CLSI/BrCAST, dentro das datas de validades para uso. Para as enterobactérias utilizaram-se os seguintes fármacos: amicacina, cefepime, ceftriaxone, cefuroxima, ciprofloxacina, ertapenem, gentamicina, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, ampicilina e cefoxitina. Para as Pseudomonas aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia, os fármacos foram: amicacina, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacina, colistina, gentamicina, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam. Para os Acinetobacter baumannii, os antimicrobianos foram os mesmos que os utilizados para o grupo Pseudomonas, com adição de três fármacos: ceftriaxone, tigeciclina e ampicilina/sulbactam. Já para os Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis realizou-se análise de resistência à vancomicina, por meio de placas com ágar bile-esculina acrescido de 6 µg/mL de vancomicina.

Considerou-se eficácia da intervenção do processamento manual de bacias de banho a ausência de bactérias hospitalares na forma vegetativa e, na presença dessas bactérias, conferiu-se ineficácia, uma vez que a bacia desempenhava papel de fômite na disseminação de microrganismos, nos dois grupos amostrais.

Para este estudo, compreenderam-se como microrganismos hospitalares aqueles do perfil epidemiológico do local da investigação: Acinetobacter baumannii; Candida albicans; Candida glabrata; Candida tropicalis; Citrobacter freundii; Citrobacter koseri; Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, Enterobacter aerogenes; Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Morganella morganii; Proteus mirabilis; Pseudomonas aeruginosa; Serratia marcescens; Staphylococcus aureus; Stenotrophomonas maltophilia.

Seis amostras de bacias foram excluídas do seguimento por interrupções do protocolo, devido a alterações clínicas dos pacientes durante o banho no leito, sendo essas repostas conforme os critérios de inclusão, até completar a amostra delineada, como está demonstrado na Figura 1.

Ressalta-se que não houve duplo cegamento relativo aos pesquisadores e operadores das intervenções banhos no leito com os participantes/ bacias. Contudo, os resultados de culturas colhidas só foram conhecidos pelos pesquisadores e demais participantes envolvidos no estudo depois de finalizada a coleta de dados. Os pesquisadores não participaram das análises microbiológicas e os microbiologistas que processaram as amostras desconheciam se o material em análise pertencia ao tempo de 30 s ou 60 s.

Figura 1
Processo de inclusão, alocação, seguimento e análise da amostra relativa a estudo experimental randomizado sobre eficácia da descontaminação no reuso de bacias de banho inoxidáveis com fricção de álcool 80% (p/v), por 30 s e 60 s, após limpeza com água corrente e detergente neutro. Hospital do estado de São Paulo, Brasil, 2018

Análise dos dados

Para as análises estatísticas utilizou-se o software Stata, versão 14. Empregou-se o teste qui-quadrado para as variáveis de caracterização dos usuários das bacias: sexo, faixa etária, dias de internação, número de cateteres, feridas, diagnóstico de infecção, microrganismo multirresistente, isolamento de contato, em antibioticoterapia e classificação das bacias segundo o risco e potencial de contaminação(⁵). Para a variável tipo de respiração utilizou-se o Teste Exato de Fisher e, para avaliar a redução de microrganismos após as intervenções nos Grupos 30 s e 60 s, assim como comparar a significância estatística dessa redução entre eles, o modelo de regressão linear generalizado, o teste de Wald, considerando significativo p<0,05.

Procedimentos éticos

Projeto conduzido após aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 68181017.8.0000.5411, Parecer: 2.426.902) e obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de participação na pesquisa do usuário da bacia ou, quando impossibilitado, do familiar responsável.

Pesquisa realizada com apoio financeiro da Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (financiador 1) e da FW Indústria e Comércio de Produtos de Higiene (financiador 2), as quais não interferiram na condução da pesquisa em nenhum momento.

Resultados

As análises mostraram homogeneidade na alocação randomizada das bacias de banho inoxidáveis nos estratos de seguimento, grupos 30 s e 60 s, por não apresentarem diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis relativas às características clínicas de seus usuários e, consequentemente, à classificação destas, segundo o grau de risco de infecção após o uso(⁵).

Da totalidade de bacias de banho analisadas (50, 100%), igualmente distribuídas nos Grupos 30 s e 60 s, a maioria classifica-se como material semicrítico (100%; 98%; p=0,312), se considerado o grau de risco de infecção que estas ofereciam, de acordo com as características clínicas de seus usuários no momento da coleta de dados, assim como com o perfil microbiológico e de resistência a antimicrobianos de cepas hospitalares isoladas em culturas de amostras colhidas dessas bacias, logo depois de desprezada a água do banho (Figuras 2 a 4).

A maioria dos usuários era idosa (88%; 80%; p=0,440), portando de um a cinco cateteres (100%; 96%; p=0,312), com diagnóstico de infecção (80%; 80%; p=1,000), e microrganismo multirresistente isolado (40%; 28%; p=0,370), em antibioticoterapia (88%; 84%%; p=0,684) e em isolamento de contato (40%; 32%; p=0,556).

Os demais resultados encontram-se sintetizados nas Figuras 2 a 5.

Figura 2
Análise semiquantitativa pré-incubação de amostras microbiológicas de bacias de banho inoxidáveis, alocadas randomicamente nos grupos 30 s e 60 s, colhidas antes da descontaminação com álcool 80% (p/v), precedida de limpeza com água corrente e detergente neutro. Hospital do estado de São Paulo, Brasil, 2018

Figura 3
Eficácia da descontaminação para reuso de bacias de banho inoxidáveis, mediante comparação de resultados das culturas microbiológicas com perfis de resistência a antimicrobianos, colhidas antes e após fricção por 30 s de álcool 80% (p/v), precedida de limpeza com água corrente e detergente neutro. Hospital do estado de São Paulo, Brasil, 2018

Figura 4
Eficácia da descontaminação para reuso de bacias de banho inoxidáveis, mediante comparação de resultados das culturas microbiológicas com perfis de resistência a antimicrobianos, colhidas antes e após fricção por 60 s de álcool 80% (p/v), precedida de limpeza com água corrente e detergente neutro. Hospital do estado de São Paulo, Brasil, 2018

Figura 5
Distribuição de microrganismos hospitalares isolados das bacias de banho de leito inoxidáveis, antes e depois de desinfecção, por 30 s e 60 s, com álcool 80% (p/v), precedida de limpeza com água corrente e detergente neutro. Hospital do estado de São Paulo, Brasil, 2018

Discussão

Os resultados desta investigação refutaram a hipótese inicial do estudo. Verificou-se que as fricções com álcool 80% (p/v), mesmo dobrando o tempo de aplicação de 30 s para 60 s após a limpeza, não foram capazes de descontaminar as bacias de aço inoxidável utilizadas no banho no leito de pacientes, obtendo somente redução estatisticamente significativa (p<0,0001) da carga bacteriana. Foram recuperadas como bactérias hospitalares: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis e Stenotrophomonas maltophilia, algumas delas resistentes a antimicrobianos.

Ao considerar o álcool como desinfetante de nível intermediário com ação micobacterecida, virucida, fungicida e bactericida vegetativo, as bactérias na forma vegetativa deveriam ter sido eliminadas. Esse fato suscita preocupação, não só com os pacientes que recebem assistência com PPSs contaminados, mas também com os profissionais da saúde que os manipulam, com risco de torná-los reservatórios desses microrganismos, na inobservância do protocolo de higienização de suas mãos.

A expectativa de que se dobrando o tempo de fricção das bacias com álcool 80% (p/v), de 30 s para 60 s impactar-se-ia a eficácia do desinfetante não foi confirmada, uma vez que, comparadas as fricções nos referidos tempos, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,254).

Alguns achados inesperados merecem ser discutidos, como a prevalência na recuperação de Pseudomonas aeruginosa, tanto no grupo de 30 s quanto no de 60 s, que, em alguns casos, inexplicavelmente, só foi isolada em amostra microbiológica após o procedimento de desinfecção (Figuras 3, 4 e 5). Em decorrência, conjecturou-se a possibilidade de biofilmes nas bacias e tolerância desenvolvida por esses microrganismos ao álcool, como aconteceu com Enterococcus(¹⁴). Em relação a biofilmes, o fato é que esses microrganismos apresentam alta capacidade de formá-los. Estudo com 45 cepas da bactéria, isoladas a partir de baratas capturadas em hospitais, verificou capacidade de formação de biofilme em todas as cepas, cujo efeito bactericida ao álcool diminuiu para 60% no caso das bactérias aderentes, quando comparado a 100% de efeito nas células livres(¹⁵). Adicionalmente, da revisão de literatura, presumiu-se que a própria ação residual da desinfecção com álcool contribui para o aumento da formação de biofilme produzido pela P. aeruginosa, mais especificamente sobre a síntese de Psl e Pel, considerados exopolissacarídeos dessa bactéria(¹⁶-¹⁷). Talvez esse fato explique os casos de aparecimento da bactéria somente na análise microbiológica após o procedimento de desinfecção, na hipótese de as bacias analisadas apresentarem biofilmes.

Outro aspecto importante a se destacar nos resultados é a carga microbiana apresentada pelas 50 bacias, antes da descontaminação, 47 (94%) estavam contaminadas com microrganismos de importância hospitalar, perfazendo 139 linhagens de microrganismos hospitalares, 51 (37%), distribuídas em cinco possíveis grupos de resistência a antimicrobianos: (A) Multirresistentes – MR (12; 23%); (B) espectro estendido-beta lactamase – ESBL (7; 14%); (C) ESBL + multirresistência (10; 20%); (D) ESBL + multirresistência + Klebsiella pneumoniae Carbapenemase – KPC (9; 18%); (E) Enterococcus Resistente à Vancomicina – VRE (13; 25%) (Figuras 3 e 4). Essa constatação reforça a importância do uso dos princípios de precauções padrão por aqueles que executarão a descontaminação. É sabido que, em algumas rotinas de serviços, essa responsabilidade é delegada aos trabalhadores sem formação na área da saúde, como aqueles que atuam no serviço de higiene hospitalar.

A eficácia de um desinfetante químico é multifatorial, envolvendo fatores determinantes para ação microbicida, como: número, localização e resistência inata dos microrganismos, tempo e temperatura de exposição, concentração e potência, assim como fatores químicos e físicos, matéria orgânica e inorgânica e biofimes(⁷) e, certamente, esses fatores justificam os resultados divergentes nas pesquisas e na clínica envolvendo o álcool.

Os resultados desta pesquisa mostram evidências científicas de as bacias de banho inoxidável estarem desempenhando papel de fômites na disseminação de cepas de microrganismos hospitalares resistentes a antimicrobianos, quando processadas com álcool etílico 80% (p/v), mesmo friccionado em concentração e tempo recomendados(⁴).

O álcool etílico ou isopropílico vem sendo indicado para desinfecções intermediárias e de baixo nível, em superfícies lisas e duras, com o tempo de exposição mínimo de 60 s(⁴,⁷), nas concentrações entre 70 e 90%(⁴), sendo a concentração mínima encontrada na literatura de 60% (p/v)(⁷).

No Brasil, as bacias para banho no leito são inoxidáveis e reutilizadas, geralmente submetidas a procedimento de descontaminação por 30 s de fricção com álcool etílico 70% (p/v), após higienização prévia com água corrente e detergente neutro, seguida de secagem(³). Esse tempo de exposição ao álcool etílico está fundamentado em pesquisa experimental com microrganismos suspensos, publicada na década de 1980(⁴) e ratificada por várias pesquisas. A recomendação universal de higienizar as mãos com álcool 70% (p/v) atesta, também, a crença da ação eficiente microbicida do álcool nessa concentração(¹⁸-¹⁹).

Considerando: (a) a eficácia parcial do álcool 80% (p/v) e a diferença não significativa entre 30 s e 60 s de fricção do desinfetante para descontaminação no reuso de bacias de banho inoxidáveis; (b) as características clínicas variadas de seus usuários e perfis microbiológicos e de resistência aos antimicrobianos dos organismos presentes nas bacias após desprezar a água; (c) o potencial de essas bacias estarem desempenhando o papel de fômites na disseminação de cepas hospitalares e de importância para a vigilância epidemiológica, uma vez ainda classificadas como material não crítico e, como demonstrado por sequenciamento genômico completo que, a exemplo da transmissão da K. pneumoniae, é cruzada e não ambiental(²⁰); (d) a necessidade de se reclassificar as bacias de banho inoxidáveis em material semicrítico quando em uso em pacientes com a pele não íntegra e, portanto, demandando desinfecção de alto nível, a qual poderá ser obtida por meios automatizados que garantem a uniformidade do processo e previnem contatos de produtos químicos com aquele que processa os materiais, a exemplo das termodesinfectatoras(²¹); (e) a escassez de pesquisas sobre a eficácia de descontaminação de bacias de banho por termodesinfectadoras; (f) a evidência científica sobre a eficácia microbiológica do banho no leito descartável de 90%, comparado a 20% do banho convencional, dentre outros benefícios(³), julga-se a necessidade de reclassificar bacias de banho inoxidáveis como PPSs semicríticos, quando em uso para pacientes com pele não íntegra, portadores de dispositivos invasivos, como cateteres e sondas e, portanto, requerendo desinfecção de alto nível. Uma medida relativamente simples e prática é a substituição da técnica de banho no leito convencional por descartável(³), nesse caso ponderando questões de custos e de sustentabilidade ambiental.

Como limitação desta pesquisa considerou-se o fato de não ter sido constituído grupo controle para que se pudesse comparar com a eficácia de desinfecção por termodesinfectadoras.

Por fim, os autores entendem que uma das contribuições desta pesquisa é que não se pode considerar a eficácia do álcool como desinfetante de forma acrítica.

Conclusão

Não houve eliminação total de bactérias na forma vegetativa das bacias de banho no leito descontaminadas por limpeza com água corrente e detergente neutro, seguida da fricção com álcool 80% (p/v) 30 s e 60 s, com recuperação predominante da Pseudomonas aeruginosa, incluindo aquelas resistentes a antimicrobianos, o que refutou a hipótese inicial da pesquisa.

Embora o álcool seja um desinfetante químico de nível intermediário, que, teoricamente, é um micobactericida, virucida, fungicida e bactericida vegetativo, os resultados desta investigação não confirmaram esse espectro de ação microbiana, levando o risco de os PPSs desinfetados caracterizarem-se como fômites no contexto da contaminação cruzada.

O uso das bacias de banho no leito para pacientes com pele íntegra não teria consequências preocupantes, mas sim, para aqueles com pele não íntegra, demandando outros métodos de descontaminação ou a adoção de banho de leito descartável. Adicionalmente, a manipulação de bacias contaminadas contribui para a disseminação dos microrganismos quando há falha na adesão às recomendações de higienização das mãos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  27 Out 2020
• Aceito
  14 Mar 2021