Autocuidado de pessoas com Insuficiência Cardíaca: a importância da telenfermagem na pandemia da COVID-19^*

Resumo

Objetivo:

descrever fatores de influência da telenfermagem na tomada de decisão naturalista sobre o autocuidado de pessoas com insuficiência cardíaca durante a COVID-19.

Método:

estudo descritivo de abordagem qualitativa, com 16 participantes entrevistados após hospitalização pela descompensação da insuficiência cardíaca. Os dados foram coletados por tecnologia de áudio e vídeo e submetidos à análise de conteúdo, norteada pela Teoria de Situação Específica do Autocuidado da Insuficiência Cardíaca.

Resultados:

duas categorias temáticas emergiram da análise: Autocuidado como processo de tomada de decisão e Fatores que influenciam a tomada de decisão, as quais descrevem a telenfermagem como recurso de apoio à pessoa com insuficiência cardíaca, durante modificações de atendimento no período pandêmico.

Conclusão:

foi possível compreender a relação entre a telenfermagem e o estabelecimento de vínculo, de maneira a estimular a tomada de decisão naturalista pela pessoa com insuficiência cardíaca em seu cotidiano de forma coerente, impulsionando melhores resultados em saúde.

Descritores:
Doença Crônica; Auto Gerenciamento; Pesquisa Qualitativa; Insuficiência Cardíaca; COVID-19; Telemonitoramento

Abstract

Objective:

to describe factors of influence of telenursing on naturalistic decision making about self-care of people with heart failure during COVID-19.

Method:

this is a descriptive study with a qualitative approach, with 16 participants interviewed after hospitalization for decompensated heart failure. The data was collected using audio and video technology and submitted to content analysis, guided by the Situation-Specific Theory of Heart Failure Self-Care.

Result:

two thematic categories emerged from the analysis: Self-care as a decision-making process and Factors influencing decision-making, which describe tele-nursing as a support resource for people with heart failure, during changes in care in the pandemic period.

Conclusion:

it was possible to understand the relationship between telenursing and the establishment of a bond, in order to stimulate naturalistic decision-making by people with heart failure in their daily lives in a coherent way, leading to better health outcomes.

Descriptors:
Chronic Disease; Self-Management; Qualitative Research; Heart Failure; COVID-19; Telemonitoring

Resumen

Objetivo:

describir factores de influencia de la teleenfermería en la toma de decisión naturalista sobre el autocuidado de personas con insuficiencia cardíaca durante la pandemia de COVID-19.

Método:

estudio descriptivo de enfoque cualitativo, con 16 participantes entrevistados tras la hospitalización por la descompensación de la insuficiencia cardíaca. Los datos se recopilaron mediante tecnología de audio y vídeo y se sometieron a análisis de contenido, guiado por la Teoría de Situación Específica del Autocuidado de la Insuficiencia Cardíaca.

Resultados:

dos categorías temáticas surgieron del análisis: Autocuidado como proceso de toma de decisión y Factores que influyen en la toma de decisión, las cuales describen a la teleenfermería como recurso de apoyo a la persona con insuficiencia cardíaca, durante modificaciones de atención en el período pandémico.

Conclusión:

fue posible comprender la relación entre la teleenfermería y el establecimiento de vínculo, de manera a estimular la toma de decisión naturalista por la persona con insuficiencia cardíaca en su cotidianidad de forma coherente, impulsando mejores resultados en salud.

Descriptores:
Enfermedad Crónica; Automanejo; Investigación Cualitativa; Insuficiencia Cardíaca; COVID-9; Telemonitorización

Destaques:

(1) Diferentes barreiras comprometem a tomada de decisão de pessoas com IC.

(2) Teorias de enfermagem podem direcionar atitudes coerentes de autocuidado.

(3) Faz-se necessária a continuidade da assistência e rede de apoio após hospitalização.

(4) O apoio emocional à pessoa com IC deve estar aliado ao tratamento convencional.

(5) O vínculo através da telenfermagem proporciona desfechos positivos em saúde.

Introdução

Dos diversos aspectos em que poderíamos analisar o contexto de crise sanitária mundial, temos como objeto de observação para este estudo as pessoas com insuficiência cardíaca (IC), haja vista que pertencem ao grupo das doenças crônicas, considerado como uma das condições de maior vulnerabilidade para o novo tipo de Coronavírus, o Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 - SARS-COV 2, causador da doença COVID-19, em decorrência da síndrome respiratória aguda¹.

Como uma doença crônica, a IC resulta de importantes modificações fisiológicas, estruturais e funcionais, associada à presença de multimorbidades, elevadas taxas de rehospitalização² e coexistência de múltiplos sintomas emocionais que contribuem significativamente para os eventos de descompensação cardiovascular³.

Entretanto, devido à pandemia da COVID-19, houve uma alteração importante nos atendimentos de saúde em um cenário mundial, tanto a nível ambulatorial quanto hospitalar, ocasionando redução no acompanhamento a essa população, e consequentemente, no número de internações hospitalares⁴.

No ano de 2020, foram mais de 114 mil internações pela IC em todo país, sendo 11.548 admissões (e readmissões) na região Centro-Oeste, local em que este estudo foi desenvolvido⁵. O número expressivo, contudo, obteve uma redução de 15% das internações em relação ao ano anterior⁴. Nesse sentido, a falta do acompanhamento pode influenciar na realização do autocuidado levando à descompensação cardíaca⁶.

A Teoria da Situação Específica do Autocuidado da IC instrumentaliza enfermeiros para uma assistência de enfermagem pautada no incentivo de mudanças importantes no estilo de vida, na percepção, monitoramento dos sintomas e no alcance de autonomia para realização do autocuidado por meio de um processo de tomada de decisão naturalista (TDN)^{7), (8), (9}.

Pessoas com doenças crônicas apresentam demandas importantes no curso da doença e necessitam de ajustes na rotina para o autocuidado¹⁰. O vínculo compreende a responsabilização entre a equipe de saúde e o indivíduo na promoção da saúde, prevenção de agravos por meio da efetiva comunicação, construção de confiança e relações de afetividade¹¹.

Quando o vínculo é mantido, por exemplo, com o telemonitoramento, reforça-se o potencial dessa ferramenta tecnológica para prestar cuidados à distância, facilitar o acesso ao profissional de saúde, favorecer a prática clínica, o cuidado individualizado, o esclarecimento de dúvidas, medos e anseios, favorecendo o conhecimento de diferentes realidades das pessoas assistidas^{12), (13}.

Consideramos importante a abordagem do tema, pois, para além das particularidades que envolvem o enfrentamento da pandemia durante o período de restrições sociais, existem lacunas importantes na literatura sobre o autocuidado de pessoas com IC que sejam fundamentadas em teorias da prática que abordem limitações e barreiras encontradas no experienciar da doença. Através das experiências relatadas após hospitalização, a pesquisa buscou descrever os fatores de influência da telenfermagem na tomada de decisão naturalista para a realização do autocuidado de pessoas com IC durante a COVID-19.

Método

Delineamento do estudo

Estudo de abordagem qualitativa¹⁴, pautado na teoria de situação específica do autocuidado da insuficiência cardíaca, que traz como proposição teórica a influência do conhecimento, experiências, habilidade e compatibilidade com valores sobre o autocuidado de pessoas com IC⁷.

A elaboração e a execução da pesquisa foram norteadas pelas recomendações do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups¹⁵, mediante checklist disponibilizado pela rede EQUATOR (https://www.equator-network.org/).

Cenário da pesquisa

O estudo foi realizado com pessoas vinculadas à instituição hospitalar pública terciária do Sistema Único de Saúde (SUS), que presta atendimento ambulatorial e de internação hospitalar em cardiologia, de uma capital da região centro-oeste do país. As entrevistas ocorreram após a hospitalização em decorrência da descompensação da doença, utilizando como estratégia a consulta por telenfermagem^{16), (17}.

Período

As entrevistas foram realizadas entre novembro de 2020 e janeiro de 2021.

Participantes do estudo e critérios de seleção

Participaram do estudo pessoas com idade igual ou superior a 18 anos, diagnosticadas com IC, sendo a causa da hospitalização registrada em prontuário. Os participantes foram selecionados de amostragem por variedade de tipos, definidos pelo critério da homogeneidade fundamental, cuja característica chave para a pesquisa era ter pelo menos uma readmissão hospitalar em até seis meses, por descompensação da IC¹⁸.

A busca dos pacientes foi feita pela listagem de internações mensais por especialidade de atendimento e motivo da internação de todos os que haviam sido readmitidos em até seis meses após a alta hospitalar.

Inicialmente foram selecionados 48 pacientes, desses, 22 não puderam ser contatados, pois estavam com registros desatualizados. A partir de uma busca ativa realizada por ligação telefônica, foram contatados 26 pacientes e realizadas nove exclusões: recusa na participação por debilidade física (2), óbito (1), não atender aos critérios de elegibilidade (1), não obter resposta em posterior contato telefônico (5). Um paciente foi considerado perda após o início da entrevista por queda na conexão da internet, sem sucesso numa nova conexão para continuidade da entrevista, mesmo após três tentativas, em dias alternados. Foram incluídos 16 participantes.

Os critérios de exclusão foram pessoas que apresentaram Acidente Vascular Cerebral (AVC) com sequelas cognitivas, gestantes, pacientes com IC de etiologia congênita, pacientes submetidos a cirurgia de grande porte três meses antes da coleta de dados, surdez e limitação cognitiva que dificultasse a comunicação.

Coleta de dados

Após estabelecida a relação de pacientes elegíveis para o estudo, foi enviada uma carta-convite por meio da plataforma de mensagens instantâneas WhatsApp ^® reforçando o objetivo do estudo, apresentação da pesquisadora e razões para desenvolvimento do estudo.

Em virtude da restrição social gerada pela pandemia da COVID-19, todos os contatos com os participantes ocorreram pelo aplicativo de mensagens do próprio paciente ou familiar, e via ligação telefônica. A coleta de dados foi realizada por uma pesquisadora enfermeira com formação e experiência na condução de estudos qualitativos, em um único momento, em data e horário indicados pelo participante. Foi esclarecido sobre a priorização da entrevista por meio de vídeo chamada, porém por escolha de alguns participantes (N=6), a entrevista foi realizada por ligação de áudio.

A leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi gravada na íntegra, assim como toda a entrevista após o aceite, com recurso do aparelho móvel e disponíveis pelo sistema operacional iOS para iPhone ^®. As entrevistas tiveram a duração média de 34 minutos (18 minutos - mínimo e 60 minutos - máxima).

O instrumento de coleta de dados consistiu de um roteiro semiestruturado que permitisse ao participante expressar sobre sua vivência com a doença, as medidas de autocuidado adotadas no dia a dia, as percepções sobre sintomas e condutas frente a sinais de descompensação, bem como informações que porventura tivessem recebido na internação sobre autocuidado.

As 5 questões foram elaboradas de acordo com a teoria que fundamenta o estudo^{7), (8), (9}: 1) Você pode me falar como é viver com IC?; 2) Conte o que você tem feito no seu dia a dia para cuidar de si mesmo e da IC; 3) Quando você percebe que algo não está bem, quais atitudes que você toma que considera que possam colaborar para resolver o problema?; 4) O que você considera que pode ter contribuído para a ocorrência de mais de uma internação durante esse ano?; 5) Você tem algum exemplo de informações que recebeu de como cuidar melhor de si mesmo e de sua doença durante a internação?

Dados sociodemográficos e clínicos foram coletados dos prontuários e conferidos com os participantes no início da entrevista.

Após a coleta de dados devido ao período pandêmico, que gerou dificuldades de acesso ao serviço de saúde, muitas dúvidas e questionamentos foram suscitadas pelos participantes sobre as condutas adequadas no manejo da doença e questões inerentes ao serviço de saúde. Assim, devido ao compromisso ético da pesquisadora responsável pela coleta de dados, ao final da entrevista, foram fornecidas as informações solicitadas.

Análise dos dados

Realizou-se a técnica de análise de conteúdo, modalidade temática¹⁹. O procedimento analítico por trilhas foi ancorado no referencial teórico da Teoria da Situação Específica do Autocuidado na Insuficiência Cardíaca⁸. A análise de conteúdo consiste em um conjunto de técnicas e procedimentos sistemáticos para compreensão do conteúdo das entrevistas buscando inferir conhecimento relevante. A leitura flutuante da entrevista após transcrição foi seguida de uma leitura minuciosa com o estabelecimento das unidades de significado, subcategorias e, por fim, as categorias que representassem o refinamento dos resultados¹⁹.

A análise temática proposta foi alcançada na leitura em profundidade e, para garantir o princípio da plausibilidade dos dados coletados e na interpretação dos resultados da pesquisa, a análise foi realizada por duas pesquisadoras e os caminhos de identificação das categorias foram discutidos buscando-se consenso sobre os temas identificados¹⁸.

Para sistematizar o processo de análise e realizar o gerenciamento do material textual, os dados foram processados com auxílio do software ATLAS.ti^® versão 9.0. As falas transcritas em documento do Microsoft Word foram direcionadas para o software para a criação das unidades de sentidos ou códigos, encontrados em quantidade expressiva (N=370). O recurso tecnológico promoveu maior rigor científico no agrupamento dos códigos, formando as subcategorias, das quais emergiram os temas.

Durante o processo as subcategorias e os temas foram analisados à luz da Teoria de Situação Específica do Autocuidado da IC, a fim de identificar se eles representavam as dimensões descritas nos elementos autônomos e consultivos da teoria.

Os participantes foram identificados com o código P seguido do número elegido a ele por ordem da entrevista (P1, P2, P3, (...), P16).

Aspectos éticos

O estudo seguiu os preceitos éticos da pesquisa que envolve seres humanos, segundo a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pela Instituição participante sob número de parecer 4.161.021, CAEE Nº 10225519.8.0000.5078, versão 3.

Após as entrevistas, conforme compromisso ético da pesquisa, enviou-se aos participantes um folheto informativo, elaborado pelos pesquisadores sobre autocuidado na IC, baseado nas etapas da Teoria da Situação Específica do Autocuidado da IC e pressupostos da Teoria de Médio Alcance das Doenças Crônicas^{7), (8), (9), (20}.

Resultados

Conforme a caracterização dos participantes do estudo (N=16), a maioria foi do sexo masculino (N=13), com idade entre 37 e 85 anos, especialmente acima de 65 anos (N=9), estado civil casado (N=10), com tempo de diagnóstico da doença maior do que 5 anos (N=12). A classificação da IC foi coletada da evolução médica registrada em prontuário. Foi predominante o registro do perfil clínico hemodinâmico com prevalência do Perfil B (N=10).

O perfil dos participantes refletiu elevado comprometimento cardíaco, com sintomatologia evidente e sinais de edema e congestão, além de comorbidades associadas, como a hipertensão arterial, alteração renal e/ou diabetes.

Considerando que o critério de inclusão do estudo foi ter sido submetido a mais de uma hospitalização, observou-se um número considerável de reospitalizações no período analisado. As internações autodeclaradas variaram entre duas a oito internações, sendo que oito participantes relataram três internações durante o ano e cinco haviam sido submetidos a mais de quatro internações, em intervalo de seis meses.

Ficou evidente por meio dos relatos que a instituição hospitalar de fato é a referência para o tratamento da doença. Contudo, as mudanças nos atendimentos devido à pandemia e as consequências sofridas por essa população refletem as barreiras impostas pelo serviço de saúde.

A leitura em profundidade e a análise do material derivado das entrevistas geraram duas categorias temáticas que se aproximam do processo de tomada de decisão naturalista (TDN) para a realização do autocuidado^{7), (8), (9}, ressaltando as barreiras e limitações identificadas nas falas, conforme exemplificado na Figura 1.

Figura 1
Categorias e subcategorias da entrevista qualitativa do estudo “Autocuidado de pessoas com Insuficiência Cardíaca: a importância da telenfermagem na pandemia da COVID-19”. Brasil, 2023

Na Figura 2, são apresentadas as categorias e os aspectos de análise.

Figura 2
Aspectos de análise das categorias Autocuidado como processo de tomada de decisão e Fatores que influenciam a tomada de decisão. Brasil, 2023

Autocuidado como processo de tomada de decisão

Nesta categoria estão os aspectos que influenciam as decisões de autocuidado no dia a dia dos participantes; conhecimento, experiência, habilidade e valores^{7), (8), (9}. Todos esses aspectos foram identificados de forma bastante deficiente e em níveis muito abaixo do esperado, dado ao tempo de diagnóstico relatado. Dessa categoria surgiram duas subcategorias: A entrevista como escuta terapêutica e O vínculo virtual como apoio para o autocuidado.

Na subcategoria A entrevista como escuta terapêutica destacam-se estratos de fala que evidenciam a relevância do momento da entrevista por meio de relatos de problemas familiares, expressão dos sentimentos presentes na vivência com a IC, como sentimento de impotência, expressão da fé, preocupações e angústias:

[...] gostava de trabalhar [...] sinto muita falta (emocionado) [...] sou muito católico também, e isso me ajuda muito [...] (P1).

[...] minha esposa faleceu tem pouco tempo e nós temos uma criança de três anos, está muito difícil, porque não posso trabalhar [...] tenho muitos problemas ainda (emocionado) [...] (P9).

[...] a minha vida tem sido muito difícil para mim, muito angustiante [...] eu procuro o jeito de rir, viver as coisas na graça, por que eu vivo com Deus [...] fica tão doendo, fica tão ruim, sabe? É muito difícil, é muito difícil, eu não sei nem o que eu faço sinceramente [...] eu pensava em controlar com alimento, né? [...] (P11).

[...] mas esse ano mesmo foi o pior ano da minha vida, de janeiro para cá [...] eu fui internado 6 vezes (P12).

[...] Quando o coração falha eu não faço nada, aí passa, aí eu ando, tento esquecer aquilo [...] o médico falou pra mim que um pouco é da cabeça, porque eu fico incutido com isso, então tento esquecer [...] (P4).

É cansativo demais. E você fica preocupado que você não sabe se você tá fazendo a coisa certa ou tá fazendo a coisa errada [...] (P13).

Trechos de fala foram destacados na subcategoria o vínculo virtual como apoio para o autocuidado, os quais expressam solicitações de ajuda quanto a questões inerentes à doença e/ou procedimentos burocráticos pontuais. Percebeu-se, durante a entrevista, necessidades importantes de ajustes para controle da doença, que são imprescindíveis, e a falta de profissional que pudesse fornecer tal suporte. Observa-se que a coleta de dados alcançou a configuração de consulta de enfermagem e repercutiu as deficiências do período de internação para o aprendizado das pessoas com IC. Ademais, nota-se a relevância da telenfermagem no acompanhamento dos pacientes em ambiente domiciliar:

[...] é verdadeiro ou eles tão enganando a gente (referindo-se aos valores da Pressão Arterial do aparelho portátil)? (...) Mas, é difícil. Eu queria ganhar ele (referindo-se à medicação). Como é que eu faço pra mim ganhar ele? (P8).

Eu queria procurar assim se tem perigo de conforme a hora eu cair e morrer uma hora dessas, eu cair e eu morrer por causa dessa doença (P10).

Eu vou agendar seu telefone direitinho, e se eu tiver alguma dúvida, eu posso te perguntar? (P12).

[...] agora no sentido do coração quando eu passo mal [...] eu vou mesmo para o hospital [...] eu nem mexo com o diurético que eu já sei que não adianta, só no hospital [...] você sabe como me ajudar a conseguir laudo médico pra eu aposentar? (P13).

[...] minha esposa também tem problema do coração, tem dias a pressão dela está muito alta você pode falar com ela? (passando telefone para a esposa) (P15).

Fatores que influenciam a tomada de decisão

Os estratos de fala da categoria Fatores que influenciam a tomada de decisão representam os fatores ressaltados na teoria de situação específica do autocuidado da IC⁸: fatores pessoais, como as condições socioeconômicas, culturais, espirituais, letramento em saúde, presença de crenças fatalistas; fator problema, como a presença de mais de uma comorbidade, relatada por quase a totalidade dos participantes do estudo (N=13); e fatores ambientais, que estão relacionados ao apoio recebido, tanto de profissionais quanto familiares, para realização do autocuidado em seu ambiente familiar. Compreende também o suporte emocional para modular o estresse presente no gerenciamento da doença e na maneira como a pessoa lida com as emoções:

[...] eu não estava passando bem, entendeu? Aí ela não deu muito moral pra mim (médica) [...] a emergência estava lotada, não tinha vaga [...] com essa pandemia me pediram para ficar em casa, mas aqui em casa eu estava passando muito mal (P5).

[...] tem dias que eu não durmo, passo a noite toda orando [...] eu fico muito mal, fico muito mal mesmo, só a cama pra melhorar. Eu fico um dia, dois, três, até quatro dias fico deitado pra melhorar (P7).

[...] hoje eu faço quase nada em pé, tem que fazer tudo sentada [...] eu cuido de mim mesma [...] (P8).

A minha esposa que lembra dos remédios, eu não dou conta (P10).

[...] eu passo mal à noite, às vezes, eu ligo para ele (médico), ou minha mulher, e ele orienta. Ele é um anjo de Deus para mim [...] eu também tenho muita fé nos remédios caseiros (P12).

Tem os programas (cita nome do hospital), mas por causa da pandemia eles foram suspensos. Eu estou esperando eles voltarem, como a reabilitação cardiovascular [...] vocês me deram uma atenção muito legal [...] (P13).

Quando eu era do programa (participava de outro estudo desenvolvido no hospital), eu ligava pra secretária (do médico) agora não sou mais, eu não ligo mais [...] minha filha é enfermeira, então mesmo que eu não acho que não tem que ir, ela me faz ir (para hospital) (P16).

Discussão

Percebe-se, pelos estratos de fala dos participantes, um acompanhamento ambulatorial pouco expressivo, voltado especialmente ao pronto-atendimento em situações de maior complexidade. Os depoimentos convergem para o abandono principalmente das atividades físicas, realizadas no ambulatório de fisioterapia da instituição e/ou de forma espontânea em áreas públicas de lazer, dificuldades de atendimento devido à lotação das unidades de emergência, demora nas consultas de retorno pós alta e no ambulatório de cardiologia.

Quando questionados, a maioria dos participantes não tinha contato com profissionais de saúde para sanar dúvidas e orientar condutas do dia a dia, nem tampouco recebido orientação de como cuidar melhor de si durante a hospitalização. Quando as orientações eram realizadas, elas estavam mais relacionadas à rotina do serviço de nutrição oferecido a todos os pacientes, sem individualização das necessidades. Entretanto, mediante relatos de gratidão pela assistência recebida e a relação com a equipe de saúde, a presença do profissional médico foi enfatizada, sendo o enfermeiro - assim como outros profissionais da equipe multiprofissional - pouco evidenciado nas falas.

Um estudo multicêntrico testou programas de gestão da IC em instituições públicas e privadas no Brasil e alertou quanto à lacuna na educação ao paciente e cuidador, e à subutilização de monitoramento do paciente (visitas domiciliares e/ou telemonitoramento) em ambos tipos de serviços²¹. A baixa eficácia das informações fornecidas para redução de resultados negativos no tratamento da IC foi relacionada tanto ao tratamento farmacológico como ao não farmacológico.

São evidentes, também, lacunas de conhecimento acerca da patologia, do processo da doença, bem como das medidas não farmacológicas importantes na adoção de comportamentos de autocuidado que favoreçam melhor a qualidade de vida. Quando existentes, percebem-se relatos incipientes de tentativas de atitudes de autocuidado como controle do sódio, redução de ingesta de líquidos, realização de atividades físicas frequentes e monitoramento dos sintomas de descompensação. O tratamento farmacológico foi o mais comumente mencionado, porém com falhas na adesão.

Muitos participantes relataram dúvidas acerca de ajustes na alimentação e medicação e na busca por respostas acerca do estado clínico para sanar medos e inquietações. Outros expressaram dúvidas sobre procedimentos burocráticos na instituição hospitalar de referência, demostrando desejo de maior vínculo com os profissionais.

Na vigência de doenças crônicas, o autocuidado é essencial para a manutenção da saúde, requerendo um conjunto de comportamentos que levam à promoção da saúde e gestão da doença²⁰. Diretrizes da IC enfatizam a importância da educação na adesão ao tratamento pelo paciente, nas mudanças do estilo de vida, no monitoramento dos sintomas e na resposta adequada a possíveis sinais de descompensação da doença^{2), (22}.

A Teoria da Situação Específica do Autocuidado da IC define o autocuidado como um processo de tomada de decisão naturalista, sendo dividido em etapas lineares a serem percorridas pela pessoa com IC: 1) Manutenção do autocuidado, o qual envolve ajustes no estilo de vida, 2) A percepção dos sintomas, inclusos nessa etapa o monitoramento e processo de leitura corporal, e 3) O gerenciamento ou manejo do autocuidado, com aquisição de habilidades e adoção de condutas na vigência de alterações^{7), (8), (9}.

Cada etapa envolve elementos consultivos, onde a pessoa recebe ajuda e apoio acerca do que fazer e desenvolve autonomia a partir da aquisição de conhecimento e confiança para cuidar de si^{7), (8), (9}. À luz da teoria de situação específica do autocuidado da IC, as pessoas tomam decisões de forma automática, incompleta, contextual e raramente seguem um modelo. Entretanto, tais decisões podem ser influenciadas por diversos fatores, como: apoio emocional, suporte recebido, experiência, conhecimento, culturais, valores, entre outros⁹.

Deve ser considerado, ainda, o importante papel do cuidador informal, como o suporte profissional que possibilita a continuidade do cuidado e evita reospitalizações como única forma de resolução do problema^{23), (24), (25), (26}.

A partir da pandemia da COVID-19, a teleconsulta de enfermagem foi regulamentada pela resolução COFEN nº 634/2020, a qual “autoriza e normatiza a teleconsulta de enfermagem mediante consultas, esclarecimentos, encaminhamentos e orientações com uso de meios tecnológicos”²⁷. Logo, enfermeiros devem usar seus conhecimentos, habilidades e demais recursos disponíveis para atender às pessoas de forma mais abrangente e efetiva^{28), (29}.

O autocuidado envolve múltiplos fatores que são suscetíveis de intervenção. É um processo passível de influências que pode favorecer melhores escolhas e resultar em melhores desfechos³⁰. Desde a década de 80, a pesquisa sobre a tomada de decisão naturalista busca respostas sobre como as pessoas tomam decisões no mundo real³¹.

O número restrito de relatos, em nosso estudo, sobre informações recebidas durante a internação e o pouco conhecimento sobre os fatores que influenciam na descompensação da doença dificultam o processo de realização do autocuidado e tomada de decisão. Os participantes não demonstram estarem preparados para a tomada de decisão necessária em situações de descompensação.

Segundo a teoria de TDN, as pessoas fazem escolhas a partir de componentes racionais e/ou intuitivos, assim, ao realizar suas escolhas, raramente as fazem de forma analítica e sistemática. Ou seja, pessoas tomam decisões por diversos motivos, mas existe um consenso de que as experiências vivenciadas desencadeiam escolhas rápidas diante de situações críticas de modo que se comprometam com um curso de ação, sem necessariamente comparar as demais alternativas existentes^{31), (32}.

Em muitas entrevistas, percebeu-se a expressão de desabafos de experiências ao se receber o diagnóstico, a menção aos valores pessoais, o impacto das mudanças no estilo de vida, a falta de motivação para cuidarem de si, relatos de situações traumáticas e que influenciam na adesão ao tratamento e na aquisição de autonomia para o manejo do autocuidado. Evidências essas que dizem da necessidade dos participantes em serem ouvidos em suas angústias e anseios.

Os participantes do estudo parecem possuir conhecimento insuficiente, mesmo com tempo considerável de diagnóstico; quando o possuem, poucos relatam segurança para adoção de atitudes coerentes. Exemplo disso é a negativa quanto à autonomia para ingestão de diurético a mais na vigência de edema.

Segundo os conceitos descritos na teoria de médio alcance do autocuidado das doenças crônicas, a motivação pode ser intrínseca e extrínseca, sendo que a primeira surge do desejo de aprender e executar tarefas que geram prazer ou satisfação, e a extrínseca surge da compreensão da necessidade de melhora da saúde, ou, ainda, visando a agradar outras pessoas, como familiares²⁰.

Muitos comportamentos de autocuidado que surgem da motivação extrínseca evoluem para a motivação intrínseca, configurando-se num estilo de vida prazeroso para a pessoa e com maiores chances de sucesso²⁰. Tal explicação se relaciona com o entendimento da tomada de decisão a partir de combinações de padrões apreendidos, fator puramente intuitivo. Caso a pessoa realize uma correspondência clara sobre suas escolhas e os resultados obtidos, poderá realizar ações mais coerentes com sua condição de saúde e necessidades, envolvendo escolhas mais assertivas a partir do raciocínio frente às diferentes situações existentes^{31), (33}.

As crenças e valores culturais também ficaram bastante evidenciados, como o alto nível de dependência do cônjuge, influências da religiosidade, crenças populares em medicações caseiras e demais condutas que podem ser preocupantes, contradizendo recomendações baseadas em evidências científicas.

Devido à falta de acompanhamento, ficou evidente a sobrecarga emocional dos participantes deste estudo. As necessidades explícitas ou subentendidas em muitos momentos de fala refletem a carência em se ter alguém que tivesse, de fato, interesse por ouvir seus depoimentos, histórias de vida e do cotidiano, frustrações, dificuldades, angústias, anseios, ou, ainda, alguém que pudesse fornecer um suporte psicológico no enfrentamento da doença.

Condições psicológicas podem contribuir de forma mais negativa para a piora da doença em comparação às causas fisiológicas, devido ao impacto na vida das pessoas, ao acompanhamento ausente dessa abordagem e/ou gestão inadequada dos sintomas³⁴.

Nesse sentido, o pesquisador ocupa um lugar importante nas relações humanas, de compreensão subjetiva da experiência do outro, independentemente das informações fazerem sentido para o próprio pesquisador³⁵. Na pesquisa qualitativa, o participante e o pesquisador são partes interligadas na investigação, em que a compreensão do fenômeno depende de um movimento empático, sensível e singular¹⁴. Os significados das conversas depende do contexto em que elas ocorrem¹⁵.

Atribuímos a profundidade dos temas que surgiram durante a entrevista à abordagem qualitativa que, embora tenha sido utilizada em um roteiro de entrevista com questões semiestruturadas, permitiu esse momento de empatia com a pesquisadora, escuta terapêutica e ambiente propício para que os participantes expusessem sua realidade e sentimentos.

A escuta terapêutica é compreendida como uma estratégia essencial para entendimento do outro, capaz de definir uma ordem de prioridade de assistência a partir das necessidades individuais expressas pelas pessoas, sendo capaz de proporcionar aos profissionais de saúde maneiras de melhorar o desempenho das pessoas em suas tomadas de decisão^{31), (36}.

O estudo fenomenológico sobre o distanciamento social durante a pandemia ressalta que a impossibilidade de interagir presencialmente exerceu impacto profundo nas relações sociais³⁷, ao passo que “a interação com outra pessoa pode nutrir uma sensação de conforto e esperança ou, pelo contrário, uma sensação de desconforto e vulnerabilidade”³⁷. É preciso considerar o contexto das interações interpessoais compartilhado pelo outro e o “estar no mundo” já existente da outra pessoa, em que somos convidados a participar, possibilitando a profundidade de interpretação e o processo de ajuda.

Ainda muito desconhecidas, essas experiências virtuais devem ser analisadas a fim de trazer maior clareza das dimensões desse novo tempo, na expectativa de trazer respostas positivas acerca de uma nova maneira de prestar assistência ao outro. Nossos dados fortalecem, ainda, a compreensão sobre a necessidade de intervenções abrangentes e uma assistência de enfermagem mais acessível às pessoas em seu ambiente domiciliar.

A confiança, mencionada anteriormente como elemento fundamental para o manejo do autocuidado, reflete a autoeficácia das pessoas, ou seja, a capacidade de tomada de decisão coerente mesmo na vigência de barreiras e dificuldades, não fazendo parte do autocuidado em si, mas sendo imprescindível em todas as etapas^{7), (8), (9}. Fica evidente a necessidade de apoio e estímulo para com os participantes do estudo.

A análise das entrevistas leva-nos a perceber que, na vigência de algum evento inesperado (extrínseco; como a pandemia ou outra situação estressante do cotidiano, ou intrínseco; como na descompensação da IC e exacerbação de sintomas), é importante que a pessoa seja capaz de realizar o processo de tomada de decisão para o autocuidado, nesse sentido, a telenfermagem pode ser um recurso colaborativo na gestão desses eventos, no fortalecimento de vínculo estabelecido previamente, ou na possibilidade de estabelecer esse vínculo em período pós-hospitalização. Para representar essa interrelação, foi elaborado um diagrama, representado na Figura 3.

Na Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), o vínculo “consiste na construção de relações de afetividade e de confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico”³⁸.

Figura 3
Diagrama representativo da relação entre o vínculo com as pessoas com IC, a influência da telenfermagem e o processo de tomada de decisão naturalista para o autocuidado em situações de eventos inesperados. Brasil, 2023

Por meio da telenfermagem, o estabelecimento do vínculo pode ser iniciado na aquisição de informações que possibilitem intervenções mesmo à distância, orientações de estilo de vida e esclarecimento de dúvidas, de modo a prevenir a readmissão precoce³⁹.

A afirmação verificada em um estudo realizado por enfermeiras capacitadas em tele-coach, na Alemanha, que atendeu pessoas com IC no período pós-alta durante a pandemia da COVID-19, demonstrou que o grupo acompanhado por telemonitoramento reconheceu os sintomas de descompensação da doença e apreendeu o momento de procura da assistência médica, evitando situações de maior gravidade⁴⁰.

Em nosso estudo, de forma semelhante, a telenfermagem representou uma ferramenta importante nesse contexto de crise sanitária mundial, ao promover empatia, respeito, escuta ativa e um cuidado terapêutico individualizado e integral aos pacientes com IC.

O estudo contribui para o avanço da ciência ao demonstrar que a utilização da telenfermagem é capaz de ultrapassar barreiras importantes impostas entre pessoas com IC e os serviços de saúde. Contudo, o uso de teorias da prática pode instrumentalizar e direcionar a assistência dos enfermeiros e demais membros da equipe de saúde na elucidação de dúvidas e no apoio ao alcance das etapas do autocuidado. Mais estudos de abordagem qualitativa são necessários para promover novas evidências dessas relações.

Este estudo teve como limitações a diversidade dos fatores sociodemográficos e clínicos dos participantes e as dificuldades apresentadas por alguns participantes no uso de recursos eletrônicos de comunicação, em especial das mídias de vídeo.

Conclusão

O estudo mostrou, à luz da Teoria da Situação Específica do Autocuidado da Insuficiência Cardíaca e da Teoria de Médio Alcance do Autocuidado de Doenças Crônicas, a existência de lacunas importantes que comprometem a tomada de decisão de pessoas com IC, as quais impactam significativamente na aquisição de habilidades para o gerenciamento adequado do autocuidado.

Ao se considerar o período pandêmico, essa população sofreu consequências negativas da falta do acompanhamento necessário para a gestão da doença. Em vista disso, a telenfermagem é um recurso importante para estabelecimento de vínculo com o paciente após período de hospitalização.

A presença do enfermeiro foi pouco percebida pelos relatos, trazendo um alerta sobre a falta da presença ativa do profissional enquanto educador, o que resulta na deficiência do conhecimento e na compreensão dessas pessoas no contexto dos serviços de saúde. Essa percepção ficou clara nas solicitações realizadas pelos participantes do estudo com as dúvidas apresentadas e valorização desse momento de entrevista.

Ficou evidente a necessidade de continuidade da assistência e estabelecimento de uma rede de apoio à pessoa após a hospitalização. A entrevista configurou-se em um momento terapêutico integrante da telenfermagem, haja vista as barreiras impostas pela pandemia da COVID-19.

Além disso, ressaltou-se a importância do apoio emocional à pessoa com IC, aliada ao tratamento convencional, visando ao melhor enfrentamento da doença. Entretanto, é necessária uma reflexão sobre o quão efetivo é o acompanhamento dessa população em todos os contextos, mesmo fora da ótica do período pandêmico.

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  A publicação deste artigo na Série Temática “Saúde digital: contribuições da enfermagem” se insere na atividade 2.2 do Termo de Referência 2 do Plano de Trabalho do Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil. Artigo extraído da dissertação de mestrado “Autocuidado em pessoas com insuficiência cardíaca após rehospitalização”, apresentada à Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.

Editado por

Editora Associada:

Sueli Aparecida Frari Galera

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  21 Ago 2023
• Aceito
  12 Mar 2024