Curso online sobre vacinação de pessoas com HIV/aids - efetividade no conhecimento de profissionais de enfermagemResumo
Objetivo: analisar a efetividade de uma intervenção educativa no conhecimento de profissionais de enfermagem em relação à imunização de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana.
Método: estudo quase-experimental que avaliou o conhecimento dos profissionais por meio de um teste de conhecimento aplicado antes e depois do desenvolvimento de um curso de capacitação online. Os dados foram analisados mediante frequência, mediana, média, desvio-padrão e testes de associação.
Resultados: a amostra foi constituída por 77 profissionais de enfermagem, cuja média de idade foi de 43,2 anos (DP+/-8,2). Mais da metade dos indivíduos trabalhava em unidades básicas de saúde (58,4%), 22,1% trabalhavam nos serviços especializados que realizam o acompanhamento clínico de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana, 42 (54,5%) exerciam a função de auxiliar ou técnico de enfermagem. O desempenho dos profissionais melhorou após a intervenção, com aumento na mediana de acertos de 23,0 para 27,0 (p<0,001).
Conclusão: o oferecimento de um curso de capacitação online acerca da imunização de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana, como uma atividade de educação permanente, se mostrou efetivo para melhorar o conhecimento dos profissionais de enfermagem nesta temática.
Descritores: Cobertura Vacinal; Vacinação; HIV; Conhecimento; Profissionais de Enfermagem; Educação em Saúde
Abstract
Objective: analyzing the effectiveness of an educational intervention on the knowledge of nursing professionals regarding the immunization of people with the human immunodeficiency virus.
Method: a quasi-experimental study evaluated professionals’ knowledge through a knowledge test applied before and after the development of an online training course. The data was analyzed using frequency, median, mean, standard deviation, and association tests.
Results: the sample consisted of 77 nursing professionals whose mean age was 43.2 years (SD+/-8.2). More than half of the individuals worked in basic health units (58.4%), 22.1% worked in specialized services that provide clinical monitoring for people with the human immunodeficiency virus, and 42 (54.5%) were nursing assistants or technicians. The professionals’ performance improved after the intervention, with an increase in the median number of correct answers from 23.0 to 27.0 (p<0.001).
Conclusion: offering an online training course on the immunization of people with the human immunodeficiency virus, as a continuing education activity, proved to be effective in improving nursing professionals’ knowledge on this subject.
Descriptors: Vaccination Coverage; Vaccination; HIV; Knowledge; Nurse Practitioners; Health Education
Resumen
Objetivo: analizar la efectividad de una intervención educativa sobre el conocimiento de los profesionales de enfermería con respecto a la inmunización de personas con el virus de la inmunodeficiencia humana.
Método: estudio cuasiexperimental que evaluó los conocimientos de los profesionales mediante una evaluación de conocimiento aplicada antes y después del desarrollo de un curso de capacitación online. Los datos se analizaron mediante frecuencia, mediana, media, desviación estándar y pruebas de asociación.
Resultados: la muestra estuvo compuesta por 77 profesionales de enfermería cuya edad promedio fue de 43,2 años (DE+/-8,2). Más de la mitad de los individuos trabajaba en unidades básicas de salud (58,4%), el 22,1% trabajaba en servicios especializados que realizan seguimiento clínico a personas portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana, 42 (54,5%) trabajaban como auxiliar o técnico en enfermería. El desempeño de los profesionales mejoró después de la intervención, la mediana del número de respuestas correctas aumentó de 23,0 a 27,0 (p<0,001).
Conclusión: dictar un curso de capacitación online sobre la inmunización de personas con el virus de la inmunodeficiencia humana, como actividad de educación continua, demostró ser eficaz para mejorar el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre el tema.
Descriptores: Cobertura de Vacunación; Vacunación; VIH; Conocimiento; Enfermeras Practicantes; Educación en Salud
Destaques: (1) Os serviços não avaliam a situação vacinal de pessoas com HIV. (2) O conhecimento dos profissionais de saúde pode influenciar as taxas de vacinação. (3) O conhecimento dos profissionais de saúde em imunização pode estar sendo insuficiente.
Introdução
A vacinação é uma importante estratégia em saúde pública na prevenção de doenças infecciosas na população geral. Ao longo dos anos, além do controle de doenças como o sarampo e a poliomielite, foi responsável pela erradicação da varíola.
As pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV), após o advento da terapia antirretroviral (TARV), vivem semelhantemente às pessoas não infectadas, e por isso se expõem mais. Dessa forma, é primordial estar com o seu calendário de vacinação atualizado conforme as recomendações vigentes, melhorando a qualidade e a expectativa de vida1), (2), (3.
Apesar da importância da atualização do esquema vacinal deste público, existe um receio, tanto do profissional de saúde quanto do próprio indivíduo, em relação à segurança e à eficácia das vacinas administradas, em função, principalmente, dos riscos de eventos adversos segundo o grau de imunodepressão. Ademais, as constantes atualizações do esquema e a inclusão de novos imunizantes no calendário vacinal podem gerar dúvidas entre os profissionais de saúde, incluindo os profissionais de enfermagem que atuam em salas de vacinas4), (5.
Retardar a administração de vacinas até a reconstrução completa do sistema imune das PVHIV pode aumentar o risco destes indivíduos, por conta disso é recomendado que a atualização do esquema de vacinação seja realizada precocemente3), (6), (7), (8), (9), (10), (11. Apesar de a administração de algumas vacinas poder gerar um aumento transitório da carga viral, este evento não tem significância clínica e não pode ser um impeditivo para a vacinação5.
As PVHIV apresentam um risco aumentado de adquirir doenças imunopreveníveis e, uma vez que adquirem estas doenças, têm uma maior chance de evoluir para quadros mais graves. Por conta deste cenário, este público tem recomendação específica de vacinação5.
No Brasil, o Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Imunizações (PNI), oferece gratuitamente um calendário de vacinação especial, onde deve ser avaliado o estado imunológico do indivíduo e, caso não exista contraindicação, a recomendação é de que o esquema seja atualizado1), (12), (13.
Apesar de o Ministério da Saúde não realizar a avaliação rotineira da cobertura vacinal em indivíduos adultos, estima-se que a adesão ao calendário seja baixa neste público. Entre as PVHIV esta realidade não difere, e apesar da importância da vacinação nestes indivíduos, os estudos apontam baixas coberturas vacinais6), (8), (10), (14.
Um estudo desenvolvido nos EUA demonstrou que menos de 50% das PVHIV avaliadas estavam adequadamente vacinadas segundo as recomendações vigentes no país8. Em outro estudo desenvolvido na Bélgica, a cobertura da vacina hepatite B em PVHIV foi de 24,4% e contra o pneumococo foi de 72,6%14.
A decisão de vacinar ou não é influenciada por múltiplos fatores, que incluem pessoas, comportamentos e investimento; uma das formas de se motivar os indivíduos a se vacinarem é a recomendação feita pelo profissional de saúde15), (16.
O desconhecimento dos profissionais de saúde, em especial dos profissionais de enfermagem, em relação ao esquema de vacinação indicado para PVHIV e todos os fatores que envolvem a imunização deste público, provoca a falta ou insuficiência de recomendações a respeito da importância da vacinação. Além disso, colabora para a insegurança do indivíduo em se vacinar, sendo escassos os estudos que abordam esta temática17), (18.
Os profissionais de saúde, desde que munidos de informações adequadas e de qualidade em relação à imunização, podem fornecer orientações atualizadas e confiáveis, o que pode colaborar no aumento da confiança nas vacinas. Além disso, podem monitorar o comparecimento dos indivíduos à sala de vacinação e buscar aqueles em situação de atraso10), (16.
Para tanto, a educação permanente em saúde, por meio de ações educativas que acontecem no cotidiano do trabalho, se mostra uma importante estratégia para aumentar a capacidade resolutiva e a eficiência dos serviços de saúde com a possibilidade de causar mudanças no contexto social19), (20. Os profissionais de enfermagem precisam ser constantemente capacitados em relação aos conteúdos relacionados à imunização.
Diante do que foi exposto, este estudo objetivou analisar a efetividade de uma intervenção educativa no conhecimento de profissionais de enfermagem em relação à imunização de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana.
Método
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo quase-experimental não randomizado, do tipo antes e depois, no qual foi realizada uma intervenção educativa online relacionada à imunização de PVHIV para profissionais de enfermagem. O texto deste manuscrito foi desenvolvido segundo as recomendações do SQUIRE 2.0.
Local em que aconteceu a coleta de dados
O estudo foi realizado no município de Ribeirão Preto, São Paulo-SP, Brasil, a 312 km da capital, com uma população estimada de 711.825 habitantes. O município conta em sua rede pública com 50 unidades básicas de saúde (UBS), das quais 36 dispunham de sala de vacinas e cinco serviços especializados voltados para as pessoas que vivem com HIV/aids. Em relação aos serviços especializados, um deles tem sala de vacinas, três funcionam na mesma área física de UBS com salas de vacinas e um deles não tem sala de vacinas no mesmo espaço físico21.
População e amostra
Foi encaminhado um e-mail aos supervisores das 36 unidades de saúde com sala de vacinas e dos cinco serviços especializados da rede pública do município informando o início da fase de intervenção, que se constituiu no curso de capacitação online. O e-mail solicitava aos supervisores que informassem o número de profissionais interessados em participar do estudo através da realização do curso e preenchimento de questionário aplicado antes e após o desenvolvimento deste curso.
Com base na informação do número de interessados, foram encaminhados às unidades os termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE), os profissionais devolveram à pesquisadora o TCLE assinado e informando o e-mail para contato, para onde foram encaminhadas as orientações para matrícula e acesso ao curso de capacitação.
A amostragem deste estudo, portanto, foi intencional, constituída por profissionais de enfermagem (auxiliares/técnicos de enfermagem e enfermeiros) que aceitaram participar do estudo e que se enquadraram em um dos seguintes critérios de inclusão: atuar nas salas de vacinas do sistema público municipal de saúde, estar direta ou indiretamente envolvidos nas ações públicas municipais de imunização no momento do oferecimento do curso, ou atuar nos serviços especializados do Sistema Único de Saúde (SUS) do município do estudo onde as PVHIV realizam acompanhamento.
Intervenção educativa
Foi desenvolvido um curso de capacitação online, por meio do Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA) Moodle, na modalidade curso de extensão, disponibilizado pela Universidade de São Paulo (USP), intitulado “Capacitação sobre imunização de pessoas que vivem com a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida-HIV/aids”.
O curso, elaborado conforme as diretrizes do PNI12 e a literatura científica sobre o tema, era composto por quatro módulos. O programa educativo foi construído fundamentando-se nos princípios da andragogia, considerando as necessidades de aprendizagem relatadas por aqueles que seriam convidados a participar do curso com base na experiência da pesquisadora enquanto coordenadora do programa de imunização e enfermeira da vigilância epidemiológica e as dificuldades percebidas ao longo do tempo. Seguindo a proposta metodológica da andragogia, o processo de aprendizagem foi autodirigido, em clima informal e colaborativo entre educandos e educador22.
O curso foi oferecido de forma assíncrona entre agosto e novembro de 2021, teve duração total de três horas e ficou disponível para acesso conforme a disponibilidade do participante. O conteúdo foi dividido em quatro módulos: 1 - Importância da vacinação como prática de saúde pública/significado da promoção da saúde; 2 - Conceitos básicos em imunização; 3 - Vacinas atenuadas e inativadas-indicações para PVHIV; e 4 - Esquema vacinal para adultos infectados pelo HIV.
O curso foi composto por uma aula gravada, um fórum de discussão para dúvidas e material de apoio (referência bibliográfica e slides utilizados na aula) para facilitar a compreensão.
Conforme o cronograma proposto, a partir de dezembro/2021 não foi mais permitida a realização de matrículas no curso. Pelo fato de ser necessário que as aulas e os conteúdos sejam atualizados segundo as recomendações vigentes, o curso não foi mais disponibilizado.
Instrumento utilizado para a coleta de informações
Os dados utilizados para avaliação do conhecimento foram coletados na própria plataforma Moodle onde o curso foi oferecido por meio de um questionário chamado de teste de conhecimento, elaborado com base nas diretrizes do PNI12 por profissional com ampla experiência na área de imunização. O instrumento de coleta de dados foi avaliado por seis especialistas com experiência profissional nas temáticas sobre imunização e HIV, sendo todos enfermeiros, mestres e doutores.
Os especialistas avaliaram o questionário quanto ao conteúdo, objetivo, linguagem verbal e relevância. O Índice de Validade de Conteúdo (IVC) foi calculado para cada item por meio de uma escala de cinco pontos, pelo conjunto de características da avaliação: conteúdo (9 itens; IVC=1,00), objetivo (5 itens; IVC=0,97), linguagem verbal (7 itens; IVC: 0,95), relevância (3 itens; IVC=1,00) e pelo instrumento total (24 itens; IVC=0,97). Todas as sugestões dos juízes foram acatadas.
O teste de conhecimento continha duas partes, uma com 10 questões referentes aos dados de identificação dos participantes e a outra com 35 questões referentes ao conhecimento técnico dos profissionais em relação à imunização das PVHIV. As questões que avaliavam o conhecimento técnico dos profissionais foram distribuídas em quatro categorias separadas conforme as temáticas abordadas nos módulos do curso de capacitação: I. Importância da vacinação como prática de saúde pública/significado da promoção da saúde (11 questões), II. Conceitos básicos em imunização (6 questões), III. Vacinas atenuadas e inativadas-indicações para PVHIV (8 questões), IV. Esquema vacinal para adultos infectados pelo HIV (10 questões). Foram utilizadas questões objetivas e para cada uma delas deveria ser escolhida uma das seguintes opções: “concordo”, “discordo” ou “não sei”, sendo apenas uma a resposta correta.
Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram as relacionadas à identificação dos participantes - sexo, idade, local de trabalho, tempo de atuação e dados referentes à formação; e referentes ao conhecimento técnico em imunização de PVHIV abordadas em cada categoria de conhecimento avaliada.
Coleta de dados
O curso de capacitação que compôs a intervenção educativa deste estudo foi realizado no período de agosto a novembro de 2021.
A coleta de dados ocorreu através do preenchimento do teste de conhecimento na própria plataforma onde o curso foi realizado, antes e após o desenvolvimento do curso de capacitação.
Tratamento e análise dos dados
Após a finalização do curso de capacitação online, os dados foram extraídos da plataforma do curso em uma planilha do Microsoft Office Excel ® e transportados para o programa IBM® Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) Statistics versão 25, onde foi realizada a análise dos dados. Para o cálculo do “d” de Cohen foi utilizada a função cohen.d do pacote “effsize” do software estatístico R.
Os dados de identificação foram descritos por meio de distribuição de frequência (absoluta e relativa), mediana, média e desvio padrão. Para o teste de conhecimento, as respostas foram categorizadas em “correta” e “incorreta”, foi posteriormente realizada a contagem de quantas questões cada participante respondeu corretamente antes (variável Q1_acerto) e após a intervenção (variável Q2_acerto). Foi testada a normalidade das duas variáveis e apenas a variável Q1_acerto apresentou normalidade (teste Shapiro-Wilk p=0,194).
Para a avaliação de conhecimento dos participantes do curso, foram considerados os seguintes conceitos, determinados por intervalo de acertos de 20% - insuficiente (0┤20), regular (20┤40), bom (40┤60), ótimo (60┤80), excelente (80┤100), conforme proposto por outros autores23.
Os dados foram separados pelas categorias que compuseram o teste de conhecimento. Como não passaram pelo teste de normalidade, foram comparados pelo teste não paramétrico de Wilcoxon pareado para comparar a mediana de acertos antes e depois do curso de capacitação por questão, pelo número total de questões e por categoria do conhecimento.
Para as associações foram utilizados o coeficiente de correlação de Spearman (idade, tempo de atuação, tempo de formação), teste de Kruskal-Wallis de amostras independentes (unidade e distrito em que trabalha e maior formação) e teste U de Mann-Whitney de amostras independentes (função que exerce na Secretaria Municipal da Saúde/SMS e se recebeu treinamento em imunização), sendo os valores p<0,05 considerados com evidência estatística.
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Avaliação de Projetos de Pesquisa (CAPP) da SMS do município do estudo e posteriormente ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP, obtendo o parecer favorável (Parecer consubstanciado do CEP nº 4.782.341).
Resultados
Após a divulgação do estudo nas unidades de saúde, 143 profissionais assinaram o TCLE e receberam orientações de matrícula no curso por e-mail. Dentre estes, 130 se matricularam na plataforma e 90 acessaram o conteúdo. Entretanto, 77 (100%) concluíram todas as etapas do curso, constituindo a amostra deste estudo.
A média de idade entre os participantes foi de 43,2 anos (min-max: 24-69; DP+/-8,2), 75 (97,4%) eram do sexo feminino e a faixa etária com maior frequência foi a de 40 a 49 anos (36; 46,7%) (Tabela 1).
Entre os participantes, 32 (41,6%) atuavam no distrito leste. Em relação ao local de trabalho, 17 (22,1%) trabalhavam nos serviços especializados que acompanham as PVHIV e 45 (58,4%) trabalhavam em UBS. No geral, 46 (59,7%) profissionais estavam vinculados em suas unidades há menos de 10 anos, com uma média de tempo no serviço de 7,9 anos (DP+/-7,7) (Tabela 1).
A média de tempo de formação foi de 18,4 anos (DP+/-7,4), com um mínimo de 2 e máximo de 35 anos de formação. Quase metade dos participantes (37; 48,0%) havia se formado entre 10 e 19 anos e 42 (54,5%) exerciam a função de auxiliar ou técnico de enfermagem na SMS. Entre os participantes, 52 (67,5%) haviam realizado algum treinamento em imunização anteriormente (Tabela 1).
Quanto ao conhecimento, a média de acertos passou de 22,6 (DP+/-4,3) no pré-teste para 26,6 (DP+/-4,3) após a realização do curso de capacitação e o desempenho melhorou com aumento na mediana de acertos de 23,0 para 27,0 (p<0,001).
No pré-teste, 38 participantes (49,4%) apresentaram um número de acertos inferior à mediana (23,0), sendo que no pós-teste 67 participantes (87,0%) atingiram um número de acertos igual ou superior a este índice.
O valor obtido do “d” de Cohen foi igual a - 0,94 (IC=[-1,277 ; -0.606]). Uma vez que o valor 0 não está incluído, há evidência, ao nível de confiança de 95%, de que há uma diferença significativa entre as médias, e conforme apresentado por Cohen24, o valor encontrado fornece evidência de que a magnitude do efeito dessa diferença é alta.
Na categoria 1- Importância da vacinação como prática de saúde pública/significado da promoção da saúde, cinco questões (45,4%) obtiveram um índice de acertos maior que 80% na fase pré-intervenção. Na fase pós-intervenção o conceito “excelente” foi atingido em oito questões (72,7%).
A média de acertos nesta categoria foi de 8,3 (DP+/-1,4) no pré-teste onde se observou aumento no pós-teste, com média de 9,2 acertos (DP+/-1,5) e a mediana de acertos passou de 8,0 para 9,0 (p<0,001).
O aumento no número de acertos ocorreu em oito questões (72,7%). Observou-se p<0,001 nas questões sobre quais profissionais podem indicar a vacinação para PVHIV (Q1) e sobre a necessidade de prescrição médica para administrar vacinas neste público (Q3). A questão sobre cobertura vacinal em adultos (Q6) teve p=0,007 e na sobre hesitação vacinal (Q8) observou-se p=0,002. Passaram do nível de conhecimento ótimo no pré-teste para o excelente no pós-teste as questões 1, 3 e 8; a questão 6 passou do nível regular para o bom.
As questões que apresentaram que é de conhecimento dos profissionais de saúde o fato do movimento antivacinista estar ganhando força no Brasil nos últimos anos, com aumento no número de acertos de 88,3% para 94,8% (Q7) e de 71,4% para 77,9% (Q10), apresentaram p=0,132 e p=0,225, respectivamente (Tabela 2).
Sobre os conceitos básicos em imunização avaliados na categoria 2, duas questões (33,3%) obtiveram um índice de acertos maior que 80% na fase pré-intervenção. Na fase pós-intervenção, aumentou para três questões (50,0%) com o conceito “excelente”. A média de 3,6 acertos (DP+/-1,3) no pré-teste aumentou para 4,4 acertos (DP+/-1,3) no pós-teste e a mediana de acertos se manteve em 4,0 (p=<0,001).
Após a intervenção educativa, observou-se que quatro questões (66,7%) apresentaram um aumento no número de acertos. A questão que avaliava a composição das vacinas (Q13) teve p<0,001, passou do insuficiente no pré-teste para nível de acertos bom no pós-teste; e a questão que abordava a capacidade de resposta da vacina polissacarídica não conjugada (Q14) teve p<0,001 e passou de nível de conhecimento regular no pré-teste para excelente no pós-teste (Tabela 3).
Para as questões que apresentaram a definição de vacinas combinadas (Q12) e situação de contraindicação para administração de vacinas (Q15), o aumento no número de acertos foi de 42,9% para 53,2% e 89,6% para 94,8%, com p=0,131 e p=0,248, respectivamente (Tabela 3).
Na categoria 3, avaliaram-se as vacinas atenuadas e inativadas-indicações para PVHIV. Identificou-se que quatro questões (50,0%) obtiveram um índice de acertos acima de 80% no pré-teste, e cinco (62,5%) no pós-teste.
No pré-teste, a média foi de 5,5 acertos (DP+/-1,3) nesta categoria e aumentou no pós-teste com média de 6,3 acertos (DP+/-1,4), a mediana passou de 6,0 para 7,0 (p<0,001).
O aumento no número de acertos ocorreu em cinco questões (62,5%). A questão sobre a composição da vacina contra a hepatite A (Q18) teve p=0,035, a sobre a administração de vacinas vivas atenuadas entre PVHIV (Q19) com p<0,001 e as questões sobre intervalo entre vacinas inativadas (Q21 e Q23) com p=0,050 e p=0,001, respectivamente (Tabela 4).
A questão 18 se manteve no nível de conhecimento excelente, a questão 19 passou do nível bom no pré-teste para o ótimo no pós-teste, a questão 21 manteve o nível ótimo e a questão 23 passou do nível ótimo para o excelente (Tabela 4).
Destaca-se que a questão 24, que avaliou o conhecimento sobre administração de vacinas atenuadas em PVHIV assintomáticas com a contagem de linfócitos T (LT) CD4>350 cel/mm3 teve nível de conhecimento regular antes e após intervenção (Tabela 4).
Referente ao esquema vacinal para PVHIV adultas avaliado na categoria 4, das dez questões elaboradas, apenas uma (10,0%) obteve um índice de acertos superior a 80% no teste aplicado antes do curso de capacitação. No pós-teste foram três questões (30,0%) que obtiveram o conceito “excelente”.
A média de acertos no pré-teste foi de 5,2 acertos (DP+/-1,9) e 6,7 acertos (DP+/-1,6) no pós-teste, a mediana de acertos passou de 5,0 para 7,0 (p<0,001).
Observou-se aumento no número de acertos em nove questões (90,0%). Apenas a questão que abordava o esquema da vacina meningocócica C (Q31) apresentou o menor número de acertos tanto antes quanto após o curso de capacitação e, ainda, observou-se diminuição no número de acertos, com nível de conhecimento regular no pré-teste para insuficiente no pós-teste, com p=0,317 (Tabela 5).
Por outro lado, destaca-se que seis (60,0%) das questões desta categoria obtiveram nível de conhecimento bom no pré-teste, quatro delas (66,7%) atingiram o conceito excelente no pós-teste. Esta foi a categoria com maior aumento no nível de conhecimento entre os participantes depois da realização do curso de capacitação (Tabela 5).
A mediana de acertos apresentou melhora em todas as categorias avaliadas, todas com p<0,001, sendo maior nas categorias 1 (Importância da vacinação como prática de pública/significado da promoção da saúde), 3 (Vacinas atenuadas e inativadas - indicações para PVHIV) e 4 (Esquema vacinal para adultos infectados pelo HIV). Na categoria 2 (Conceitos básicos em imunização), a mediana de acertos permaneceu a mesma, porém, a média de acertos foi maior no pós-teste.
Na comparação com as características de trabalho e formação, o número maior de acertos apresentou associação com a unidade em que trabalha no pré-teste (p=0,038), com uma maior média de acertos entre os profissionais da Vigilância Epidemiológica (27,0) e os profissionais do Serviço Especializado 1 (26,0).
Discussão
A intervenção educativa desenvolvida mostrou-se efetiva para melhorar o conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca da imunização de PVHIV. Tal resultado é relevante e valida a utilização, pelos gestores, de intervenção semelhante como parte da educação continuada para aprimorar e desenvolver ampla base de conhecimento de profissionais de enfermagem sobre esta temática.
Na literatura, outro estudo também demonstrou que o curso de capacitação online breve e direcionado se mostrou efetivo para melhorar o conhecimento de conteúdos específicos relacionados à saúde e pode ser uma opção na prática clínica, colaborando na educação permanente25.
A educação permanente em saúde por meio de uma intervenção educativa direcionada aos profissionais de enfermagem mostrou-se uma estratégia eficaz para melhorar o conhecimento e a confiança destes profissionais em relação à imunização de PVHIV, o que pode impactar positivamente na cobertura vacinal deste público.
Cabe ressaltar que nenhum estudo na literatura foi encontrado sobre o contexto específico do conhecimento dos profissionais de saúde relacionado à imunização das PVHIV17. Um estudo realizado com enfermeiros no Catar identificou melhora no conhecimento sobre vacinação em enfermagem para a Atenção Primária à Saúde após um curso de capacitação, sendo encontradas lacunas importantes em diferentes aspectos26.
Os profissionais de enfermagem apresentavam um bom conhecimento na maioria dos aspectos avaliados, mesmo antes do desenvolvimento do curso de capacitação, porém identificaram-se várias lacunas, que puderam ser superadas após o desenvolvimento do curso com uma melhora na mediana dos acertos.
No teste de conhecimento, houve um aumento no número de acertos referente à questão que afirmava que somente o médico infectologista poderia indicar vacinas para PVHIV. Esta questão é importante, visto que qualquer profissional de saúde capacitado pode avaliar a situação vacinal e indicar vacinas, colaborando para o alcance das coberturas necessárias para o controle das doenças infecciosas, principalmente neste público com alto risco de complicações por estas doenças12), (13), (14), (27), (28), (29.
Houve aumento também no conhecimento sobre a necessidade de prescrição médica para vacinação das PVHIV. Segundo os protocolos, apenas as vacinas atenuadas necessitam de prescrição médica para este grupo, uma vez que estão contraindicadas na vigência de imunodepressão grave12), (13), (27), (30.
A maioria dos profissionais participantes deste estudo concordou que a hesitação vacinal vem se estabelecendo no Brasil nos últimos anos. Mais de 70%, tanto antes quanto após a realização do curso de capacitação, concordaram que o movimento antivacinista vem ganhando forças no país. No pré-teste, todos os participantes concordaram que a queda na cobertura vacinal é um risco para a saúde pública, uma vez que aumenta a ocorrência de doenças evitáveis e, consequentemente, o número de mortes.
A partir de 2016, as coberturas vacinais vêm caindo no Brasil para as crianças, e o país verifica um aumento na hesitação vacinal. Apesar de não realizar a avaliação da cobertura em indivíduos adultos, estima-se que este cenário também se reflita neste público. Em relação às PVHIV, não há uma avaliação efetiva da situação vacinal nos serviços onde realizam o seu acompanhamento5.
O crescimento do movimento antivacinista se deu principalmente após a campanha de vacinação contra a covid-19, com a disseminação de fake news e teorias conspiratórias, levando à desconfiança da população em relação aos imunizantes. Isto vem preocupando as autoridades sanitárias, pois a queda nas coberturas vacinais aumenta o risco de ocorrência e reintrodução de doenças controladas ou já erradicadas10), (16), (31), (32), (33), (34), (35.
Mais de 80% dos participantes deste estudo discordaram da afirmação de que não é necessário administrar vacinas para doenças já controladas, porém menos de 50% discordou de que a preocupação com a segurança das vacinas e a desconfiança em relação a elas diminuiu com o aumento no número de imunizantes oferecidos. Na realidade, à medida que aumenta o número de vacinas oferecidas e as doenças estão controladas, o receio em relação aos eventos adversos da vacina passa a ser maior do que o receio em relação à própria doença34), (36.
Menos da metade dos participantes deste estudo no pré-teste discordaram da afirmação de que o melhor momento para iniciar a vacinação em PVHIV é seis meses após o início da TARV; já no pós-teste, os que discordaram desta afirmação não chegaram a 60%, demonstrando a insegurança dos profissionais em vacinar este público.
Mesmo com a possibilidade de uma resposta vacinal reduzida na vigência de uma replicação viral não controlada ou com valores mais baixos de LT CD4, é recomendado que as vacinas sejam administradas conforme o calendário vigente. Devem, ainda, ser realizadas logo após o diagnóstico da infecção pelo HIV, assim que avaliadas as possíveis contraindicações para as vacinas atenuadas em função do status imunológico2), (3), (12), (13.
O Ministério da Saúde do Brasil não recomenda intervalos entre a coleta de exames e a administração de vacinas, apesar de alguns estudos recomendarem não medir a carga viral nas semanas seguintes à vacinação12), (13), (37.
Mais de 90% dos profissionais deste estudo concordaram que, tanto no pré-teste quanto no pós-teste, as vacinas inativadas não podem causar as doenças para as quais imunizam. Acima de 80% concordaram que estas vacinas geralmente não são contraindicadas para PVHIV. Apesar de as vacinas inativadas não serem contraindicadas para PVHIV, os profissionais podem ainda se sentir inseguros quanto à segurança destas vacinas neste público12), (13), (28), (38.
A quase totalidade dos participantes deste estudo concordou que as PVHIV têm recomendações específicas de vacinação, e que a complexidade do calendário para este público requer atualização, treinamento e capacitações constantes das equipes envolvidas.
Temas como a composição das vacinas geram dúvidas nos profissionais de saúde. Apesar de aumentar o número de acertos no pós-teste, a categoria 2 - Conceitos básicos em imunização continha a questão com um dos piores desempenhos no teste de conhecimento aplicado antes do curso de capacitação, a qual abordava a definição de vacina conjugada. Não compreender a composição das vacinas colabora para que os profissionais também não compreendam a recomendação em relação a cada esquema para diferentes imunobiológicos e a necessidade ou não de reforços.
Outra questão com baixo desempenho foi relacionada ao esquema da vacina meningocócica C para PVHIV, que no pós-teste ainda apresentou uma piora no número de acertos, demonstrando que mesmo depois do curso de capacitação os profissionais apresentavam dúvidas. Talvez durante o curso de capacitação, o esquema de vacinação não tenha sido apresentado claramente, assim como não estava claro no documento técnico disponibilizado pelo PNI naquele momento12. Este documento foi atualizado em 2023, a vacina meningocócica C foi substituída pela vacina meningocócica ACWY e o esquema de vacinação para este público está definido com duas doses com intervalo de oito semanas e reforços a cada cinco anos13.
Outro fator que dificulta a assimilação dos profissionais de saúde são esquemas diferentes para cada grupo ou faixa etária. Isso pode ser demonstrado também pelo desempenho dos profissionais no pré-teste em relação ao esquema da vacina contra o papilomavírus humano (HPV), a qual apresentou o pior resultado nesta fase do estudo.
A categoria do teste de conhecimento que abordava questões relativas à importância da vacinação na saúde pública foi a de melhor desempenho. Mostra-se, assim, que os profissionais das salas de vacinas e dos serviços que realizam o acompanhamento de PVHIV estão cientes do papel da imunização na prevenção de doenças e melhoria da qualidade de vida.
A categoria com pior desempenho foi a que abordava o esquema de vacinação para PVHIV, mostrando que mesmo após participarem do curso de capacitação ainda possuíam dúvidas a este respeito. Este fato reforça a importância da educação permanente em saúde para reduzir o déficit de conhecimento em relação aos calendários de vacinação para indivíduos adultos, principalmente pertencentes a grupos específicos da população. Uma maior familiarização com os esquemas de vacinação pela aplicação dos imunobiológicos no local onde os indivíduos realizam o seu acompanhamento pode contribuir para elevar os índices de vacinação8), (9), (10), (16), (19), (28), (29), (31), (32), (33), (39), (40), (41.
Apesar da queda nas coberturas vacinais sofrer interferência de múltiplos fatores, o conhecimento dos profissionais de saúde a respeito das vacinas indicadas para PVHIV, seus esquemas e suas contraindicações, podem impactar expressivamente neste indicador, ao auxiliar o indivíduo na tomada de decisão pela vacinação34), (41. Além disso, é uma temática pouco abordada na literatura, resultando em insegurança17.
Antes da realização do curso de capacitação, cerca de 22% dos profissionais discordaram de que as vacinas atenuadas somente poderiam ser aplicadas em PVHIV assintomáticas com o valor de LT CD4 acima de 350 células/mm3. O número de acertos nesta questão aumentou pouco no pós-teste, sendo esta a questão com o segundo pior desempenho nesta fase do estudo. Mesmo depois do desenvolvimento do curso, cerca de 20% dos profissionais acreditavam que as PVHIV não poderiam receber a vacina contra febre amarela.
Um estudo desenvolvido nos EUA demonstrou que a contagem de LT CD4 é um dos fatores associados à não adesão à vacinação das PVHIV8, apesar de ser conhecido que a administração de vacinas em PVHIV é uma estratégia segura, eficaz e importante neste grupo, especialmente as vacinas inativadas28. Conclui-se que não está claro para os profissionais de saúde qual é a condição que contraindica a imunização das PVHIV.
Em relação à vacina influenza inativada, recomendada para todas as PVHIV independentemente do status imunológico, especialmente indicadas para àquelas em imunodepressão, observou-se, no teste de conhecimento, um aumento no número de acertos referentes à indicação do imunizante às PVHIV, porém, no pós-teste, cerca de 25% ainda acreditavam que a vacina estaria contraindicada na vigência de imunodepressão grave.
Os profissionais de saúde precisam conhecer as verdadeiras contraindicações e as situações em que se recomenda o adiamento da vacinação para não colaborarem para a manutenção de baixas coberturas vacinais. Além disso, os médicos precisam estar atentos para prescrever as vacinas que somente podem ser administradas com a apresentação deste documento8), (13), (27.
Para garantir a proteção das PVHIV, principalmente entre aqueles com contraindicação temporária para receber alguma vacina, o PNI recomenda a administração de algumas vacinas para profissionais de saúde e para contatos domiciliares deste público13. Esta recomendação já era conhecida por 93% dos profissionais que participaram deste estudo no pré-teste. Após a participação no curso de capacitação, todos os profissionais concordaram que esta é uma estratégia importante.
As lacunas relacionadas à imunização devem ser combatidas desde a formação inicial do profissional de saúde, sendo necessário aumentar a carga horária relacionada à imunização, pois os indivíduos tendem a confiar na orientação de profissionais e das equipes de saúde14.
A avaliação da situação vacinal em todas as visitas do indivíduo no serviço de saúde, independentemente do atendimento médico, pode ser uma medida efetiva para melhorar a cobertura vacinal neste público, para tanto, estes profissionais precisam estar atualizados na temática e seguros quanto às suas orientações. Além disso, é necessário vigiar o comparecimento dos indivíduos no serviço de vacinação e realizar a busca daqueles que estão em atraso no esquema vacinal8), (42.
Os participantes deste estudo concordaram que a busca ativa é uma importante estratégia, mesmo antes da realização do curso de capacitação. Os motivos da não vacinação, que gera as baixas coberturas vacinais, precisam ser conhecidos tanto por gestores quanto por profissionais de saúde, para que medidas possam ser instituídas no enfrentamento deste problema crescente em todo o mundo38), (39.
Apesar da importância deste estudo para reforçar que os profissionais de saúde apresentam dúvidas em relação ao calendário de vacinação das PVHIV, o que pode impactar diretamente nas coberturas vacinais, é necessário apontar algumas limitações.
O oferecimento do curso de capacitação ocorreu em plena campanha nacional de vacinação contra a covid-19, momento de sobrecarga de trabalho para as equipes, o que impactou diretamente na adesão dos profissionais. Além disso, o curso apenas na modalidade online dificultou o acesso de profissionais de saúde não habilitados no uso desta tecnologia. Por outro lado, acredita-se que realizar o curso de forma assíncrona, na modalidade online, facilitou a participação de profissionais que não conseguiriam realiza-lo presencialmente naquele momento. Outro fator limitante é a seleção da amostra por conveniência, o que eventualmente pode ter gerado algum viés, uma vez que aqueles que aceitaram realizar o curso de capacitação poderiam se sentir mais confortáveis com a temática.
Apesar destas limitações, este estudo apresenta resultados robustos que reforçam a importância da educação permanente ao: garantir profissionais mais bem qualificados para avaliar a situação vacinal dos indivíduos, recomendar e administrar as vacinas indicadas nos protocolos do PNI, vigiar a completude do esquema vacinal e buscar pelos indivíduos em atraso no seu calendário de vacinação.
Conclusão
Os dados deste estudo demonstraram que o conhecimento dos profissionais de enfermagem dos serviços onde as PVHIV realizam acompanhamento e das salas de vacinação pode ser insuficiente em vários aspectos, o que pode contribuir para a não indicação ou perda de oportunidades de vacinação.
O conhecimento dos profissionais de saúde, em especial dos profissionais de enfermagem, em relação às vacinas ofertadas, os esquemas de vacinação recomendados e as contra indicações na administração de imunobiológicos, é um dos fatores que pode influenciar diretamente a cobertura vacinal.
A atividade de educação permanente realizada através do oferecimento de um curso de capacitação online acerca da imunização de PVHIV se mostrou efetiva, visto que houve melhoria no conhecimento dos profissionais de enfermagem ao comparar os testes aplicados antes e após o desenvolvimento do curso. Além disso, o tamanho do efeito da intervenção foi considerado alto.
Agradecimentos
Agradecemos a Miyeko Hayashida e a Jonas Bodini Alonso pela assessoria na análise estatística e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq pelo apoio financeiro.
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A publicação deste artigo na Série Temática “Saúde digital: contribuições da enfermagem” se insere na atividade 2.2 do Termo de Referência 2 do Plano de Trabalho do Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil. Artigo extraído da tese de doutorado “Cobertura vacinal de pessoas vivendo com HIV/aids - avaliação do impacto de intervenção educativa para profissionais de saúde”, apresentada à Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
12 Ago 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
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Recebido
21 Ago 2023 -
Aceito
19 Abr 2024
