Revisão sistemática do perfil de usuárias de contracepção de emergência

Resumo

Objetivo:

caracterizar o perfil das usuárias espanholas de contraceptivos de emergência (CE).

Desenho:

revisão sistemática do uso de contraceptivos na população espanhola. Fontes de dados: Bases de dados espanholas e internacionais entre janeiro de 2006 e março de 2011. Palavras-chave: Contraceptivos, Pílulas pós-coitais, contracepção de emergência, levonorgestrel, coleta de dados. Seleção do estudo: trabalhos originais, cartas ao editor nas quais o objetivo expresso fosse a descrição, predição o medida de variáveis relacionadas ao uso de CE. Vinte e dois artigos foram recuperados e quatorze foram finalmente selecionados, todos eles de tipo descritivo. Extração dos dados: os manuscritos foram avaliados por dois revisores independentes.

Resultados:

mulheres que demandaram CE tinham idades entre 21 a 24 anos, principalmente solteiras e estudantes universitárias; declaram não ter utilizado CE previamente, e se apresentam num Serviço de Emergência no final de semana, dentro das 48 horas seguintes a uma relação sexual não protegida. A razão explicitada é ruptura de preservativo. Nenhum dos estudos incluídos na revisão mediu uso de álcool ou outras drogas, ou numero de parceiros sexuais. Também não foram identificados estudos fazendo comparações com grupos que não utilizam CE.

Conclusões:

falta de homogeneidade e abrangência das variáveis estudadas resulta num perfil limitado das usuárias espanholas de CE. Mais estudos, com enfoques mais abrangentes, são necessários para levar a cabo intervenções de saúde em possíveis usuárias.

Descritores:
Anticoncepção Pós-Coito; Coleta de Dados; Levanogestrel

Abastract

Objective:

to discern the profile of the Spanish Emergency Contraceptive users (EC). Design: systematic review of contraceptive use in the Spanish population. Data Source: Spanish and international databases, between January 2006 - March 2011.

Keywords:

Contraceptives, Postcoital pills, emergency contraception, levonorgestrel, data collection. Study selection: original papers, letters to the editor in which stated aims were the description, prediction or measurement of variables related to EC use. Twenty-two papers were retrieved and fourteen were finally selected, all of which were descriptive. Data extraction: manuscripts were evaluated by two independent reviewers.

Results:

Women requesting EC have ages between 21-24 years, mostly single and university students; declare that they have not previously used EC, and attend an Emergency department, at weekends and within 48 hours following unprotected sexual intercourse. The reason is condom rupture. None of the studies reviewed measured alcohol and other drug consumption, the number of sexual partners, nor any of the studies performed a comparison with a group not using EC.

Conclusions:

lack of homogeneity and comprehensiveness of studied variables resulted in a limited profile of Spanish EC users. Further studies are needed with a more comprehensive approach if sexual health interventions are to be carried out in possible users.

Descriptors:
Contraception, Postcoital; Data Collection; Levonorgestrel

Resumen

Objetivo:

caracterizar el perfil de las usuarias españolas de Anticonceptivos de Emergencia (AE).

Diseño:

Revisión sistemática del uso de anticonceptivos en la población española. Fuentes de datos: Bases de datos españolas e internacionales entre enero de 2006 y marzo de 2011. Palabras clave: anticonceptivos, píldoras postcoitales, anticoncepción de emergencia, levonorgestrel, recolección de datos. Selección del estudio: artículos originales, cartas al editor en las que se establecía como objetivo la descripción, la predicción o la medida de variables relacionadas con el uso de AE. Veintidós artículos fueron recuperados de los cuales catorce fueron finalmente seleccionados, todos ellos descriptivos. Extracción de los datos : Los manuscritos fueron evaluados por dos revisores independientes.

Resultados:

Las mujeres que requieren AE tienen edades entre 21 a 24 años, principalmente solteras y estudiantes universitarias,; declaran que no han usado AE previamente y concurren a un departamento de Emergencia en los fines de semana durante las 48 horas después de tener relaciones sexuales sin protección. La razón esgrimida es la ruptura de preservativo. Ninguno de los estudios revisados midió el consumo de alcohol o drogas, o el número de parejas sexuales. Tampoco fueron identificados que comparasen con un grupo que no usa AE.

Conclusión:

La falta de homogeneidad y de amplitud de las variables estudiadas resultó en un perfil limitado de las usuarias españolas de AE. Se precisan estudios ulteriores con enfoques mas amplios si se desea realizar intervenciones de salud sexual en potenciales usuarias.

Descriptores:
Anticoncepción Postcoital; Recolección de Datos; Levonorgestrel

Introdução

Ao redor do mundo a gravidez não planejada é um problema social e da saúde pública de considerável magnitude. A maioria dos casos são de gravidez indesejada e muitos deles resultam em abortos. A gravidez em mulheres entre 14 e 17 anos aumentou de 4‰ em 1990 para quase 12‰ em 2006 ¹. Isto pode se dever a dois fatores. Primeiro, a contracepção é não utilizada, ou utilizada em forma incorreta em muitos casos. Segundo, as relações sexuais com penetração estão começando mais cedo; e a baixa idade contribui para uma diminuição na percepção do risco ².

A taxa de abortos ou de interrupção voluntaria da gravidez (IVG) representa um estimado do numero de casos de gravidez não desejada. No analise da incidência desta taxa na Espanha podemos observar valores moderados em comparação com outros países europeus ³. É necessário assinalar que Espanha é um dos países que tem experimentado maiores aumentos nos abortos nas décadas recentes, passando de 7.14 IVG por 1000 mulheres no ano 2000 para 11.41 em 2009. Estes abortos ocorrem principalmente no grupo de 20-29 anos e entre aquelas na décima serie de educação ⁴.

Na segunda metade do século 20, a emergência da contracepção e seu uso maciço no mundo desenvolvido representaram uma medida efetiva de controle da natalidade e a prevenção de gravidez não desejada. Mais tarde, os avanços científicos levaram a outros tipos de drogas conhecidas no mercado como contracepção de emergência (CE) ou pílula pós coital. O uso da CE pode ser definida como a ingestão de uma droga contraceptiva (também conhecida como "pílula do dia seguinte") no período de 72 horas depois de coito não protegido, com a finalidade de evitar uma gravidez indesejada. Seu mecanismo de ação é impedir a ovulação ou fertilização, mas quando o ovo fertilizado esta implantado, a pílula já não terá mais efeito ⁵. As conclusões dos ensaios clínicos sobre a eficácia destas drogas apoia o uso exclusivo de Progestageno (dose total de 1.5 mg de levonorgestrel) como método de eleição para contracepção de emergência devido a sua maior eficácia e menor incidência de náuseas e vômitos ⁶. A introdução dessas drogas no mercado aumentou consideravelmente as expectativas em relação à prevenção e redução do numero de IVG e tem se arguido que esse uso pode prevenir até um 95% dos casos de gravidez indesejada ⁷.

No dia 23 de março de 2001, o governo espanhol autorizou a venda de levonorgestrel como CE sob prescrição medica. A partir desse momento, as regiões da Espanha legalizaram esta disposição. Isto confirma que não existem protocolos comuns no Serviço Nacional de Saúde (SNS) que estabeleçam condições para a provisão de CE entre os diferentes serviços regionais de saúde. A inclusão da CE no catálogo de contraceptivos tem motivado numerosos debates e controvérsias. Em 2003, 317,670 pílulas do dia seguinte foram dispensadas o que corresponde ao 3% das mulheres em idade fértil, o que indica um aumento marcante de consumo ⁸. A partir de setembro de 2009, a chamada "pílula do dia seguinte" pode ser adquirida sem prescrição médica nas farmácias da Espanha. Esta medida pretende facilitar o acesso á pílula para todas as mulheres que o requeiram em tempo adequado para assegurar sua eficácia sem restrições devidas ao lugar de residência e das leis regionais em vigor.

Esta desregulação da pílula e a melhoria de acesso ajudam a ultrapassar alguns obstáculos que as mulheres experimentam tais como a possível vergonha na consulta com profissionais de saúde, e também para facilitar sua compra em forma anônima nas farmácias. Para outros autores, este alto nível de uso pode ser interpretado como uma falha, devido a que o acesso a contraceptivos não tem prevenido o aumento de abortos, assim como a acessibilidade a preservativos não tem reduzido as demandas da pílula do dia seguinte. Até certo ponto, o mesmo parece indicar que esses são fatores que considerados em conjunto podem encorajar as pessoas a entrar em situações de risco ou a permanecer nelas ⁹. Por tanto, a melhoria na acessibilidade para CE leva a formular três preocupações mais pragmáticas ¹⁰: 1) Se a facilidade no acesso as pílulas de CE aumenta a atividade sexual precoce, 2) Se as mulheres que utilizam este método repetidamente tem tendência a abandonar seus contraceptivos habituais e 3) Se estes fatores expõem as mulheres e seus parceiros a um risco aumentado de doenças sexualmente transmitidas.

Em decorrência destas mudanças legislativas existe a necessidade de analisar a situação atual das mulheres que demandam CE no nosso pais. Por isso, o proposito deste estudo é caracterizar o perfil das usuárias da CE em Espanha através da revisão sistemática da literatura de forma que as estratégias possam ser subsequentemente desenhadas para atender á real população de usuárias.

Métodos

Foi feita a revisão sistemática da literatura publicada sobre o uso de contracepção de emergência na população espanhola, com o proposito de caracterizar o perfil das usuárias espanholas de contracepção de emergência. A busca bibliográfica foi realizada nas principais bases de dados espanholas e internacionais: PubMed, Cuidenplus, BDIE, CINAHL, EMBASE, Cochraneplus, ExcelenciaClínica, Joanna Briggs, IBECS, IME, OLID, ISOC e Ageline. As palavras-chave foram: Contraceptivos, Pílulas pós-coitais, Contracepção de emergência, levonorgestrel, coleta de dados. Foram utilizados os operadores booleanos e formatos de truncado clássicos (OR, AND, *).

Os critérios de inclusão na busca foram os seguintes: artigos originais e cartas ao editor publicados nos últimos cinco anos (2006 a março 2011) em inglês, espanhol ou francês cujos objetivos estivessem direta ou indiretamente dirigidos para a descrição, predição ou mensuração de variáveis relacionadas ao uso de contracepção de emergência na Espanha.

Também foi realizada uma busca manual usando as referencias nos artigos e revisões encontradas com o proposito de identificar aqueles artigos que não tinham sido capturados na busca eletrônica. Dessa forma conseguimos achar artigos publicados em revistas espanholas que não tinham sido indexados nas bases de dados já detalhadas mas que tinham passado pelo processo de revisão por pares. Através da leitura do titulo e do resumo, foram selecionados aqueles artigos que reuniam os critérios de inclusão. Obtiveram-se os textos completos dos manuscritos selecionados para ser subsequentemente avaliados independentemente por pares de pesquisadores e analisados usando uma grade desenhada para este estudo. Para o desenho desta grade, varias reuniões foram feitas, com o fim de alcançar consenso sobre a matriz de analise definitiva. Os dados foram recuperados em forma independente por dois revisores. A informação coletada incluiu o desenho do estudo, os propósitos, participantes, tamanho da amostra, variáveis relativas ao uso de CE, principais resultados e conclusões. As variáveis coletadas são de natureza sócio-demográfica, as relacionadas ao uso de CE (frequência, tempo transcorrido depois do coito, motivos para o uso, serviços de prescrição) e variáveis relacionadas com hábitos sexuais (idade de iniciação de relações sexuais, historia obstétrica). As medidas utilizadas foram as apresentadas nos estudos, principalmente percentuais e médias com desvio padrão. Os estudos foram avaliados separadamente e foi feita uma avaliação geral para assegurar que preenchessem padrões mínimos de qualidade. As buscas bibliográficas foram feitas de março de 2010 e março de 2011.

Resultados

Vinte e dois artigos foram encontrados, dos quais quatorze foram selecionados ao fim do processo, majoritariamente no idioma espanhol (92.8%). A figura 1 mostra as características dos artigos publicados ^11-24. Os estudos foram desenvolvidos entre 1999 e 2008 e representam nove regiões da Espanha; todos os estudos apresentam um desenho transversal descritivo; não foram encontrados estudos qualitativos. Em oito estudos, os dados forma coletados em serviços de emergência e a maioria se concentravam em mulheres que demandavam CE, sem um grupo de controle. Só dois desses estudos incluíam os dois gêneros já que os tópicos dos estudos lidavam com adolescentes e estudantes universitários. As idades variavam entre 13 a 53 anos nos estudos selecionados.

Figura 1
Artigos selecionados sobre o uso de pílula do dia seguinte na população espanhola. Palma, Ilhas Baleares, Espanha, 2011

A figura 2 mostra as variáveis sócio-demográficas dos sujeitos do estudo. Em doze dos quatorze artigos a idade media das mulheres que demandavam CE foi registrada e encontrou-se que a mesma se achava entre 21 e 24 anos. Só na metade dos estudos (7) foi apresentada informação relacionada ao nível educacional, mostrando que entre as mulheres que demandaram CE, as estudantes universitárias eram entre 19.7% e 52.6%. Unicamente dois estudos colheram dados sobre estado civil, demostrando um alto percentual de solteiras. Em relação ao emprego, nos cinco estudos que incluíram esta variável, a proporção mais alta foi de estudantes.

Figura 2
Distribuição das variáveis socioeconômicas das mulheres que usam contracepção de emergência de acordo com idade, estado civil, nível educacional, e estado de emprego. Palma, Ilhas Baleares, Espanha, 2011.

Em referencia ao perfil de uso (Figura 3), os dez estudos que incluíram esta variável mostram que a maioria das mulheres declaram ter usado CE somente uma vez. É importante assinalar que entre 9-60% das mulheres tem usado o procedimento mais de uma ocasião. Em um dos estudos ²², 58.8% das usuárias que repetem o uso são menores de 20 anos de idade. O tempo transcorrido desde o coito sem proteção esta registrado em oito estudos e parece mostrar que uma alta percentagem das mulheres procuram CE dentro das 48 horas. A razão declarada por estas mulheres para solicitar e utilizar CE foi referida em dez estudos e esta vinculada principalmente a rompimento do preservativo. Em outro estudo ¹¹ 27,6% das respondentes disseram que utilizam CE como método contraceptivo. Finalmente, os finais de semana foram os períodos de maior demanda, seguidos pelas segundas-feiras. Vale a pena mencionar que algo assim como 7% das mulheres entrevistadas em um dos estudos ¹³ continuaram tendo coitos não protegidos no mesmo ciclo menstrual depois de tomar CE.

Figura 3
Distribuição de variáveis de uso de CE, de acordo com o uso, tempo depois do coito sem proteção, razoes declaradas e dias da semana quando demandado. Palma, Ilhas Baleares, Espanha, 2011

Os hábitos sexuais e os métodos usuais de contracepção se mostram na Figura 4. Os dados sobre o método habitual de contracepção foram registrados em nove estudos. Em todos eles foi demostrado que o preservativo era o mais frequente, seguido a alguma distancia pela contracepção oral. Entre 3% e 19% das entrevistadas não usavam qualquer método de contracepção. Em relação a idade de começo das relações sexuais com penetração, os dados só foram registrados em três artigos e encontrou-se que as idades variavam entre 16.9 e 18 anos de idade. A historia obstétrica foi registrada em poucos estudos mostrando que entre 6.1% e 9.5% das mulheres entrevistadas declaravam ter tido pelo menos um aborto.

Figura 4
Comportamento sexual de mulheres que usam contracepção de emergência, de acordo com a contracepção habitual, iniciação de relações sexuais e historia obstétrica. Palma, Ilhas Baleares, Espanha, 2011.

Discussão

Baseado nestes dados, discutiremos a efetividade de dispensação da droga nos Centros de Planejamento Familiar, assim como a inclusão de casos destes centros e daqueles baseados nos prontuários clínicos.

Existem regiões de Espanha onde a prescrição era sem custo e outras onde a droga era paga. Como a medicação era sem custo na Andaluzia, o artigo feito nesta região ¹² deve ser analisado em forma diferente.

Nosso estudo mostra que em geral os artigos analisados apresentam resultados limitados que não permitem enxergar um quadro claro e detalhado das características das mulheres que usam CE. O estudo mostra uma grande variabilidade que reflete os diversos contextos nos quais os estudos foram desenvolvidos que abrangem departamentos de emergência na atenção primaria, pronto socorro dos hospitais, centros de planejamento familiar, população geral, população universitária e alunos de segundo grau. Isto pode explicar também a considerável variabilidade dos parâmetros estimados. O tamanho das amostras nos estudos publicados e selecionados para esta analise é também muito variável, indo de 52 a 17,149 mulheres. Adicionalmente, pode se observar que o numero de variáveis estudadas é limitado e oscila entre os estudos, o que dificulta as tentativas de aprofundar a investigação do perfil das usuárias. Por exemplo, estudos realizados fora da Espanha mostram o uso de outras drogas entre usuárias de CE e observam uma associação entre consumo de álcool e tabaco, numero de parceiros sexuais e uso de CE, enquanto nos estudos aqui revisados, estas variáveis não foram investigadas ^25-28. Tampouco se encontraram estudos fazendo comparações com mulheres que não utilizaram CE, o que permitiria esclarecer as características que diferenciam estas mulheres e os fatores vinculados ao uso de CE. Do mesmo jeito, nos Estados Unidos e no Reino Unido, alguns estudos qualitativos tem sido desenvolvidos fornecendo um olhar aprofundado dos discursos das mulheres relativos a dispensação sem custo de CE em farmácias ou relacionados ao adiantamento de 5 unidades da droga ^29-32. Esta pesquisa sugere que a dispensação sem custo aumenta o acesso a CE o que é altamente valorizado pelas mulheres já que reduz o tempo de espera, aumentando assim a eficácia, resultando na administração da droga sempre no intervalo de 72 horas do coito sem proteção. No entanto, não encontramos estudos qualitativos desenvolvidos na Espanha, o que impede ainda mais a coleta de informação detalhada das visões e vivencias das mulheres que usam ou pensam usar CE. Dispor deste tipo de estudos permitiria também identificar variáveis relevantes que poderiam ser utilizadas em estudos quantitativos. Para finalizar, as variáveis consideradas nos artigos selecionados tem sido coletadas de formas muito diversas, tornando mais difíceis as comparações.

Este estudo contribui para o avanço do conhecimento cientifico através do conhecimento do real perfil das usuárias de contracepção de emergência na Espanha. Isto vai nos permitir programar estratégias de saúde afetivo-sexuais ajustadas à realidade a todos os níveis: prevenção, promoção, educação em saúde e atenção à saúde; e a reorientação dos serviços ginecológicos.

Conclusão

Uma limitação importante no momento de desenvolver uma revisão sistemática é que existem poucos estudos publicados na literatura sobre o tópico da contracepção de emergência em Espanha, e quase todos são de natureza descritiva. A falta de homogeneidade e abrangência das variáveis coletadas permite apenas uma visão limitada do perfil das usuárias de CE e essas mulheres precisam ser estudadas de forma aprofundada tendo em vista o desenho de intervenções educacionais relativas a saúde sexual de usuárias potenciais. Adicionalmente, são urgentemente necessários estudos que comparem mulheres que utilizam CE com aquelas que não fazem uso da droga. Embora tenham sido identificadas lacunas no estudo das variáveis assinaladas acima, pode se observar que o perfil da usuária de CE é uma jovem mulher solteira que demanda serviços de emergência nos finais de semana no intervalo de 48 horas depois de coito sem proteção. Estudos mais aprofundados serão necessários para compreender o impacto da dispensação sem custo de CE, o perfil de usuárias e não-usuárias e seus hábitos em relação à contracepção de emergência.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2015
• Aceito
  04 Set 2015