Evaluación de la conformidad de la práctica asistencial de mantenimiento del catéter temporario duplo lumen para hemodiálisis ¹

Resúmenes

OBJECTIVE:

to evaluate the conformity of the assistential practice in the maintenance of the temporary double-lumen catheter for hemodialysis, by means of the use of the process indicator, in the University Hospital of the University of São Paulo.

METHOD:

a quantitative, exploratory-descriptive and observational study. The sample was made up of 155 observations of persons with temporary double-lumen catheters, in the period March - November 2011, using the Indicator of the Maintenance of the Temporary Double Lumen Catheter for Hemodialysis.

RESULTS:

the rate of general conformity of the assistential practice corresponded to 65.8%. Of the practice's 13 components, 9 (69.2%) attained 100% conformity. The hygienization of hands by the professionals and the use of a mask by the patients during the disconnection from the hemodialysis had the worst rates (83.9%).

CONCLUSION:

although the actions evaluated are implemented in the unit, it is necessary to propose and apply educational strategies with the health team, as well as to institute periodical assessments, so as to raise the conformity rates, ensuring the quality of the hemodialysis services.

Quality of Health Care; Health Services Evaluation; Quality Indicators, Health Care; Renal Dialysis; Nursing

OBJETIVO:

avaliar a conformidade da prática assistencial de manutenção do cateter temporário duplo lúmen para hemodiálise, por meio do emprego do indicador de processo, no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

MÉTODO:

estudo quantitativo, exploratório-descritivo, observacional. A casuística compôs-se de 155 observações de portadores de cateter temporário de duplo lúmen, no período de março a novembro de 2011, empregando-se o Indicador de Manutenção do Cateter Temporário Duplo Lúmen para Hemodiálise.

RESULTADOS:

o índice da conformidade geral da prática assistencial correspondeu a 65,8%. Dos 13 componentes da prática, 9 (69,2%) atingiram 100% de conformidade. A higiene das mãos pelo profissional e o uso de máscara pelo paciente, na desconexão da hemodiálise, apresentaram os piores índices (83,9%).

CONCLUSÃO:

embora as ações avaliadas estejam implementadas na unidade, há necessidade de propor e aplicar estratégias educativas à equipe de saúde, bem como instituir avaliações periódicas, no sentido de elevar os índices de conformidade garantindo a qualidade dos serviços na hemodiálise.

Qualidade da Assistência à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Diálise Renal; Enfermagem

Introducción

La búsqueda constante por la calidad, en el empleo de las mejores prácticas y la oferta del mejor servicio para atender a las necesidades y las expectativas de los usuarios es una realidad en la mayoría de las instituciones de salud. En relación al servicio de hemodiálisis (Hd) no es diferente, una vez que el tratamiento es complejo, con actividades específicas, necesitando una estructura adecuada y profesionales capacitados para una práctica asistencial segura, las cuales si no son respetadas, podrán causar daños irreversibles al usuario.

La calidad en salud es la obtención de mayores beneficios en detrimento de menores riesgos para el usuario. A su vez, los beneficios se definen en función de lo alcanzable, de acuerdo con los recursos disponibles y los valores sociales existentes. Ella no se constituye en un atributo abstracto, y si es construida por la evaluación asistencial proponiendo, que esta sea realizada por el análisis en la estructura, en los procesos de trabajo y en los resultados, según el modelo evaluativo de Donabedian^{( 1 - 3 )}.

La calidad comprende la búsqueda incesante de identificación de fallas en los procedimientos y en las prácticas que organizan las acciones, conduciendo a la mejoría de los procesos y resultados, ateniéndose a las conformidades establecidas por los órganos reguladores y a la satisfacción de los usuarios^{( 4 - 5 )}.

El mantenimiento de una buena adecuación de la Hd en los pacientes portadores de enfermedad renal depende directamente de un acceso vascular (AV) eficiente, cuyas complicaciones tienen una gran representatividad entre las morbosidades en ese grupo. Y, considerando la importancia del AV, vale destacar que la eficacia de la terapéutica está íntimamente asociada a su implantación, manoseo y monitorización adecuados, repercutiendo en la calidad de la diálisis y, consecuentemente, en el bienestar y sobrevida del paciente^{( 6 - 7 )}.

Dado los diferentes instrumentos de evaluación de la salud, los indicadores se vienen destacando, sobre todo aquellos construidos, validados y aplicados para analizar un fenómeno o situación.

Al analizar las ventajas del empleo de los indicadores de calidad de los procesos, los datos de la literatura muestran que estos proveen elementos concretos de la realidad, resolviendo la cuestión de la viabilidad de los resultados^{( 3 )}. Existe el consenso de que los servicios deben seleccionar indicadores que reflejen prácticas o áreas que necesitan de una toma de decisión con el menor grado de incertidumbre posible. Así, las informaciones van a instrumentalizar el análisis de los procesos institucionales con racionalidad y críticamente^{( 8 )}.

Considerando lo expuesto, y dada la importancia de la calidad conyugada a una práctica asistencial segura - objetivando la mejoría continua de los servicios de Hd, sobre todo, en el manejo adecuado del AV de los usuarios de esos servicios y también, considerando la laguna existente en la evaluación de esa práctica, por medio del empleo de herramientas de mensuración de la calidad - se consideró pertinente la elaboración del presente estudio, el cual tuvo como objetivo evaluar la conformidad de la práctica asistencial de mantenimiento del catéter temporario duplo lumen para hemodiálisis, por medio del empleo del indicador de proceso, en el Hospital Universitario de la Universidad de Sao Paulo.

Método

Se trata de un estudio de abordaje cuantitativo, exploratorio descriptivo y observacional, realizado en la unidad de hemodiálisis del Hospital Universitario de la Universidad de Sao Paulo (HU-USP).

La recolección de datos ocurrió en el período de marzo a noviembre de 2011, en los turnos de la mañana y tarde, por medio de la observación estructurada. Esa técnica comprende el uso de instrumentos formales y protocolos que normalizan lo que debe ser observado, el tiempo de duración de la técnica, la manera de registrar los datos, con el objetivo de documentar comportamientos, acciones y eventos específicos^{( 9 )}. La investigadora utilizó dos formularios: el primero se basó en el Manual Operacional del Indicador MCTDLH^{( 7 )}, empleado para evaluar la conformidad de la práctica asistencial, conteniendo los datos referentes al número de la observación, fecha, turno, los 13 componentes a ser evaluados y el resultado de la evaluación; y el segundo para registrar los datos de caracterización de los usuarios según sexo, edad y los tres primeros diagnósticos de admisión en el programa de Hd.

La casuística correspondió a 155 oportunidades de observación, cada una compuesta por 13 componentes específicos, correspondiendo a la evaluación de 2.015 componentes de la práctica de mantenimiento del catéter temporario duplo lumen (CTDL) para Hd, realizada por los profesionales de salud. El muestreo no probabilístico y de conveniencia fue realizado en el transcurso de ocho meses, representando las oportunidades evaluadas en la unidad de Hd del HU-USP.

Se consideró que la conformidad de las actividades o procesos consiste en atender a un determinado patrón, capaz de definir la calidad deseada de manera a no comprometer la coherencia y lo preconizado por el servicio, constatada en el transcurso de la evaluación^{( 2 , 10 )}.

Los pacientes portadores de catéter no fueron abordados en el transcurso de la investigación, y la recolección de datos no implicó cualquier alteración de la práctica, habitualmente, realizada por los profesionales de la salud. El proyecto de investigación fue sometido al Departamento de Enfermería y al Comité de Ética en Investigación del referido hospital y aprobado (Protocolo nº 1.080/10 - SISNEP CAAE 0107.0.198.196-10). Los profesionales de la salud actuantes en la unidad, y por tanto, posibles de ser observados fueron consultados acerca de la disponibilidad de participación en la investigación y esclarecidos sobre los objetivos del estudio y el sigilo de su identidad y función. Así, todos los profesionales del equipo de salud participaron del estudio, firmando el Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLI) entregado, en dos vías, permaneciendo una con el entrevistado y otra con el investigador, de acuerdo con la Resolución nº 196/96.

Los datos obtenidos fueron organizados en una planilla electrónica en el programa Microsoft Excel^(r) y, posteriormente, tratados por el análisis estadístico en el Statistic Package for Social Sciences (SPSS^(r)). El tratamiento de los datos fue efectuado por medio de la estadística descriptiva.

Para el cálculo de los índices del indicador fueron empleadas las ecuaciones de conformidad general, y de cada componente evaluado, recomendadas en el Manual Operacional del referido indicador^{( 7 )}.

El resultado de las ecuaciones arriba descritas se presenta en la forma de spidergraph, una vez que este permite examinar el potencial de relación entre todas las variables analizadas, simultáneamente; este gráfico es considerado una herramienta de información visual para el desempeño de una serie de indicadores y permite una visualización rápida, así como facilidad para comprender el desempeño del objeto evaluado^{( 11 - 12 )}.

Resultados

En el período del estudio fueron evaluadas 155 oportunidades de observación de la práctica asistencial. Cada oportunidad fue compuesta por 13 componentes específicos, totalizando 2.015 observaciones evaluadas. Fueron observadas las sesiones de Hd de 41 usuarios teniendo como vía de acceso el CTDL, y caracterizados conforme las variables sexo, edad y diagnóstico de admisión en la unidad de Hd.

En relación al sexo, hubo predominio masculino - 31 (75,6%). Referente a la edad, la media correspondió a 55 años (de±16,5), variando de 20 a 84 años, y la mediana 57. Al comparar la media de edad entre los sexos no hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0,455, test t Student). La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) fue diagnosticada en 52,6% de los pacientes, seguida de Enfermedad Renal Crónica Agudizada (39,5%) y Diabetes Mellitus (DM) (36,8%).

Por el análisis de la Figura 1, se observa que el porcentaje de conformidad general de la práctica asistencial de mantenimiento del CTDL para Hd corresponde a 65,8%.

Figura 1
Distribución de la conformidad y no conformidad de la práctica de mantenimiento del CTDL, HU-USP, Sao Paulo, SP, Brasil, 2011

De acuerdo con los resultados presentados en la Tabla 1, se percibe que de los 13 componentes específicos evaluados, 9 (69,2%) alcanzaron porcentaje máximo de conformidad (100%), a saber: manipulación del CTDL con guante estéril; uso de máscara por el profesional en la desconexión de la Hd; inspección de la inserción del CTDL durante el cambio de curativo; uso de clorhexidina alcohol 0,5% en el cambio del curativo; cambio de curativo antes de la sesión de Hd; cobertura del curativo con gasa estéril a cada sesión o película transparente a cada 7 días o cuando necesario; higienización de los conectores con clorhexidina alcohol 0,5% ; llenado de las vías del CTDL, después de la sesión, con 10 ml de SF 0,9% en cada vía; y llenado de las vías del CTDL, después de infusión de SF 0,9%, con solución de heparina.

Tabla 1
Distribución de conformidad y no conformidad de cada componente/variable de la práctica de mantenimiento del CTDL, HU-USP, São Paulo, SP, Brasil, 2011

Componentes/variables	Conforme			No conforme			Total
	n	%		n	%		N	%
Higiene de las manos	130	83,9		25	16,1		155	100,0
Manipulación con guante estéril	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Uso de máscara por el profesional en la conexión	154	99,4		1	0,6		155	100,0
Uso de máscara por el profesional en la desconexión	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Uso de máscara por el paciente en la conexión	143	92,3		12	7,7		155	100,0
Uso de máscara por el paciente en la desconexión	130	83,9		25	16,1		155	100,0
Inspección de la inserción del CTDL	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Uso de clorhexidina alcohol 0,5%	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Cambio de curativo	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Curativo con gasa o película transparente	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Higienización de los conectores	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Llenado de las vías con SF 0,9%	155	100,0		0	0,0		155	100,0
Llenado de las vías con heparina	155	100,0		0	0,0		155	100,0

Con base en los datos presentados en la Tabla 1, se constata que, en lo que se refiere a la higienización de las manos, a pesar del predominio de la conformidad, un número considerable de oportunidades se encuentra no conforme, demostrando la fragilidad en la adhesión a la práctica.

A seguir, son agrupados los índices de conformidad de los componentes de la práctica de mantenimiento del CTDL para Hd, bajo la forma de spidergraph.

La gestión de la calidad de los datos y la visualización de los resultados también deben ser valorizados e incorporados por parte de los profesionales que trabajan con indicadores.

En la Figura 2, se evidencia que al adoptar el indicador MCTDLH como herramienta para medir la calidad de la práctica asistencial, otros aspectos pueden ser requeridos, como la construcción de una cultura de evaluación orientada por un paradigma educativo, tanto a los profesionales de salud como a los usuarios, que preconiza una inspección continua para la mejoría del servicio prestado.

Figura 2
Distribución de la conformidad por componente de la práctica asistencial evaluada, HUUSP, São Paulo, SP, Brasil, 2011

Discusión

Fueron evaluadas 155 oportunidades de observación referentes a la práctica asistencial para componer el indicador MCTDLH. En cuanto al período del día en que las oportunidades ocurrieron, 126 (81,3%) correspondieron al turno de la mañana y 29 (18,7%) al de la tarde, totalizando 1.638 evaluaciones de los componentes específicos por la mañana y 377 a la tarde. La variación de frecuencia entre los turnos fue consecuencia de la demanda de los pacientes, indicando que en el HU/USP, la mayoría de las sesiones de Hd de los portadores de CTDL ocurre por la mañana.

En relación a las características de los portadores de catéter, los hallazgos de este estudio fueron semejantes a los encontrados en la literatura nacional^{( 13 )}, en cuanto a las variables sexo y edad y al predominio de HAS y DM como principales diagnósticos^{( 14 - 15 )}.

El perfil epidemiológico de los pacientes en Terapia Renal Substitutiva (TRS) en Brasil, en el período entre 2000 y 2004, reveló que la mayor parte (57%) de los que iniciaron TRS por Hd, era del sexo masculino, con media de edad de 53 años (de± 17) y mediana de 54 años^{( 16 )}. Los resultados de otros estudios conducidos con pacientes sometidos a la misma terapéutica también demostraron el predominio del sexo masculino^{( 17 - 19 )}.

En Brasil, entre 2000 y 2004, 90.356 pacientes iniciaron diálisis, predominando la modalidad de Hd^{( 16 - 17 )}. En 2010, el número estimado de pacientes admitidos en programas de diálisis fue de 18.972, determinado la tasa de incidencia de 99,5 pacientes por millón de la población^{( 14 )}.

En ese contexto, el mantenimiento del CTDL para Hd es tenido como una práctica de importancia fundamental, la cual es realizada, predominantemente, por el equipo de enfermería, que depende de la competencia técnica y destreza del profesional, así como de la interacción y comunicación entre éste, el equipo multiprofesional y el usuario para garantizar la calidad, la seguridad del proceso y el suceso de la terapéutica.

Se observa, en los resultados del presente estudio, que el porcentaje de conformidad general de la práctica asistencial de mantenimiento del catéter temporario para Hd correspondió a 65,8%.

Al considerar los datos encontrados en la literatura, se percibe que hubo un incremento en el número de estudios de evaluación de prácticas asistenciales; y una gran variación en los resultados de los índices de conformidad entre ellos.

Sin embargo, los mejores resultados esperados se constituyen en porcentajes = que 80%^{( 15 )}. En la comparación de esta investigación con los mejores índices de conformidad general citados anteriormente, se constató una diferencia de 14,2%, denotando fragilidades en el proceso que pueden ser objeto de acciones de los servicios de educación continuada, revisión del protocolo asistencial e incremento de la participación de los usuarios en la asistencia a la salud.

El catéter venoso central (CVC) es un dispositivo estéril, que requiere cuidados específicos en su manoseo, por tanto, su manipulación debe ser realizada atendiendo a los principios de la técnica estéril; en este estudio, el componente que correspondió a la manipulación con técnica aséptica, fue uno de los que obtuvo 100% de conformidad.

Además de eso, es registrado en la literatura nacional e internacional que, siguiendo la misma orientación del curativo de CVC, el del CTDL para Hd debe obedecer los preceptos de la técnica aséptica, usando gasa estéril a cada sesión o película transparente, a cada siete días, objetivando la cobertura del local de inserción, aplicándose, también, clorhexidina u otra solución antiséptica de elección^{( 20 - 21 )}.

Algunos estudios^{( 7 , 22 )} mencionan que el cambio del curativo debe ser realizado, antes de iniciar la sesión de hemodiálisis y preconizan la atención del profesional en la inspección del orificio de salida del catéter, procedimientos estos contemplados en las oportunidades de evaluación de la presente investigación, con índice de conformidad de 100% en ambas prácticas, así como en el uso de gasa estéril o película transparente. También, en la realización del curativo, tanto en la conexión, como en la desconexión del catéter se recomienda el uso de máscara quirúrgica o protección facial, tanto por el profesional como por el paciente, disminuyendo los riesgos de contaminación^{( 21 )}.

En relación al uso de máscara en la realización de la práctica evaluada, los resultados mostraron que su utilización por el profesional en la conexión y en la desconexión de la Hd fue atendida en la mayoría de las oportunidades de evaluación, siendo 99,4% en conformidad en la conexión y, 100% en la desconexión.

Al comparar los hallazgos ya citados con los correspondientes al uso de máscara por el paciente en la conexión y en la desconexión de la Hd, se evidenció la obtención de un índice de conformidad inferior en este último, siendo en 92,3% de las oportunidades en conformidad en la conexión de la Hd y, 83,9% en la desconexión, lo que conduce a la necesidad de prestar atención por parte de los profesionales, ya que, se trata de una conducta recomendada en la literatura^{( 7 )}. Además, a veces, ocurre negligencia comprometiendo la prevención y el control de infecciones relacionadas a la asistencia a la salud.

En este estudio, se constató que en el componente de higienización de las manos, a pesar del predominio de la conformidad 130 (83,9%), un número considerable de oportunidades se presentó no conforme 25 (16,1%), demostrando la fragilidad en la adhesión a la práctica. La conformidad fue considerada solamente cuando el profesional realizaba la práctica de higiene de las manos antes y después de la conexión y la desconexión de la Hd.

En los servicios de diálisis numerosos pacientes son sometidos al tratamiento de Hd simultáneamente, en un mismo ambiente, lo que favorece la diseminación de microorganismos por contacto directo o indirecto por medio de dispositivos, equipamientos, superficies o manos de los profesionales de la salud, lo que evidencia la necesidad de realizar la higiene de las manos antes y después del contacto con el paciente^{( 21 )}.

En una investigación multicéntrica conducida en nueve unidades de Hd en España, cuyo objetivo fue identificar los factores que afectan la adhesión a la práctica de higiene de las manos en unidades de Hd, se verificó que en 1.902 oportunidades, hubo 35,6% de adhesión a la práctica después del contacto con el paciente, y apenas 13,8% antes del contacto con el paciente^{( 23 )}.

La temática arriba descrita es recurrente en los servicios de salud y tratada como prioridad por los programas e iniciativas que enfocan la seguridad en el cuidado de los pacientes, como la Alianza Mundial para Seguridad del Paciente, iniciativa de la OMS, lanzada en 2005, que ha dedicado esfuerzos en la elaboración de directrices y estrategias de implantación de medidas, incluyendo la adhesión a la práctica de higiene de las manos y más recientemente, en Brasil, por la Ordenanza del Ministerio de la Salud, nº 529/2013, que instituye el Programa Nacional de Seguridad del Paciente^{( 24 )}.

El incentivo a esa práctica constituye una de las nueve soluciones para la seguridad del paciente, lanzadas en 2007 en el programa Nine Patient Safety Solutions, considerada la medida preventiva primaria para evitar daños a los pacientes(25).

Delante de lo expuesto, el indicador específico de la práctica de higiene de las manos viene influenciando negativamente los índices generales de conformidad de los procesos asistenciales, perjudicando la calidad de los servicios y la seguridad del paciente.

El cambio en el comportamiento de los profesionales de salud representa un gran desafío para el gobierno, instituciones, administradores y demás profesionales que dedican esfuerzos en ese sentido, ya que es condición fundamental para la adhesión a las recomendaciones y protocolos dirigidos a la mejoría de las prácticas de asistencia a la salud, objetivando la seguridad del paciente y del profesional en la realización de los procedimientos.

Conclusión

Al emplear y evaluar el indicador de proceso Mantenimiento del Catéter Temporario Duplo Lumen para Hd fue posible aprender que este se constituye en una herramienta importante en la monitorización de la calidad de los procesos asistenciales desarrollados en el ámbito de la unidad de Hd del HU-USP.

Delante de los hallazgos, constatamos que el índice de conformidad general del proceso estuvo abajo de 80%, porcentaje apuntado como conformidad esperada en algunos estudios semejantes conducidos para evaluar prácticas asistenciales. Sin embargo, la mayor parte de los 13 componentes del indicador, alcanzó 100% de conformidad.

En relación a las no conformidades, la higiene de las manos por el profesional, y el uso de máscara por el paciente en la desconexión de la Hd predominaron, ambos presentando el mismo índice en las oportunidades evaluadas. En ese sentido, se ratifica la importancia de la participación de administradores y profesionales de la salud en la revisión de esos índices, explorando otros elementos que pueden interferir en el proceso como cuestiones estructurales, materiales y comportamentales.

En esa perspectiva, consideramos que el desarrollo de estudios con delineamientos semejantes pueden proveer resultados capaces de permitir la evaluación comparativa entre los servicios de Hd, y producir evidencias científicas consistentes que subsidien la práctica gerencial y asistencial, dirigiendo la atención de los profesionales para la importancia de la conformidad en la ejecución de los procesos, sustentando mejorías continuas en la atención prestada. Igualmente, que propicien el consenso y estabelecimiento de índices de conformidad aceptables, considerando la complejidad de las prácticas en la terapéutica de hemodiálisis y sus repercusiones en la seguridad y salud de los individuos.

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• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría “Evaluación del indicaro de mantenimiento del catéter temporario de doble lumen para hemodiálisis en un hospital universitario” presentada a la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recibido
  16 Oct 2012
• Acepto
  30 Jul 2013