Prevalência da adesão farmacológica de pacientes com doença arterial coronariana e fatores associados^*

Resumos

Objetivo:

avaliar a prevalência da adesão farmacológica de pacientes com doença arterial coronariana e identificar os fatores associados à adesão.

Método:

estudo transversal, correlacional, incluindo 198 pacientes com diagnóstico prévio de doença arterial coronariana. A adesão farmacológica foi avaliada pelo teste de Morisky Green de quatro itens e os fatores que potencialmente interferem na adesão foram considerados variáveis independentes. A associação entre as variáveis foi verificada pelo modelo de Cox, com nível de significância de 5%.

Resultados:

43% dos pacientes aderiram ao tratamento. Associaram-se à adesão os sintomas de fadiga e palpitação, nunca ter ingerido bebida alcoólica e ser atendido por convênio médico. Associaram-se à falta de adesão considerar o tratamento complexo, o consumo de bebidas alcoólicas e ser atendido pelo sistema público de saúde. Na análise múltipla, os pacientes que apresentavam fadiga e palpitação tiveram prevalência de adesão em torno de três vezes maior e o consumo de álcool associou-se a uma chance 2,88 vezes maior de não adesão.

Conclusão:

mais da metade dos pacientes foram classificados como não aderentes. Intervenções podem ser direcionadas para alguns fatores associados à falta de adesão.

Descritores:
Doença da Artéria Coronariana; Adesão à; Medicação; Enfermagem; Educação em Saúde; Cooperação e Adesão ao Tratamento; Cooperação do Paciente

Objective:

to assess the prevalence of pharmacological adherence in patients with coronary artery disease and to identify factors associated with adherence.

Method:

a crosssectional, correlational study, including 198 patients with a previous diagnosis of coronary artery disease. Pharmacological adherence was assessed by the four-item Morisky Green test, and the factors that potentially interfere with adherence were considered independent variables. The association between the variables was determined by the Cox model, with a 5% significance level.

Results:

43% of the patients adhered to the treatment. Fatigue and palpitation, never having consumed alcohol and being served by medical insurance were associated with adherence. Lack of adherence was associated with considering the treatment complex, consumption of alcohol and being served by the public health care system. In the multiple analysis, the patients with fatigue and palpitations had a prevalence of adherence around three times higher and alcohol consumption was associated with a 2.88 times greater chance of non-adherence.

Conclusion:

more than half of the patients were classified as non-adherent. Interventions can be directed to some factors associated with lack of adherence.

Descriptors:
Coronary Artery Disease; Medication Adherence; Nursing; Health Education; Treatment Adherence and Compliance; Patient Compliance

Objetivo:

evaluar la prevalencia de la adhesión farmacológica de pacientes con enfermedad arterial coronaria e identificar los factores asociados a la adhesión.

Método:

estudio transversal, correlacional, que incluyó a 198 pacientes con diagnóstico previo de enfermedad arterial coronaria. Se evaluó la adhesión farmacológica mediante la prueba de Morisky Green de cuatro ítems y se consideró como variables independientes los factores que potencialmente interfieren en la adhesión. La asociación entre las variables se verificó con el modelo de regresión de Cox, con nivel de significancia del 5%.

Resultados:

el 43% de los pacientes adherían al tratamiento. Se asociaron a la adhesión los síntomas de fatiga y palpitaciones, nunca haber ingerido bebida alcohólica y recibir tratamiento de medicina prepaga. Se asoció a la falta de adhesión considerar complejo el tratamiento, consumir bebidas alcohólicas y recibir tratamiento del sistema público de salud. En el análisis múltiple, los pacientes que presentaban fatiga y palpitaciones tuvieron cerca de tres veces más prevalencia de adhesión y el consumo de alcohol se asoció a una posibilidad 2,88 veces mayor de no adhesión.

Conclusión:

se clasificó a más de la mitad de los pacientes como no adherentes. Es posible direccionar acciones hacia algunos factores asociados a la falta de adhesión.

Descriptores:
Enfermedad de la Arteria Coronária; Cumplimiento de la Medicación; Enfermería; Educación en Salud; Cumplimiento y Adherencia al Tratamiento; Cooperación del Paciente

Introdução

De acordo com a American Heart Association (AHA)(¹)_, 18,2 milhões de americanos com 20 anos de idade ou mais tinham doença arterial coronariana (DAC) entre 2013 e 2016. Em 2020, foi estimado que 720.000 americanos teriam algum evento coronariano, incluindo hospitalização por infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte por DAC. No Brasil, 242.858 internações hospitalares ocorreram em 2019 em decorrência de doença isquêmica cardíaca. Esse dado tem impacto direto na economia e na sociedade(²).

O tratamento da DAC inclui o uso contínuo de medicamentos, como anti-hipertensivos, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e estatinas. Tratamentos invasivos também podem ser implementados, incluindo a cirurgia de revascularização do miocárdio ou intervenção coronária percutânea, além da implementação de medidas não farmacológicas, representadas por incorporação de um estilo de vida saudável(³-⁵).

A adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico desempenha papel crucial no alcance de desfechos clínicos satisfatórios entre pacientes com DAC, incluindo prevenção de isquemia, redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida, diminuição das readmissões e da morbimortalidade por doenças cardiovasculares(⁵). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a adesão como o grau em que o comportamento do indivíduo, em relação ao hábito de usar medicamentos, seguir uma dieta e/ou mudar o estilo de vida corresponde às recomendações dos profissionais de saúde. Existem cinco dimensões que interferem nessa adesão: relacionadas ao paciente, à doença, ao tratamento, ao sistema e equipe de saúde e aos fatores socioeconômicos(⁶).

Nos países desenvolvidos, somente 50% dos pacientes com doenças crônicas mantêm seu tratamento, incluindo medidas farmacológicas e não farmacológicas. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, esse número tem variado de 51 a 56,5%(⁶-⁸) quando considerada somente a adesão farmacológica. Assim, de forma a contribuir com a prevenção primária e secundária da DAC, a equipe multiprofissional deve identificar os fatores que interferem na adesão ao tratamento, com o intuito de implementar intervenções que possam minimizar essas barreiras(⁵).

Estudo brasileiro identificou que apenas 26% dos pacientes com DAC hospitalizados aderem à terapia medicamentosa(⁹). Outro estudo verificou que, 30 dias após alta hospitalar por Síndrome Coronariana Aguda, 49,3% dos pacientes apresentavam baixa adesão às estatinas e aos antiagregantes plaquetários ou potencial para tal(⁸). A falta de adesão ao tratamento farmacológico é um fator complicador para episódios de readmissões(¹⁰) devido às descompensações. Metanálise que incluiu 10 artigos com 106.002 pacientes demonstrou que a adequada adesão farmacológica reduziu o risco de mortalidade global e cardiovascular, além de hospitalização por doença cardiovascular e IAM(¹¹).

Logo, durante a implementação dos cuidados de enfermagem aos pacientes hospitalizados ou em atendimento ambulatorial, o enfermeiro deve avaliar os fatores associados à não adesão farmacológica, para que intervenções de enfermagem possam ser estabelecidas de forma individualizada e focada nessas variáveis. No melhor do conhecimento dos autores, foram identificados apenas três estudos brasileiros que avaliaram os fatores associados à não adesão farmacológica em pacientes com DAC(⁷,⁹,¹²). Assim, novas investigações são necessárias, com amostras populacionais de diferentes locais e que abordem outros possíveis fatores de não adesão. Nesse sentido, este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência da adesão farmacológica de pacientes com DAC e identificar os fatores associados à adesão.

Método

Estudo transversal e correlacional, baseado nas diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos transversais. Foi desenvolvido em um hospital de referência em Cardiologia da cidade de São Paulo (SP), com a coleta de dados realizada de novembro de 2017 até janeiro de 2018 nas Unidades de Internação (566 leitos), nas Unidades de Terapia Intensiva (646 leitos) e no setor de Hemodinâmica (51 leitos).

Foram considerados pacientes elegíveis aqueles hospitalizados com diagnóstico médico de DAC, com idade superior a 18 anos. Foram consideradas critérios de exclusão a dor precordial, a dispneia ou a hipotensão sintomática durante a coleta de dados, uma vez que esses sintomas impossibilitariam a aplicação dos instrumentos aos pacientes.

O cálculo do tamanho amostral(¹³) foi realizado no software R 3.4.1, baseando-se em dados de estudo prévio, que identificou adequada adesão farmacológica entre 56,5%(⁷) dos pacientes com DAC. Considerando-se poder de 80% e precisão de 10%, obteve-se uma amostra mínima de 198 pacientes.

A seleção dos pacientes foi realizada por uma das autoras do estudo, uma enfermeira especializada em Cardiologia e Hemodinâmica, que analisava diariamente os prontuários dos pacientes nas unidades selecionadas e identificava aqueles que preenchiam os critérios de elegibilidade. A enfermeira explicava os objetivos da pesquisa e convidava-os a participar, apresentando-lhes o termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de três questionários, na seguinte sequência: Teste de Morisky Green, para avaliação da adesão farmacológica (variável dependente); instrumento para avaliação das variáveis que interferem na adesão dos pacientes e questionário para a avaliação do conhecimento do paciente em relação à DAC.

O Teste de Morisky Green de quatro itens (Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-4) foi desenvolvido em 1986(¹⁴) e é um dos mais utilizados no Brasil(⁷,¹⁵-¹⁷) para a mensuração indireta do comportamento da adesão frente ao uso habitual de medicamentos. É composto por quatro perguntas com respostas dicotômicas (sim/não). O paciente era considerado não aderente se respondesse “sim” para qualquer uma das perguntas(¹⁴). O instrumento é confiável, com adequada consistência interna e estabilidade, avaliadas pelo alfa de Cronbach de 0,73 (0,67-0,79) e pelo teste e reteste (r=0,70, p=0,02), respectivamente(¹⁸).

A avaliação das variáveis independentes foi realizada por meio de um questionário sobre os fatores que podem interferir na adesão. O questionário foi elaborado pelos pesquisadores com base na literatura(⁷,¹⁹). Os fatores foram subdivididos em cinco categorias, de acordo com as dimensões propostas pela OMS(⁶):

1. variáveis relacionadas ao paciente: sexo; idade; etnia; estado civil_; escolaridade; quantidade de filhos; crenças religiosas; auxílio da família no tratamento (financeiro, acompanhamento em consulta, mudança de hábito alimentar e incentivo ao tratamento – com possibilidade de seleção de mais de uma opção); experiência com a doença no contexto familiar; percepção da saúde e conhecimento do paciente sobre a doença.

2. variáveis relacionadas ao nível socioeconômico: renda familiar; custos dos medicamentos adquiridos com dinheiro próprio; situação laboral; tipo de moradia e custos com o transporte.

3. variáveis relacionadas à doença: tempo de diagnóstico da doença; ausência de sintomas, internação prévia e realização prévia de tratamento invasivo (cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou intervenção coronária percutânea).

4. variáveis relacionadas ao tratamento: efeitos indesejáveis_; esquemas terapêuticos complexos (autodeclaração dos participantes de considerar o tratamento difícil em relação ao número e frequência de tomadas dos medicamentos); duração do tratamento; utilização de outras formas de tratamento e mudança comportamental requerida nos hábitos de vida.

5. variáveis relacionadas ao sistema e equipe de saúde: acesso ao serviço de saúde_; tempo despendido para chegar ao serviço de saúde; tempo de espera para a próxima consulta versus tempo de atendimento e o relacionamento com a equipe de saúde.

O conhecimento sobre a doença foi avaliado por meio de cinco questões do Questionário para Avaliação do Conhecimento em Relação à Doença, desenvolvido e submetido à validação de conteúdo por Galdeano(¹⁹). As questões utilizadas avaliam a familiaridade com o nome da doença; descrição dos fatores de risco; descrição dos sinais e sintomas; descrição das medidas para minimizar a progressão da doença e descrição dos sinais e sintomas de complicação da doença(¹⁹). O resultado foi analisado de acordo com o proposto pelo autor(¹⁹): acertar toda a questão: 1,0 ponto; acertar metade da questão: 0,5 ponto; acertar um quarto da questão: 0,25 ponto; errar a questão ou não saber respondêla: 0 zero. Desse modo, o paciente que teve nota ≤ 3 foi considerado como tendo conhecimento deficiente sobre a doença(¹⁹).

Os dados foram analisados no software R 3.4.1 e expressos em frequências relativas e absolutas para as variáveis qualitativas e por medidas de tendência central e dispersão [média, desvio padrão (DP), mediana e quartis] para as variáveis quantitativas. Para verificar a associação entre as variáveis quantitativas e a adesão medicamentosa, utilizou-se teste t-Student para amostras independentes ou teste U-Mann-Whitney, de acordo com a distribuição das variáveis. Para a associação das variáveis qualitativas com a adesão medicamentosa, o teste de Qui Quadrado de Pearson foi utilizado. Comparando-se as categorias relativas à ingestão de álcool duas a duas (nunca ingeriu, parou a ingestão ou ainda faz ingestão), considerou-se a correção de Bonferroni para avaliar em quais comparações houve diferença significativa.

Com a finalidade de avaliar a associação conjunta entre diferentes variáveis e a adesão farmacológica, foi adotado o modelo de Cox com tempos constantes e variância robusta, sendo avaliadas as Razões de Prevalência (RP) com intervalos de confiança (IC) de 95%. Foi considerado o nível de significância de 5%.

Esta pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Parecer n^o 1.676.061) e do Hospital Beneficência Portuguesa (Parecer n^o 1.709.442). O estudo obedeceu a todas as prerrogativas legais de pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram considerados elegíveis 198 pacientes. Todos aceitaram participar do estudo e não houve exclusões. A maioria era do sexo masculino (64,6%), casada (70,2%), católica (62,6%), branca (74,2%) e com história familiar positiva para DAC (70,7%). A idade média foi de 65,75 (DP 11,41 anos); a média de anos estudados foi de 7,27 anos (DP 5,41) anos e a quantidade média de filhos foi de 2,89 (DP 1,80) (Tabela 1).

Tabela 1
Associação entre a adesão farmacológica e os fatores relacionados ao paciente (n=198). São Paulo, SP, Brasil, 2017-2018

Variável	Adesão Farmacológica (n = 85)		Não Adesão Farmacológica (n = 113)		p-valor
	n	%	n	%
Sexo
Feminino	31	36,5	39	34,5	0,881*
Masculino	54	63,5	74	65,5
Etnia
Branca	65	76,5	82	72,6	0,904*
Negra	12	14,1	20	17,7
Amarela	1	1,2	2	1,8
Parda	7	8,2	9	8
Estado civil
Não casado	28	32,9	31	27,4	0,435*
Casado	57	67,1	82	72,6
Religião
Católico	51	60	73	64,6	0,221*
Evangélica	22	25,9	32	28,3
Testemunha de Jeová	3	3,5	1	0,9
Espírita	3	3,5	0	0
Outras	6	7,1	7	6,2
Histórico familiar
Positivo	61	71,8	79	69,9	0,642*
Negativo	23	27,1	30	26,5
Desconhece	1	1,2	4	3,5
Auxílio familiar no tratamento‡
Financeiro	9	11,7	11	10,6	0,815*
Acompanhamento em consulta	68	88,3	94	90,4	0,807*
Auxílio na mudança de hábito alimentar	2	2,6	3	2,9	1,000*
Incentivo ao tratamento	7	9,1	8	7,7	0,789*
Autopercepção da saúde
Excelente	1	1,2	1	0,9
Muito Boa	1	1,2	3	2,7
Boa	33	38,8	41	36,3
Regular	40	47,1	56	49,6
Ruim	10	11,8	12	10,6
Conhecimento da doença
Adequado	76	89,4	99	87,6	0,824*
Deficiente	9	10,6	14	12,4
	Média	DP	Média	DP
Idade (anos)	66,61	13,09	65,1	19,97	0,378†
	Mediana	Q25;Q75	Mediana	Q25;Q75
Filhos	3	2;5	3	2;4	0,499§
Escolaridade (anos)	8	4;11	4	3;11	0,076§

• DP = Desvio padrão; Q25 = Quartil 25; Q75 = Quartil 75;
• ^*
  Teste de Qui-quadrado de Pearson;
• ^†
  Teste t-Student para amostras independentes;
• ^‡
  Variável que permite mais de uma resposta;
• ^§
  Teste U-Mann-Whitney

No que diz respeito ao suporte socioeconômico, a maioria dos pacientes era aposentada/inativa, com renda familiar de 1 a 3 salários mínimos, com casa própria e com necessidade de complementação financeira familiar para a aquisição dos medicamentos (Tabela 2).

Tabela 2
Associação entre adesão farmacológica e os fatores relacionados ao suporte socioeconômico do paciente (n=198). São Paulo, SP, Brasil, 2017-2018

Variável	Adesão Farmacológica (n - 85)		Não Adesão Farmacológica (n- 113)		p-valor
	n	%	n	%
Renda Familiar (salários mínimos)					0,190*
Até 1	3	3,5	6	5,3
Entre 1 a 3	34	40	60	53,1
Entre 3 a 5	15	17,6	21	18,6
Entre 5 a 7	13	15,3	9	8
Entre 7 a 9	4	4,7	6	5,3
Maior que 9	16	18,8	11	9,7
Situação Laboral					0,449*
Aposentados/inativos	54	63,5	78	69
Ativos	31	36,5	35	31
Tipo de Moradia					0,254*
Própria	71	83,5	87	77
Alugada	8	9,4	20	17,7
Cedida	6	7,1	6	5,3
Custo do medicamento					0,466*
Dinheiro próprio	25	29,4	33	29,2
Recursos sociais	13	15,3	11	9,7
Complementação familiar	47	55,3	69	61,1
Forma de complementação					0,463*
Dinheiro próprio	63	74,1	82	72,6
Complementação familiar	9	10,6	18	15,9
Recursos sociais	0	0	1	0,9
Sem necessidade de complementação	13	15,3	12	10,6
Transporte gratuito
Sim	13	15,3	24	21,2	0,358*
Não	72	84,7	89	78,8

• ^*
  Teste Qui-quadrado de Pearson

O tempo médio de diagnóstico da DAC foi de 85,1 meses, variando de 6 a 480 meses. O tempo médio de tratamento da doença foi de 82,4 meses (6 - 480 meses). Cento e setenta e cinco pacientes (88,4%) tinham conhecimento satisfatório sobre a doença e o escore médio do conhecimento em relação à doença foi de 4,45 pontos (DP 0,83).

A maioria dos pacientes não era aderente (n=113; 57,1%). Dentre os motivos de não adesão, 99 (87,6%) referiram esquecer de tomar o medicamento no horário, 60 (53%) não se lembravam de tomá-lo, 26 (23%) interrompiam-no quando se sentiam bem e cinco (4,4%) referiram se descuidar do horário de tomar seus medicamentos.

Na análise univariada dos fatores relacionados ao paciente e à situação socioeconômica, não foi encontrada associação significativa (Tabelas 1 e 2).

Na Tabela 3, observa-se que 164 pacientes (82,8%) apresentavam sintomas. Fadiga e palpitação associaramse, significativamente, à adesão farmacológica. No que diz respeito ao tratamento invasivo, 158 (79,8%) foram submetidos a algum tipo de intervenção, dentre os quais 77 (48,7%) apenas à cirurgia de revascularização do miocárdio, 47 (29,7%) apenas à intervenção coronária percutânea e 34 (21,5%) realizaram os dois tratamentos. Não houve associação significativa dessa variável com a adesão ao tratamento farmacológico.

Tabela 3
Associação entre adesão farmacológica e os fatores relacionados à doença do paciente (n=198). São Paulo, SP, Brasil, 2017-2018

Variável	Adesão Farmacológica (n = 85)		Não Adesão Farmacológica (n = 113)		p-valor
	n	%	n	%
Presença de sintomas‡	69	81,2	95	84,1	0,704*
Precordialgia	39	56,5	61	64,2	0,335*
Dispneia	32	46,4	42	44,2	0,874*
Fadiga	7	10,1	1	1,1	0,01*
Palpitação	6	8,7	1	1,1	0,042*
Internação prévia
Sim	60	70,6	75	66,4	0,542*
Não	25	29,4	38	33,6
Data da última internação					0,383*
Nunca internou	25	29,4	38	33,6
Menos de um ano	40	47,1	57	50,4
Mais de um ano	20	23,5	18	16,0
Tratamento invasivo§	66	77,6	92	81,4	0,592*
Cirurgia de revascularização do miocárdio					0,864*
Sim	45	52,9	66	58,4
Não	40	47,1	47	41,6
Intervenção coronária percutânea					1,000*
Sim	34	40,0	47	41,6
Não	51	60,0	66	58,4
	média	DP	média	%
Tempo de diagnóstico (meses) da doença arterial coronariana	82,38	82,36	87,18	98,38	0,805†

• DP = Desvio padrão;
• ^*
  teste de Qui-quadrado de Pearson;
• ^†
  Teste t-Student para amostras independentes;
• ^‡
  164 pacientes referiram ter sintomas e poderiam apresentar mais de um tipo;
• ^§
  158 pacientes foram submetidos ao tratamento invasivo. Destes, 77 foram submetidos apenas à cirurgia de revascularização do miocárdio, 47 foram submetidos apenas à intervenção coronária percutânea e 34 foram submetidos a ambos, totalizando 111 cirurgias de revascularização do miocárdio e 81 intervenções coronárias percutâneas

Na Tabela 4, observa-se que nunca ter ingerido bebida alcoólica e ser atendido pelo convênio tiveram associação significativa com a adesão farmacológica. Os fatores que se associaram à falta de adesão farmacológica foram: considerar o tratamento complexo; ter parado de ingerir bebida alcoólica ou ainda utilizar álcool e ser atendido no serviço público.

Tabela 4
Associação entre adesão farmacológica e os fatores relacionados ao tratamento do paciente (n=198), ao serviço de saúde e à relação com a equipe de saúde. São Paulo, SP, Brasil, 2017-2018

Variável	Adesão Farmacológica (n = 85)		Não Adesão Farmacológica (n = 113)		p-valor
	n	%	n	%
Relacionadas ao tratamento
Efeito colateral
Sim	12	14,1	23	20,4	0,347*
Não	73	85,9	90	79,6
Tratamento complexo
Sim	53	62,4	86	76,1	0,042*
Não	32	37,6	27	23,9
Uso de outros tratamentos
Sim	3	3,5	10	8,8	0,158*
Não	82	96,5	103	91,2
Tipo de tratamento complementar					0,427*
Homeopatia	1	1,16	0	0
Remédios caseiros	1	1,16	5	4,4
Religião	1	1,16	2	1,8
Outros	0	0	3	2,6
Nenhum tipo de tratamento complementar	82	96,5	103	91,2
Tabagismo					0,248*
Não fumante/passivo	35	41,2	40	35,4
Fumante diário	15	17,6	15	13,3
Fumante ocasional	1	1,2	0	0
Ex-fumante	34	40	58	51,3
Uso de bebida alcoólica					0,012*
Nunca bebeu	47	55,3	40	35,4
Parou de beber	30	35,3	50	44,2
Bebe	8	9,4	23	20,4
Atividade física					0,478*
Nunca praticou	29	34,1	46	40,7
Praticava, mas parou	42	49,4	54	47,8
Pratica atualmente	14	16,5	13	11,5
Relacionadas ao sistema de saúde
Tipo de Atendimento§
No sistema público	51	60	83	73,5	0,048*
No convênio	37	43,5	32	28,3	0,035*
Particular	18	21,2	28	24,8	0,612*
Tempo para acesso (hora)					0,712*
Até 1	56	65,9	68	60,2
Entre 1-2	20	23,5	33	29,2
Mais de 2	9	10,6	12	10,6
Data da última consulta (meses)					0,922*
Menor do que 6	76	89,4	99	87,6
Maior do que 6	8	9,4	12	10,6
Não lembra	1	1,2	2	1,8
Relacionamento com o profissional de saúde
Adequado	67	78,8	77	68,1	0,108*
Inadequado	18	21,2	36	31,9
	Mediana	Q25;Q75	Mediana	Q25;Q75
Tempo de duração do tratamento (meses)	120	24;360	48	14;120	0,79†

• Q25 = Quartil 25; Q75 = Quartil 75;
• ^*
  Teste de Qui-quadrado de Pearson;
• ^†
  Teste de U-Mann Whitney;
• ^§
  Os pacientes poderiam assinalar mais de um tipo de atendimento

Na análise múltipla, verificou-se que os pacientes com fadiga e palpitação tiveram um aumento em torno de três vezes na prevalência de adesão medicamentosa. Em contrapartida, o consumo de álcool esteve associado à diminuição da adesão, de modo que os pacientes que bebiam apresentaram a chance de falta de adesão 2,88 vezes maior do que os pacientes que não bebiam (Tabela 5).

Tabela 5
Análise múltipla dos fatores associados à adesão farmacológica do paciente (n=198). São Paulo, SP, Brasil, 2017-2018

Variáveis	RP*	IC†95%		p-valor‡
		Mínimo	Máximo
Maior que 1 a 3 salários mínimos	1,168	0,374	3,649	0,790
Maior que 3 a 5 salários mínimos	1,564	0,46	5,313	0,473
Maior que 5 a 7 salários mínimos	2,291	0,631	8,316	0,208
Maior que 7 a 9 salários mínimos	1,094	0,236	5,071	0,909
Maior que 9 salários mínimos	2,493	0,608	10,22	0,204
Fadiga	3,308	1,825	5,997	0,001
Palpitação	3,294	2,177	4,983	0,001
Tratamento complexo	0,697	0,428	1,135	0,147
Outros tratamentos	0,587	0,155	2,227	0,434
Parou de beber	0,701	0,423	1,163	0,169
Usa bebida alcoólica	0,347	0,133	0,905	0,031
Sistema público de saúde	1,194	0,613	2,322	0,603
Bom relacionamento com a equipe de saúde	1,343	0,766	2,353	0,303
Escolaridade	1,006	0,951	1,064	0,833

• ^*
  RP = Razão de prevalência;
• ^†
  IC = Intervalo de confiança;
• ^‡
  Modelo de Cox. Salário mínimo vigente: R$ 937,00

Discussão

Este estudo verificou que a maioria dos pacientes com DAC não aderiu ao tratamento medicamentoso. Além disso, a maioria acreditava utilizar corretamente os medicamentos prescritos. Esse resultado pode estar relacionado ao fato deles não considerarem falta de adesão quando esqueceram de tomar os medicamentos nos horários prescritos. Outros estudos também mostraram que grande parte dos pacientes relataram descuidos quanto ao horário dos medicamentos(⁸,¹⁰,²⁰).

Em relação ao tratamento farmacológico, o tempo médio desse tratamento foi menor que o tempo de diagnóstico da doença. Isso pode ocorrer porque muitos pacientes, em algum momento, interrompem o tratamento devido à falta de recursos financeiros(⁸), à crença de que o tratamento seria desnecessário, enquanto estivessem assintomáticos ou ao esquema terapêutico complexo, com efeitos colaterais associados(²¹).

A proporção de pacientes que aderiram ao tratamento farmacológico neste estudo (43%) foi menor do que aquela encontrada em outro estado brasileiro, no qual 56,5% dos pacientes com DAC eram aderentes ao tratamento(⁷). No entanto, a adesão dos participantes em nosso estudo foi maior do que a de outro estudo em território nacional sobre adesão ao tratamento de pacientes com DAC (26%)(⁹) ou outras doenças crônicas (30,8%)(¹⁸). Essas discrepâncias reforçam a importância de investigações adicionais a respeito dos fatores que podem interferir na adesão ao tratamento de pacientes com DAC no Brasil, cujos resultados possam colaborar para explicar a prevalência diferencial.

Dentre as variáveis relacionadas à doença, a fadiga e a palpitação associaram-se significativamente à adesão na análise univariada e permaneceram associadas na análise múltipla. A fadiga é um sintoma prevalente, incapacitante e persistente em pacientes com DAC(²¹). Em um estudo com pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, esse sintoma foi associado aos efeitos colaterais das medicações(²²). A fadiga também foi identificada como fator preditivo de piora na qualidade de vida de pacientes recém-diagnosticados com DAC e de pacientes com DAC crônica(⁴). Esse sintoma também prejudica a funcionalidade psicossocial e fisiológica(²³-²⁴). Outros sintomas, como a palpitação, podem ocorrer tanto no estágio inicial da doença, devido às arritmias relacionadas ao IAM recente, quanto em estágios avançados da DAC crônica, devido ao aumento das áreas de isquemia e consequente fibrose(³). Os dois sintomas geram desconforto físico, que impõe restrições aos hábitos rotineiros. Assim, os indivíduos tendem a aderir mais ao tratamento para evitar esses desconfortos(²⁵). Em contrapartida, os pacientes assintomáticos que não aderem ao tratamento relatam que, devido à ausência de sintomas, interrompem os medicamentos sem consultar um profissional, por sentirem-se saudáveis(¹¹).

Outra variável que se relacionou à adesão ao tratamento foi o uso de bebida alcóolica. Pacientes que nunca a haviam ingerido tiveram chance quase três vezes maior de adesão farmacológica do que aqueles que a ingeriam, dado este também identificado anteriormente(⁸,²⁶). Estudo(²⁶) mostrou que o etilismo está associado à falta de adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e que os pacientes que consomem álcool apresentaram risco de falta de adesão quase seis vezes maior do que os que não o ingerem. O motivo seria o receio dos possíveis efeitos indesejáveis da associação de medicamentos antihipertensivos à bebida alcoólica.

Outras variáveis que se relacionaram à adesão ao tratamento na análise univariada foram: considerar o tratamento complexo; atendimento no sistema público de saúde e no convênio. Os pacientes que consideraram o tratamento complexo eram menos aderentes e reportaram esquecimento ou descuido com a ingestão do medicamento, desabastecimentos e dificuldade na rotina. O esquema posológico complexo, com maior número de medicamentos utilizados, tende a diminuir a adesão(²⁶-²⁷). Aspecto importante do tratamento que facilita a adesão, principalmente na população geriátrica, é a simplificação do regime terapêutico, com uso de fármacos em combinações de doses fixas em uma só apresentação e com menor número de tomadas diárias, preferencialmente em dose única(²⁸-²⁹).

Referente ao acesso ao serviço de saúde, observouse que os pacientes atendidos pelo sistema público de saúde eram menos aderentes que aqueles atendidos pelos convênios. Estudo realizado com pacientes ambulatoriais demonstrou que os que não possuíam convênio para atendimento à saúde tiveram chance 30% maior de não aderir ao tratamento (p=0,03)(¹⁶). Outro estudo demonstrou relação entre a baixa adesão ao tratamento e o atendimento pelo serviço público de saúde (p=0,027)(¹⁷).

Este resultado pode ser justificado pelo fato dos intervalos entre as consultas de serviços públicos de saúde serem, frequentemente, superiores a seis meses, além do baixo vínculo profissional ocasionado pela rotatividade dos profissionais. Estudo realizado com pacientes com HAS mostrou que o acompanhamento com mais de um médico aumentou, em torno de três vezes, a chance de baixa adesão farmacológica(³⁰). Outros estudos também enfatizam que a dificuldade de acesso físico (pela distância ou limitação de meios de transporte) e as dificuldades de acesso aos medicamentos também contribuem para a falta de adesão(⁸,¹⁷). Os indivíduos que possuem plano de saúde tendem a utilizar mais os serviços de direito e, por sua vez, são mais assíduos às consultas, aumentando a oportunidade acesso às informações que podem apoiar a adesão(¹⁰). Um dos principais benefícios da facilidade de acesso ao serviço de saúde é a possibilidade de ajustes terapêuticos e acompanhamento(¹⁷).

Intervenções multiprofissionais e acompanhamento desses pacientes de forma mais constante por programas de prevenção secundária podem contribuir para minimizar os fatores de risco modificáveis. Esses fatores incluem uso de bebida alcoólica, manejo da complexidade do tratamento e inadequada compreensão de que no tratamento não é necessário durante a ausência de sintomas.

Programas multiprofissionais têm mostrado resultados satisfatórios ao incorporar consultas presenciais e telefônicas, além de implementar tecnologias, como envio de mensagens para reforço da importância da medicação e/ou aplicativos com sensores de alarmes quanto aos horários das medicações(³⁰-³²). Ensaio clínico randomizado avaliou a adesão ao tratamento medicamentoso de três grupos distintos (Grupo 1: pacientes em cuidado usual; Grupo 2: pacientes que receberam um aplicativo sem interatividade com os profissionais da saúde; Grupo 3: pacientes que receberam um aplicativo com interatividade com os profissionais). Os resultados evidenciaram que os pacientes dos grupos que utilizaram o aplicativo apresentaram aumento na adesão medicamentosa após três meses de intervenção, demonstrando que a tecnologia auxilia o paciente a lembrar do uso dos medicamentos e é eficaz no aumento da adesão medicamentosa(³¹).

No contexto dos programas multiprofissionais, conhecer os fatores associados à falta de adesão medicamentosa auxilia no direcionamento das intervenções educativas pelos profissionais de saúde hospitalares e ambulatoriais, com vistas a adequar a adesão ao tratamento farmacológico da DAC e, consequentemente, retardar a progressão da doença, reduzir novos eventos cardiovasculares e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Os dados deste estudo devem ser considerados à luz de algumas limitações. Primeiramente, foi realizado em um único centro, o que prejudica a generalização dos resultados. Ademais, a prevalência de adesão pode estar superestimada, uma vez que a desejabilidade social pode ter influenciado o autorrelato dos pacientes no Teste de Morisky Green. Estudos multicêntricos no país devem ser realizados utilizando medidas objetivas de adesão medicamentosa, como dosagem sérica ou frascos com monitoramento eletrônico de doses.

A despeito de suas limitações, o presente estudo avaliou diversas variáveis relacionadas à adesão, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde, diferentemente de outros, que avaliaram apenas alguns fatores que interferem na adesão. A partir dos dados identificados, reafirma-se a necessidade do enfermeiro avaliar o paciente de forma global, no contexto multidisciplinar, para que possa conhecer detalhadamente os aspectos relacionados à adesão medicamentosa e estabelecer intervenções para abordar tais fatores.

Conclusão

Mais da metade dos pacientes com DAC hospitalizados não aderiam ao tratamento farmacológico. Os fatores associados à adequada adesão farmacológica foram: sintomas de fadiga e palpitação, nunca ter ingerido bebida alcoólica e ser atendido pelo convênio. Os fatores associados à falta de adesão farmacológica foram: considerar o tratamento complexo, utilizar ou ter utilizado bebida alcoólica e ser atendido no serviço público. A presença da fadiga e palpitação mantiveram-se como fatores associados à adesão farmacológica na análise múltipla e o consumo de álcool manteve-se como fator associado à falta de adesão farmacológica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2020
• Aceito
  26 Dez 2020