Prevención de las reacciones en la piel debido a teleterapia en mujeres con cáncer de mama: revisión integradora

Andrade, Marceila de; Clapis, Maria José; Nascimento, Talita Garcia do; Gozzo, Thaís de Oliveira; Almeida, Ana Maria de

doi:10.1590/S0104-11692012000300024

Resúmenes

Teleterapia está entre las modalidades de tratamiento para el cáncer y uno de sus principales efectos adversos son reacciones de la piel, comúnmente llamado radiodermatitis. Este estudio objetivó analizar el conocimiento acerca de los productos tópicos utilizados para la prevención de la radiodermatitis que justifiquen la atención en teleterapia en mujeres con cáncer de mama. Se adoptó como método de investigación la revisión integradora de la literatura. Para la selección de los artículos se utilizaron cuatro bases de datos. La muestra fue constituida por 15 artículos. Los datos muestran que entre los productos tópicos analizados la caléndula, esteroides y Clair X tuvo un efecto protector significativo, destacando así por sus acciones. La ausencia de artículos publicados en Brasil se centra en la necesidad de seguir investigando para mejorar la calidad de la atención mediante el uso de productos con una eficacia científicamente probada.

Radiodermatitis; Radioterapia; Neoplasias de la Mama

One of the possible courses of cancer treatment is teletherapy, and one of the most important adverse side effects are skin reactions, an ailment more commonly called radiodermatitis. The main purpose of this study is to analyze knowledge of the evidence about topical products used in the prevention of radiodermatitis, to support care delivery to women with breast cancer during teletherapy. The research method used here is the comprehensive literature review. Four databases were used to select the bibliography. The sample consists of 15 articles. The data shows that, among the topical products analyzed here, Calendula, corticosteroids and Xclair have shown significant protective effects, underlining their actions. The lack of articles published in Brazil highlights the need for further research in this area, seeking better care quality through the use of products with scientifically proven efficiency.

Radiodermatitis; Radiotherapy; Breast Neoplasms

Dentre as modalidades de tratamento para o câncer está a teleterapia, e um dos principais efeitos adversos dessa modalidade são as reações de pele, comumente chamadas radiodermatites. O presente estudo teve como objetivo analisar o conhecimento sobre as evidências acerca de produtos tópicos, utilizados na prevenção de radiodermatite, que fundamente o cuidado em teleterapia direcionado a mulheres com câncer de mama. Adotou-se como método de pesquisa a revisão integrativa da literatura. Para a seleção da bibliografia utilizaram-se quatro bases de dados. A amostra constitui-se de 15 artigos. Os dados demonstram que, dentre os produtos tópicos analisados, a calêndula, os corticoesteroides e o Xclair tiveram efeito protetor significante, destacando-se, assim, pelas suas ações. A ausência de artigos publicados no Brasil mostra a necessidade de mais pesquisas nessa área, visando a melhor qualidade na assistência a mulheres com câncer de mama, por meio da utilização de produtos com eficácia comprovada cientificamente.

Radiodermatite; Radioterapia; Neoplasias da Mama

ARTÍCULO DE REVISIÓN

^IEstudiantes de Maestría, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

^IILibre docente, Profesor Asociado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

^IIIDoctor, Profesor Doctor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

Teleterapia está entre las modalidades de tratamiento para el cáncer y uno de sus principales efectos adversos son reacciones de la piel, comúnmente llamado radiodermatitis. Este estudio objetivó analizar el conocimiento acerca de los productos tópicos utilizados para la prevención de la radiodermatitis que justifiquen la atención en teleterapia en mujeres con cáncer de mama. Se adoptó como método de investigación la revisión integradora de la literatura. Para la selección de los artículos se utilizaron cuatro bases de datos. La muestra fue constituida por 15 artículos. Los datos muestran que entre los productos tópicos analizados la caléndula, esteroides y Clair X tuvo un efecto protector significativo, destacando así por sus acciones. La ausencia de artículos publicados en Brasil se centra en la necesidad de seguir investigando para mejorar la calidad de la atención mediante el uso de productos con una eficacia científicamente probada.

Descriptores: Radiodermatitis; Radioterapia; Neoplasias de la Mama.

Introducción

Entre los tratamientos para el cáncer de mama, se tiene la teleterapia, que utiliza radiación ionizante, la cual damnifica los componentes celulares, siendo el principal objetivo el ADN. Tal terapia origina cambios en el material genético o mutación, además de llevar a alteraciones en la función de la célula hasta su muerte. Así, la radiación ionizante causa daños a todas las células vivas, normales y malignas, resultando en los efectos colaterales⁽¹⁾.

Con relación a las toxicidades locales, se destacan las reacciones cutáneas, conocidas como radiodermatitis: eritema, hiperpigmentación, descamación seca y descamación húmeda, siendo la última caracterizada por exposición de la dermis, trasborde de fluido, pudiendo ser acompañada por exsudato y costra o ulceración y hasta mismo necrosis^(2-3).

El grado de reacción de piel depende de varios factores, tales como: irradiación en locales donde hay contacto entre superficies, áreas de epidermis fina o donde la integridad de la piel haya sido interrumpida, como en quemaduras, quimioterapia competidor, inmunoterapia, condiciones médicas asociadas o factores de mortalidad, exposición solar crónica, humo, localización del tumor o campo tratado, cursillo del tumor, grande volumen irradiado, dosifique total de radiación alta, dosifique de fracción mayor que 2.0 Gy, tipo de energía usada^(2-3).

En aproximadamente 80% de los pacientes, la radiación induce a la dermatitis, variando de severidad comedida a eritema severo y descamación húmeda. Las consecuencias son numerosas e incluye disminución de la calidad de vida, debido al dolor, e interrupción del tratamiento, que puede ser prejudicial para el control local⁽⁴⁾.

Varios estudios han sido acarreados a fin de evaluar el resultado de intervenciones para la prevención, y el manejo de las reacciones de piel debido a la radioterapia. Sin embargo, hay continuamente falta de evidencia para recomendar muchas intervenciones o productos que están siendo usados en la práctica clínica. Los estudios enfocan más la prevención del que el manejo y utilizan poco rigor en la descripción metodológica, tornando difícil una comparación entre los estudios a fin de elaborar recomendaciones específicas. Otros problemas metodológicos incluyen muestra pequeña, variedad amplia de términos usados para describir las reacciones y de herramientas de medida⁽³⁾.

Considerando que las radiodermatitis ocurren con frecuencia considerable, comprometen la calidad de vida de los individuos sometidos al tratamiento radioterápico y hay falta de acuerdo acerca de los productos tópicos utilizados en la prevención, este estudio tuvo como objetivo: analizar el conocimiento sobre las evidencias acerca de productos tópicos utilizados en la prevención de radiodermatitis que fundamente el cuidado dirigido a mujeres con cáncer de mama en teleterapia.

Procedimientos Metodológicos

Para el desarrollo de este estudio, fue adoptado como referencial teorético-metodológico la Práctica Basada en Evidencias (PBE), optándose por la revisión de integración de la literatura. Esa metodología permite el análisis y la síntesis de diversos estudios publicados referentes a un determinado asunto, y así posibilita la identificación de lagunas que necesitan ser rellenadas con la realización de nuevas investigaciones, y de conclusiones generales con respecto a una área de estudio particular, con consecuente incorporación de la mejor y más reciente evidencia en la tomada de decisión y la mejoría de la práctica clínica^(5-6).

La elaboración de la revisión de integración se procedió en seis etapas: identificación del tema y selección de la hipótesis o cuestión de investigación, establecimiento de criterios para inclusión y exclusión de estudios, muestreo o busca en la literatura, definición de las informaciones a ser extraídas de los estudios seleccionados, evaluación de los estudios incluidos en la revisión, interpretación de los resultados y síntesis del conocimiento⁽⁶⁾.

La cuestión orientadora que motivó la realización de esa revisión fue:¿Cuál el conocimiento científico producido sobre los productos tópicos utilizados en la prevención de radiodermatitis en mujeres con cáncer de mama sometidas a la teleterapia?

Para la selección de la bibliografía se utilizó cuatro bases de datos: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online), específicamente PubMed, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y la Web of Science, que se refiere a un conjunto de base de datos (Science Citation Index, Social Science Citation Index, Arts and Humanities Citation Index, Current Chemical Reactions y Index Chemicus). En la Figura 1 se encuentran los descriptores utilizados en cada base de datos.

Los criterios de inclusión adoptados para la selección de los artículos fueron: disponibles en la íntegra, escritos en portugués, inglés o español en el período de enero de 2000 a julio de 2010, que tuviesen como temática central productos tópicos utilizados en la prevención de las radiodermatitis en mujeres con cáncer de mama sometidas a la teleterapia.

Fueron pre-seleccionados 20 informes en el CINAHL, 16 en la Web of Science, 97 en el PubMed y 14 en el LILACS. Por medio de la lectura del título y del resumen, se identificaron 15 artículos que atendían a los criterios de inclusión antepasadamente establecidos y contemplaban a pregunta orientadora, componiendo así la muestra final.

En pose de los artículos, se realizó una lectura exploratoria de cada uno. Para que fuese posible el desarrollo de las etapas categorización y evaluación de los estudios, y la interpretación de los resultados se utilizó un instrumento con los siguientes ítems: identificación, institución sede del estudio, tipo de revista científica, características metodológicas del estudio y evaluación del rigor metodológico⁽⁷⁾. El delineamiento de investigación de los estudios fue definido utilizándose los conceptos propuestos por encuestadores del área de la enfermería⁽⁸⁾.

Con relación a la identificación del nivel de evidencia de los artículos seleccionados fue adoptada la siguiente clasificación: nivel 1 - evidencias provenientes de revisión sistemática o meta-análisis de todos los relevantes ensayos clínicos randomizados controlados u oriundos de directrices clínicas, basadas en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados controlados; nivel 2 - evidencias derivadas de por lo menos un ensayo clínico randomizado controlado bien delineado; nivel 3 - evidencias logradas de ensayos clínicos bien delineados sin randomización; nivel 4 - evidencias provenientes de estudio de cohorte y de caso-control bien delineados; nivel 5 - evidencias originarias de revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos; nivel 6 - evidencias derivadas de un único estudio descriptivo o cualitativo; nivel 7 - evidencias oriundas de opinión de autoridades y/o informes de comité de expertos⁽⁹⁾.

El análisis de los datos fue realizado en la forma descriptiva, posibilitando al profesional evaluar la calidad de las evidencias sobre el tema investigado y, consecuentemente, suministrar subsidios para la tomada de decisión, además de la identificación de lagunas del conocimiento para la realización de investigaciones futuras.

Resultados

El análisis de los 15 artículos seleccionados mostró que, en cinco de ellos, los autores eran encuestadores enfermeros, siendo que en su mayoría estaban en aparcería con médicos de varias especialidades. Todos fueron publicados en periódicos de circulación internacional y en el idioma inglés, siendo los estudios desarrollados en diversos países, como Estados Unidos de América (3), Australia (2), India (2), Canadá (1), Francia (1), Suecia (1), Alemania (1), Israel (1), España (1), Italia (1), y uno no fue posible definir el país de origen.

En cuanto al delineamiento metodológico de los estudios, trece artículos tuvieron abordaje cuantitativo, siendo doce estudios experimentales (ensayo clínico randomizado controlado) con nivel de evidencia 2 y un estudio casi experimental (ensayo clínico fase II sin randomización), con nivel de evidencia 3, considerados niveles de evidencia fuerte de acuerdo con la clasificación utilizada. Un artículo era de revisión narrativa de la literatura y no poseía nivel de evidencia de acuerdo con la clasificación adoptada, y un estudio de cohorte con nivel de evidencia 4.

Las Figuras 2, 3 y 4 muestran la síntesis de los artículos analizados.

Discusión

Mediante análisis de las publicaciones seleccionadas, se identificó una amplia variedad de productos utilizados en la prevención de radiodermatitis en mujeres con cáncer de mama durante el tratamiento radioterápico, como coberturas a la base de corticoesteroides tópicos, Biafine, Caléndula, Tetra-Cream^®, Bepantol^®, Aloe Vera, entre otros.

Algunos estudios apuntan controversias en cuanto a la eficacia del uso de los corticosteroides tópicos en el tratamiento de radiodermatitis. En ensayos iniciales, el uso de corticosteroides menos potentes, las variaciones del local y del período del inicio de su aplicación, la heterogeneidad de los pacientes, con relación a los tipos de cáncer, dosis, regímenes y región de aplicación de radioterapia y métodos de evaluación subjetiva, sugieren una falta de efecto preventivo de esa substancia. Sin embargo, en los estudios analizados, se observó una reducción clínica de la gravedad de los síntomas, menos daños a la barrera de permeabilidad de la piel y mejora de la respuesta inflamatoria, resultante del rompimiento de la barrera inducida por la radiación, además de la reducción significante en el riesgo de desarrollo de descamación húmeda en pacientes en uso de corticosteroides en comparación con aquéllos que utilizaron otros productos^{(10,12,17-18)}.

De acuerdo con los resultados presentados, el tratamiento con esteroides debe ser iniciado concomitante al inicio de la radioterapia para lograr un efecto máximo. La importancia de la aplicación desde el inicio del tratamiento se da al hecho de que los señales de toxicidad de piel debido a la radioterapia pueden ocurrir después de la primera dosis de radiación^(12,17).

El efecto protector de los corticosteroides puede estar relacionado a sus propiedades anti-inflamatorias. Observaciones en corto plazo no mostraron aumento en la tasa de telangiectasias, atrofia de la piel o riesgo de desglose del eje hipófisis-adrenal, factores limitantes de su uso en largo plazo⁽¹⁸⁾.

Entre los productos analizados, se observó que el Betamesanona 0.1%, el Fuorato de Mometasona y la Beclometasona spray fueron los que presentaron mejores resultados y son los más indicados para el uso profiláctico en la prevención de esa factores de mortalidad.

Mientras, los resultados de esas investigaciones^(10,12,17) deben ser utilizados con cautela, pues algunos estudios presentaron problemas metodológicos que pueden comprometer los hallazgos, como no homogeneidad y tamaño reducido de la muestra, pérdida de pacientes durante el seguimiento, falta de cegamiento, no control de los factores importantes de confusión y falta de grupo control. Nuevos estudios con mayor rigor metodológico son necesarios para confirmar tales hallazgos.

Otro agente que demostró eficacia en la prevención de radiodermatitis durante la RT en mujeres con cáncer de mama fue la Caléndula. Se observó por medio del resultado del estudio que esa cobertura fue estadísticamente superior en la prevención de toxicidad cutánea grado 2 o superior. La relevancia clínica de ese hallazgo es enfatizada por la mejoría significativa en la autoevaluación de satisfacción del paciente con relación al dolor, a la baja incidencia de alergia y a la interrupción del tratamiento, aparte de la facilidad de aplicación, considerada por los pacientes como difícil de ser aplicada⁽⁴⁾.

MAS065D (Xclair), un compuesto formado por ácido hialuronico, vitis vinifera, mantequilla de karité, telmestine, ácido glicirretínico y bisabolol en base hidrolipídica también demostró un efecto protector relacionado a la toxicidad de piel debido a la radioterapia. Ese producto tiene por objetivo reducir reacciones inflamatorias y mantener un ambiente húmedo en la superficie afectada. Ácido hialuronico (AH) es un biopolímero natural con una elevada capacidad de retención de agua, siendo el principal constituyente de la matriz extracelular del tejido de la dermis, proporcionando apoyo mecánico y estructural. Ensayos clínicos con la aplicación tema de AH han demostrado mejora en la cicatrización de heridas, particularmente en radio epitelitis, debido sus notables propiedades reologicas (viscosidad), visco elásticas e higroscópica (absorción de agua), relevantes en el proceso de cicatrización^(21-22).

Vitis vinifera y telmestine antiproteasis poseen actividades antioxidantes capaces de inhibir enzimas prejudiciales presentes en el exudado de la piel damnificada y protegen el tejido de los daños causados por los radicales libres. Otra substancia llave presente en el Xclair es el ácido glicirretínico (extracto de regaliz), que posee propiedad anti-infamatoria. Ya la mantequilla de karité, derivada del Parkii Butyrospermum, es utilizada por su acción emoliente⁽²¹⁾.

Los resultados del estudio mostraron una reducción global de reacción de piel debido a la radiación y también un retardo en su aparecimiento. Fue posible concluir también que el Xclair ofrece una opción eficaz para la administración de la radiodermatitis. La eficacia del tratamiento frente al dolor y a la eczema debe ser considerada en nuevos estudios en grupos de pacientes con características específicas⁽²¹⁾.

Consideraciones Finales

De acuerdo con las investigaciones analizadas, se observó que, para la prevención de radiodermatitis debido a la RT en mujeres con cáncer de mama, los productos tópicos más indicados, de acuerdo con el nivel de evidencia y el delineamiento metodológico de los estudios, son los corticosteroides tópicos, la Caléndula y el MAS065D (Xclair), pudiendo así ser incorporados a la práctica clínica.

Los estudios sugieren, como indicación de uso de eses productos, una aplicación uniforme, teniendo inicio concomitante al inicio de la RT, 2x/día o más, dependiendo de la ocurrencia de la dermatitis y de dolor, hasta completar el tratamiento o siguiendo por dos semanas después de su término. En el caso de la Caléndula, se resalta aún la restricción de su uso 2 horas o menos antes de la sesión de RT.

La radiodermatitis es un efecto colateral importante debido a que su alta incidencia en pacientes sometidas a la teleterapia. Se destaca que estudios con mejor delineamiento metodológico son necesarios para comprobar o refutar los hallazgos de eses estudios. Además, la ausencia de artículos publicados en Brasil sugiere la necesidad de investigaciones en esa área, con objeto de que elaborar protocolos de atenciones relacionados a la prevención y al manejo adecuado de las lesiones, que puedan ser seguidos por instituciones que buscan una mejor calidad en la asistencia. Se espera con este estudio despertar el interés para tal asunto.

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Prevención de las reacciones en la piel debido a teleterapia en mujeres con cáncer de mama: revisión integradora

Marceila de Andrade^I; Maria José Clapis^II; Talita Garcia do Nascimento^I; Thaís de Oliveira Gozzo^III; Ana Maria de Almeida^II

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
12 Set 2012
Fecha del número
Jun 2012

Histórico

Recibido
21 Jun 2011
Acepto
19 Mar 2012

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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