Avaliação da qualidade do processo ensino-aprendizagem no curso de graduação em Enfermagem ¹

Resumo

Objetivo:

identificar os aspectos de melhoria da qualidade do processo ensino-aprendizagem através da análise de ferramentas que avaliaram a aquisição de competências pelos alunos do curso de Enfermagem.

Método:

estudo longitudinal prospectivo realizado em uma população de 60 alunos do segundo ano de Enfermagem com base nos dados de registro dos quais foram obtidos indicadores de qualidade que avaliam a aquisição de competências, com análise descritiva e inferencial.

Resultados:

foram identificados nove itens e nove atividades de aprendizagem incluídas nas ferramentas de avaliação que não atingiram os indicadores de qualidade estabelecidos (p<0,05). Existem diferenças estatisticamente significativas dependendo do hospital e da unidade de práticas clínicas (p<0,05).

Conclusão:

a análise das ferramentas de avaliação utilizadas na matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" de tal curso universitário permitiu detectar as áreas de melhoria no processo de ensino-aprendizagem. O desafio da educação em enfermagem é conseguir utilizar os melhores resultados da pesquisa clínica e pedagógica, a fim de proporcionar melhorias para a qualidade do ensino e para a qualidade assistencial.

Descritores:
Enfermagem; Educação em Enfermagem; Avaliação Educacional; Melhoria de Qualidade

Abstract

Objective:

to identify aspects of improvement of the quality of the teaching-learning process through the analysis of tools that evaluated the acquisition of skills by undergraduate students of Nursing.

Method:

prospective longitudinal study conducted in a population of 60 secondyear Nursing students based on registration data, from which quality indicators that evaluate the acquisition of skills were obtained, with descriptive and inferential analysis.

Results:

nine items were identified and nine learning activities included in the assessment tools that did not reach the established quality indicators (p<0.05). There are statistically significant differences depending on the hospital and clinical practices unit (p<0.05).

Conclusion:

the analysis of the evaluation tools used in the article "Nursing Care in Welfare Processes" of the analyzed university undergraduate course enabled the detection of the areas for improvement in the teachinglearning process. The challenge of education in nursing is to reach the best clinical research and educational results, in order to provide improvements to the quality of education and health care.

Descriptors:
Nursing; Nursing Education; Educational Measurement; Quality Improvement

Resumen

Objetivo:

detectar aspectos de mejora de la calidad del proceso enseñanza-aprendizaje a través del análisis de herramientas que evaluaron la adquisición de competencias en estudiantes de grado en Enfermería.

Método:

estudio longitudinal, prospectivo realizado sobre una población de sesenta estudiantes del segundo curso de Enfermería basado en datos de registro de los que se obtienen indicadores de calidad que evalúan la adquisición de competencias, con análisis descriptivo e inferencial.

Resultados:

se han identificado nueve ítems y nueve actividades de aprendizaje incluidas en las herramientas de evaluación que no alcanzan los indicadores de calidad establecidos (p<0,05). Existen diferencias estadísticamente significativas en función de hospitales y unidades de prácticas clínicas (p<0,05).

Conclusión:

el análisis de las herramientas de evaluación utilizadas en la materia Cuidados de Enfermería en Procesos Asistenciales de dicha carrera ha permitido detectar áreas de mejora en el proceso de enseñanza-aprendizaje. El reto para la educación en enfermería consiste en utilizar los mejores resultados de investigación clínica y pedagógica para aportar mejoras a la calidad de la docencia y a la calidad asistencial.

Descriptores:
Enfermería; Educación en Enfermería; Evaluación Educacional; Mejoramiento de la Calidad

Introdução

A preocupação crescente com a qualidade do ensino superior é uma constante observada em todos os países do mundo, entre outras coisas, devido à adequação das necessidades sociais, ao suposto alto custo e, consequentemente, à necessidade de adaptação a um contexto cada vez mais exigente, no qual as universidades devem oferecer soluções às necessidades colocadas pela sociedade ¹.

Essa preocupação é expressa na busca de formas adequadas de organização do ensino universitário para a mudança de paradigmas, centradas na aquisição de competências da filosofia Lifelong Learning ^(2-3)ou na aplicação de modelos de gestão da Qualidade Total ⁴, os quais envolvem processos de acreditação externa e interna de universidades, certificados ou professores. O processo de mudança é universal e afeta desde o final do século passado as universidades dos Estados Unidos, da Europa e da América Latina ⁵.

Nesse contexto educacional, foi iniciado em 2011 o curso de graduação em Enfermagem da Universidade Jaime I (Castelló, Espanha) ⁶, credenciado no âmbito da reforma do sistema universitário espanhol, após a implantação do Espaço Europeu do Ensino Superior. Desde o início do projeto, a filosofia do curso se apresentou como um programa educacional inspirado em modelos de gestão de qualidade: professores e alunos satisfeitos com o método de ensino-aprendizagem e com metas de prestação de cuidados de qualidade.

O curso de enfermagem deve garantir a formação de profissionais competentes, que prestam cuidados seguros e de qualidade ⁷, além de ativos e criativos, capazes de responder às demandas atuais e futuras de saúde ¹, assim como adaptar-se à constante evolução do conhecimento e da tecnologia. É correto pensar que a qualidade da educação em enfermagem pode ter repercussões sobre a qualidade dos cuidados médicos e do desenvolvimento profissional ⁶.

Para atingir esse objetivo, é necessário garantir a eficiência e a qualidade dos programas educacionais e dos docentes em enfermagem por meio dos programas de acreditação citados, também sendo necessária uma mudança cultural ²que prevê a participação de todos os atores envolvidos (alunos, professores, orientadores de práticas e funcionários) no aperfeiçoamento contínuo da qualidade ⁸.

De acordo com Denimg ⁹, o aperfeiçoamento contínuo da qualidade é um processo que envolve quatro etapas: planejar, fazer, avaliar e agir. A melhoria da qualidade dos processos de ensino-aprendizagem tem como pilares a avaliação ¹⁰, indispensável para a obtenção de informações relevantes, e a inovação educacional ¹, para a realização de ações de melhoria. Uma possível estratégia é considerar a avaliação e a inovação como campos de pesquisa dentro de um ciclo de aperfeiçoamento contínuo, os quais permitem aumentar a qualidade dos processos de ensino-aprendizagem e transformar a prática profissional da enfermagem.

No curso de Enfermagem da Universidade Jaime I ⁶, o processo de ensino-aprendizagem tem como eixo as competências de cada matéria, formada por grupos de disciplinas. A aquisição de competências ocorre através de uma sequência de aprendizagem que permite a aquisição de conhecimentos durante as aulas de conteúdo teórico, aquisição das habilidades relacionadas em laboratórios e salas de simulação e, a partir do segundo ano, a demonstração e avaliação dos resultados de aprendizagem nos espaços clínicos.

Neste trabalho são apresentados os resultados que se enquadram na linha de inovação educacional do curso de pós-doutorado do Departamento de Enfermagem da Universidade Jaime I, cujo objetivo principal é fazer uma avaliação formativa do programa de inovação educacional na aquisição de competências em alunos de enfermagem e seu impacto sobre a qualidade assistencial. Portanto, o objetivo é detectar os aspectos de melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem através da análise de ferramentas que avaliem a aquisição de competências de tais alunos nessa instituição.

Método

Trata-se de um estudo longitudinal, prospectivo, com base em ferramentas que avaliam a aquisição de competências em alunos do segundo ano de Enfermagem da Universidade Jaime I na matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais", formada por quatro disciplinas: Cuidados Básicos, Cuidados de Enfermagem em Processos Osteoarticulares, Cuidados de Enfermagem em Processos Digestivos, Endócrinos e Renais e Cuidados de Enfermagem em Processos Respiratórios e Cardiovasculares.

O método de ensino utilizado integra teoria, prática simulada e prática clínica por meio de resultados da aprendizagem e competências compartilhadas pelas quatro disciplinas que compõem a matéria, orientando o conteúdo e evitando ruptura do processo contínuo de aprendizagem.

O sistema de avaliação utilizado considera a qualificação teórica (teoria e prática simuladas) como 50% da nota final de cada disciplina. Os outros 50% correspondem à qualificação obtida em práticas clínicas e se baseiam na avaliação realizada por enfermeiras clínicas credenciadas pela universidade com formação específica que orientam os alunos (Enfermeiras de Referência) e os professores através das seguintes ferramentas: (i) Guia de Avaliação de Práticas Clínicas [Guía de Evaluación de Prácticas Clínicas (GEPC)] - engloba a verificação e o registro de atividades de aprendizagem definidas para a realização de objetivos, com avaliações formativas na 3ª, 5ª, 8ª e 11ª semanas e uma avaliação somativa na 12ª semana, realizadas pelas Enfermeiras de Referência (ER) e pelos professores das disciplinas^*; (ii) Defesa de um caso clínico - tratase de um caso clínico relacionado com os conteúdos da matéria e os resultados de aprendizagem que os alunos elaboram e defendem em uma audiência pública; (iii) Portfólio - inclui o caso clínico registrado, a apresentação em PowerPoint elaborada para a defesa do caso clínico e um diário reflexivo, onde os alunos contribuem com suas impressões, sentimentos e possíveis aspectos de melhoria; (iv) Sistema eletrônico de registros - tratase de um softwareprojetado para o acompanhamento dos alunos a partir de ferramentas de ajuda na tomada de decisões clínicas, planos de cuidados padronizados conforme a capacidade funcional e metodologia ensinada nas salas de aula, que os alunos preenchem eletronicamente em um tabletindividual fornecido pelo departamento de enfermagem.

A população estudada é formada por 60 alunos matriculados nas quatro disciplinas da matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" ministradas por quatro professores, que realizam as práticas clínicas em cinco hospitais públicos e particulares, sob a supervisão de 41 ER. Por meio de uma amostragem intencional, são excluídos os registros de avaliação dos alunos que não estão matriculados em nenhuma das quatro disciplinas, dos que não realizaram o período de práticas completo e daqueles que ainda não iniciaram.

As variáveis estudadas, de acordo com a Figura 1, são as 30 atividades de aprendizagem incorporadas nas GEPC e os 10 itens que incluem cada uma das listas de verificação elaboradas pelos docentes para a avaliação da defesa do caso clínico, portfólio e registros eletrônicos, de modo que cada item seja pontuado entre 0 e 1, com uma pontuação final 10 em cada ferramenta de avaliação.

As principais fontes de informação são as GEPC utilizadas pelas ER para avaliar de forma individual cada aluno e os registros elaborados ad hocpara avaliar o portfólio, a defesa do caso clínico e os registros eletrônicos. A coleta de dados é realizada de forma simultânea pelas ER e pelos docentes das disciplinas nas avaliações formativas no período de práticas clínicas (semanas 3ª, 5ª, 8ª e 11ª), de 20 de março a 26 de junho de 2013. A defesa do caso clínico, portfólio e os registros eletrônicos são avaliados durante a última semana de práticas clínicas.

É realizada uma análise descritiva (média, desvio padrão, coeficiente de variação e percentuais) dos itens que contêm os registros elaborados ad hocpara avaliar a defesa do caso, a memória de práticas e os registros eletrônicos.

Para detectar os aspectos de melhoria, através das ferramentas de avaliação da defesa do caso clínico, do portfólio e dos registros eletrônicos, utiliza-se a pontuação média de cada item. Portanto, considerando que cada item é pontuado sobre 1 ponto e tentando detectar a maior quantidade possível de aspectos de melhoria, uma nota média inferior a 0,7 pontos é estabelecida como ponto de corte, sendo verificada estatisticamente com o teste t-Student para uma amostra.

Para detectar as áreas de melhoria através das GEPC, calcula-se a porcentagem de verificação de cada atividade de aprendizagem, fazendo a estimativa com o teste Z sobre proporções se a porcentagem de verificação de cada atividade para o conjunto das GEPC incluídas no estudo é inferior a 80%. Por outro lado, através do teste de independência Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher, se o número de GEPC por grupo for n<5, analisa-se se a verificação das atividades que não atingem o padrão depende dos hospitais ou unidades, utilizando-se o teste de Qui-Quadrado. A análise estatística é realizada com a aplicação Rcomander do softwareR 3.0.2. Supõe-se um nível de significância estatística bilateral de p<0,05 nos contrastes de hipóteses.

É necessário o consenso do corpo docente responsável pelas disciplinas incluídas na matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" para utilizar os resultados da avaliação neste estudo. A todo o momento é mantido o anonimato dos alunos e das ER mencionados nos registros de avaliação em um procedimento prévio de anonimato.

Por outro lado, os projetos de inovação educacional parecem repercutir na melhoria da formação dos futuros formandos e, portanto, na qualidade dos serviços de enfermagem, com impacto

a nível social, uma vez que abordam questões que interessam e afetam a sociedade como um todo. Os projetos relacionados com a inovação educacional e a qualidade assistencial devem respeitar os princípios fundamentais da bioética (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça).

Resultados

Dos 60 alunos que formavam a população estudada, três foram excluídos por não estarem matriculados em todas as disciplinas e um por apresentar um problema de saúde que o obrigou a adaptar suas práticas clínicas supervisionadas. Assim, a amostra compreende os registros de avaliação de 56 alunos, dos quais 23,2% são homens (n=13) e 76,8% mulheres (n=43).

Observa-se na análise descritiva dos itens avaliados na defesa do caso clínico que os itens "Continuidade assistencial na alta hospitalar" (=0,68; s=0,24) e "Uso de fontes de evidência" (=0,54; s=0,34) obtêm uma pontuação inferior a 0,7, embora estatisticamente só seja possível afirmar que a nota média é inferior a 0,7 no segundo item (valor-p<0,05).

Na avaliação da memória de práticas clínicas, os itens "Uso de referências bibliográficas" (=0,69; s=0,4) e "Discussão sobre cuidados básicos e literatura" (=0,61; s=0,18) obtêm uma nota média inferior a 0,7, sendo os resultados estatisticamente significativos no segundo item (valor-p<0,05).

De acordo com a Tabela 1, na avaliação dos registros eletrônicos, os itens que obtêm uma pontuação inferior a 0,7 são "Registro correto de prontuário" (=0,68; s=0,23), "Registro de evolução por turno" (=0,68; s=0,19), "Realizar o exame físico" (=0,54; s=0,16), "Registro das atividades previstas" (=0,62; s=0,12) e "Identificar os diagnósticos de atendimento" (=0,48; s=0,32), sendo que esses três últimos apresentam resultados estatisticamente significativos (valor-p<0,05).

Tabela 1
Itens das ferramentas de avaliação que não atingem o padrão de qualidade estabelecido. Matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Jaime I. Curso acadêmico 2012/2013

Por outro lado, as GEPC contam com um total de 30 atividades adaptadas aos resultados da aprendizagem, que são organizadas de forma sequencial, aumentando sua complexidade durante todo o período de práticas clínicas. Cinco casos foram excluídos dessa parte da análise porque o registro de verificação de atividades não foi coletado.

Pode-se afirmar com uma confiança de 95% que 9 das 30 atividades de aprendizagem incluídas nas GEPC não atingem o padrão de verificação estabelecido em 80%, em conformidade com a Tabela 2(p<0,05). Observa-se que a maior parte dessas atividades de aprendizagem faz parte da avaliação formativa realizada durante a 11ª semana. Os resultados do teste QuiQuadrado (X²⁾e do teste exato de Fisher (F) confirmam que na maior parte dessas atividades existe diferenças estatisticamente significativas dependendo do hospital e da unidade de práticas clínicas, respectivamente (p<0,05).

Tabela 2
Atividades de aprendizagem que não atingem o padrão de verificação e dependência das unidades de práticas e hospitais. Matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Jaime I. Curso acadêmico 2012/2013

Atividades de aprendizagem	%*	IC 95%†	Teste Z‡	X2§	F||
Reunião de práticas	72,5	0-38%	0,9083	0,07	<0,01
Apresentar avaliação de déficits	74,5	0-36,5%	0,8365	<0,01	<0,01
Comparar os resultados com a bibliografia	64,7	0-46,7%	0,9968	<0,01	<0,01
Avaliar os resultados	58,8	0-52,6%	0,9999	<0,01	<0,01
Estabelecer relação de ajuda	88,2	0-21,1%	0,07074	<0,01	0,011
Identificar a melhor evidência	84,3	0-25,7%	0,2206	0,068	0,343
Conhecer os sistemas de informação	80,4	0-30,1%	0,4721	0,134	0,094
Informar sobre a divisão 84,3 de tarefas			0-25,7%	0,2206		0,693	0,011
Entregar o trabalho final 80,4 ao orientador			0-30,1%	0,4721		<0,01	0,013

• *Porcentagem de verificação das atividades
• †Intervalo de confiança de 95%
• ‡Valor-p do teste Z para uma proporção
• §Valor-p do teste Qui-Quadrado
• ^|
  ^|Valor-p do teste exato de Fisher

Discussão

A qualidade da educação dos profissionais de enfermagem está em constante revisão desde o final do século passado, ao relacionar os problemas de qualidade assistencial com os problemas da formação ¹¹que originaram demandas de alteração na educação desses profissionais ¹².

Na revisão da literatura, embora haja poucas evidências, observa-se que é possível aplicar técnicas de melhoria contínua de qualidade na educação em enfermagem. Essas técnicas são utilizadas de diferentes maneiras a fim de identificar pontos fortes e oportunidades, assim como desenvolver melhorias nos programas educacionais, por exemplo, através dos programas de acreditação ¹³, estabelecendo indicadores relacionados aos testes NCLEX nos Estados Unidos ¹⁴, ou utilizando técnicas qualitativas para melhorar a qualidade dos programas de práticas clínicas ¹⁵.

Nosso estudo fornece outra maneira de abordar a melhoria contínua da qualidade do processo ensinoaprendizagem por meio da análise das ferramentas de avaliação e seus resultados, de modo que são estabelecidos indicadores que permitem identificar possíveis aspectos de melhoria no processo e aplicar ações baseadas nos melhores resultados da investigação pedagógica. É o que Figueroa descreve como sendo o design instrucional ¹, embora na revisão da literatura não tenham sido encontrados outros estudos similares no campo da enfermagem.

A metodologia integrada utilizada no desenvolvimento deste trabalho parece oferecer resultados satisfatórios, com taxa de sucesso superior a 90% nas quatro disciplinas e com uma correlação entre as habilidades teóricas e práticas que lhe dão coerência e objetividade ¹⁶, embora os resultados obtidos revelem aspectos do processo de ensino-aprendizagem que devem ser revistos.

Por um lado, observam-se, na análise de todas as ferramentas de avaliação, deficiências na aplicação da metodologia de enfermagem, como no caso da avaliação inicial, da elaboração de diagnósticos de atendimentos ou do planejamento e da avaliação de resultados, considerando ainda que o estabelecimento de uma relação de ajuda também não atinge o limite de qualidade estabelecido.

No nosso caso, aulas expositivas tradicionais foram utilizadas para explicar o processo de enfermagem. A aprendizagem cooperativa ou a aprendizagem baseada em problemas ¹⁷surge como uma possível alternativa, uma vez que situa o aluno no centro do processo de ensino-aprendizagem, possibilita uma aprendizagem significativa e proporciona bons resultados ¹⁸, apesar de sua difícil implementação.

É importante salientar que a ferramenta de avaliação dos registros eletrônicos é a que relata a maior quantidade de itens que não atingem o limite de qualidade estabelecido. Os alunos recebem formação prévia relacionada à metodologia e à utilização do sistema de registros com o método de casos ¹⁹, embora a presença inovadora de alunos de enfermagem que utilizam um sistema de registro eletrônico com dispositivos móveis durante as práticas clínicas pode causar resistências no processo de implantação e dificultar-lhes o acesso aos registros eletrônicos(20), ocasionando possíveis impactos nos resultados da avaliação. Apesar desses resultados, o uso de softwarese ferramentas similares pode melhorar as habilidades clínicas dos alunos de enfermagem e incentivá-los na aprendizagem e implementação do processo de enfermagem durante as práticas clínicas ²¹, sendo assim necessário promover o uso dessa ferramenta entre as enfermeiras clínicas que orientam os alunos.

O modelo de aprendizagem utilizado integra a prática baseada na evidência (PBE) com uma competência transversal ao longo dos quatro cursos acadêmicos ⁶.

Neste curso acadêmico, foi desenvolvida e implantada uma estratégia de aprendizagem progressiva da PBE ²², baseada em outras experiências anteriores ²³.

Os resultados obtidos demonstram que possivelmente a estratégia deve ser revista, embora também seja muito provável que as dificuldades relacionadas ao processo de implantação, tais como a contratação de novos professores ou as metodologias de ensino utilizadas, tenham interferido em tais resultados.

Os resultados das atividades de aprendizagem das GEPC e as diferenças significativas em razão dos centros e unidades onde os alunos executam as práticas clínicas demonstram a necessidade de rever o desempenho adequado dos professores durante as práticas clínicas, visto que cada professor assume a supervisão de um ou dois hospitais, servindo de apoio às ER e participando na aprendizagem e avaliação do aluno. Em outro trabalho ²⁴, nos aprofundamos nos fatores internos ou externos que podem estar interferindo na participação das ER e na qualidade da aprendizagem no cenário clínico.

As limitações do estudo se concentram no tamanho da amostra, uma vez que se restringe aos alunos que cursaram essa matéria em seu primeiro ano de implantação. Por outro lado, as diferenças abordadas no método de ensino, tais como integração teoria-prática ou avaliação pelas ER, em relação a outras escolas da província com as quais se dividem espaços de práticas, podem ter interferido nos resultados obtidos. Além disso, as ferramentas de avaliação foram desenvolvidas por consenso de um grupo de professores, porém pendente de um estudo de validade e confiabilidade.

Por fim, na melhoria contínua da qualidade é

essencial envolver todos os atores^(1,8,15). A análise dos diários reflexivos incluídos no portfólio que são realizados pelos alunos poderia nos ajudar a identificar outras possíveis áreas de melhoria no processo de ensino-aprendizagem ²⁵. Apesar dessas limitações, os resultados obtidos são úteis, pois permitem iniciar o desenvolvimento de estratégias de melhoria do processo ensino-aprendizagem.

Conclusão

A análise das ferramentas de avaliação utilizadas na matéria "Cuidados de Enfermagem em Processos Assistenciais" do segundo ano do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Jaime I permitiu identificar áreas de melhoria no processo de ensinoaprendizagem.

Portanto, surge a necessidade de avaliar a aplicação da aprendizagem cooperativa ou da aprendizagem baseada em problemas ao transmitir a metodologia de enfermagem. Por outro lado, é importante rever a estratégia de implantação de aprendizagem da PBE e incentivar a participação da ER no uso do sistema de registro eletrônico como ferramenta de aprendizagem e avaliação. Da mesma forma, a colaboração entre professores e a ER durante as práticas clínicas supervisionadas é fundamental, mas precisa ser incentivada.

O desafio da educação em enfermagem é fazer uso dos melhores resultados da investigação clínica e educacional como base no ensino a fim de garantir tanto a qualidade do processo de ensino-aprendizagem como a qualidade do atendimento que será prestado pelos futuros profissionais. Espera-se que a garantia da qualidade do ensino no curso de graduação em Enfermagem da Universidade Jaime I contribua com melhorias para a qualidade assistencial.

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• 1
  Artigo extraído da tese de doutorado "Resultados de un programa de innovación docente sobre la adquisición de competencias en estudiantes de Grado en Enfermería y su repercusión sobre la calidad asistencial" apresentada a Universidad Jaume I, Castellón, Espanha.
• *
  Os Guias de Avaliação de Práticas Clínicas foram elaborados de forma conjunta pelos professores e pelas enfermeiras clínicas. Estão disponibilizados gratuitamente no site: http://repositori.uji.es/xmlui/handle/10234/29370

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  July-Aug 2015

Histórico

• Recebido
  08 Ago 2014
• Aceito
  08 Mar 2015