Implicações da saúde bucal na esfera funcional de idosos brasileirosResumo
Objetivo Objetivou-se, por meio do estudo da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS-2013), identificar fatores com alto grau de associação com quadros de dificuldade funcional (DF) em idosos brasileiros.
Material e método Estudo transversal, quantitativo, com fonte de dados provenientes da PNS-2013, considerando a amostra total de indivíduos com 60 ou mais anos (n=23.815). Para a análise, foram consideradas duas variáveis dependentes nomeadas de: Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária, e 30 variáveis independentes, relacionadas a condições sociodemográficas e de saúde bucal. O software Waikato Environment for Knowledge Analysis foi utilizado para realizar as análises. Inicialmente, realizou-se o balanceamento do conjunto de dados e, na sequência, foi realizado o teste de redução de dimensionalidade, por intermédio do método de validação cruzada de 10 Fold. Finalmente, as variáveis relacionadas com as variáveis dependentes foram avaliadas por meio da regressão logística.
Resultado Os resultados apontam a direta associação de DF de idosos com aspectos etários, principalmente para octogenários (ABVD OR=2,19 e AIVD OR=2,82), seguidos de idosos sem escolaridade (AIVD OR=1,96), aqueles que não convivem com cônjuge ou companheiro (AIVD OR=1,65) e aspectos de saúde bucal, como: presença de dificuldade para se alimentar decorrente de problemas com dentes ou próteses (ABVD OR=1,73 e AIVD OR=1,59), não realização de consulta com cirurgião-dentista ao longo da vida (ABVD OR=1,69) e ausência de dentes naturais (AIVD OR=1,64).
Conclusão Com base nos achados, ressalta-se a importância do fortalecimento de estratégias preventivas voltadas à parcela de indivíduos com 60 ou mais anos, incluindo a saúde bucal.
Descritores: Saúde bucal; idosos; inquéritos epidemiológicos; incapacidade funcional
Abstract
Objective The objective of this study was to identify factors with a high degree of association with functional difficulty (DF) in the Brazilian elderly population, through the National Health Survey (PNS-2013).
Material and method A cross-sectional, quantitative study with a data source from the PNS-2013, considering the total sample of individuals aged 60 or over (n = 23,815). For the analysis, two dependent variables were considered: Basic Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Living, and 30 independent variables related to sociodemographic and oral health conditions. The Waikato Environment for Knowledge Analysis software was used to perform the analyzes. Initially, the data set was balanced and the dimensionality reduction test was carried out, using the 10 Fold cross validation method. Finally, the variables related to the dependent variables were evaluated through logistic regression.
Result The results point to the direct association between the DF of the elderly with: age aspects mainly for octogenarians (ABVD OR = 2.19 and AIVD OR = 2.82) and later, elderly without schooling (AIVD OR = 1.96), those who did not (AIVD OR = 1.65), and aspects of oral health, such as: presence of difficulty to feed due to problems with teeth or prostheses (ABVD OR = 1.73 and AIVD OR = 1.59), non-consultation with a dental surgeon throughout life (ABVD OR = 1.69) and absence of natural teeth (AIVD OR = 1.64).
Conclusion Based on the findings, the importance of the strengthening of preventive strategies directed at the portion of individuals with 60 or more years, including oral health, is emphasized.
Descriptors: Oral health; seniors; epidemiological surveys; functional incapacity
INTRODUÇÃO
Considerando-se a década de 1980 e, posteriormente, a esta, inúmeras foram as conquistas no campo dos direitos humanos, com destaque para a saúde pública, a qual vem ultrapassando o cuidado meramente curativo, focado na fragmentação de saberes, e adentrando em um contexto de integralidade, com priorização de ações voltadas a promoção e prevenção da saúde, envolvendo o indivíduo no seu cuidado. Em decorrência das referidas modificações, foi possível a inserção de ações mais abrangentes e resolutivas no âmbito da saúde bucal 1,2 .
Compreendendo similar período de tempo, o Brasil, assim como outros países considerados em desenvolvimento, vem sofrendo com a acelerada transição demográfica 1,3 , somada, no território nacional, à presença da tríplice carga (doenças infectocontagiosas e crônicas, e causas externas), fatores estes que constituem imponente desafio aos gestores e profissionais, e à sociedade em geral.
O enfrentamento das circunstâncias expostas requer cuidado desempenhado, de forma que supra integralmente as demandas dos indivíduos. Deste modo, reitera-se a necessidade de conhecimento em relação às condições biopsicossociais, para efetivamente contemplar a singularidade e integralidade no processo de cuidar em Odontologia. Neste contexto, a saúde bucal é um importante parâmetro a ser trabalhado, tendo conhecimento de que contribui diretamente para a qualidade de vida e reflete as condições socioeconômicas do indivíduo 1,2 , interagindo mutuamente com a saúde geral 3 .
A cavidade bucal comumente reproduz condições vividas pelo indivíduo ao longo dos anos, visualizadas por meio de alterações decorrentes das doenças cárie e periodontal, edentulismo (parcial ou total), redução de fluxo salivar, entre outras, além de consequências relacionadas às medidas odontológicas mutiladoras, amplamente utilizadas 1,3,4 .
As estratégias traçadas relacionadas à saúde bucal de indivíduos idosos precisam considerar os quadros de dificuldade funcional (DF) típicos dessa faixa etária, cada vez mais prevalentes. A DF é definida como a necessidade de apoio para desenvolver tarefas no cotidiano 5 , processo progressivo e dinâmico, modulado por múltiplos aspectos 5 . Classificada em duas modalidades, as quais abarcam atividades relacionadas ao potencial físico para desempenhar ações rotineiras, nomeadas ‘Atividades Básicas de Vida Diária’ (ABVD), e a capacidade para atividades com enfoque cognitivo relacionadas à vida em comunidade, nomeadas ‘Atividades Instrumentais de Vida Diária’ (AIVD) 5,6 . A presença de DF, além de comprometer a autonomia do idoso, onera desgastes emocionais, físicos e financeiros ao próprio idoso, aos entes próximos e à sociedade em geral, interferindo negativamente na saúde pública 3,7 .
Nesse sentido, valendo-se da significância e relevância angariada pelos inquéritos de saúde no território nacional nas últimas décadas 8 , e considerando a estrita ligação existente entre aspectos odontológicos e funcionais de indivíduos idosos, buscou-se, por meio do presente estudo, identificar a relação entre dificuldade funcional de idosos brasileiros e condições, padrões de cuidado e uso de serviços voltados à saúde bucal.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo exploratório, transversal e quantitativo, oriundo de base de dados secundários extraídos do inquérito de base populacional – Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), organizado e desenvolvido pelo Ministério da Saúde e desenvolvido, no ano de 2013, em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 9 .
O inquérito (PNS) utilizado contou com amostragem probabilística por conglomerados, condicionada em três estágios 9 . As informações referentes a amostragem e ponderação estão disponíveis para acesso livre no relatório da PNS, juntamente com os dados brutos 9 . Para o presente estudo, foram usados os dados da amostra condizente a indivíduos idosos (n=23.815). A PNS possui aprovação prévia da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos, do Ministério da Saúde, sob o Parecer n.º 328.159/2013.
Para realização da proposta, foram criadas duas variáveis dependentes ‒ 'dificuldade funcional para ABVD’ e 'dificuldade funcional para AIVD’ ‒ a partir do agrupamento de questões relacionadas à dificuldade do idoso em realizar atividades diárias sem necessidade de auxílio, como disposto na Tabela 1 , as quais se encontram no Módulo K do questionário PNS ‒ Saúde dos indivíduos com 60 anos e são desta forma discriminadas: dificuldade para alimentar-se, tomar banho, ir ao banheiro, vestir-se, andar em casa, deitar ou levantar-se da cama, sentar ou levantar-se da cadeira. Os padrões de resposta disponíveis no questionário eram: não consegue, tem grande dificuldade, tem pequena dificuldade e não tem dificuldade. Com foco na acurácia da análise, as variáveis foram dicotomizadas em COM DIFICULDADE, contemplando as respostas: ‘não consegue’, ‘tem grande dificuldade’, ‘tem pequena dificuldade’, e SEM DIFICULDADE, considerando o padrão de resposta ‘não tem dificuldade’. A dificuldade funcional para as atividades básicas e atividades instrumentais passaram pelo mesmo processo, considerando: dificuldade, independente do grau, para todas as atividades de cada agrupamento investigadas, conforme estudos similares na literatura 5,10 . O idoso que apresentou limitação total para ambos os agrupamentos foi incluído como dependente para ABVD. No tópico dos resultados, são expostas as frequências absolutas e relativas da presença de dificuldade para cada variável que conformou as respectivas variáveis dependentes.
Distribuição dos idosos, segundo as variáveis formadoras das variáveis dependentes ‘DF para ABVD’ e ‘DF para AIVD’, DF independente do grau. Brasil, 2013. (n=23.815)
As variáveis independentes elencadas para a análise são expostas na Tabela 2 e se relacionam às características sociodemográficas (nove variáveis) e à ‘utilização de serviços odontológicos de saúde’ (21 variáveis), sendo este último conjunto extraído do módulo U – Saúde Bucal da PNS (2013). As variáveis utilizadas foram tratadas conforme disposto na literatura apropriada, sendo que as variáveis numéricas foram categorizadas e uma parcela de variáveis foi dicotomizada ou recategorizada ( Tabela 2 ) 10 .
Descrição das variáveis independentes usadas no estudo, com as respectivas divisões após o processo de ajustes no banco de dados
Posteriormente ao tratamento dos dados, foi realizado balanceamento com o conjunto de dados, visando a equiponderar as classes da variável dependente, para beneficiamento do processo de análise. Procedeu-se à testagem dos algoritmos de balanceamento, sendo o Resample o algoritmo designado, considerando sua eficiência e adequação ao objetivo. Realizou-se então o teste de redução de dimensionalidade, utilizando o método de seleção de atributos, valendo-se da abordagem filtro disponível no software de mineração de dados Waikato Environment for Knowledge Analysis (WEKA). Optou-se pelo uso do WEKA, no estudo, por sua conhecida eficácia, rapidez e confiabilidade, e por se tratar de um software de domínio público.
Operou-se com o algoritmo de seleção baseada em correlação: Correlation-Based Feature Selection (CFS) 11 , por meio do método de validação cruzada de 10 Fold no software WEKA. Fold representa o poder explicativo da variável no formato de porcentagem posteriormente apresentado nos resultados. A validação cruzada fragmenta os dados em dois subconjuntos, ambos submetidos à aplicação de algoritmo de indução de conhecimento, sendo, neste caso, o CFS. Cada um destes subconjuntos será utilizado como conjunto de testes uma só vez, permitindo, ao final, o cálculo por meio da média de resultados obtidos em cada etapa, onerando a qualidade do conhecimento gerado 11 . O teste aponta quais variáveis independentes têm elevada relação com as variáveis dependentes e baixa relação entre si, excluindo relações de confundimento, permitindo reconhecer as relações verdadeiras com precisão e trabalhando simultaneamente com todas as variáveis elencadas no estudo 11 .
As variáveis relacionadas com a variável dependente foram avaliadas por meio da regressão logística, para que, a partir das razões de chances, pudessem ser verificadas as magnitudes das associações. Tal método possibilita estimar de maneira direta as chances de acontecimento de uma questão selecionada, com base em uma variável dependente binária e um agrupamento de variáveis independentes preditoras 12 . As etapas citadas foram desenvolvidas utilizando-se o software WEKA 11 .
RESULTADO
A Tabela 1 demonstra a distribuição dos idosos, segundo as variantes formadoras das duas variáveis dependentes.
Na Tabela 3 , é possível identificar a frequência das variáveis consideradas no estudo, para aspectos sociodemográficos e de saúde bucal, e uso dos serviços odontológicos, respectivamente.
Descrição da amostra, segundo características sociodemográficas, aspectos de saúde bucal e uso de serviços odontológicos, para idosos independentes e totalmente dependentes para realizar ABVD e AIVD. Brasil, 2013. (n=23.815)
Nos resultados da análise de seleção de atributos, verificou-se que, em relação às variáveis mais fortemente relacionadas às variáveis dependentes, a porcentagem expressa resultou da validação cruzada de 10 Fold, possibilitando a mensuração da ligação entre a variável e o atributo. As variáveis fortemente relacionadas às DF para ABVD foram: idade (100%); recebeu consulta odontológica alguma vez na vida (90%); problema na alimentação (70%), respectivamente. Já no que tange às variáveis mais fortemente relacionadas às DF em AIVD, encontrou-se idade (100%); alfabetização (100%); vivência com cônjuge (100%); problema na alimentação (100%) e dentes naturais presentes (80%).
A Tabela 4 mostra as razões de chances de o indivíduo apresentar DF ao realizar ABVD e AIVD, segundo variáveis independentes fortemente relacionadas. O modelo de regressão logística teve capacidade explicativa de 72,01% em ABVD e 72,42% em AIVD.
Razões de chances da presença de dificuldade ao realizar Atividades Básicas e Instrumentais de Vida Diária, segundo variáveis independentes de saúde bucal
Das 30 variáveis independentes consideradas na análise, seis apresentaram forte ligação com as variáveis dependentes, conforme apresentado na Tabela 4 .
DISCUSSÃO
A saúde bucal é um importante parâmetro a ser considerado, devido à sua significativa contribuição para a formação da variável percepção de saúde 1 . Apresenta, ainda, a saúde bucal, concomitante influência nas condições funcionais de idosos e na sua qualidade de vida 2,13 .
O declínio funcional inicia por volta da terceira década de vida, obtendo velocidade com o passar dos anos 5,14 , e se intensifica significativamente para os octogenários e mais longevos, como evidenciado na Tabela 3 . O processo natural de envelhecimento somado à carga das doenças e às situações evidenciadas ao longo dos anos contribuem para o agravamento dos quadros de DF 15 , para ambos os agrupamentos (ABVD e AIVD).
Nesta fase, os danos causados pelas doenças odontológicas pregressas e pelas medidas curativas bucais empregadas, tradicionalmente mutiladoras, impactam negativamente na percepção de saúde bucal 13 , acrescidas pela cultura da falta de necessidade de utilização de assistência odontológica entre idosos 7 . Ademais, o comprometimento das capacidades funcionais com o avançar da idade pode afetar a capacidade e a qualidade da higiene bucal, culminando em maiores chances para o aparecimento ou agravamento de problemas bucais, podendo ainda dificultar ou impedir a busca por serviços odontológicos 7 e interferir negativamente em um envelhecimento saudável e com qualidade 2 .
Considerando-se os indivíduos não alfabetizados, estes têm OR=1,96 mais chances de apresentar DF para AIVD, devido principalmente ao comprometimento físico e cognitivo, fortemente afetado pela oportunização em relação às condições de trabalho ao longo da vida e pela não procura precoce por serviços de saúde 5 , incluindo os odontológicos 2,7 . A escolaridade afeta parâmetros econômicos, condiciona a moradia, alimentação e lazer, determinando o estilo de vida possível para o idoso, bem como suas relações sociais 5 . Maior tempo de estudo relaciona-se com a adoção de hábitos de vida mais saudáveis, enquanto níveis reduzidos de instrução estão relacionados à tolerância frente a problemas de saúde bucal e à redução de medidas preventivas entre idosos, incluindo o uso de serviços de saúde, interferindo negativamente em aspectos nutricionais e de saúde geral 2,7,13 .
A relação de influência acontece simultaneamente para aqueles idosos que não convivem com o cônjuge, os quais possuem maior propensão de desenvolver DF para AIVD (OR=1,65), quando comparados com indivíduos que convivem com seu cônjuge, independentemente da qualidade da relação. A relação com o companheiro estimula a convivência social e fortalece aspectos, como o amparo emocional, evitando o isolamento e promovendo a interação dos idosos com outras faixas etárias 16 . A rede de apoio familiar e social estimula e fortalece o autocuidado de forma global, sendo que, especificamente para o campo da saúde bucal, contribui em certos aspectos, como o uso periódico de serviços odontológicos, a frequência de escovação e a troca de escova dental, o uso de fio dental e técnicas auxiliares, sustentando níveis adequados de saúde bucal 17 .
Os achados do estudo coadunam com o exposto na literatura, visto que idosos com dificuldades para se alimentar, em decorrência de problemas com a dentição ou prótese, possuem risco elevado para desenvolvimento de DF para ABVD (OR=1,73) e AIVD (OR=1,59). Indivíduos com dificuldades para ABVD são associados a piores condições de saúde, dependendo de auxílio para sobreviver em condições dignas 15 . A alimentação compõe o grupo de necessidades essenciais à sobrevivência humana, e, como fonte de energia, é a principal responsável pela reposição de nutrientes. Na presença de aspectos que dificultam o processo de alimentação, ocorrem somatizações físicas, danificando o potencial funcional do indivíduo 2 .
O idoso destituído da dentição natural tem OR=1,64 mais probabilidade de desenvolver dificuldades para AIVD. A perda da dentição afeta diretamente a qualidade de vida, comprometendo a capacidade de mastigação e fonação, onerando o indivíduo em nível nutricional, físico e psicológico, resultando em baixa nos níveis de autoestima e reduzindo os momentos de interação social 1 . Apesar de ser altamente maléfico ao indivíduo, o edentulismo parcial ou total ainda é interpretado, por muitos, como uma condição natural decorrente do envelhecimento 1,3 . Tal condição remete o público idoso à dispensabilidade de serviços odontológicos 2,7 .
A prevalência de idosos com necessidade do uso de prótese ainda é significativa no Brasil, mesmo com a amplitude do acesso em relação aos serviços odontológicos, a partir da criação da Política Nacional de Saúde Bucal. Considerando-se o edentulismo em suas variações, sabe-se que, quando esta condição é associada ao uso de prótese adequada, tende-se à redução de seus desfechos negativos na qualidade de vida. Entretanto, o desconhecimento dos desdobramentos do edentulismo, em aspectos globais, sobre a saúde de indivíduos idosos e as dificuldades de seu acesso a serviços odontológicos especializados, conduz a uma utilização e necessidade subestimadas de próteses dentárias 13 .
Prosseguindo na linha de cuidado da saúde bucal, a Tabela 3 expressa os dados referentes à consulta com cirurgião-dentista ao longo da vida, demonstrando a influência deste fator sobre a capacidade funcional para as ABVD: aqueles que nunca a realizaram possuem OR=1,69 mais chances de desenvolverem dificuldade para esse agrupamento de atividades. Julga-se o uso de serviços odontológicos como fator protetor para a saúde bucal e contribuinte para a manutenção da mesma 7 .
Este achado é extremamente complexo, envolvendo interferência de múltiplos aspectos, com destaque para questões econômicas, local de residência, acesso à informação, escolaridade 7 e cor da pele autorreferida. Os serviços de saúde públicos que comportam atendimento odontológico muitas vezes não estão distribuídos em locais de fácil acesso ou não suprem a demanda integral da população 2,13 , devido ao déficit de profissionais e limitações organizacionais 7 . No caso de idosos, essas barreiras para a busca e utilização de serviços odontológicos torna-se ainda mais evidente, uma vez que muitos dependem de familiares ou cuidadores para a sua locomoção.
Em síntese, o campo da Odontologia requer inúmeras mudanças visando à progressão e à efetivação de ações para os públicos anteriormente afastados. O acesso aos serviços odontológicos e à prótese dentária meramente não é suficiente, pois é fundamental prestar assistência propiciando satisfação do idoso com sua saúde bucal, além de garantir conforto, qualidade estética e funcionabilidade para a mastigação 1 . Dessa maneira, a avaliação dos serviços de saúde por parte dos usuários contribui para o aperfeiçoamento, além de nortearem os gestores para o desenvolvimento de ações integrais e resolutivas no âmbito da saúde em geral, envolvendo abordagem interdisciplinar 18 . Para tanto, se fazem necessárias ações que possibilitem o conhecimento de forma individual em relação à saúde bucal, respeitando o processo singular de envelhecimento, além das barreiras em torno de tratamentos odontológicos relacionadas à presença de dificuldades em nível das ABVD e AIVD 3 .
Finalmente, compreende-se que, dentre os diversos aspectos que interferem na condição de saúde geral e, consequentemente, na capacidade funcional dos idosos, a saúde bucal merece especial atenção 13 , ainda mais que os avanços tecnológicos e sociais no campo da saúde vêm permitindo que indivíduos envelheçam com qualidade, preservando suas capacidades funcionais, incluindo os aspectos bucais.
Limitações do estudo
Quanto a PNS-2013, os dados referentes aos idosos foram coletados por meio de entrevista com o próprio indivíduo ou outro morador do domicílio, uma frequente estratégia 19 . A metodologia empregada na coleta não compromete a expressão da realidade pelos dados 18 , fato que aprova a utilização dos mesmos.
Quanto ao questionário da PNS-2013, as questões condizentes às DF para ABVD e AIVD abordavam parcialmente os parâmetros frequentemente investigados, por meio de instrumentos, como: Índice de Katz para as ABVD e a Escala de Lawton e Brody para AIVD.
Especificamente sobre o estudo, foram considerados apenas indivíduos com DF para todas as variáveis formadoras das variáveis dependentes, indiferente do grau. Impediu-se, deste modo, o reconhecimento das associações para os indivíduos que perderam apenas alguns das funções e em graus definidos. Consequentemente, pode-se subestimar o número de idosos com limitações, quando comparado a outros estudos. A utilização desta estratégia buscou evidenciar a avaliação dos cenários menos favoráveis para ambos agrupamentos (ABVD e AIVD), mantendo a relevância do estudo.
Além disso, o programa WEKA, empregado para análise, considera os valores padrões de 95% de intervalo de confiança e valor de p<0,05, e não os informa individualmente para cada variável incluída no modelo, uma vez que a possibilidade de ter influência no intervalo de confiança decorrente do tamanho amostral é eliminada nas etapas antecedentes à análise de regressão, com o balanceamento das classes e pelo teste de redução de dimensionalidade 20 .
CONCLUSÃO
Os resultados angariados pelo presente estudo demonstram que agravos oriundos de condições bucais insatisfatórias, como a dificuldade para alimentar-se em decorrência de problemas nos dentes, edentulismo e nunca ter consultado um dentista, estão significativamente relacionados à probabilidade de DF entre idosos.
Dessa maneira, conclui-se, por meio dos achados, a necessidade de atuação com enfoque na preservação das capacidades funcionais dos idosos, abordando integralmente o indivíduo e os múltiplos aspectos entrelaçados na depredação física e cognitiva deste, valendo-se de estratégias constantes em publicações ou do emprego de técnicas inovadoras, considerando as demandas pertinentes em cada localidade. Os resultados constituem-se como base inicial para planejamentos e demonstram a importância de considerar o idoso de forma integral, respeitando suas capacidades e limites, proporcionando qualidade à vida deste.
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. À Fundação Araucária de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Estado do Paraná (FAPPR), pela concessão de bolsa à mestranda Camila Zanesco.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
22 Out 2018 -
Data do Fascículo
Sep-Oct 2018
Histórico
-
Recebido
01 Ago 2018 -
Aceito
01 Out 2018
