Vibrocompresión manual y aspiración nasotraqueal en el post-operatorio de lactantes cardiópatas

Rev Paul Pediatr Revista Paulista de Pediatria Rev. paul. pediatr. 0103-0582 1984-0462 Sociedade de Pediatria de São Paulo OBJETIVO: Verificar la repercusión de la vibrocompresión manual y de la aspiración nasotraqueal sobre parámetros cardiorrespiratorios de frecuencia cardíaca (fc) y respiratoria (fr), saturación periférica de oxígeno (SpO2), dolor y dificultad respiratoria, en lactantes en el post-operatorio de cirugías cardíacas. MÉTODOS: Estudio controlado y randomizado, con las evaluaciones realizadas por la misma fisioterapeuta, en dos momentos: antes y después del procedimiento. Se dividió el total de lactantes en dos grupos, por sorteo simple: Intervención (GI), con vibrocompresión manual torácica, aspiración nasotraqueal y reposo; y Control (GC), con 30 minutos de reposo. Se evaluaron los datos cardiorrespiratorios (SpO2; fc; fr), aplicándose las escalas: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), para analizar el dolor, y Boletín de Silvermann-Andersen (BSA), para verificar la dificultad respiratoria. Los datos fueron tratados mediante análisis de variancia (ANOVA) para medidas repetidas, siendo significante p<0,05. RESULTADOS: Se evaluaron 20 lactantes cardiópatas, diez en cada grupo (siete acianóticos y tres cianóticos), con edades de cero a 12 meses. Para analizar la interacción entre el grupo y el tiempo, se observó diferencia significativa en la variación de la SpO2 (p=0,016), sin alteración en las demás variables. El comportamiento de los parámetros en los tiempos, a su vez, presentó diferencia significativa solamente en la variación de la fr (p=0,001). Respecto a la evaluación del efecto en el grupo, no hubo diferencia estadística en cualquiera de los datos (SpO2 - p=0,77; fc - p=0,14; fr - p=0,17; NIPS - p=0,49 e BSA - p=0,512). CONCLUSIONES: La vibrocompresión manual y la aspiración nasotraqueal aplicadas a lactantes en el post-operatorio de cirugías cardíacas no perjudican la SpO2 y la fr, además de no desencadenar dolor y dificultad respiratoria. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos (ReBEC): REQ: 1467. Introduction Congenital hearts diseases are one of the main causes of death in newborn infants( 1 ) and, in most cases, their etiology is not known yet. However, it is known that several causes are associated with their occurrence, such as prenatal and genetic factors, as well as maternal age( 2 ). Congenital heart diseases may be classified and divided into two groups: acyanotic and cyanotic, based on pulmonary circulation conditions, such as blood volume, flow, venocapillary pressure, and resistance( 3 ). In the last two decades, technological advances and improvements, both in the identification and treatment of congenital heart diseases, contributed to the knowledge of their pathophysiology and their impact. In this sense, it is currently known that cardiac surgical corrections lead to a number of complications in the newborn and the infant, especially respiratory alterations. These complications are related to poor pulmonary and cardiac function in the preoperative period, prolonged extracorporeal circulation, and high degree of sedation( 4 ). In this context, these children usually exhibit abnormalities of respiratory mechanics. Increases in pulmonary artery pressure and pulmonary blood flow are associated with decreased lung compliance and increased airway resistance( 5 ). Hence, alterations in cardiorespiratory data become evident, as well as the manifestation of signs of respiratory distress, defined, according to the Brazilian Society of Pediatrics, as increased respiratory rate, effort or inadequate thoracic excursion, decrease in peripheral breath sounds, groaning breath or shortness of breath, decreased level of consciousness or response to pain, decreased muscle tone, or the presence of cyanosis( 6 ). The analysis of these parameters is routine in the care of infants with heart disease at Intensive Care Units (ICU). The measurement and quantification of these data contribute to more comprehensive evaluations, especially in the control of manipulations, therapies and interventions. Pain is another element that requires attention, because it causes behavioral changes due to the lability of this group and its clinical condition. In face of impaired breathing, a common event in the postoperative period, respiratory physiotherapy is recommended and significantly acts for a better prognosis in pediatric patients who underwent cardiac surgery. Its role is recognized in the prevention and treatment of pulmonary complications, by means of specific techniques( 7 , 8 ). However, in the pediatric population with heart disease, there are still few studies on the impact of conventional respiratory techniques, described in the 1994 Consensus of Lyon( 9 ) as those designed to remove bronchial secretions, notably manual vibration, nasotracheal suctioning, postural drainage, chest percussion, chest compression, and cough. Despite of that, these are routine techniques in intensive care units( 10 ), i.e., although the indication for physiotherapy in these patients is found in the literature( 11 - 13 ), the impact of these techniques is little discussed or addressed when it comes to infants diagnosed with acyanotic or cyanotic heart diseases, in the postoperative period of cardiac surgery. In view of these factors, the present study evaluated the impact of manual vibrocompression and nasotracheal suctioning on cardiorespiratory parameters, such as heart rate (hr), respiratory rate (rr), and peripheral oxygen saturation (SpO2), as well as on respiratory distress and pain, in infants in the postoperative period of cardiac surgery. In this sense, we expect that conventional physiotherapeutic techniques - manual vibrocompression and nasotracheal suctioning - may provide a positive impact on the above-mentioned parameters. Method This is a randomized controlled trial, approved by the Research Ethics Committee (CEP 998-11) of Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, Southern Brazil. Data from the cardiology ICU of the hospital were collected from November 2011 to February 2012. Before including the infants, their guardians were informed on the purposes, procedures, risks and benefits of the study and expressed their agreement in participating in the study by signing a written informed consent. Infants of both genders from zero a 12 months and diagnosed with acyanotic or cyanotic congenital heart disease in the postoperative period of cardiac surgery were included in the study (Table 1). All of them were extubated, hemodynamically stable, and were not using sedatives or analgesics on data collection. Patients started respiratory physiotherapy only after medical authorization and prescription. Table 1 Demographic characteristics of the study patients Variable CG IG p-value Post-extubation time (days - mean±SD) 2.10±1.60 2.40±2.50 0.967 Age (months - mean±SD) 4.60±3.72 4.90±4.28 0.790 Gender (Male/female) 5/5 6/4 0.655 Type of surgical incision (MS/LT) 8/2 8/2 1.00 Heart diseases (cyanotic/acyanotic) 3/7 3/7 1.00 CG : Control Group IG : Intervention Group MS/LT : median sternotomy / lateral thoracotomy SD : standard deviation We excluded infants with neurological and/or neuromuscular diseases, syndromic alterations, open chest, hemodynamic instabilities and those who presented with anasarca or were on peritoneal dialysis. Table 2 describes heart diseases, according to groups, as for type of heart disease, surgical correction, postoperative time (PO), extracorporeal circulation time (ECC), and mechanical ventilation time (MV). Table 2 Description of cyanotic and acyanotic heart diseases according to groups, in terms of type of heart disease, surgical correction, postoperative time in days, extracorporeal circulation time in minutes and mechanical ventilation time in days Heart disease Surgical correction PO ECC MV CG Acyanotic wide PDA/IVC closure of IVC/ PDA 1 74"™ 1 wide PDA/IVC closure of IVC/ PDA 1 80"™ 1 wide perimembranous IVC closure of IVC/banding 3 65"™ 1 moderate subaortic IVC correction of subaortic IVC /suture and ligation of PDA 4 71"™ 3 wide perimembranous IVC/PDA closure of IVC/ligation of PDA 2 79"™ 1 OSIAC/LPSVC atrioseptoplasty 4 37"™ 1 mitral valve prolapse and malformation/ mitral stenosis implantation of mitral biological prosthesis 19 - 8 Cyanotic tricuspid atresia /moderate IVC/IAC Blalock-Taussing 2 90"™ 1 TGV/PA/IVC/IAC/PDA/situs inversus Blalock-Taussing 2 - 2 type II truncus closure of IVC and IAC/separation Ao from neopulmonary artery 9 89"™ 8 IG Acyanotic AVSD/wide PDA pulmonary artery bandage/closure of PDA 6 - 5 wide IVC/PDA closure of IVC 4 108"™ 1 wide perimembranous IVC/PDA correction septoplasty/ligation and section of PDA 5 75"™ 3 type A AI with ventricular inversion/IVC/PDA Damus Kaey/opening IAC/aortic pulmonary anastomosis 25 178"™ 18 IVC/PS IV closure IVC with goretex patch, infundibular resection 2 85"™ 1 atrial isomerism/TAVSD/ VDRVVO/moderate pulmonary stenosis drainage of pulmonary veins for LA 8 77"™ 7 wide aortopulmonary window/OSIAC/increased heart chambers correction of aortopulmonary window/closure of IAC 4 36"™ 2 Cyanotic tricuspid atresia/hypoplastic RV/ restrictive IVC/IAC Blalock-Hanlon/anastomosisBlalock-Taussing 7 - 3 TOF/PDA 11 101"™ 10 TOF of good anatomy pulmonary infundibular resection/closure of IVC 3 115"™ 4 CG : control group IG : intervention group PDA : persistent ductus arteriosus IVC : interventricular communication IAC : inter-atrial communication OSIAC : ostium secundum inter-atrial communication LPSV : left persistent superior vena cava TGV : transposition of the great vessels PA : pulmonary atresia AVSD : atrioventricular septal defect TAVSD : total atrioventricular septal defect Ao : aorta artery AI : aortic insufficiency PS IV : grade IV pulmonary stenosis VDRVVO : ventricular defect with right ventricular volume overload LA : left atrium RV : right ventricle TOF : tetralogy of Fallot Sample size calculation considered a variation of 3% in SpO2, with standard deviation equal to 3, taking into account a significance level of 5% and power of 85% in a two-tailed hypothesis test( 14 ), obtaining a total of nine individuals in each group. After checking medical charts and evaluating patient's clinical picture together with the medical team, the selected infants were randomly assigned into Control Group (CG) and Intervention Group (IG). The CG remained at rest for 30 minutes. During this period, there was no manual contact, only visual observation of the parameters evaluated in the study. The IG underwent manual chest vibrocompression for ten minutes (rhythmic and rapid movements of isometric contraction of the forearm, manually applied on the anterior region of the chest, at the quadrants of right and left lung apices simultaneously, in the expiratory phase, associated with chest compression)( 15 ). Then nasotracheal suctioning was performed (for approximately 30 seconds)( 16 ). This procedure lasted for five minutes, including the preparation of the materials, the beginning and the end of the maneuver, and the positioning of the infant on bed; afterwards, 15 additional minutes of rest were considered (visual observation by the examiner). Thus, the session had an overall duration of 30 minutes (manual chest vibrocompression, nasotracheal suctioning, and rest). The intervention was carried out only once, always by the same physiotherapist (MSA), who also conducted all the described evaluations, always respecting the sequence of the procedures. The study considered the data of an only session for each infant. Both groups were first evaluated in terms of cardiorespiratory parameters (hr, rr and SpO2) and subsequently in terms of signs of respiratory distress and pain, before and after intervention or rest (Tpre and Tpost respectively). To evaluate cardiorespiratory parameters, hr and SpO2 were analyzed by checking the monitor available at the cardiology ICU (Dixtal Monitor Dx2021(r)), recording the prevailing value during one minute. Rr was counted for one minute by observing infant's chest and abdominal movements, in order to confirm the beginning and the end of each respiratory cycle. Subsequently, signs of respiratory distress were investigated by the Bulletin of Silvermann-Andersen (BSA), used in other studies with infants( 17 - 21 ) and described for use beyond the neonatal period in the Série de Atualização de Reciclagem em Pneumologia of the Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT), in 2011( 22 ). The BSA assesses the following items: expiratory grunting, nostril flaring, intercostal retraction, sternal retraction, and paradoxical breathing. Its score ranges from zero (no respiratory distress) to ten (maximum respiratory distress), with the score from one to five being considered moderate distress, and, from six to ten, severe distress( 23 ). The Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) was used to evaluate pain. This scale considers the following parameters: facial expression (zero or one point), cry (zero, one or two points), breathing patterns (zero or one point), position of legs (zero or one point), position of arms (zero or one point) and state of arousal (zero or one point). Pain is present when the score is higher than or equal to four( 24 ). The NIPS was used in infants based on the study by Pereira et al ( 25 ) and on the document entitled Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para profissionais de saúde ( 26 ). None of these references validate the application of this scale beyond the neonatal period. Despite this limitation, its use is justified by the lack of instruments of this nature in the aforementioned age group. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0. Results were presented by descriptive and frequency statistics and expressed as means and standard deviation. The behavior of the variables in the groups (IG and CG) and at the two time points of data collection, Tpre and Tpost, was assessed by analysis of variance (ANOVA) for repeated measures, with three main effects: time, group and the interaction of both, with significance set at p<0.05. Results Twenty infants participated in the study, assigning ten in each group. Subjects' age ranged from zero to 12 months, with mean of 4.67±3.61 months in the CG (0.23 to 9.00) and of 5.04±4.10 in the IG (0.50 to 11.00) (p=0.790). Table 1 shows age, sex distribution, extubation time, type of corrected heart disease and surgical incision. Table 3 describes descriptive data for hr, rr and SpO2 in the IG and in the CG at the two study time points. There was no significant difference in SpO2 (p=0.77), hr (p=0.146), rr (p=0.166), NIPS (p=0.4.88) and BSA (p=0.512) between Tpre and Tpost, in any of the groups. Table 3 Descriptive data of the cardiorespiratory parameters hr, rr and SpO2, in IG and CG, before and after one of the procedu res (intervention or rest), and the result of the comparison of study parameters at Tpre and Tpost, according to the ANOVA test for repeated measures Groups hr (A) rr (B) SpO2 (C) Min Max Mean±SD p-value Min Max Mean±SD p-value Min Max Mean±SD p-value CG Tpre 92 154 130±20 0.26*0.87**0.15*** 30 70 49±11 0.001*0.59**0.17*** 82 97 92±4 0.33*0.02**0.78*** Tpost 96 175 133±24 30 67 45±11 78 100 91±6 IG Tpre 127 155 141±10 43 78 56±11 74 97 89±9 Tpost 123 161 145±14 31 72 51±12 76 100 91±8 rr : respiratory rate hr : heart rate SpO2 : peripheral oxygen saturation CG : Control Group IG : Intervention Group Tpre : before the procedures (only rest or manual vibrocompression+nasotracheal suctioning+rest) Tpost : after the procedures (only rest or manual vibrocompression+nasotracheal suctioning+rest) Min : minimum Max : maximum SD : standard deviation * p-value: for the analysis of the behavior of the variables at pre and post times points ** group and time effect *** group effect F : F-test df : degrees of freedom Considering the interaction between group and time, it was observed that the group in which the infant was assigned at the two time points significantly interfered with the variation in SpO2 (p=0.016), with CG showing a decrease from 91.5±4.38% (at Tpre) to 90.5±6.22% (at Tpost); in the IG, there was an increase from 89.0±8.73 to 91.2±8.26%, at the Tpre and Tpost, respectively. On the other hand, with regard to the remaining parameters (hr, rr, NIPS and BSA), group allocation did not have a significant effect (p=0.867; 0.585; 0.851; 0.170, respectively) (Table 3). Considering the main effect on time, only rr showed a significant difference (p=0.001). In both groups, there was a decrease in this variable from Tpre to Tpost (from 56.2±51.0 to 51.0±11.65 in the IG and from 48.6±11.50 to 44.7±10.58 in the CG). However, this behavior was not observed in the other variables (Table 3). Figure 1 graphically represents the change in means for rr, hr and SpO2 before and after the procedures (rest or intervention), according to each group (CG and IG). Figure 1 Behavior of mean values for respiratory rate (rr), heart rate (hr) and peripheral oxygen saturation (SpO2) of infants with heart disease at the different time points (Tpre and Tpost), in each of the two study groups As for the main effect on the group, there was no significant difference in any of the study variables: rr (p=0.166), hr (p=0.146), SpO2 (p=0.777), NIPS (p=0.488) and BSA (p=0.512) (Table 3). In the IG, NIPS scores ranged from zero to seven (0.90±2.18); in the CG, this variation was also from zero to seven points (1.70±2.11). In the IG, one infant had a score compatible with pain at the beginning of the procedure and kept this pattern at the end of assessments. This also happened with one infant in the CG. In addition, eight infants in this group did not have a score corresponding to pain, four of which did not change their score before and after the procedure. One infant who initially had a score compatible with the presence of pain had a score corresponding to the absence of the symptom at the end of the procedure. As for BSA score for respiratory distress, three infants showed improvement in signs (from moderate to absence) and none of them showed moderate to severe distress after intervention in the IG. In the CG, four infants did not show changes in any of the time points and three showed improvement, with two cases from severe to moderate and one from moderate to absence. Discussion Despite the frequent recommendation of respiratory physiotherapy in the postoperative period of cardiac surgery and the wide range of physiotherapeutic techniques used to revert pulmonary dysfunction or negative pathophysiological changes( 12 , 27 ) in this period, there is no consensus about the best method to use( 28 ). Manual vibrocompression aims for a better lung deflation, to displace middle airways secretions to proximal airways and thus to the trachea, facilitating the process of mucus elimination( 29 - 31 ). This mechanism of action is an important aspect to be considered when one aims to assess the efficacy of manual techniques in intensive care( 32 ), like in the present study. In this study, manual vibrocompression was complemented with nasotracheal suctioning, because infants with heart disease have inefficient physiological mechanisms to remove secretions, and nasotracheal suctioning is recommended as an airway clearance method in these situations( 16 ). The concern to investigate the effect of combined physiotherapeutic techniques (manual vibrocompression and nasotracheal suctioning) had the purpose of portraying the routine care of physiotherapists in ICUs for the management of infants with heart disease, since compromised respiratory function and mechanics is a frequent finding in this clinical situation( 11 , 33 ). In view of the foregoing, it was observed that the results shown in this study did not have a negative impact on cardiorespiratory parameters. There was an increase in SpO2 after therapy, which did not happen with the group that did not receive the intervention (CG). Although this 2% increase (from 89% to 91%) has arguable clinical relevance, because it is a little variation that is within the margin of error of pulse oximetry, it become evident that physiotherapeutic procedures are not harmful for this type of patient, a topic that is routinely discussed in the postoperative management of patients with heart disease. This is because the physiotherapeutic procedures analyzed here did not cause clinical harms, such as hemodynamic instability, tachycardia or bradycardia, tachypnea and desaturation. On the contrary, there was an increase in oxygenation and reduction in respiratory rate, which deserves further investigations. The increase in sample size could reveal greater differences between the groups. A study that evaluated the effects of manual vibration in infants with acute viral bronchiolitis, conducted by Pupin et al ( 34 ), combined this maneuver with postural drainage and compared them with the expiratory flow increase technique (EFIT). In the sample of 27 infants who underwent manual vibration (intervention group), no benefit was observed in terms of oxygenation. None of the techniques used lead to an improvement in the cardiorespiratory parameters hr, rr and SpO2. The authors reported that the effect of the two therapies, when analyzed over time (ten minutes after the end of the procedure), seems to contribute to decrease only rr. Following this same line of studies evaluating the effects of manual vibration on cardiorespiratory parameters, Lanza et al ( 35 ) evaluated the behavior of 13 preterm newborns after performing the maneuver, for approximately 17 minutes. No detrimental effects were identified after this therapy in terms of pain signs (according to the Neonatal Facial Coding System scale) and of the parameters rr, hr and SpO2, which remained within the normal range. The authors descriptively observed an increase in hr immediately after the maneuver, as well as a decrease in rr and an increase in SpO2, which remained after 30 minutes. With regard to the effects of nasotracheal suctioning, Falcão and Silva( 36 ) found a decrease in SpO2 in 13 newborns who underwent this procedure alone, compared to the group that received the same procedure, but combined with containment maneuvers. Hr also had a greater variation after the use of nasotracheal suctioning alone. It is important to emphasize that confronting the findings from the present research with studies involving different populations is justified by the lack of clinical trials with children with heart diseases. One of the few investigations on the subject was developed by Reines et al ( 37 ), who were not able to prove the benefits of respiratory physiotherapy in patients who underwent surgical correction of congenital heart diseases. This study included 44 children, aged from three months to nine years and randomized into two groups. One of them underwent maneuvers of postural drainage, vibration, decubitus positions, nasotracheal suctioning of airways, deep breathing, and requested or stimulated cough. In the other group, patients received only nasotracheal suctioning, deep breathing, and requested or stimulated cough, without physiotherapeutic maneuvers. According to the authors, respiratory physiotherapy should be recommended to patients in whom its benefits have been proven, especially those with large amount of sputum production, and not as a routine for the prophylaxis of atelectasis in the postoperative period, because the group that received physiotherapeutic maneuvers developed atelectasis with a significantly higher frequency than the group that did not. A more recent study involving infants with heart disease reported a series of 14 cases of babies diagnosed with acyanotic congenital heart diseases. They were randomized into three groups: control; placebo (only gentle manual contact in the chest); and intervention group, whose participants received two supports of the method of thoracic-abdominal rebalance (TAR) during ten minutes. Cardiorespiratory parameters, respiratory distress and pain were assessed by the same instruments used in the present study. Results showed that the four infants in the intervention group had an increase in hr and SpO2 and a decrease in rr. None of the infants expressed pain after the physiotherapeutic intervention with TAR( 38 ). Although this study analyzes a physiotherapeutic technique different from that used in the present investigation, both studies exhibit positive results with respiratory physiotherapy performed in this type of patient. Another issue to be discussed is the fact that pain, as well as alterations in cardiorespiratory parameters and the presence of respiratory distress, leads to changes in infant's behavior. Therefore, its quantification contributes to more comprehensive assessments. When it comes to heart diseases, pain is the main manifestation reported by patients who underwent cardiac surgery and has a multifactorial nature( 39 ). The factors that influence in pain may be: surgical incision, intraoperative tissue retraction and dissection, multiple intravenous cannulations, chest tubes, and invasive procedures that these patients undergo during their therapeutic regimen( 40 ). Considering that pediatric patients do not verbalize their painful feeling and that it may be caused or potentiated by different procedures and manipulations, assessing it after the use of physiotherapeutic techniques is of great clinical relevance. In this sense, it was observed that manual vibrocompression and nasotracheal suctioning, applied in infants with heart disease, were not triggering factors for pain. The divergence between the findings from the present study and those from other publications may result from different clinical situations, patients' age, and severity of the disease. Additionally, in this investigation, there was a concern about how to apply vibrocompression. Considering that the type of surgical incision may itself have an influence on pain, the manual technique was carefully performed so that it was not applied with an aggressive manual pressure on infant's chest. Regardless of the type of incision, both in lateral incision and in median sternotomy (which corresponded to 80% of the cases), we took the same level of care. Another important issue refers to the scales used in this paper. Our small study sample included newborns and infants, applying scales for pain and respiratory distress validated for neonates (NIPS and BSA), since the literature does not provide specific compatible tools that take exactly into account the second age group (infants). However, other researchers who evaluated infants used similar instruments in their investigations( 17 - 21 , 25 , 26 ). These scales are simple, based on the evaluation of clinical signs routinely observed in the management of the pediatric patient and, thus, we decided for its use in the entire sample, standardizing the assessment instrument. However, future studies should be conducted to develop scales designed for this type of assessment in infants, contributing for the adequacy of methodology and of the results obtained in this line of research. In view of the foregoing, the association of manual vibrocompression and nasotracheal suctioning was favorable in the postoperative of pediatric cardiac surgery, both due to the increase in SpO2 and the decrease in rr and due to the absence of detrimental effects in pain and respiratory distress. Studies point out the effectiveness of physiotherapy in these cases, emphasizing its use as a routine procedure for the reduction in pulmonary complications( 13 , 41 , 42 ). However, there is little scientific evidence about the most appropriate techniques and their effects in this context and on this age group. The existing studies also show small samples, variability in therapeutic protocols and different clinical situations, which makes comparisons difficult. Its consensus( 31 ) that the choice for the pediatric therapy for airway clearance should have as basic principles anatomic and physiological differences, the existing pathological processes, and the specificities of each age group( 43 ). It is important to point out some limitations of the study. Data collection was a difficult procedure, due to the complexity of the cases and the rigorous physiotherapeutic protocol. This prevented the sample from being larger. The classification of patients' clinical severity into mild, moderate or severe would also have contributed even more to the quality of the investigation. Another factor to be discussed refers to the use of neonatal scales (NIPS and BSA) in older children. The application of instruments specific for infants may improve the accuracy of the results. Finally, the scarcity of investigations on the subject made it impossible to perform more detailed analyses and comparisons of the results obtained in this study with those obtained by other methods and conducts. It can be considered that the physiotherapeutic techniques of manual vibrocompression and nasotracheal suctioning, applied to infants in the postoperative period of cardiac surgery, did not alter SpO2 and rr in the treated group and did not trigger pain signs and respiratory distress. References 1 1. Silva ZM, Perez A, Pinzon AD, Ricachinewsky CP, Rech DR, Lukrafka JL et al. 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Schechter MS Airway clearance applications in infants and children Respir Care 2007 52 1382 1390 Instituição: Hospital Pequeno Príncipe e Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc), Florianópolis, SC, Brasil Artigos Originais Vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal no pós-operatório de lactentes cardiopatas Assumpção Maíra Seabra de 1 Gonçalves Renata Maba 1 Krygierowicz Lúcia Cristina 2 Orlando Ana Cristina T. 2 Schivinski Camila Isabel S. 1 1 Udesc, Florianópolis, SC, Brasil 2 Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil Endereço para correspondência: Maíra Seabra de Assumpção Rua Desembargador Pedro Silva, 2.034, bloco 07, apto: 24 - Coqueiros CEP 88080-700 - Florianópolis/SC E-mail: [e-mail] Conflito de interesse: nada a declarar OBJETIVO: Verificar a repercussão da vibrocompressão manual e da aspiração nasotraqueal sobre os parâmetros cardiorrespiratórios de frequência cardíaca (fc) e respiratória (fr), saturação periférica de oxigênio (SpO2), dor e desconforto respiratório, em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas. MÉTODOS: Estudo controlado e randomizado, com as avaliações realizadas pela mesma fisioterapeuta, em dois momentos: antes e após o procedimento. Dividiu-se o total de lactentes, por sorteio simples, em dois grupos: Intervenção (GI), com vibrocompressão manual torácica, aspiração nasotraqueal e repouso; e Controle (GC), com 30 minutos de repouso. Avaliaram-se os dados cardiorrespiratórios (SpO2; fc; fr), aplicando-se as escalas: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), para analisar a dor, e Boletim de Silvermann-Andersen (BSA), para verificar o desconforto respiratório. Os dados foram tratados por meio de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas, sendo significante p<0,05. RESULTADOS: Avaliaram-se 20 lactentes cardiopatas, dez em cada grupo (sete acianóticos e três cianóticos), com idades de zero a 12 meses. Para analisar a interação entre o grupo e o tempo, observou-se diferença significativa na variação da SpO2 (p=0,016), sem alteração nas demais variáveis. Já o comportamento dos parâmetros nos tempos apresentou diferença significativa apenas na variação da fr (p=0,001). Quanto à avaliação do efeito no grupo, não houve diferença estatística em nenhum dos dados (SpO2 - p=0,77; fc - p=0,14; fr - p=0,17; NIPS - p=0,49 e BSA - p=0,51). CONCLUSÕES: A vibrocompressão manual e a aspiração nasotraqueal aplicadas em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas não prejudicaram a SpO2 e a fr, além de não desencadearem dor e desconforto respiratório. [Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC): REQ: 1467]. modalidades de fisioterapia lactente cirurgia torácica dor cuidados pós-operatórios Introdução As cardiopatias congênitas são uma das principais causas de morte em recém-nascidos( 1 ) e sua etiologia, na maioria dos casos, ainda é desconhecida. Contudo, sabe-se que diversas variáveis associam-se à sua ocorrência, como fatores pré-natais e genéticos, além da idade materna( 2 ). As cardiopatias congênitas podem ser classificadas e divididas em dois grupos: acianóticas e cianóticas, com base nas condições de circulação pulmonar, como volemia, fluxo, pressão venocapilar e resistência( 3 ). Nas últimas duas décadas, o avanço e o aprimoramento da tecnologia, tanto na identificação como no tratamento das doenças cardíacas congênitas, contribuíram para o conhecimento de sua fisiopatologia e suas repercussões. Nessa linha, hoje se sabe que as correções cirúrgicas cardíacas trazem uma série de complicações ao neonato e ao lactente, principalmente alterações respiratórias. Essas complicações relacionam-se à má condição das funções pulmonar e cardíaca no pré-operatório, à circulação extracorpórea prolongada e ao grau elevado de sedação( 4 ). Nesse contexto, frequentemente, tais crianças apresentam anormalidades na mecânica respiratória. Os aumentos na pressão da artéria pulmonar e no fluxo sanguíneo do pulmão associam-se à diminuição da sua complacência e ao aumento da resistência das vias aéreas( 5 ). Com isso, alterações em dados cardiorrespiratórios são notáveis, bem como a manifestação de sinais de desconforto respiratório, definidos, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, como aumento da frequência respiratória, esforço ou excursão torácica inadequada, diminuição dos sons respiratórios periféricos, gemidos respiratórios ou falta de ar, diminuição do nível de consciência ou da resposta dolorosa, redução do tônus muscular ou presença de cianose( 6 ). A análise desses parâmetros é rotina no manejo das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) que cuidam de lactentes cardiopatas. A mensuração e a quantificação desses dados contribuem para avaliações mais completas, principalmente no controle de manipulações, terapêuticas e intervenções. A dor é outro elemento que merece atenção, pois provoca mudanças de comportamento devido à labilidade desse grupo etário e à sua condição clínica. Diante do comprometimento da respiração, comum no pós-operatório, a fisioterapia respiratória é indicada. Seu papel é reconhecido na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares, por meio de técnicas específicas( 7 , 8 ). No entanto, na população pediátrica cardiopata, ainda são poucos os estudos sobre as repercussões das técnicas respiratórias convencionais, descritas no Consenso de Lyon de 1994( 9 ), como as destinadas à remoção de secreções brônquicas, destacando-se a vibração manual, a aspiração nasotraqueal, a drenagem postural, a percussão torácica, a compressão torácica e a tosse. Apesar disso, são técnicas rotineiras nas unidades de terapia intensiva( 10 ), ou seja, embora a indicação para a fisioterapia nesses pacientes seja relatada na literatura( 11 - 13 ), as repercussões dessas técnicas são pouco discutidas ou abordadas em lactentes com diagnóstico de cardiopatias acianóticas ou cianóticas, no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Diante desses fatores, o presente estudo avaliou a repercussão das técnicas de vibrocompressão manual e de aspiração nasotraqueal em parâmetros cardiorrespiratórios, como frequência cardíaca (fc), frequência respiratória (fr) e saturação periférica de oxigênio (SpO2), no desconforto respiratório e na dor de lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Nesse sentido, espera-se que as técnicas de fisioterapia convencional - vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal - possam proporcionar repercussões positivas sobre os parâmetros supracitados. Método Ensaio clínico controlado e randomizado, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, Paraná. Coletaram-se os dados do período de novembro de 2011 a fevereiro de 2012 da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardiológica do referido hospital. Antes da inclusão dos lactentes, os responsáveis foram informados sobre os objetivos, os procedimentos, os riscos e os benefícios do estudo e, diante da concordância na participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Lactentes de ambos os sexos, de zero a 12 meses e com diagnóstico de cardiopatia congênita acianótica ou cianótica no pós-operatório de cirurgia cardíaca participaram da pesquisa (Tabela 1). Todos estavam extubados, hemodinamicamente estáveis, sem uso de sedativos ou analgésicos na coleta de dados. Os pacientes só foram submetidos à fisioterapia respiratória após autorização e prescrição médica. Tabela 1 Características demográficas dos pacientes estudados Variável GC GI Valor p Tempo pós-extubação (dias – média±DP) 2,10±1,60 2,40±2,50 0,97 Idade (meses - média±DP) 4,60±3,72 4,90±4,28 0,79 Sexo (Masculino/feminino) 5/5 6/4 0,66 Tipo de incisão cirúrgica (EM/TL) 8/2 8/2 1,00 Cardiopatias (cianóticas/acianóticas) 3/7 3/7 1,00 GC : Grupo Controle GI : Grupo Intervenção EM/TL : esternotomia mediana/toracotomia lateral DP : desvio-padrão Excluíram-se os lactentes com doenças neurológicas e/ou neuromusculares, alterações sindrômicas, tórax aberto, instabilidades hemodinâmicas, em anasarca e diálise peritoneal. A Tabela 2 descreve as cardiopatias, de acordo com os grupos, quanto ao tipo de cardiopatia, correção cirúrgica, tempo de pós-operatório (PO), de circulação extracorpórea (CEC) e de uso de ventilação mecânica (VM). Tabela 2 Descrição das cardiopatias cianóticas e acianóticas por grupos, quanto ao tipo de cardiopatia, correção cirúrgica, tempo de pós-operatório em dias, circulação extracorpórea em minutos e ventilação mecânica em dias Cardiopatia Correção cirúrgica PO (d) CEC (min) VM (d) GC Acianóticas PCA/CIV ampla fechamento de CIV/ PCA 1 74 1 PCA/CIV ampla fechamento de CIV/PCA 1 80 1 CIV perimenbranosa ampla fechamento de CIV/bandagem 3 65 1 CIV subaórtica moderada correção de CIV subaórtica/sutura e ligadura PCA 4 71 3 CIV perimembranosa ampla/PCA fechamento CIV/ligadura de PCA 2 79 1 CIAOS/VCSEP atrioseptoplastia 4 37 1 Prolapso e má formação da valva mitral/estenose mitral implante de prótese biologica mitral 19 - 8 Cianóticas atresia tricúspide/CIV moderada/CIA Blalock-Taussing 2 90 1 TGVB/AP/CIV/CIA/PCA/situs inversus Blalock-Taussing 2 - 2 Truncus tipo II fechamento CIV e CIA/separação Ao da pulmonar 9 89 8 GI Acianóticas DSAV/PCA amplo bandagem da artéria pulmonar/fechamento PCA 6 - 5 CIV ampla/PCA fechamento CIV 4 108 1 CIV perimembranosa ampla/PCA correção septoplastia/ligadura e secção PCA 5 75 3 IAAo tipo A com inversão ventricular/CIV/PCA Damus Kaey/abertura CIA/anastomose pulmonar aorta 25 178 18 CIV/EP IV fechamento CIV com patch goretex, ressecção infundibular 2 85 1 Isomerismo atrial/DSAVT/DVSVD/estenose pulmonar moderada drenagem das veias pulmonares para AE 8 77 7 Janela aortopulmonar ampla/CIA OS/aumento câmaras cardíacas correção da janela aorta pulmonar/fechamento CIA 4 36 2 Cianóticas Atresia de tricúspide/VD Hipoplásico/CIV restritiva/CIA Blalock-Hanlon/anastomoseBlalock-Taussing ressecção infundibular pulmonar/fechamento da CIV 7 - 3 T4F/PCA 11 101 10 T4F de boa anatomia 3 115 4 GC : grupo controle GI : grupo intervenção d : dias min : minuto PCA : persistência do canal arterial CIV : comunicação interventricular CIA : comunicação interatrial CIAOS : comunicação interventricular ostium secundum VCSEP : persistência da veia cava superior esquerda TGVB : transposição de grandes vasos da base AP : atresia pulmonar DSAV : defeito do septo atrioventricular DSAVT : defeito septo atrioventricular total Ao : artéria aorta IAAo : insuficiência aórtica EP IV : estenose pulmonar grau IV DVSVD : defeito ventricular com sobrecarga ventricular à direita AE : átrio esquerdo VD : ventrículo direito T4F : tetralogia de Fallot PO : pós-operatório CEC : circulação extracorpórea VM : ventilação mecânica Para o cálculo amostral, considerou-se variação de 3% na SpO2, com desvio-padrão igual a 3, levando-se em conta um nível de significância de 5% e poder de 85% em um teste de hipótese bicaudal( 14 ), obtendo-se o total de nove indivíduos em cada grupo. Após a verificação dos prontuários e a avaliação do quadro clínico do paciente, juntamente com a equipe médica, distribuíram-se os lactentes selecionados randomicamente (por sorteio simples) em Grupo Controle (GC) e Grupo Intervenção (GI). O GC permaneceu 30 minutos em repouso. Durante esse período, não se realizou nenhum tipo de contato manual, somente observação visual dos parâmetros avaliados. O GI foi submetido à técnica de vibrocompressão manual torácica por dez minutos (movimentos rítmicos e rápidos de contração isométrica de antebraço, aplicados manualmente sobre a região anterior do tórax, nos quadrantes de ápices pulmonares direito e esquerdo concomitantemente, na fase expiratória, associados à compressão torácica)( 15 ). Na sequência, realizou-se a aspiração nasotraqueal (aproximadamente 30 segundos)( 16 ). Esse procedimento durou cinco minutos, contabilizando-se a preparação dos materiais, o início e o final da manobra e o posicionamento do lactente no leito; em seguida, consideraram-se mais 15 minutos de repouso (observação visual pelo examinador). A sessão teve, então, duração total de 30 minutos (vibrocompressão manual torácica, aspiração nasotraqueal e repouso). A intervenção foi realizada uma única vez, sempre pela mesma fisioterapeuta (MSA), a qual também conduziu todas as avaliações descritas, respeitando sempre a ordem de execução. Para o estudo, consideraram-se os dados de um único atendimento para cada lactente. Ambos os grupos foram avaliados primeiramente quanto aos parâmetros cardiorrespiratórios (fc, fr e SpO2) e, posteriormente, quanto aos sinais de desconforto respiratório e dor, antes da intervenção ou do repouso (Tpré) e após (Tpós). Na avaliação dos parâmetros cardiorrespiratórios, a fc e a SpO2 foram analisadas pela visualização do monitor disponível na UTI cardiológica (Dixtal Monitor Dx2021(r)), registrando-se o valor predominante durante um minuto. A fr foi contada por um minuto, pela observação dos movimentos torácicos e abdominais do lactente, para confirmar o início e o fim de cada ciclo respiratório. Em seguida, para verificar os sinais de desconforto respiratório, aplicou-se o Boletim de Silvermann-Andersen (BSA), utilizado em outras pesquisas com lactentes( 17 - 21 ) e descrito para uso fora do período neonatal na Série de Atualização de Reciclagem em Pneumologia da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT), em 2011( 22 ). O BSA avalia os seguintes itens: gemido expiratório, batimento de asa de nariz, retração intercostal, retração esternal e respiração paradoxal. Sua pontuação varia de zero (sem desconforto respiratório) a dez (máximo desconforto respiratório), sendo a pontuação de um a cinco considerada como desconforto moderado e de seis a dez, grave( 23 ). Utilizou-se a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) na avaliação da dor. Essa escala considera os seguintes parâmetros: expressão facial (zero ou um ponto), choro (zero, um ou dois pontos), respiração (zero ou um ponto), posição das pernas (zero ou um ponto), posição dos braços (zero ou um ponto) e estado de sono/vigília (zero ou um ponto). A dor está presente quando a pontuação é superior ou igual a quatro( 24 ). Utilizou-se a NIPS em lactentes com base no estudo de Pereira e Silva et al ( 25 ) e no documento de Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para profissionais de saúde( 26 ). Nenhuma dessas referências valida a aplicação dessa escala fora do período neonatal. Apesar dessa limitação, justifica-se o uso pela escassez de instrumentos dessa natureza no referido grupo etário. Na análise dos dados obtidos, empregou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Os resultados foram apresentados por estatística descritiva e de frequências e expressos em médias e desvio-padrão. Para analisar o comportamento das variáveis nos grupos (GI e GC) e nos dois momentos de coleta de dados, entre Tpré e Tpós, aplicou-se a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com três efeitos principais: tempo, grupo e interação de ambos, considerando-se significante p<0,05. Resultados Participaram do estudo 20 lactentes, alocando-se dez em cada um dos grupos. A idade dos participantes variou de zero a 12 meses, com média de 4,7±3,6 meses no GC (0,2 a 9,0) e de 5,0±4,1 no GI (0,5 a 11,0) (p=0,79). A idade, a distribuição de sexo, o tempo de extubação, o tipo de cardiopatia corrigida e de incisão cirúrgica estão dispostas na Tabela 1. Os dados descritivos de fc, fr e SpO2, no GI e no GC nos tempos analisados, são descritos na Tabela 3. Não houve diferença significativa nos parâmetros de SpO2 (p=0,77), fc (p=0,15), fr (p=0,17), NIPS (p=0,49) e BSA (p=0,51) entre Tpré e Tpós, em nenhum dos grupos. Tabela 3 Dados descritivos dos parâmetros cardiorrespiratórios de fc, fr e SpO2, no GI e no GC, antes e após um dos procedimentos (intervenção ou repouso), e resultado da comparação dos parâmetros avaliados no Tpré e no Tpós, de acordo com o teste ANOVA para medidas repetidas Grupos fc (A) fr (B) SpO2 (C) Mín Máx Média±DP Valor p Mín Máx Média±DP Valor p Mín Máx Média±DP Valor p GC Tpré 92 154 130±20 0,26*0,87**0,15*** 30 70 49±11 0,001*0,59**0,17*** 82 97 92±4 0,33*0,02**0,78*** Tpós 96 175 133±24 30 67 45±11 78 100 91±6 GI Tpré 127 155 141±10 43 78 56±11 74 97 89±9 Tpós 123 161 145±14 31 72 51±12 76 100 91±8 fr : frequência respiratória fc : frequência cardíaca SpO2 : saturação periférica de oxigênio GC : Grupo Controle GI : Grupo Intervenção Tpré : antes dos procedimentos (somente repouso ou atendimento+aspiração nasotraqueal+repouso) Tpós : após os procedimentos (somente repouso ou atendimento+aspiração nasotraqueal+repouso) Mín : mínimo Máx : máximo DP : desvio-padrão * Valor p: referente à análise do comportamento das variáveis nos tempos pré e pós ** interação grupo e tempo *** efeito grupo Considerando-se a interação entre grupo e tempo, observou-se que o grupo no qual o lactente estava alocado nos dois tempos interferiu significativamente na variação da SpO2 (p=0,016), sendo que, no GC, essa variação diminuiu de 91,5±4,38% (no Tpré) a 90,5±6,22% (no Tpós); no GI, houve aumento de 89,0±8,73 para 91,2±8,26%, no Tpré e no Tpós, respectivamente. Já nos demais parâmetros (fc, fr, NIPS e BSA), a alocação por grupo não teve efeito significativo (p=0,87; 0,59; 0,85; 0,17, respectivamente) (Tabela 3). Na análise do comportamento das variáveis nos tempos estudados, houve apenas diferença significativa na variação da fr (p=0,001). Em ambos os grupos, houve diminuição dessa variável do Tpré para o Tpós (de 56±11 para 51±12 no GI e de 49±12 para 45±11 no GC). Porém, não se observou esse comportamento nas demais variáveis (Tabela 3). A alteração das médias da fr, da fc e da SpO2, antes e depois dos procedimentos (repouso ou intervenção), de acordo com cada um dos grupos (GC e GI), está representada graficamente na Figura 1. Figura 1 Comportamento das médias dos valores de frequência respiratória, de frequência cardíaca e de saturação periférica de oxigênio (SpO2) dos lactentes cardiopatas quanto aos tempos em cada um dos dois grupos do estudo Na avaliação do efeito grupo, não houve diferença significativa em nenhuma das variáveis estudadas: fr (p=0,17), fc (p=0,15), SpO2 (p=0,78), NIPS (p=0,49) e BSA (p=0,51) (Tabela 3). No GI, a pontuação da NIPS variou de zero a sete (0,9±2,2); no GC, essa variação também foi de zero a sete pontos (1,7±2,1). No GI, um lactente apresentou pontuação compatível com quadro de dor no início do procedimento e manteve esse padrão ao término das avaliações. O mesmo ocorreu para um lactente do GC. Ainda nesse grupo, oito lactentes não apresentaram pontuação correspondente a dor, sendo que quatro não apresentaram alteração da pontuação antes e após o procedimento. Um lactente que, inicialmente, apresentava pontuação compatível com presença de dor teve pontuação referente à ausência do sintoma ao final do procedimento. Na pontuação do BSA para desconforto respiratório, três lactentes tiveram melhora dos sinais (de moderado para ausência) e nenhum manifestou desconforto moderado ou grave após a intervenção no GI. No GC, quatro lactentes não apresentaram alterações em nenhum dos tempos e três apresentaram melhora, sendo dois casos de grave para moderado e um de moderado para ausência. Discussão Apesar da indicação frequente de fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca e da ampla gama de técnicas fisioterapêuticas utilizadas para reverter a disfunção pulmonar ou as mudanças fisiopatológicas negativas( 12 , 27 ) nesse período, não existe consenso acerca da melhor modalidade a ser utilizada( 28 ). A vibrocompressão manual objetiva uma melhor deflação pulmonar, para avançar as secreções de vias aéreas médias para as vias aéreas proximais e, consequentemente, para a traqueia, facilitando o processo de eliminação do muco( 29 - 31 ). Esse mecanismo de ação é uma consideração importante quando se quer avaliar a eficácia de técnicas manuais em cuidados intensivos( 32 ), como é o caso da presente pesquisa. Neste estudo, complementou-se a vibrocompressão manual com a aspiração nasotraqueal, pois os lactentes cardiopatas apresentam mecanismos fisiológicos de remoção de secreções ineficientes e a aspiração nasotraqueal é considerada um método de desobstrução das vias aéreas indicado nessas situações( 16 ). A preocupação de verificar o efeito de técnicas fisioterapêuticas associadas (vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal) teve como finalidade retratar a rotina assistencial de fisioterapeutas na UTI quanto ao manejo de lactentes cardiopatas, uma vez que o comprometimento da função e da mecânica respiratória é frequente nessa situação clínica( 11 , 33 ). Diante disso, observou-se que os resultados apresentados não causaram repercussões negativas sobre os parâmetros cardiorrespiratórios avaliados. Houve aumento na SpO2 após a terapêutica, o que não ocorreu com o grupo que não recebeu a intervenção (GC). Apesar de esse aumento de 2% (de 89% para 91%) apresentar relevância clínica discutível, por ser uma variação pequena e que se encontra na margem de erro da oximetria de pulso, evidencia-se que o procedimento fisioterapêutico não é deletério para esse tipo de paciente, discussão que rotineiramente está em pauta no manejo pós-operatório de cardiopatas. Isso porque os procedimentos fisioterapêuticos aqui analisados não provocaram prejuízos clínicos, como instabilidade hemodinâmica, taquicardia ou bradicardia, taquipneia e dessaturação. Ao contrário, houve aumento da oxigenação e redução da frequência respiratória, o que merece novas investigações. A ampliação do tamanho amostral poderia mostrar diferenças maiores entre os grupos. Um estudo que avaliou as repercussões da vibração manual em lactentes com bronquiolite viral aguda, conduzido por Pupin et al ( 34 ), associou essa manobra à drenagem postural e a comparou com a técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE). Na amostra de 27 lactentes submetidos à vibração manual (grupo intervenção), não se constatou benefício sobre a oxigenação. Nenhuma das técnicas utilizadas repercutiu em melhora dos parâmetros cardiorrespiratórios de fc, fr e SpO2. Os autores relatam que o efeito das duas terapêuticas, quando analisado no decorrer do tempo (após dez minutos do término do procedimento), pareceu contribuir somente para diminuir a fr. Nessa mesma linha de estudos, que avaliaram as repercussões da vibração manual sobre parâmetros cardiorrespiratórios, Lanza et al ( 35 ) avaliaram o comportamento de 13 recém-nascidos prematuros, após a aplicação da manobra, por aproximadamente 17 minutos. Não se detectaram efeitos nocivos após essa terapêutica quanto aos sinais de dor (segundo a escala Neonatal Facial Coding System) e aos parâmetros de fr, fc e SpO2, que permaneceram em uma faixa considerada dentro dos limites de normalidade. De forma descritiva, os autores observaram aumento da fc imediatamente após a manobra, diminuição da fr e aumento da SpO2, que se mantiveram após 30 minutos. Quanto às repercussões do procedimento de aspiração nasotraqueal, Falcão e Silva( 36 ) verificaram queda na SpO2 de 13 recém-nascidos submetidos ao procedimento isolado, comparados ao grupo que recebeu o mesmo procedimento, porém associado às manobras de contenção. A fc também sofreu maior variação após a aplicação da aspiração nasotraqueal isolada. É importante ressaltar que confrontar os achados da presente investigação com estudos envolvendo diferentes populações justifica-se pela ausência de ensaios clínicos com crianças cardiopatas. Uma das poucas pesquisas sobre o tema foi desenvolvida por Reines et al ( 37 ), que não evidenciaram os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgias para correção de cardiopatias congênitas. Esse estudo incluiu 44 crianças, de três meses a nove anos de idade, randomizadas em dois grupos. Um deles foi submetido às manobras de drenagem postural, vibração, decúbitos, aspiração nasotraqueal das vias aéreas, respiração profunda e tosse solicitada ou estimulada. No outro grupo, os pacientes receberam somente aspiração nasotraqueal, respiração profunda e tosse solicitada ou estimulada, sem serem submetidos às manobras de fisioterapia. Para os autores, deve-se indicar a fisioterapia respiratória aos pacientes nos quais os benefícios sejam comprovados, especialmente naqueles com grande produção de secreção, e não como rotina para a profilaxia de atelectasias no pós-operatório, pois o grupo que recebeu as manobras de fisioterapia desenvolveu atelectasia com frequência significativamente maior do que o grupo que não recebeu. Um estudo mais recente envolvendo lactentes cardiopatas relatou uma série de 14 bebês com diagnóstico de cardiopatias congênitas acianóticas. Estes foram randomizados em três grupos: controle; placebo (somente contato manual leve no tórax); e grupo intervenção, cujos participantes receberam dois apoios do método de reequilíbrio toracoabdominal (RTA) durante dez minutos. Analisaram-se os parâmetros cardiorrespiratórios, o desconforto respiratório e a dor, por meio dos mesmos instrumentos da presente pesquisa. Os resultados demonstraram que os quatro lactentes do grupo intervenção apresentaram aumento da fc e da SpO2, com diminuição da fr. Nenhum lactente manifestou dor após a intervenção fisioterapêutica com o RTA( 38 ). Apesar de esse estudo analisar uma técnica fisioterapêutica diferente da utilizada nesta investigação, ambos os trabalhos evidenciam resultados positivos com a fisioterapia respiratória aplicada lactentes cardiopatas. Outro ponto que merece discussão é o fato de a dor, assim como as alterações nos parâmetros cardiorrespiratórios e a presença de desconforto respiratório, provocar mudanças no comportamento do lactente. Por isso, sua quantificação contribui para avaliações mais completas. Quanto às cardiopatias, a dor é a principal manifestação relatada por pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, apresentando caráter multifatorial( 39 ). Os fatores que influenciam na dor podem ser: incisão cirúrgica, retração e dissecção tecidual durante o procedimento cirúrgico, múltiplas canulações intravenosas, drenos torácicos e procedimentos invasivos a que esses pacientes são submetidos durante o regime terapêutico( 40 ). Considerando-se que o paciente pediátrico não verbaliza sua sensação dolorosa e que a mesma pode ser provocada ou potencializada por diferentes procedimentos e manipulações, avaliá-la após a aplicação de técnicas fisioterapêuticas é de grande relevância clínica. Nesse sentido, observou-se que a vibrocompressão manual e a aspiração nasotraqueal, aplicadas nos lactentes cardiopatas, não foram fatores desencadeadores de dor. A divergência de achados entre a presente pesquisa e outras publicações pode decorrer das diferentes situações clínicas, da idade dos pacientes e da gravidade do quadro. Além disso, nesta investigação, houve preocupação com a administração da vibrocompressão. Considerando-se que o tipo de incisão cirúrgica pode, por si só, influenciar o quadro doloroso, houve cuidado no momento da execução da técnica manual, para que esta não fosse administrada com uma pressão manual agressiva sobre o tórax do lactente. Independentemente do tipo de incisão, tanto na lateral quanto na esternotomia mediana (que correspondeu a 80% dos casos), a precaução foi a mesma. Outro ponto importante refere-se às escalas utilizadas neste trabalho. A pequena amostra analisada incluiu recém-nascidos e lactentes, aplicando-se escalas de dor e de desconforto respiratório validadas para neonatos (NIPS e BSA), uma vez que a literatura não apresenta ferramentas específicas compatíveis que contemplem precisamente o segundo grupo etário (lactentes). No entanto, outros pesquisadores que avaliaram lactentes utilizaram instrumentos semelhantes em suas pesquisas( 17 - 21 , 25 , 26 ). Essas escalas são simples, baseadas na avaliação de sinais clínicos rotineiramente observados no manejo do paciente pediátrico e, por isso, optou-se por sua aplicação em toda a amostra, homogeneizando o instrumento de avaliação. Porém, futuros estudos devem ser conduzidos para elaborar escalas destinadas a esse tipo de avaliação para lactentes, contribuindo para a adequação metodológica e dos resultados obtidos nessa linha de investigação. Diante do exposto, a associação das técnicas de vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal foi satisfatória no pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas, tanto pelo aumento numérico da SpO2 e diminuição da fr quanto pela ausência de efeitos deletérios nos parâmetros de dor e desconforto respiratório. Estudos indicam a efetividade da fisioterapia nesses casos, enfatizando seu emprego como procedimento de rotina para redução de complicações pulmonares( 13 , 41 , 42 ). No entanto, faltam evidências científicas quanto às técnicas mais apropriadas e seus efeitos nesse contexto e nessa faixa etária. As pesquisas existentes também apresentam amostras pequenas, variabilidade nos protocolos terapêuticos e diferentes situações clínicas, o que dificulta as comparações. É consenso( 31 ) que a escolha da terapia pediátrica para depuração das vias aéreas deve ter como princípios básicos as diferenças anatômicas e fisiológicas, os processos patológicos vigentes e as especificidades dos grupos etários( 43 ). É importante apontar algumas limitações na condução deste estudo. A coleta de dados foi um procedimento difícil, devido à complexidade dos casos e ao rigor do protocolo fisioterapêutico. Isso impediu que a amostra fosse maior. A classificação da gravidade clínica dos pacientes em leve, moderada ou grave também poderia contribuir ainda mais para a qualidade da investigação. Outro fator que merece ser discutido refere-se à utilização das escalas neonatais (NIPS e BSA) em crianças maiores. A aplicação de instrumentos específicos para lactentes pode melhorar a acurácia dos resultados. Por último, a escassez de pesquisas referentes ao assunto inviabilizou análises mais detalhadas e comparações dos resultados obtidos com os de outros métodos e condutas. Pode-se considerar que as técnicas fisioterapêuticas de vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal, aplicadas em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas, não prejudicaram os parâmetros cardiorrespiratórios de SpO2 e fr no grupo tratado e demonstraram não desencadear sinais de dor e de desconforto respiratório.