Cobertura y adecuación de la suplementación con sulfato ferroso en la prevención de anemia entre niños atendidos en centros de salud informatizados de Florianópolis, Santa Catarina (Brasil)

Rev Paul Pediatr Revista Paulista de Pediatria Rev. paul. pediatr. 0103-0582 1984-0462 Sociedade de Pediatria de São Paulo OBJETIVO Evaluar la cobertura del Programa Nacional de Suplementación de Ferro (PNSF), el cumplimiento de la normativa de utilización de la suplementación y la asociación con factores sociodemográficos en niños de 6 a 18 meses atendidos en 35 centros de salud informatizados de Florianópolis, Santa Catarina (Brasil). MÉTODOS Estudio transversal con datos secundarios obtenidos del sistema de informaciones en salud de la Secretaría Municipal de Salud de Florianópolis (Infosaúde). Se obtuvieron informaciones sociodemográficas y sobre la suplementación con sulfato ferroso de todos los niños registrados en el PNSF en Florianópolis, en 2010. Se utilizó el software STATA 11.0 en los análisis. RESULTADOS La cobertura del PNSF en niños fue igual a 6,3% (IC95% 5,9-6,7), entre los que la normativa de la edad de inicio y la periodicidad de la suplementación se cumplió en solamente un 2,4% (IC95% 1,5-3,7) de los casos. No hubo asociación con el sexo del niño, la escolaridad y el color de la piel materna, tampoco con la distancia del domicilio al centro de salud. CONCLUSIONES El estudio mostró cobertura baja e inadecuación en el cumplimiento de las normativas del PNSF, siendo urgente la adopción de medidas que mejoren esa estrategia. Introduction Anemia is defined by the World Health Organization (WHO) as a pathological process in which hemoglobin concentration in blood is abnormally low, as a result of the deficiency of one or more essential nutrients. Its main cause comes from iron deficiency, characterizing thus the so-called iron-deficiency anemia( 1 ). According to WHO estimates, iron-deficiency anemia affects nearly 47.4% of preschool children worldwide( 2 ). In Brazil, this disease represents a major public health problem, affecting one in every two children below five years of age (54.9%)( 2 ). Studies conducted in several regions of the country showed high prevalence rates of anemia, especially among children below two years of age( 3 - 7 ). In this age group, anemia is associated with several negative health consequences, including weakness of the immune system and impairments in cognitive and motor development( 8 ). Among the strategies recommended for its prevention, one of the most important is prophylactic iron supplementation( 9 ), which, in Brazil, originated the National Program of Iron Supplementation (Programa Nacional de Suplementação de Ferro - PNSF). This program establishes that every children from six to 18 months old should receive supplementation with 25mg of elemental iron once a week in the form of ferrous sulfate syrup( 10 ). Therefore, the PNSF appears as a strategy with potential for contributing to the improvement in iron status in the first years of life. However, in order for the program to reach its desired goals, it is necessary to know first whether its actions are effectively implemented according to the established standards. The evaluations of the different indicators of effectiveness (offer, use, coverage and/or impact) of this type of program are essential and serve as the basis for political decision making, planning, and reordering of priorities( 11 ). Thus, despite the unquestionable importance of assessing the different indicators of health and nutrition programs, few studies located in the literature that evaluated these indicators in relation to the PNSF( 12 , 13 ). So, this study aimed to evaluate PNSF coverage in children from six to 18 months old treated at 35 public health centers in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, in 2010, as well as the compliance with the normative regarding the use of iron supplementation in children registered in the program, establishing its relationship with sociodemographic factors. Method This study was carried out in the city of Florianópolis, southern Brazil. According to a population census conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics in 2010, this city has a population of nearly 421,240 inhabitants( 14 ). In that year, the public health network of Florianópolis had 49 health centers (HC) to treat the population, distributed into five health districts (downtown, continent, east, north, and south)( 15 ). The design chosen was that of the cross-sectional type, using as source of information a secondary database, the Infosaúde system (version 3.4.5.45). This system was created in 2002 by the Department of Informatics of the Municipal Health Department of Florianópolis and stores individual medical charts from all patients treated at the computerized HCs of the city. In the beginning of 2010, of the total of HCs in Florianópolis (n=49), 35 were already computerized with Infosaúde( 16 ). Information for this research was obtained from the 35 computerized HCs and located at the five health districts of the city: downtown (5/6), continent (9/11), east (4/9), north (6/11), and south (11/13). The population treated at the 35 HCs corresponds to 80% of all people living in the city( 17 ), and the distribution by gender and age group of this population is similar to that of people living in areas not covered by Infosaúde. All children registered in the PNSF in Florianópolis in 2010 were included. In order to obtain the information of interest, the electronic medical charts of all children registered in the program were reviewed between July and October 2011. Medical charts were accessed directly at the Department of Informatics of the Municipal Health Secretariat of Florianópolis. Two indicators were considered as dependent variables of the study. The first one was PNSF coverage, obtained by dividing the total number of children registered in the PNSF in 2010 by the total number of children aged from six to 18 months treated and registered in the 35 computerized HCs in that year. The second evaluated indicator was compliance with the iron supplementation normative. This indicator was determined considering the age when children received the first dose of ferrous sulfate and the frequency in which they received the remaining supplement bottles. According to the PNSF, all children from six to 18 months old should receive a bottle of 60mL of ferrous sulfate syrup every three months in order to comply with the recommended dose of 5mL once a week (25mg of elemental iron)( 10 ). Thus, the variable "compliance with normative" was established in three categories: Adequate: onset of supplementation until six months of age (+15 days) and obtainment of a supplement bottle every three months (+15 days). In order to be classified in this category, a margin of error of +15 days was added, both for children's age at the onset of supplementation and for the frequency in which they received the remaining bottles of ferrous sulfate, due to possible delays in scheduling consultations at the HC. Inadequate: onset of supplementation after nine months of age and/or obtainment of a supplement bottle every six months or more. The time intervals for both conditions were determined considering that they allowed for the onset of anemia, either because breast milk did not achieve meet child's needs or because the time without supplementation would be extensive enough to allow for the onset of the disease( 18 , 19 ). Intermediate: children in the remaining situations, i.e., onset of supplementation after 6.5 months and up to nine months of age and obtainment of the supplement at intervals higher than 3.5 months and lower than six months. In order to determine this variable, children's age at the onset of supplementation was estimated through the difference between the date they received the first bottle of ferrous sulfate and the date they were born. In turn, the adequacy of the frequency of receipt of the remaining bottles of ferrous sulfate was established based on the dates of obtainment of each supplement bottle (recorded in the child's medical chart) and on the number of bottles received. From this information, average time between obtainments was estimated for each child. The independent variables analyzed were: child's gender (female or male); maternal skin color (White or Others); maternal education level in years of study (zero to eight; nine to 11; 12 or more years of study); geographical area of the HC (downtown, continent, east, north and south); and distance from child's home to the HC. This variable was measured using the Google maps mapping system( 20 ), based on child's home address and on the address of the HC in which the child was registered in the PNSF. When the child's address was not found on Google maps, an additional tool was used (Busca CEP)( 21 ), estimating the distance from the nearest zip code. The distance from home to HC was grouped into three categories: <1km, 1-3km, and >3km. Data corresponding to dependent and independent variables were inserted into a Microsoft Office Excel 2007 spreadsheet (Microsoft Corp., United States) and checked twice in order to identify possible typing errors. After this verification, all the information was codified. The STATA 11.0 software (Stata Corp., College Station, United States) was used for statistical analysis. The number of HCs included and the population covered by them were considered for estimating sample weights, and the set of commands "survey" (svy) from STATA was used in all analyses. In descriptive analyses, data were expressed as prevalence and its 95% confidence interval (95%CI), and the chi-square test was applied to verify possible associations between variables, in the case of bivariate analyses. Values were considered statistically significant if p<0.05. The project was formally authorized by the Health Department of Florianópolis and approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal de Santa Catarina - project no. 2042/2011 - in compliance with Resolution 196/96 of the Brazilian National Health Council( 22 ). Results During the year 2010, 13,197 children aged between six and 18 months old were registered in the 35 HCs computerized with Infosaúde. Of these children, 834 were registered in the PNSF( 16 ), which corresponds to a coverage of 6.3% (95%CI 5.9-6.7). Table 1 shows that, among children registered in the PNSF, slightly more than a half was male. As for maternal characteristics, almost 80% of mothers were classified as Caucasian and less than 10% had 12 or more years of education. As for HC geographical area, south and downtown health districts of the island showed the higher number of children registered in HCs. In terms of distance from home to HC, slightly more than a third of children lived less than 1km away from the HC, while 22.2% of them lived more than 3km away from it. Table 1 Characteristics of the children registered in the National Program of Iron Supplementation according to sociodemographic variables, in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, 2010 Variables n % 95%CI Gender Female Male 389 445 2.2 2.6 1.3–3.4 1.6–3.8 Maternal skin color White Other 609 154 2.1 2.5 1.2–3.4 1.5–3.9 Maternal education level (years) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 3.2 1.2 1.6 2.0–4.6 0.5–2.2 0.8–2.7 Geographical area of the health center Downtown Continent East North South 212 126 46 189 261 1.6 0 0 5.1 2.6 0.8–2.7 – – 3.8–6.9 1.7–4.0 Distance from home to health center (km) < 1 1–3 >3 310 339 185 2.1 2.3 3.0 1.3–3.4 1.4–3.5 2.0–4.4 Age at the onset of supplementation (months) ≤6.5 (adequate) >6.5–9 (intermediate) >9 (inadequate) 363 238 233 43.6 28.5 27.9 40.1–47.0 25.5–31.7 24.9–31.1 Age at the onset of supplementation (months) ≤6.5 (adequate) >6.5–9 (intermediate) >9 (inadequate) 363 238 233 43.6 28.5 27.9 40.1–47.0 25.5–31.7 24.9–31.1 Frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles (months) ≤3.5 (adequate) >3.5 and < 6 (intermediate) ≥6 (inadequate) 61 92 681 7.3 11.0 81.7 5.6–9.3 9.0–13.4 79.0–84.3 When child's age at the onset of supplementation was evaluated (Table 1), it was found that less than a half of children began supplementation with up to six months of age (+15 days), while almost one third of them began it when they were more than nine months old. As for continuation of supplementation, more than 80% of children received bottles of ferrous sulfate at intervals higher than six months, while only 7.3% of children received supplementation at the time intervals established by the PNSF. Only 2.4% (95%CI 1.5-3.7) of children registered in the PNSF showed adequate compliance with the program guidelines regarding child's age at the onset of supplementation and frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles (Graph 1). Compliance with normatives was inadequate in 90.2% of children (95%CI 87.9-92.1), and intermediate in 7.5% of the cases (95%CI 5.8-9.4). In the case of inadequate compliance with normatives, the problem was age at the onset of supplementation (>9 months) in 8.4% of children, inadequate frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles (intervals higher than six months) in 62.3%, and both conditions in 19.5%. Graph 1 Compliance with normatives regarding supplementation use from the National Program of Iron Supplementation in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, 2010, according to the child's age at the onset of supplementation and frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles When analyzing the association of socioeconomic and demographic variables with compliance with normatives regarding the use of iron supplementation, a statistically significant association was obtained only with HC geographical area. In continent and east health districts, no children showed adequate compliance with the normatives, and a low percentage of adequacy was observed in downtown, north and south districts. The percentage of inadequacy ranged between 85 and 93% (p<0.001) (Table 2). Table 2 Association between sociodemographic variables and compliance with normatives regarding supplementation use among children registered in the National Program of Iron Supplementation in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, 2010 Compliance with PNSF normatives regarding supplementation use Variables n Adequate Intermediate Inadequate p-value % 95%CI % 95%CI % 95%CI Gender Female Male 389 445 2.2 2.6 1.3–3.4 1.6–3.8 9.9 5.3 7.9–12.1 4.0–7.2 88.0 92.1 85.6–90.1 90.0–93.8 0.051 Maternal skin color White Other 609 154 2.1 2.5 1.2–3.4 1.5–3.9 7.2 9.3 5.5–9.3 7.3–11.6 90.7 88.2 88.4–92.7 85.7–90.4 0.651 Maternal education level (years) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 3.2 1.2 1.6 2.0–4.6 0.5–2.2 0.8–2.7 8.1 6.8 9.0 6.3–10.3 5.1–8.8 7.1–11.3 88.7 92.0 89.4 86.3–90.9 89.8–93.8 87.0–91.5 0.435 Geographical area of the health center Downtown Continent East North South 212 126 46 189 261 1.6 0 0 5.1 2.6 0.8–2.7 – – 3.8–6.9 1.7–4.0 8.0 7.0 10.3 9.6 5.2 6.2–10.0 5.4–9.0 8.3–12.6 7.7–11.8 3.8–6.9 90.4 93.0 89.7 85.3 92.2 88.2–92.3 91.0–94.6 87.4–91.7 82.7–87.6 90.2–93.9 0.001 Distance from home to health center (km) < 1 1–3 >3 310 339 185 2.1 2.3 3.0 1.3–3.4 1.4–3.5 2.0–4.4 6.9 7.7 7.9 5.3–8.9 6.0–9.7 6.2–10.0 90.9 90.1 89.1 88.7–92.8 87.8–92.0 86.8–91.1 0.962 On the other hand, when evaluating the association of the same variables with adequacy of child's age at the onset of supplementation, there was a higher percentage of inadequacy in children registered in the HCs from the east health district, while adequacy was higher in north and south districts. None of the other variables investigated were associated with this outcome (Table 3). Table 3 Association between sociodemographic variables and adequacy of age at the onset of supplementation among children registered in the National Program of Iron Supplementation, in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, 2010 Adequacy of child's age at the onset of ferrous sulfate supplementation Variables n Adequate Intermediate Inadequate p-value % 95%CI % 95%CI % 95%CI Gender Female Male 389 445 43.6 43.5 40.3–47.1 40.1–47.0 29.9 27.3 26.8–33.1 24.3–30.5 26.5 29.1 23.5–29.6 26.1–32.4 0.618 Maternal skin color White Other 609 154 44.5 42.0 41.0–48.2 38.4–45.5 27.0 29.2 23.9–30.3 26.0–32.6 28.5 28.9 25.3–31.8 25.6–32.2 0.817 Maternal education level (years) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 44.2 44.5 40.2 40.6–47.8 40.9–48.0 36.6–43.7 25.2 27.6 40.8 22.1–28.4 24.5–31.0 37.3–44.3 30.6 27.9 19.1 27.4–34.1 24.8–31.3 16.4–22.1 0.131 Geographical area of the health center Downtown Continent East North South 212 126 46 189 261 39.8 37.5 27.6 49.4 48.2 36.5–43.2 34.2–40.9 24.6–30.8 46.0–52.9 44.8–51.7 34.4 31.0 21.8 30.0 31.2–37.8 27.9–34.3 19.1–24.8 26.9–33.2 28.1 41.4 28.9 21.9 25.2–31.4 38.0–44.8 25.8–32.1 19.1–24.8 0.036 Distance from home to health center (km) < 1 1–3 >3 310 339 185 38.4 44.8 50.1 35.1–41.8 41.3–48.2 46.7–53.6 30.9 28.2 25.2 27.8–34.2 25.2–31.4 22.3–28.3 30.7 27.1 24.7 27.6–34.0 24.1–30.3 21.8–27.8 0.165 Similarly, when evaluating the association of exposure variables with adequacy of frequency of supplement obtainment (Table 4), only HC geographical area was associated with this outcome, with higher percentages of adequacy in HCs from the north health district (p=0.001). Table 4 Association between sociodemographic variables with the adequacy of frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles among children registered in the National Program of Iron Supplementation, in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, 2010 Adequacy of the frequency of obtainment of ferrous sulfate bottles Variables n Adequate Intermediate Inadequate p-value % 95%CI % 95%CI % 95%CI Gender Female Male 389 445 7.9 6.7 6.2–10.0 5.1–8.6 12.8 9.4 10.6–15.3 7.5–11.5 79.3 83.9 76.3–82.0 81.3–86.4 0.225 Maternal skin color White Other 609 154 7.1 8.3 5.4–9.1 6.5–10.6 10.5 14.3 8.4–12.9 11.9–17.0 82.5 77.3 79.6–85.1 74.2–80.3 0.329 Maternal education level (years) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 8.8 6.1 4.7 6.9–11.0 4.5–8.0 3.3–6.5 10.6 11.9 12.1 8.4–12.9 9.7–14.4 9.8–14.6 80.6 82.0 83.2 77.6–83.4 79.1–84.7 80.4–85.8 0.612 Geographical area of the health center Downtown Continent East North South 212 126 46 189 261 5.6 3.9 3.5 14.7 5.6 4.2–7.4 2.7–5.5 2.3–5.0 12.4–17.3 4.1–7.3 12.8 10.2 20.7 12.2 7.4 10.5–15.2 8.2–12.5 18.0–23.7 10.1–14.7 5.8–9.4 81.7 85.9 75.9 73.1 87.0 78.9–84.2 83.4–88.3 72.9–78.8 69.9–76.0 84.6–89.3 0.001 Distance from home to health center (km) < 1 1–3 >3 310 339 185 6.5 5.6 11.7 4.9–8.4 4.2–7.4 9.6–14.1 10.9 10.7 11.7 8.9–13.2 8.7–13.0 9.6–14.1 82.6 83.7 76.5 79.9–85.1 81.0–86.1 73.5–79.3 0.133 Discussion This is the first study found in the scientific literature that evaluated the PNSF in a municipality of the state of Santa Catarina, Brazil. The implementation of the PNSF in Florianópolis took place in 2008( 23 ), and the data collected in this study showed that program coverage is very low in this city, including only 6.3% of all children from six and 18 months old. This result was below that expected by the Brazilian Ministry of Health, which predicted an expected coverage of at least 60% for the year 2010 in cities with more than one hundred thousand inhabitants( 10 ). Data reported on the website of the General Coordination of Food and Nutrition (Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição, CGAN) show that Brazil as a whole experienced a gradual increase in PNSF coverage( 24 ). In 2006, one year after the implementation of the program, national coverage among children was 19.4% (only 11 of the 27 states showed results higher than this value); in Santa Catarina, it reached 2.4%. In turn, in 2010, national coverage rose to 27.2% (16 states with results above the national average), and Santa Catarina (6.7%), São Paulo (9.5%), and Amapá (3.2%) were the only states to remain with coverage levels below 10%( 24 ). As part of a public policy that aims to provide universal access, the reduced number of children covered by the PNSF is a source of concern, considering the high prevalence of anemia in this age group in Brazil (22.2 - 54.0%)( 25 ), even in regions with better socioeconomic development, such as south and southeast, reason why there would not be justification for the low coverage found in the present study. Among the possible reasons for this low coverage, one of the most important is the reduced offer of supplements at the HCs. Data reported by the CGAN( 24 ) show that, in 2010, a total of 15,816,579 bottles of ferrous sulfate were distributed to the 5,556 Brazilian municipalities in order to treat cover 2,423,824 children from six to 18 months old, who should be covered by the PNSF (average of 7.0 bottles/child; SD=4.1). Observing the number of children really covered by the program in that year (n=658,642), and considering that each of them had received the five bottles recommended by the PNSF, there would be an excess of more than 12.5 million bottles, which should be used to achieve the national program goals. However, despite this excess, slightly more than 140 thousand bottles were distributed in Santa Catarina to attend 87,201 children from six to 18 months old (average of 1.6 bottles/child). Thus, at the national level, supplement offer seems not to be a limiting factor for PNSF coverage, contrary to what data indicate for Santa Catarina. The results for this research show also that difficulties are limited not only to PNSF coverage, but also to the compliance with the normative regarding the use of iron supplementation. Less than a half of the children covered by the program in Florianópolis began supplementation before 6.5 months of age (mean age of 7.7 months; SD=3.1), and only 7.3% received a bottle of ferrous sulfate every three months. Although no other studies performed in Santa Catarina and in Brazil have been found to compare this result, the WHO( 19 ) highlights the importance of preventive supplementation after the sixth month of life, due to the increased need of iron experienced by children for their growth and development. Depending on breastfeeding practices, a depletion of organic iron reserves takes place between four and six months, and an inadequate supply of this mineral during this period make the child vulnerable to anemia( 18 , 19 ). According to Schultink et al ( 26 ) and Batista Filho and Ferreira( 27 ), the inefficiency of iron supplementation programs is caused, in many cases, by difficulties in operationalizing this type of strategy - including those related to supplies, distribution and non-prescription of the supplement by health care professionals - as well as lack of adherence( 13 ). In the specific case of the PNSF, some measures have been taken since its conception in order to improve adherence and minimize the side effects of the supplement, including the development of a product with better sensory characteristics than those of other supplements traditionally used in the basic healthcare network( 10 ). Additionally, since 2011, alternative solutions to the conventional supplementation scheme, which are still in phase of study, have been suggested; for instance, offering iron along with other micronutrients (in a powdered version) as a possible strategy to reduce side effects and increase adherence to the program( 28 , 29 ). Finally, it should be highlighted that the use of secondary data may be pointed out as a limitation of this study. However, as the findings regarding coverage were similar to those provided by the CGAN( 24 ), information from Infosaúde can be considered a reliable data source for conducting population-based investigations. Nonetheless, the use of secondary data did not allowed to evaluate other aspects related to low coverage or lack of compliance with PNSF normatives. Lastly, considering that 71% of the HCs were computerized in 2010 and that the population distribution by gender and age group was similar in areas covered and not covered by Infosaúde, the likelihood of selection bias in the results of this study can be considered low, and thus they may be extrapolated to the remaining children from six to 18 months old, although not all HCs of the city were evaluated. In conclusion, this study found not only a low PNSF coverage but also a low percentage of children complying with normatives regarding the onset and/or frequency of supplementation. The lack of association with distance from home to HC, maternal education level and maternal skin color suggests that neither the access to health care services nor socioeconomic conditions were factors that may have affected the correct implementation of this strategy in Florianópolis. Thereby, it can be concluded that difficulties would be related to problems in distribution and/or lack of prescription of the supplement by healthcare professionals, although new investigations are necessary to investigate these aspects. Thus, it is suggested that the PNSF needs to improve training and awareness strategies of healthcare professionals, involving Health Community Workers as essential elements for the adherence of families to the program. Acknowledgments The authors would like to thank the Municipal Health Secretariat of Florianópolis, Santa Catarina, especially to the Department of Informatics, which provided access to Infosaúde, and also the Post-Graduate Program in Nutrition at Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) - Program to Support the Restructuration and Expansion Plan of Federal Universities (Plano de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais, REUNI)/Coordination of Improvement of Higher Education Personnel (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES) for the master's scholarship that enabled the completion of this research. References 1 1. World Health Organization. Nutritional anaemias: report of a WHO scientific group [Technical Report Series nº 405]. Geneva: WHO; 1968. World Health Organization Nutritional anaemias: report of a WHO scientific group [Technical Report Series nº 405] Geneva WHO 1968 2 2. World Health Organization. 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Workshop de fortificação caseira no Brasil cited 2012 May 01 a Available from: Available from: http://nutricao.saude.gov.br/workshop_fortificacao.php Instituição: Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil Artigos Originais Cobertura e adequação da suplementação com sulfato ferroso na prevenção de anemia em crianças atendidas em centros de saúde de Florianópolis, Santa Catarina Cembranel Francieli 1 Corso Arlete Catarina T. 2 González-Chica David Alejandro 3 1 Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Departamento de Nutrição da UFSC, Florianópolis, SC, Brasil 2 Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP); Professor-Titular do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Departamento de Nutrição da UFSC, Florianópolis, SC, Brasil 3 Doutor em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Professor-Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Departamento de Nutrição da UFSC, Florianópolis, SC, Brasil OBJETIVO Avaliar a cobertura do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), o cumprimento da normativa de utilização da suplementação e a associação com fatores sociodemográficos em crianças de seis a 18 meses de idade, atendidas em 35 centros de saúde de Florianópolis, Santa Catarina. MÉTODOS Estudo transversal com dados secundários obtidos do sistema de informações em saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (Infosaúde). Obtiveram-se informações sociodemográficas e sobre a suplementação com sulfato ferroso de todas as crianças cadastradas no PNSF em Florianópolis em 2010. Utilizou-se o software STATA 11.0 nas análises. RESULTADOS A cobertura do PNSF em crianças foi igual a 6,3% (IC95% 5,9-6,7), entre as quais a normativa da idade de início e a periodicidade da suplementação foi cumprida apenas em 2,4% (IC95% 1,5-3,7) dos casos. Não houve associação com o sexo da criança, a escolaridade e a cor da pele materna, nem com a distância do domicílio ao centro de saúde. CONCLUSÕES O estudo mostrou cobertura baixa e inadequação no cumprimento das normativas do PNSF, sendo urgente a adoção de medidas que melhorem essa estratégia. anemia deficiência de ferro criança política de saúde programas nacionais de saúde avaliação em saúde Introdução A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um processo patológico, no qual a concentração de hemoglobina no sangue encontra-se anormalmente baixa, como resultado da deficiência de um ou mais nutrientes essenciais. A causa principal decorre da deficiência de ferro, caracterizando a chamada anemia ferropriva( 1 ). Segundo estimativa da OMS, a anemia ferropriva atinge, em nível mundial, aproximadamente 47,4% das crianças em idade pré-escolar( 2 ). No Brasil, a doença constitui um grave problema de saúde pública, atingindo uma em cada duas crianças menores de cinco anos de idade (54,9%)( 2 ). Estudos realizados em diversas regiões do país demonstram elevada prevalência de anemia, especialmente entre as crianças menores de dois anos de idade( 3 - 7 ). Nessa faixa etária, a anemia está associada a várias consequências negativas à saúde, podendo ocasionar desde a debilidade do sistema imunológico até prejuízos no desenvolvimento cognitivo e motor( 8 ). Dentre as estratégias recomendadas para a sua prevenção, destaca-se a suplementação profilática de ferro( 9 ), que, no Brasil, deu origem ao Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). Esse programa normatiza que toda criança de seis até 18 meses de idade receba a suplementação de 25mg de ferro elementar na forma de xarope de sulfato ferroso uma vez por semana( 10 ). Dessa forma, o PNSF apresenta-se como uma estratégia com potencial de contribuição na melhoria do status de ferro nos primeiros anos de vida. Entretanto, para que o programa atinja as metas almejadas, é necessário conhecer primeiramente se as suas ações são efetivamente executadas, conforme as normas estabelecidas. As avaliações dos diferentes indicadores de efetividade (oferta, utilização, cobertura e/ou impacto) desse tipo de programa são fundamentais e servem de base para tomada de decisões políticas, planejamento e reordenação de prioridades( 11 ). Assim, apesar da importância inquestionável de se avaliarem os diferentes indicadores dos programas de saúde e nutrição, poucos foram os estudos localizados na literatura que avaliaram tais indicadores quanto ao PNSF( 12 , 13 ). Desse modo, este estudo objetivou avaliar a cobertura do PNSF quanto às crianças de seis a 18 meses de idade, atendidas em 35 centros de saúde da rede pública de Florianópolis, Santa Catarina, em 2010, assim como o cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro em crianças cadastradas no programa, estabelecendo sua relação com fatores sociodemográficos. Método Este estudo foi realizado em Florianópolis, capital do Estado de Santa Catarina, sul do Brasil. De acordo com o censo populacional realizado pelo IBGE em 2010, a cidade possui uma população de aproximadamente 421.240 habitantes( 14 ). Nesse ano, a rede pública de saúde de Florianópolis disponibilizava, para atendimento da população, 49 centros de saúde (CS), distribuídos em cinco distritos sanitários de saúde (centro, continente, leste, norte e sul)( 15 ). O delineamento escolhido foi do tipo transversal, utilizando-se como fonte de informações uma base de dados secundários, o sistema Infosaúde (versão 3.4.5.45). Esse sistema foi criado em 2002 pelo Departamento de Informática da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e armazena os prontuários individuais de todos os pacientes atendidos nos CS informatizados do município. No início de 2010, do total de CS de Florianópolis (n=49), 35 já estavam informatizados com o Infosaúde( 16 ). As informações desta pesquisa foram obtidas dos 35 CS informatizados e localizados nos cinco distritos sanitários de saúde do município: centro (5/6), continente (9/11), leste (4/9), norte (6/11) e sul (11/13). A população atendida nos 35 CS corresponde a 80% do total de residentes do município( 17 ) e a distribuição por sexo e faixa etária dessa população é similar à dos que residem em áreas não cobertas pelo Infosaúde. Incluíram-se todas as crianças cadastradas no PNSF em Florianópolis em 2010. Para obtenção das informações de interesse, entre julho e outubro de 2011 revisaram-se os prontuários eletrônicos de todas as crianças cadastradas no programa. O acesso aos prontuários foi realizado diretamente no Departamento de Informática da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Dois indicadores foram considerados como variáveis dependentes do estudo. O primeiro foi a cobertura do PNSF, obtida mediante a divisão do número total de crianças cadastradas no PNSF em 2010 pelo número total de crianças na faixa etária de seis a 18 meses de idade, atendidas e cadastradas nos 35 CS informatizados nesse ano. O segundo indicador avaliado foi o cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro. Esse indicador foi elaborado considerando-se a idade em que a criança recebeu o primeiro frasco de sulfato ferroso e a periodicidade de recebimento dos demais frascos do suplemento. Segundo o PNSF, todas as crianças de seis até 18 meses de idade devem receber um frasco de 60mL de xarope de sulfato ferroso a cada três meses para atender à prescrição recomendada de 5mL uma vez por semana (25mg de ferro elementar)( 10 ). Dessa forma, a variável "cumprimento da normativa de utilização" foi estabelecida em três categorias: Adequado: início da suplementação até os seis meses de idade (+15 dias) e retirada de um frasco do suplemento a cada três meses (+15 dias). Para ser classificado nessa categoria, foi adicionada uma margem de erro no período de +15 dias, tanto para a idade da criança no início da suplementação, quanto para a periodicidade de recebimento dos demais frascos de sulfato ferroso, devido a eventuais atrasos no agendamento das consultas no CS Inadequado: início da suplementação após os nove meses de idade e/ou retirada de um frasco do suplemento a cada seis meses ou mais. Os intervalos de tempo para as duas condições foram definidos considerando-se que permitiriam o aparecimento da anemia, seja porque o leite materno não supriria mais a necessidade de ferro da criança, seja porque o tempo sem suplementação seria extenso o suficiente para permitir a aparição da doença( 18 , 19 ). Intermediário: crianças nas demais situações, ou seja, início da suplementação após os 6,5 meses e até os nove meses de idade e retirada do suplemento em períodos de tempo maiores que 3,5 meses e menores que seis meses. Para elaborar essa variável, a idade da criança no início da suplementação foi estimada por meio da diferença entre a data de recebimento do primeiro frasco de sulfato ferroso e a data de nascimento. A adequação na periodicidade de recebimento dos demais frascos de sulfato ferroso, por sua vez, foi estabelecida com base nas datas de entrega de cada frasco do suplemento (presente no prontuário eletrônico da criança) e no número de frascos recebidos. A partir dessas informações, estimou-se o tempo médio de entrega dos frascos para cada criança. As variáveis independentes analisadas foram: o sexo da criança (feminino ou masculino); cor da pele materna (branca ou não branca); escolaridade materna em anos de estudo (zero a oito; nove a 11; 12 ou mais anos de estudo); área geográfica do CS (centro, continente, leste, norte e sul); e distância do domicílio ao CS. Esta variável foi mensurada utilizando-se o sistema de mapeamento do Google maps ( 20 ), com base no endereço de residência da criança e no endereço do CS no qual a criança foi cadastrada. Quando o endereço da criança não foi localizado pelo Google maps, utilizou-se uma ferramenta adicional, o Busca CEP ( 21 ), estimando-se a distância ao CEP mais próximo. A distância do domicílio ao CS foi agrupada em três categorias: <1, 1-3 e > 3km. Os dados correspondentes às variáveis dependentes e independentes foram inseridos em uma planilha do Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corp., Estados Unidos), os quais foram checados duas vezes para identificar possíveis erros de digitação. Após a conferência, codificaram-se todas as informações. Utilizou-se o software STATA 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) para análise estatística. O número de CS incluídos e a população coberta pelos mesmos foram considerados para estimar os pesos amostrais e o conjunto de comandos "survey" (svy) do STATA foi utilizado em todas as análises. Na análise descritiva, apresentaram-se os dados como prevalência com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), adotando-se o teste estatístico do qui-quadrado para verificar possíveis associações entre as variáveis, no caso das análises bivariadas. Consideraram-se como estatisticamente significativos os valores de p<0,05. O projeto obteve autorização formal da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), em conformidade com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde( 22 ). Resultados Durante o ano de 2010, cadastraram-se 13.197 crianças com idades entre seis e 18 meses, nos 35 CS informatizados com o Infosaúde. Destas, 834 foram cadastradas no PNSF( 16 ), o que corresponde a uma cobertura de 6,3% (IC95% 5,9-6,7). A Tabela 1 mostra que, entre as crianças cadastradas no PNSF, pouco mais da metade eram do sexo masculino. Com relação às características maternas, quase 80% das mães foram classificadas como brancas e menos de 10% possuíam 12 ou mais anos de estudo. Quanto à área geográfica do CS, observou-se maior número de crianças cadastradas em CS pertencentes aos distritos sanitários sul e centro da ilha. Em termos de distância do domicílio ao CS, pouco mais de um terço das crianças residiam a menos de 1km do CS, enquanto 22,2% residiam a mais de 3km de distância. Tabela 1 Características das crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro segundo variáveis sociodemográficas, em Florianópolis, Santa Catarina, 2010 Variáveis n % IC95% Sexo Feminino Masculino 389 445 2.2 2.6 1.3–3.4 1.6–3.8 Cor da pele materna Branca Não branca 609 154 2.1 2.5 1.2–3.4 1.5–3.9 Escolaridade materna (anos) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 3.2 1.2 1.6 2.0–4.6 0.5–2.2 0.8–2.7 Área geográfica do centro de saúde Centro Continente Leste Norte Sul 212 126 46 189 261 1.6 0 0 5.1 2.6 0.8–2.7 – – 3.8–6.9 1.7–4.0 Distância do domicílio ao centro de saúde (km) <1 1–3 >3 310 339 185 2.1 2.3 3.0 1.3–3.4 1.4–3.5 2.0–4.4 Idade ao início da suplementação (meses) ≤6.5 (adequada) >6.5–9 (intermediária) >9 (inadequada) 363 238 233 43.6 28.5 27.9 40.1–47.0 25.5–31.7 24.9–31.1 Age at the onset of supplementation (months) ≤6.5 (adequate) >6.5–9 (intermediate) >9 (inadequate) 363 238 233 43.6 28.5 27.9 40.1–47.0 25.5–31.7 24.9–31.1 Periodicidade no recebimento dos frascos de sulfato ferroso (meses) ≤3.5 (adequada) >3.5 e <6 (intermediária) ≥6 (inadequada) 61 92 681 7.3 11.0 81.7 5.6–9.3 9.0–13.4 79.0–84.3 Quando avaliada a idade da criança no início da suplementação (Tabela 1), menos da metade iniciou a suplementação com até seis meses de idade (+15 dias), enquanto quase um terço iniciou com mais de nove meses. Quanto à continuidade da suplementação, mais de 80% das crianças receberam os frascos de sulfato ferroso com intervalos de tempo de mais de seis meses e, em apenas 7,3% dos casos, as crianças receberam a suplementação dentro dos intervalos de tempo estabelecidos pelo PNSF. Apenas em 2,4% (IC95% 1,5-3,7) das crianças cadastradas no PNSF houve cumprimento adequado à normativa do programa para idade da criança quanto ao início da suplementação e à periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso (Gráfico 1). Em 90,2% (IC95% 87,9-92,1), o cumprimento da normativa foi inadequado e, em 7,5% dos casos (IC95% 5,8-9,4), intermediário. No caso de cumprimento inadequado da normativa, em 8,4% o problema foi a idade de início da suplementação (>9 meses), em 62,3%, a periodicidade inadequada no recebimento dos frascos de sulfato ferroso (intervalos de tempo maiores de seis meses) e, em 19,5%, foram as duas condições. Gráfico 1 Cumprimento da normativa de utilização do Programa Nacional de Suplementação de Ferro em Florianópolis, Santa Catarina, 2010, segundo a idade da criança ao início da suplementação e periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso Ao se analisar a associação das variáveis socioeconômicas e demográficas com o cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro, obteve-se associação estatisticamente significante apenas com a área geográfica do CS. Nos distritos sanitários continente e leste, nenhuma criança apresentou cumprimento adequado da normativa e baixo percentual de adequação foi observado nos distritos do centro, norte e sul. O percentual de inadequação oscilou entre 85 a 92% (valor p<0,001) (Tabela 2). Tabela 2 Associação de variáveis sociodemográficas com o cumprimento da normativa de utilização pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro, em Florianópolis, Santa Catarina, 2010 Cumprimento da normativa de utilização do PNSF Variáveis n Adequado Intermediário Inadequado Valor p % IC95% % IC95% % IC95% Sexo Feminino Masculino 389 445 2.2 2.6 1.3–3.4 1.6–3.8 9.9 5.3 7.9–12.1 4.0–7.2 88.0 92.1 85.6–90.1 90.0–93.8 0.051 Cor da pele materna Branca Não branca 609 154 2.1 2.5 1.2–3.4 1.5–3.9 7.2 9.3 5.5–9.3 7.3–11.6 90.7 88.2 88.4–92.7 85.7–90.4 0.651 Escolaridade materna (anos) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 3.2 1.2 1.6 2.0–4.6 0.5–2.2 0.8–2.7 8.1 6.8 9.0 6.3–10.3 5.1–8.8 7.1–11.3 88.7 92.0 89.4 86.3–90.9 89.8–93.8 87.0–91.5 0.435 Área geográfica do centro de saúde Centro Continente Leste Norte Sul 212 126 46 189 261 1.6 0 0 5.1 2.6 0.8–2.7 – – 3.8–6.9 1.7–4.0 8.0 7.0 10.3 9.6 5.2 6.2–10.0 5.4–9.0 8.3–12.6 7.7–11.8 3.8–6.9 90.4 93.0 89.7 85.3 92.2 88.2–92.3 91.0–94.6 87.4–91.7 82.7–87.6 90.2–93.9 0.001 Km do domicílio ao centro de saúde <1 1–3 >3 310 339 185 2.1 2.3 3.0 1.3–3.4 1.4–3.5 2.0–4.4 6.9 7.7 7.9 5.3–8.9 6.0–9.7 6.2–10.0 90.9 90.1 89.1 88.7–92.8 87.8–92.0 86.8–91.1 0.962 Por outro lado, ao se avaliar a associação das mesmas variáveis com a adequação da idade da criança no início da suplementação, houve maior percentual de inadequação em crianças cadastradas nos CS do distrito sanitário leste, enquanto a adequação foi maior nos distritos norte e sul. Nenhuma das outras variáveis investigadas esteve associada a esse desfecho (Tabela 3). Tabela 3 Associação de variáveis sócio-demográficas com a adequação da idade ao início da suplementação pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), em Florianópolis, Santa Catarina, 2010 Adequação da idade da criança ao início da suplementação com sulfato ferroso Variáveis n Adequado Intermediário Inadequado Valor p % IC95% % IC95% % IC95% Sexo Feminino Masculino 389 445 43.6 43.5 40.3–47.1 40.1–47.0 29.9 27.3 26.8–33.1 24.3–30.5 26.5 29.1 23.5–29.6 26.1–32.4 0.618 Cor da pele materna Branca Não branca 609 154 44.5 42.0 41.0–48.2 38.4–45.5 27.0 29.2 23.9–30.3 26.0–32.6 28.5 28.9 25.3–31.8 25.6–32.2 0.817 Escolaridade materna (anos) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 44.2 44.5 40.2 40.6–47.8 40.9–48.0 36.6–43.7 25.2 27.6 40.8 22.1–28.4 24.5–31.0 37.3–44.3 30.6 27.9 19.1 27.4–34.1 24.8–31.3 16.4–22.1 0.131 Área geográfica do centro de saúde Centro Continente Leste Norte Sul 212 126 46 189 261 39.8 37.5 27.6 49.4 48.2 36.5–43.2 34.2–40.9 24.6–30.8 46.0–52.9 44.8–51.7 34.4 31.0 21.8 30.0 31.2–37.8 27.9–34.3 19.1–24.8 26.9–33.2 28.1 41.4 28.9 21.9 25.2–31.4 38.0–44.8 25.8–32.1 19.1–24.8 0.036 Km do domicílio ao centro de saúde <1 1–3 >3 310 339 185 38.4 44.8 50.1 35.1–41.8 41.3–48.2 46.7–53.6 30.9 28.2 25.2 27.8–34.2 25.2–31.4 22.3–28.3 30.7 27.1 24.7 27.6–34.0 24.1–30.3 21.8–27.8 0.165 Semelhantemente, ao se avaliar a associação das variáveis de exposição com a adequação na periodicidade de recebimento da suplementação (Tabela 4), somente a área geográfica do CS esteve associada a esse desfecho, sendo que o percentual de adequação foi maior nos CS do distrito sanitário norte (valor p=0,001). Tabela 4 Associação de variáveis sociodemográficas com a adequação na periodicidade de recebimento dos frascos de sulfato ferroso pelas crianças cadastradas no Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), em Florianópolis, Santa Catarina, 2010 Adequação da periodicidade no recebimento dos frascos de sulfato ferroso Variáveis n Adequado Intermediário Inadequado Valor p % IC95% % IC95% % IC95% Sexo Feminino Masculino 389 445 7.9 6.7 6.2–10.0 5.1–8.6 12.8 9.4 10.6–15.3 7.5–11.5 79.3 83.9 76.3–82.0 81.3–86.4 0.225 Cor da pele materna Branca Não branca 609 154 7.1 8.3 5.4–9.1 6.5–10.6 10.5 14.3 8.4–12.9 11.9–17.0 82.5 77.3 79.6–85.1 74.2–80.3 0.329 Escolaridade materna (anos) 0–8 9–11 ≥12 375 329 59 8.8 6.1 4.7 6.9–11.0 4.5–8.0 3.3–6.5 10.6 11.9 12.1 8.4–12.9 9.7–14.4 9.8–14.6 80.6 82.0 83.2 77.6–83.4 79.1–84.7 80.4–85.8 0.612 Área geográfica do centro de saúde Centro Continente Leste Norte Sul 212 126 46 189 261 5.6 3.9 3.5 14.7 5.6 4.2–7.4 2.7–5.5 2.3–5.0 12.4–17.3 4.1–7.3 12.8 10.2 20.7 12.2 7.4 10.5–15.2 8.2–12.5 18.0–23.7 10.1–14.7 5.8–9.4 81.7 85.9 75.9 73.1 87.0 78.9–84.2 83.4–88.3 72.9–78.8 69.9–76.0 84.6–89.3 0.001 Km do domicílio ao centro de saúde <1 1–3 >3 310 339 185 6.5 5.6 11.7 4.9–8.4 4.2–7.4 9.6–14.1 10.9 10.7 11.7 8.9–13.2 8.7–13.0 9.6–14.1 82.6 83.7 76.5 79.9–85.1 81.0–86.1 73.5–79.3 0.133 Discussão Este é o primeiro trabalho localizado na literatura científica que avaliou o PNSF em um município do Estado de Santa Catarina. A implantação do PNSF em Florianópolis ocorreu em 2008( 23 ) e os dados levantados neste estudo identificaram que, no município, existe uma cobertura muito baixa do programa, abrangendo apenas 6,3% do total de crianças na faixa etária de seis a 18 meses de idade. Esse resultado mostra-se aquém da expectativa do Ministério da Saúde, cuja previsão de cobertura esperada para 2010 em municípios com mais de cem mil habitantes seria de, pelo menos, 60%( 10 ). Dados divulgados no endereço eletrônico da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) mostram que o Brasil, como um todo, apresentou aumento gradual na cobertura do PNSF( 24 ). Em 2006, um ano após a implantação do programa, a cobertura nacional em crianças foi de 19,4% (apenas 11 dos 27 estados apresentaram resultados acima desse valor); em Santa Catarina, foi de 2,4%. Já em 2010, a cobertura nacional passou para 27,2% (16 estados com resultados acima da média nacional) e somente os Estados de Santa Catarina (6,7%), São Paulo (9,5%) e Amapá (3,2%) permaneceram com cobertura inferior a 10%( 24 ). Como parte de uma política pública de caráter universal, é preocupante o reduzido número de crianças cobertas pelo PNSF, considerando-se a elevada prevalência de anemia nessa faixa etária no Brasil (22,2 a 54,0%)( 25 ), inclusive em regiões com melhor desenvolvimento socioeconômico, como sul e sudeste, motivo pelo qual não existiria justificativa para a baixa cobertura identificada. Entre os possíveis motivos para a baixa cobertura, pode-se destacar a reduzida oferta do suplemento pelos CS. Dados divulgados pela CGAN( 24 ) mostram que, em 2010, um total de 15.816.579 frascos de sulfato ferroso foram distribuídos aos 5.556 municípios brasileiros para atender a 2.423.824 crianças de seis a 18 meses, que deveriam ser cobertas pelo PNSF (média de 7,0 frascos/criança; DP=4,1). Observando-se a quantidade de crianças realmente cobertas pelo programa naquele ano (n=658.642) e considerando-se que cada uma tivesse recebido os cinco frascos preconizados pelo PNSF, haveria um excedente de mais de 12,5 milhões de frascos, os quais deveriam ter sido usados para cumprir as metas do programa em nível nacional. Entretanto, apesar desse excedente, em Santa Catarina distribuíram-se pouco mais de 140 mil frascos para atender às 87.201 crianças de seis a 18 meses (média de 1,6 frascos/criança). Assim, em nível nacional, a oferta do suplemento parece não ser fator limitante para a cobertura do PNSF, ao contrário do que os dados indicam para Santa Catarina. Os resultados desta pesquisa mostram ainda que as dificuldades limitam-se não apenas à cobertura do PNSF, mas também ao cumprimento da normativa de utilização da suplementação de ferro. Menos da metade das crianças cobertas pelo programa em Florianópolis iniciaram a suplementação com até 6,5 meses de idade (média de idade de 7,7 meses; DP=3,1) e apenas 7,3% receberam um frasco de sulfato ferroso a cada três meses. Embora não tenham sido localizados outros estudos em Santa Catarina e no Brasil para comparação desse resultado, a OMS( 19 ) destaca a importância da suplementação preventiva a partir do sexto mês de vida, devido à necessidade aumentada de ferro que a criança apresenta para seu crescimento e desenvolvimento. Dependendo das práticas de amamentação, entre os quatro e seis meses ocorre o esgotamento das reservas orgânicas de ferro e um aporte inadequado do mineral durante esse período torna a criança vulnerável à anemia( 18 , 19 ). Segundo Schultink et al ( 26 ) e Batista Filho e Ferreira( 27 ), a ineficiência dos programas de suplementação com ferro deve-se, em muitos casos, a dificuldades relacionadas à operacionalização desse tipo de estratégia - incluindo o abastecimento, a distribuição e a falta de prescrição do suplemento por parte dos profissionais de saúde - assim como à falta de adesão( 13 ). No caso específico do PNSF, desde a sua concepção, consideraram-se medidas para melhorar a adesão e minimizar os efeitos colaterais do suplemento, incluindo a elaboração de um produto com melhores características sensoriais do que as de outros suplementos tradicionalmente usados na rede básica de saúde( 10 ). Além disso, desde 2011, e ainda em fase de estudo, formas alternativas ao esquema convencional de suplementação têm sido sugeridas, por exemplo, a oferta de ferro juntamente com outros micronutrientes (em pó), como uma possível estratégia para reduzir os efeitos colaterais e aumentar a adesão ao programa( 28 , 29 ). Por fim, destaca-se que o uso de dados secundários pode ser apontado como uma limitação deste estudo. Porém, como os achados quanto à cobertura foram similares aos fornecidos pela CGAN( 24 ), pode-se considerar que as informações provenientes do Infosaúde constituem uma fonte de dados confiável para a realização de pesquisas em nível populacional. Entretanto, o uso de dados secundários não permitiu avaliar outros aspectos relacionados à baixa cobertura ou à falta de cumprimento das normativas do PNSF. Finalmente, considerando-se que 71% dos CS estavam informatizados em 2010 e que a distribuição da população por sexo e faixa etária foi similar nas áreas cobertas e não cobertas pelo Infosaúde, considera-se reduzida a probabilidade de viés de seleção nos resultados deste estudo, podendo ser os mesmos extrapolados às demais crianças de seis a 18 meses, mesmo não tendo sido avaliados todos os CS do município. Para finalizar, este trabalho mostrou não apenas baixa cobertura do PNSF, mas também baixo percentual de crianças quanto ao cumprimento da normativa de início e/ou de periodicidade da suplementação. A falta de associação com a distância do domicílio ao CS, com a escolaridade e com a cor da pele materna sugere que nem o acesso aos serviços de saúde nem as condições socioeconômicas foram fatores que parecem ter afetado a correta execução dessa estratégia em Florianópolis. Desse modo, pode-se concluir que as dificuldades estariam relacionadas a problemas na distribuição e/ou falta de prescrição do suplemento por parte dos profissionais de saúde, embora novas pesquisas sejam necessárias para investigar tais aspectos. Sugere-se, assim, a necessidade de o PNSF aperfeiçoar as estratégias de capacitação e sensibilização dos profissionais da saúde, envolvendo os Agentes Comunitários de Saúde como elemento fundamental para a adesão das famílias ao programa. Agradecimentos À Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, Santa Catarina, e, em especial, ao setor de Informática, pela disponibilização do acesso ao Infosaúde. Ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UFSC, ao Programa de Apoio ao Plano de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela bolsa de mestrado para a realização desta pesquisa.