Leptospirose-infecção e forma subclínica em crianças de Salvador, Bahia

Leptospiral infection and subclinical presentation among children in Salvador, Bahia

ARTIGO

Leptospirose-infecção e forma subclínica em crianças de Salvador, Bahia

Leptospiral infection and subclinical presentation among children in Salvador, Bahia

Hagamenon R. Silva^I; José Tavares-Neto^II; José Carlos Bina^II; Roberto Meyer^III

^ICentro de Estudos de Infectologia Pediátrica do Hospital Couto Maia da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

^IIDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

IIIInstituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA

RESUMO

Os objetivos deste trabalho foram estimar a freqüência da leptospirose e os fatores de risco em crianças de 2 a 15 anos de idade, de ambos sexos, contactantes-domiciliares dos pacientes internados (casos-índices) no Hospital Couto Maia, com diagnóstico de leptospirose (ELISA-IgM positivo). De 148 pessoas, dos domicílios dos 25 casos-índices, selecionados aleatoriamente, 73 (49,3%) contatos-domiciliares foram submetidos à avaliação clínico-epidemiológica e ao mesmo teste diagnóstico em soros pareados. Os resultados das IgM e IgG classificaram os 73 contatos-domiciliares em três grupos: A (infecção aguda ou recente), 30 (41,1%) casos; B (não-infectados), 34(46,6%) crianças e C (infecção antiga), nove (12,3%). Entre os do Grupo A, cinco (16,7%) apresentaram manifestações de resfriado comum. O sexo, o grupo racial, a idade e a presença de cão no domicílio não apresentaram diferenças estatísticas significantes, entre os grupos A e B. Todavia, nas crianças do grupo A predominaram (p<0,05): contato com água na natureza; irmão caso-índice e menor de 15 anos; sexo feminino e maior de 9 anos de idade e, principalmente, a falta de coleta do lixo nos locais de residência. Em conclusão, a leptospirose em crianças de Salvador é subestimada, porque é oligossintomática ou similar ao resfriado comum.

Palavras-chaves: Leptospirose. Criança. Leptospirose infecção. Formas assintomáticas.

ABSTRACT

The purposes of this investigation were to identify the frequency and risk factors of leptospiral infection among children aged between 2 and 15 years in Salvador, Bahia, household contacts of patients (index-cases) hospitalized at Couto Maia Hospital due to Leptospira interrogans (ELISA IgM positive). Among 148 household contacts from 25 selected index-cases, clinical and epidemiological data were collected and ELISA IGM and IgG were performed in paired sera (between 20 days) from 73 (49.3%). This diagnostic method divided the 73 household contacts into three groups: group A (acute or recent leptospiral infection), 30 (41.1%) children, group B (not- infected ) 34 (46.6%) and group C, (past infection) nine (12.3%) children. In group A five (16.7%) had cold syndrome simile. No statistically significant difference was found between groups A and B for sex, race, age and presence of pet dog. However, in group A there was a statistically significant predominance (p < 0.05%) of: contact with natural water courses; index-case sibling aged under fifteen years; female sex and over 9 years old; and principally lack of appropiate trash disposal in the residential area. In conclusion, leptospiral infection in children (from 2 to 15 years of age) in Salvador is underestimated, because it is asymptomatic or presents as a cold syndrome simile.

Key-words: Leptospirosis. Children. Leptospiral infection. Asymptomatic.

A leptospirose é antropozoonose difundida por todo o mundo, exceto nas regiões polares, e com maior incidência nas regiões tropicais^{15 12}. O agente etiológico da leptospirose é a espiroqueta do gênero Leptospira, que compreende duas espécies: L.interrogans, patogênica para o homem e a L. biflexa, que é saprófita^{13 14}. A espécie L. interrogans tem vários sorovars²⁷ e, no Brasil, o sorovar icterohemorragiae foi o mais identificado como agente causal em mais de 50% dos casos de Recife^{3 6}, Salvador^{3 4} e São Paulo^{3 6}.

A transmissão se dá, fundamentalmente, pelo contato com a água contaminada por espiroquetas, eliminadas através da urina de muitos animais, principalmente os ratos no meio urbano^{5 6 9 12}. A infecção também ocorre acidentalmente, em laboratório ou através da inoculação direta pela mordedura de ratos¹. Na criança, de modo geral, a leptospirose tem caráter benigno e baixa letalidade^{10 11 16 17 21 23}. Por isto, a leptospirose-doença na criança é pouco relatada na literatura, apesar dela ter forte atração pela água na natureza e cujo contato é reconhecidamente fator de risco de desenvolvimento da doença. Por isto o objetivo principal deste trabalho foi diagnosticar a leptospirose-infecção, aguda ou recente, na sua forma ambulatorial em crianças e adolescentes residentes nos domicílios de pacientes com leptospirose internados no Hospital Couto Maia em Salvador, BA; o objetivo secundário foi identificar manifestações clínicas neste grupo etário e avaliar fatores de riscos de contrair esta infecção.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo seccional foi realizado no Hospital Couto Maia (HCMaia) em Salvador, referência para doenças infecciosas da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB). A população de referência foi a de residentes na região metropolitana de Salvador. Os casos-índices foram os pacientes internados entre abril e julho(período chuvoso) de 1993 no HCMaia com o diagnóstico de leptospirose, selecionados aleatoriamente e a população do estudo foi constituída pelas, crianças residentes (contactantes-domiciliares) nos domicílios dos pacientes com leptospirose (casos-índices).

Os critérios de inclusão foram: casos-índices, pacientes de qualquer idade ou sexo, internados no Hospital Couto Maia, com diagnóstico confirmado de leptospirose pelo método de Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); contactantes-domiciliares (população de estudo), crianças de ambos sexos, idade entre 2 e 15 anos inclusive e concordância dos pais ou responsáveis legais de participação no estudo (termo de consentimento informado).

ELISA: de cada contactante-domiciliar foram coletadas amostras de sangue ( 3 a 5ml ) com intervalo médio de 20 dias. Os respectivos soros foram utilizados para pesquisa de anticorpos antileptospira, das classes IgM e IgG, pelo método de ELISA²⁶. Os ensaios tiveram 3 controles positivos e 3 controles negativos e todos os soros foram testados em duplicata. Para a realização do teste foi utilizada placa de microtitulação com 96 poços sensibilizados com extrato antigênico de L. interrogans, serovar icterohaemorragiae, cultivada no laboratório de Microbiologia do Instituto de Ciências da Saúde-UFBA, obtido por sonicação, na concentração de 10mg/ml em tampão carbonato-bicarbonato 0,1M, pH 9,6. O bloqueio foi feito com soro - albumina bovina (BSA) a 2% em solução salina tamponada (PBS) 0,15M, pH 7,2 por duas horas à temperatura ambiente. Em cada poço foram colocados 100ml do soro diluído a 1:100 em PBS-BSA com 0,05% de Tween-20 e incubados por 1 hora a 37^oC. Após lavagens (6 vezes com PBS-Tween-20) foram adicionados 100ml dos conjugados anti-IgM ou anti-IgG humanas (Sigma ) diluídos a 1:2000 em PBS-Tween-BSA e incubados por 1 hora a 37^oC. Os soros testados para IgM foram previamente tratados com solução absorvente de fator reumatóide (Behring). Após lavagens adicionou-se 100ml de solução substrato-cromógeno (H₂O₂ - tetrametilbenzidina da Behring) e incubou-se por 30 minutos, no escuro, à temperatura ambiente. A reação foi interrompida com H₂SO₄ a 1N. Procedeu-se a leitura fotocolorimétrica com filtro de 450nm. Os soros testados foram considerados positivos para IgM e/ou IgG quando a leitura fotocolorimétrica ultrapassou a média dos títulos dos soros controles-negativos, desde que acima de dois valores do desvio-padrão (valores do cut-off ): 0,295 ± 0,049 para IgM e 0,311 ± 0,064 para IgG.

Os contactantes-domiciliares foram avaliados quanto as suas características demográficas, epidemiológicas, relação de parentesco com os casos-índices e manifestações clínicas, usando-se questionário-padrão quando da 1ª coleta de sangue, no ambulatório do HCMaia e reavaliados quando da 2ª coleta de amostra sangüínea no 20º dia, ou após este período durante a visita domiciliar para coleta da segunda amostra de sangue.

A análise estatística foi realizada através do programa EPI-INFO, versão 6.01b. As diferenças observadas nos testes estatísticos, paramétricos e não-paramétricos, foram consideradas significantes quando a probabilidade (p) do erro 1 foi menor ou igual a 0,05 (5%).

RESULTADOS

De 232 pacientes internados, no período do estudo com suspeita de leptospirose, foram selecionados 49 indivíduos e 25 desses preencheram os critérios de seleção dos casos-índices. Nos domicílios dos 25 casos-índices residiam 148 pessoas, porém somente 56,1% (n=83) atenderam os critérios de inclusão dos contactantes-domiciliares. Desses contactantes-domiciliares, dez (12 %) foram excluídos posteriormente, porque a segunda amostra de sangue para os exames sorológicos (ELISA; IgG e IgM) não foi coletada. Portanto, o estudo foi realizado com 73 (88 %) dos contactantes-domiciliares.

A Tabela 1 mostra a freqüência das variáveis demográficas dos casos-índices e dos contactantes domiciliares. O sexo masculino predominou em 96% (24/25) dos casos e em 44% (11/25) a idade foi inferior a 15 anos (limites de 2 a 15 anos). Entre os contactantes-domiciliares (n=73), não houve predomínio de nenhum dos sexos, tanto nos da faixa etária de 2 a 8 anos como na de 9 a 15 anos.

Os resultados do (ELISA), antileptospira (IgM e IgG), na Tabela 2, classificaram as crianças estudadas (n=73) em três grupos sorológicos: 1) grupo A com infecção aguda ou recente, IgM-positiva pelo ELISA - na primeira, na segunda ou em ambas as amostras séricas, correspondendo a 41,1% (30/73) dos casos; 2) grupo B com 34 (46,6%) crianças sem infecção anterior ou recente (IgM e IgG negativas, nas duas amostras séricas) e 3) grupo C com nove (12,3%) crianças, portadoras de IgG-positiva e títulos compatíveis, em ambas as amostras séricas, com diagnóstico de infecção antiga.

Todos os casos-índices e contactantes-domiciliares referiram presença de ratos no seus domicílios ou peridomicílios. As características demográficas e epidemiológicas e a relação de parentesco com os casos-índices, dos contactos domiciliares foram apresentadas (Tabela 2) sendo que as do grupo A (leptospirose-infecção ou doença) foram comparadas com as do grupo B (não-infectadas). As distribuições pelos grupos racias (p>0,93) e por sexo (p>0,13) foram semelhantes,contudo houve tendência de predomínio do sexo feminino no grupo A e do masculino no grupo B. Apesar da freqüência maior (51,2%) de crianças do grupo A com 9 a 15 anos de idade, a distribuição intervalar ficou no limite de significância estatística (c² = 3,27, p > 0,07) e as médias das idades foram semelhantes (t=0,53, p>0,50).

O parentesco dos 64 contactantes-domiciliares, dos grupos A e B, (Tabela 2) foram relacionados com os respectivos casos-índices com a seguinte distribuição geral: 22 eram filhos, 26 irmãos e 16 tinham outros parentescos ou eram moradores sem ligação consangüínea. Esta distribuição foi desigual (c²=11,4, p<0,005), porque predominaram como casos-índices, no grupo A os irmãos (51,7 %) e no grupo B os filhos (72%).

O contato recente com água na natureza, como provável fonte de contágio, foi referido por 18 (52,9 %) dos casos do grupo A e 11 (32,3%) dos do grupo B, sendo a diferença estatisticamente significante (c² = 4,92, p = 0,02). A presença de cão no domicílio teve distribuição semelhante nos dois grupos (p = 0,74). Mais de um terço (35,7%) dos casos do grupo A residia em um só Distrito Sanitário (Subúrbio Ferroviário) dos 12 do município de Salvador. No grupo C (infecção passada) 21,5 % foi procedente deste mesmo subúrbio.

A associação das variáveis idade e sexo, na Tabela 3, mostra que entre as IgM-positiva (grupo A), da faixa etária de 9 a 15 anos, predominaram (c² = 4,64, p = 0,03) as do sexo feminino (70%), enquanto nas do grupo B (IgM-negativa) foram mais freqüentes as crianças do sexo masculino (66,7%); enquanto na faixa de 2 a 8 anos, a distribuição por sexo foi semelhante (p = 0,70).

Na Tabela 4, os casos dos grupos A e B foram distribuídos conforme a idade dos seus casos-índices. A taxa de risco de aquisição da infecção para os contatos-domiciliares de casos-índices com 15 ou menos anos de idade foi de 3,76 vezes maior do que os contactantes de casos-índices com mais de 15 anos de idade, sendo a diferença estatisticamente significante (p<0,02).

A Tabela 5 mostra a carência do serviço público de coleta de lixo nas áreas de procedência dos casos do grupo A (93,3%) e do B (32,4%), com diferença altamente significativa (p = 0,0000006).

Quanto às manifestações clínicas, (dados não tabelados), das 30 crianças do grupo A com infecção aguda ou recente, apenas cinco (16,7%), todas do sexo feminino apresentaram alterações mórbidas recentes. Os sintomas referidos eram típicos de resfriado comum: coriza, tosse e dores musculares. Apenas três destas crianças apresentaram febre e uma delas a queixa predominante foi dores intensas nas panturrilhas. A maioria (83,3%) das crianças do grupo A (25/30) não relatou nenhuma manifestação clínica. Entre as crianças (n=34) do grupo B (não-infectadas),14,7% (5/34) também referiram manifestações clínicas recentes, sendo 8,8% (3/34) com síndrome gripal, semelhantes às do grupo A e 5,9% (2/34) com sintomas gastro-intestinais (diarréia e vômitos). Entretanto, ao aplicar o teste exato de Fischer, não se observou diferença estatística (p = 0,28) entre os casos do grupo A (5/30 ) com síndrome gripal e os do grupo B (3/34) com quadro clínico semelhante. Entre as nove crianças do grupo C, (infecção passada), não se identificou de história pregressa de leptospirose.

DISCUSSÃO

O Hospital Couto Maia (HCMaia) é a instituição de referência, da rede pública de Salvador no Estado da Bahia, para internação de pacientes portadores de doenças infecciosas e parasitárias e, especialmente, os casos clínicos suspeitos de leptospirose^{18 19}. Na nossa casuística, das 73 crianças da faixa etária de dois a 15 anos contactantes domiciliares de pacientes internados com leptospirose naquele Hospital, 30 (41,1%) tiveram infecção aguda ou recente por L. interrogans e cinco (16,7%) referiram sintomatologia semelhante ao resfriado comum. Alguns autores^{5 8}, em inquéritos soro-epidemiológicos, observaram soro-positividade crescente com o aumento da idade da população de estudo. Como não havia referência à forma clínica clássica da leptospirose estes autores^{5 8} concluíram que as formas clínicas assintomáticas e oligossintomáticas seriam as apresentações mais comuns na infância.

O encontro de IgM positiva em 30 contactantes-domiciliares, de pacientes internados no HCMaia, sendo 25 (83,3%) casos de infecção assintomática e cinco (16,7%) com síndrome gripal, classificados na forma ambulatorial oligossintomática, confirma a benignidade da leptospirose na infância, apesar de ter havido freqüência semelhante da síndrome gripal entre as crianças do grupo B (não-infectados).

Nas crianças do grupo C, também não houve referência de antecedentes de manifestações clínicas de doença compatível com leptospirose, reforça mais ainda a freqüência elevada das formas subclínicas desta infecção. A leptospirose na criança pode também se apresentar sob outras formas clínicas ainda pouco estudadas ^{22 24} ou ser adquirida intra-útero²⁰.

Assim é que a forma meníngea da leptospirose² passa habitualmente despercebido²². No HCMaia, Costa e cols⁷ encontraram cinco (31,2%) de leptospirose em 16 casos de síndrome de meningite asséptica. Em Morón - Cuba, Suarez Hernandez e cols²⁴ descreveram a leptospirose em seis crianças após banho em rio, e quatro destes casos tiveram síndrome de meningite asséptica causada pelo sorovar canicola. Em outra investigação, Suarez Hernandez e cols²⁵, em 157 casos de síndrome de meningite asséptica pelo teste da microaglutinação, encontraram em 16 (10,2%) a L. interrogans como agente causal.

A infecção pela leptospira no período neonatal é rara e ocorre por transmissão vertical²⁰. Shaked e cols descreveram um caso por transmissão via transplacentária e também revisaram outros 15 casos publicados, diagnosticados por meio do exame da placenta ou do recém-nascido. Destes 15, três neonatos tiveram a forma congênita, foram tratados com penicilina e apresentaram boa evolução clínica²⁰.

Cruz⁸ encontrou 17,4% (n=254) de soro-positividade (IgG para leptospira), pelo teste de micro-aglutinação, em estudo envolvendo 1458 escolares de seis a 12 anos de idade, de São João do Meriti, Rio de Janeiro. No presente estudo o diagnóstico de infecção-antiga foi de 12,3% (grupo C), freqüência próxima a observada por aquele pesquisador⁸. Em Baltimore-USA, Childs e cols⁵, em estudo semelhante e utilizando o teste de ELISA (IgG), encontraram 16,1% das crianças com sorologia positiva (185/1150), porém, estes autores⁵ não relataram a infecção distribuída por faixa etária. No presente estudo, a elevada freqüência (41,1%) de leptospirose ocorreu porque ele foi desenvolvido durante o período chuvoso, de maior incidência da leptospirose na população da cidade do Salvador^{3 4}.

Quando se analisou a distribuição da infecção (grupo A), aguda ou recente, por sexo, houve o predomínio do feminino, à semelhança do observado por Cruz⁸, contudo, em ambos os estudos a diferença não alcançou significância estatística. Por outro lado, a associação da idade ao sexo, neste estudo, mostrou que as meninas, na faixa etária de nove a 15 anos, tiveram freqüência maior de sorologia positiva para IgM antileptospira (infecção aguda ou recente). A maior ocorrência de infecção subclínica no sexo feminino contrapôs-se à maioria das formas sintomáticas clássicas hospitalares que ocorrem no sexo masculino²¹. É provável que isto seja decorrente da duração maior da exposição às fontes de infecção das crianças do sexo masculino, com possibilidade de serem infectados com maior carga infectante.

A probabilidade do contactante-domiciliar contrair a infecção, devido ao seu grau de parentesco com o caso-índice, foi maior quando o irmão era o caso-índice. Isto deveu-se possivelmente por terem fonte de infecção comum e hábitos e/ou costumes mais semelhantes, do que os observados em outros tipos de parentesco e também, porque nas crianças do grupo A, 62,5% dos casos estavam vinculados a casos-índices de idade inferior a 15 anos. Este achado reforça a ideia que estes casos tenham tido como fonte de infecção, a mesma do caso-índice.

A freqüência do serviço público de coleta do lixo em Salvador foi a variável mais determinante do número de indivíduos do grupo A (IgM-positivos). Isto porque o lixo acumulado favorece o aumento da população murina. Assim, naquelas áreas com serviços públicos de limpeza urbana precários, é possível que a elevação da população de roedores (Rattus sp) aumentou a probabilidade de transmissão da L. interrogans, especialmente no distrito do Subúrbio Ferroviário da cidade do Salvador, onde há elevado déficit de coleta de lixo e também de onde provem a maior parte dos pacientes de leptospirose^{3 4}.

Em conclusão, as apresentações clínicas atípicas ou benignas da infecção pela L. interrogans na criança passam despercebidas de modo que, a freqüência da doença neste grupo etário é subestimada. Estes achados evidenciam a necessidade de estudo longitudinal, com o objetivo de: 1 estimar a incidência da infecção e da leptospirose clínica na faixa etária pediátrica; 2 analisar os fatores de risco, demográficos, epidemiológicos e 3. determinar o espectro clínico das formas oligossintomáticas.

Recebido para publicação em 17/5/2001

Endereço para correspondência: Dr. Hagamenon R. da Silva. R. Humberto de Campos 159/301, Graça, 40150-130 Salvador, BA.

Telefax: 55 71 247-5559

E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Recebido
  17 Maio 2001