Esquistossomose na área hiperendêmica de Taquarendi: I Infecção pelo Schistosoma mansoni e formas graves

Schistosomiasis in hyperendemic area of Taquarendi: I- Schistosoma mansoni infection and severe clinical forms

ARTIGO

Esquistossomose na área hiperendêmica de Taquarendi. I Infecção pelo Schistosoma mansoni e formas graves

Schistosomiasis in hyperendemic area of Taquarendi. I- Schistosoma mansoni infection and severe clinical forms

José Carlos Bina^I; Aluízio Prata^II

^IFaculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA

^IIFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

RESUMO

A localidade de Taquarendi (Bahia) está situada em zona de caatinga, porém com pequena faixa de terra irrigada, onde se encontram caramujos Biomphalaria glabrata. Dos 1.532 habitantes, 1.105 (72,1%) submeteram-se ao exame clínico e, destes, 1.058 (95,7%) fizeram exame parasitológico de fezes. A prevalência da esquistossomose foi de 73,1%, sendo que 16,2% destes eliminavam mais de 1.000 ovos por grama de fezes. O exame clínico mostrou que o lobo esquerdo do fígado estava aumentado e/ou endurecido em 54% dos pacientes e o baço foi palpado em 21,8%. Foram classificados como hepatosplênicas 9,8% dos examinados e como portadores da forma hepatintestinal avançada 3,7%. Houve relação direta entre estas formas clínicas da doença e a intensidade da carga parasitária acima de 1.000 ovos de S. mansoni por grama de fezes.

Palavras-chaves: Esquistossomose. Hepatosplenomegalia. Carga parasitária.

ABSTRACT

The study was carried out in Taquarendi (Bahia), a caatinga zone with a small irrigated strip of land, where Biomphalaria glabrata snails are found. From the 1,532 inhabitants, 1,105 (72.1%) were submitted to clinical examination and 1058 out of them (95.7%) made stool examinations. Prevalence of schistosomiasis was 73.1% and 16.2% of these patients eliminated more than 1,000 eggs per gram of stool. By clinical examination, the size and the consistency of the left liver lobe were increased in 54% of the individuals and the spleen was palpable in 21.8%. The diagnosis of hepatosplenomegaly and of the advanced hepatointestinal clinical form was made, respectively, in 9.8% and 3.7%. A direct relationship between such clinical forms of the disease and the worm load over 1.000 S. mansoni eggs/g of fezes was found.

Key-words: Schistosomiasis. Hyperendemic area. Worm load.

A esquistossomose mansoni é considerada uma das doenças endêmicas mais importantes e mais difundidas do mundo, estimando-se que infecte cerca de 200 milhões de indivíduos. No Brasil, antes da implantação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), a esquistossomose atingia entre dez e doze milhões de pessoas³³, sendo considerada uma das mais importantes áreas de ocorrência da doença³⁵.

Os estudos de campo em diversas áreas endêmicas do Brasil, e posteriormente em outros países, têm contribuído para a compreensão da história natural da doença⁹, de sua epidemiologia²⁵, evolução das formas clínicas^{11 12}, tais como o desenvolvimento da forma hepatoesplênica⁴⁰, suas relações com a carga parasitária^{20 23 31}, reinfecções sucessivas¹⁷, características imunológicas do hospedeiro^{13 14}, caracteres raciais¹⁰, terapêutica específica^{56 8 19} e controle^{7 18 21 30 41}. Muitos desses aspectos ainda não estão completamente esclarecidos.

O presente trabalho, parte integrante do Projeto sobre Esquistossomose na Chapada Diamantina (PECD) apresenta dados sobre a infecção pelo Schistosoma mansoni e sua relação com as formas graves da doença na área hiperendêmica de Taquarendi.

MATERIAL E MÉTODOS

O trabalho foi realizado no distrito de Taquarendi, pertencente ao município de Mirangaba, distando cerca de 400km a noroeste de Salvador (Bahia). Embora situado numa região de caatinga, apresenta a peculiaridade de possuir um riacho perene que tem como característica o seu desaparecimento após um percurso de 6km. A população está agrupada em três vilarejos: a) Mandacaru, b) Taquarendi propriamente dita e c) Volta da Serra, vivendo, aproximadamente em 400 casas. Valas de irrigação tornam fértil uma faixa de terra de 300 metros de largura, onde se cultivam, principalmente, alho, feijão e frutas. A maioria da população é autóctone e vive às margens da área irrigada, em estreito contato com o riacho e os canais de irrigação. A água que a população utiliza para banhos, lavagem de roupas e de utensílios domésticos é também a do riacho. Na época de nosso estudo, não havia serviços de água encanada e nem privadas. O vetor do Schistosoma mansoni é a espécie Biomphalaria glabrata, encontrada em grande número nas valas de irrigação durante todas as estações do ano. A população não apresenta malária, calazar, sinais evidentes de desnutrição, nem altos índices de parasitose intestinal.

A esquistossomose na localidade começou a ser estudada em 1968, através de um corte transversal, cujos resultados são mencionados no presente trabalho. Na época, foram feitos exames parasitológicos de fezes, qualitativo e quantitativo, e exame clínico da população. Os exames de fezes para o diagnóstico da esquistossomose foram realizados pelos métodos qualitativo de Lutz³² e quantitativo de Stoll⁴⁴. Os exames clínicos constaram da palpação do fígado e do baço, assinalados como impalpável, palpável à inspiração simples, profunda, ao nível ou abaixo do rebordo costal. Neste último caso, medido em cms. As medidas do fígado eram tomadas no rebordo costal, na linha médio-clavicular, para o lobo direito, ao nível do apêndice xifóide para o lobo esquerdo do órgão. Além do tamanho, anotava-se a consistência (flácida, levemente endurecida ou dura) e, também, a superfície (lisa ou nodular), bem como o caráter de proeminência do lobo esquerdo (presente ou ausente). O baço era medido a partir do rebordo costal esquerdo no sentido de seu maior volume.

Consideramos como forma hepatintestinal avançada (HA), quando o paciente apresentava o fígado endurecido, quase sempre, aumentado de volume, principalmente seu lobo esquerdo, que, freqüentemente, era proeminente e com superfície nodular, e baço impalpável ou palpável somente à inspiração. Para ser hepatosplênico (HE), além do fígado com tais características, o baço era palpado no rebordo ou além deste e, geralmente, endurecido.

Como a forma hepatosplênica e a hepatintestinal avançada são mais freqüentes em indivíduos com idade menos avançada, época em que também é maior a quantidade de ovos nas fezes, para estudar a relação entre carga parasitária e formas graves da doença, fizemos o pareamento de ambas com a forma hepatintestinal (HI) (diferença máxima de cinco anos na maioria das vezes).

Análise estatística. O processamento e a análise estatística dos dados foram feitos utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), para construção do banco de dados, tabelas, cruzamentos de variáveis e o teste de linearidade. Considerou-se como significante, o p<0,05, ou seja, quando a probabilidade de que a associação encontrada pudesse ter ocorrido ao acaso, fosse inferior a 5%.

RESULTADOS

Dos 1.532 habitantes de Taquarendi, 1.105 (72,1%) submeteram-se ao exame clínico e destes, 1.058 (95,7%) fizeram o exame parasitológico de fezes. Na população havia 567 (51,3%) pessoas do sexo masculino e 538 (48,7%) do feminino. Quanto à composição racial, 320 (29,0%) eram brancos, 17 (1,5%) negros e 767 (69,5%) mulatos. Em relação à idade, havia predomínio dos mais jovens, sendo que 648 (58,6%) estavam abaixo dos 20 anos de idade (Tabela 1).

A intensidade da infecção avaliada de acordo com o a idade é mostrada na Figura 1. Após um exame de fezes qualitativo e outro quantitativo, realizados na mesma amostra de fezes de 1.058 indivíduos, havia 773 (73,1%) positivos, sendo 125 (16,2%) com mais de 1.000 ovos por grama de fezes. Em relação à população total examinada, 11,7% eliminavam mais de 1.000 ovos por grama de fezes. A média geométrica do número de ovos por grama de fezes nas pessoas com exame de fezes positivo foi de 309, sendo mais elevada no sexo feminino.

Ao exame clínico, o lobo esquerdo do fígado foi palpado abaixo do apêndice xifóide em 597 (54,0%) dos indivíduos. O baço foi palpado em 241 (21,8%) de 1.105 indivíduos. Quanto às formas clínicas, 108 (9,8%) indivíduos foram considerados como tendo a forma hepatosplênica da doença, 41 (3,7%) a hepatintestinal avançada e os 909 (86,5%) restantes tinham a forma hepatintestinal.

Quanto ao sexo, dos 108 hepatosplênicos 46 (42,5%) eram homens e 62 (57,5%) mulheres. Entre os 41 com a forma hepatintestinal avançada havia 23 (56,1%) homens e 18 (43,9%) mulheres. A idade dos indivíduos com a forma hepatosplênica, variou de 5 a 73 anos, sendo nos homens mais freqüente no grupo etário entre 10 e 30 anos (Tabela 2) e nas mulheres entre 30 e 50 anos.

Em relação à forma hepatintestinal avançada, também, as mulheres têm maior idade que os homens (Tabela 3).

Quando na população geral comparamos a intensidade da infecção, avaliada pelo número de ovos por grama de fezes, e as formas clínicas da doença (Tabela 4) observamos uma relação direta entre maior número de ovos de S. mansoni nas fezes, a forma hepatointestinal avançada e a forma hepatosplênica.

A Tabela 5 compara a intensidade da infecção nas formas clínicas hepatintestinal e hepatintestinal avançada, nos pacientes pareados em relação à idade. Observamos que esta última forma clínica está associada, de forma significante com as cargas parasitárias mais elevadas, a partir de 1.000 ovos por grama de fezes (p<0,004). Do mesmo modo, quando comparamos a forma hepatosplênica com a forma hepatintestinal, a associação entre cargas parasitárias mais elevadas(acima de 1000 ovos g/fezes) e a forma hepatosplênica também ocorre com significância estatística de p<0,05 (Tabela 6).

A análise dos 8 pacientes com mais de 2.000 ovos por grama de fezes, nestes 298 pareados, mostrou que 7 (87,5%) deles eram hepatosplênicos ou hepatintestinais avançados.

DISCUSSÃO

A prevalência de 73,1% e o percentual de 16,2% de indivíduos eliminando acima de 1.000 ovos de Schistosoma mansoni por grama de fezes demonstram que Taquarendi é uma área hiperendêmica de esquistossomose, correspondendo a uma elevada prevalência de hepatomegalia (54%), de esplenomegalia (21,8%) e da forma hepatosplênica (9,8%).

Ainda hoje se discute a importância da carga parasitária no determinismo da forma hepatosplênica da esquistossomose³⁹. Os trabalhos pioneiros de Pessoa & Coutinho³⁸, Pessoa & Barros³⁷ e Pessoa & Amorim³⁶ na década de cinqüenta, Kloetzel^{22 24 25 26 27}, Cheever¹⁵, Cheever & Dewitt¹⁶, Barreto & Loureiro³, Barreto & cols⁴ e Lima e Costa & cols^{29 30}, já chamavam a atenção para a provável relação entre a intensidade da infecção e a forma hepatosplênica. A partir da década de oitenta, trabalhos prospectivos vêm correlacionando, além da intensidade da carga parasitária com a gravidade da doença, também persistência, ou regressão da forma hepatosplênica, na dependência de infecções mais ou menos intensas^{34 42 43}. Para alguns autores, a intensidade da infecção somada ao padrão de vida das populações, constituíriam fatores agravantes importantes no desenvolvimento das formas graves da doença^{2 29 34}. Para Barreto & Loureiro³, a intensidade da infecção é um indicador de morbidade melhor do que a prevalência.

Os dados do presente trabalho mostram associação entre a elevada carga parasitária, principalmente acima de 1.000 ovos por grama de fezes, e o desenvolvimento da forma hepatosplênica e da hepatointestinal avançada. Nas áreas hiperendêmicas, entretanto, dos indivíduos que eliminam grandes quantidades de ovos de S. mansoni nas fezes, apenas pequena proporção desenvolve a forma hepatosplênica, sugerindo que, embora a maior intensidade da infecção seja fator importante, não é o único responsável pelo determinismo das formas graves, especialmente a forma hepatosplênica da doença.

Recebido para publicação em 30/11/2001

Endereço para correspondência: Dr. José Carlos Bina. R. Guadalajara 430/902, Ondina, 40140-461 Salvador, BA

Telefax: 55 71 247-4577.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Recebido
  30 Nov 2001