A expansão da epidemia da leishmaniose visceral no Estado de Mato Grosso, 1998-2005

The spread of the visceral leishmaniasis epidemic in the State of Mato Grosso, 1998-2005

ARTIGO ARTICLE

A expansão da epidemia da leishmaniose visceral no Estado de Mato Grosso, 1998-2005

The spread of the visceral leishmaniasis epidemic in the State of Mato Grosso, 1998-2005

Gustavo Leandro da Cruz Mestre^{I, II}; Cor Jésus Fernandes Fontes^{I, II}

^IPós-graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, MT

^IINúcleo de Estudo de Doenças Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, MT

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Uma epidemia de leishmaniose visceral teve início em 1998 na Região Metropolitana de Cuiabá, capital de Mato Grosso, atingindo hoje 34 (24,1%) dos 141 municípios do estado. Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2005, foram notificados 138 casos autóctones, predominando o sexo masculino (58%), crianças (51,5%) de 0-9 anos e residentes (66,7%) de áreas urbanas. A leishmaniose visceral canina foi identificada em 41 municípios, com soropositividade de 9% em 40.000 cães examinados. Lutzomyia longipalpis e/ou Lutzomyia cruzi foram capturadas em 14 dos 18 municípios que registraram simultaneamente leishmaniose visceral humana e canina. Os resultados indicam que a transmissão da leishmaniose visceral dissemina-se para o interior do estado, acompanhando o fluxo migratório e o processo de ocupação urbana desordenada das cidades. A presença isolada de Lutzomyia cruzi em municípios com alta incidência de casos humanos e caninos de leishmaniose visceral sugere possível participação desta espécie na cadeia de transmissão dessa parasitose em Mato Grosso.

Palavras-chaves: Leishmaniose visceral. Lutzomyia cruzi. Mato Grosso.

ABSTRACT

An epidemic of visceral leishmaniasis began in 1998, in the Metropolitan Region of Cuiabá, the capital of the State of Mato Grosso, Brazil. Today, it has reached 34 (24.1%) of the 141 municipalities in the state. Between January 1998 and December 2005, 138 autochthonous cases were notified, mainly in males (58%), children aged 0-9 years (51.5%) and inhabitants of urban areas (66.7%). Canine visceral leishmaniasis has been detected in 41 municipalities, with positive serum in 9% of the 40,000 dogs examined. Lutzomyia longipalpis and/or Lutzomyia cruzi were captured in 14 out of the 18 municipalities that simultaneously recorded both human and canine visceral leishmaniasis. These findings indicate that visceral leishmaniasis transmission has become disseminated throughout the state, following migratory flows and the process of disorderly occupation of urban areas. The presence of Lutzomyia cruzi alone in areas with high incidence of human and canine cases suggests possible participation by this species in the transmission chain for visceral leishmaniasis in Mato Grosso.

Key-words: Visceral leishmaniasis. Lutzomyia cruzi. Mato Grosso.

Os primeiros registros de casos autóctones humanos de leishmaniose visceral (LV) em Mato Grosso ocorreram em 1973, no município de Guiratinga, Sudeste do estado, tendo sido diagnosticados oito casos, sugerindo que a infecção se restringia ao ambiente silvestre de transmissão³. Durante as duas décadas seguintes, a transmissão da LV em Mato Grosso foi considerada esporádica e sua autoctonia muitas vezes questionada. No período de 1992 a 1994, quatro novos casos da doença foram diagnosticados na região Centro-Sul¹¹, e somente em 1998 registrou-se o primeiro caso de LV na Região Metropolitana de Cuiabá. Esta transmissão urbana teve início no município de Várzea Grande, vizinho à capital⁶, estendendo-se em poucos anos para municípios de distintas regiões geográficas do estado, incluindo Cuiabá.

Semelhante à infecção humana, são recentes os relatos de LV canina e da presença de Lutzomyia longipalpis em Mato Grosso. Cães sorologicamente positivos foram detectados em 1997 e 1998, em áreas urbanas dos municípios de Cuiabá²¹ e Várzea Grande¹⁶, respectivamente. Os levantamentos entomológicos realizados àquela época demonstraram a presença de L. longipalpis nas áreas de transmissão humana e canina da doença²⁷.

Entendendo a atual importância da LV em Mato Grosso, é inquestionável a necessidade de grande esforço para o conhecimento de sua dinâmica de transmissão, bem como dos grupos populacionais de maior risco. Assim sendo, delineou-se o presente estudo para descrever a expansão da epidemia da LV no estado, explicitar a sua atual magnitude epidemiológica e apresentar as características de sua distribuição, com vistas a orientar o serviço de saúde pública para uma melhor vigilância e controle dessa parasitose.

MATERIAL E MÉTODOS

Área de estudo. O Estado de Mato Grosso possui 141 municípios e população de 2.803.272 habitantes, sendo 79,4% residentes em áreas urbanas. A capital Cuiabá está situada na região Centro-Sul e possui uma população de 533.800 habitantes. O município vizinho de Várzea Grande, com população de 248.728 habitantes compõe, com a capital, a chamada Região Metropolitana de Cuiabá. Próximos a essa Região se encontram vários municípios de pequeno porte, todos eles muito influenciados pelas atividades urbanas da capital e, por possuírem características históricas, geográficas e culturais semelhantes, são considerados, em conjunto, como pertencentes à Baixada Cuiabana (Figura 1).

Fontes dos dados. O número absoluto e os dados demográficos e epidemiológicos dos casos humanos de LV ocorridos em Mato Grosso no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2005 foram obtidos no SINAN, MT³⁰. Dados referentes aos municípios e sua população foram consultados nos arquivos do IBGE¹². A Coordenadoria de Vigilância Ambiental da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (CVA/SES-MT) contribuiu com dados relativos aos inquéritos sorológicos caninos e entomológicos, realizados entre 1998 e 2005, prioritariamente nos municípios com casos humanos registrados. O Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Mato Grosso (MT - Laboratório) realizou o diagnóstico da LV canina através da triagem pelo método imunoenzimático (ELISA) e confirmação pela reação de imunofluorescência indireta (RIFI), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde¹⁷, sendo considerado positivo o soro que apresentou reação em diluição igual ou superior ao ponto de corte de 1:40. Para a realização das capturas dos flebotomíneos foram utilizadas armadilhas luminosas do tipo CDC, instaladas no entardecer e recolhidas cerca de 12 horas depois, ao amanhecer. As armadilhas foram colocadas, preferencialmente, nos bairros de residência dos casos humanos ou com maior prevalência de infecção canina. Os insetos foram capturados tanto dentro das residências (intradomiciliar) quanto nos anexos e/ou abrigos de animais domésticos (peridomiciliar). Após triagem, os espécimes foram clarificados, montados e identificados³³. Exemplares estão depositados no Laboratório de Entomologia da Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso. Os flebotomíneos capturados foram encaminhados ao Laboratório de Entomologia da Fundação Nacional de Saúde (1998-2001) e ao Núcleo de Entomologia da CVA/SES-MT, para identificação (2002-2005).

Considerações éticas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller da Universidade Federal de Mato Grosso, conforme Parecer Nº 343/CEP-HUJM/05.

RESULTADOS

O ressurgimento da leishmaniose visceral em Mato Grosso. A epidemia de LV em Mato Grosso teve início em janeiro de 1998, com o registro de 13 casos humanos, todos autóctones e procedentes do município de Várzea Grande. Os bairros São Mateus e Jardim Eldorado, situados em uma mesma faixa periurbana, foram os mais atingidos e representaram, no início da epidemia, áreas de degradação ambiental provocadas pela ocupação desordenada de famílias de baixa renda, popularmente conhecidas como áreas de invasão ou grilo. Para uma região sabidamente indene, esses 13 casos caracterizaram franca epidemia da doença no município, que culminou com uma incidência de 6,2/100.000 habitantes naquele ano. A transmissão persistiu e, no ano de 1999, a incidência da LV naquele município chegou a 11,2/100.000 habitantes, quase duas vezes maior do que a de 1998.

A partir dos primeiros casos notificados em Várzea Grande, a transmissão de LV se expandiu para outros municípios de Mato Grosso. Durante o período de janeiro de 1998 e dezembro de 2005, 138 novos casos confirmados da doença foram notificados em todo o estado, resultando em coeficientes de incidência acumulada e letalidade de 5,4 casos/100.000 habitantes e 11,6%, respectivamente (Tabela 1). Predominou o sexo masculino (58%) e a faixa etária de 0-9 anos (51,5%). Em geral, o tempo de início de sintomatologia referido pelos pacientes foi alto, variando de 7 a 300 dias e com média (DP) de 56,8 (51,1) dias. Todos os pacientes tiveram o diagnóstico confirmado com o auxílio de recursos laboratoriais, sendo a pesquisa parasitológica realizada em 98% dos casos. A co-infecção Leishmania-HIV foi observada em três pacientes.

Do total notificado, 118 (85,5%) foram confirmados como autóctones do município de residência. Contudo, todos os 138 pacientes foram infectados dentro do estado de Mato Grosso, com distribuição mensal irregular no período avaliado, não se caracterizando padrão sazonal de transmissão. No decorrer de 2001 a 2003 observou-se redução progressiva na identificação de casos novos. Entretanto, a partir de 2004, importante aumento do número de casos foi observado. A transmissão da LV foi mais elevada na área urbana (66,7%) do que na rural (33,3%) em quase todos os anos do período do estudo (Figura 2).

A expansão da leishmaniose visceral humana em Mato Grosso. No biênio de 1998 a 1999, 39 casos de LV foram notificados no estado, restringindo-se a apenas três municípios da Baixada Cuiabana (Várzea Grande, Chapada dos Guimarães e Nossa Senhora do Livramento). Nos anos subseqüentes, a LV passou a ser registrada em vários outros municípios e, em 2005, a transmissão humana encontrava-se distribuída em 34 (24,1%) dos 141 municípios matogrossenses, com maior concentração de casos nas regiões Centro-Sul e Sudeste do estado. A magnitude da expansão geográfica da transmissão de LV em Mato Grosso pode ser observada na Figura 3 e Tabela 1.

O município de Várzea Grande foi o que mais notificou a doença, com 50 (36,2%) casos no período, dos quais 37 (74%) ocorreram nos dois primeiros anos da epidemia. A primeira ocorrência de LV na capital, Cuiabá, só aconteceu em 2005, com registro de cinco (3,6%) casos durante o ano. A infecção humana também foi elevada nos municípios de Poxoréu com 16 (11,6%) casos, Barra do Garças com 14 (10,1%) casos e Jaciara com 8 (5,8%) casos, localizados na Região Sudeste do Estado. Nos demais municípios a incidência foi baixa, não ultrapassando quatro casos durante os oito anos avaliados.

Evidência da dispersão da leishmaniose visceral canina em Mato Grosso. De acordo com os dados da CVA/SES-MT, no período de 1998 a 2005, foram realizados inquéritos caninos em áreas urbanas e peri-urbanas de 49 municípios matogrossenses. Em 41 (83,7%) deles, foram encontrados cães sorologicamente positivos para leishmanioses, dos quais 18 concentraram 87,7% dos casos da LV humana notificados no estado (Figura 4A). Foram avaliados 40.000 cães em todo o estado, resultando em 9% de soropositividade para leishmaniose canina, no período de 1998 a 2005. O município de Jaciara apresentou o maior registro de cães positivos, revelando uma taxa de infecção de 40%.

A presença de vetores da leishmaniose visceral em ampla extensão geográfica de Mato Grosso. Os levantamentos entomológicos foram realizados no período de 1998 a 2005 em 68 municípios matogrossenses, entre os quais se incluíram os 34 municípios com casos humanos de LV. Em 32 municípios foram identificadas espécies vetoras da Leishmania chagasi. Presença isolada de L. longipalpis e de L. cruzi foi registrada em 9 e 8 municípios, respectivamente. Esses vetores foram identificados em 14 dos 18 municípios com transmissão concomitante da LV humana e canina (Figura 4B). Chama a atenção a ocorrência de L. cruzi em 11 (78,6%) dos 14 municípios com registro simultâneo de LV humana e canina (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo revelaram que, no período compreendido entre janeiro de 1998 e dezembro de 2005, 138 novos casos de LV humana foram registrados em Mato Grosso. A alta magnitude inicial da epidemia fez com que Várzea Grande, município da Região Metropolitana de Cuiabá fosse classificado em 2003, pelo Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, como área de transmissão intensa de LV no Brasil, juntamente com os municípios de Campo Grande e Corumbá, MS, Palmas, TO, Araçatuba, SP, Belo Horizonte e Montes Claros, MG, São Luis, MA e Teresina, PI¹⁸.

A transmissão da LV em Mato Grosso progrediu em franca expansão geográfica, atingindo outros municípios do Centro-Sul do estado, região caracterizada por apresentar grande mobilidade populacional. Posteriormente, novos focos de transmissão foram detectados em municípios contíguos à Baixada Cuiabana, seguindo pelos corredores de circulação do estado, especialmente em direção ao Sudeste e Norte mato-grossenses. Padrão semelhante de transmissão foi observado no interior de São Paulo, onde a LV foi detectada em zona urbana de vários municípios, como Araçatuba, Bauru, Marília e Presidente Prudente, acompanhando os eixos rodoviários e ferroviários do estado⁴. A expansão da LV em Mato Grosso pode ter sido facilitada pela grande rede de estradas vicinais presentes nas regiões Centro-Sul e Sudeste do estado, contribuindo para o estabelecimento de correntes migratórias entre seus municípios e a Baixada Cuiabana. Da mesma forma, os grandes investimentos do acesso rodoviário entre a capital e os municípios do Norte mato-grossense ocorridos nas últimas décadas, a exemplo da recuperação e ampliação da BR-163, intensificaram o deslocamento de pessoas e mercadorias no sentido sul-norte do estado².

O aumento da densidade do vetor, o convívio muito próximo do homem com o reservatório doméstico, o desmatamento acentuado e a constante mobilização de pessoas constituem os principais determinantes dos níveis epidêmicos da LV nos grandes centros urbanos¹³. Na década de 1980, o município de São Luis do Maranhão recebeu grande fluxo migratório provocado pelo deslocamento de lavradores que fugiam da seca no Piauí e no Ceará, levando ao registro de 1.089 casos de LV naquela capital em 15 anos¹⁵. O êxodo rural e a intensa migração ocorridos nas últimas duas décadas em Mato Grosso também promoveram o crescimento desordenado de cidades como Cuiabá, Várzea Grande, Barra do Garças e Rondonópolis²⁶ e, certamente, contribuíram para o surgimento da epidemia atual de LV. Adicionalmente, a introdução de cães infectados em determinadas áreas pode estar associada à migração, uma vez que estes animais, muitas vezes, são trazidos infectados da região de origem, contribuindo para a infecção dos flebotomíneos presentes em áreas de desmatamento recente e em zonas peri-urbanas^{1 13}.

Sherlock³¹ observou na Bahia e em outras regiões do país que a pobreza, a desnutrição e a alta densidade de flebotomíneos, tanto no intradomicílio como no peridomicílio, estão associadas à elevada presença de animais domésticos, péssimas condições sanitárias e baixo nível sócio-econômico em áreas de transmissão da leishmaniose visceral. Esse quadro é bem ilustrado pelo município matogrossense de Várzea Grande, cujo surgimento de núcleos residenciais nas periferias urbanas do município, decorrentes da imigração de população de baixa renda, proporcionaram condições favoráveis para a transmissão da LV, como a destruição de ecótopos silvestres, o intenso convívio do homem com animais domésticos e as precárias condições de moradia, de coleta de lixo e de saneamento básico.

A epidemia de LV em Mato Grosso vem acometendo principalmente o sexo masculino e crianças na faixa etária inferior a cinco anos, similar ao observado no estado de Rio de Janeiro¹⁴, Alagoas²⁵ e na Região Metropolitana de Belo Horizonte³². A concentração de casos nessa faixa etária reforça a observação de que a transmissão da LV é mais comum nos ambientes peridomiciliar e intradomiciliar^{22 32}.

A distribuição mensal dos casos de LV não foi homogênea durante o período estudado. Outros autores também não verificaram correlação entre as médias climáticas mensais de temperatura e precipitação com o registro de casos de LV no Brasil^{10 14}. Isso deve ocorrer devido ao tempo de incubação da doença, que é variável de doente para doente, assim como o tempo que o enfermo leva para buscar assistência médica após ter sido infectado.

A média de 56 dias para o diagnóstico da LV e a alta letalidade observada em Mato Grosso pode ser conseqüência do despreparo dos serviços de saúde para o diagnóstico e tratamento da doença. Taxas semelhantes de letalidade foram descritas no estado de São Paulo⁴ e na Região Metropolitana de Belo Horizonte⁸ e sugere que a falta de informação da população e principalmente dos profissionais de saúde sobre a LV têm, provavelmente, retardado o diagnóstico dos casos, contribuindo para a sua maior gravidade.

A leishmaniose visceral canina foi identificada em ampla extensão geográfica de Mato Grosso, atingindo áreas urbanas e peri-urbanas de vários municípios, resultando em soropositividade média de 9% no período estudado. A freqüência observada está de acordo com a encontrada em várias localidades do país, oscilando entre 1,9% e 35% em diferentes estudos^{7 9 23} e que geralmente ocorre em concomitância com o surgimento de epidemias urbanas, como as descritas nos municípios de Araçatuba (SP) e Montes Claros (MG), cujos inquéritos sorológicos caninos revelaram prevalências de 12,1% e 5%, respectivamente^{5 20}.

A ocorrência de L. longipalpis tem sido amplamente associada ao aparecimento de casos humanos ou caninos de LV²⁸. A presença do vetor da Leishmania chagasi na periferia de cidades que registraram grande número de casos de LV humana e elevadas taxas de infecção canina confirmam a transmissão urbana da endemia em Mato Grosso, tal como observado em vários outros municípios brasileiros, onde foram identificados vetores para LV coincidindo com o crescente número de casos humanos e caninos da doença^{4 24 28 32}. Ressalta-se, entretanto, a presença isolada e alta freqüência de ocorrência de L. cruzi em municípios matogrossenses que notificaram casos humanos e caninos simultâneos de LV, sugerindo possível incriminação desta espécie na transmissão desta parasitose nessas áreas, como já anteriormente sugerida para Mato Grosso¹⁹ e Mato Grosso do Sul²⁹.

Os resultados deste estudo indicam que a transmissão da LV em Mato Grosso continua em expansão para o interior do estado e que sua disseminação acompanha o processo de ocupação urbana desordenada, aliado ao fluxo migratório entre os municípios da região Centro-Sul com o Norte e Sudeste matogrossenses. A alta freqüência de L. cruzi em municípios com alta incidência de casos humanos e caninos de LV sugere possível participação desta espécie na cadeia de transmissão da parasitose em nosso meio e merece ser avaliada em estudos entomológicos projetados especialmente para confirmar esta hipótese.

AGRADECIMENTOS

Aos profissionais das Coordenadorias de Vigilância Epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental da Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso, pela disponibilidade dos dados epidemiológicos, caninos e entomológicos de leishmaniose visceral.

Recebido para publicação em 4/4/2006

Aceito em 12/1/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Aceito
  12 Jan 2007
• Recebido
  04 Abr 2006