Complicações maternas e cesárea sem indicação: revisão sistemática e meta-análise

Mascarello, Keila Cristina; Horta, Bernardo Lessa; Silveira, Mariângela Freitas

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Sumário

Revisão • Rev. Saúde Pública 51 • 2017 • https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051000389 copiar

Complicações maternas e cesárea sem indicação: revisão sistemática e meta-análise

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

OBJETIVO

Determinar os riscos de complicações maternas agudas graves associadas ao parto cesárea sem indicação médica.

MÉTODOS

Foi conduzida uma revisão sistemática com meta-análise. A busca na literatura ocorreu de forma sistemática, em múltiplas etapas, nas bases de dados PubMed, Lilacs e Web of Science, utilizando os descritores: (postpartum period) and (cesarean section or natural childbirth) and ((morbidity or mortality) or (postpartum hemorrhage) or (puerperal infection) or (surgical infection) or (puerperal disorders)). O protocolo de estudo foi registrado na PROSPERO sob o número CRD42016032933. Foram encontrados 1.328 artigos, permanecendo, após seleção, oito publicações que atendiam ao objetivo do estudo e critérios de inclusão, com informações de 1.051.543 indivíduos.

RESULTADOS

Os resultados obtidos nas meta-análises indicam que mulheres de parto cesárea tem maior chance de morte materna (OR = 3,10; IC95% 1,92–5,00) e infecção pós-parto (OR = 2,83; IC95% 1,58–5,06), mas possuem menor chance de hemorragia (OR = 0,52; IC95% 0,48–0,57). Para o desfecho transfusão de sangue, o efeito agrupado não foi associado à via de parto (IC95% 0,88–2,81).

CONCLUSÕES

A qualidade da evidência foi considerada baixa para os desfechos hemorragia e transfusão de sangue e moderada para infecção pós-parto e morte materna. Assim, as cesáreas devem ser realizadas com prudência e segurança, principalmente quando seus benefícios superam os riscos de um procedimento cirúrgico.

Transtornos Puerperais, epidemiologia; Mortalidade Materna; Fatores de Risco; Cesárea, contraindicações; Parto Normal; Metanálise

Autor, ano de publicação e país de realização da pesquisa	Tipo de estudo, tamanho amostral, ano de realização da pesquisa	Resultados	Pontuação Downs e Black
Allen et al.¹1. Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with induction of labor at term. Obstet Gynecol. 2006;108(2):286-94. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000215988.23224.e4 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000021598... (2003), Canadá	Coorte retrospectiva, 18.435, 1988–2001	Não houve diferença significativa no risco relativo de complicações maternas das mulheres de cesárea sem trabalho de parto comparadas ao parto vaginal espontâneo para transfusão de sangue, drenagem de hematoma, hemorragia pós-parto e trauma intraoperatório; as mulheres de cesárea sem trabalho de parto tinham maior risco de infecção puerperal (RR = 5,4; IC95% 2,4–11,8) e infecção da ferida cirúrgica (RR = 3,5; IC95% 1,8–6,7).	11
Koroukian¹⁹19. Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: vaginal versus cesarean section. Med Care Res Rev. 2004;61(2):203-24. https://doi.org/10.1177/1077558703260123 https://doi.org/10.1177/1077558703260123... (2004), Estados Unidos	Coorte retrospectiva, 168.736, 1991–1996	As mulheres submetidas à cesárea eletiva na ausência de fatores de risco e complicações tinham maior risco de infecção puerperal (RR = 3,75; IC95% 3,12–4,51), eventos tromboembólicos (RR = 3,45; IC95% 1,70–7,00), complicações anestésicas (RR = 4,43; IC95% 2,68–7,34) e complicações da ferida cirúrgica (RR = 12,50; IC95% 10,00–15,63) e apresentaram menor risco de hemorragia pós-parto (RR = 0,60; IC95% 0,48–0,76) e trauma obstétrico (RR = 0,16; IC95% 0,16–0,20). Transfusão de sangue não foi associado à via de parto.	14
Allen et al.²2. Allen VM, O’Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with spontaneous onset of labor at term. Obstet Gynecol. 2003;102(3):477-82. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00570-2 https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00... (2006), Canadá	Coorte retrospectiva, 5.779, 1988–2003	Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de infecção pós-parto e da ferida operatória, infecção puerperal, drenagem de hematoma e trauma intraoperatório entre as mulheres de parto cesárea e parto vaginal induzido. As mulheres do grupo cesárea apresentaram menor chance de hemorragia pós-parto 0,61 (IC95% 0,42–0,88).	15
Deneux-Tharaux et al.¹²12. Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Bréart G. Postpartum maternal mortality and cesarean section. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt 1):541-8. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000233154.62729.24 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000023315... (2006), França	Caso-controle, 10.309 (65 casos),1996–2000	Os casos de morte materna eram mais propensos a terem sido submetidos à cesárea que os controles. As mulheres de cesárea apresentaram 3,64 (IC95% 2,15–6,19) vezes mais chance de morte que as de parto vaginal, sendo essa chance de 3,11 (IC95% 1,58–6,10) para cesárea anteparto e 4,35 (IC95% 2,23–8,45) para cesárea intraparto.	16
Declercq et al.¹¹11. Declercq E, Barger M, Cabral HJ, Evans SR, Kotelchuck M, Simon C, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean birth compared with planned vaginal birth. Obstet Gynecol. 2007;109(3):669-77. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000255668.20639.40 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000025566... (2007), Estados Unidos	Coorte retrospectiva, 244.088, 1998–2003	As mulheres de cesárea primária sem trabalho de parto apresentaram 2,25 vezes mais chance de reinternação nos primeiros 30 dias após o parto (IC95% 1,74–2,90) em comparação às mulheres de parto vaginal.	12
Souza et al.²⁷27. Souza JP, Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole B, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010;8:71. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71 https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71... (2010), 24 países	Estudo transversal, 286.565, 2004–2008	As mulheres submetidas à cesárea após início do trabalho de parto, sem indicação médica, não apresentaram maior risco de morte que as mulheres de parto vaginal espontâneo (OR = 3,21; IC95% 0,78–13,2), mas tinham maior chance de admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) (OR = 58,85; IC95% 41,46–83,52), transfusão de sangue (OR = 2,24; IC95% 2,24–6,1), histercetomia (OR = 13,53; IC95% 4,79–38,2) e outros desfechos maternos graves (OR = 14,29; IC95% 10,91–18,72). A cesárea antes do trabalho de parto e sem indicação levou à maior chance de admissão em UTI (OR = 30,75; IC95% 18,12–52,17) e outros desfechos maternos graves (OR = 5,93; IC95% 3,88–9,05). Independentemente da indicação médica, a cesárea não foi proteção para nenhum dos desfechos analisados.	16
Farchi et al.¹⁴14. Farchi S, Polo A, Franco F, Di Lallo D, Guasticchi G. Severe postpartum morbidity and mode of delivery: a retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(12):1600-3. https://doi.org/10.3109/00016349.2010.515298 https://doi.org/10.3109/00016349.2010.51... (2010), Itália	Coorte retrospectiva, 273.789, 2001–2007	Mulheres com gestação de baixo risco submetidas à cesárea apresentaram maiores chances de histerectomia (OR = 1,30; IC95% 1,01–1,66), choque obstétrico (OR = 2,15; IC95% 1,14–4,07) e complicações da anestesia (OR = 2,18; IC95% 1,02–4,65). A cesárea foi proteção para a ruptura uterina entre as mulheres multíparas (OR = 0,29; IC95% 0,15–0,58). Não houve diferença significativa para infecção pós-parto (OR = 1,46; IC95% 0,89–2,40).	14
Kamilya et al.¹⁸18. Kamilya G, Seal SL, Mukherji J, Bhattacharyya SK, Hazra A. Maternal mortality and cesarean section: an analytical observational study. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(2):248-53. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2009.01125.x https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2009... (2010), Índia	Coorte retrospectiva, 43.842, 2003–2006	As mulheres de parto cesárea, na ausência de complicações e comorbidades, apresentaram chance de morte 3,01 vezes maior que as mulheres de parto vaginal (IC95% 1,66–5,46). Quando a cesárea foi intraparto, essa chance foi de 4,86 (IC95% 2,47–9,56) e, para cesárea antes do trabalho de parto, essa chance não foi significativamente maior (OR = 1,73; IC95% 0,80–3,71).	11

Desfecho	Estimativa de efeito	IC95%	Peso (%)	p^b
Infecção pós-parto
Allen et al.¹1. Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with induction of labor at term. Obstet Gynecol. 2006;108(2):286-94. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000215988.23224.e4 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000021598... (2003)	2,2	1,08–4,45	21,71
Koroukian¹⁹19. Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: vaginal versus cesarean section. Med Care Res Rev. 2004;61(2):203-24. https://doi.org/10.1177/1077558703260123 https://doi.org/10.1177/1077558703260123... (2004)	4,07	3,71–4,46	31,69	< 0,001
Allen et al.²2. Allen VM, O’Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with spontaneous onset of labor at term. Obstet Gynecol. 2003;102(3):477-82. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00570-2 https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00... (2006)	4,87	2,28–10,37	20,69
Farchi et al.¹⁴14. Farchi S, Polo A, Franco F, Di Lallo D, Guasticchi G. Severe postpartum morbidity and mode of delivery: a retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(12):1600-3. https://doi.org/10.3109/00016349.2010.515298 https://doi.org/10.3109/00016349.2010.51... (2010)	1,46	0,88–2,39	25,9
Efeito agrupado	2,83	1,58–5,06	100
Hemorragia
Allen et al.¹1. Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with induction of labor at term. Obstet Gynecol. 2006;108(2):286-94. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000215988.23224.e4 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000021598... (2003)	0,60	0,40–0,90	5,17
Koroukian¹⁹19. Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: vaginal versus cesarean section. Med Care Res Rev. 2004;61(2):203-24. https://doi.org/10.1177/1077558703260123 https://doi.org/10.1177/1077558703260123... (2004)	0,51	0,462–0,56	87,94	0,146
Allen et al.²2. Allen VM, O’Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with spontaneous onset of labor at term. Obstet Gynecol. 2003;102(3):477-82. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00570-2 https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00... (2006)	0,72	0,50–1,02	6,89
Efeito agrupado	0,52	0,48–0,57	100
Morte materna
Souza et al.²⁷27. Souza JP, Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole B, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010;8:71. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71 https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71... (2010)
Cesárea anteparto	não estimado^a
Cesárea intraparto	3,21	0,78–13,20	11,41
Kamilya et al.¹⁸18. Kamilya G, Seal SL, Mukherji J, Bhattacharyya SK, Hazra A. Maternal mortality and cesarean section: an analytical observational study. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(2):248-53. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2009.01125.x https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2009... (2010)				0,141
Cesárea anteparto	1,73	0,80–3,72	38,77
Cesárea intraparto	4,86	2,47–9,56	49,82
Efeito Agrupado	3,10	1,92–5,00	100
Transfusão de sangue
Allen et al.¹1. Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with induction of labor at term. Obstet Gynecol. 2006;108(2):286-94. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000215988.23224.e4 https://doi.org/10.1097/01.AOG.000021598... (2003)	0,70	0,19–2,57	10,53
Koroukian¹⁹19. Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: vaginal versus cesarean section. Med Care Res Rev. 2004;61(2):203-24. https://doi.org/10.1177/1077558703260123 https://doi.org/10.1177/1077558703260123... (2004)	1,86	1,37–2,51	21,13	< 0,001
Allen et al.²2. Allen VM, O’Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean section without labor compared with spontaneous onset of labor at term. Obstet Gynecol. 2003;102(3):477-82. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00570-2 https://doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00... (2006)	1,85	0,51–6,68	10,68
Souza et al.²⁷27. Souza JP, Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole B, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010;8:71. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71 https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71... (2010)
Cesárea anteparto	1,79	0,91–3,52	17,18
Cesárea intraparto	3,70	2,24–6,10	19,20
Farchi et al.¹⁴14. Farchi S, Polo A, Franco F, Di Lallo D, Guasticchi G. Severe postpartum morbidity and mode of delivery: a retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(12):1600-3. https://doi.org/10.3109/00016349.2010.515298 https://doi.org/10.3109/00016349.2010.51... (2010)	0,77	0,58–1,02	21,28
Efeito Agrupado	1,57	0,88–2,81	100

Desfecho	Efeito agrupado (IC95%)	Participantes (número de estudos)	Qualidade da evidência (GRADE)¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026 https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010....
Infecção pós-parto	2,83 (1,58–5,06)	466.739 (4)	Moderado^a
Hemorragia	0,52 (0,48–0,57)	236.793 (3)	Baixo
Morte materna	3,10 (1,92–5,00)	257.640 (2)	Moderado^a
Transfusão de sangue	1,57 (0,88–2,81)	682.271 (5)	Muito baixo^b

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[1] Correspondência: Keila Cristina Mascarello. Rodovia BR 101 Norte km 60 Litorâneo. 29932-540 São Mateus, ES, Brasil. E-mail: keila.mascarello@ufes.br