Costo social de dos técnicas de cirugía de catarata en Brasil

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Comparar los costos sociales postoperatorios de la cirugía de catarata según las técnicas de facoemulsificación (Faco) y extracción extracapsular (EECP). MÉTODOS: Estudio prospectivo, intervencionista y aleatorio con 205 pacientes: 101 sometidos a Faco y 104 a EECP, en el sistema público en Sao Paulo, Sudeste de Brasil, en 2002. Para evaluación del impacto socioeconómico de dichas cirugías, fue considerado el costo en el período postoperatorio para los pacientes, empleadores y Sistema Pensionista. Las comparaciones entre los grupos fueron hechas por la prueba de Chi-cuadrado o por Mann-Whitman, según lo apropiado. El nivel de significancia establecido fue de 5%. RESULTADOS: Considerando los gastos con los retornos hospitalarios y adquisición de lentes correctivos, el paciente sometido a Faco obtuvo una economía promedio de US$ 16,74, comparado con el paciente sometido a EECP. Con relación a los costos con licencia médica, en la primera quincena de permiso del paciente, y los gastos con la ausencia en el trabajo del acompañante, en los retornos postoperatorios, el sistema empresarial obtuvo una economía promedio de US$ 0,18 en el grupo de pacientes sometidos a Faco con relación al grupo sometido a EECP. El gasto del Sistema de Pensiones del paciente fue estimado en US$ 6,57 en el grupo Faco y US$ 51,15 en el grupo EECP. CONCLUSIONES: La técnica de Faco representó economía promedio de US$ 61,5 para empleadores, pacientes, acompañantes y Sistema de Pensiones, al compararse con la técnica de EECP. ARTIGOS ORIGINAIS Custo social de duas técnicas de cirurgia de catarata no Brasil Costo social de dos técnicas de cirugía de catarata en Brasil Newton Kara-Junior; Tais Renata Ribeira Parede; Marcony Rodrigues Santhiago; Rodrigo França Espindola; Maysa Godoy Gomes Mazurek; Regina de Souza Carvalho Departamento de Oftalmologia. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. SP, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Comparar os custos sociais pós-operatórios da cirurgia de catarata segundo as técnicas de facoemulsificação (Faco) e extração extracapsular (EECP). MÉTODOS: Estudo prospectivo, intervencionista e randomizado com 205 pacientes: 101 submetidos à Faco e 104 à EECP, no sistema público em São Paulo, SP, em 2002. Para avaliação do impacto socioeconômico dessas cirurgias, foi considerado o custo no período pós-operatório para os pacientes, empregadores e Sistema Previdenciário. As comparações entre os grupos foram feitas pelo teste do qui-quadrado ou por Mann-Whitman, quando apropriado. O nível de significância estabelecido foi de 5%. RESULTADOS: Considerando os gastos com os retornos hospitalares e aquisição de lentes corretivas (óculos), o paciente submetido à Faco obteve uma economia média de US$ 16,74, comparado ao paciente submetido à EECP. Quanto aos custos com licença médica, na primeira quinzena de afastamento do paciente, e os gastos com a ausência no trabalho do acompanhante, nos retornos pós-operatórios, o sistema empresarial obteve uma economia média de US$ 0,18 no grupo dos pacientes submetidos à Faco em relação ao grupo submetido à EECP. O gasto do Sistema Previdenciário por paciente foi estimado em US$ 6,57 no grupo Faco e US$ 51,15 no grupo EECP. CONCLUSÕES: A técnica de Faco representou economia média de US$ 61,5 para empregadores, pacientes, acompanhantes e Sistema Previdenciário, quando comparada à técnica de EECP. Descritores: Catarata. Extração de Catarata. Procedimentos Cirúrgicos Oftalmológicos, reabilitação. Gastos em Saúde. Custos de Saúde para o Empregador. Previdência Social. Custos e Análise de Custo. RESUMEN OBJETIVO: Comparar los costos sociales postoperatorios de la cirugía de catarata según las técnicas de facoemulsificación (Faco) y extracción extracapsular (EECP). MÉTODOS: Estudio prospectivo, intervencionista y aleatorio con 205 pacientes: 101 sometidos a Faco y 104 a EECP, en el sistema público en Sao Paulo, Sudeste de Brasil, en 2002. Para evaluación del impacto socioeconómico de dichas cirugías, fue considerado el costo en el período postoperatorio para los pacientes, empleadores y Sistema Pensionista. Las comparaciones entre los grupos fueron hechas por la prueba de Chi-cuadrado o por Mann-Whitman, según lo apropiado. El nivel de significancia establecido fue de 5%. RESULTADOS: Considerando los gastos con los retornos hospitalarios y adquisición de lentes correctivos, el paciente sometido a Faco obtuvo una economía promedio de US$ 16,74, comparado con el paciente sometido a EECP. Con relación a los costos con licencia médica, en la primera quincena de permiso del paciente, y los gastos con la ausencia en el trabajo del acompañante, en los retornos postoperatorios, el sistema empresarial obtuvo una economía promedio de US$ 0,18 en el grupo de pacientes sometidos a Faco con relación al grupo sometido a EECP. El gasto del Sistema de Pensiones del paciente fue estimado en US$ 6,57 en el grupo Faco y US$ 51,15 en el grupo EECP. CONCLUSIONES: La técnica de Faco representó economía promedio de US$ 61,5 para empleadores, pacientes, acompañantes y Sistema de Pensiones, al compararse con la técnica de EECP. Descriptores: Catarata. Extracción de Catarata. Procedimientos Quirúrgicos Oftalmológicos, rehabilitación. Gastos en Salud. Costos de Salud para el Patrón. Seguridad Social. Costos y Análisis de Costo. INTRODUÇÃO A cirurgia de catarata com implante de lente intraocular (LIO) é um dos procedimentos cirúrgicos oftalmológicos mais realizados no mundo.1 Atualmente, as técnicas mais utilizadas para a cirurgia de catarata são a extração extracapsular manual do cristalino (EECP) e a facoemulsificação (Faco).1 Na maioria dos países desenvolvidos, a Faco é a técnica mais utilizada, devido à possibilidade de rápida recuperação visual e ao reduzido índice de complicações intraoperatórias.9,11 Estimativas apontam que, para o Brasil compensar o surgimento de novos casos de catarata, seria necessária a realização de cerca de 500 mil cirurgias por ano.ª Segundo dados do Ministério da Saúde,b foram realizadas, entre 1996 e 1998, em média, 132 mil cirurgias de catarata por ano, financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Estima-se que, naquela época, tenham sido realizadas, nos sistemas público e privado de saúde, cerca de 171 mil cirurgias de catarata. Em 2002, foram realizadas, no sistema público de saúde, aproximadamente 300.000 cirurgias de catarata. Após esse período houve um aumento no número de Faco com implante de LIO dobrável de 64.761 em 2006 para 130.498 em 2007.c O custo da cirurgia da catarata por Faco com implante de LIO dobrável é de US$ 294,95 para o SUS, por EECP com LIO rígida é de US$ 193,58.d Embora o SUS financie a cirurgia de catarata por Faco desde 2001,c ainda há dúvidas sobre suas vantagens e desvantagens sociais em detrimento da técnica de EECP, uma vez que o orçamento destinado à saúde é limitado e o aumento do gasto com um determinado procedimento pressupõe redução de outras ações. Diante da escassez de informações na literatura científica, o presente estudo teve o objetivo de comparar o impacto econômico da cirurgia de catarata segundo as técnicas Faco e EECP para a sociedade.ª MÉTODOS Realizou-se um estudo prospectivo, intervencionista e randomizado, com 205 pacientes submetidos à cirurgia de catarata em hospital-ensino de referência de São Paulo, SP, em 2002. Foram estudados aspectos socioeconômicos associados às duas técnicas cirúrgicas de extração de catarata senil (EECP e Faco) e gastos com o período de recuperação pós-cirúrgico para pacientes, acompanhantes, empregadores e Sistema Previdenciário. Foram incluídos no estudo pacientes: portadores de catarata senil, com baixa acuidade visual bilateral (inferior a 20/40 escala optométrica de Snellen ou 0,3 log MAR, no olho de melhor visão, com a melhor correção óptica), residentes a menos de 100 km do hospital, pressão intraocular (PIO) inferior a 21 mmHg (sem tratamento) na avaliação inicial, capacidade de compreender e responder ao questionário aplicado e termo de consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa. Foram excluídos pacientes: com restrições físicas ou clínicas capazes de limitar o desempenho do indivíduo para as atividades da vida diária e profissional, com alterações oculares que contribuíssem para a diminuição da acuidade visual, que sofreram cirurgias oculares prévias, com ambliopia e os que recusaram participar do estudo ou assinar o termo de consentimento. Os pacientes selecionados foram sorteados para compor dois grupos. o grupo Faco, com 101 pacientes submetidos à cirurgia de catarata por meio dessa técnica, acrescida de LIO dobrável de câmara posterior; e o grupo EECP, com 104 pacientes submetidos à técnica EECP, com LIO rígida de câmara posterior. O seguimento dos pacientes submetidos à Faco foi realizado no primeiro, sétimo e 21º (data provável da alta) dias de pós-operatório. A correção visual definitiva, quando necessária, foi prescrita no momento da alta. Solicitou-se uma consulta adicional 30 dias após a alta, para monitoramento do estudo e controle clínico. Para os pacientes submetidos à EECP, o seguimento foi realizado no primeiro, sétimo, 28º, 42º e 56º (data provável da alta) dia de pós-operatório. Quando necessário, as suturas eram removidas a partir do 42º dia, com retorno adicional agendado para a semana seguinte. A correção visual, quando necessária, era prescrita no momento da alta. Para avaliação financeira do encargo de cada procedimento para a sociedade foram considerados os gastos por paciente com aquisição de lentes corretoras e com transporte e alimentação nas consultas pós-operatórias, tanto do paciente como do acompanhante. Considerou-se a média de retornos no grupo da Faco de três consultas e 5,70 no grupo da EECP. O gasto com os óculos foi estimado a partir do valor dos componentes esférico e cilíndrico, prescritos após a cirurgia. O cálculo foi baseado nos preços fornecidos pela Câmara do Varejo Óptico, considerando-se lentes corretivas monofocais e armações básicas, sem qualquer tratamento adicional, variando de US$ 18,36 a US$ 66,51. Novas lentes corretivas foram prescritas 180 dias após a cirurgia, no caso de variação de uma ou mais dioptrias esféricas/cilíndricas, ou qualquer alteração de 10 ou mais graus no eixo astigmatismo. Nesses casos, o valor da armação não foi considerado, uma vez que o custo de uma armação básica foi computado na primeira vez, e, na aquisição de novas lentes após seis meses, considerou-se a utilização da armação original. O custo para o empregador foi calculado considerando-se o salário mensal médio dos pacientes e o prejuízo salarial do empregador nos primeiros 15 dias após a cirurgia, período em que o paciente permaneceu afastado do trabalho (licença médica). A estimativa do prejuízo médio dos empregadores por paciente foi obtida pela percentagem de pacientes empregados em cada grupo. O prejuízo para o empregador do acompanhante foi estimado com base no salário mensal do acompanhante, na percentagem de acompanhantes com vínculo empregatício e no número de retornos necessários. Considerou-se que os acompanhantes se ausentaram do trabalho no dia das consultas. O benefício previdenciário é concedido ao segurado, quando este é impedido de trabalhar por doença ou acidente a partir do 15º dia de afastamento consecutivo. Para trabalhadores com carteira assinada, os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador e, a partir do 16º dia de afastamento do trabalho, o ônus é da Previdência Social. Para avaliação do ônus previdenciário, os gastos foram estimados a partir do salário médio dos pacientes com vinculo empregatício. Todos os pacientes ficaram afastados de seus empregos até o momento da alta. Os valores paramétricos foram analisados pelo teste do qui-quadrado, para amostras independentes; os não-paramétricos, pelo teste de Mann-Whitney. O nível de significância estatística adotado foi de 5% (p < 0,05) em todos os testes. Os dados foram computados no programa Access® (Office 97). Todos os testes estatísticos foram realizados no software SPSS 10.0. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (Processo 167/01, em 26/4/2001). RESULTADOS A distribuição de pacientes nos dois grupos foi homogênea em relação à idade, sexo e tipo de ocupação. A média de idade no grupo da Faco foi de 68,3 anos (DP = 9 anos) e na EECP foi de 69,1 anos (DP = 8,5) (p = 0,7); 35,3% e 44,1% dos pacientes eram do sexo masculino no grupo da Faco e na EECP, respectivamente (p= 0,4). A Tabela 1 apresenta a situação ocupacional dos pacientes por técnica cirúrgica. No grupo Faco, 16,8% dos pacientes estavam empregados e apenas 5% estavam à procura de trabalho, mesmo sendo portadores de deficiência visual. No grupo EECP, 13,5% estava empregado e apenas 3,8% estava à procura de trabalho. Ambos os grupos eram constituídos principalmente por pacientes economicamente inativos e não motivados a procurar emprego. A Tabela 2 mostra que o salário médio dos pacientes com vínculo empregatício não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,13). Os pacientes Faco possuíam salário médio de R$ 195,42 (DP = 51,81) e os EECP, R$ 216,97. Os gastos pessoais com transporte e alimentação nos retornos pós-operatórios foram, em média, de US$ 11,00 na Faco e US$ 18,92 na EECP, respectivamente. Na comparação dos gastos médios estimados para a aquisição de óculos, observa-se que, apesar de os gastos terem sido maiores no grupo EECP (US$ 136,00 vs. US$ 129,20), essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,3). Tendo em vista que 33,0% dos indivíduos do grupo Faco e 37,6% do grupo EECP necessitaram novas lentes corretoras após 180 dias da cirurgia, o gasto médio com troca de lentes foi de US$ 14,80 no grupo Faco e US$ 17,95 no grupo EECP, totalizando despesa média com óculos, nos seis primeiros meses após a cirurgia, de US$ 144,00 no grupo Faco e de US$ 152,82 no grupo EECP. Os valores de cilindro prescritos nas lentes corretivas variaram entre uma e duas dioptrias em 33,7% e 46,2%, nos grupos Faco e EECP, respectivamente. As dioptrias cilíndricas maiores de três graus foram prescritas em 6,0% dos casos no grupo Faco e em 2,9% dos casos do grupo EECP. A estimativa do prejuízo médio dos empregadores, nos primeiros 15 dias após a cirurgia, foi de US$ 16,44 e US$ 16,33 por paciente, respectivamente, nos grupos Faco e EECP. Considerando-se o número de retornos para cada grupo e que o acompanhante perdeu um dia de trabalho em cada consulta pós-operatória, estimou-se que o prejuízo médio dos empregadores dos acompanhantes com a ausência no trabalho foi de US$ 9,11 e US$ 9,40, respectivamente, nos grupos Faco e EECP, por paciente operado. O gasto médio da Previdência Social, para cada indivíduo empregado após 15 dias de afastamento, foi estimado em US$ 39,08 no grupo Faco (seis dias) e de US$ 380,07 por sujeito empregado no grupo EECP (47 dias). Considerando a porcentagem de sujeitos com vínculo empregatício em ambos os grupos (16,8% no grupo Faco e 13,5% no grupo EECP), o gasto médio da Previdência Social foi estimado em US$ 6,57 por paciente no grupo Faco e US$ 51,15 no grupo EECP. A Tabela 2 mostra a comparação entre os grupos do custo médio total do pós-operatório para os pacientes, para o sistema empresarial (empregadores) e para a Previdência Social. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,1), embora o custo total para EECP tenha sido maior (R$ 248,62 vs. R$ 187,12). DISCUSSÃO A maioria dos países desenvolvidos tem adotado recentemente a técnica Faco para a cirurgia de catarata.8 Contudo, questiona-se a viabilidade econômica do emprego dessa técnica no sistema público de saúde de países em desenvolvimento, devido ao possível aumento nos custos. Nesse contexto, o deslocamento de recursos financeiros para esse procedimento poderia resultar em menor disponibilidade financeira para outras necessidades, diminuindo a efetividade do sistema de saúde.3,6,10 Enquanto em países desenvolvidos, como Japão, Canadá e França, o sistema público de saúde gasta entre US$ 1.000 e US$ 1.500 por pessoa/ano, no Brasil são gastos US$ 80 por pessoa/ano, quantia aquém da necessária para se oferecer um tratamento médico adequado. Isso torna ainda mais relevante a premência de se minimizarem os custos dos tratamentos, sem comprometer a qualidade do serviço prestado.5 Na rotina do atendimento público existem inúmeras barreiras para o acesso à cirurgia de catarata, como tempo de espera para a triagem pelos setores primários e secundários até o hospital, retardando ainda mais o tratamento. Os projetos comunitários são fundamentais, pois minimizam as dificuldades de acesso da população a cirurgia de catarata, proporcionando que no mesmo dia os pacientes tenham o seu diagnóstico realizado e dia de cirurgia agendado. Para aqueles que não exerciam atividade remunerada antes da cirurgia, em parte causada pela deficiência visual associada à catarata, houve um estímulo a retornar ao trabalho novamente após o procedimento cirúrgico, mesmo considerando uma idade média superior a 68 anos entre os analisados. Esse fato pode ser considerado importante, pois traz uma parcela economicamente inativa da população de volta ao mercado de trabalho. A economia média total dos sujeitos do grupo Faco em relação aos do grupo EECP foi de US$ 16,74. A despesa adicional gerada pelo maior número de retornos no grupo EECP, assim como a disponibilidade de acompanhante, podem dificultar o seguimento pós-operatório do paciente submetido a essa técnica. Embora a diferença do custo médio estimado por indivíduos de ambos os grupos não tenha sido estatisticamente significante, considera-se que o valor absoluto (US$ 16,74) tenha sido alto para uma amostra composta predominantemente de pessoas aposentadas e economicamente inativas. Portanto, há um aumento do custo à previdência social quando a EECP é utilizada, como relatado por Kara-Junior et al.7 Para o sistema empresarial, o tipo de técnica é indiferente para seu ônus. A única vantagem é que os empregados submetidos à Faco retornam antes ao trabalho, se comparados aos submetidos à EECP. Por outro lado, o gasto médio estimado para a Previdência Social foi muito maior no caso de pacientes submetidos à EECP. A diferença expressiva de US$ 44,58 por paciente deve ser computada na somatória dos custos públicos totais da cirurgia de EECP. Embora o custo da cirurgia da catarata por Faco com implante de LIO dobrável seja maior do que pela EECP com LIO rígida,c a diferença de US$ 101,37, no reembolso entre ambos os procedimentos deve ser contrastada com os custos pós-operatórios. O presente estudo estimou que o custo social pós-operatório total da cirurgia de catarata pela técnica de Faco foi de US$ 187,12, enquanto pela técnica de EECP foi de US$ 248,62. Considerando o reembolso do SUS para ambos os procedimentos, estima-se que o ônus social com a realização da Faco tenha sido US$ 39,87 superior em relação à EECP, valor aceitável quando são consideradas as vantagens clínicas da Faco para os pacientes operados.9,11 Além disso, em ambos os grupos, a maioria dos indivíduos empregados referiu melhora na produtividade após a cirurgia. Esse fato, por si só, pode indicar o retorno do investimento do Estado com o procedimento cirúrgico, assim como melhora na qualidade de vida dos pacientes. Um dos princípios básicos de economia em saúde pública é o de adotar medidas racionalizadas, que propiciem redução de custos, sem aumentar os riscos à saúde. Em geral, avanços nas modalidades de tratamento demandam recursos progressivamente maiores; portanto, decisões em saúde pública devem ser calcadas na avaliação da eficiência de cada procedimento, o que é primordial para sua implantação. A eficiência de um procedimento é medida pela melhora na qualidade de vida do paciente e pelo impacto econômico no sistema de saúde, pois novos gastos pressupõem redução de recursos destinados a outras áreas.2 Economia em saúde se faz gastando melhor, obtendo-se os maiores benefícios sociais aos menores custos incorridos em sua consecução.3 A utilização da moderna tecnologia para a cirurgia da catarata em países em desenvolvimento deve resolver mais problemas do que criá-los.4 Conclui-se que o incentivo e o investimento governamental para a realização da Faco no SUS estejam socialmente justificados, considerando a economia dos pacientes e do sistema empresarial de 9,9% (US$ 16,92) no período pós-operatório, associada à economia previdenciária de US$ 44,58, além dos demais benefícios aos pacientes, acompanhantes e empregadores. Correspondência | Correspondence: Tais Renata Ribeira Parede Departamento de Oftalmologia HCFMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 Cerqueira César 05403-000 São Paulo, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 16/9/2009 Aprovado: 18/2/2010 Artigo baseado na tese de livre-docência de Kara-Junior N, apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 2008. a Kr-Junior N. Cirurgi de ctrt : spectos sociis e eficiênci de dus técnics cirúrgics (fcoemulsificção e extrção extrcpsulr) no sistem público de súde brsileiro [tese livre-docente). São Pulo: Fculdde de Medicin d USP; 2008. b Ministério da Saúde. Frequência anual de cirurgias de catarata. Relatório técnico. Brasília; 2002. c Ministério da Saúde. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). [ited 2008 Jul 04]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/parf.def d Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Tabela do SUS para procedimentos ambulatoriais. São Paulo; 2002. Este artigo sofreu alterações por solicitação do editor em Jan/2011 conforme ERRATA publicada no Volume 45 Número 1 do periódico. (http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v45n1/corrigendum.pdf ) 1. Albanis C, Dwyer MA, Ernest T. Outcomes of extra-capsular cataract extraction and phacoemulsification performed in a University training program. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(8):643-8. Outcomes of extra-capsular cataract extraction and phacoemulsification performed in a University training program Ophthalmic Surg Lasers 1998 643 8 8 29 Albanis C Dwyer MA Ernest T 2. Brown MM, Brown GC. How to interpret a healthcare economic analysis. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(3):191-4. DOI:10.1097/01.icu.0000164166.55550.68 How to interpret a healthcare economic analysis Curr Opin Ophthalmol. 2005 191 4 3 16 Brown MM Brown GC 3. Chang DF. Factoring cost, is phacoemulsification still the procedure of choice? Br J Ophthalmol. 2001:85(7):765-6. DOI:10.1136/bjo.85.7.765 Factoring cost, is phacoemulsification still the procedure of choice? Br J Ophthalmol 2001 85(7):765 6 Chang DF 4. Gillies M, Brian G, Nauze JL. Modern surgery for global cataract blindness: preliminary considerations. Arch Ophthalmol. 1998;116(1):90-2. Modern surgery for global cataract blindness: preliminary considerations Arch Ophthalmol. 1998 90 2 1 116 Gillies M Brian G Nauze JL 5. Kara-Junior N, Arieta CEL. Catarata senil. In: Kara-Jose N, Almeida GV, editores. Senilidade ocular. São Paulo: Roca; 2001. p.99-107. Senilidade ocular 2001 99 107 Kara-Junior N Arieta CEL Kara-Jose N Almeida GV 6. Kara-Junior N, Avakian A, Lower LMT, Rocha AM, Cursino M, Alves MR. Facoemulsificação versus extração extracapsular manual do cristalino: análise de custos. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(3):481. DOI: 10.1590/S0004-27492004000300021 Facoemulsificação versus extração extracapsular manual do cristalino: análise de custos Arq Bras Oftalmol 2004 481 3 67 Kara-Junior N Avakian A Lower LMT Rocha AM Cursino M Alves MR 7. Kara-Junior N, Santhiago MR, Parede TRR, França RE, Sirtoli MGGM, Caravalho RS. Phacoemulsification versus extracapsular extraction: governamental costs. Clinics. 2010;65(4):357-61. DOI:10.1590/S1807-59322010000400002 Phacoemulsification versus extracapsular extraction: governamental costs Clinics 2010 357 61 4 65 Kara-Junior N Santhiago MR Parede TRR França RE Sirtoli MGGM Caravalho RS 8. Leaming DV. Practice styles and preferences of American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) members-1998 Survey. J Cataract Refract Surg. 1999;25(6):851-9. Practice styles and preferences of American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) members-1998 Survey J Cataract Refract Surg. 1999 851 9 6 25 Leaming DV 9. Lundstrom M, Stenevi U, Thorburn W. 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Cataract surgery guidelines 2001 Original Articles Social costs of two cataract surgical techniques in Brazil OBJECTIVE: To compare postoperative social costs of two cataract surgical techniques, phacoemulsification (PHACO) and extracapsular extraction (ECCE). METHODS: Prospective randomized intervention study including 205 patients, of which 101 underwent PHACO and 104 ECCE in the public service, in the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2002. The socioeconomic impact of these surgical procedures was assessed based on postoperative costs for patients, employers and social security. Comparisons between the two groups studied were performed using the chi-square test or Mann-Whitney test, when appropriate. A 5% significance level was set. RESULTS: Hospital and eyeglasses costs for PHACO were lower than for ECCE patients, with a mean difference of US$ 16.74. Costs to employers related to medical leave for the first 15 days of absence and costs of caregivers in the form of absence from work to attend postoperative follow-up visits were on average US$ 0.18 lower in PHACO compared to ECCE group. The estimated Social Security expenditure per patient undergoing surgery was US$ 6.57 and US$ 51.15 in PHACO and ECCE groups, respectively. CONCLUSIONS: The average saving with PHACO compared to ECCE technique was US$ 61.50 for employers, patients, caregivers and Social Security. Cataract Cataract Extraction Ophthalmologic Surgical Procedures Health Expenditures Employer Health Costs Social Security Costs and Cost Analysis ORIGINAL ARTICLES Social costs of two cataract surgical techniques in Brazil Costo social de dos técnicas de cirugía de catarata en Brasil Newton KaraJunior; Tais Renata Ribeira Parede; Marcony Rodrigues Santhiago; Rodrigo França Espindola; Maysa Godoy Gomes Mazurek; Regina de Souza Carvalho Departamento de Oftalmologia. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. SP, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To compare postoperative social costs of two cataract surgical techniques, phacoemulsification (PHACO) and extracapsular extraction (ECCE). METHODS: Prospective randomized intervention study including 205 patients, of which 101 underwent PHACO and 104 ECCE in the public service, in the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2002. The socioeconomic impact of these surgical procedures was assessed based on postoperative costs for patients, employers and social security. Comparisons between the two groups studied were performed using the chi-square test or Mann-Whitney test, when appropriate. A 5% significance level was set. RESULTS: Hospital and eyeglasses costs for PHACO were lower than for ECCE patients, with a mean difference of US$ 16.74. Costs to employers related to medical leave for the first 15 days of absence and costs of caregivers in the form of absence from work to attend postoperative follow-up visits were on average US$ 0.18 lower in PHACO compared to ECCE group. The estimated Social Security expenditure per patient undergoing surgery was US$ 6.57 and US$ 51.15 in PHACO and ECCE groups, respectively. CONCLUSIONS: The average saving with PHACO compared to ECCE technique was US$ 61.50 for employers, patients, caregivers and Social Security. Descriptors: Cataract. Cataract Extraction. Ophthalmologic Surgical Procedures, rehabilitation. Health Expenditures. Employer Health Costs. Social Security. Costs and Cost Analysis. RESUMEN OBJETIVO: Comparar los costos sociales postoperatorios de la cirugía de catarata según las técnicas de facoemulsificación (Faco) y extracción extracapsular (EECP). MÉTODOS: Estudio prospectivo, intervencionista y aleatorio con 205 pacientes: 101 sometidos a Faco y 104 a EECP, en el sistema público en Sao Paulo, Sudeste de Brasil, en 2002. Para evaluación del impacto socioeconómico de dichas cirugías, fue considerado el costo en el período postoperatorio para los pacientes, empleadores y Sistema Pensionista. Las comparaciones entre los grupos fueron hechas por la prueba de Chi-cuadrado o por Mann-Whitman, según lo apropiado. El nivel de significancia establecido fue de 5%. RESULTADOS: Considerando los gastos con los retornos hospitalarios y adquisición de lentes correctivos, el paciente sometido a Faco obtuvo una economía promedio de US$ 16,74, comparado con el paciente sometido a EECP. Con relación a los costos con licencia médica, en la primera quincena de permiso del paciente, y los gastos con la ausencia en el trabajo del acompañante, en los retornos postoperatorios, el sistema empresarial obtuvo una economía promedio de US$ 0,18 en el grupo de pacientes sometidos a Faco con relación al grupo sometido a EECP. El gasto del Sistema de Pensiones del paciente fue estimado en US$ 6,57 en el grupo Faco y US$ 51,15 en el grupo EECP. CONCLUSIONES: La técnica de Faco representó economía promedio de US$ 61,5 para empleadores, pacientes, acompañantes y Sistema de Pensiones, al compararse con la técnica de EECP. Descriptores: Catarata. Extracción de Catarata. Procedimientos Quirúrgicos Oftalmológicos, rehabilitación. Gastos en Salud. Costos de Salud para el Patrón. Seguridad Social. Costos y Análisis de Costo. INTRODUCTION Cataract surgery with intraocular lens (IOL) implant is one of the ophthalmic surgical procedures most performed all over the world.1 Currently, the most widely used techniques for cataract surgery are manual extracapsular cataract extraction (ECCE) and phacoemulsification (PHACO).1 In most developed countries, PHACO is the most widely used technique due to its prompt visual recovery and low rate of intraoperative complications.9,11 It is estimated that for covering all emerging new cataract cases in Brazil it would be required to perform about 500,000 surgeries per year.ª According to the Brazilian Ministry of Health,b between 1996 and 1998, there were performed on average 132,000 cataract surgeries per year funded by the National Health System (SUS). It is estimated that at that time around 171,000 cataract surgeries were performed in public and private care services. In 2002, approximately 300,000 cataract surgeries were performed at public services. There was then an increase in PHACO with foldable IOL implantation from 64,761 in 2006 to 130,498 in 2007.c Cataract surgery by PHACO with foldable IOL implantation costs to SUS US$ 294.95 and ECCE with rigid IOL costs US$ 193.58.d Although SUS has covered PHACO cataract surgery since 2001,c its social advantages and disadvantages comparative to ECCE are not yet established given that the health budget is limited and its increased spending on a particular procedure entails reduced funding of others. Considering the scarcity of data in the literature, this study aimed to compare the socioeconomic impact of PHACO and ECCE cataract surgical procedures.ª METHODS A prospective randomized intervention study was conducted including 205 patients undergoing cataract surgery in a reference teaching hospital in the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2002. We studied socioeconomic aspects associated with two surgical techniques for senile cataract extraction (ECCE and PHACO) and postoperative costs during the recovery period for patients, caregivers, employers and social security. Patients with senile cataract with bilateral visual impairment (less than 20/40 on Snellen chart or 0.3 logMAR in the eye with better sight, with the best optical correction); living within an area of 100 km away from the hospital; baseline intraocular pressure (IOP) lower than 21 mmHg (without treatment); and who were able to understand and answer the study questionnaire and signed an informed consent form were included in the study. There were excluded patients with clinical or physical limitations causing impairment of daily life and professional activities; ocular abnormalities with reduction of visual acuity; amblyopia; previous eye surgeries; and who refused to participate in the study or sign the consent form. The selected patients were randomly assigned to two groups: the PHACO group with 101 patients undergoing PHACO cataract surgery with foldable posterior chamber IOL implantation; and the ECCE group with 104 patients undergoing ECCE with rigid posterior chamber IOL implantation. PHACO patients were followed up on Day 1, Day 7 and Day 21 (probable date of discharge) postoperatively. The final eyesight correction was prescribed at discharge as needed. They were asked to come in for an additional visit 30 days after discharge for study monitoring and clinical management. ECCE patients were followed up on Day 1, Day 7, Day 28, Day 42 and Day 56 (probable date of discharge) postoperatively. Sutures were removed after Day 42 as needed with an additional follow-up visit scheduled for the next week. Eyesight correction was prescribed at discharge as needed. For the financial social cost analysis of each procedure, individual costs with corrective eyeglasses, transportation and food in postoperative visits for both patients and caregivers were taken into account. Three and 5.70 follow-up visits were considered on average in the PHACO and ECCE group, respectively. Eyeglasses costs were estimated from the value of spherical and cylindrical components prescribed after surgery. The calculation was based on Optical Retail Industry prices for corrective monofocal lenses and basic frames without any additional treatment, ranging from US$ 18.36 to US$ 66.51. New corrective lenses were prescribed 180 days after surgery in case of change of one or more spherical/cylindrical diopters, or any change of 10 degrees or more in the axis of the astigmatism. In these cases, the frame cost was not added since the cost of a basic frame was included the first time, and the use of the original frame was considered in the purchase of new lenses after six months. The cost to employers was calculated based on the average monthly wage of patients and workforce loss within 15 days after surgery due to medical leave. The estimated average loss per patient for employers was obtained by the percentage of employed patients in each group. Cost to employers due to caregivers absence was estimated based on monthly wage of caregivers, percentage of employed caregivers, and number of follow-up visits required. It was assumed that caregivers were absent from work on visit days. A social security benefit is paid to insurers when they are not able to work due to an illness or injury starting from the 15th consecutive day of absence. For workers with a formal contract, in the first 15, days they are paid by the employer and from the 16th day of absence on, they are paid by Social Security. To assess social security costs, expenditures were estimated based on the average wage of employed patients. All patients were on leave of absence by the time of discharge. Parametric values were analyzed by the chi-square test for independent samples and non-parametric values using the Mann-Whitney test. The level of statistical significance was 5% (p <0.05) in all tests. Data analyses were performed in Access® (Office 1997). All statistical tests were performed with SPSS 10.0. The study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Protocol 167/01 on 04/26/2001). RESULTS There were no differences in distribution of patients in both groups regarding age, gender and occupation. The mean age was 68.3 years (SD = 9) and 69.1 years (SD = 8.5) (p = 0.7) in the PHACO and ECCE group, respectively; 35.3% and 44 1% of patients were males, respectively (p = 0.4). Table 1 shows the occupational status of patients by surgical procedure. In the PHACO group, 16.8% of patients were employed and only 5% were job seekers, despite their visual impairment. In the ECCE group, 13.5% were employed and only 3.8% were job seekers. Both groups primarily comprised economically inactive patients who were not motivated to look for a job. Table 2 shows that no statistically significant difference was found between groups regarding average wage of employed patients (p = 0.13). PHACO and ECCE patients had an average wage of US$ 195.42 (SD = 51.81) and US$ 216.97, respectively. Personal costs on transportation and food during follow-up visits after surgery were on average US$ 11.00 and US$ 18.92 in the PHACO and ECCE group, respectively. The comparison of the estimated average cost for the purchase of eyeglasses shows that, although these costs were higher in the ECCE than PHACO group (US$ 136.00 vs. US$ 129.20, respectively), this difference was not statistically significant (p = 0.3). Considering that 33.0% of PHACO and 37.6% of ECCE patients required new corrective lenses after 180 days of surgery, the average expenditure with a second pair of lenses was US$ 14.80 and US$ 17.95 in the PHACO and ECCE group, with a total average expenditure with eyeglasses in the first six months after surgery was US$ 144.00 and US$ 152.82, respectively. Prescribed cylinder axis for corrective lenses ranged from one to two diopters in 33.7% and 46.2% in the PHACO and ECCE group, respectively. Cylindrical diopters greater than three degrees were prescribed in 6.0% of PHACO patients and 2.9% of ECCE patients. The estimated average loss of employers within the first 15 days after surgery was US$ 16.44 and US$ 16.33 per patient in the PHACO and ECCE group, respectively. Based on the number of follow-up visits for each group and considering that caregivers lost a day of work for each postoperative visit, the average loss of employers due to caregiver absence at work was estimated at US$ 9.11 and US$ 9.40 per patient in the PHACO and ECCE group, respectively. The average social security cost for each employed patient after 15 days of absence was estimated at US$ 39.08 (six days) in the PHACO group and US$ 380.07 in the ECCE group (47 days). Based on the percentage of employed patients in both groups (16.8% in the PHACO and 13.5% in the ECCE group), the average expenditure of social security was estimated at US$ 6.57 and US$ 51.15 per patient in the PHACO and ECCE group. Table 2 shows the comparison between groups of total average postoperative costs for patients, business (employers) and social security. No statistically significant difference was seen between groups (p = 0.1), although total costs were higher in the ECCE than PHACO group (US$ 248.62 vs. US$ 187.12). DISCUSSION Most developed countries have recently implemented PHACO surgical procedure to treat cataract.8 However, the economic viability of the implementation of this procedure in public health systems in developing countries has been questioned because of a potential increase in costs. In this context, more financial resource allocation for this procedure could entail fewer resources for other needs, reducing health system effectiveness.3,6,10 Public health expenditures range between US$ 1,000 and US$ 1,500 per person per year in developed countries like Japan, Canada and France while it is US$ 80 per person per year in Brazil, which is below the amount required to provide adequate health care. It makes it even more imperative to minimize treatment costs without compromising quality of care.5 There are numerous barriers of access to cataract surgery in public services such as long waiting time for screening at the primary and secondary care levels, further delaying treatment. Community programs are crucial to minimize barriers of access to cataract surgery, so that patients can be diagnosed and surgery scheduled on the same day. For those who were not employed before surgery, partly because of their visual impairment associated with cataract, there was an incentive to return to work after surgery, even though the patients analyzed were on average over 68 years of age. This is an important finding as it brings part of economically inactive population back into the labor market. The total average savings of patients in the PHACO compared to the ECCE group was US$ 16.74. Additional costs due to greater number of follow-up visits required in the ECCE group, as well as related to caregiver availability, may make it difficult adequate postoperative follow-up of patients in this group. Although the difference in the estimated average cost for patients in both groups was not statistically significant, the absolute cost (US$ 16.74) is deemed high for a sample predominantly consisting of retired and economically inactive people. Thus there is an increased cost to social security when the ECCE procedure is used as reported by Kara-Júnior et al.7 For the business, the costs of both procedures are similar. The only advantage is that employees undergoing PHACO return to work earlier than those submitted to ECCE. Yet the estimated average cost for social security was much higher in ECCE patients. The substantial difference of US$ 44.58 per patient should be computed on the sum of total public costs of ECCE surgery. While PHACO cataract surgery with foldable IOL implantation is more costly than ECCE with rigid IOL,c a cost difference of US$ 101.37, reimbursement costs of both procedures should be compared against post-operative costs. The present study estimated a total postoperative social cost of US$ 187.12 for PHACO surgical procedure and US$ 248.62 for ECCE. Taking into consideration SUS reimbursement costs for both procedures, the social cost of PHACO was US$ 39.87 higher than that of ECCE, which is an acceptable amount due to its surgical advantages.9,11 Moreover, in both groups, most employed patients reported improved productivity after surgery. This fact alone may suggest the return on investment of the government with these surgical procedures and improved quality of life of patients as well. One of the basic principles of public health economics is to implement streamlined actions that can provide cost savings without increasing health risks. Advances in treatment modalities in general require progressively more resources and, therefore, public health decisions should be justified based on the effectiveness of each procedure, which is critical for its implementation. The efficacy of a procedure is measured by improved quality of life of patients and the economic impact on the health system, as new costs entail reduced resources to other areas.2 Health cost savings are achieved through more reasonable spending that can produce higher social benefits at lower costs.3 Rather than posing new problems, the use of modern technology for cataract surgery in developing countries can help address them.4 In conclusion, the incentive and government investment in PHACO in the SUS is socially justified given its cost savings of 9.9% (US$ 16.92) for patients and business in the postoperative period, associated with social security savings of US$ 44.58 and additional benefits for patients, caregivers and employers. REFERENCES