Avaliação de serviços de assistência ambulatorial em aids, Brasil: estudo comparativo 2001/2007

Evaluación de servicios de asistencia ambulatoria en sida, Brasil: estudio comparativo 2001/2007

ARTIGOS ORIGINAIS

PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA

Avaliação de serviços de assistência ambulatorial em aids, Brasil: estudo comparativo 2001/2007

Assessment of outpatient services for AIDS patients, Brazil: comparative study 2001/2007

Evaluación de servicios de asistencia ambulatoria en sida, Brasil: estudio comparativo 2001/2007

Maria Ines Battistella Nemes^I; Tatianna Meirelles Dantas Alencar^II; Cáritas Relva Basso^I,III; Elen Rose Lodeiro Castanheira^IV; Regina Melchior^V; Maria Teresa Seabra Soares De Britto E Alves^VI; Joselita Maria Magalhães Caraciolo^I,III; Maria Altenfelder Santos^VII

^IDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^IIDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil

^IIICentro de Referência e Treinamento em DST/Aids. Secretaria Estadual de Saúde. São Paulo, SP, Brasil

^IVDepartamento de Saúde Pública. Faculdade de Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Botucatu, SP, Brasil

^VPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Departamento de Saúde Coletiva. Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil

^VIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Universidade Federal do Maranhão. São Luís, MA, Brasil

^VIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências Área Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

OBJETIVO: Avaliar os serviços do Sistema Único de Saúde brasileiro de assistência ambulatorial a adultos vivendo com aids em 2007 e comparar com a avaliação de 2001.

MÉTODOS: Os 636 serviços cadastrados no Ministério da Saúde em 2007 foram convidados a responder a um questionário previamente validado (Questionário Qualiaids) com 107 questões de múltipla escolha sobre a organização da assistência prestada. Analisaram-se as frequências das respostas de 2007 comparando-as com as obtidas em 2001 na forma de variação percentual (VP).

RESULTADOS: Responderam o questionário 504 (79,2%) serviços. Cerca de 100,0% dos respondentes relataram ter pelo menos um médico, suprimento sem falhas de antirretrovirais e de exames CD4 e carga viral. Vários aspectos mostraram melhor desempenho em 2007 comparados a 2001: registro de número de faltas à consulta médica (de 18,3 para 27,0%, VP: 47,5%), agendamento de consulta em menos de 15 dias no início da terapia antirretroviral (de 55,3 para 66,2%, VP: 19,7%) e participação organizada do usuário (de 5,9 para 16,7%, VP: 183,1%). Houve manutenção de dificuldades: pequena variação na disponibilidade de exames especializados em até 15 dias, como endoscopia (31,9 para 34,5%, VP: 8,1%), e a piora de indicadores como tempo ideal de acesso a consultas especializadas (55,9 para 34,5% em cardiologia, VP negativa de 38,3%). O tempo médio despendido nas consultas médicas de seguimento manteve-se baixo: 15 minutos ou menos (52,5 para 49,5%, VP negativa de 5,8%).

CONCLUSÕES: A avaliação de 2007 mostrou que os serviços contam com os recursos essenciais para a assistência ambulatorial. Houve melhoras em muitos aspectos em relação a 2001, mas persistem desafios. Pouco tempo dedicado à consulta médica pode estar vinculado ao número insuficiente de médicos e/ou à baixa capacidade de escuta e diálogo. A acessibilidade prejudicada a consultas especializadas mostra a dificuldade das infraestruturas locais do Sistema Único de Saúde.

Descritores: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, terapia. Infecções por HIV. Assistência Ambulatorial. Sistema Único de Saúde. Pesquisa sobre Serviços de Saúde.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess Brazilian Unified Health System outpatient services delivering care to adults living with AIDS in 2007 and to compare with the assessment conducted in 2001.

METHODS: The 636 health services registered in the Ministry of Health in 2007 were invited to respond to a previously validated questionnaire (Qualiaids Questionnaire) with 107 multiple-choice questions about the organization of care delivery. It analyzed the frequencies of responses to the 2007 questionnaire compared with those found in that of 2001 through percent variation (PV).

RESULTS: 504 (79.2%) of the services responded to the questionnaire. Almost 100.0% of the respondents reported having essential resources for outpatient care: having at least one doctor, sufficient supplies of antiretroviral drugs, CD4 and viral load tests. Many aspects displayed improvement in 2007 compared to 2001: registry of missed medical appointments (from 18.3 to 27.0%, PV: 47.5%), follow-up appointment within 15 days of starting antiretroviral treatment (from 55.3 to 66.2%, PV: 19.7%) and user's organized participation (from 5.9 to 16.7%, PV: 183.1%). However, some difficulties remained: little change in the availability of specialized exams, such as endoscopy, within 15 days, (31.9 to 34.5%, PV: 8.1%) and decreases in indicators such as optimal time access to specialized appointments (55.9 to 34.5% in cardiology, negative PV: 38.3%). Mean time spent in follow-up medical appointments remained low: about 15 minutes (52.5 to 49.5%, negative PV: 5.8%).

CONCLUSIONS: The 2007 assessment revealed that services have essential resources for ambulatory assistance. There was some improvement in many aspects compared to 2001, although some challenges still remain. Little time dedicated to medical appointments may be linked to insufficient number of doctors and/or due to reduced capacity of listening and dialogue. Impaired access to specialized appointments reveals the difficulty local Brazilian Unified Health System facilities have regarding infrastructure.

Descriptors: Acquired Immunodeficiency Syndrome, therapy. HIV Infections. Ambulatory Care. Brazilian Unified Health System. Health Services Research.

ABSTRACT

OBJETIVO: Evaluar los servicios del Sistema Único de Salud brasileño de asistencia ambulatoria a adultos viviendo con sida en 2007 y comparar con la evaluación de 2001.

MÉTODOS: Los 636 servicios catastrados en el Ministerio de la Salud en 2007 fueron invitados a responder un cuestionario previamente validado (Cuestionario Qualiaids) con 107 preguntas de selección múltiple sobre la organización de la asistencia prestada. Se analizaron las frecuencias de las respuestas de 2007 comparándolas con las obtenidas en 2001 en la forma de variación porcentual (VP).

RESULTADOS: Respondieron el cuestionario 504 (79,2%) servicios. Cerca de 100,0% de los encuestados relataron tener al menos un médico, suministro sin fallas de antirretrovirales y de exámenes CD4 y carga viral. Varios aspectos mostraron mejor desempeño en 2007 al compararse con 2001: registro de número de faltas a la consulta médica (de 18,3 a 27,0%, VP: 47,5%), conseguir consulta en menos de 15 días en el inicio de la terapia antirretroviral (de 55,3 a 66,2%, VP: 19,7%) y participación organizada del usuario (de 5,9 a 16,7%, VP: 183,1%). Se mantuvieron algunas dificultades: pequeña variación en la disponibilidad de exámenes especializados en hasta 15 días, como endoscopia (31,9 a 34,5%, VP: 8,1%) y empeoraron indicadores como tiempo ideal de acceso a consultas especializadas (55,9 a 34,5% en cardiología, VP negativa de 38,3%). El tiempo promedio empleado en las consultas médicas de seguimiento se mantuvo bajo: 15 minutos o menos (52,5 a 49,5%, VP negativa de 5,8%).

CONCLUSIONES: La evaluación de 2007 mostró que los servicios cuentan con los recursos esenciales para la asistencia ambulatoria. Hubo mejorías en muchos aspectos con relación a 2001, pero persisten desafíos. Poco tiempo dedicado a la consulta médica puede estar vinculado al número insuficiente de médicos y/o a la baja capacidad de atención y diálogo. El acceso perjudicado a consultas especializadas muestra la dificultad de las infraestructuras locales del Sistema Único de Salud.

Descriptores: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, terapia. infecciones por vih. atención ambulatorial. sistema único de salud. investigación sobre servicios de salud.

INTRODUÇÃO

A assistência ambulatorial às pessoas que vivem com HIV (PVHIV) no Brasil é realizada em diferentes serviços do Sistema Único de Saúde (SUS): unidades básicas de saúde, ambulatórios de especialidades, ambulatórios de hospitais, serviços exclusivos para doenças sexualmente transmissíveis (DST) e aids. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de DST/aids e Hepatites Virais, produz orientações normativas gerais para os serviços e é responsável pela provisão dos medicamentos antirretrovirais e exames laboratoriais específicos (carga viral, CD4, genotipagem). Exceto por esses recursos, a implantação e organização dos serviços depende das características regionais e locais do SUS.

A distribuição loco-regional e características organizacionais são diversas, embora submetidas ao mesmo conjunto geral de diretrizes. Entre 1996, ano da implantação do acesso livre e universal à terapia antirretroviral de alta potência (TARV), e 2007, o número de serviços que prestavam atenção especializada às PVHIV cresceu de 33 para 636, segundo cadastro de serviços ambulatoriais do Departamento de DST/aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

Os serviços de sete estados brasileiros foram avaliados entre 2001 e 2002, a partir de pesquisa avaliativa que desenvolveu e validou o questionário Qualiaids. O instrumento foi auto-respondido pelos gerentes locais, com questões sobre disponibilidade de recursos, organização do processo de assistência e gerenciamento.⁷

A utilidade do questionário para apoiar o gerenciamento local e a definição de políticas de incentivo à qualidade, ao lado de sua potencialidade como instrumento de avaliação e monitoramento dos serviços, motivou o interesse do Ministério da Saúde por sua utilização em todos os serviços do País. O questionário original da pesquisa foi adaptado para resposta eletrônica em 2005, acompanhado por um guia online com recomendações de boas práticas referentes às dimensões da assistência avaliadas no questionário.^ª

O questionário Qualiaids foi adotado como instrumento oficial de avaliação da qualidade da assistência dos serviços ambulatoriais do SUS que assistem pessoas vivendo com HIV a partir de 2007. O Ministério da Saúde conduziu a avaliação solicitando a todos os serviços do País que respondessem ao questionário. O relatório do inquérito e os bancos de dados, elaborados em parceria com o Ministério da Saúde, foram encaminhados às gerências estaduais do programa de DST/aids e divulgados em oficinas de trabalho conduzidas pela gerência nacional.^b O presente artigo teve por objetivo avaliar os serviços de assistência ambulatorial a adultos vivendo com aids em 2007 e compará-los com os resultados de 2001.

MÉTODOS

O questionário Qualiaids foi validado em 27 serviços de diferentes perfis assistenciais e os resultados de sua primeira aplicação em 2001 foram analisados e divulgados entre gestores e gerentes de serviços e publicações do campo.^7,9,10 Para a avaliação de 2007, o questionário eletrônico foi disponibilizado aos serviços.

O universo de serviços que integraram a avaliação de 2007 foi definido pelas coordenações estaduais de DST/aids das 27 unidades federativas brasileiras a partir da listagem dos serviços que prestavam assistência ambulatorial naquele ano: 636 serviços. Os serviços foram convidados a preencher um questionário online com 107 questões estruturadas de múltipla escolha: nove questões descreviam características institucionais, localização e porte dos serviços; 24, disponibilidade de recursos; 42, organização do trabalho de assistência; 32, gerenciamento local da assistência.

Procedeu-se à análise descritiva de 464 serviços avaliados em 2007 e análise comparativa de 204 desses serviços, que também foram avaliados em 2001. Foram calculadas as porcentagens de serviços segundo as respostas a questões de três dimensões avaliativas: Recursos, Assistência e Gerência. Foram excluídos da análise os serviços com perda de dez ou mais questões. O porte ou localização geográfica não foram considerados na análise. Não foram realizadas estimativas estatísticas na comparação das porcentagens obtidas em 2001 e 2007 por se tratar da totalidade dos serviços respondentes. Calculou-se a variação percentual observada entre as duas aplicações (P2007 (% 2007)- P2001 (% 2001)/ P2001 *100).

Considerou-se como "prontidão" a disponibilidade de agendamento para exames e para especialistas em menos de 15 dias.

Este artigo utiliza dados administrativos do banco resultante da aplicação do Qualiaids conduzida pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde cedido para os autores deste artigo como parte de acordo de cooperação técnica. A participação dos serviços de saúde se deu por adesão.

RESULTADOS

Responderam ao questionário 504 (79,2%) serviços dos 636 existentes em 2007, dos quais 464 (73,0%) responderam a pelo menos 97 das 107 questões do questionário e constituem o universo analisado (Tabela 1).

Dos 464 serviços analisados, 67,2% localizavam-se em municípios com menos de 400 mil habitantes.^c

Dos serviços, 26,7% acompanhavam mais de 500 pacientes em terapia antirretroviral (TARV); 36,0%, de 101 a 500; 11,6%, de 51 a 100; e 24,1%, até 50 pacientes. As regiões Sul e Sudeste concentravam 80,2% dos serviços, dos quais 68,6% estavam inseridos em unidades de saúde do SUS não exclusivas para DST e aids (Tabela 1).

Relataram fácil acessibilidade por meio de transporte público 91,4% dos serviços; 82,8% permaneceram abertos ao público cinco ou mais dias da semana; e 78,1% eram acessíveis por oito ou mais horas ao dia.

Os serviços relataram a presença de pelo menos um médico infectologista ou clínico responsável pela assistência em HIV/aids; 44,2% contavam com um profissional médico; 46,1% relataram que o(s) médico(s) possuía(m) cinco anos ou mais de experiência em HIV/aids.

Havia pelo menos um médico infectologista em 68,5% e a disponibilidade de outros profissionais na equipe técnica era alta, com exceção de dentistas (Tabela 2).

A prontidão de agendamento para médicos especialistas foi elevada para ginecologistas (75,0%). Tempo para agendamento > 45 dias ou total indisponibilidade de consulta de referência em especialidades foi de 25,4% para cardiologia e 31,9% para psiquiatria.

Cerca de 75,7% dos serviços disponibilizaram, em média, três ou mais exames de contagem de linfócitos T-CD4 por paciente/ano e 71,8% de Carga Viral. A prontidão dos resultados desses exames foi menor: 28,5% e 19,2%, respectivamente.

Houve prontidão em 47,2% dos serviços para os resultados de exames de diagnóstico do HIV pelo teste Anti-HIV (Elisa) e em 20,3% para o teste Western-Blot. Exames laboratoriais utilizados para acompanhamento da toxicidade dos medicamentos que necessitavam maior prontidão (hemograma, ureia, transaminases) estiveram disponíveis em 74,8% dos serviços. Exames de imagem simples, como raios-x (tórax, seios da face, abdome), tiveram disponibilidade alta (76,7%), enquanto os mais complexos (como endoscopia digestiva alta e tomografia) foram menos disponíveis.

A disponibilidade de antirretrovirais foi alta para todos os medicamentos. Falhas de uma semana no suprimento foram de 6,9% para zidovudina+lamivudina a 0,9% para amprenavir. Registrou-se indisponibilidade de sulfametoxazol-trimetropina, medicamento mais utilizado para profilaxia e tratamento de infecções oportunistas em 3,2% dos serviços; 7,5% relataram falta por mais de 15 dias.

Usuários que procuraram o serviço pela primeira vez foram atendidos no mesmo dia por profissional de nível universitário em 72,0% dos serviços.

As consultas foram agendadas para todos os pacientes no início do período em 45,7%; 14,7% dos serviços marcaram consultas em blocos de pacientes e 27,4% agendaram com hora marcada para cada paciente. Até dez pacientes eram agendados para quatro horas/médico por 65,7% dos serviços Tabela 2; 14,4% agendavam 16 ou mais consultas. O tempo médio de consultas de seguimento foi de 15 minutos em 49,4% dos serviços.

Usuários não agendados são sempre atendidos (independentemente da existência de vaga na agenda) em 59,3% dos serviços; 35,1% reservavam vagas na agenda dos médicos para esses casos.

As intercorrências clínicas constituíram a principal demanda de atendimentos não agendados para 77,8% dos serviços, seguidas pela procura de atestado para benefícios sociais (43,1%).

A utilização de algum tipo de protocolo de atendimento/consulta foi relatada por 51,5% dos serviços para os primeiros atendimentos e por 56,3% para co-infecção Tuberculose/HIV, gestantes ou acidente ocupacional.

Entre os serviços analisados, 80,2% relataram que a adesão dos pacientes ao tratamento era verificada nos atendimentos individuais mediante questionamento sobre o uso correto dos medicamentos. Conduzir grupos de adesão foi relatado por 28,9% dos serviços, 21,3% afirmaram utilizar recordatório detalhado sobre uso da medicação e 34,3%, contagem de comprimidos restantes. Em 63,8%, o agendamento da primeira consulta após o início da Tarv ocorreu em até 15 dias.

Sobre a conduta habitual perante a manifestação do desejo de ter filhos, 80,6% dos serviços relataram orientar sobre riscos e discutir o melhor momento para a concepção. Encaminhamento de rotina para o ginecologista (mesmo na ausência de queixas) foi relatado por 33,4%.

Aproximadamente 91,2% dos serviços tinham um coordenador técnico, com exclusividade em 45,7% desses serviços; 33,0% dos gerentes estavam na função gerencial havia mais de seis anos e 53,0% tinham formação para a atividade gerencial.

As informações registradas rotineiramente com maior frequência foram: o número de pacientes em uso de antirretroviral (92,7%), o número de atendimentos/procedimentos (89,0%) e o de consultas por médico (88,1%). Frequências menores foram observadas em relação ao registro sistemático do número de faltas por paciente à consulta médica (27,0%) e em relação ao registro do primeiro atendimento no ano (38,7%).

Relataram a ocorrência de supervisão técnica ou administrativa 56,2% dos serviços, e 36,0%, de reuniões de equipe com periodicidade definida; 34,1% contavam com algum tipo de atividade para minimizar o sofrimento dos profissionais.

Reuniões ampliadas com a participação de usuários foram referidas por 16,4% dos serviços; 40,5% afirmaram algum tipo de participação organizada dos usuários no encaminhamento de soluções de problemas.

Entre as dificuldades gerenciais mais mencionadas, destacaram-se: o encaminhamento para especialidades (58,0%), contratação de recursos humanos - nível universitário (56,0%) e nível médio (42,0%), vagas para internação (44,6%), aquisição de materiais de consumo (36,6%) e permanentes (36,9%) e suprimento de medicações contra infecções oportunistas (32,1%).

As respostas dos 204 serviços que preencheram o questionário Qualiaids em 2001 e 2007 foram comparadas.

Houve ampliação da disponibilidade de três ou mais exames de Carga Viral por paciente/ano, com variação percentual (VP) de 90,5%. Por outro lado, houve piora na prontidão do referenciamento a todas as especialidades médicas investigadas, com VP negativa entre 38% e 40% para psiquiatria, neurologia, cardiologia e cirurgia geral (Tabela 3).

Os indicadores de organização da assistência apontaram aumento no número de serviços que agendam consultas médicas com hora marcada (VP de 29,2%); do percentual de serviços que relatam a existência de "grupos de adesão" (VP de 65,7%) e daqueles com agendamento de consulta em menos de 15 dias quando da introdução da terapia antirretroviral (VP de 59,0%). O agendamento de rotina (independentemente de queixas) para ginecologia manteve-se praticamente inalterado, com percentual de 37,3% em 2001 e 36,3% em 2007 (Tabela 4).

Intercorrências clínicas, busca por benefícios sociais, término de medicação e falta à última consulta foram os principais motivos de busca aos serviços fora da data agendada em 2001. Em 2007, houve redução em todos os percentuais, com VP negativa entre 19,5% e 33,0%. Intercorrências clínicas e busca por benefícios sociais mantiveram-se, respectivamente, como primeiro e segundo dos principais motivos (Tabela 4).

O fluxo de encaminhamentos entre profissionais manteve-se centralizado nos médicos. Houve variação de 15,7% no número de serviços cujos profissionais realizavam encaminhamentos para todos da equipe (Tabela 4).

As reuniões para discussão de casos mantiveram baixa proporção, com pequena variação positiva. As reuniões de trabalho com periodicidade definida mantiveram proporções semelhantes entre 2001 e 2007 (Tabela 5).

Observou-se expressiva ampliação da participação organizada de usuários referida em 2007 por 110 serviços, especialmente por meio do conselho gestor ou similar (VP de 183,1%).

Houve decréscimo expressivo na proporção de serviços com dificuldades no acesso a exames de carga viral e contagem de linfócitos TCD4 (VP negativa de 80,4%). O número de serviços que referiam dificuldades para internação e para suprimento de medicações para infecções oportunistas diminuiu.

O encaminhamento para especialidades e a contratação de recursos humanos de nível superior mantiveram-se como dificuldades mais referidas e com pouca variação entre as avaliações consideradas.

DISCUSSÃO

A avaliação de 2007 mostrou que a rede de serviços conta com recursos essenciais para a assistência ambulatorial: médicos, suprimento de antirretrovirais, disponibilidade dos exames laboratoriais mais importantes para o acompanhamento dos casos. A maioria conta também com outros profissionais na equipe e com disponibilidade de exames de imagem simples.

Há, entretanto, deficiências importantes, como a pequena disponibilidade de dentistas, presentes em pouco mais da metade dos serviços.

A alta disponibilidade dos exames de CD4 e carga viral, cuja provisão é de responsabilidade federal, contrasta com menor disponibilidade de exames mais complexos, dependentes da rede local de referência do SUS. Também dependente dessa rede, o acesso a algumas especialidades médicas é difícil ou inexistente para muitos serviços.

Embora a maioria dos serviços funcione em período integral, a acessibilidade funcional é prejudicada naqueles que mantêm o agendamento de todos os pacientes para um único horário no início de cada período de atendimento médico. Isso frequentemente implica em longos períodos de espera, classicamente associados à menor satisfação dos pacientes.

Preocupa também o tempo previsto para consulta médica de seguimento menor que 15 minutos em muitos serviços. Estudo semelhante conduzido em 21 serviços americanos mostrou tempo médio de 20 minutos, variando de 15 a 40, para esse tipo de consulta.¹⁶

É provável que, para alguns serviços, o problema principal seja o número insuficiente de médicos, dada a carência e má distribuição dessa categoria especialmente nos serviços públicos de saúde. Além disso, o "encaixe" de consultas a pacientes não agendados pode contribuir para excessiva carga de trabalho médico: 35,1% dos serviços relataram ter algum mecanismo organizado (como reserva de vagas na agenda médica), embora 59,3% tenham afirmado sempre atender todos os não agendados.

Mesmo com número adequado de horas/médico, alguns serviços podem contar com profissionais cujo tempo de consulta e permanência seja menor do que o oficialmente contratado. Esse é um problema frequentemente vivenciado na gestão do trabalho em saúde, embora não haja registro de estudos empíricos sobre esse tema. É possível que, na impossibilidade de adequar essa situação, alguns gerentes acordem com os médicos um número máximo de atendimento dentro de seu real período de permanência no serviço. Com isso, garantem o atendimento da demanda, porém com redução da duração da consulta, o que pode comprometer a qualidade do atendimento. Turnos médicos curtos podem ser a razão da marcação de todos os pacientes no início do turno.

Não há evidências disponíveis que sustentem diretrizes para duração da consulta em HIV/aids. Na prática clínica geral, o tempo é variável entre países e tipos de serviços. É, entretanto, considerada, no mínimo, uma medida proxy de qualidade.^2,14 Consultas rápidas sugerem qualidade técnica insuficiente e baixa capacidade de escuta e diálogo. Esse é um perfil semelhante ao que Campos descreve como "clínica degradada",¹ observada em especial nos atendimentos não agendados (tipo pronto atendimento).

O atendimento dos casos não agendados, longe de ser uma alternativa assistencial rápida e "simplificada", é um momento tecnologicamente complexo e prioritário, tanto do ponto de vista do diagnóstico de importantes intercorrências clínicas quanto do re-contato com pacientes faltosos ao seguimento, grupo de maior risco para não adesão.^d

Ainda do ponto de vista de proxy de qualidade, estudos reiteram a importância da experiência e especialização do profissional para a obtenção de bons resultados clínicos,^4,5,13 apontadas desde o início da epidemia.³ Dado o longo tempo da presença da epidemia, há grande conjunto de médicos do SUS com muitos anos de experiência no atendimento de PVHIV. Isso foi observado em nosso estudo, em que quase metade dos médicos tinha cinco ou mais anos de experiência. Por outro lado, cerca de um terço dos serviços não contavam com infectologistas, cuja formação original em HIV/aids é mais especializada.

Qualificados e ágeis sistemas de referência e de apoio técnico (mentoring) contribuem para aprimorar a qualidade da assistência médica em sistemas descentralizados.⁶ Entretanto, a implantação adequada de sistemas como esses não é observada em boa parte da assistência médica ambulatorial em geral do SUS. A maioria dos serviços de HIV/aids reportou não ter nenhuma forma sistemática de supervisão ou apoio aos profissionais no presente estudo.

A possibilidade de troca de opiniões e discussão de casos clínicos no cotidiano profissional, tradicional mecanismo de aprendizado médico, é inviável em quase 40% dos serviços, nos quais há um médico responsável pelo seguimento de PVHIV. Serviços com apenas um médico estão associados a menor qualidade da assistência.¹¹

Tão importante quanto a capacitação dos profissionais que assistem ao paciente, uma gerência efetivamente técnica - e não apenas "burocrática" - potencializa a efetividade da assistência: na implementação e controle de rotinas assistenciais, na avaliação e monitoramento do trabalho, no investimento na integração da equipe e nas articulações externas e com usuários.¹²

É de competência da gerência assegurar estrutura mínima para o cuidado de todos os pacientes e, simultaneamente, especial abordagem aos que estão mais vulneráveis ao adoecimento. Entre estes estão os grupos com maior risco de não adesão ao tratamento. É positivo que grande parte dos serviços tenha como rotina agendar consultas com menores intervalos no início da Tarv, período crucial para a adesão.8,^e

A maioria das atividades típicas da gerência mostra características negativas em grande percentual dos serviços. No plano da avaliação e monitoramento, indicadores tradicionais de desempenho, como cobertura e concentração de atividades, não são calculados devido à ausência de registros das informações em percentual elevado de serviços. No plano da integração da equipe, há insuficiência de mecanismos formais de comunicação interna e há ausência de atividades de suporte e supervisão técnica para os profissionais. No plano da articulação, há insuficiência de mecanismos para a participação dos usuários e de comunicação com a sociedade civil.

A comparação entre as respostas dos 204 serviços que preencheram ambas as avaliações mostrou avanços, mas também a persistência de deficiências importantes.

O aprimoramento da disponibilidade de recursos sob gestão federal se sobressai dentre as características avaliadas: houve importante melhora na disponibilidade dos exames de contagem de linfócitos CD4 e carga viral. O suprimento de medicamentos antirretrovirais tornou-se mais ágil: o término de medicações não é mais um fator para retorno de usuários fora de agendamento.

A comparação mostrou manutenção de características negativas na organização e no gerenciamento da assistência, de responsabilidade das gerências locais. O agendamento de rotina para ginecologia ainda é deficiente, apesar da importância da questão feminina nas diretrizes do programa.^f A integração da equipe multiprofissional é falha, indicada pela manutenção de grandes proporções de serviços com encaminhamentos centrados no médico e ausência de reuniões periódicas. Além disso, poucos serviços buscam melhorar o conforto dos pacientes organizando o agendamento de consultas com hora marcada.

A consolidação do acesso ampliado a recursos essenciais, como novos medicamentos e exames laboratoriais, reitera a justa reputação de bom desempenho do programa brasileiro de aids, quando comparado à maioria dos países de baixa e média renda.¹⁵

A assistência às PVHIV no Brasil fez emergir compromissos éticos e proposições tecnológicas exemplares para o sistema de saúde como um todo. É, porém, no trabalho concreto dos profissionais e gerentes locais que essas propostas se operacionalizam. Normatizar, incentivar e monitorar a qualidade desse trabalho é o grande desafio, como o é para todo o sistema público de saúde.

Este trabalho apresenta limites: não contém indicadores de resultados e baseia-se em respostas dos gerentes locais. Por se tratar de estudo censitário por adesão, 27% dos serviços não responderam ao questionário ou não atenderam aos requisitos para entrarem na análise. As únicas características conhecidas dos não respondentes são os estados e municípios em que se localizam os serviços. Esses aspectos são insuficientes para a compreensão das possíveis diferenças em relação ao universo estudado, dada a heterogeneidade dos serviços dentro de uma mesma área geográfica. Por outro lado, o universo de serviços analisados contempla a diversidade de localizações e tipos de serviços que atendem PVHIV no Brasil.

Ao contemplar indicadores de processo, essa avaliação valoriza condições necessárias para o cuidado longitudinal de uma condição crônica, como a aids atualmente. A avaliação e controle de características essenciais de estrutura e processo são um passo básico para as iniciativas de aprimoramento da qualidade da assistência em saúde. A possibilidade, ainda que limitada, de avaliar a evolução dessas mesmas características em um período de seis anos é inédita no nível ambulatorial do SUS.

A iniciativa de avaliação e monitoramento comandada pelo Departamento de HIV, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde envolveu a participação da maioria das coordenações estaduais do programa de aids, das coordenações municipais de capitais e grandes municípios, em duas rodadas de oficinas de trabalho de análise dos resultados. Esse processo foi replicado em alguns Estados e Municípios com as equipes locais. A análise produzida por essa avaliação promoveu condições para mudanças no processo gerencial e de organização do trabalho nos serviços, cumprindo, dessa forma, um "ciclo avaliativo" completo.

Recebido: 13/12/2011

Aprovado: 8/7/2012

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

COMENTÁRIO DO EDITOR

A pesquisa Qualiaids, que deu origem a esse artigo, foi a primeira avaliação abrangente da qualidade dos serviços de saúde do SUS que assistem pessoas vivendo com aids. Pesquisas avaliativas como o Qualiaids, que busquem caracterizar de forma abrangente e válida os processos de trabalho, efetivamente operados nos serviços de saúde, contribuem pela aplicação imediata de seus resultados como também para ampliar a cultura de avaliação e as iniciativas de aprimoramento dos serviços.

A pesquisa foi decisivamente apoiada e utilizada pelo Ministério da Saúde e por muitos gestores regionais e locais do Programa de Aids. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, disponibilizou seus resultados para os gestores locais e estaduais e incentivou oficinas locais de análise dos dados para o planejamento local dos serviços. O questionário Qualiaids, desenvolvido e validado na pesquisa, é hoje um instrumento de avaliação e monitoramento dos serviços de aids no país. Adaptado para resposta eletrônica e acompanhado por um Guia de Boas Práticas, já teve duas aplicações nacionais, em 2007 e 2010.

Profa. Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

Referências bibliográficas

• 1. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003.
• 2. Deveugele M, van den Derese A, Brink-Muinen AVD, Bensing J, De Maeseneer J. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ 2002;325(7326):472. DOI:10.1136/bmj.325.7362.472
• 3. Kitahara MM, Koepsell TD, Deyo RA, Maxwell CL, Dodge WT, Wagner EH. Physicians' experience with the acquired immunodeficiency syndrome as a factor in patients' survival. N Engl J Med 1996;334(11):701-6. DOI:10.1056/NEJM199603143341106
• 4. Landon BE, Wilson IB, Cohn SE, Fichtenbaum CJ, Wong MD, WengerNS, et al. Physician specialization and antiretroviral therapy for HIV. J Gen Intern Med 2003;18(4):233-41.
• 5. Landon BE, Wilson IB, McInnes K, Landrum MB, Hirschhorn LR, Marsden PV, et al. Physician specialization and the quality of care for human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 2005;165(10):1133-9. DOI:10.1001/archinte.165.10.1133
• 6. Llibre JM, Domingo P, Pozo MA, Miralles C, Galindo MJ, Viciana I, et al. Long-distance interactive expert advice in highly treatment-experienced HIV-infected patients. J AntimicrobChemother 2008;61(1):206-9. DOI:10.1093/jac/dkm438
• 7. Melchior R, Nemes MIB, Battistella MI, Basso CR, Castanheira ERL, Alves MTSSB,et al. Avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial em HIV/Aids no Brasil. RevSaude Publica 2006;40(1):143-51. DOI:10.1590/S0034-89102006000100022
• 8. Melchior R, Nemes MIB, Alencar TMD, Buchalla CM. Desafios da adesão ao tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids no Brasil. RevSaude Publica 2007;41(Supl 2):87-93. DOI:10.1590/S0034-89102007000900014
• 9. Nemes MIB, Castanheira ERL, Melchior R, Alves MTSSB, Basso CR. Avaliação da qualidade da assistência no programa de AIDS: questões para a investigação em serviços de saúde no Brasil. Cad SaudePublica 2004;20(Supl 2):S310- 21. DOI:10.1590/S0102-311X2004000800024
• 10. Nemes MIB, Melchior R, Basso CR, Castanheira ERL, Alves MTSSB, Conway S. The variability and predictors of quality of AIDS care services in Brazil. BMC Health Serv Res 2009;9:51. DOI:10.1186/1472-6963-9-51
• 11. Rodriguez HP, Marsden PV, Landon BE, Wilson IB, Cleary PD. The effect of care team composition on the quality of HIV care. Med Care Res Rev 2008;65(1):88-113. DOI:10.1177/1077558707310258
• 12. Schraiber LB, Peduzzi M, Sala A, Nemes MIB, Castanheira ERL, Kon R. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando problemas. CiencSaudeColetiva 1999;4(2):221-42. DOI:10.1590/S1413-81231999000200002
• 13. Valenti WM. The HIV specialist improves quality of care and outcomes. AIDS Read 2002;12(5):202-5.
• 14. Wilson A, Childs S. The relationship between consultation length, process and outcomes in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2002;52(485):1012-20.
• 15. World Health Organization. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2008: executive summary. Geneva; 2008.
• 16. Yehia BR, Gebo KA, Hicks PB, Korthuis T, Moore RD, Ridore M, et al. Structures of care in the clinics of the HIV Research Network (HIVRN). AIDS Patient Care STDS 2008;22(12):1007-13. DOI:10.1089/apc.2008.0093

a

Nemes MIB, Basso CR, Castanheira ERL, Melchior R, Alencar TMD, Caraciolo JMM, Alves MTSSB. Qualiaids: avaliação e monitoramento da qualidade da assistência ambulatorial em Aids no SUS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. v.1. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) [citado 2013 mar 13]. Disponível em:

http://sistemas.aids.gov.br/qualiaids/guia_qualiaids.pdf

b

Nemes MIB, Alencar TMD. Qualidaids: avaliação da assistência ambulatorial aos adultos vivendo com HIV/Aids: relatório 2007/2008. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008 [citado 2013 mar 13]. Disponível em:

http://sistemas.aids.gov.br/qualiaids/Relat%F3rio_Qualiaids_2008_PDF.pdf

c

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censos demográficos. Rio de Janeiro; [citado 2011 out 6]. Disponível em:

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/default_censo_2000.shtm

d

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Orientações para abordagem consentida, alerta de má adesão aos antirretrovirais e critério de abandono ao tratamento. Brasília (DF); 2009. (Nota técnica 208/09 AIDS/SVS/MS).

e

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids. Brasília (DF); 2008. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 84).

f

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras DST. Brasília (DF); 2007.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  13 Dez 2011
• Aceito
  08 Jul 2012