Abstracts
OBJECTIVE
: To analyze humanization practices in primary health care in the Brazilian Unified Health System according to the principles of the National Humanization Policy.
METHODS
: A systematic review of the literature was carried out, followed by a meta-synthesis, using the following databases: BDENF (nursing database), BDTD (Brazilian digital library of theses and dissertations), CINAHL (Cumulative Index to nursing and allied health literature), LILACS (Latin American and Caribbean health care sciences literature), MedLine (International health care sciences literature), PAHO (Pan-American Health Care Organization Library) and SciELO (Scientific Electronic Library Online). The following descriptors were used: Humanization; Humanizing Health Care; Reception: Humanized care: Humanization in health care; Bonding; Family Health Care Program; Primary Care; Public Health and Sistema Único de Saúde (the Brazilian public health care system). Research articles, case studies, reports of experiences, dissertations, theses and chapters of books written in Portuguese, English or Spanish, published between 2003 and 2011, were included in the analysis.
RESULTS
: Among the 4,127 publications found on the topic, 40 studies were evaluated and included in the analysis, producing three main categories: the first referring to the infrastructure and organization of the primary care service, made clear the dissatisfaction with the physical structure and equipment of the services and with the flow of attendance, which can facilitate or make difficult the access. The second, referring to the health work process, showed issues about the insufficient number of professionals, fragmentation of the work processes, the professional profile and responsibility. The third category, referring to the relational technologies, indicated the reception, bonding, listening, respect and dialog with the service users.
CONCLUSIONS
: Although many practices were cited as humanizing they do not produce changes in the health services because of the lack of more profound analysis of the work processes and ongoing education in the health care services.
Humanization of Assistance; Delivery of Health Care; Primary Health Care; Public Health; Unified Health System; Qualitative Research; Review
OBJETIVO
: Analisar as práticas de humanização na atenção básica na rede pública do sistema de saúde brasileiro com base nos princípios da política nacional de humanização do Brasil.
MÉTODOS
: Procedeu-se à revisão sistemática da literatura seguida de metassíntese, usando as bases de dados: BDENF (Base de dados da enfermagem), BDTD (Biblioteca digital brasileira de teses e dissertações), CINAHL ( Cumulative Index to nursing and allied health literature ), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em ciências da saúde), MedLine (Literatura Internacional em ciência da Saúde), PAHO (Biblioteca da Organização Pan-Americana da Saúde) e SciELO ( Scientific Electronic Library Online ). Foram selecionados os seguintes descritores de assunto: Humanização; Humanização da Assistência; Acolhimento; Cuidado humanizado; Humanização em saúde; Vínculo; Programa de Saúde da Família; Atenção Básica; Saúde Coletiva e Sistema Único de Saúde. Para análise, foram incluídos artigos de pesquisa, estudos de caso, relatos de experiências, dissertações, teses e capítulos de livros, escritos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, publicados de 2003 a 2011.
RESULTADOS
: Das 4.127 publicações recuperadas sobre o tema, foram avaliadas e incluídas 40, chegando a três categorias centrais. A primeira, infraestrutura e organização dos serviços básicos de saúde, evidenciou insatisfação com a estrutura física e material e com os fluxos de atendimento que podem facilitar ou dificultar o acesso. A segunda refere-se ao processo de trabalho, que apresentou questões relacionadas ao número insuficiente de profissionais, fragmentação dos processos de trabalho, perfil e responsabilização profissional. A terceira consistiu das tecnologias das relações e apontou o acolhimento, vínculo, escuta, respeito e diálogo com os usuários.
CONCLUSÕES
: Embora muitas práticas sejam citadas como humanizadoras, não conseguem produzir mudanças nos serviços de saúde por falta de uma análise mais aprofundada nos processos de trabalho e de uma educação permanente no serviço.
Humanização da Assistência; Assistência à Saúde; Atenção Primária à Saúde; Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Pesquisa Qualitativa; Revisão
OBJETIVO
: Analizar las prácticas de humanización en la asistencia básica de la red pública del sistema de salud brasileño basándose en los principios de la política nacional de humanización de Brasil.
MÉTODOS
: Se realizó la revisión sistemática de la literatura y a continuación la meta síntesis, usando las bases de datos: BDENF (Base de datos de enfermería), BDTD (Biblioteca digital brasileña de tesis y disertaciones), CINAHL (Cumulative Index to nursing and allied health literature), LILACS (Literatura Latino Americana y del Caribe en ciencias de la salud), MedLine (Literatura Internacional en ciencia de la salud), PAHO (Biblioteca de la Organización Panamericana de la Salud), SciELO (Scientific Electronic Library Online). Se seleccionaron los siguientes descriptores de asunto: Humanización; Humanización de la Asistencia; Acogimiento; Cuidado humanizado; Humanización en salud; Vínculo; Programa de Salud de la Familia; Asistencia Básica; Salud Colectiva y Sistema Único de Salud. Para el análisis, se incluyeron artículos de investigación, estudios de caso, relatos de experiencias, disertaciones, tesis y capítulos de libros, escritos en idioma portugués, inglés o español, publicados de 2003 a 2011.
RESULTADOS
: De las 4.127 publicaciones recuperadas sobre el tema, se evaluaron e incluyeron 40, llegando a tres categorías centrales: la primera, infraestructura y organización de los servicios básicos de salud, evidenció insatisfacción con la estructura física y material y con los flujos de atención que pueden facilitar o dificultar el acceso. La segunda, se refiere al proceso de trabajo, que presentó aspectos relacionados con el número insuficiente de profesionales, fragmentación de los procesos de trabajo, perfil y responsabilidad profesional. La tercera, consistió en las tecnologías de las relaciones y señaló el acogimiento, vínculo, prestar atención, respeto y diálogo con los usuarios.
CONCLUSIONES
: A pesar de que muchas prácticas sean citadas como humanizadoras, no logran producir cambios en los servicios de salud por falta de un análisis más profundo de los procesos de trabajo y de una educación permanente en el servicio.
Humanización de la Atención; Prestación de Atención de Salud; Atención Primaria de Salud; Salud Pública; Sistema Único de Salud; Investigación Cualitativa; Revisión
INTRODUCTION
The victories won by the Brazilian Unified Health System (SUS) challenge us to develop proposals for interventions that will encourage further improvement. In this approach to constructing the SUS, the National Humanization of Hospital Care Program (PNHAH) was created in 2000. In 2003, the Brazilian Ministry of Health developed a proposal to expand humanization in the SUS beyond the confines of the hospital, establishing the National Humanization of Health Care and Health Care Management Policy, also known as the National Humanization Policy (NHP) and/or HumanizaSUS. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
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Thus, the NHP aims to make itself effective in health care practices, together with SUS principles, forming a political commitment to bringing about effective transformations and creating new realities in health care.
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The NHP is based on three structuring principles: transversality, indicating the expansion of communication between subjects and services, aimed at making changes in the areas of power, changes in the boundaries of knowledge and in labor relations; the inseparability of care and management, stating that there is an inseparable relationship between modes of care and ways to manage and own the work; and the affirmation that the roles and autonomy of subjects and collectives, understood as subjects in producing the services, for themselves and for the world, developing attitudes of co-responsibility in producing health care. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
The fulfillment of these structural principles depends on primary care that is the gateway to the system and organizes the network of services. Humanization permeates the work processes and those involved in primary care. In order for this to happen, various devices need to be used in producing health care, such as humanization working groups, an ombudsman, classification of the reception, among others. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008. Implementing these schemes calls for commitment on the part of all involved in the process of producing health.
Currently, there is a large number of publications on humanization in health care, especially qualitative studies, producing a significant accumulation of knowledge in this area and indicating the need for a meta-synthesis of this topic in primary care. 66 . Brehmer LCF , Verdi , M . Acolhimento na Atenção Básica: reflexões éticas sobre a Atenção à Saúde dos usuários . Ciênc. saúde coletiva [ online ]. 2010 , 15 (suppl. 3 ): 3569 - 3578 . This study aimed to analyze humanization practices in the Brazilian health care system, based on the principles of the national humanization policy in Brazil.
METHODS
This is a qualitative, exploratory study, with a meta-synthesis design, that can be considered an interpretative integration of qualitative results that constitute an interpretative synthesis of the data, including phenomenology, ethnography and grounded theory, as well as other coherent and integrated descriptions or explanations of specific phenomena or events, characteristic of qualitative research.
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The guiding question of this study was: What are the humanization practices of primary health care professionals, managers and users? To answer this question, an exhaustive bibliographic search was conducted in the following databases: BDENF (nursing database), BDTD (Brazilian library of thesis and dissertations), CINAHL (Cumulative Index to nursing and allied health literature), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), MedLine (International Health Science Literature), PAHO (Pan-American Health Organization Library) and SciELO (Scientific Electronic Library Online). The books’ texts were sought in catalogues of the main public health editors: Abrasco, Hucitec, Minstry of Health and Fiocruz.
The following descriptors of the topic were selected: Humanization; Humanization of Health Care; Reception; Humanized Care; Humanization in Health Care: Bond; Family Health Care Program; Primary Care; Public Health and Brazilian Unified Health System – Sistema Único de Saúde . These terms were sought in other languages. The Boolean operators (AND, OR, NOT) were used where necessary. Diverse strategies were used, inserting and/or withdrawing words, trying different combinations to find the highest number of studies. These criteria were used to search the book texts. To select studies, the following inclusion criteria were adopted: research articles, case studies, reports of experience, dissertations, theses and texts, published in English, Spanish or Portuguese, referring to qualitative empirical research on humanization practices in primary care, in the 2003 to 2011 period. Official Brazilian Ministry of Health documents were not included, nor were studies with the central objective of humanization in other areas, not primary health care.
The studies were collected and analyzed between July 2011 and January 2012. The data were collected separately by two researchers. All of the selected publications were read in their entirety, and their principal characteristics were synthesized.
The critical evaluation of the studies was based on the standardized Critical Appraisal Checklist For Interpretive & Critical Research (JBI-QARI) form, b b Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual. Adelaide; 2011 [cited 15 Jun 2012]. Available from: http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/ReviewersManual-2011.pdf which consists of a checklist of directives for evaluating the quality of qualitative research. This form is composed of ten questions, which investigate the agreement between: the study’s methodology and its objectives, the method of data collection and analysis, methodology and interpretation of data, whether the participants’ “statements” are presented appropriately, whether the ethical precepts of the research were followed and reported, among others. Thus, three response options were assigned to each study: yes, no and more information needed. The studies that obtained six or more affirmative responses in the JBI-QARI were kept in the final sample.
RESULTS
Initials, 4,127 publications on the subject were identified, of which 40 were selected to be included in the sample, 32 articles, 2 thesis, four dissertations and two chapters from books ( Table 1 and 2 ). The flowchart of the inclusion and exclusion process can be seen in the Figure .
. Flow chart of the selection process of studies for the meta-synthesis. Sao Paulo, SP, Southeastern Brazil, 2012.
As regards the evaluation criteria applied to the included studies, seven studies obtained a score of seven,
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The taxonomies constructed were categorized into three main domains: organization and infrastructure of primary health care services; work processes; and technology of relations. Constant objective comparisons were performed aiming to identify similarities and differences between the phenomena in question.
Organization and infrastructure of primary health care services
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which showed user dissatisfaction with the physical space, deeming it too small to meet demand and making waiting to be seen an uncomfortable experience.
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in which users were shown to be satisfied with appointments made for tests and with the referral and counter-referral system that included referrals to specialists and to surgery.
Some studies recorded difficulties in obtaining prescribed medications, as well as a lack of medication in the primary health care pharmacy.
2323 .
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Faced with these concerns, in this domain the predominance of unsatisfactory aspects stands out, with two subcategories emerging: the first concerning physical infrastructure and materials, frequently observed in the studies, and the second showing flows in the provision of care which facilitate, or make more difficult, access to health care services.
Work processes
In this dimension, elements of the organization of the work process are shown. Issues relate to an insufficient number of health care professionals, work overload, poor remuneration,
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The studies indicated with there was an insufficient number of health care professionals in the health care teams, making access to services and receiving users more difficult.
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The meta-synthesis showed that the teams took responsibility for the users’ needs, from arrival to departure, responding and referring appropriately, aiming to solve problems within their capacity and with the resources available in the unit and the health care network.
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A recurring topic was the pack of a professional profile, identified as an element which made humanized care difficult. Concerning the lack of health care professionals prepared to act in a humanized way, studies considered that investment in ongoing professional development and education is necessary.
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The difficulties reported in this dimension have negative repercussions on different aspects of the work process developed by teams committed to planning, organizing and carrying out activities in primary care, and reflecting negatively on the quality of service provided.
Technologies of relations
In this domain, the following technologies of relations, called light technologies by Merhy, 2828 . Merhy EE . Saúde: a cartografia do trabalho vivo . 3. ed . São Paulo : Hucitec ; 2002 . are apparent, these being: reception, bonding, listening, respect and dialogue.
The meta-synthesis identified reception as an essential light technology in health care service practice, contributing to changes in the care model, which is no longer centered on the disease but on the subject.
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have shown that the reception of users was identified as a tool in reorganizing the work process, basing the relationships between professionals and service users on qualified listening, taking responsibility, commitment to problems solving and multi-professional work. From another perspective, receiving users is based on the clinical-biomedical model, with health care based on the complaint-behavior model and as a form of triage.
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As with the reception, bonding is another light technology associated with humanization which is commonly found in publications, in which it is observed that bonding cannot take place without the users being recognized as subjects.
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From this perspective, an activity which recurs in the studies is that of home visits from community health workers, considered an important means of bringing the health care professional closer to the daily life of the user, encouraging friendly relationships and trust based on bonding.
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During the meta-synthesis, some basic human characteristics were identified, such as listening, paying attention, becoming involved, contact and sharing, which cannot be replaced by hard technologies, as there are essential elements in good professional/user relationships.
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Light technologies are recurring issues in the synthesized studies. These technologies are useful tools in radically changing work processes, especially if the professionals are willing to make use of all the technologies in their “bag of tricks”, 2828 . Merhy EE . Saúde: a cartografia do trabalho vivo . 3. ed . São Paulo : Hucitec ; 2002 . aiming to listen to and resolve the users’ health care needs.
DISCUSSION
The studies included in the meta-synthesis were Brazilian publications, indicating the invisibility, on an international level, of humanization practices developed in this country. In the publications, it can be perceived that there is currently ample debate on the concepts and practices of humanization, showing the need for the affirmation of this discourse within Brazilian health care services.
The dimensions found in the meta-synthesis are concerned with the principles proposed by the NHP, these being: health care inseparable from management, people playing their roles, taking responsibility and the autonomy of subjects and collectives. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008. Transversality refers to the increased degree of communication between subjects and collectives 1111 . Chaves EC , Martines WRV . Humanização no Programa de Saúde da Família . Mundo Saude . 2003 ; 27 ( 2 ): 274 - 9 . and is mainly concerned with the dimension which covers the work process. Health care inseparable from management indicates the inseparability between the clinical side and the political side and between producing health care and subjectivity, a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008. connecting the organization and infrastructure of primary health care services. The third principle of fulfilling roles, co-responsibility and autonomy of subjects and collective, is connected with technology of relations, as it deals with these issues and talks of subjects who take a central place in health care events. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
Of the humanization practices present in the meta-synthesis, there was no mention of the notion of humanization as a reference to “human good”
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meaning an attitude that should be prescribed and imposed on others, but rather concrete social and professional practice which affect and modify ways of acting and caring.
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The NHP seeks to value day-to-day health care services, the work process being a fundamental piece in the effectiveness of this policy. This policy does not depend on norms, protocols or bureaucratic apparatus, but on the performance of different subjects involved in producing health care. Thus, the way of changing health care cannot be changed without changing the organization of work processes.
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For all the subjects who collectively seek a humanized health care system, the pattern of health care organization and work management needs to advance,
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https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100...
often being vertical and hierarchized discourses, making communication difficult.
To develop new logics of work, based on processes in the act (work micropolicies),
1010 .
Ceccim
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Merhy
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Um agir micropolítico e pedagógico intenso: a humanização entre laços e perspectivas
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. DOI:
10.1590/S1414-32832009000500006
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200900...
it is essential to discuss the work process, and activate discussion within the work process, creating tools that aid collectives in permanent assessment of the work processes. In this case, ongoing education in health care can be seen as a fundamental tool in work based learning.
According to Ceccim,
99 .
Ceccim
RB
.
Educação Permanente em Saúde: desafio ambicioso e necessário
.
Interface
(
Botucatu
).
2005
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. DOI:
10.1590/S1414-32832005000100013
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200500...
work process discussion groups enable bonding, taking responsibility and participation of managers and workers to be strengthened, encouraging a healthy work environment, creating active participative networks in health care services.
Another way of widening humanization practices consists in effective participation in managing work processes, including subjects in health care decision making. The NHP includes shared management as a directive to be followed to include new subjects and multiply the agents of this policy. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
According to Campos
77 .
Campos
GWS
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Humanização na saúde: um projeto em defesa da vida?
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Botucatu
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https://doi.org/10.1590/S1414-3283200500...
(2005), humanization in the SUS requires the shared management system to be further improved. Including subjects needs to occur in an ethical-aesthetic-political way, starting from the differences and estrangements that the subjects produce, aiming for a practice that seeks the common good.
a
a
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
In the meta-synthesis, gaps were observed concerning user participation in humanization practices in primary care. The texts include issues related to user satisfaction and access to health care services, and how this affects humanization. Humanization, in the sense of social participation and taking responsibility, was not observed in the meta-synthesis.
Social control, exercised in institutional participation spaces, is considered to be an important tool in creating collective subjects. Citizens’ participation in health care provides for the inclusion of new subjects, above all users, making the health care system and services co-managed and creating spaces to construct processes of taking responsibility with health care policies.
3131 .
Pasche
DF
.
Política Nacional de Humanização como aposta na produção coletiva de mudanças nos modos de gerir e cuidar
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Interface
(
Botucatu
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2009
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https://doi.org/10.1590/S1414-3283200900...
A humanization policy is expected to strengthen issues of health care participation and users’ rights as a priority in the services, increasing different subjects’ inclusion and responsibility.
3131 .
Pasche
DF
.
Política Nacional de Humanização como aposta na produção coletiva de mudanças nos modos de gerir e cuidar
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Interface
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Botucatu
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2009
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10.1590/S1414-32832009000500021
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200900...
In this process of including all subjects in health care, it is vital to think of proposals for the SUS that lead to considering macro- and micro-policies. The former includes examples of SUS management and the latter power relationships constructed between users, workers and managers.
1111 .
Chaves
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Humanização no Programa de Saúde da Família
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Negative aspects of health care recurred in the meta-synthesis: the precariousness of health care received, discontinuity in care and lack of guaranteed longitudinal care across different levels.
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https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000...
When a care network is fragmented, primary care cannot play its central role in communication and coordinating care.
One of the challenges that makes humanizing health care difficult is the lack of financial resources for improving the physical and material structure of the services. However, such an improvement does not depend solely on physical and material structure, as it is essential to value experiences from day-to-day health care work, which have the power to transform and reinvent services and practices.
3232 .
Pasche
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https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100...
In this meta-synthesis, there were many practices called “humanizing”, but they lost their force to produce significant changes in the health care services as they were developed as isolated actions that did not analyze work processes. The NHP was a strategy which appeared to be an ally in broadening and affirmation within the SUS. 3737 . Santos EV , Soares NV . O acolhimento no cotidiano da saúde: um desafio para a enfermagem . Nursing ( São Paulo ). 2010 ; 12 ( 144 ): 236 - 40 . It stood out that users, workers and managers took co-responsibility for the organization and functioning of health care services through participation and social control. Only with shared knowledge, commitment and responsibilities will it be possible to establish new practices which invite the ethical-political re-thinking of day-to-day health care services.
To conclude, the meta-synthesis indicated that humanization aims to supplant the hegemonic biomedical model, moving towards users’ centrality, which is the subject of the care process. Therefore, technologies of relations work as tools in bonding and in health care practices which exceed the fragmented vision of care.
The greatest challenge faced by the NHP is to organize care networks and health care production with shared management, which guarantees user access with quality and problem solving. The services should be areas of sociability, with ongoing education connected to work processes, in which the production of health care is understood as producing subjectivity.
To improve the effectiveness of humanization in primary care, it is essential to invest in implementing the following tools proposed by the NHP: humanization working groups, an ombudsman, system of qualified listening for users and workers, individual treatment projects, health care worker training programs and co-managed atmosphere projects, among others, aiming to use these tools as strategies to promote changes in the health care and management model. a a Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF); 2008.
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Publication Dates
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Publication in this collection
Dec 2013
History
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Received
3 Oct 2012 -
Accepted
19 Aug 2013