Características y factores asociados con caídas atendidas en servicios de emergencia

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Objetivo: Analizar las características de las atenciones realizadas por caídas en servicios de urgencia y emergencia e identificar factores asociados. MÉTODOS: Estudio transversal con 12.617 atenciones realizadas por caídas registradas en el Sistema de Vigilancia de Violencias y Accidentes, colectadas en 23 Capitales y Distrito Federal de Brasil, de septiembre a noviembre de 2009 por medio de una muestra por conglomerado. Se utilizó la técnica de análisis de correspondencia, por permitir un análisis conjunto de un gran número de variables cualitativas. RESULTADOS: La mayor parte de las víctimas fue del sexo masculino (56,5%), grupo de 0 a 19 años (45,7%) y declarados no blancos (62,2%). La mayoría de las caídas ocurrió en la residencia (54,6%) y vía pública (17,4%); 14,3% fueron relacionadas con el trabajo. Los tipos predominantes fueron "caída en el mismo nivel" (57,0%) y "caída de escalera/escalón" (15,6%). La mayoría de las lesiones fue clasificada como esguince, luxación, contusión, corte y laceración (68,3%). Caídas entre los niños se asociaron con la residencia, en los adolescentes con la escuela, y en jóvenes con la práctica deportiva. Caídas en adultos estuvieron asociadas con el lugar de trabajo, caída de andamios, tejados, escalera/escalón y huecos y uso de alcohol. Las caídas en el mismo nivel resultaron en lesiones de menor gravedad, en miembros inferiores y superiores y las caídas de andamio y tejado se asociaron con lesiones de mayor gravedad e internaciones. CONCLUSIONES: Los resultados muestran que estrategias para la prevención de las caídas deben ser implantadas particularmente en residencias, escuelas y ambientes de trabajo. ARTIGOS ORIGINAIS Características e fatores associados às quedas atendidas em serviços de emergência Características y factores asociados con caídas atendidas en servicios de emergencia Deborah Carvalho MaltaI; Marta Maria Alves da SilvaI; Márcio Dênis Medeiros MascarenhasII; Naíza Nayla Bandeira de SáI; Otaliba Libânio de Morais NetoI; Regina Tomie Ivata BernalIII; Rosane Aparecida MonteiroIV; Silvânia Suely Caribé de Araújo AndradeI; Vilma Pinheiro GawryszewskiV, VI IDepartamento de Análise de Situação de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil IIHospital Universitário. Universidade Federal do Piauí. Teresina, PI, Brasil IIIFaculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IVDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil VCentro de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil VIHealth Analysis & Information. Pan American Health Organization. Washington, DC, United States Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Analisar as características dos atendimentos decorrentes de quedas em serviços de urgência e emergência e identificar fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal com 12.617 atendimentos decorrentes de quedas registrados no Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes, coletados em 23 capitais e Distrito Federal, de setembro a novembro de 2009, por meio de uma amostra por conglomerado. Foi utilizada a técnica de análise de correspondência, por permitir a observação conjunta de um grande número de variáveis qualitativas. RESULTADOS: A maior parte das vítimas foi do sexo masculino (56,5%), faixa etária de 0 a 19 anos (45,7%) e declarados não brancos (62,2%). A maioria das quedas ocorreu na residência (54,6%) e via pública (17,4%); 14,3% foram relacionadas ao trabalho. Os tipos predominantes foram "queda no mesmo nível" (57,0%) e "queda de escada/degrau" (15,6%). A maioria das lesões foi classificada como entorse, luxação, contusão, corte e laceração (68,3%). Quedas dentre as crianças associaram-se à ocorrência na residência; com os adolescentes na escola; e jovens na prática esportiva. Quedas em adultos estiveram associadas ao local de trabalho, queda de andaimes, telhados, escada/degrau e buracos e uso de álcool. As quedas no mesmo nível resultaram em lesões de menor gravidade, em membros inferiores e superiores, e as quedas de andaime e telhado se associaram com lesões de maior gravidade e internações. CONCLUSÕES: Os resultados mostram que estratégias para a prevenção das quedas devem ser implantadas particularmente em residências, escolas e ambientes de trabalho. Descritores: Causas externas. Acidentes por Quedas. Serviços Médicos de Emergência. Fatores de Risco. Estudos Transversais. ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the characteristics of visits to the emergency services that result from falls and to identify the factors associated with these visits. METHOD: A cross-sectional study of 12,617 visits that resulted from falls, recorded in the National Injury Surveillance System, was carried out. The data were collected in 23 Brazilian capitals and the Federal District between September and November 2009 using cluster sampling. Correspondence analysis was used, which allowed for the joint observation of a large number of qualitative variables. RESULTS: Most of the victims were male (56.5%), aged 0 to 19 years (45.7%), and identified as non-white skin color (62.2%). The majority of the falls occurred at home (54.6%) and in the street (17.4%); 14.3% were work-related. The predominant types were "falls on the same level" (57.0%) and "falls from a ladder/step" (15.6%). Most of the injuries were classified as sprains, dislocations, bruises, cuts, or lacerations (68.3%). Falls among children occurred mostly at home; among adolescents at school; and among young people at sports facilities. Falls among adults were associated with the work place, including falls from scaffolding, roofs, stairs/steps, and holes and were linked to alcohol use. Falls on the same level resulted in less serious injuries, mostly on the upper and lower limbs, and falls from scaffolding and roofs were associated with more severe injuries and hospitalization. CONCLUSIONS: The results show that strategies to prevent falls should target residences, schools, and work environments. Descriptors: External Causes. Accidental Falls. Emergency Medical Services. Risk Factors. Cross-Sectional Studies. RESUMEN OBJETIVO: Objetivo: Analizar las características de las atenciones realizadas por caídas en servicios de urgencia y emergencia e identificar factores asociados. MÉTODOS: Estudio transversal con 12.617 atenciones realizadas por caídas registradas en el Sistema de Vigilancia de Violencias y Accidentes, colectadas en 23 Capitales y Distrito Federal de Brasil, de septiembre a noviembre de 2009 por medio de una muestra por conglomerado. Se utilizó la técnica de análisis de correspondencia, por permitir un análisis conjunto de un gran número de variables cualitativas. RESULTADOS: La mayor parte de las víctimas fue del sexo masculino (56,5%), grupo de 0 a 19 años (45,7%) y declarados no blancos (62,2%). La mayoría de las caídas ocurrió en la residencia (54,6%) y vía pública (17,4%); 14,3% fueron relacionadas con el trabajo. Los tipos predominantes fueron "caída en el mismo nivel" (57,0%) y "caída de escalera/escalón" (15,6%). La mayoría de las lesiones fue clasificada como esguince, luxación, contusión, corte y laceración (68,3%). Caídas entre los niños se asociaron con la residencia, en los adolescentes con la escuela, y en jóvenes con la práctica deportiva. Caídas en adultos estuvieron asociadas con el lugar de trabajo, caída de andamios, tejados, escalera/escalón y huecos y uso de alcohol. Las caídas en el mismo nivel resultaron en lesiones de menor gravedad, en miembros inferiores y superiores y las caídas de andamio y tejado se asociaron con lesiones de mayor gravedad e internaciones. CONCLUSIONES: Los resultados muestran que estrategias para la prevención de las caídas deben ser implantadas particularmente en residencias, escuelas y ambientes de trabajo. Descriptores: Causas Externas. Accidentes por Caídas. Servicios Médicos de Urgencia. Factores de Riesgo. Estudios Transversales. INTRODUÇÃO Todas as pessoas sofrem quedas não intencionais em algum momento de sua vida. As quedas atingem qualquer sexo, idade, condição socioeconômica ou quaisquer outros atributos. Alguns grupos têm maiores probabilidades de sofrer uma queda, como crianças,ª idosos,3,13 trabalhadores15 e esportistas.6 As quedas ocorrem em locais diversos, como residência, via pública, escola, local de trabalho ou lazer. A sua repercussão na saúde individual é bastante variável. Uma queda pode determinar nenhuma lesão, lesões de graus variados de gravidade, incapacidade, afastamento do trabalho e até morte. Por exemplo, estudos mostram que esses eventos podem afetar seriamente a qualidade de vida de idosos, levar ao medo de cair com conseqüente restrição de atividades, mobilidade, diminuição da atividade física, isolamento social e depressão.3,13 Para a saúde pública, devido a sua alta freqüência, as quedas merecem destaque por figurarem entre as principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Estimativas dos Estados Unidos mostram que as quedas são a causa principal de lesões não fatais para crianças e adolescentes até 19 anos e que, anualmente, cerca de 2,8 milhões de criançasª e 1,7 milhão de idosos com 65 anos ou mais1 são atendidos em serviços de emergência naquele país. No Brasil, as quedas têm impacto no perfil da mortalidade da população, porém têm maior relevância ainda na morbidade, de acordo com as fontes oficiais de informação de saúde. Os dados para o ano de 2009, disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), mostraram que houve 9.171 vítimas fatais por essa causa, representando 6,6% do total de mortes decorrentes de causas externas.b Em relação às vítimas não fatais, dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) para o ano de 2009 mostram que ocorreram mais de 320 mil internações no sistema público de saúde brasileiro por lesões decorrentes de quedas no ano de 2009, o que representou quase 40% do total de internações do grupo das causas externas.5 O Sistema Nacional de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA, componente inquérito) foi implantado em 2006 pelo Ministério da Saúde visando conhecer o perfil dos acidentes e violências que demandam as emergências. Estudos realizados com dados coletados nos atendimentos por causas externas em serviços públicos de urgência e emergências hospitalares que fazem parte do VIVA apontam que essas causas representaram a maior proporção dos atendimentos.5,10 As quedas não intencionais ocorrem devido a um somatório de fatores de risco, sendo difícil restringir um evento de queda a um único fator de risco ou a um agente causal. Por outro lado, uma proporção considerável dessas quedas é passível de ser reduzida por meio da adoção de programas e medidas de prevenção. Desse modo, considera-se essencial aumentar o conhecimento sobre o problema, suas características, conseqüências e fatores de risco. Os estudos com dados provenientes de serviços de urgência e emergência são particularmente adequados para isso, pois permitem obter informações mais detalhadas sobre a vítima, as circuntâncias e o local de ocorrência, não conhecidas a partir dos dados oficiais de mortalidade e morbidade hospitalar. O presente estudo teve como objetivo descrever as características dos atendimentos decorrentes de quedas em serviços de urgência e emergência e identificar fatores associados. Métodos Os dados analisados referem-se a 12.617 atendimentos decorrentes de quedas, extraídos do banco de dados de causas externas do VIVA, inquérito 2009, cuja metodologia está detalhada em outras publicações.9,c Para a definição de caso considerou-se que uma queda ocorre quando uma pessoa cai no chão ou a outro nível mais baixo, de forma não intencional. O componente inquérito 2009 do VIVA é um estudo transversal, cujos dados foram coletados durante 30 dias consecutivos, de setembro a novembro de 2009, em turnos de 12 horas, que foram selecionados mediante sorteio probabilístico em serviços habilitados para o atendimento de urgência e emergência no âmbito do SUS. A população de estudo foi composta pelas vítimas de violências e acidentes (causas externas) que procuraram atendimento nos serviços de urgência e emergência dos municípios selecionados. As entrevistas foram realizadas por acadêmicos dos cursos de enfermagem e medicina e por profissionais de saúde, sob a supervisão de técnicos das secretarias de saúde. Os dados coletados foram registrados em formulário próprio. A padronização dos procedimentos de coleta foi assegurada por meio de treinamentos aos técnicos das secretarias estaduais e municipais de saúde envolvidas, controlados pela equipe da Coordenação de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde. Os dados dos formulários foram digitados no programa EpiInfo 3.5.1, no Setor de Vigilância Epidemiológica de cada município participante da pesquisa. A equipe técnica do Ministério da Saúde conferiu a consistência e duplicidades dos dados utilizando o programa Link Plus, versão 2.0. A pesquisa incluiu 74 serviços de urgência e emergência situados no Distrito Federal e 23 capitais de estados. Os serviços foram selecionados segundo critérios de referência para atendimento às causas externas, conforme registro dos Serviços credenciados de Urgência e Emergência no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), número de atendimentos realizados, complexidade e resolutividade do serviço, sendo considerada ainda a percepção da equipe técnica de cada secretaria de saúde sobre a importância do serviço na área de urgência e emergência. Para o cálculo do tamanho da amostra foram considerados como estimativas de volume de atendimentos por causas externas nos serviços o número de internações registradas no Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e a proporção de atendimentos realizados na pesquisa VIVA de 2006-2007. Além disso, considerou-se o critério de precisão para as estimativas de prevalências fixadas para o estudo. Assim, atendendo a esse critério (coeficiente de variação inferior a 30% e o erro-padrão menor que 3), o tamanho da amostra foi de, no mínimo, 750 atendimentos por causas externas no Distrito Federal e 1.500 nas capitais de estado. Devido ao grande volume de casos atendidos nesses serviços e experiência dos inquéritos anteriores, optamos por realizar uma amostra do total de casos. A amostragem foi realizada por conglomerado7,16 em único estágio de seleção. A unidade primária de amostragem foi composta por turnos de 12 horas em estabelecimentos intencionalmente selecionados em cada município. Para sorteio de turnos considerou-se o período de coleta de 30 dias dividido em dois turnos, totalizando 60 turnos. O número de turnos a ser sorteado em cada estabelecimento foi obtido pela razão entre o tamanho mínimo da amostra de atendimentos (2009) por causas externas e a média de atendimentos por causas externas realizada no mesmo estabelecimento em anos anteriores. Para garantir o tamanho mínimo da amostra, nas capitais, foram sorteados dois turnos reserva. As seguintes variáveis de interesse foram descritas: 1) demográficas (sexo, faixa etária, raça e escolaridade); 2) características do evento (tipo de violência, relação vítima/agressor, local de ocorrência, violência de repetição); e 3) encaminhamentos a rede de atendimento (encaminhamentos para outras instituições fora do setor saúde). Para auxiliar a interpretação dos resultados, utilizamos a técnica de análise de correspondência, considerada mais adequada devido à natureza qualitativa das variáveis. A análise de correspondência equivale à análise fatorial e os resultados são apresentados de forma gráfica, na qual as menores distâncias entre as categorias linha e coluna representam as mais fortes associações, enquanto as maiores distâncias representam dissociações entre elas.14 A análise de correspondência11 se aplica principalmente às tabelas de contingência, em que há dependência entre as linhas e colunas da tabela. Também se torna útil quando existe um grande número de variáveis, pois permite análise conjunta e exploratória, sintetizando a estrutura de variabilidade dos dados em menos dimensões. Essa análise foi realizada utilizando o programa SPSS versão 13.0. O algoritmo da técnica de análise de correspondência disponível nos softwares estatísticos supõe que os dados provêm de plano de amostragem aleatória simples. No entanto, Souza et al17 alertam que o uso dessa técnica em dados de planos complexos de amostragem (PCA), sem considerar o plano de amostragem, afeta a qualidade dos resultados. Os autores esperam que, ao considerarem os pesos amostrais no cálculo das proporções de cada célula da tabela, na qual se obtém a tabela expandida, o gráfico resultante manterá a mesma proporção da população. Desse modo, tomou-se o cuidado em primeiro obter as tabelas de contingência expandidas (total de atendimentos) e, a partir delas, o gráfico de correspondência. O estimador18 do total de atendimentos por acidentes e violências em serviços sentinelas de urgência e emergência no período de 30 dias é dado pela expressão: sendo: whij o peso da amostra no h-ésimo estrato (CNES), i-ésima UPA (turno) e j-ésimo número de elementos do h-ésimo estrato da í-ésima UPA yhij o valor observado da variável (1 se possui e 0 em caso contrário) no h-ésimo estrato, i-ésima UPA e j-ésimo número de elementos do h-ésimo estrato da i-ésima UPA O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer nº 439/2009, 21/07/2011). Por se tratar de ação de vigilância epidemiológica de âmbito nacional, a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi substituída por consentimento verbal, obtido pelo paciente ou por seu responsável, que foi registrado em um campo na ficha de coleta. Foi garantido total anonimato e privacidade aos pacientes, profissionais e gestores dos serviços incluídos, assim como a liberdade em desistir de participar da entrevista a qualquer momento, sem prejuízo de qualquer natureza para si próprio ou familiares, em conformidade com as recomendações da Resolução 196/1996. Resultados Os dados apresentados a seguir referem-se aos 12.617 atendimentos decorrentes de quedas que foram registrados no Sistema VIVA, durante o inquérito realizado em 2009, o que representou entre 30,7% e 32,3% das ocorrências atendidas em um período de 30 dias, nos 74 serviços de emergências, na amostra do conjunto das 23 capitais e Distrito Federal. Na Tabela 1 é possível observar predominância do sexo masculino, que concentrou 56,5% dos atendimentos. Em relação aos ciclos de vida, as maiores proporções foram observadas entre crianças e adolescentes, seguindo-se os adultos jovens e idosos. A faixa etária de zero a nove anos concentrou 29,3% do total de atendimentos; os de dez a 19 anos, 18,1%; aqueles com 20 a 29 anos, 13,2%; e os de 60 anos e mais, 11,5%. Essas faixas etárias foram as mais importantes tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. Quanto à raça/cor declarada pelo entrevistado, os indivíduos não brancos representaram 64,2% das vítimas (8.100/12.617). Observou-se que cerca de 65,2% das quedas ocorridas entre indivíduos do sexo masculino ocorreram entre os homens não brancos (4.767/7.125) e 58,3% (3.333/5.492) das quedas em mulheres ocorreram em não brancas. A maior proporção dos entrevistados com idade igual ou superior a seis anos e sem deficiência mental grave declarada revelou ter até quatro anos de estudo (36,3%), seguindo-se aqueles com nove ou mais anos de estudo (23,7%) e os de 4 a 8 anos (23,0%). A distribuição dessa variável segundo sexo não apresentou diferenças marcantes. A presença de algum tipo de deficiência (física, mental, visual, auditiva e/ou outras deficiências) foi relatada por 4,3% dos indivíduos, variando de 4,9% entre as mulheres e 3,9% entre os homens. A Tabela 2 apresenta as características desses eventos: 13,5% do total de atendimentos foram referidos como quedas relacionadas ao trabalho, 16,2% para o sexo masculino e 10,0% para o sexo feminino. O uso de álcool nas seis horas anteriores ao evento foi declarado por 6,3% dos entrevistados, sendo 4,1 vezes maior entre os homens do que entre as mulheres (8,9% e 2,8%, respectivamente). Cabe assinalar que, se forem incluídos os atendimentos em que o uso do álcool por parte do entrevistado foi suspeito pelo entrevistador, essa proporção chega a 11,4% (dados não apresentados). Mais da metade das quedas (55,9%) ocorreram na residência, seguindo-se a via pública (16,4%). A proporção de mulheres que sofreram quedas na residência é maior que a de homens (64,8% e 49,1%, respectivamente). O tipo de queda mais freqüente foi queda no mesmo nível (55,2%), seguindo-se a queda de escada ou degrau (14,6%). As lesões consideradas mais leves foram maioria: entorses e luxações (26,2%), contusões (23,7%) e cortes/lacerações (19,0%). Porém, 16,8% dos atendimentos tiveram diagnóstico de fraturas e 3,9% de traumatismo crânio-encefálico. Essas lesões se localizaram principalmente nos membros superiores (29,2%), membros inferiores (27,0%) e na região da cabeça/face (26,1%). As categorias de natureza da lesão e local do corpo atingido mais freqüentes foram as mesmas para homens e mulheres. Quanto à evolução do caso após o atendimento de emergência inicial, 79,4% dos pacientes receberam alta e 7,1% foram encaminhados para internação hospitalar. A análise de correspondência realizada mostrou que duas dimensões (conjuntos de variáveis associadas) explicam 81% da variância total: a primeira explica 52% e a segunda, 29%. Isso possibilitou concluir que existe associação entre determinadas variáveis demográficas e algumas características relacionadas à ocorrência de vítimas de queda. A dimensão 1 foi composta pelas categorias idade de zero a nove anos (35%), 20 a 39 anos (21%) e escolaridade com nove anos ou mais (11%); e pelas categorias álcool (16%), comércio/serviço (15%), residência (12%) e indústria/construção (6%). A dimensão 2 foi composta pelas categorias idade de dez a 14 anos, 15 a 19 anos e 60 anos ou mais, cuja soma das contribuições corresponde a 61%; e pelas categorias escola e local de prática esportiva (67%). Essas associações podem ser mais bem observadas quando representadas graficamente. A Figura 1 mostra a associação (proximidade entre os pontos) entre as variáveis demográficas (faixa etária, sexo e escolaridade), presença de algum tipo de deficiência, uso de álcool declarado pela vítima, local de ocorrência e tipo de queda. As figuras geométricas reúnem o conjunto de categoria de variáveis para as quais se identificou associação. Essa técnica contribuiu para traçar melhor o perfil dessas ocorrências, pela visualização das associações entre variáveis com pequena freqüência que podem não ser adequadamente percebidas na utilização de outras técnicas descritivas. É possível observar cinco grupos na Figura 1. O primeiro deles mostrou que as quedas entre adolescentes e jovens, na faixa etária entre 15 e 19 anos, estão associadas com locais de prática esportiva. O segundo grupo mostra associação entre quedas em crianças de 10 a 14 anos com quedas de árvores e escola como local de ocorrência. O terceiro mostrou que os acidentes com adultos na faixa etária de 20 e 59 anos associaram-se a local de trabalho (indústria/construção e comércio/serviço), queda de andaimes, telhados, escada/degrau e buracos e uso de álcool. O quarto mostrou associação de presença de alguma deficiência declarada com quedas em idades de 60 anos ou mais. O quinto grupo revelou associações entre quedas em crianças de zero a nove anos de idade com residência como local de ocorrência, leitos e outras mobílias como tipo de queda, escolaridade de zero a quatro anos e sexo feminino. A Figura 2 apresenta o estudo de associação entre o tipo de queda, natureza da lesão, parte do corpo e evolução na emergência. É possível observar dois grupos que englobam as associações observadas entre as varáveis. As ocorrências que levaram à alta ou internação são diferentes, uma vez que os grupos estão posicionados de maneira oposta. O grupo à direita mostra que as quedas no mesmo nível se associaram com lesões de menor gravidade, como entorses e contusões, cujo local do corpo atingido foram os membros inferiores e superiores, com alta da emergência nas primeiras 24 horas. O grupo à esquerda mostra as associações entre as quedas de andaime e telhado, de lesões de maior gravidade, tais como politraumatismos, lesões em múltiplos órgãos, traumatismos intracranianos e fraturas, tendo sido internadas ou encaminhadas a ambulatórios ou outros serviços. Discussão Este trabalho apresenta um panorama mais geral das vítimas não fatais de quedas que procuram atendimento em serviços de urgência e emergência, e seus resultados apontam prioridades para programas de prevenção ou futuros estudos. Apesar de os resultados fornecerem uma gama considerável de informações sobre a vítima, circuntâncias e o local de ocorrência, optamos por discutir os aspectos que consideramos mais relevantes ou mais originais. O sexo masculino representou a maioria das vítimas de quedas nesses atendimentos, um achado usual nos estudos de causas externas. Porém, a razão masculino/feminino depende do tipo de causa externa, sendo mais alta para o masculino nos homicídios, por exemplo.5 Entretanto, as quedas que demandam os serviços de urgência e emergência parecem atingir mais equilibradamente homens e mulheres, sendo a diferença proporcional entre os sexos mais marcante nos dados de mortalidade e morbidade hospitalar no sistema público por causas externas.5 A associação entre quedas entre os indivíduos com 60 anos ou mais de idade e o relato de deficiência (física ou mental) declarada pela vítima é consistente com os dados de literatura em que o comprometimento da capacidade funcional, alterações cognitivas e da marcha, deficiência visual, entre outros, são fatores de risco para a ocorrência de quedas nesse grupo3,13 Os achados do estudo descritivo e da análise de correspondência foram complementares, sobretudo o fato de as crianças, adolescentes e jovens com idades até 19 anos representarem mais da metade (56,8%) do total dos atendimentos. Além disso, a residência foi o local mais freqüente de ocorrência desses eventos, o que é consistente com a literatura nacional4,8 e internacional.12 Adicionalmente, a análise de correspondência mostrou associação entre crianças de até nove anos, queda de leitos e outras mobílias.Naturalmente, as crianças passam a maior parte do tempo em casa, comparativamente à população adulta, fazendo com que o ambiente domiciliar seja um local freqüente de acidentes domésticos e quedas. Esses resultados também são compatíveis com o estágio de desenvolvimento esperado das crianças, que se encontram sob alto risco de cair de leitos, cadeiras, sofás e outras mobílias. Por outro lado, estudos mostram que simples intervenções no ambiente doméstico podem ter bons resultados na prevenção dessas quedas.12,19 Nesse contexto, é necessário conscientizar as famílias quanto à supervisão dessas crianças, levando em conta que um número crescente de mulheres estão no mercado de trabalho. Os profissionais de saúde também devem estar envolvidos nesses programas, pois desempenham um papel-chave no cuidado e promoção da saúde na infância. A associação encontrada entre quedas em crianças e adolescentes de dez a 14 anos no ambiente escolar aponta que particularmente a residência e as escolas devem ser consideradas no desenho de estratégias voltadas para a redução dessas ocorrências entre esses grupos de maior risco. E para aqueles com 15 a 19 anos, o achado de quedas associadas com práticas esportivas é compatível com dados de outros países.6 Certamente que a participação dos jovens em esportes e atividade física deve ser incentivada como parte importante da adoção de um estilo de vida saudável. Ações para promover mudanças de comportamento e mudanças no ambiente das escolas, clubes e outros locais em que essas atividades acontecem podem auxiliar na redução dessas lesões. A alta freqüência de eventos relacionados ao trabalho, cerca de 15% do total de quedas, é preocupante. Se essa proporção for calculada para as vítimas na faixa etária economicamente ativa (15 a 59 anos), esse percentual chega a quase 30%. As análises de correspondência revelam a ocorrência de quedas de andaimes e telhado, atingindo indivíduos adultos jovens e adultos, ocorridas provavelmente no local de trabalho, determinando repercussões mais graves na saúde, tais como politraumatismos, traumatismos crânio-encefálicos e lesões de múltiplos órgãos. As informações sobre a gravidade desses acidentes representam uma lacuna de conhecimento nessa área. Os dados disponibilizados pelo Ministério da Previdência Social, referentes ao ano de 2008, mostraram que, do total de 545.268 de Comunicações de Acidentes de Trabalho (CAT) registradas, uma proporção considerável (80,4%) foi classificada como acidentes típicos, ou seja, ocorreram no local de trabalho.d A faixa etária da maior parte dessas vítimas foi de 20 a 29 anos, o que é consistente com os achados do presente trabalho. Porém, não é possível saber quantos desses acidentes foram decorrentes de quedas, uma vez que os dados disponíveis continham informações acerca da natureza da lesão (Capítulo 19 da Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão - CID 10), e não da causa do acidente (Capítulo 20 da CID 10). Além disso, não há informações sobre a gravidade desses acidentes. Os dados provenientes dessas CATs mostraram que 75% dos acidentes classificados como típicos determinaram afastamento do trabalho por mais de 15 dias, o que é sugestivo de acidentes de maior gravidade. Estudo conduzido em Salvador, BA, encontrou elevada taxa de acidentes de trabalho com gravidade, em especial aqueles ocorridos entre trabalhadores do ramo de transporte e comércio, o que repercutia nos serviços de emergência, leitos hospitalares e de UTI.15 Empregadores que são incapazes de proteger seus trabalhadores dentro do próprio local de trabalho ignoram uma de suas responsabilidades básicas. O uso do álcool como fator de risco para ocorrência de causas externas é amplamente reconhecido,2 mas pouco se sabe sobre seu papel em relação às quedas. Nossos resultados revelaram que 6,4% das vítimas declararam uso de álcool previamente à queda, proporção que sobe para 11,4% se incluída a suspeita de uso de álcool pelo entrevistador. Estudo conduzido em hospital de Minas Gerais mostrou que um terço dos pacientes admitidos por trauma havia ingerido bebidas alcoólicas, na maioria homens.2 Proporcionalmente, a alcoolemia positiva foi mais freqüente entre pacientes vítimas de violência, e para as quedas essa proporção alcançou 19,3%. Os autores também verificaram que a maioria dos pacientes vítimas de causas externas após ingestão etílica não era alcoolista ocasional, mas provável usuário crônico ou dependente de álcool.2 O presente trabalho apresenta algumas limitações e pontos fortes. Entre as limitações está o fato de os dados serem provenientes de uma amostra de conveniência, não podendo ser generalizadas para o Brasil, nem tampouco permitem a construção de taxas. Entre os pontos fortes, ressalta-se a boa qualidade dos dados coletados quanto à completitude, uma vez que foi observada baixa proporção de variáveis "sem informação", variando de 0,3% para a variável faixa etária a 4,0% para a escolaridade. Os resultados deste estudo mostram o panorama geral dos atendimentos decorrentes de quedas realizados em serviços de urgência e emergência, bem como associações que poderiam não ser observadas no estudo descritivo. É fundamental conhecer essas associações para o entendimento do agravo e seus fatores contribuintes, aumentando assim a compreensão acerca dos acidentes de trabalho. A informação sobre as quedas é subestimada quando se consultam os dados provenientes de SIM e SIH/SUS, assim como os dados relativos à Previdência, restritos somente aos trabalhadores do setor formal. Portanto, considera-se que os achados aqui apresentados podem auxiliar a direcionar a prevenção de quedas, sobretudo estratégias para redução de fatores de risco a serem implantadas particularmente nas residências, escolas e ambientes de trabalho. Correspondência | Correspondence: Vilma Pinheiro Gawryszewski Pan American Health Organization 525 23rd St, NW 20037 Washington, DC, United States E-mail: [e-mail] Recebido: 28/3/2011 Aprovado: 23/8/2011 Os autores declaram não haver conflito de interesses. a Centers for Disese Control nd Prevention, Ntionl Center for Injury Prevention nd Control. Protect the ones you love: flls. Atlnt; [citdo 2010 jun 27]. Disponível em: http://www.cdc.gov/safechild/Falls/index.html b Ministério da Saúde/ DATASUS - Departamento de Informática do SUS. Tabulador na Web. [citado 2011 nov 15]. Disponível em: www.datasus.gov.br c Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: Vigilância de Violências e Acidentes, 2009. Brasília (DF): Editora do Ministério da Saúde; 2010 d Ministério da Previdência Social, Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social. Anuário estatístico da previdência social. Brasília (DF); 2008. Seção 4; Acidentes do trabalho [citado 2010 nov 01]. Disponível em: http://www.mps.gov.br/conteudoDinamico.php?id=865 1 1. Centers for Disease Control and Prevention. Self-reported falls and fall-related injuries among persons aged >65 years: United States, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(9):225-9. Self-reported falls and fall-related injuries among persons aged >65 years: United States, 2006 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008 225 9 9 57 2. Freitas EAM, Mendes ID, Oliveira LCM. 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METHOD: A cross-sectional study of 12,617 visits that resulted from falls, recorded in the National Injury Surveillance System, was carried out. The data were collected in 23 Brazilian capitals and the Federal District between September and November 2009 using cluster sampling. Correspondence analysis was used, which allowed for the joint observation of a large number of qualitative variables. RESULTS: Most of the victims were male (56.5%), aged 0 to 19 years (45.7%), and identified as non-white skin color (62.2%). The majority of the falls occurred at home (54.6%) and in the street (17.4%); 14.3% were work-related. The predominant types were "falls on the same level" (57.0%) and "falls from a ladder/step" (15.6%). Most of the injuries were classified as sprains, dislocations, bruises, cuts, or lacerations (68.3%). Falls among children occurred mostly at home; among adolescents at school; and among young people at sports facilities. Falls among adults were associated with the work place, including falls from scaffolding, roofs, stairs/steps, and holes and were linked to alcohol use. Falls on the same level resulted in less serious injuries, mostly on the upper and lower limbs, and falls from scaffolding and roofs were associated with more severe injuries and hospitalization. CONCLUSIONS: The results show that strategies to prevent falls should target residences, schools, and work environments. External Causes Accidental Falls Emergency Medical Services Risk Factors Cross-Sectional Studies ORIGINAL ARTICLES The characteristics and factors of emergency service visits for falls Características y factores asociados con caídas atendidas en servicios de emergencia Deborah Carvalho MaltaI; Marta Maria Alves da SilvaI; Márcio Dênis Medeiros MascarenhasII; Naíza Nayla Bandeira de SáI; Otaliba Libânio de Morais NetoI; Regina Tomie Ivata BernalIII; Rosane Aparecida MonteiroIV; Silvânia Suely Caribé de Araújo AndradeI; Vilma Pinheiro GawryszewskiV, VI IDepartamento de Análise de Situação de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil IIHospital Universitário. Universidade Federal do Piauí. Teresina, PI, Brasil IIIFaculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IVDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil VCentro de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil VIHealth Analysis & Information. Pan American Health Organization. Washington, DC, United States Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the characteristics of visits to the emergency services that result from falls and to identify the factors associated with these visits. METHOD: A cross-sectional study of 12,617 visits that resulted from falls, recorded in the National Injury Surveillance System, was carried out. The data were collected in 23 Brazilian capitals and the Federal District between September and November 2009 using cluster sampling. Correspondence analysis was used, which allowed for the joint observation of a large number of qualitative variables. RESULTS: Most of the victims were male (56.5%), aged 0 to 19 years (45.7%), and identified as non-white skin color (62.2%). The majority of the falls occurred at home (54.6%) and in the street (17.4%); 14.3% were work-related. The predominant types were "falls on the same level" (57.0%) and "falls from a ladder/step" (15.6%). Most of the injuries were classified as sprains, dislocations, bruises, cuts, or lacerations (68.3%). Falls among children occurred mostly at home; among adolescents at school; and among young people at sports facilities. Falls among adults were associated with the work place, including falls from scaffolding, roofs, stairs/steps, and holes and were linked to alcohol use. Falls on the same level resulted in less serious injuries, mostly on the upper and lower limbs, and falls from scaffolding and roofs were associated with more severe injuries and hospitalization. CONCLUSIONS: The results show that strategies to prevent falls should target residences, schools, and work environments. Descriptors: External Causes. Accidental Falls. Emergency Medical Services. Risk Factors. Cross-Sectional Studies. RESUMEN OBJETIVO: Objetivo: Analizar las características de las atenciones realizadas por caídas en servicios de urgencia y emergencia e identificar factores asociados. MÉTODOS: Estudio transversal con 12.617 atenciones realizadas por caídas registradas en el Sistema de Vigilancia de Violencias y Accidentes, colectadas en 23 Capitales y Distrito Federal de Brasil, de septiembre a noviembre de 2009 por medio de una muestra por conglomerado. Se utilizó la técnica de análisis de correspondencia, por permitir un análisis conjunto de un gran número de variables cualitativas. RESULTADOS: La mayor parte de las víctimas fue del sexo masculino (56,5%), grupo de 0 a 19 años (45,7%) y declarados no blancos (62,2%). La mayoría de las caídas ocurrió en la residencia (54,6%) y vía pública (17,4%); 14,3% fueron relacionadas con el trabajo. Los tipos predominantes fueron "caída en el mismo nivel" (57,0%) y "caída de escalera/escalón" (15,6%). La mayoría de las lesiones fue clasificada como esguince, luxación, contusión, corte y laceración (68,3%). Caídas entre los niños se asociaron con la residencia, en los adolescentes con la escuela, y en jóvenes con la práctica deportiva. Caídas en adultos estuvieron asociadas con el lugar de trabajo, caída de andamios, tejados, escalera/escalón y huecos y uso de alcohol. Las caídas en el mismo nivel resultaron en lesiones de menor gravedad, en miembros inferiores y superiores y las caídas de andamio y tejado se asociaron con lesiones de mayor gravedad e internaciones. CONCLUSIONES: Los resultados muestran que estrategias para la prevención de las caídas deben ser implantadas particularmente en residencias, escuelas y ambientes de trabajo. Descriptores: Causas Externas. Accidentes por Caídas. Servicios Médicos de Urgencia. Factores de Riesgo. Estudios Transversales. Introduction Many people experience unintentional falls. Falls affect people of all ages, genders, and socioeconomic conditions. Some groups have a greater likelihood of suffering from a fall, such as children, the elderly,3,13 workers,15 and athletes.6 Falls occur in various locations, including the home, public areas, school, the work place, and leisure areas. The impact of falls on individual health varies greatly. One fall may result in no injury, but another may lead to injuries of various degrees of severity, disability, time off from work, and even death. For example, studies show that these events can seriously affect quality of life for the elderly and that the fear of falling may restrict people's activities and mobility, decrease physical activity, and cause social isolation and depression.3,13 Due to the high frequency of falls, this issue deserves attention in public health as one of the leading causes of mortality worldwide. Estimates from the U.S. show that falls are the principal cause of non-fatal injuries for children and adolescents under 19, and that approximately 2.8 million childrenª and 1.7 million people over 651 are treated annually in U.S. emergency services due to falls. In Brazil, falls affect the national mortality rate and have an even greater impact on morbidity, according to official sources of health information. Data from the Mortality Information System (Sistema de Informações sobre Mortalidade, or SIM) show that 9,171 deaths resulted from falls in 2009, which represents 6.6% of total deaths due to external causes.b Regarding non-fatal falls, the data from the Hospital Information System of the Unified Health System (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, SIH/SUS) report 320,000 hospitalizations in the Brazilian public health system in 2009 for injuries resulting from falls. This figure represents almost 40% of total hospitalizations due to external causes.5 In 2006, the Ministry of Health implemented the National Injury Surveillance System (Sistema Nacional de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes, or VIVA, survey component) to compile information about accidents and violence that result in emergency care. Studies using information from emergency services and public hospital emergency departments participating in VIVA have shown that external causes account for the largest proportion of emergency visits.5,10 Unintentional falls result from a variety of risk factors, and it is difficult to identify a single causal factor in the event of a fall. However, preventative programs and measures may reduce a considerable number of falls. Therefore, it is essential to increase awareness about the dangers of falls and their characteristics, consequences, and risk factors. Studies using data from emergency services are particularly appropriate for this purpose because they provide detailed information about the victims, circumstances, and locations of falls, which are not provided in official mortality and morbidity data. This study aims to describe the characteristics of emergency service visits that result from falls and identify the associated factors. Method The analyzed data include 12,617 visits resulting from falls in 2009 and are available in VIVA's database of external causes. The methodology for these data has been presented in other publications.9,c We define a fall as an incident in which a person unintentionally falls onto the ground or another lower level. VIVA's 2009 survey component is a cross-sectional study. The data were collected every 12 hours over 30 consecutive days from September to November 2009. We chose different emergency services in the Brazilian Unified Health System (SUS) using probability. The study population consisted of the victims of violence and accidents (external causes) who sought emergency treatment in the selected municipalities. Academics in nursing and medicine and healthcare professionals conducted the interviews under the supervision of technicians from Health Departments. The collected data were recorded in proper form. We ensured that our collection procedures were standardized by training technicians from the state and municipal health departments, which are overseen by the Health Surveillance Secretary (Secretaria de Vigilância em Saúde, SVS) and the Surveillance Coordination for Non-communicable Diseases and Injuries (Coordenação de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria). The data were entered into the software EpiInfo 3.5.1 for each participating municipality's Department of Epidemiological Surveillance. The technical staff from the Ministry of Health examined the consistency of the data using Link Plus software, version 2.0. The research project included 74 emergency service centers in the Federal District and 23 Brazilian state capitals. The centers were selected based on the criteria of the availability of services for injuries due to external causes, accreditation and registration in the National Register of Health Facilities (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, CNES), number of visits, range of services provided, and treatment success. Additionally, the project considered how each health department's technical staff viewed their emergency care services. We estimated our sample size using the number of visits for injuries due to external causes, recorded in the Hospital Information System (SIH/SUS), and the proportion of visits from VIVA's 2006-2007 research project. Furthermore, we used accuracy criteria for our study's estimates. Based on these criteria (coefficient of variation below 30% and standard error below three), the sample size included at least 750 visits for injuries due to external causes in the Federal District and 1,500 in the state capitals. Based on previous studies and the large volume of cases treated in these centers, we decided to conduct a sample of all the cases. To do so, we used single-state cluster sampling.7,16 The primary sampling unit (UPA) consisted of 12-hour shifts in centers that were selected in each municipality. To randomly select shifts, we assigned two shifts per day to the 30-day collection period for a total of 60 shifts. To define the number of shifts sampled in each facility, we used a ratio of the minimum sample size of primary care visits (2009) for injuries due to external causes and the average number of such visits to the same institution in previous years. To ensure a minimum sample size in the capitals, we randomly sampled two extra shifts. The following variables were examined: 1) demographics (gender, age, race, and education); 2) event characteristics (type of violence, victim/aggressor relationship, location of occurrence, repeat offense); and 3) referrals to the service network (i.e., referrals to other institutions outside the healthcare sector). To improve our interpretation of the results, we used correspondence analysis, which is an appropriate technique for qualitative variables. Correspondence analysis is equivalent to factor analysis, and the results are presented graphically. The smallest distances between the rows and columns represent the strongest association between the categories, and a greater distance represents disassociation.14 The correspondence analysis11 applies mainly to contingency tables, where the rows and columns in the table are dependent on each other. It is also useful for a large number of variables because it allows for a joint, exploratory analysis and summarizes the variability of the data in few dimensions. This analysis was performed using the SPSS software version 13.0. The algorithm for correspondence analysis that is available in statistical software assumes that the data come from single random sampling. However, Souza et al17 warned that using this technique on data from complex sampling planes, without considering this source, affects the quality of the results. We considered the sample weights to calculate the proportions of each cell in the table so that the resulting graph will reflect the population proportions. In this context, we first produced the expanded contingency tables (total visits) and, from them, developed the correspondence graph. The estimator18 for total visits to emergency services due to accidents and violence in the 30-day period is given by the equation: where: whij is the sample weight in the h-th stratum (CNES); i-th is the UPA (shift); and j-th is the number of elements in the h-th stratum of i-th UPA. yhij is the value observed for the variable (1 if it was observed and 0 if not) in the h-th stratum, the i-th UPA, and the j-th number of elements in the h-th stratum of i-th UPA. The National Commission of Ethics in Research approved the research project (Opinion nº 439/2009, 07/21/2011). Because this study examines national epidemiologic surveillance, we replaced verbal consent from the patient or guardian with a consent form, which was recorded in a proper form. We guaranteed total anonymity and privacy to the patients, professionals, and service managers and the freedom to cease participation in the interview at any time without repercussions for the participant or family, in accordance with Resolution 196/1996. RESULTS The data presented below refer to the 12,617 visits due to falls that were registered by VIVA during the 2009 survey. These visits represented between 30.7% and 32.3% of the cases treated during the studied 30-day period in the 74 emergency service centers we sampled in 23 capitals and the Federal District. Table 1 shows the predominance of male patients, who represented 56.5% of visits. Regarding age, the highest rates were observed among children and adolescents, followed by young adults and the elderly. The 0-9 age group represented 29.3% of the total visits; 10-19-years, 18.1%; 20-29 years, 13.2%; and 60 years and above, 11.5%. These age groups were the most frequent for both females and males. Regarding race, non-white individuals represented 64.2% of the victims (8,100/12,617). We observed that approximately 65.2% of the falls among males were suffered by non-white males (4,767/7,125) and that 58.3% (3,333/5,492) of the falls among females were suffered by non-white women. The largest proportion of the cases aged six or above and with no serious mental disability on record had up to four years of education (36.3%). They were followed by patients who had at least nine years of formal education (23.7%) and those with four to eight years of formal education (23.0%). The distribution of the variable by gender showed no significant differences. A total of 4.3% of the sample, with 4.9% of women and 3.9% of men, reported some type of disability (physical, mental, visual, auditory, and/or other disabilities). Table 2 shows the characteristics of the events: 13.5% of all visits were work-related falls (16.2% for males and 10.0% for females). Alcohol consumption in the six hours prior to the fall, as reported by the victim, had occurred in 6.3% of the cases, with men reporting a rate 4.1 times higher than that of females (8.9% and 2.8%, respectively). Notably, if we include the service visits for which the interviewer suspected unreported alcohol use, this proportion reaches 11.4% (data not shown). More than half of the falls (55.9%) occurred at home, followed by the street (16.4%). The proportion of women who suffered falls at home was greater than that of men (64.8% and 49.1%, respectively). The most frequent type of fall occurred on the same level (55.2%), followed by a fall from a step (14.6%). Mild lesions were the most common form of injury: sprains and strains (26.2%), bruises (23.7%), and cuts/lacerations (19.0%). However, 16.8% of the falls resulted in fractures, and 3.9% resulted in traumatic brain injury. Injuries mainly occurred on the upper limbs (29.2%), lower limbs (27.0%), and the head/face (26.1%). The most frequent types of injuries and injury location were the same for women and men. After the emergency response, 79.4% of patients were discharged; 7.1% were hospitalized. The correspondence analysis showed that two dimensions (sets of associated variables) explained 81% of the total variation; the first explained 52%, and the second explained 29%. Thus, we concluded that there is an association between certain demographic variables and certain characteristics of falls. Dimension 1 consists of the age categories zero to nine years (35%), 20 to 39 years (21%); victims with at least nine years of schooling (11%); and the categories of alcohol (16%), trade/service (15%), residence (12%), and industry/construction (6%). Dimension 2 comprises the age categories of 10 to 14 years, 15 to 19 years, and 60 and above, which contributed 61% of the total, and the categories school and sports facility (67%). These associations can be better observed when they are represented graphically. Figure 1 shows the association (proximity between points) between demographic variables (age, gender, and schooling), disability, alcohol use reported by the victim, place of fall, and type of fall. This figure brings together the variables that showed an association. This technique helped us to visualize the associations between the low-frequency variables, which cannot be adequately observed with other techniques. Figure 1 shows five groups. The first group shows that falls are associated with sports facilities for adolescents and youth between the ages of 15 and 19. The second group shows an association between children in the 10 to 14 age range, falls from trees, and the location of school. The third group shows that accidents among adults aged 20 to 59 are associated with the workplace (industry/construction and commerce/service), alcohol consumption, and falls from scaffolding, the roof, ladders/steps, and into holes. The fourth group shows an association between reported disabilities and falls among people aged 60 and above. Finally, the fifth group shows associations between falls among children aged 0-9, home residence, falls from the bed and other furniture, 0-4 years of schooling, and female gender. Figure 2 shows the associations between type of fall, type of injury, location of injury, and treatment at the emergency room. Two groups summarize the observed associations between the variables. The events that led to discharge or hospitalization are different in these opposing groups. The group on the right shows that falls on the same level are associated with less serious injuries, such as sprains and bruises on the upper and lower limbs, and resulted in hospital discharge within 24 hours. The group on the left shows associations between falls from scaffolding and roofs and more serious injuries, such as multiple traumas, injuries to multiple organs, fractures, and intracranial injuries, which caused the victims to be hospitalized or referred to out-patient units and other services. Discussion This study provides a general picture of non-fatal fall victims who sought treatment in emergency care centers. The results suggest that prevention programs and future studies should be priorities in healthcare services. Although the results provide a considerable range of information about victims, circumstances, and places of occurrence, we discuss the issues that we consider the most relevant or most novel. The majority of the studied fall victims were males, which is normal in studies of injuries due to external causes. However, the male/female ratio depends on the external cause; for example, the ratio is much higher for males in homicides.5 Although falls that require emergency care demonstrate a more even ratio between men and women, the proportional difference between gender is apparent in the mortality and morbidity data for external causes in the public health system.5 The association between falls among individuals over 60 and some type of reported disability (physical or mental) is consistent with the data from the literature, which reports that impaired functional capacity, cognitive disorders, changes in gait, impaired vision, and other disabilities are risk factors for falls in this age group.3,13 The findings from the descriptive study and the correspondence analysis were complementary, especially given that children, adolescents, and youth aged up to 19 represent more than half (56.8%) of all visits. Furthermore, home residences were the most frequent location for falls, which is consistent with the national4,8 and international literature.12 Additionally, the correspondence analysis showed an association between children younger than 9 and falls from beds or other pieces of furniture. Naturally, children spend more of their time at home than the adult population does, so the home is a frequent location for accidents and falls. These results are consistent with children's expected stage of development because they are at a high risk of falling from beds, chairs, sofas, and other furniture. However, studies have shown that simple interventions in the home can be effective in preventing these falls.12,19 In this context, it is important to educate families about supervising their children, especially given that an increasing number of women are in the work force. Healthcare professionals should also be involved in these programs because they play an important role in promoting childcare and children's health. The association between falls in schools and adolescents in the 10 to 14 age group suggests that homes and schools should be the primary targets for strategies to reduce these occurrences among high-risk groups. For victims between 15 and 19, falls were associated with sports, which is consistent with the data from other countries.6 Young people's participation in sports and other physical activities should be encouraged as part of a healthy life style, and actions that target the schools, clubs, and other venues where such activities take place may help to reduce injuries from falls. The high frequency of work-related falls, approximately 15% of the total, is worrisome. For victims in the economically active age group (15 to 59 years), this proportion reaches almost 30%. The correspondence analysis showed that most falls from scaffolding and roofs, which affect young adults and adults, occurred at the workplace. These falls caused the most serious health problems, including multiple traumas, head injuries, and injuries to multiple organs. Information about the severity of these accidents represents a knowledge gap in this area. Information from the Ministry of Social Welfare shows that a considerable proportion (80.4%) of the 545,268 Reports of Workers' Compensation filed in 2008 (Comunicações de Acidentes de Trabalho, CAT) were classified as typical, which means that they occurred in the workplace.d Most of these victims were aged 20 to 29, which is consistent with our findings. However, we cannot speculate how many of these accidents resulted from falls because the available data only contained information about the nature of the injury (Chapter 19 of the International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD 10), not the cause of accident (Chapter 20 of ICD 10). Furthermore, there is no information about the severity of these accidents. The data from these CATs show that 75% of these typical accidents resulted in work leave for 15 days or more, which suggests that the accidents were serious. A study conducted in Salvador, BA (northeastern Brazil), found high rates of serious occupational accidents that resulted in emergency care, hospitalizations, and ICU treatment, especially among workers in the fields of transport and trade.15 Employers who cannot protect their workers in the workplace are neglecting one of their basic responsibilities. Alcohol consumption is widely recognized as a risk factor for injuries due to external causes,2 but little is known about its role in falls. Our results showed that 6.4% of the victims reported having consumed alcohol prior to their fall. This proportion increases to 11.4% when we include the cases where the interviewers suspected alcohol consumption. A study conducted in a hospital in Minas Gerais (southeastern Brazil) showed that a third of trauma patients, mostly males, had consumed alcoholic beverages.2 Proportionally, alcohol use was more frequent in patients who were victims of violence, and this number reached 19.3% for fall victims. The authors also found that most victims of injuries due to external causes after alcohol consumption were not occasional drinkers, but probably chronic users or alcoholics.2 Our study has some limitations and some strengths. One of the limitations is that the data are from a convenience sample and therefore cannot be generalized to Brazil or used to construct rates. Among the strengths, we emphasize our reliable and comprehensive data. A low proportion of our variables showed "no information", ranging from 0.3% for the age group variable and 4.0% for schooling. The results of this study provide a general picture of the urgent care and emergency service visits that result from falls and identify associations that could not be observed in a descriptive study. It is important to clarify these associations to better understand falls and their contributing factors. Having a broad perspective on urgent care and its characteristics will also increase our understanding of work-related accidents. The information regarding falls from SIM, SIH/SUS and Social Security are underestimated because they are limited to works in formal sector. Therefore, we believe our findings can help to guide fall prevention efforts, particularly strategies to reduce risk factors in homes, schools, and workplaces. REFERENCES