Qualidade do registro de dados sobre acidentes de trabalho fatais no BrasilRESUMO
OBJETIVO Avaliar a qualidade do registro de dados sobre acidentes de trabalho fatais no Brasil nos Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação para acidentes de trabalho grave (Sinan-AT), analisando a distribuição espacial e temporal entre 2007 e 2012.
MÉTODOS Identificaram -se os campos relacionados ao acidente de trabalho fatal, que foram examinados para a completude e uso da opção “ignorado”. Do SIM, foram extraídos os registros de óbitos por causas externas, para os quais é requerido o preenchimento do campo <acidtrab>, sobre a relação com o trabalho. Do Sinan, analisou-se o campo <evolucao>, que permite a identificação dos casos fatais dentre os acidentes de trabalho graves.
RESULTADOS No SIM, dos 469.121 registros, o campo <acidtrab> foi deixado sem preenchimento ou foi preenchido como ignorado em 84,2%, maior na região Nordeste (79,1%) e, em especial, no estado do Alagoas (94,4%). A tendência foi de queda de 5,5% entre 2007 (86,6%) e 2012 (81,8%). Para os 251.681 registros no Sinan-AT, a falta de preenchimento ou o uso de resposta ignorada no campo <evolucao> representaram, juntos, 28,3%, passando de 39,7% em 2007 para 23,2% em 2012, um declínio de 41,6%.
CONCLUSÕES A qualidade do preenchimento de campos de interesse para o reconhecimento de casos de acidentes de trabalho fatais é ruim no SIM, mas vem gradualmente melhorando. No Sinan-AT, a qualidade dos registros foi melhor do que no SIM e vem melhorando acentuadamente.
DESCRITORES Acidentes de Trabalho; mortalidade; Registros de Mortalidade; classificação; Confiabilidade dos Dados
ABSTRACT
OBJECTIVE To evaluate the quality of the data on fatal workplace injuries in Brazil, in the Mortality Information System (SIM) and the Information System of Notifiable Diseases (SINAN-AT), analyzing the spatial and temporal distribution between 2007 and 2012.
METHODS We identified fields related to fatal workplace injuries, which were examined for completeness and the use of the “ignored” option. From the SIM, we extracted the records of deaths from external causes, which require the completing of the <acidtrab> field about their relation with work. From the SINAN, we analyzed the <evolution> field, which allows us to identify fatal cases among s severe workplace injuries.
RESULTS In the SIM, from 469,121 records, the <acidtrab> field was left unfilled or filled as ignored in 84.2% of them; the Brazilian region with the highest proportion was the Northeast (79.1%), from which the state of Alagoas (94.4%) had the highest amount. There was a 5.5% decreasing trend between 2007 (86.6%) and 2012 (81.8%). Among the 251,681 records found in the SINAN-AT, 28.3% had unfilled or ignored responses for <evolution>, varying from 39.7% in 2007 to 23.2% in 2012, a 41.6% decrease.
CONCLUSIONS The quality of the records on the fields of interest needed to identify fatal workplace injuries is poor in the SIM, but gradually improving. Recording quality was better for SINAN-AT, which has also been strongly getting better lately.
DESCRIPTORS Injuries; Occupational; mortality; Mortality Registries; classification; Data Accuracy
INTRODUÇÃO
Acidentes de trabalho fatais (ATF) são alvo de ações de vigilância em saúde, o que requer boa qualidade dos seus registros nos sistemas de informação para obtenção de estimativas epidemiológicas precisas. Dados de interesse para o reconhecimento de ATF contemplam três dimensões: a definição do tipo de lesão, i.e., a caracterização como acidente; o reconhecimento da relação com o trabalho; e a informação que o desfecho foi o óbito. Somente 1/3 dos Estados membros da Organização Mundial de Saúde dispunham de informações fidedignas sobre acidentes de trabalho em 200022, e a subestimação por problemas de cobertura e qualidade é reconhecida no mundo22 e também no Brasil14. São poucos os estudos focalizando a qualidade dos registros de dados sobre ATF. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos mostrou que o campo para registro de acidente de trabalho das certidões de óbito tinha baixa acurácia e completude16. Outros estudos identificaram que, em sistemas de informação que registram óbitos, é comum haver inconsistência no registro de campos relativos às causas de morte e à relação desta com o trabalho10,20.
No Brasil, a principal fonte de dados universais sobre ATF é o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), alimentado com registros de declarações de óbitos. Apesar dos seus avanços na cobertura e qualidade, evidente pela diminuição das causas mal definidas, ainda apresenta deficiências resultantes do pouco preparo de preenchedores, especialmente para a codificação das causas empregando a Classificação Internacional de Doenças (CID)13,17. Nesse sistema de informação, a relação da morte com o trabalho é registrada no campo específico “acidente de trabalho”. Porém, mais de três décadas depois da sua introdução, a incompletude desse campo ainda é expressiva2,12,19. Outra fonte de dados sobre ATF é o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), cujo subsistema Acidente de Trabalho Grave (Sinan-AT), criado em 2007, registra os casos fatais no campo “evolução do caso”. Estudos sobre a qualidade do Sinan-AT são poucos e geograficamente restritos. No Rio Grande do Norte, para o período de 2007 a 2009, a proporção de incompletude da evolução foi estimada em 3,9%6, muito menor que 24,0% estimada em Betim, MG, entre 2007 e 20111. Faltam estimativas nacionais e descrições de sua distribuição geográfica e tendências ao longo do tempo. Este estudo teve como objetivo estimar medidas de qualidade do registro de dados sobre ATF, no SIM e no Sinan-AT, analisando distribuições espaciais e variações temporais entre 2007 e 2012.
MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada com todos os registros de óbitos por causas externas do SIM e de acidentes de trabalho do Sinan-AT, em pessoas de 18 a 65 anos de idade, de 2007 a 2012. Os dados do SIM e do Sinan-AT foram extraídos, respectivamente, do portal do Ministério da Saúde e do portal do Centro Colaborador para a Vigilância dos Agravos Relacionados ao Trabalho (resultado da parceria entre o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e o Ministério da Saúde). A análise dos dados do SIM focalizou o campo específico para registro da relação do acidente com o trabalho <acidtrab>; no Sinan-AT, analisou-se o campo <evolucao>.
No SIM, a variável acidente de trabalho corresponde ao campo <acidtrab>, com respostas 1 = sim, 2 = não ou 9 = ignorado. No Sinan-AT, a variável evolução, correspondente ao campo <evolucao>, tem as seguintes categorias: 1 = cura, 2 = incapacidade temporária, 3 = incapacidade permanente, 4 = incapacidade total permanente, 5 = óbito por acidente de trabalho grave, 6 = óbito por outras causas, 7 = outro e 9 = ignorado. Para ambos os sistemas de informação, os descritores foram o ano calendário, unidade federada e a região. A qualidade foi mensurada pela incompletude, que corresponde à falta de preenchimento do campo e também pelo registro da categoria ignorado. Analisou-se ainda, como um indicador de qualidade global, a soma de registros ausentes com os ignorados. Os percentuais foram categorizados em quintis. Especificamente para o SIM, foram: I (até 71,2%), II (71,3 a 77,2%), III (77,3 a 85,8%), IV (85,8 a 90,7%) e V (acima de 90,8%); e para o Sinan-AT, as categorias respectivas foram: I (até 7,5%), II (7,6 a 13,1%), III (13,2 a 16,1%), IV (16,2 a 25,5%) e V (acima de 25,5%). Além das frequências simples e relativas, calculou-se a variação proporcional percentual (VPP) para o período. Mapas foram elaborados para apresentar a distribuição espacial. Os dados foram processados no aplicativo SAS versão 9.4. O projeto foi registrado no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (Parecer 927.439, 15/12/2014).
RESULTADOS
Na base de dados SIM, entre os anos 2007 e 2012, foram encontrados 652.155 óbitos por causas externas. O campo <acidtrab> não foi preenchido em 469.121 (71,9%) casos (Tabela 1). Para os preenchidos (n = 183.034), 80.055 contavam com o registro “ignorado”, o que representa 43,7% do total. Registros faltantes mais os ignorados somaram 549.176 (84,2%). Ao longo dos anos do estudo, houve queda de 8,2% em registros não preenchidos, passando de 75,5% em 2007 a 69,3% em 2012; houve um discreto aumento do registro “ignorado”, de 11,1% para 12,4%, VPP = 11,7%, correspondentemente; e também pequena diminuição, denotando melhora, para a soma de registros não preenchidos com os marcados como “ignorados”, de 86,6% para 81,8%, redução de 5,5% (Tabela 1).
Situação de preenchimento do campo <acidtrab> no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), por ano calendário. Brasil, 2007-2012.
Na Tabela 2, ainda para o SIM e específica para a medida de incompletude, nota-se que a ausência de registro do campo <acidtrab> foi expressiva, de 71,9% para todo o país, variando de 79,1% na região Nordeste para 61,4% na região Sul. Entre as unidades federadas, a maior estimativa foi para o estado de Alagoas (94,4%) e a menor, para Santa Catarina (49,5%). Chamam atenção as estimativas para a região Centro-Oeste (66,6%), que concentrou medidas abaixo da média nacional em Goiás (68,0%), Mato Grosso do Sul (60,9%) e Mato Grosso (57,8%). Em 2007, a maior proporção de não preenchimento do campo <acidtrab> foi calculada para a região Nordeste (83,5%), semelhantemente para 2012 (76,5%). A região Sul foi a que apresentou a menor proporção de ausência de preenchimento, tanto em 2007 (65,0%) como em 2012 (58,6%). Comparando-se o desempenho entre 2007 e 2012, observa-se que houve discreto declínio da proporção de falta de preenchimento do <acidtrab> em todas as regiões, bem como na maioria das unidades federadas, exceto Paraíba, Espírito Santo e Goiás, onde houve piora. Vale notar que a maior tendência de melhora foi no Amapá (-17,5%) e Santa Catarina (-17,1%). No que se refere ao escore global, quatro unidades da federação foram classificadas na categoria de pior desempenho para registro ausente ou ignorado, a saber: Alagoas (97,6%), Distrito Federal (94,8%), Rio de Janeiro (92,6%) e Espírito Santo (91,5%). Já os melhores escores foram estimados para Tocantins (64,7%), Piauí (69,3%), Roraima (70,4%) e Maranhão (71,1%) (Figura).
Distribuição de registros sem preenchimento do campo <acidtrab> no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), por região e unidade federada. Brasil, 2007-2012.
Proporção de registros com preenchimento ignorado ou sem preenchimento do campo <acidtrab> no SIM e do campo <evolucao> no Sinan-AT por unidade federada. Brasil, 2007-2012.
Os dados do Sinan-AT mostraram 251.681 casos notificados no período do estudo (Tabela 3), com não preenchimento do campo <evolucao> em 16.899 (6,7%) registros. Entre os 234.782 casos com esse campo preenchido, 54.354 (21,6%) apresentaram a resposta “ignorado”. A soma de registros ausentes ou ignorados foi de 71.253 casos (28,3%). Em termos da tendência ao longo do período do estudo, o não preenchimento da <evolucao> variou de 1.714 (9,0%) em 2007 a 3.030 (4,4%) no ano 2012, declínio de 51,1%, enquanto os “ignorados” caíram 38,8%, menor que a redução identificada para a soma de ausentes com os ignorados (-41,6%) (Tabela 3).
Situação de preenchimento do campo <evolucao> no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan-AT), por ano calendário. Brasil, 2007-2012.
Analisando-se especificamente a distribuição dessas medidas por região e unidade federada (Tabela 4), a proporção de registros ausentes variou de 3,8% na região Sul para 11,2% na região Norte. Os dados da Tabela 4 mostram também uma grande variação do desempenho no preenchimento do Sinan-AT entre as diversas regiões e unidades federadas. Especificamente entre 2007 e 2012, a qualidade do preenchimento melhorou para o Brasil, caindo de 9,0% para 4,3%, queda de 51,7% de não registro. Entretanto, piorou na região Nordeste e Sul, devendo-se notar que as estimativas específicas estavam em patamares distintos. Em relação às unidades federadas, os maiores aumentos relativos ocorreram para o Ceará (137,8%) e o Amapá (114,4%) e, no sentido contrário, as melhoras expressivas foram para o Rio de Janeiro (-71,9) e Espírito Santo (-70,4%) (Tabela 4). As medidas globais de qualidade (registro ausente ou ignorado) mostram melhor situação em Santa Catarina com estimativa de 1,9% e em Sergipe, de 4,5%, apesar de algumas unidades federadas atingirem proporções de registro ausente ou ignorado de 74,1%, como no Piauí (Figura).
Distribuição de registros sem preenchimento no campo evolução do caso <evolucao> do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan-AT), por região e unidade federada. Brasil, 2007-2012.
DISCUSSÃO
No Brasil, entre 2007 e 2012, o SIM apresentou um grau expressivo de incompletude no campo “acidente de trabalho” em todas as regiões e unidades federadas, mas isso vem se reduzindo, ainda que lentamente. Ao contrário, registros preenchidos como ignorados apresentaram discreto aumento. No Sinan-AT, para o mesmo período, o registro da “evolução do caso” apresentou aumento da completude e redução de respostas marcadas como “ignorado”. Nesse sistema, as regiões com melhores resultados foram Sul e Centro-Oeste.
No SIM, a melhoria da qualidade do registro de dados sobre ATF coincide com os avanços gerais, como: o aumento da cobertura, que alcançou 96,1% em 20119; e a queda no percentual de óbitos com intenção indeterminada entre as causas externas, que passou de 10,1% em 2000 para 7,1% em 20119. Isso contrasta com a persistência da qualidade ruim do preenchimento do campo <acidtrab>, requerido para as causas externas, que pode ser explicada principalmente pela: 1) falta de treinamento dos preenchedores das declarações de óbito para registro de dados sobre o ATF17; 2) pouca motivação para o registro e não reconhecimento da importância de informações sobre a relação do agravo com o trabalho; 3) falta de condições materiais e de pessoal para a investigação visando ao esclarecimento da relação do óbito com o trabalho7; 4) receio de atestantes, inclusive médicos legistas, de envolvimentos futuros com autoridades policiais ou encaminhamentos de processos perante a justiça, nas situações em que o acidente pode ser enquadrado como crime13.
As altas proporções de incompletude ou registros ignorados encontradas para o campo <acidtrab> do SIM (média nacional de 84,2%) são consistentes com resultados encontrados para períodos anteriores. Um estudo realizado com dados dos anos 1997 a 2006 mostrou que, em média, 82,9% dos óbitos por causas externas tinham o campo <acidtrab> preenchido como ignorado13; achados próximos foram relatados por Santana19 para o não preenchimento, 80% em média, entre 2000 e 2010. De forma discrepante aos resultados do país, pesquisas realizadas para os Estados Unidos identificaram que a incompletude do campo “acidente de trabalho” do seu respectivo sistema de mortalidade se mantém entre 10% e 30%, com diferenças entre os estados18.
Ao examinar apenas os registros ausentes do campo <acidtrab> do SIM, por distribuição geográfica, foram encontradas proporções elevadas em todas as regiões, mostrando que a baixa completude abrange todo o território nacional. Resultados piores foram para as regiões e estados de menor renda, como os do Nordeste, acompanhando outros indicadores de desempenho dos serviços de vigilância e das informações em saúde21. Uma pesquisa realizada com dados do estado do Amazonas sobre o campo <acidtrab> estimou em 70,0% a proporção de registros ignorados, entre 2000 e 20115, próxima ao 75,5% encontrado nesta pesquisa para registros ausentes. Neste estudo, o estado do Tocantins apresentou 52,8% de ausência de preenchimento no campo “acidente de trabalho”, muito menor que os 90,4% estimados em 20042. Na maioria dos estados, observou-se também uma diminuição dos percentuais de incompletude ao longo dos anos.
Os resultados relativos à ausência de preenchimento do campo <acidtrab> no SIM precisam ser interpretados com cautela. Isso porque, provavelmente por um equívoco conceitual na elaboração do aplicativo para uso “em linha”, não é possível registrar o acidente de trabalho no SIM quando são registradas situações de violência; nesses casos, o campo <acidtrab> fica desativado, impedindo o seu preenchimento8,23. Assim, mesmo que o médico preencha adequadamente a declaração de óbito, casos de violência que puderem ser classificados como acidentes de trabalho não poderão ter o registro digitado corretamente, a exemplo de “homicídios”, “suicídios” ou “outros”. Evidência disso foi a incompletude quase total do campo <acidtrab> nesses casos, estimada em 99,7% (n = 374.957). Isso também é referido em narrativas obtidas diretamente com profissionais digitadores do SIM em linha. Acidentes de trabalho não excluem os resultantes de atos violentos, embora seja erro comum não os caracterizar como relacionados ao trabalho, o que é frequente, por exemplo, nos casos de homicídios em trabalhadores de serviços de segurança.
No Sinan-AT a qualidade do preenchimento do campo “evolução” foi expressiva, com altos percentuais de completude, o que não se refletiu no uso de respostas como “ignorado”, mais comuns. Ao longo do período do estudo, houve redução importante de registros ausentes ou marcados como ignorados. O Sinan, em geral, tem sua qualidade de dados acompanhada sistematicamente pelas equipes de vigilância, o que determina seu melhor desempenho notadamente para a morte, evento de grande relevância em qualquer situação. Além disso, os dados focalizados são empregados no cálculo do indicador sobre a oportunidade de encerramento dos casos notificados, fundamental para avaliação de ações e de tomada de decisão na vigilância epidemiológica3. Para todos os estados e regiões do país, observaram-se pequenos percentuais de registros ausentes no campo <evolucao>. Especificamente para o Rio Grande do Norte, o achado desta pesquisa, 4,8% de incompletude no período analisado, foi próximo ao encontrado em outro estudo, que encontrou uma média de 3,9%, de 2007 a 20096. Já em Betim, MG, uma pesquisa encontrou incompletude de 24,0%, entre 2007 e 20111. Para o estado de Minas Gerais inteiro, neste estudo, estimamos apenas 3,2%. Entretanto, notou-se que, na maioria das regiões e unidades federadas, a tendência de não completude diminuiu.
Sabe-se que o Sinan-AT ainda está em implantação em todo o país. Apesar de os agravos relacionados ao trabalho serem caracterizados como de notificação compulsória desde 2004, a digitação dessas notificações só foi possível a partir de 2007 com o Sinan-Net. Entretanto, conforme portaria vigente em 2004, tais notificações eram restritas às unidades sentinela, ou seja, às unidades de saúde que apresentavam maior potencial para captação dos casos, principalmente Centros de Referência Regionais em Saúde do Trabalhador (Cerest), hospitais e unidades de atenção especializada. A notificação desses agravos passou a ser universal somente em 2014. Um estudo estimou os níveis de execução de atividades relacionadas à notificação de acidentes de trabalho (AT) e mostrou que, para o ano 2008, em apenas 10 unidades federadas do país foi relatada “implantação avançada”11. Consistentemente, apenas 35,6% dos Cerest julgam que estão em funcionamento pleno para a notificação de AT graves, de acordo com os dados de 2010-201115. Além disso, apenas 28,3% do total de municípios brasileiros notificaram esses AT em 20114.
O registro como ignorado nos campos <acidtrab> do SIM e <evolucao> no Sinan-AT deve ser interpretado a partir do seu significado operacional. O código referente ao “ignorado” deve ser marcado quando há, de fato, desconhecimento de outras respostas apropriadas (como sim ou não), o que é plausível, e assim não representa um erro ou negligência do profissional que alimenta os respectivos sistemas. Assim, a resposta “ignorado” pode ser a verdadeira, refletindo a situação vivida pelo preenchedor, a sua falta de conhecimento ou de condições de investigar, seja por informação de familiares e colegas, ou por visitas aos locais de trabalho ou onde ocorreu o acidente. No caso do <acidtrab> do SIM, a superposição entre aspectos médicos e legais e suas implicações no registro de respostas assertivas podem também reduzir a intenção do preenchedor em se comprometer com um registro claro sobre essa relação com o trabalho. Vale notar ainda que a compreensão dos registros “ignorados” como indicativos de má qualidade é comum em pesquisas que focalizam a qualidade da informação.
As conclusões deste estudo devem ser feitas considerando seus limites metodológicos. Em primeiro lugar, o mais importante aspecto de qualidade da informação é a subenumeração de casos, que compromete a magnitude das estimativas de mortalidade. Entretanto, a análise da subenumeração não foi possível diante das dificuldades operacionais de identificação da totalidade dos casos e, em especial, da falta de identificador comum nas múltiplas fontes de dados disponíveis. A falta de preenchimento do campo <acidtrab> por exemplo, pode estar mostrando casos de não acidentes de trabalho, i.e., respostas que deveriam ser “não”, mas isso não pode ser verificado neste estudo, por falta de dados específicos. Outro aspecto importante a ser explorado é se o maior grau de completude no SIM se associa com maior número de respostas marcadas como ignorado, indicando que permanece o não conhecimento sobre a relação com o trabalho, ainda que o campo tenha passado a ser preenchido pelos atestantes. Em relação ao Sinan-AT, as conclusões do estudo devem ser contextualizadas observando-se o seu processo de implantação, ainda não concluído. A implantação do Sinan-AT envolve o treinamento de pessoal, muitas vezes insuficiente para a demanda de trabalho. Entre os limites e desafios enfrentados pela Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), está a não consolidação da prática da notificação dos AT por parte dos profissionais que atuam nas unidades de saúde, de modo geral. Sobre o Sinan-AT, também é importante considerar que a distribuição da VPP dos registros ausentes apresentou grande variação entre os estados e superdispersão dos dados. Em alguns estados, não havia dados para 2007 e, em outros, os valores observados para esse ano foram muito pequenos em relação ao último ano do período (2012), elevando a VPP consideravelmente.
É importante notar que tanto o SIM como o Sinan-AT são sistemas de informação que capturam agravos relacionados ao trabalho, para trabalhadores formais e informais, estes últimos excluídos das estatísticas de saúde do trabalhador até poucos anos atrás, quando apenas os segurados pela Previdência Social eram considerados. Este estudo avança no conhecimento sobre a qualidade dos sistemas de informação desses sistemas, aspecto fundamental para a área da vigilância à saúde do trabalhador, pois, ao identificar suas vulnerabilidades no registro de dados relativos aos ATF, permite apontar estratégias para superação de problemas. Portanto, no sentido de oferecer subsídios para esse enfrentamento, sugere-se que outros estudos sejam realizados focalizando o processo de preenchimento dos campos dos respectivos sistemas, mais especificamente utilizando como fonte de dados informações coletadas diretamente dos preenchedores. Também são indispensáveis pesquisas que apresentem estimativas nacionais de sub-registro de ATF, possibilitando assim a correção das medidas de mortalidade. Contudo, os resultados deste estudo reforçam a necessidade de investimentos consistentes em capacitação dos profissionais que alimentam os sistemas de informação estudados, e acompanhamento sistemático da produção de informação, da coleta até a crítica e divulgação dos dados, visando à melhoria da qualidade dos registros dos dados sobre ATF.
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Financiamento: Este trabalho foi conduzido como parte do Projeto Morbimortalidade de Agravos Relacionados à Saúde do Centro Colaborador em Vigilância dos Agravos à Saúde Relacionados ao Trabalho, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia e o Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (TED 106/2014). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Processo 309099/2015-3, bolsa de produtividade para Santana VS).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
2017
Histórico
-
Recebido
14 Jun 2016 -
Aceito
21 Out 2016
