Efectos de las condiciones macroeconómicas sobre la salud en Brasil

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Analizar la relación entre condiciones macroeconómicas y salud en Brasil. MÉTODOS: Para analizar el impacto del empleo y la renta sobre la mortalidad, se utilizó un panel de datos para Brasil en el nivel estatal para el período de 1981-2002. Como proxy para salud, fueron utilizadas las informaciones sobre la tasa de mortalidad, obtenidas del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM). Para las condiciones macroeconómicas, fueron empleadas las variables empleo y renta promedio y para los aspectos socioeconómicos, se consideró la tasa de analfabetismo. Los efectos de las variables fueron estimados por modelos estático y dinámico afín de analizar dos hipótesis: 1) la hipótesis de Ruhm, que sugiere que elevadas tasas de empleo y de renta están asociadas con mayor tasa de mortalidad y 2) la hipótesis de Brenner, que indica que elevadas tasas de empleo y de renta están relacionadas a menores tasas de mortalidad. RESULTADOS: La relación entre la tasa de mortalidad (proxy utilizada para la salud) con las condiciones macroeconómicas (medida por medio de la tasa de empleo) se mostró negativa. Las estimaciones indicaron que la tasa de mortalidad total fue mayor en los períodos de recesión económica, sugiriendo que en la medida en que las condiciones macroeconómicas mejoran, aumentando el nivel de empleo de la economía, ocurrió una caída en la tasa de mortalidad. La estimación para la relación entre la tasa de analfabetismo (proxy utilizada para el nivel educacional) y la tasa de mortalidad mostró que mayores niveles de escolaridad tienen una mejoría de la salud. CONCLUSIONES: Los resultados encontrados a partir del modelo estático y dinámico para la relación entre la tasa de mortalidad y las condiciones macroeconómicas favorecen la aceptación de la hipótesis de Brenner, en que elevadas tasas de empleo están relacionadas con menores tasas de mortalidad. ARTIGOS ORIGINAIS Efeitos das condições macroeconômicas sobre a saúde no Brasil Efectos de las condiciones macroeconómicas sobre la salud en Brasil Paulo de Andrade JacintoI; César Augusto Oviedo TejadaII; Tanara Rosângela Vieira de SousaIII IPrograma de Pós-Graduação em Economia. Faculdade de Administração, Contabilidade e Economia. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil IIDepartamento de Economia. Instituto de Ciências Humanas. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil IIIPrograma de Pós-Graduação em Economia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Analisar a relação entre condições macroeconômicas e saúde no Brasil. MÉTODOS: Para analisar o impacto do emprego e a renda sobre a mortalidade, utilizou-se um painel de dados para o Brasil em nível estadual para o período de 1981-2002. Como proxy para saúde, foram utilizadas as informações sobre a taxa de mortalidade obtidas do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Para as condições macroeconômicas, foram empregadas as variáveis emprego e renda média e para os aspectos socioeconômicos, considerou-se a taxa de analfabetismo. Os efeitos das variáveis foram estimados por modelos estático e dinâmico a fim de analisar duas hipóteses: 1) a hipótese de Ruhm, que sugere que elevadas taxas de emprego e de renda estão associadas com maior taxa de mortalidade e 2) a hipótese de Brenner, que indica que elevadas taxas de emprego e de renda estão relacionadas a menores taxas de mortalidade. RESULTADOS: A relação entre a taxa de mortalidade (proxy utilizada para a saúde) com as condições macroeconômicas (mensurada por meio da taxa de emprego) se mostrou negativa. As estimativas indicaram que a taxa de mortalidade total foi maior nos períodos de recessão econômica, sugerindo que à medida que as condições macroeconômicas melhoram, aumentando o nível de emprego na economia, ocorreu uma queda na taxa de mortalidade. A estimativa para a relação entre a taxa de analfabetismo (proxy utilizada para o nível educacional) e a taxa de mortalidade mostrou o papel que maiores níveis de escolaridade têm na melhora da saúde. CONCLUSÕES: Os resultados encontrados a partir do modelo estático e dinâmico para a relação entre a taxa de mortalidade e as condições macroeconômicas favorecem a aceitação da hipótese de Brenner, em que elevadas taxas de emprego estão relacionadas a menores taxas de mortalidade. Descritores: Emprego. Renda. Escolaridade. Mortalidade. Indicadores Econômicos. Fatores Socioeconômicos. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la relación entre condiciones macroeconómicas y salud en Brasil. MÉTODOS: Para analizar el impacto del empleo y la renta sobre la mortalidad, se utilizó un panel de datos para Brasil en el nivel estatal para el período de 1981-2002. Como proxy para salud, fueron utilizadas las informaciones sobre la tasa de mortalidad, obtenidas del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM). Para las condiciones macroeconómicas, fueron empleadas las variables empleo y renta promedio y para los aspectos socioeconómicos, se consideró la tasa de analfabetismo. Los efectos de las variables fueron estimados por modelos estático y dinámico afín de analizar dos hipótesis: 1) la hipótesis de Ruhm, que sugiere que elevadas tasas de empleo y de renta están asociadas con mayor tasa de mortalidad y 2) la hipótesis de Brenner, que indica que elevadas tasas de empleo y de renta están relacionadas a menores tasas de mortalidad. RESULTADOS: La relación entre la tasa de mortalidad (proxy utilizada para la salud) con las condiciones macroeconómicas (medida por medio de la tasa de empleo) se mostró negativa. Las estimaciones indicaron que la tasa de mortalidad total fue mayor en los períodos de recesión económica, sugiriendo que en la medida en que las condiciones macroeconómicas mejoran, aumentando el nivel de empleo de la economía, ocurrió una caída en la tasa de mortalidad. La estimación para la relación entre la tasa de analfabetismo (proxy utilizada para el nivel educacional) y la tasa de mortalidad mostró que mayores niveles de escolaridad tienen una mejoría de la salud. CONCLUSIONES: Los resultados encontrados a partir del modelo estático y dinámico para la relación entre la tasa de mortalidad y las condiciones macroeconómicas favorecen la aceptación de la hipótesis de Brenner, en que elevadas tasas de empleo están relacionadas con menores tasas de mortalidad. Descriptores: Empleo. Renta. Escolaridad. Mortalidad. Indicadores Económicos. Factores Socioeconómicos. INTRODUÇÃO Estudos a partir da década de 1970 não indicam consenso quanto ao fato de recessões econômicas contribuírem para melhora na saúde e evidências encontradas na literatura sustentam duas hipóteses controversas. Estudos empíricos de Brenner4-9 sustentam a hipótese que períodos de recessão e outras fontes de instabilidade econômica têm um impacto negativo sobre a condição de saúde da população, aumentando a mortalidade em geral, bem como a mortalidade atribuída a causas específicas como problemas cardiovasculares, cirrose, suicídios, homicídios entre outras. O autor também indica o aumento da morbidade, medida, por exemplo, pela incidência de doenças relacionadas ao consumo e dependências de álcool e outras substâncias psicoativas, como estresse e depressão ou ainda causas externas (como violência urbana e acidentes de trânsito). Contrariamente a essa hipótese, recentemente Ruhm tem defendido15-17 que as recessões econômicas, com maior nível de desemprego, contribuem para uma melhora na saúde e conseqüente redução da mortalidade. Entre as razões utilizadas para justificar esse resultado destaca-se que os indivíduos desempregados no período de recessões dispõem de um maior tempo para o lazer e para praticar hábitos saudáveis. Embora os argumentos utilizados para sustentar ambas as hipóteses sejam razoáveis, do ponto de vista da epidemiologia, a hipótese levantada por Ruhm não faz sentido, uma vez que recomenda promoção de recessões para melhorar a saúde pública. Para fins de política econômica, as evidências apresentadas por Brenner se mostram menos contra-intuitivas. Contudo, as duas hipóteses não precisam ser inconsistentes entre si, pois ambas podem ser sustentadas pelos dados. As evidências empíricas favoráveis à hipótese de Brenner têm apoio em análises de dados agregados de séries de tempo específicos a uma região (tal como os Estados Unidos), enquanto que a hipótese de Ruhm tem evidências a partir de modelos com a estrutura de dados em painel (em que observa além de variações no tempo, características individuais de cada região) para controlar para as localizações geográficas múltiplas em diversos pontos no tempo. Para Søgaard (1992)18 e Wagstaff (1985),21 os resultados encontrados com o uso de séries de tempo são sensíveis à escolha dos países, aos períodos e apresentam problemas com variáveis omitidas que estão espuriamente correlacionadas com os regressores, comprometendo as evidências favoráveis à hipótese de Brenner. Os estudos mais recentes não permitiram chegar a uma conclusão acerca de qual delas apresenta um melhor resultado para essa relação entre instabilidade econômica e saúde, ou seja, é uma discussão que continua em aberto, merecendo mais pesquisas e novas evidências. O presente estudo teve por objetivo analisar a relação entre condições macroeconômicas e saúde no Brasil. MÉTODOS As informações utilizadas consistem de uma amostra de dados dos 26 estados brasileiros (exceto o estado de Tocantins em virtude da sua recente criação), no período 1981-2002.ª As informações sobre a taxa de mortalidade (Mort), utilizadas aqui como proxy para o status de saúde da população, foram obtidas do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) que é alimentado pelas declarações de óbito (atestados de óbito), de preenchimento compulsório em todo o País e colocados à disposição pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)b e que correspondem ao número de mortes por 100.000 habitantes. Trata-se de uma variável agregada, pois sua construção considerou a mortalidade oriunda de todas as causas. Para as condições macroeconômicas, a literatura econômica sugere como uma boa proxy dados de emprego (Emprego) e a renda média (Renda). Com relação às variáveis socioeconômicas que podem influenciar a saúde, utilizou-se o nível educacional, representado pela variável nível de escolaridade (Escolar) ou mesmo a taxa de analfabetismo (Analf). A variável emprego corresponde ao percentual da população com carteira assinada (número de empregados com carteira assinada pela população total), considerada uma medida eficiente das condições do mercado de trabalho para os grupos que estão entrando e saindo da força de trabalho, conforme Ruhm (2000).15 O nível educacional pode ser representado tanto pela escolaridade medida em média de anos de estudos quanto pela taxa de analfabetismo. Para manter a homogeneidade de fonte, elas foram obtidas do site do Ipeadata.c Com base na literatura sobre flutuações econômicas e saúde, o modelo a seguir visa identificar o tipo de relação existente entre condições macroeconômicas (expressa nas variáveis emprego e renda), o nível educacional e a taxa de mortalidade total. A versão estática do modelo econométrico apresenta os efeitos contemporâneos e pode ser expressa na seguinte forma: hit representa o logaritmo da taxa de mortalidade total (considerando todas as causas); Xit representa o vetor de varáveis explicativas, incluindo a taxa de emprego, renda e o nível de educação de cada estado, também em logaritmo; o termo de erro, εit, contém um efeito idiossincrático estadual αi; t é o índice de tempo e i é o indexador dos estados. O termo αi representa o efeito particular de cada estado i, sendo constante ao longo do tempo. Esse termo permite que cada estado apresente uma taxa de mortalidade e emprego particular. A estimação da equação (1) pode ser realizada por meio do estimador de efeitos fixos. Ela é feita do seguinte modo: retira-se a média da equação (1) no tempo, subtraindo-a da própria equação (1). Desta forma, o efeito idiossincrático é eliminado e pode-se estimar a equação resultante sem maiores problemas. Este procedimento é conhecido por alguns autores como estimador within. Se a relação que está sendo modelada exibe aspectos dinâmicos, recomenda-se especificar um modelo dinâmico com efeitos fixos. A principal característica desse modelo é a presença de variáveis defasadas entre os regressores. A vantagem desse tipo de modelo é permitir encontrar o grau de persistência da taxa de mortalidade de um ano para o outro e, ao mesmo tempo, uma análise dos efeitos no curto e longo prazo. A estimação é realizada por um estimador de variáveis instrumentais generalizados (GMM, do inglês generalized method of moments) proposto por Arellano & Bond (1991).1 Duas versões para os estimadores de GMM serão utilizadas. Na primeira, conhecida como estimador one-step, supõe-se que os termos de erro são independentes e homocedásticos nas unidades de cross-section e ao longo do tempo. Na segunda, conhecida como two-step, os resíduos gerados na primeira etapa são empregados para obter uma estimativa consistente da matriz de variância-covariância, permitindo relaxar as hipóteses de independência e consistência. Assintoticamente, os dois estimadores são equivalentes. RESULTADOS A Tabela 1 apresenta as correlações entre as variáveis. Encontrou-se alta correlação entre as variáveis explicativas, como pode ser visto entre a taxa de analfabetismo e escolaridade, ou mesmo entre emprego e a escolaridade. A correlação entre a taxa de mortalidade e as variáveis explicativas foi mais sensível para a variável renda média. A Tabela 2 apresenta os resultados obtidos para os modelos estáticos em que apenas os efeitos contemporâneos são considerados. O coeficiente da variável emprego apresenta sinal negativo e é significativo estatisticamente, relatando que a taxa de mortalidade total decresce com o aumento no nível de emprego. Esse resultado valida a hipótese de Brenner, cuja idéia sugere que a instabilidade econômica tem um impacto negativo sobre a saúde da população, aumentando a mortalidade. Com relação à variável Renda, o coeficiente obtido foi estatisticamente significativo. O sinal positivo indica que quanto maior o nível de renda da população, maior será a taxa de mortalidade. Isso favorece a hipótese de Ruhm, a qual sugere que as expansões econômicas são nocivas a saúde. Por outro lado, a literatura econômica sobre o tema apresenta evidências favoráveis tanto para a hipótese de Ruhm quanto para a hipótese de Brenner, sugerindo que o seu impacto sobre a mortalidade é ambíguo. Essa ambigüidade pode ser compreendida ao serem observadas as variações na renda, o tipo de consumo de bens pelos indivíduos e seus impactos sobre a saúde. Se por um lado o cuidado com a saúde pode ser considerado um bem normal (aquele produto cujo consumo aumenta quando a renda do indivíduo aumenta) porque os indivíduos passam a gastar mais com seguro-saúde por causa de um aumento da renda média, por outro, muitos perigos associados ao estilo de vida também podem ser prejudiciais a saúde tais como, por exemplo, os gastos no consumo de bebidas alcoólicas e cigarros que também são considerados bens normais (Tabela 2). O resultado apresentado pela renda pode estar sugerindo que os efeitos nocivos estão superando os cuidados com a saúde gerados pela variação na renda. A estimativa para o nível educacional representada pela variável taxa de analfabetismo (a variável escolaridade não foi utilizada aqui devido a maior correlação com variáveis emprego e renda) apresentou sinais de acordo com o esperado, sugerindo relação positiva entre índices de analfabetismo e taxa de mortalidade. Esse resultado contribuiu indiretamente para mostrar o papel da escolaridade na melhora da saúde. Em termos gerais, os resultados para o modelo estático apresentaram significância estatística para todas variáveis. A depender da variável utilizada para captar o impacto das condições macroeconômicas sobre saúde, foi possível obter evidências favoráveis ora para a hipótese de Brenner ora para a hipótese de Ruhm. Pelo resultado do teste de Hausman, o estimador mais adequado para estimar o modelo foi o de efeitos fixos (Tabela 2). Os resultados para a estimação do modelo dinâmico para três versões do estimador GMM de Arellano & Bond (1991)1 foram similares aos resultados obtidos com o modelo estático em termos de sinal do coeficiente e a significância estatística para a variável emprego. A relação negativa apresentada pelo emprego e mortalidade sugere que, quando ocorre um aumento no nível de emprego, há uma redução de mortalidade. Porém, as estimativas do coeficiente da taxa de analfabetismo e da renda média não se mostraram estatisticamente significativas (Tabela 3). A Tabela 3 indica persistência da taxa de mortalidade de um ano para o outro, observada pelo coeficiente da variável taxa de mortalidade defasada (Lnmortt-1). O coeficiente foi positivo e estatisticamente significativo, sugerindo que, embora a taxa de mortalidade possa estar declinando ao longo do tempo, ela não foi eliminada mesmo com a melhora ou piora das condições macroeconômicas. A intuição para essa persistência pode ser vista por um exemplo. Considere uma situação em que a hipótese de Brenner prevaleça sobre a de Ruhm. Assim, mesmo melhorando em muito as condições macroeconômicas, os efeitos oriundos dessa melhora não iriam eliminar as mortes originadas do infarto de miocárdio. Certamente, observaríamos uma redução, porém dificilmente a erradicação desse tipo de mortalidade. A Tabela 4 apresenta a dinâmica de curto e de longo prazo entre as taxas de mortalidade e de emprego. O efeito do emprego sobre a taxa de mortalidade corresponde a -0,12% para os modelos estáticos. O maior impacto ocorreu na dinâmica de curto prazo nos modelos dinâmicos, cujo percentual alcançou -0,38% e -0,37% para as versões one-step homocedástico e o robusto a heterocedasticidade e two-step respectivamente. Observou-se alteração na relação de longo prazo, uma vez que o coeficiente apresentou sinal positivo. DISCUSSÃO As recessões econômicas mensuradas pela queda da taxa de emprego na economia contribuem para uma piora na saúde. As evidências favoráveis a essa conclusão são apresentadas pelos coeficientes estimados da relação entre a variável taxa de mortalidade e emprego obtidos pelo modelo estático e dinâmico. Os resultados encontrados para o modelo estático não diferem dos apresentados pelos inúmeros estudos encontrados na literatura econômica sobre os impactos das recessões econômicas sobre as condições de saúde. Os argumentos empregados para justificar a relação inversa entre emprego e taxa de mortalidade normalmente são relacionadas aos aspectos sociais e psicológicos causados por uma recessão econômica e que afetam o comportamento dos indivíduos. Estudos15,21 mostram que as perdas materiais associadas com a situação de desemprego ou a insegurança material para os trabalhadores que ainda estão empregados, mas que estão em risco de perder o emprego no período de recessão, podem levar à redução das despesas relacionadas à saúde e, ao mesmo tempo, adoção de dietas não-saudáveis e nocivas à saúde. Além disso, é comum nos períodos de recessão ocorrer o aumento no estresse, na ansiedade e nas dificuldades psicológicas ligadas a uma situação de perda de trabalho ou temor da perda de trabalho que podem afetar negativamente a saúde levando parte dos indivíduos a recorrer a medicações, ao álcool e a outras drogas que poderiam aliviar o estresse e a depressão. No caso dos trabalhadores desempregados, além da provável perda material, há também a potencial perda de acesso a redes sociais, auto-estima, autoconfiança, uma estrutura de vida programada, um senso de identidade e possivelmente um propósito para suas vidas.4 Há inúmeras evidências2,19 de que muitos desses trabalhadores abandonaram o mercado de trabalho, caracterizando uma situação conhecida como o "efeito trabalhador desencorajado". 19 Em outra direção, os argumentos que buscam respaldar as evidências favoráveis à relação positiva entre as variações na renda e a taxa de mortalidade estão associados à oferta de trabalho, principalmente ao aumento das horas trabalhadas. Em períodos de expansão econômica, os custos de oportunidade do lazer aumentam e os indivíduos passam a dedicar mais horas ao trabalho do que ao lazer. A principal conseqüência desse comportamento pode ser observada na redução do tempo alocado para as atividades que preservam a saúde e aos checkups médicos. É esperado que, ao aumentar as horas de trabalho, os indivíduos reduzam as horas dedicadas para as atividades de cozinhar em casa. Trata-se de um comportamento que, normalmente, leva a um aumento no consumo de alimentos mais calóricos. Além dessas razões, o excesso de horas de trabalho contribui para aumentar o estresse.13 Para alguns indivíduos, essa pressão acaba levando ao aumento no uso de tabaco, de álcool, de medicação e de drogas que possam ter efeito sobre o estresse. Outro problema observado nos períodos de expansão e relacionado ao aumento das horas de trabalho seria o aumento nos acidentes associados ao trabalho, principalmente, naqueles setores que tendem a se mover pró-ciclicamente com a economia. É o caso dos setores da construção civil e de transportes que são, particularmente, os mais propensos a altas taxas de acidentes.12 Os resultados apresentados a partir da estimação do modelo estático sugerem que ambas as hipóteses podem ser válidas a depender da variável analisada. A variável emprego sugere que a hipótese de Brenner é validada, ao passo que, o uso da variável renda indica que a hipótese de Ruhm é a que prevalece. Nesse sentido, o modelo dinâmico indica que apenas a variável emprego apresenta significância estatística, validando a hipótese de Brenner. No presente estudo, os efeitos da relação entre emprego e saúde são positivos para os modelos estáticos e para os modelos dinâmicos, sugerindo que os aumentos nas taxas de emprego melhoram a saúde (ou seja, reduzem a mortalidade). Uma explicação possível e também plausível para esse resultado é que em países cujo estágio de desenvolvimento é semelhante ao do Brasil, no curto prazo, o efeito oriundo do aumento do emprego sobre a renda dos indivíduos resulta numa melhora na nutrição e do acesso aos serviços de saúde. Porém, ao longo prazo, com um maior nível de desenvolvimento econômico o efeito renda predomina, levando a redução da condição de saúde e, por sua vez, validando a hipótese de Ruhm. Indiretamente, a principal implicação da relação entre emprego e saúde para o Brasil entre 1981 e 2002 está em mostrar a importância do papel das políticas públicas de geração de empregos, que não apenas contribuem para melhorar na situação econômica, mas contribuem para melhorar a qualidade de vida e, conseqüentemente, reduzir a mortalidade. Mesmo que no Brasil haja uma rede de proteção social para o indivíduo desempregado como, por exemplo, o seguro desemprego, certamente nada substitui o efeito da segurança de estar empregado e poder usufruir uma renda certa e segura. Ao considerar os resultados oriundos da estimação dos modelos estáticos e dinâmicos, as evidências são favoráveis à hipótese de Brenner, em que as recessões econômicas tendem a aumentar as taxas de mortalidade. Embora esse resultado pareça contraditório do ponto de vista dos estudos de Ruhm (2000, 2003, 2005),15,16,17 para um epidemiologista, ele não é inconsistente como mostra Neumayer (2004).14 No entanto, os resultados favoráveis à hipótese de Ruhm, usando dados agregados, e favoráveis a hipótese de Brenner, usando dados em nível individual, não seriam necessariamente inconsistentes. Em geral, os estudos epidemiológicos sobre as pessoas que perdem o emprego mostram que elas apresentam uma piora nas condições de saúde (morbidade e mortalidade), ao passo que as pessoas que continuam empregadas podem apresentar uma melhora. O efeito líquido pode mostrar uma melhora das condições de saúde após uma recessão se o efeito sobre os que continuam empregados for superior.10,16,20 Além disso, dado o estágio de desenvolvimento econômico brasileiro, talvez essa seja uma realidade de longo prazo, pois atualmente os efeitos dos aumentos do emprego (acesso a melhores cuidados médicos, planos de saúde, alimentação, entre outros) sobre a saúde apresentam-se positivos a ponto de compensar os possíveis efeitos negativos (aumento de alcoolismo, acidente de trânsito, falta de tempo para dedicar-se a atividades saudáveis, entre outros). Portanto, se as recessões econômicas reduzem a taxa de mortalidade no Brasil, as evidências encontradas nos modelos estáticos e dinâmicos não o sugerem em curto prazo. Ao longo prazo, as recessões parecem ter alguma influência, o que sugere validar a hipótese de Ruhm. Trata-se de um resultado interessante e similar ao apresentado no estudo de Forber & McGregor (1987)11 quando estudou a mortalidade no pós-guerra para a Escócia, sugerindo que, no longo prazo, variações positivas no emprego estarão associadas a uma maior taxa de mortalidade. Ao que parece, essa discussão continua em aberto. Correspondência | Correspondence: Paulo de Andrade Jacinto Programa de Pós-Graduação em Economia Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Av. Ipiranga, 6681 - Prédio 50 - Sala 1001 90619-900 Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 28/3/2008 Revisado: 4/9/2009 Aprovado: 29/9/2009 Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processo Nº: 474932/2007-9) Versão preliminar do trabalho apresentada na 10ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, Lisboa, Portugal, em 2007. Os autores declaram não haver conflito de interesses. a Somente foram utilizados dados até 2002, e não mais recentes, pois houve descontinuidade da série de emprego, sem haver outra variável para substituí-la que abrangesse o período da década de 1980 e 1990, período de forte instabilidade econômica. b Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Estatísticas Vitais: mortalidade. [citado 2010 fev 05]. Disponível em: http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/ext c Ministério do Planejamento. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Mercado de trabalho. [citado 2010 fev 05]. Disponível em: http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?SessionID=1294795247&Tick=1265375197096&VAR_FUNCAO=Ser_Temas%282060023838% 29&Mod=S 1. Arellano M, Bond S. Some tests of specification for panel data: Monte Carlo evidence and application to employment equations. Rev Econ Stud. 1991;58:277-97. DOI:10.2307/2297968. Some tests of specification for panel data: Monte Carlo evidence and application to employment equations Rev Econ Stud 1991 277 97 58 Arellano M Bond S 2. Ashenfelter O. Unemployment as disequilibrium in a model of aggregate labor supply. Econometrica. 1980;48(3):547-64. Unemployment as disequilibrium in a model of aggregate labor supply Econometrica 1980 547 64 3 48 Ashenfelter O 3. Brenner MH, Mooney A. Economic change and sex-specific cardiovascular mortality in Britain 1955-1976. Soc Sci Med. 1982;16(4):431-42. DOI:10.1016/0277-9536(82)90051-X Economic change and sex-specific cardiovascular mortality in Britain 1955-1976 Soc Sci Med 1982 431 42 4 16 Brenner MH Mooney A 4. Brenner MH, Mooney A. Unemployment and health in the context of economic change. Soc Sci Med.1983;17(16):1125-38. DOI:10.1016/0277-9536(83)90005-9. Unemployment and health in the context of economic change Soc Sci Med. 1983 1125 38 16 17 Brenner MH Mooney A 5. Brenner MH. Economic instability, unemployment rates, behavioral, and mortality rates in Scotland, 1952-1983. Int J Health Serv. 1987;17(3):475-87. DOI:10.2190/5GVU-86Y6-NH1U-PQB0. Economic instability, unemployment rates, behavioral, and mortality rates in Scotland, 1952-1983 Int J Health Serv 1987 475 87 3 17 Brenner MH 6. Brenner MH. Economic change, alcohol consumption and heart disease mortality in nine industrialized countries. Soc Sci Med. 1987;25(2):119-32. DOI:10.1016/0277-9536(87)90380-7. Economic change, alcohol consumption and heart disease mortality in nine industrialized countries Soc Sci Med 1987 119 32 2 25 Brenner MH 7. Brenner MH. Relation of economic change to Swedish health and social well-being, 1950-1980. Soc Sci Med. 1987;25(2):183-95. Relation of economic change to Swedish health and social well-being, 1950-1980 Soc Sci Med 1987 183 95 2 25 Brenner MH 8. Brenner MH. Heart disease mortality and economic changes including unemployment in Western Germany 1951-1989. Acta Physiol Scand Suppl. 1997;640:149-52. Heart disease mortality and economic changes including unemployment in Western Germany 1951-1989 Acta Physiol Scand Suppl 1997 149 52 640 Brenner MH 9. Brenner MH. Comentary: economic growth is the basis of mortality rate decline in the 20th century - experience of the United States 1901-2000. Int J Epidemiol. 2005;34(6):1214-21. DOI:10.1093/ije/dyi146 Comentary: economic growth is the basis of mortality rate decline in the 20th century - experience of the United States 1901-2000 Int J Epidemiol 2005 1214 21 6 34 Brenner MH 10. Catalano R, Bellows B. Commentary: if economic expansion threatens public health, should epidemiologists recommend recession? Int J Epidemiol. 2005;34(6):1212-3. DOI:10.1093/ije/dyi145 Commentary: if economic expansion threatens public health, should epidemiologists recommend recession? Int J Epidemiol. 2005 1212 3 6 34 Catalano R Bellows B 11. Forbes JF, McGregor A. Male unemployment and cause-specific mortality in postwar Scotland. Int J Health Serv. 1987;17(2):233-40. Male unemployment and cause-specific mortality in postwar Scotland Int J Health Serv 1987 233 40 2 17 Forbes JF McGregor A 12. Gerdtham U, Johannesson M. A note on the effect of unemployment on mortality. J Health Econ. 2003;22(3):505-18. DOI:10.1016/S0167-6296(03)00004-3 A note on the effect of unemployment on mortality J Health Econ. 2003 505 18 3 22 Gerdtham U Johannesson M 13. Johansson E. A note on the impact of hours worked on mortality in OECD countries. Europ J Health Econ. 2004;5(4):335-40. DOI:10.1007/s10198-004-0244-3 A note on the impact of hours worked on mortality in OECD countries Europ J Health Econ. 2004 335 40 4 5 Johansson E. 14. Neumayer E. Recessions lower (some) mortality rates: evidence from Germany. Soc Sci Med. 2004;58(6):1037-47. DOI:10.1016/S0277-9536(03)00276-4 Recessions lower (some) mortality rates: evidence from Germany Soc Sci Med 2004 1037 47 6 58 Neumayer E 15. Ruhm CJ. Are recessions good for your health? Quart J Econ. 2000;115 (2):617-50. DOI:10.1162/003355300554872 Are recessions good for your health? Quart J Econ 2000 617 50 2 115 Ruhm CJ 16. Ruhm CJ. Good times make you sick. J Health Econom. 2003;22(4):637-58. DOI:10.1016/S0167-6296(03)00041-9 Good times make you sick J Health Econom 2003 637 58 4 22 Ruhm CJ 17. Ruhm CJ. Commentary: mortality increases during economic upturns. Int J Epidemiol. 2005;34(6):1206-11. DOI:10.1093/ije/dyi143. Commentary: mortality increases during economic upturns Int J Epidemiol 2005 1206 11 6 34 Ruhm CJ 18. Søgaard J. Econometric critique of the economic change model of mortality. Soc Sci Med. 1992;34(9):947-57. DOI:10.1016/0277-9536(92)90125-A. Econometric critique of the economic change model of mortality Soc Sci Med 1992 947 57 9 34 Søgaard J 19. Stephens Jr M. Worker displacement and the added worker effect. Cambridge: The National Bureau of Economic Research; 2001 [citado 2008 fev]. (NBER working paper, 8260). Disponível em: http://www.nber.org/papers/w8260 Worker displacement and the added worker effect 2001 Stephens Jr M 20. Tapia Granados JA. Response: on economic growth, business fluctuations, and health progress. Int J Epidemiol. 2005;34(6):1226-33. DOI:10.1093/ije/dyi207 Response: on economic growth, business fluctuations, and health progress Int J Epidemiol. 2005 1226 33 6 34 Tapia Granados JA 21. Wagstaff A. Time series analysis of the relationship between unemployment and mortality: a survey of econometric critiques and replications of Brenner's studies. Soc Sci Med. 1985;21(9):985-96. DOI:10.1016/0277-9536(85)90420-4 Time series analysis of the relationship between unemployment and mortality: a survey of econometric critiques and replications of Brenner's studies Soc Sci Med 1985 985 96 9 21 Wagstaff A Original Articles Effects of macroeconomic conditions on health in Brazil OBJECTIVE: To analyze the relationship between macroeconomic conditions and health in Brazil. METHODS: The analysis of the impact of employment and income on mortality in Brazil was based on panel data from Brazilian states between 1981 and 2002. Mortality rates obtained from the national mortality database was used as a proxy for health status, whereas the variables employment, income, and illiteracy rates were used as proxies for macroeconomic and socioeconomic conditions. Static and dynamic models were applied for the analysis of two hypotheses: a) there is a positive relationship between mortality rates and income and employment, as suggested by Ruhm; b) there is a negative relationship between mortality rates and income and employment, as suggested by Brenner. RESULTS: There was found a negative relationship between mortality rates (proxy for health) and macroeconomic conditions (measured by employment rate). The estimates indicated that the overall mortality rate was higher during economic recession, suggesting that as macroeconomic conditions improved, increasing employment rates, there was a decrease in the mortality rate. The estimate for the relationship between illiteracy (proxy for education level) and mortality rate showed that higher levels of education can improve health. CONCLUSIONS: The results from the static and dynamic models support Brenner's hypothesis that there is a negative relationship between mortality rates and macroeconomic conditions. Employment Income Educational Status Mortality Economic Indexes Socioeconomic Factors ORIGINAL ARTICLES Effects of macroeconomic conditions on health in Brazil Efectos de las condiciones macroeconómicas sobre la salud en Brasil Paulo de Andrade JacintoI; César Augusto Oviedo TejadaII; Tanara Rosângela Vieira de SousaIII IPrograma de Pós-Graduação em Economia. Faculdade de Administração, Contabilidade e Economia. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil IIDepartamento de Economia. Instituto de Ciências Humanas. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil IIIPrograma de Pós-Graduação em Economia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the relationship between macroeconomic conditions and health in Brazil. METHODS: The analysis of the impact of employment and income on mortality in Brazil was based on panel data from Brazilian states between 1981 and 2002. Mortality rates obtained from the national mortality database was used as a proxy for health status, whereas the variables employment, income, and illiteracy rates were used as proxies for macroeconomic and socioeconomic conditions. Static and dynamic models were applied for the analysis of two hypotheses: a) there is a positive relationship between mortality rates and income and employment, as suggested by Ruhm; b) there is a negative relationship between mortality rates and income and employment, as suggested by Brenner. RESULTS: There was found a negative relationship between mortality rates (proxy for health) and macroeconomic conditions (measured by employment rate). The estimates indicated that the overall mortality rate was higher during economic recession, suggesting that as macroeconomic conditions improved, increasing employment rates, there was a decrease in the mortality rate. The estimate for the relationship between illiteracy (proxy for education level) and mortality rate showed that higher levels of education can improve health. CONCLUSIONS: The results from the static and dynamic models support Brenner's hypothesis that there is a negative relationship between mortality rates and macroeconomic conditions. Descriptors: Employment. Income. Educational Status. Mortality. Economic Indexes. Socioeconomic Factors. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la relación entre condiciones macroeconómicas y salud en Brasil. MÉTODOS: Para analizar el impacto del empleo y la renta sobre la mortalidad, se utilizó un panel de datos para Brasil en el nivel estatal para el período de 1981-2002. Como proxy para salud, fueron utilizadas las informaciones sobre la tasa de mortalidad, obtenidas del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM). Para las condiciones macroeconómicas, fueron empleadas las variables empleo y renta promedio y para los aspectos socioeconómicos, se consideró la tasa de analfabetismo. Los efectos de las variables fueron estimados por modelos estático y dinámico afín de analizar dos hipótesis: 1) la hipótesis de Ruhm, que sugiere que elevadas tasas de empleo y de renta están asociadas con mayor tasa de mortalidad y 2) la hipótesis de Brenner, que indica que elevadas tasas de empleo y de renta están relacionadas a menores tasas de mortalidad. RESULTADOS: La relación entre la tasa de mortalidad (proxy utilizada para la salud) con las condiciones macroeconómicas (medida por medio de la tasa de empleo) se mostró negativa. Las estimaciones indicaron que la tasa de mortalidad total fue mayor en los períodos de recesión económica, sugiriendo que en la medida en que las condiciones macroeconómicas mejoran, aumentando el nivel de empleo de la economía, ocurrió una caída en la tasa de mortalidad. La estimación para la relación entre la tasa de analfabetismo (proxy utilizada para el nivel educacional) y la tasa de mortalidad mostró que mayores niveles de escolaridad tienen una mejoría de la salud. CONCLUSIONES: Los resultados encontrados a partir del modelo estático y dinámico para la relación entre la tasa de mortalidad y las condiciones macroeconómicas favorecen la aceptación de la hipótesis de Brenner, en que elevadas tasas de empleo están relacionadas con menores tasas de mortalidad. Descriptores: Empleo. Renta. Escolaridad. Mortalidad. Indicadores Económicos. Factores Socioeconómicos. INTRODUCTION Studies from the 1970s show no consensus that economic recessions may have a favorable impact on people's health status and there is evidence in the literature supporting opposing hypotheses. Brenner4-9 empirical studies support the hypothesis that times of downturn and economic instability have a negative impact on people's health status, increasing the overall mortality as well as mortality due to specific causes such as cardiovascular disease, cirrhosis, suicides, homicides, among others. The author also suggests there is increased morbidity, for instance, measured by increased rates of diseases associated to the consumption and dependence of alcohol and other psychoactive substances, such as stress and depression, or even due to external causes such as urban violence and traffic accidents. In contrast, Ruhm has recently postulated15-17 that economic downturns with higher unemployment favor an improvement in health and consequent reduction in mortality. This phenomenon may be explained by the fact that unemployed individuals during recessions have more time for leisure and develop healthy habits. Although the arguments supporting both hypotheses are reasonable, Ruhm's hypothesis does not make much sense in the epidemiology field, since it recommends promoting recessions to improve public health. For purposes of economic policy, the evidence presented by Brenner is less counter-intuitive. However, inconsistencies between both hypotheses are not relevant as both can be supported by data. Empirical evidence supporting Brenner's hypothesis has been gathered from the analysis of time series data in a specific region (e.g., the United States) while Ruhm's hypothesis has been supported by evidence gathered from panel data models (that can show changes over time and individual characteristics of each region as well) to control for multiple geographic locations at different time points. Søgaard (1992)18 and Wagstaff (1985)21 claimed that the results based on time series are sensitive to the choice of countries and time periods and are affected by omitted variables that cause spurious correlations with regressors, compromising evidence for Brenner's hypothesis. More recent studies have failed to come to a conclusion about which hypothesis offers a better explanation for the relationship between health and economic instability. The discussion remains open and further studies as well as new evidence are needed. The objective of the present study was to analyze the relationship between macroeconomic conditions and health in Brazil. METHODS A sample of data from 26 Brazilian states (except the recently created state of Tocantins) for the period 1981-2002 was collected.ª Information on mortality rates, used as a proxy for health status, was obtained from the national mortality database (SIM). The mortality database includes information from death certificates that are compulsorily completed nationwide and made available by the National Health System Department of Health Information (DATASUS)b and provides the number of deaths per 100,000 inhabitants. This is an aggregated variable since it comprises mortality from all causes. For macroeconomic conditions, the economic literature suggests employment and mean income as good proxy data. As for socioeconomic variables that may affect health, we used education level or even illiteracy rate. The variable employment is the percentage of people with a formal contract (number of regular jobs by the total population), which is considered an effective measure of job market conditions for those who are entering and exiting the work force, as proposed by Ruhm (2000).15 Education level can be represented by both schooling (average years of study) and illiteracy rate. For consistency between data sources, this information was obtained from the Ipeadata website.c Based on the literature on economic fluctuations and health, the following model was devised to identify the type of relationship between macroeconomic conditions (expressed as employment and income variables), education level and overall mortality rate. The static econometric model shows the contemporaneous effects and can be expressed as follows: where hit represents the logarithm of overall mortality rate (all causes); Xit represents the vector of explanatory variables including employment rate, income and education level in each Brazilian state (also in logarithm); the error term, åit, includes a state-specific idiosyncratic effect ái; t is the time index and i is the indexer of states. The term ái represents the specific effect of each state I and is constant over time. It allows to including each state's specific mortality and employment rates. The equation (1) is estimated using the fixed effects estimator by taking the mean of equation (1) in time, and then subtracting it from the equation itself (1). The idiosyncratic effect is eliminated and the resulting equation can be easily estimated. This procedure is known as the within estimator. If the relationship being modeled has dynamic aspects, it is recommended to specify a dynamic model with fixed effects. The main property of this model is that it contains lagged variables among the regressors, which allows to identifying the degree of persistence of the mortality rate from one year to the next and at the same time it provides an analysis in the short and long term. The estimation is performed by a generalized method of moments (GMM) estimator, as proposed by Arellano & Bond (1991).1 Two versions of GMM estimators are applied. In the first one, known as one-step estimator, it is assumed that the error terms are independent, homocedastic units in the cross-section and over time. In the second one, known as two-step estimator, residuals generated in the first step are used to obtain a consistent estimate of the variance-covariance matrix, allowing to relaxing the assumptions of independence and consistency. The two estimators are asymptotically equivalent. RESULTS Table 1 shows the correlations between variables. A high correlation was found between the explanatory variables, i.e., between illiteracy rate and schooling, or even between employment and schooling. The correlation between mortality rate and the explanatory variables was more sensitive to the variable mean income. Table 2 presents the results from the static models including only the contemporaneous effects. The coefficient of the employment variable is negative and is statistically significant, reporting that the overall mortality rate decreases as employment increases. This result validates Brenner's hypothesis, which suggests that economic instability has a negative impact on health, thus increasing mortality. With regard to the variable income, the coefficient was positive and statistically significant. It indicates that the higher the income, the higher the mortality rate. It supports Ruhm's hypothesis, which suggests that economic expansions are harmful to health. However, the economic literature shows evidence favorable to both Ruhm's and Brenner's hypothesis, indicating that it has an ambiguous impact on mortality. Variations in income, consumption of goods and their impacts on health should be considered to understand this ambiguity. On one hand, health care is a normal good (a product that is more consumed as income increases) as people spend more on health insurance as a result of an increase in average income. But on the other hand, there are many health risks associated with lifestyle such as high consumption of alcohol and cigarettes, which are also normal goods (Table 2). The present result of income may suggest that the negative effects are overcoming health care due to income variation. The estimate for education level represented by the variable illiteracy rate (the variable schooling was not used here due to higher correlation with the variables employment and income) had the expected behavior, suggesting a positive relationship between illiteracy and mortality rate. This result indirectly showed the role of education in improving health. Overall, the results for the static model were statistically significant for all variables. Based on the variable used to analyze the impact of macroeconomic conditions on health, positive evidence was obtained either to Brenner's or Ruhm's hypothesis. The Hausman test showed that the fixed effects estimator was the most appropriate one to estimate the model (Table 2). The results for the dynamic model for three versions of the Arellano and Bond GMM estimator (1991)1 were similar to those from the static model in terms of coefficient sign and statistical significance for the variable employment. The negative relationship between employment and mortality suggests that when employment increases, there is a reduction in mortality. However, the estimates of the coefficient of illiteracy rate and average income were not statistically significant (Table 3). Table 3 shows the persistence of mortality rates from one year to the next, seen by the coefficient of the variable lagged mortality rate (Lnmortt-1). This coefficient is positive and statistically significant, suggesting that although mortality rates may be declining over time, it has not been eliminated even with the improvement or worsening of macroeconomic conditions. This persistence can be understood by an example. Consider a situation in which the Brenner's hypothesis prevails over Ruhm's. Thus, even with great improvement of macroeconomic conditions, the effects resulting from this improvement would not eliminate deaths due to myocardial infarction. There would be definitely a reduction, but not an elimination of this type of mortality. Table 4 presents the short- and long-term dynamics between mortality and employment. The effect of employment on the mortality rate is -0.12% in the static models. The greatest impact was seen in the short-term dynamics in the dynamic models, -0.38%, -0.38% and -0.37% for one-step homocedastic, robust heterocedastic and two-step versions, respectively. A change in the long-term relationship was seen as the coefficient was positive. DISCUSSION The economic recession measured by a decline in employment level is a factor for deterioration of health. Good evidence supporting this conclusion is provided by the estimated coefficients of the relationship between mortality rate and employment obtained from the static and dynamic models. The results for the static model are consistent with those reported in numerous studies on the impacts of economic downturns on health conditions. The arguments supporting an inverse relationship between employment and mortality are usually related to the social and psychological damage caused by an economic downturn that affects people's behavior. Studies15,21 have showed that material losses associated with unemployment or material insecurity among workers who are employed but at risk of losing their jobs during recession may lead to reduced health-related expenses and at the same time to unhealthy diets. Furthermore, periods of recession are characterized by high stress, anxiety and psychological problems due to job loss or fear of losing one's job that can adversely affect health and make people turn to medications, alcohol and other drugs to alleviate their stress and depression. Unemployed people, besides their potential material loss, suffer a potential loss of social networking, self-esteem, self-confidence, planned life, sense of identity, and possibly a purpose for their lives.4 There is solid evidence2,19 indicating that many workers withdraw from the labor market, known as the "discouraged worker effect". 19 Alternatively, the arguments supporting evidence of a positive relationship between income variations and mortality rate are associated with job offer, especially an increase in the number of hours worked. During economic expansion, the opportunity cost of leisure time tends to increase and people spend more hours at work than leisure. As a consequence, there is a reduction of time spent in activities for health maintenance and in medical checkups. It is expected that, by increasing the number of hours of work, people will reduce the time spent in activities such as home cooking. This behavior usually causes an increase in consumption of high-calorie foods. In addition, excessive working hours leads to increased stress.13 Some individuals eventually increase their use of tobacco, alcohol, medications and drugs to alleviate stress. Another issue reported during periods of expansion associated with an increase in the number of working hours is an increase in work-related injuries. It is seen especially in those industries that tend to pro-cyclically advance with the economy such as civil construction and transport that are particularly more prone to high rates of injuries.12 The results from the static model suggest that both hypotheses may be valid depending on the variable analyzed. The variable employment validates Brenner's hypothesis, while income validates Ruhm's hypothesis. In this sense, the dynamic model indicated that only the variable employment is statistically significant, which validates Brenner's hypothesis. In the present study, there was found a positive effect between employment and health in the static and dynamic models, suggesting that an increase in employment rates improves health (i.e., reduces mortality). One possible plausible explanation for this result is that, in developing countries such as Brazil, the effect from increased employment rates on income leads to better nutrition and improved access to health services in the short run. But over time, with greater economic development, the income effect prevails leading to deterioration in health status, which validates Ruhm's hypothesis. Indirectly, the main implication of the relationship between employment and health in Brazil between 1981 and 2002 is that it shows that public policies are highly important to create jobs that will not only help improving the economy, but also improve people's quality of life and consequently reduce mortality. Although there is a social safety network for the unemployed in Brazil, e.g. unemployment insurance, for one's security the best is to be employed and have a steady secure income. The results from the static and dynamic models provide evidence supporting Brenner's hypothesis that economic downturns tend to cause an increase in mortality rates. While this result apparently contrasts with Ruhm studies (2000, 2003, 2005),15,16,17 it is not inconsistent from an epidemiological perspective as shown by Neumayer (2004).14 However, the results confirming Ruhm's hypothesis based on aggregate data, and confirming Brenner's hypothesis based on data at the individual level are not necessarily inconsistent. Epidemiological studies investigating people who lose their jobs have showed that they experience deterioration in health (morbidity and mortality), while those who remain employed may improve their health. The net effect may be an improvement in health after a recession if the effect on those remaining employed is higher.10,16,20 Given the Brazilian economic development, it might be a long-term reality, because today the effects of increased employment (improved access to quality health care, health insurance, food, among others) on health are positive and can counterbalance potential negative effects (increased alcohol consumption, traffic accidents, lack of time to engage in healthy activities, among others). The evidence found in static and dynamic models do not suggest that economic downturns can reduce the mortality rate in Brazil in the short run. But, in the long run, recessions seem to have some effect, validating thus Ruhm's hypothesis. These results are interesting and similar to those reported by Forbes & McGregor (1987)11 while studying mortality in post-war Scotland. Their results suggested that, in the long run, positive changes in employment are associated with higher mortality rate. In fact, this discussion remains open. REFERENCES Correspondence: Paulo de Andrade Jacinto Programa de Pós-Graduação em Economia - PPGE Faculdade de Administração, Contabilidade e Economia Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Av. Ipiranga, 6681 - Prédio 50 - Sala 1001 90619-900 Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [e-mail] Received: 28/3/2008 Revised: 4/9/2009 Approved: 29/9/2009 Research funded by the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) (protocol no.: 474932/2007-9) Preliminary version of the study presented at the 10th National Conference on Health Economics, Lisbon, Portugal, in 2007. a There were used only data until 2002. The most recent data were not included because the employment series was not continuous and no other variable covering the period between 1980s and 1990s of high economic instability was available. b Brazilian Ministry of Health. The National Health System (SUS) Department of Health Information. Vital Statistics: Mortality. [cited 2010 Feb 05]. Available from: http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/ext c Brazilian Ministry of Planning. Institute of Applied Economic Research. Job Market. [cited 2010 Feb 05]. Available from: http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?SessionID=1294795247&Tick=1265375197096&VAR_FUNCAO=Ser_Temas%282060023838%29&Mod=S