Qualidade de vida, fatores socioeconômicos e clínicos e prática de exercício físico em pessoas vivendo com HIV/aidsRESUMO
OBJETIVO Analisar se aspectos socioeconômicos, clínicos e de hábitos de vida saudável estão associados à qualidade de vida em pessoas vivendo com HIV/aids.
MÉTODOS Pesquisa quantitativa exploratória de corte transversal, com 227 pessoas vivendo com HIV/aids, atendidos em dois hospitais de referência entre os períodos de abril 2012 a junho de 2014. Foram utilizados questionários estruturados para avaliar aspectos socioeconômicos (sexo, idade, escolaridade, estado civil, cor de pele, status socioeconômico, dependentes da renda familiar, vínculo empregatício), parâmetros clínicos (tempo de diagnóstico da doença, uso e tempo de medicação, contagem de células TCD4 e carga viral) e prática de exercício físico. Para avaliar qualidade de vida, utilizou-se o questionário Quality of Life (HAT-QoL). Para caracterização dos dados socioeconômicos, clínicos e domínios da qualidade de vida, conduzimos análise descritiva (frequência simples, médias e desvios-padrão). Aplicamos regressão linear, seguindo um modelo hierárquico para cada domínio da qualidade de vida.
RESULTADOS Os domínios que apresentaram menores médias para a qualidade de vida foram preocupação financeira, preocupação com sigilo, função geral e satisfação com a vida. Foram encontradas associações com as variáveis status socioeconômico e exercício físico; terapia; e exercício físico para os dois últimos domínios, consecutivamente.
CONCLUSÕES A qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/aids apresentam prejuízos, principalmente nas questões financeiras e de sigilo, seguidos da função geral do corpo e satisfações com a vida, em que os aspectos socioeconômicos, clínicos e hábitos de vida saudável, como a prática de exercício físico, são fatores determinantes para essa realidade.
Sobreviventes de Longo Prazo ao HIV; Fatores Socioeconômicos; Comportamentos Saudáveis; Qualidade de Vida
ABSTRACT
OBJECTIVE To analyze whether socioeconomic and clinical aspects and the aspects of healthy life habits are associated with the quality of life of persons living with HIV/AIDS.
METHODS This is a cross-sectional exploratory quantitative research, with 227 persons living with HIV/AIDS, treated at two hospitals of reference between April 2012 and June 2014. We used structured questionnaires to assess socioeconomic aspects (gender, age, education level, marital status, race, socioeconomic status, dependents on family income, employment relationship), clinical parameters (time of disease diagnosis, use and time of medication, CD4 T-cell count, and viral load), and practice of physical exercise. To assess quality of life, we used the Quality of Life questionnaire (HAT-QoL). For characterization of the socioeconomic and clinical data and domains of quality of life, we conducted a descriptive analysis (simple frequency, averages, and standard deviations). We applied linear regression, following a hierarchical model for each domain of quality of life.
RESULTS The domains that presented lower averages for quality of life were financial concern, concern with confidentiality, general function, and satisfaction with life. We found associations with the variables of socioeconomic status and physical exercise, therapy, and physical exercise for the last two domains, consecutively.
CONCLUSIONS The quality of life of persons living with HIV/AIDS shows losses, especially in the financial and confidentiality areas, followed by general function of the body and satisfaction with life, in which socioeconomic and clinical aspects and healthy living habits, such as the practice of physical exercise, are determining factors for this reality.
HIV Long-Term Survivors; Socioeconomic Factors; Health Behavior; Quality of Life
INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência humana (aids), inicialmente considerada uma doença aguda e fatal, atualmente, apresenta perfil de doença crônica1. Essa modificação deve-se sobretudo à terapia antirretroviral (TARV), que propiciou um salto na qualidade do tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), melhorando a qualidade de vida (QV) e aumentando a expectativa de vida2.
A QV abrange características multifatoriais, refletindo experiências, conhecimentos e valores individuais e coletivos no momento histórico, cultural e social em que vivem3. Em seu conceito abrangente, a QV é definida como uma percepção individual de cada sujeito sobre sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores em relação aos objetivos, expectativas e preocupações4. Nessa perspectiva, verifica-se a incorporação de aspectos relacionados à saúde física e psicológica, ao nível de independência e à relação social dentro do espectro da QV4.
Perante essas características, a investigação sobre a QV de PVHA torna-se fundamental, principalmente pela evolução da infecção, necessidade de tratamento medicamentoso, aumento da sobrevida e convívio com doença estigmatizante. E todos esses aspectos devem ser observados junto às características socioeconômicas e hábitos de vida, no intuito de identificar fatores negativos que contribuem para problemas biopsicossociais3,5,6.
Diante desse contexto, o presente estudo objetivou analisar se aspectos socioeconômicos, clínicos e de hábitos de vida saudável estão associados à qualidade de vida em pessoas vivendo com HIV/aids.
MÉTODOS
Estudo descritivo exploratório, corte transversal7, com pessoas vivendo com HIV/aids atendidos em dois ambulatórios de referência em infectologia do Rio Grande do Norte: Hospital Giselda Trigueiro, no município de Natal e Hospital Rafael Fernandes, no município de Mossoró, realizado entre os períodos de abril 2012 a junho de 2014. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (Parecer 648.909).
A amostra foi não probabilística, consecutiva e, dentre os 275 pacientes abordados e convidados para participar da pesquisa pelos avaliadores após a realização da consulta médica, 46 se recusaram por indisponibilidade de tempo ou por falta de interesse em participar e dois não concluíram a entrevista. Dessa forma, participaram do estudo 227 pessoas vivendo com HIV de ambos os sexos.
Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de infecção pelo HIV/aids, estar em acompanhamento clínico no Serviço de Atenção Especializada em HIV/aids e idade igual ou superior a 18 anos de idade de ambos sexos. Foram excluídos os indivíduos que apresentaram qualquer tipo de condição clínica ou cognitiva que impedisse a compreensão dos procedimentos de pesquisa (pessoas com deficiência auditiva severa, sob efeito de substância psicoativa ou limitações na capacidade de responder ao questionário não acompanhado, como no caso de prisioneiros com escolta policial ou internados).
Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais em local reservado. Os instrumentos de pesquisa foram aplicados por dois avaliadores previamente treinados, utilizando-se questionários estruturados, que avaliaram aspectos socioeconômicos e demográficos (sexo, idade, escolaridade, estado civil, cor de pele, status socioeconômico, dependentes da renda familiar, vínculo empregatício e participação ou não em práticas com exercício físico como hábito de vida saudável).
Quanto aos parâmetros clínicos indagou-se sobre o tempo de diagnóstico da doença, uso e tempo de medicação. Os dados sobre o estágio clínico da infecção, contagem de células TCD4 e carga viral foram obtidos do registro do exame mais recente que constava no prontuário.
Para avaliação da QV, foi utilizado o questionário Quality of Life (HAT-QoL), proposto por Holmes e Shea8, validado para PVHA no Brasil9. O HAT-QoL apresenta 34 questões, distribuídas em nove domínios: função geral; satisfação com a vida; preocupação com a saúde; preocupações financeiras; preocupações com a medicação; aceitação ao HIV; preocupações com o sigilo; confiança no profissional; e função sexual.
Para responder as questões, os indivíduos foram orientados a pensar sobre a sua QV nas últimas quatro semanas. As respostas do instrumento têm formato de escala do tipo Likert de cinco pontos: todo o tempo; a maior parte do tempo; parte do tempo; pouco tempo; nunca. Em cada domínio, zero é o escore mais baixo e 100, o melhor escore possível. Assim, quanto maior o escore, menor o impacto da infecção pelo HIV na QV dos indivíduos.
Análise Estatística
Foram calculadas as frequências, médias e desvios-padrão dos dados socioeconômicos, clínicos e escores dos domínios da qualidade de vida. Posteriormente, foi realizada a seleção das variáveis a incluir nos modelos de regressão múltipla com a finalidade de eliminar dos modelos as variáveis que não apresentaram associação com cada domínio da QV. Nesta análise, foram utilizados teste t de Student para comparar os escores médios de cada domínio entre os níveis de cada variável, sendo selecionadas para inclusão nos modelos de regressão as variáveis que apresentaram um valor de p < 0.10.
Para a análise multivariada, foram utilizadas várias regressões lineares múltiplas. Em cada regressão, a variável dependente foi um dos domínios da QV e as variáveis independentes foram todas as variáveis selecionadas na análise bivariada respectiva. Em cada modelo desenvolvido, as variáveis independentes que não apresentaram associação significativa (p < 0,05) com a variável dependente foram eliminadas em um processo passo-a-passo. Os resultados são apresentados como estimativas pontuais ajustadas da diferença do escore de cada domínio entre níveis de cada variável independente e respectivos intervalos de 95% de confiança.
RESULTADOS
Dos 227 indivíduos, 131 homens e 96 mulheres, com idade média de 40,3 (DP = 11,5) anos. As características da população do estudo apresentam-se na Tabela 1, onde é possível observar que os domínios da QV mais prejudicados foram preocupações financeiras, preocupações com sigilo, função geral e satisfação com a vida.
Caracterização das pessoas vivendo com HIV/aids atendidos no Serviço de Atenção Especializada em HIV/aids. Rio Grande do Norte, Brasil, abril 2012 a junho de 2014. (n = 227)
O modelo de regressão linear múltipla pode ser observado nas Tabelas 2, 3 e 4. As associações ocorreram, principalmente, entre a variável “não prática de exercício físico” e os domínios função geral, satisfação com a vida, preocupações com a saúde, aceitação ao HIV, preocupações financeiras e preocupações com a medicação. Dentre as variáveis socioeconômicas, predominaram-se associações entre idade e os domínios preocupações com a saúde, preocupações com a medicação e aceitação ao HIV.
DISCUSSÃO
Neste estudo analisamos a QV e a associação existente entre aspectos socioeconômicos, clínicos e hábitos de vida saudável em PVHA. Vimos que os domínios da QV mais prejudicados foram preocupações financeiras, preocupações com sigilo, função geral e satisfação com a vida, que se associaram, respectivamente, com as variáveis: status socioeconômico e exercício físico; terapia; e somente exercício físico para os dois últimos domínios (função geral e satisfação com a vida).
Os resultados negativos para preocupações financeiras e preocupações com sigilo corroboram com estudos que utilizaram a escala HAT-QoL e identificaram comportamento negativo nesses domínios5,6,10. Quanto à associação entre status socioeconômico e preocupação financeira, observa-se bastante coerência, pois o grupo apresentou o maior número de pessoas classificadas com renda baixa, concordando com Passos e Souza11 que avaliaram 625 PVHA e encontraram associação de pior QV para os indivíduos com baixa classe socioeconômica (p < 0,001). A justificativa para tal relação seria o fato de as pessoas com renda baixa apresentarem maiores dificuldades quanto à sobrevivência (moradia, alimentação e serviços relacionados à saúde). Esses dados corroboram com outros estudos que identificaram menores escores nesse domínio da QV e baixa renda nos grupos5,12,13.
O domínio preocupação com sigilo associou-se apenas com a variável terapia, correspondente a 86,8% de pessoas que tomam os antirretrovirais. Esse resultado apresenta-se em desacordo com estudo de Passos e Souza, que identificaram perfil de pior QV associada com a “não tomada dos antirretrovirais”11. Mas, é possível inferir sobre o resultado, pois a literatura também afirma que a utilização dos antirretrovirais possibilita maiores preocupações com sigilo pelo medo ou receio em revelar sua condição clínica para familiares, amigos e colegas de trabalho. Uma vez que, apesar das informações acerca da doença, o preconceito é presente e compromete a QV de PVHA14, fazendo com que as PVHA adotem uma “vida em duplicidade”, afetando, inclusive, a procura por cuidado à saúde5,12,13,15-17.
Função geral e satisfação com a vida associaram-se com a variável exercício físico e foram os domínios subsequentes que apresentaram menores médias. A justificativa para tal se deve ao comportamento negativo encontrado para a saúde em não praticar exercício físico como hábito de vida saudável. Há relatos na literatura sobre a associação positiva entre a QV de pessoas que praticam exercício físico, justamente pelas mudanças no estilo de vida, que permitem melhorar a composição corporal, a eficiência do metabolismo, mobilidade articular, postura, funções cognitivas, percepção de auto imagem e socialização, melhorando assim, a função geral e satisfações com a vida18,19.
Já os domínios preocupações com a saúde, aceitação ao HIV, preocupações com a medicação e função sexual apresentaram médias positivas para a QV.
O domínio “preocupações com a saúde” associou-se com idade, exercício físico e TCD4. Para o primeiro resultado, observou-se que a associação apresentou comportamento positivo da QV com o avançar da idade no presente estudo. Este resultado difere do encontrado por Soares et al.5, que identificaram que PVHA com menos idade apresentaram melhor QV. A associação com exercício físico também apresenta discordância com a literatura, pois a amostra foi composta por maior proporção de pessoas que não praticam exercícios físicos. Estudo prévio6 mostrou o inverso, pois as pessoas que foram classificadas como insuficientemente ativas apresentaram prejuízos para a QV. No entanto, a associação do domínio PRESA com TCD4, pode justificar o comportamento positivo da QV, pois esse parâmetro clínico é relevante para a condição de saúde de PVHA10. Em nosso estudo, a maioria das pessoas apresentaram contagem de TCD4 acima de 350 cel/mm3, o que tranquiliza as PVHA, por afastar as preocupações com prognóstico de morte10.
Na análise do domínio “aceitação ao HIV”, observou-se associação com “ter idade acima de 37 anos” e com “não praticar exercício físico”. A associação com idade pode decorrer do fato de que pessoas mais velhas apresentam mais maturidade e, portanto, mais aceitação à sua condição de saúde9. Quanto ao exercício físico, observamos discordância com a literatura, pois PVHA classificadas como fisicamente ativas apresentaram melhores escores para QV6, discorrendo que a variável “não prática de exercício físico”, em nossa amostra, não seja fator predominante para o comportamento positivo da QV.
O domínio preocupações com a medicação apresentou-se positivo quanto à QV e associou-se com sexo (predominância do sexo masculino), idade (> 37 anos), exercício físico (não realização) e TCD4 (> 350 cel/mm3). Esses dados concordam com estudo de Passos e Souza, que identificaram pior QV associada com sexo feminino e idade (< 47 anos)11, sugerindo que o gênero, a idade e os parâmetros clínicos realmente sejam determinantes para QV de PVHA. Quanto à associação com exercício físico, outro estudo observou comportamento contrário, em que o domínio preocupações com a medicação foi menos comprometido em PVHA praticantes de exercício físico. Assim, intui-se que os resultados encontrados apresentem relação não causal, pois a literatura indica que PVHA que tem estilo de vida saudável, como praticantes de exercício físico, sejam aquelas que se preocupam mais com a saúde e apresentam melhor aderência aos antirretrovirais não comprometendo a QV nesse domínio6.
Por fim, dentre as análises da QV, o domínio função sexual apresentou uma das melhores médias. Escore alto ou melhor QV nesse aspecto deve-se às associações encontradas com o sexo masculino, levando-nos a duas hipóteses: ou os homens realmente têm uma vida sexual saudável, ou, por questões culturais ou até mesmo vergonha, os homens negam o comprometimento da vida sexual6. Quanto à associação com os valores mais altos na contagem de TCD4, de fato, quanto melhores os parâmetros imunológicos, menores os riscos de transmissão do HIV. A alta contagem de TCD4 também permite que o indivíduo conviva melhor cotidianamente com a doença e reconstrua seus projetos de vida e vínculos afetivo-sexuais20,21. No entanto, há controvérsias quanto à função sexual de PVHA, pois prejuízos também são relatados, dado que a infecção promove mudanças que fazem com que os sujeitos evitem ou privem os relacionamentos afetivos5.
A principal limitação do estudo norteia-se na impossibilidade de inferências causais, por ser um estudo transversal. No entanto, o estudo mostra muitos determinantes para a QV de PVHA, enfatizando que, quando os fatores socioeconômicos, clínicos e hábitos de vida não são adequados, prejuízos na qualidade de vida podem ser acentuados.
Conclui-se que a qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/aids apresenta prejuízos, principalmente nas questões financeiras e sigilo, seguidos da função geral do corpo e satisfações com a vida. Adicionalmente, os domínios função geral, satisfação com a vida, preocupações com a saúde, aceitação ao HIV, preocupações financeiras e preocupações com a medicação associam-se à não prática de exercício físico, mostrando que esse fator, assim como alguns fatores socioeconômicos, são determinantes para a QV de PVHA.
Partindo da premissa que tanto a prática de exercício físico como fatores socioeconômicos sejam determinantes para a qualidade de vida da população estudada, sugere-se a criação de políticas públicas voltadas para ambos os aspectos, como o incentivo à prática de exercício físicos e boa alimentação. Essas orientações seriam coadjuvantes no tratamento tradicional, propiciando acompanhamento integral das PVHA, por meio do fortalecimento da equipe multidisciplinar. Essa assistência contemplaria aspectos clínicos, psicológicos, físicos e sociais, fatores esses, que refletem diretamente na QV de pessoas vivendo com HIV/aids.
Referências bibliográficas
-
1 Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Geneva: UNAIDS; 2013 [cited 2017 Feb 21]. Available from: http://files.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf
» http://files.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf -
2 Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília (DF); 2013 [cited 2017 Feb 21]. Available from: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_pdf_31327.pdf
» http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_pdf_31327.pdf -
3 Oliveira Filho JS, Silva PE, Freitas FFQ, Soares JP, Costa MAG, Silva ACO. Qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/Aids. Rev Baiana Enferm 2014;28(1):61-8. https://doi.org/10.18471/rbe.v28i1.9088
» https://doi.org/10.18471/rbe.v28i1.9088 -
4 WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995;41(10):1403-9. https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00112-K
» https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00112-K -
5 Soares GB, Garbin CAS, Rovida TAS, Garbin AJI. Qualidade de vida de pessoas que vivem com HIV/AIDS assistidas no serviço especializado em Vitória (ES), Brasil. Cienc Saude Coletiva 2015;20(4):1075-84. https://doi.org/10.1590/1413-81232015204.00522014
» https://doi.org/10.1590/1413-81232015204.00522014 -
6 Santos L, Olkoski M, Silva D, Ohara D, Sonigo J, Rombaldi A. Nível de atividade física, indicadores clínicos e qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Rev Bras Ativ Fís Saude 2015;19(6):711. https://doi.org/10.12820/RBAFS.V.19N6P711
» https://doi.org/10.12820/RBAFS.V.19N6P711 - 7 Thomas JR, Nelson JK, Silverman SJ. Métodos de pesquisa em atividade física. 6.ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
-
8 Holmes WC, Shea JA. Two approaches to measuring quality of life in the HIV/AIDS population: HAT-QoL and MOS-HIV. Qual Life Res 1999 [cited 2017 Feb 21];8(6):515-27. Available from: http://www.jstor.org/stable/4037485
» http://www.jstor.org/stable/4037485 -
9 Soárez PC, Castelo A, Abrão P, Holmes WC, Ciconelli RM. Tradução e validação de um questionário de avaliação de qualidade de vida em AIDS no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2009;25(1):69-76. https://doi.org/10.1590/S1020-49892009000100011
» https://doi.org/10.1590/S1020-49892009000100011 -
10 Galvão MTG, Cerqueira ATAR, Marcondes-Machado J. Avaliação da qualidade de vida de mulheres com HIV/AIDS através do HAT-QoL. Cad Saude Publica 2004;20(2):430-7. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000200010
» https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000200010 -
11 Passos SMK, Souza LDM. An evaluation of quality of life and its determinants among people living with HIV/AIDS from Southern Brazil. Cad Saude Publica 2015;31(4):800-14. https://doi.org/10.1590/0102-311X00000514
» https://doi.org/10.1590/0102-311X00000514 -
12 Gakhar H, Kamali A, Holodniy M. Health-related quality of life assessment after antiretroviral therapy: a review of the literature. Drugs 2013;73(7):651-72. https://doi.org/10.7448/IAS.16.1.17978
» https://doi.org/10.7448/IAS.16.1.17978 -
13 Root R, Whiteside A. A qualitative study of community home-based care and antiretroviral adherence in Swaziland. J Int AIDS Soc 2013;16:17978. https://doi.org/10.7448/IAS.16.1.17978
» https://doi.org/10.7448/IAS.16.1.17978 -
14 Carvalho CML, Galvão MTG. Enfrentamento da AIDS entre mulheres infectadas em Fortaleza-CE. Rev Esc Enferm USP 2008;42(1):90-7. https://doi.org/10.1590/S0080-62342008000100012
» https://doi.org/10.1590/S0080-62342008000100012 -
15 Romancini JLH, Guariglia D, Nardo Jr N, Herold P, Pimentel GGA, Pupulin ART. Níveis de atividade física e alterações metabólicas em pessoas vivendo com HIV/AIDS. Rev Bras Med Esporte 2012;18(6):356-60. https://doi.org/10.1590/S1517-86922012000600001
» https://doi.org/10.1590/S1517-86922012000600001 -
16 Gupta SK, Shrivastava AK, Gupta P, Sharma P, Sarawagi R. A study on the Self-Reported Quality of Life of HIV-Positive Slum-Dwellers in Mumbai, India. J Community Med Health Educ 2012;2:172. https://doi.org/10.4172/2161-0711.1000172
» https://doi.org/10.4172/2161-0711.1000172 -
17 Reis RK, Santos CB, Dantas RAS, Gir E. Qualidade de vida, aspectos sociodemográficos e de sexualidade de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Texto Contexto Enferm 2011;20(3):565-75. https://doi.org/10.1590/S0104-07072011000300019
» https://doi.org/10.1590/S0104-07072011000300019 -
18 Santos ECM, França Junior I, Lopes F. Quality of life of people living with HIV/AIDS in São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2007;41 Suppl 2:64-71. https://doi.org/10.1590/S0034-89102007000900011
» https://doi.org/10.1590/S0034-89102007000900011 -
19 Seidl EMF, Zannon CMLC, Tróccoli BT. Pessoas vivendo com HIV/AIDS: enfrentamento, suporte social e qualidade de vida. Psicol Reflex Crít 2005;18(2):188-95. https://doi.org/10.1590/S0102-79722005000200006
» https://doi.org/10.1590/S0102-79722005000200006 -
20 Schaurich D, Coelho DF, Motta MGC. A cronicidade no processo saúde-doença: repensando a epidemia da AIDS após os anti-retrovirais. Rev Enferm UERJ 2006 [cited 2017 Feb 21];14(3):455-62. Avaialable from: http://www.facenf.uerj.br/v14n3/v14n3a19.pdf
» http://www.facenf.uerj.br/v14n3/v14n3a19.pdf -
21 World Health Organization. Programmatic update: antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB: executive summary. Geneva: WHO; 2012 [cited 2017 Feb 21]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70904/1/WHO_HIV_2012.12_eng.pdf
» http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70904/1/WHO_HIV_2012.12_eng.pdf
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
2017
Histórico
-
Recebido
17 Mar 2015 -
Aceito
14 Jul 2016
