Aprobación de la guía alimentaria para la población brasileña

Rev Saude Publica Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo OBJETIVO : Analizar la aprobación de la Guía Alimentaria para la Población Brasileña. MÉTODOS : muestra compuesta por participantes de la Pesquisa de Salud de Sao Paulo (n=1661) que llenaron dos recordatorios de 24 horas. Se utilizó modelo bivariado de efecto mixto para el cociente entre el consumo de energía del grupo de alimentos y el consumo calórico total. El cociente estimado fue utilizado para calcular el porcentaje de individuos con consumo por debajo o encima de la recomendación. RESULTADOS : Por lo menos 80% de la población consumió por debajo de lo recomendado: leche y derivados, frutas y jugos de frutas, y cereales, tubérculos y raíces; aproximadamente 60%, legumbres y verduras; 30% granos; y 8% carne y huevos. Adolescentes presentaron el mayor porcentaje inadecuado para legumbres y verduras (90%), y el estrato de mayor renta estuvo asociado al menor porcentaje inadecuado para grasas, aceites y semillas oleaginosas (57%). CONCLUSIONES : Se observó consumo inadecuado de los grupos de alimentos relacionados con aumento de riesgo de enfermedades crónicas. INTRODUÇÃO O Guia Alimentar para População Brasileira (Guia Alimentar) constitui o primeiro conjunto oficial de diretrizes alimentares para o Brasil. Baseado no cenário epidemiológico brasileiro e nas evidências científicas, o Guia Alimentar tem por objetivo contribuir para a orientação de práticas alimentares que visem à promoção da saúde e à prevenção de doenças relacionadas à alimentação. a A adesão às recomendações do Guia Alimentar é um importante marcador de alimentação adequada à população. Com exceção de poucos estudos que avaliaram o consumo de frutas, verduras e legumes, e carnes, 3 , 5 não se tem conhecimento sobre percentuais da população com consumo abaixo ou acima das recomendações, bem como sobre a identificação de subgrupos populacionais com maior risco de inadequação. Recordatórios alimentares de 24 horas (R24h) são tradicionalmente utilizados no monitoramento da dieta em populações por fornecerem detalhes do consumo. 8 No Brasil, o Inquérito de Saúde de São Paulo 6 vem utilizando esse método em amostras representativas da população do município. No entanto, a distribuição do consumo baseada na aplicação de um ou poucos R24h reflete não somente a variação interpessoal, mas também a variabilidade intrapessoal do consumo, uma vez que as pessoas não consomem todos os dias os mesmos alimentos e as mesmas quantidades. Em consequência, a distribuição do consumo observado não representa a distribuição habitual, o que, do ponto de vista estatístico, conduz a erros nos resultados. 2 , 4 Métodos estatísticos que corrigem a distribuição do consumo pela variabilidade intrapessoal têm sido empregados na estimativa do consumo habitual que seria obtido caso fossem realizadas múltiplas coletas em cada indivíduo. O método NCI, desenvolvido no National Cancer Institute , permite estimar a distribuição da razão de dois componentes dietéticos (distribuição bivariada). 9 Essa modelagem é especialmente útil, uma vez que as recomendações do Guia Alimentar são em função do consumo calórico total. Este estudo teve por objetivo analisar a adesão da dieta ao Guia Alimentar para a população brasileira. MÉTODOS Foram utilizados dados de uma subamostra do módulo de consumo alimentar do Inquérito de Saúde no município de São Paulo, 2008 (ISA-Capital 2008), estudo transversal de base populacional, com amostra coletada entre 2008 e 2009. b Todos os participantes do ISA-Capital foram convidados a responder ao R24h. Um total de 1.661 responderam ao R24h, dos quais 50% responderam ao segundo R24h. As informações socioeconômicas e demográficas foram obtidas usando questionário estruturado durante entrevistas domiciliares. Categorias de renda foram definidas como terços de renda domiciliar per capita. O consumo alimentar foi coletado utilizando o método passo a passo. 7 Os R24h foram coletados aleatoriamente em dias de semana e finais de semana, bem como estações do ano. Os dados foram digitados no software Nutrition Data System for Research, versão 2007 (NCC, University of Minnesota , MN, EUA). Na classificação dos grupos, os refrigerantes foram considerados no grupo dos açúcares e doces. O consumo habitual de cada grupo, em porções, foi estimado pelo método NCI. Trata-se de modelos de efeitos mistos para predição da probabilidade e da quantidade consumida. Os modelos são ajustados simultaneamente, gerando média e percentis de consumo habitual para população estudada. 17 As porções foram calculadas dividindo-se as calorias provenientes de um dado grupo do Guia Alimentar pela quantidade de calorias definida para cada porção, conforme apresentado na Tabela 1 . No modelo de predição do consumo foram incluídas as covariáveis: sexo, faixa etária e renda domiciliar per capita. Tabela 1 . Recomendação calórica média, número de porções diárias e valor energético médio das porções, segundo grupos do Guia Alimentar para a População Brasileira. Grupo de alimentos Recomendação calórica média (kcal) Porções diárias (n) Valor energético médio por porção (kcal) Participação (%) calórica a Cereais, tubérculos e raízes 900 6 150 45,0 Feijões 55 1 55 2,8 Frutas e sucos de frutas naturais 210 3 70 10,5 Legumes e verduras 45 3 15 2,3 Leite e derivados 360 3 120 18,0 Carnes e ovos 190 1 190 9,5 Óleos, gorduras e sementes oleaginosas b 73 1 73 3,7 Açúcares e doces b 110 1 110 5,5 Fonte: Ministério da Saúde: Guia Alimentar para População Brasileira, 2006. a Razão “kcal do grupo /kcal total”. b Recomendação para que o consumo não ultrapasse os valores indicados no Guia Alimentar. As necessidades diárias de energia e de porções de alimentos variam segundo sexo, idade, atividade física, entre outros aspectos. O Guia Alimentar adotou como referência para a população brasileira a ingestão média diária de 2.000 kcal e as porções dos alimentos foram calculadas a partir desse valor: quanto maior o consumo calórico do indivíduo, maior o número de porções recomendadas. Assim, a participação calórica de cada grupo em relação ao total calórico é a mesma para todos os indivíduos. Para um consumo de 2.000 kcal, e.g., é recomendada uma porção de carnes e ovos (190 kcal a porção; 190/2.000 = 0,095), i.e., 9,5% do total de calorias deve vir desse grupo. A Tabela 1 mostra os grupos alimentares do Guia Alimentar, os valores de recomendações de consumo por 2.000 kcal e a participação calórica para cada grupo. Para se obter o percentual de indivíduos com participação calórica dos grupos abaixo ou acima da recomendação faz-se necessário conhecer a distribuição da participação calórica de cada grupo na população. Esse cálculo requer o conhecimento do consumo habitual das porções dos grupos e de energia. Para isso, utilizou-se modelo bivariado para a razão de dois componentes: o numerador é a quantidade de energia proveniente do grupo do Guia Alimentar e o denominador é o consumo calórico total, utilizando a modelagem proposta por Freedman et al 10 (2010). A princípio, foram executados separadamente modelos para estimativa do consumo habitual de cada grupo (numerador) e para energia (denominador). Para o denominador, não foi utilizado o modelo de probabilidade por se tratar de um item que é consumido todos os dias por todos os indivíduos (probabilidade de consumo = 1 para todos os indivíduos). 17 Nessa etapa, foram estimados parâmetros (variância intra e interpessoal, lambda da transformação Box-Cox, intercepto da regressão, correlação entre probabilidade e quantidade de consumo, entre outros) que foram posteriormente utilizados em um modelo bivariado de efeito misto, cujas variáveis dependentes foram as calorias de um grupo do Guia Alimentar e as calorias totais consumidas. A etapa final consistiu em simulação de Monte Carlo utilizando parâmetros estimados a partir do modelo bivariado. Essa simulação gera o consumo habitual para cada grupo do Guia Alimentar para grande número de pseudoindivíduos (100 pseudoindivíduos para cada indivíduo da amostra). A razão dos componentes, que corresponde à participação calórica do grupo na dieta, foi calculada para cada pseudoindivíduo, e os percentis da distribuição foram então estimados. 9 Essas análises foram conduzidas no pacote estatístico SAS (SAS Corp, v. 9.2) e estão incluídas nas macros disponíveis na internet. c O percentual de indivíduos com consumo abaixo ou acima da recomendação para cada grupo corresponde ao percentual de pessoas com participação calórica inferior ou superior à recomendada. As análises foram estratificadas por sexo, faixa etária e terços de renda domiciliar per capita. Os intervalos de confiança (95%) foram calculados a partir de erros-padrão estimados pela técnica de replicação Balanced Repeated Replications (BRR) com correção de Fay de 0,30. 1 Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo nº 053/10, 16/4/2010). A participação dos indivíduos foi mediante leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Participantes menores de 18 anos tiveram autorização consentida pelos pais ou responsáveis à participação no estudo. RESULTADOS A Tabela 2 mostra a média, os percentis de consumo habitual das porções e o percentual de indivíduos com consumo habitual abaixo do recomendado dos seguintes grupos do Guia Alimentar: cereais, tubérculos e raízes; feijões; frutas e sucos de frutas naturais; legumes e verduras; leite e derivados; carnes e ovos. Observou-se que ao menos 80,0% da população consome abaixo do recomendado para os grupos “leite e derivados”, “frutas e sucos de frutas”, e “cereais, tubérculos e raízes”; 30,0% da população consome abaixo do recomendado para “feijões” e “legumes e verduras”, e cerca de 8,0%, para “carnes e ovos”. Tabela 2 Média e percentis de consumo das porções e proporção da população com consumo habitual abaixo da recomendação para cada grupo do Guia Alimentar. São Paulo, SP, 2008. (N = 1.661) Grupo de alimento Característica da população n Média IC95% Percentis de consumo % abaixo IC95% 10 25 50 75 90 Cereais, tubérculos, raízes e derivados Masculino 722 4,83 4,21;5,39 2,90 3,60 4,60 5,80 7,00 91 85;97 Feminino 939 3,95 b 3,70;4,12 2,30 2,90 3,70 4,70 5,80 84 82;86 Adolescente 561 5,24 5,00;5,41 3,10 3,90 4,90 6,20 7,50 89 85;93 Adulto 583 4,37 3,91;4,69 2,50 3,20 4,10 5,20 6,30 88 84;92 Idoso 517 3,63 b 3,43;3,81 2,10 2,70 3,40 4,40 5,40 80 72;88 1º t. renda a 554 4,49 3,81;4,99 2,50 3,20 4,10 5,30 6,50 83 73;92 2º t. renda 554 4,60 4,21;4,99 2,70 3,40 4,40 5,60 6,90 83 81;85 3º t. renda 553 4,13 3,51;4,69 2,30 3,00 3,90 4,90 6,10 95 91;99 Feijão Masculino 722 1,72 1,63;1,77 0,50 0,92 1,53 2,29 3,09 30 27;33 Feminino 939 1,15 b 1,04;1,26 0,34 0,63 1,04 1,54 2,10 35 31;39 Adolescente 561 1,62 1,56;1,68 0,46 0,84 1,43 2,17 3,02 34 32;36 Adulto 583 1,41 1,27;1,55 0,40 0,74 1,24 1,89 2,64 32 29;35 Idoso 517 1,14 b 1,09;1,19 0,32 0,59 1,00 1,52 2,11 31 26;37 1º t. renda 554 1,45 1,41;1,49 0,42 0,75 1,27 1,93 2,70 29 24;33 2º t. renda 554 1,44 1,33;1,54 0,40 0,74 1,26 1,92 2,69 32 28;35 3º t. renda 553 1,37 1,23;1,51 0,40 0,71 1,19 1,82 2,55 35 33;38 Frutas e sucos de frutas naturais Masculino 722 1,01 0,97;1,05 0,20 0,41 0,82 1,41 2,07 98 97;98 Feminino 939 0,87 0,71;1,03 0,16 0,35 0,70 1,21 1,82 96 93;98 Adolescente 561 0,95 0,88;1,03 0,19 0,39 0,77 1,33 1,97 98 97;99 Adulto 583 0,95 0,81;0,99 0,17 0,36 0,72 1,25 1,86 97 95;99 Idoso 517 1,11 0,96;1,25 0,22 0,46 0,90 1,55 2,26 89 75;100 1º t. renda 554 0,94 0,89;0,98 0,18 0,38 0,76 1,31 1,94 96 94;98 2º t. renda 554 0,99 0,93;1,04 0,19 0,40 0,80 1,37 2,05 96 94;98 3º t. renda 553 0,91 0,85;0,98 0,17 0,37 0,74 1,28 1,89 97 95;99 Legumes e verduras Masculino 722 2,19 1,92;2,48 0,86 1,42 2,10 2,85 3,60 76 59;93 Feminino 939 1,87 1,63;2,11 0,74 1,20 1,79 2,43 3,08 62 51;72 Adolescente 561 1,81 1,66;1,95 0,70 1,16 1,73 2,35 2,97 90 83;98 Adulto 583 2,06 1,81;2,32 0,80 1,31 1,96 2,68 3,39 68 57;81 Idoso 517 2,09 1,88;2,29 0,81 1,33 1,98 2,71 3,44 44 b 33;55 1º t. renda 554 1,94 1,73;2,17 0,76 1,25 1,86 2,52 3,17 67 57;77 2º t. renda 554 1,80 1,49;2,11 0,71 1,16 1,73 2,34 2,95 77 64;92 3º t. renda 553 2,25 2,05;2,45 0,87 1,45 2,17 2,92 3,70 62 53;72 Leite e derivados Masculino 722 0,96 0,75;1,04 0,22 0,49 0,86 1,24 1,60 100 99;100 Feminino 939 0,93 0,86;1,02 0,22 0,50 0,89 1,27 1,65 98 97;100 Adolescente 561 1,13 1,03;1,23 0,28 0,63 1,10 1,56 1,98 99 98;100 Adulto 583 0,88 b 0,77;0,98 0,22 0,48 0,85 1,21 1,54 100 99;100 Idoso 517 0,88 0,73;1,04 0,22 0,49 0,85 1,22 1,57 97 94;100 1º t. renda 554 0,94 0,83;1,05 0,23 0,51 0,90 1,29 1,67 99 97;100 2º t. renda 554 0,87 0,79;0,96 0,21 0,48 0,83 1,20 1,55 99 99;100 3º t. renda 553 0,94 0,82;1,06 0,23 0,52 0,90 1,29 1,66 99 98;100 Carnes e ovos Masculino 722 2,18 1,96;2,45 1,24 1,68 2,16 2,66 3,16 6 2;11 Feminino 939 1,51 b 1,45;1,57 0,84 1,14 1,48 1,85 2,21 9 4;13 Adolescente 561 1,95 1,79;2,11 1,03 1,41 1,87 2,41 2,95 11 7;16 Adulto 583 1,88 1,71;2,05 1,00 1,36 1,81 2,33 2,86 7 3;11 Idoso 517 1,46 b 1,37;1,54 0,76 1,05 1,39 1,80 2,22 8 2;14 1º t. renda 554 1,72 1,67;1,77 0,89 1,23 1,64 2,12 2,63 8 3;13 2º t. renda 554 1,86 1,66;2,05 0,97 1,33 1,78 2,30 2,84 7 3;11 3º t. renda 553 1,89 1,72;2,07 0,99 1,37 1,82 2,35 2,89 7 3;12 a Terços de renda domiciliar per capita. b Categorias de menor média e prevalência estatisticamente significantes. Os grupos frutas e sucos de frutas naturais, e legumes e verduras apresentaram maior percentual de indivíduos com consumo inferior à recomendação para o sexo masculino e adolescentes. O percentual de inadequação, em relação ao grupo feijões, foi mais alto para o sexo feminino e no maior terço de renda. Para o grupo leite e derivados, todos os estratos apresentaram igual inadequação, com quase 100,0% dos indivíduos consumindo menos que a porção recomendada. Para o grupo carnes e ovos, cerca de 90,0% da população atinge a recomendação, sendo que a média de consumo foi de quase duas porções por dia. A Tabela 3 apresenta a média, os percentis de consumo habitual das porções e o percentual de indivíduos com consumo habitual acima do recomendado dos seguintes grupos: óleos, gorduras e sementes oleaginosas; açúcares e doces. Mais de metade da população consome acima da recomendação para os grupos açúcares e doces, e óleos, gorduras e sementes oleaginosas. Não houve diferença entre os estratos quanto ao consumo acima do recomendado de açúcares e doces; já os indivíduos com maior renda apresentaram menor percentual com consumo acima do recomendado para óleos, gorduras e sementes oleaginosas (57,0%). No entanto, as médias de consumo para os dois grupos foram maiores para homens e adolescentes. Tabela 3 . Média e percentis de consumo das porções, e proporção da população com consumo habitual acima da recomendação para cada grupo do Guia Alimentar. São Paulo, SP, 2008. (N = 1.661) Grupo de alimentos Característica da população n Média IC95% Percentis de consumo % acima IC95% 10 25 50 75 90 Óleos, gorduras e sementes oleaginosas Masculino 722 1,49 1,39;1,59 0,31 0,66 1,26 2,05 2,98 60 55;64 Feminino 939 1,28 b 1,21;1,37 0,27 0,57 1,08 1,77 2,54 66 63;70 Adolescente 561 1,72 1,56;1,88 0,36 0,77 1,47 2,38 3,38 66 61;72 Adulto 583 1,35 1,24;1,46 0,28 0,60 1,15 1,85 2,65 62 57;67 Idoso 517 1,19 b 1,06;1,32 0,25 0,53 1,01 1,64 2,35 67 64;73 1º t. renda a 554 1,44 1,29;1,59 0,29 0,63 1,21 1,99 2,86 68 64;71 2º t. renda 554 1,53 1,43;1,63 0,31 0,68 1,30 2,10 3,01 68 64;72 3º t. renda 553 1,22 b 1,7;1,28 0,25 0,54 1,04 1,69 2,42 57 b 52;62 Açúcares e doces Masculino 722 1,67 1,53;1,81 0,61 0,95 1,45 2,14 3,01 76 69;84 Feminino 939 1,42 b 1,33;1,48 0,50 0,78 1,21 1,81 2,54 82 68;97 Adolescente 561 2,49 2,21;2,77 1,03 1,55 2,28 3,18 4,21 93 85;100 Adulto 583 1,43 1,31;1,55 0,55 0,85 1,28 1,83 2,41 78 69;88 Idoso 517 1,01 b 0,91;1,12 0,37 0,59 0,90 1,31 1,74 71 51;98 1º t. renda 554 1,46 1,32;1,61 0,50 0,78 1,23 1,88 2,71 78 68;88 2º t. renda 554 1,48 1,35;1,61 0,52 0,82 1,27 1,89 2,67 78 68;87 3º t. renda 553 1,62 1,58;1,65 0,59 0,92 1,41 2,07 2,86 82 69;95 a Terços de renda domiciliar per capita. b Categorias de menor média e prevalência estatisticamente significantes. DISCUSSÃO Foi estimado o consumo habitual das porções dos grupos alimentares recomendadas pelo Guia Alimentar e encontrado consumo insuficiente para frutas e sucos naturais, cereais, tubérculos, raízes e derivados, e leite e derivados. Observou-se também elevado percentual de indivíduos com consumo acima da recomendação para os grupos óleos, gorduras e sementes oleaginosas e açúcares e doces. As inadequações de cada grupo do Guia Alimentar, de uma forma geral, foram comparáveis entre todas as subpopulações estudadas, indicando que a população está sistematicamente exposta ao risco de uma dieta inadequada. Embora o sexo, faixa etária e renda tenham influenciado a média de ingestão de alguns grupos do Guia Alimentar, o mesmo não ocorreu quando se avaliou o percentual de inadequação. Por exemplo, mulheres consomem carnes e ovos em menores quantidades comparadas aos homens, porém seus percentuais de inadequação não se diferem estatisticamente. Isso porque, ao passo que os homens têm maior média de consumo deste grupo, têm também maior média de consumo calórico. Igualmente, as médias de consumo de carnes e ovos e calorias totais entre as mulheres são inferiores, fazendo com que a participação calórica do grupo seja semelhante entre os sexos. O mesmo ocorreu para outros grupos, como maior consumo de “açúcares e doces”, “óleos, gorduras e sementes oleaginosas”, “feijões” e “cereais, tubérculos, raízes e derivados” entre adolescentes. O elevado consumo dos grupos óleos, gorduras e sementes oleaginosas e açúcares e doces, somado ao baixo consumo dos grupos frutas e sucos de frutas naturais e legumes e verduras, associados ao menor gasto energético diário devido à redução da atividade física, 14 podem explicar tendências crescentes de sobrepeso e obesidade na população e também das doenças crônicas associadas. Segundo o relatório Global Health Risks ” da Organização Mundial da Saúde, 19 sobrepeso e obesidade são o terceiro fator de risco mais importante para mortalidade, sendo responsáveis por 6,7% e 8,4% do total de mortes nos países emergentes e desenvolvidos, respectivamente. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 65,0% dos óbitos de adultos entre 30 e 69 anos de idade, causa de 14,0% das internações nessa faixa etária (1.150.000 internações/ano) e de 40,0% das aposentadorias precoces. d Quase toda a população estudada atingiu a recomendação para carnes e ovos; entretanto, a média de consumo foi quase duas vezes o recomendado. Para esse grupo, a recomendação não estabelece uma quantidade máxima de consumo, mas orienta para a prática de consumo moderado, especialmente de carnes com alto teor de gordura saturada. Recentes estudos apontam relação consistente entre consumo elevado de carnes vermelha e processada e aumento do risco de doenças crônicas como câncer de cólon e reto e doenças cardiovasculares, 11 , 15 , 18 tornando-se necessário que o Guia Alimentar considere a inclusão de uma recomendação que restrinja o consumo, ao menos para alguns tipos de carne. Quanto à inadequação, o pior cenário foi observado para leite e derivados, em que praticamente toda a população não atinge a recomendação. Esse grupo de alimentos representa as fontes mais importantes de cálcio na alimentação, o que resulta em ingestão insuficiente desse nutriente. e Embora o cálcio seja importante em todas as fases da vida, especial atenção deve ser dada aos adolescentes. Até 45,0% da fase de crescimento, 16 37,0% da massa óssea 13 e de 15,0% a 25,0% da altura do indivíduo são determinados nesse período. 16 A permanente ingestão insuficiente de leites e derivados durante a adolescência pode resultar em aumento do risco de fraturas em fases posteriores da vida. 12 Em relação ao método empregado para análise dos dados, a distribuição da razão de dois componentes pode ser estimada de duas formas: 9 , 10 1) calcular, para cada indivíduo, a razão dos dois componentes e estimar a distribuição da razão, utilizando modelagem univariada; 2) estimar a distribuição habitual para cada componente e, em seguida, estimar a razão por meio de modelagem bivariada. Quando o numerador é um alimento ou nutriente consumido todos os dias por quase toda a população, as duas formas de análise geram resultados similares. No entanto, quando se trata de alimento consumido episodicamente (em que há excesso de zero no numerador), o resultado da razão será zero, independente da quantidade calórica consumida. Nesse caso, a forma apropriada é estimar a distribuição da razão utilizando modelagem bivariada, conforme descrito em Freedman et al 10 (2010). Concluindo, a maior parte da população estudada, independentemente da faixa etária, sexo e renda, não atinge as recomendações do Guia Alimentar para grupos de alimentos relacionados com a prevenção de doenças: “frutas e sucos de frutas naturais”; “verduras e legumes”; e “leite e derivados”. O risco para desenvolvimento de doenças pode aumentar considerando, concomitantemente, o consumo acima das recomendações para “óleos e gorduras” e “açúcares e doces”. REFERÊNCIAS 1 . Barbosa FS, Sichieri R, Junger WL. Assessing usual dietary intake in complex sample design surveys: the National Dietary Survey. Rev Saude Publica . 2013;47(Suppl 1):171s-6s. 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Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). b Fisberg RM, Marchioni DML, organizadoras. Manual de avaliação do consumo alimentar em estudos populacionais: a experiência do inquérito de saúde em São Paulo (ISA). São Paulo: Grupo de Avaliação de Consumo Alimentar da P/USP); 2012 [citado 2012 fev]. Disponível em: www.gac-usp.com.br c Applied Research Cancer Control and Population Sciences. Usual dietary intake. Bethesda (MD): National Cancer Institute; s.d [citado 2012 fev]. Disponível em: http://riskfactor.cancer.gov/diet/usualintakes d Ministério da Saúde. Atenção Primária em Saúde: hipertensão e diabetes. In: Relatório de atividades do Fórum Global sobre Prevenção e Controle de Enfermidades Não-Transmissíveis; 2003; Rio de Janeiro, Brasil. e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro; 2011 [citado 2012 fev]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/xml/pof_2008_2009.shtm Artigo baseado na tese de doutorado de Verly-Jr E., intitulada: “Ingestão habitual de alimentos entre indivíduos do município de São Paulo: Estudo de base populacional”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 2012. Original Articles Adherence to the food guide for the Brazilian population Correspondence : Eliseu Verly Junior. Departamento de Epidemiologia. Instituto de Medicina Social – UERJ. Rua São Francisco Xavier, 524 Maracanã. 20550-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [e-mail] This study was supported by the Sao Paulo Research Foundation (Fapesp no. 2009/15831-0 and 07/52119-0) and by the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq no. 481176/2008-0). The authors declare that there are no conflicts of interest. OBJECTIVE : To analyze adherence to the Food Guide for the Brazilian Population. METHODS : Sample composed of participants in the Health Survey for Sao Paulo (n = 1,661) who completed two non-consecutive 24-hour recalls. A bivariate mixed model was created for the ratio of energy from a food group and total energy intake. The estimated ratio was used to calculate the percentage of individuals with intake above or below the recommendation. RESULTS : At least 80.0% of the individuals consume below the recommendation for milk and dairy; fruit and fresh juice; and cereals, tubers and roots; about 60.0% for vegetables; 30.0% for beans; and 8.0% for meat and eggs. Adolescents had the greatest inadequacy for vegetables (90.0%), and the highest income group had the lowest inadequacy for oils, fat and seeds (57.0%). CONCLUSIONS : The intake of food groups related to increased risk of chronic diseases were found to be inadequate. Food Consumption Food Guide Nutrition Policy Nutrition Assessment Diet Surveys INTRODUCTION The Food Guide for the Brazilian Population (Food Guide) is the first official set of food directives for Brazil. Based on the Brazilian epidemiological situation and on scientific evidence, the Food Guide aims to contribute to guiding eating habits that aim to encourage healthy eating and preventing diet related illnesses. a Adherence to the Food Guide recommendations is an important marker of the adequacy of the population’s diet. With the exception of a few studies that evaluated consumption of fruit and vegetables and meat, 3 , 5 the percentages of the population with intake above or below the recommendations is not known, nor have subgroups at greater risk of deficiencies been identified. Traditionally, 24 hour food recall (R24h) has been used to monitor the population’s diet as it provides details of consumption. 8 In Brazil, the Sao Paulo Health Survey 6 has used this method with representative samples of the population of the municipality. However, the distribution of intake based on the application of one or several R24h reflects not only inter-person variation but also intra-person variation, as the individual does not consume the same foods in the same quantities, every day. Consequently, the distribution of intake observed does not represent habitual intake and, from a statistical point of view, leads to errors in the results. 2 , 4 Statistical methods that correct consumption distribution for intra-person variability have been used in estimating usual intake that would be obtained if data had been collected from the same individual on multiple days. The NCI method, developed by the National Cancer Institute, enables distribution of the ratios of two dietary components to be estimated (bivariate distribution). 9 This modelling is especially useful as Food Guide recommendations are according to total energy consumption. This study aimed to analyze the adherence of the Brazilian population’s diet to the Food Guide. METHODS Data used were from a subsample of the food intake module of the 2008 Health Survey in the city of Sao Paulo, (ISA-Capital 2008), a population-based cross-sectional study, the sample of which was collected between 2008 and 2009. b All ISA-Capital participants were invited to respond to the R24h. A total of 1,661 responded to the R24h, of which 50.0% responded to the second R24h. Socioeconomic and demographic information were obtained using a structured questionnaire in interviews within the home. Income categories were defined in tertiles of per capita income. Food intake was collected using the multiple-pass method. 7 The R24h were collected randomly on weekdays and at the weekend, in all seasons of the year. The data were entered into the Nutrition Data System for Research software, version 2007 (NCC, University of Minnesota, MN, EUA). In the classification of groups, soft drinks were included in the group of sugars and sweets. Usual intake of each group, in servings, was estimated using the NCI method. This is a mixed effects model for predicting probability and quantity consumed. The models are adjusted simultaneously, producing means and percentiles of usual intake for the population studied. 17 Servings were calculated by dividing calories from a specific group in the Food Guide by the quantity of calories defined for each serving, as shown in Table 1 . In the intake prediction model, the following co-variables were included: sex, age groups and per capita household income. Table 1 . Mean recommended calories, number of servings per day and mean energy value of servings, according to groups in the Food Guide for the Brazilian Population. Food Group Mean recommended calories (kcal) Daily serving (n) Mean energy value per serving (kcal) Calorie share (%)a Grains, roots and tubers 900 6 150 45.0 Beans 55 1 55 2.8 Fruit and natural fruit juices 210 3 70 10.5 Vegetables and legumes 45 3 15 2.3 Milk and dairy products 360 3 120 18.0 Meat and eggs 190 1 190 9.5 Oil, fat and oily seedsb 73 1 73 3.7 Sugars and sweetsb 110 1 110 5.5 Source: Brazilian Ministry of Health: Food Guide for the Brazilian Population, 2006. aRatio “kcal group /kcal total”. bRecommendation that consumption not exceed the values indicated in the Food Guide. Daily energy and serving needs vary according to sex, age and level of physical activity, among other aspects. The Food Guide adopted a mean daily intake of 2,000 calories as the reference for the Brazilian population, and food servings were calculated based on this value; the higher the energy consumption of the individual, the higher the number of recommended servings. Thus, the calorie share of each group in relation to total calories was the same for all individuals. For example, given an intake of 2,000 kcal, one serving (190 kcal per serving; 190/2,000 = 0.095) of meat and eggs is recommended, i.e., 9.5% of total calories should come from this group. Table 1 shows the food groups of the Food Guide, the recommended intake values for 2,000 kcal and the calorie share of each group. To obtain the percentage of individuals with calorie share for the groups above or below the recommended level, it was necessary to know the distribution of calorie share for each group in the population. This calculation meant knowing the usual intake of servings of groups and of energy. In order to obtain this, the bivariate model with the ratio of the two components was used: the numerator is the quantity of energy coming from the food group in the food Guide and the denominator is total energy intake, using a model proposed by Freedman et al 10 (2010). First, the models estimating usual intake of each group (numerator) and estimating energy (denominator) were executed separately. The denominator did not use the probability model as this is an item consumed everyday by all individuals (probability of consumption = 1 for each individual). 17 At this stage, parameters were estimated (intra- and inter-person variance, lamda of the Box-Cox transformation, regression intercept and correlation between probability and quantity consumed, among others), which were then used in a mixed effect bivariate model, the dependent variables of which were the calories from one of the Food Guide groups and the total energy consumed. The final stage consisted of Monte Carlo simulation using the parameters estimated based on the bivariate model. This simulation generated usual intake for each group from the Food Guide for a large number of pseudo-individuals (100 pseudo-individuals for each individual in the sample). The ratio of components, which corresponded to the calorie share of the group in the diet, was calculated for each pseudo-individual, and the distribution percentiles were then estimated. 9 These analyses were conducted using the statistical SAS (SAS Corp, v. 9.2) package and are included in the macros available on the internet. c The percentage of individuals with intake below or above the recommended levels for each group corresponded to the percentage of individuals with calorie share above or below the recommendations. The analyses were stratified by sex, age group and tertiles of per capita household income. The confidence intervals (95%CI) were calculated based on standard error estimated using the Balanced Repeated Replications (BRR) technique, with Fay’s correction of 0.30. 1 This study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Saúde Pública , Universidade de São Paulo (Process no. 053/10, 16/4/2010). Participants signed a consent form. Those under 18 obtained permission from parents or guardians to participate. RESULTS Table 2 shows the means, the percentiles of usual serving intake and the percentage of individuals with usual intake below recommended levels in the following groups from the Food Guide: grains, roots and tubers; beans; fruit and natural fruit juices; vegetables and legumes; milk and dairy products; meat and eggs. It was observed that fewer than 80.0% of the population had intake below the recommended levels for the following groups: milk and dairy products; fruit and natural fruit juices and grains, roots and tubers; 30.0% of the population consumed less than the recommended level of beans and vegetables and legumes, and around 8.0% for meat and eggs. It was in the fruit and natural fruit juices and vegetables and legumes groups that the highest percentages of individuals with intake below the recommendation were found for adolescents and for males. The group with the highest inadequate intake for females was that of beans, and the figures were higher for individuals in the highest income tertile. For the group of milk and dairy products, all of the strata had the same level of inadequacy; almost 100.0% of individuals consumed less than the recommended serving. For the group of eggs and meat, around 90.0% of the population consumed the recommended level, with the mean intake being almost two servings per day. Table 2 . Mean and percentiles of intake of servings and the proportion of the population with usual intake below the recommendation for each group from the Food Guide. Sao Paulo, SP, Southeastern Brazil, 2008. (N = 1,661) Food Group Characteristics of the population n Mean 95%CI Percentiles of intake % below 95%CI 10 25 50 75 90 Grains, roots and tubers and derivatives Male 722 4.83 4.21;5.39 2.90 3.60 4.60 5.80 7.00 91 85;97   Female 939 3.95b 3.70;4.12 2.30 2.90 3.70 4.70 5.80 84 82;86 Adolescent 561 5.24 5.00;5.41 3.10 3.90 4.90 6.20 7.50 89 85;93 Adult 583 4.37 3.91;4.69 2.50 3.20 4.10 5.20 6.30 88 84;92 Older adult 517 3.63b 3.43;3.81 2.10 2.70 3.40 4.40 5.40 80 72;88 1stt. incomea 554 4.49 3.81;4.99 2.50 3.20 4.10 5.30 6.50 83 73;92 2ndt. income 554 4.60 4.21;4.99 2.70 3.40 4.40 5.60 6.90 83 81;85 3rdt. income 553 4.13 3.51;4.69 2.30 3.00 3.90 4.90 6.10 95 91;99 Beans Male 722 1.72 1.63;1.77 0.50 0.92 1.53 2.29 3.09 30 27;33   Female 939 1.15b 1.04;1.26 0.34 0.63 1.04 1.54 2.10 35 31;39 Adolescent 561 1.62 1.56;1.68 0.46 0.84 1.43 2.17 3.02 34 32;36 Adult 583 1.41 1.27;1.55 0.40 0.74 1.24 1.89 2.64 32 29;35 Older adult 517 1.14b 1.09;1.19 0.32 0.59 1.00 1.52 2.11 31 26;37 1stt. incomea 554 1.45 1.41;1.49 0.42 0.75 1.27 1.93 2.70 29 24;33 2ndt. income 554 1.44 1.33;1.54 0.40 0.74 1.26 1.92 2.69 32 28;35 3rdt. income 553 1.37 1.23;1.51 0.40 0.71 1.19 1.82 2.55 35 33;38 Fruit and natural fruit juices Male 722 1.01 0.97;1.05 0.20 0.41 0.82 1.41 2.07 98 97;98   Female 939 0.87 0.71;1.03 0.16 0.35 0.70 1.21 1.82 96 93;98 Adolescent 561 0.95 0.88;1.03 0.19 0.39 0.77 1.33 1.97 98 97;99 Adult 583 0.95 0.81;0.99 0.17 0.36 0.72 1.25 1.86 97 95;99 Older adult 517 1.11 0.96;1.25 0.22 0.46 0.90 1.55 2.26 89 75;100 1stt. incomea 554 0.94 0.89;0.98 0.18 0.38 0.76 1.31 1.94 96 94;98 2ndt. income 554 0.99 0.93;1.04 0.19 0.40 0.80 1.37 2.05 96 94;98 3rdt. income 553 0.91 0.85;0.98 0.17 0.37 0.74 1.28 1.89 97 95;99 Vegetables and legumes Male 722 2.19 1.92;2.48 0.86 1.42 2.10 2.85 3.60 76 59;93   Female 939 1.87 1.63;2.11 0.74 1.20 1.79 2.43 3.08 62 51;72 Adolescent 561 1.81 1.66;1.95 0.70 1.16 1.73 2.35 2.97 90 83;98 Adult 583 2.06 1.81;2.32 0.80 1.31 1.96 2.68 3.39 68 57;81 Older adult 517 2.09 1.88;2.29 0.81 1.33 1.98 2.71 3.44 44b 33;55 1stt. incomea 554 1.94 1.73;2.17 0.76 1.25 1.86 2.52 3.17 67 57;77 2ndt. income 554 1.80 1.49;2.11 0.71 1.16 1.73 2.34 2.95 77 64;92 3rdt. income 553 2.25 2.05;2.45 0.87 1.45 2.17 2.92 3.70 62 53;72 Milk and dairy products Male 722 0.96 0.75;1.04 0.22 0.49 0.86 1.24 1.60 100 99;100   Female 939 0.93 0.86;1.02 0.22 0.50 0.89 1.27 1.65 98 97;100 Adolescent 561 1.13 1.03;1.23 0.28 0.63 1.10 1.56 1.98 99 98;100 Adult 583 0.88b 0.77;0.98 0.22 0.48 0.85 1.21 1.54 100 99;100 Older adult 517 0.88 0.73;1.04 0.22 0.49 0.85 1.22 1.57 97 94;100 1stt. incomea 554 0.94 0.83;1.05 0.23 0.51 0.90 1.29 1.67 99 97;100 2ndt. income 554 0.87 0.79;0.96 0.21 0.48 0.83 1.20 1.55 99 99;100 3rdt. income 553 0.94 0.82;1.06 0.23 0.52 0.90 1.29 1.66 99 98;100 Meat and eggs Male 722 2.18 1.96;2.45 1.24 1.68 2.16 2.66 3.16 6 2;11   Female 939 1.51b 1.45;1.57 0.84 1.14 1.48 1.85 2.21 9 4;13 Adolescent 561 1.95 1.79;2.11 1.03 1.41 1.87 2.41 2.95 11 7;16 Adult 583 1.88 1.71;2.05 1.00 1.36 1.81 2.33 2.86 7 3;11 Older adult 517 1.46b 1.37;1.54 0.76 1.05 1.39 1.80 2.22 8 2;14 1stt. incomea 554 1.72 1.67;1.77 0.89 1.23 1.64 2.12 2.63 8 3;13 2ndt. income 554 1.86 1.66;2.05 0.97 1.33 1.78 2.30 2.84 7 3;11 3rdt. income 553 1.89 1.72;2.07 0.99 1.37 1.82 2.35 2.89 7 3;12 aTertiles of per capita household income. bCategories with lower mean and statistically significant prevalence. Table 3 shows the mean, the percentiles of usual serving intake and the percentages of individuals with usual intake above the recommended level for the following groups: oil, fat and oily seeds; sugars and sweets. More than half of the population consumed above the recommended level of sweets and sugars and oil, fat and oily seeds. There was no difference between the strata with regards intake of sugar and sweets above the recommended level; individuals in the highest incomes had the smallest percentage of consuming more than the recommended amount of oil, fat and oily seeds (57.0%). However, mean consumption of both groups was higher among males and in adolescents. Table 3 . Mean and percentiles of distribution of intake of servings and the proportion of the population with usual consumption above the recommended level for each group in the Food Guide. Sao Paulo, SP, Southeastern Brazil, 2008. (N = 1,661) Food groups Characteristics of the population n Mean 95%CI Percentiles of intake % above 95%CI 10 25 50 75 90 Oils, fat and oily seeds Male 722 1.49 1.39;1.59 0.31 0.66 1.26 2.05 2.98 60 55;64   Female 939 1.28b 1.21;1.37 0.27 0.57 1.08 1.77 2.54 66 63;70 Adolescent 561 1.72 1.56;1.88 0.36 0.77 1.47 2.38 3.38 66 61;72 Adult 583 1.35 1.24;1.46 0.28 0.60 1.15 1.85 2.65 62 57;67 Older adult 517 1.19b 1.06;1.32 0.25 0.53 1.01 1.64 2.35 67 64;73 1stt. incomea 554 1.44 1.29;1.59 0.29 0.63 1.21 1.99 2.86 68 64;71 2ndt. income 554 1.53 1.43;1.63 0.31 0.68 1.30 2.10 3.01 68 64;72 3rdt. income 553 1.22b 1.7;1.28 0.25 0.54 1.04 1.69 2.42 57b 52;62 Sugars and sweets Male 722 1.67 1.53;1.81 0.61 0.95 1.45 2.14 3.01 76 69;84   Female 939 1.42b 1.33;1.48 0.50 0.78 1.21 1.81 2.54 82 68;97 Adolescent 561 2.49 2.21;2.77 1.03 1.55 2.28 3.18 4.21 93 85;100 Adult 583 1.43 1.31;1.55 0.55 0.85 1.28 1.83 2.41 78 69;88 Older adult 517 1.01b 0.91;1.12 0.37 0.59 0.90 1.31 1.74 71 51;98 1stt. incomea 554 1.46 1.32;1.61 0.50 0.78 1.23 1.88 2.71 78 68;88 2ndt. income 554 1.48 1.35;1.61 0.52 0.82 1.27 1.89 2.67 78 68;87 3rdt. income 553 1.62 1.58;1.65 0.59 0.92 1.41 2.07 2.86 82 69;95 aTertiles of per capita household income. bCategories with lower mean and statistically significant prevalence. DISCUSSION Usual intake of servings of food groups recommended by the Food Guide were estimated and insufficient intake of the following were found: fruit and natural fruit juices, grains, roots and tubers and derivatives and milk and dairy products. A high percentage of individuals consuming above the recommended levels of oil, fat and oily seeds and sugars and sweets was also observed. In general, inadequacies in each group from the Food Guide were comparable between all sub-populations studied, indicating that the population is systematically exposed to the risk of an inadequate diet. Although sex, age group and income influenced mean intake of some groups from the Food Guide, the same was not true when the percentage of inadequacy was assessed. For example, women consumed smaller quantities of meat and eggs than men, but their percentiles of inadequacy did not differ statistically. This is because, although males have higher mean consumption of this food groups, they also have higher mean energy intake. Similarly, mean total consumption of meat and eggs is lower for women, meaning that the calorie share is similar between the sexes. The same occurs in other groups, with higher intake of sugars and sweets, oil, fat and oily seeds, beans and grains, roots, tubers and derivatives. High intake of oil, fat and oily seeds and sugars and sweets, together with low intake of fruit and natural fruit juices and vegetables and legumes, and added to lower energy expenditure due to reduced physical activity, 14 may explain the growing trend in the population for being overweight and obese, and associated chronic diseases. According to the World Health Organization Global Health Risks report, 19 being overweight and obese is the third most significant risk factor for mortality, accounting for 6.7% and 8.4% of deaths in developing and developed countries, respectively. In Brazil, cardiovascular disease is responsible for 65.0% of deaths in adults aged between 30 and 69 years, and the cause of 14.0% of hospitalization in this age group (1,150,000 hospitalizations/year) and of 40.0% of cases of early retirement. d Almost all of the population studied met the recommendation for meat and egg intake; however, mean consumption was almost double the recommendation. For this group, there is no established maximum intake, but moderation is advised in its consumption, especially of meat with high saturated fat content. Recent studies indicate a consistent relationship between high consumption of red and processed meat and increased risk of chronic diseases such as colon and rectal cancer and cardiovascular disease, 11 , 15 , 18 leading the Food Guide to consider including a recommendation restricting intake of at least some types of meat. As regards inadequate intake, the worst situation was observed in the milk and dairy products group, for which practically the whole population failed to meet the recommendation. This food group represents the most important sources of calcium in the diet, resulting in deficiencies of this nutrient. e Although calcium is important at all stages of life, special attentions should be paid to adolescents. Up to 45.0% of an individual’s growth, 16 37.0% of bone density 13 and 15.0% to 25.0% of height are determined in this period. 16 Ongoing insufficient intake of milk and dairy products during adolescence can result in increased risk of fractures at later stages of life. 12 As regards the method used to analyze the data, the distribution of the ratio of the two components can be estimated in two ways: 9 , 10 1) calculating the ratio of the two components and estimating the ratio of distribution, using univariate modelling, for each individual and; 2) estimating usual distribution for each component and, then, estimating ratio using bivariate modelling. When the numerator is the food or nutrient consumed everyday by almost the entire population, the two forms produce similar results. However, when the food in question is one consumed episodically (and so there are excess zeroes in the numerator), the result of the ratio would be zero, irrespective of the quantity of energy consumed. In this case, the appropriate calculation is to estimate distribution of the ratio using bivariate modelling, as described in Freedman et al 10 (2010). To conclude, most population studied, irrespective of age group, sex and income, did not follow the recommendations in the Food Guide for food groups related to disease prevention: fruit and natural fruit juices; vegetables and legumes and milk and dairy products. The risk of developing disease may be increased, especially considering the simultaneous intake of oil, fat and oily seeds and sugars and sweets above the recommended level. a Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). b Fisberg RM, Marchioni DML, organizadoras. Manual de avaliação do consumo alimentar em estudos populacionais: a experiência do inquérito de saúde em São Paulo (ISA). São Paulo: Grupo de Avaliação de Consumo Alimentar da P/USP); 2012 [cited 2012 Feb]. Available from www.gac-usp.com.br c Applied Research Cancer Control and Population Sciences. Usual dietary intake. Bethesda (MD): National Cancer Institute; s.d [cited 2012 Feb]. Available from: http://riskfactor.cancer.gov/diet/usualintakes d Ministério da Saúde. Atenção Primária em Saúde: hipertensão e diabetes. In: Relatório de atividades do Fórum Global sobre Prevenção e Controle de Enfermidades Não-Transmissíveis; 2003; Rio de Janeiro, Brasil. e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro; 2011 [cited 2012 Feb]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/xml/pof_2008_2009.shtm Article based on doctoral thesis of Verly-Jr E., entitled: “Ingestão habitual de alimentos entre indivíduos do município de São Paulo: Estudo de base populacional”, presented to the Postgraduate Program in Nutrition, Faculdade de Saúde Pública , Universidade de São Paulo , in 2012.