Caracterização da seleção de medicamentos para a atenção primária no BrasilRESUMO
OBJETIVO Caracterizar o processo de seleção de medicamentos na atenção primária à saúde, nas regiões brasileiras.
MÉTODOS Artigo integrante da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços 2015, um estudo transversal que envolveu o levantamento de informações numa amostra de municípios das cinco regiões do Brasil. Os dados utilizados foram coletados por meio de entrevistas com os responsáveis pela assistência farmacêutica (n = 506), profissionais que realizam a dispensação de medicamentos (n = 1.139) e médicos (n = 1.558). Para avaliar a diferença entre as proporções foi adotado o teste do qui-quadrado para amostras complexas. As diferenças entre as médias foram analisadas em modelos lineares generalizados, com teste F com correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Foram significativas as análises com valores de p ≤ 0,05.
RESULTADOS Os responsáveis da assistência farmacêutica relataram não haver Comissão de Farmácia e Terapêutica formalmente constituída (12,5%). Eles afirmaram possuir uma Lista de Medicamentos Essenciais (85,3%) atualizada (80,4%), e serem participantes deste processo (88,2%). Contudo, na percepção dos entrevistados a Lista atende apenas parcialmente (70,1%) as demandas de saúde. Dos profissionais que realizam a dispensação de medicamentos entrevistados, apenas 16,6% eram farmacêuticos, mesmo assim, 47,8% referiram conhecer os procedimentos para mudança da lista. Na perspectiva da maior parte desses profissionais (70,9%), a lista atende as demandas de saúde do município. Dentre os médicos apenas 27,2% declararam ter conhecimento dos procedimentos para mudança da lista, mas 76,5% teriam alguma reivindicação de alteração. A maior parte reporta que baseia suas reivindicações em experiências clínicas (80,0%); para 13,0% deles, a lista atende às demandas de saúde.
CONCLUSÕES Por tratar-se da primeira pesquisa nacional de caracterização do processo de seleção de medicamentos no âmbito da atenção primária à saúde, traz dados inéditos para a avaliação das políticas relacionadas com medicamentos no Brasil.
Medicamentos Essenciais, classificação; Comitê de Farmácia e Terapêutica; Assistência Farmacêutica; Política Nacional de Assistência Farmacêutica; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde
ABSTRACT
OBJECTIVE To characterize the process of selection of medicines for primary health care in the Brazilian regions.
METHODS This article is part of the Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015 (PNAUM – National Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines – Services, 2015), a cross-sectional study that consisted of an information gathering in a sample of cities in the five regions of Brazil. The data used were collected by interviews with those responsible for pharmaceutical services (PS) (n = 506), professionals responsible for the dispensing of medicines (n = 1,139), and physicians (n = 1,558). To evaluate the difference between ratios, we adopted the Chi-square test for complex samples. The differences between the averages were analyzed in generalized linear models with F-test with Bonferroni correction for multiple comparisons. The analyses considered significant had p≤0.05.
RESULTS The professionals responsible for pharmaceutical services reported non-existence of a formally constituted Pharmacy and Therapeutics Committee (PTC) (12.5%). They claimed to have an updated (80.4%) list of Essential Medicines (85.3%) and being active participants of this process (88.2%). However, in the perception of respondents, the list only partially (70.1%) meets the health demands. Of the interviewed professionals responsible for the dispensing of medicines, only 16.6% were pharmacists; even so, 47.8% reported to know the procedures to change the list. From the perspective of most of these professionals (70.9%), the list meets the health demands of the city. Among physicians, only 27.2% reported to know the procedures to change the list, but 76.5% would have some claim to change it. Most of them reported to base their claims in clinical experiences (80.0%). For 13.0% of them, the list meets the health demands.
CONCLUSIONS As this is the first national survey of characterization of the process of selection of medicines within primary health care, it brings unpublished data for the assessment of policies related to medicines in Brazil.
Drugs, Essential, classification; Pharmacy and Therapeutics Committee; Pharmaceutical Services; National Policy of Pharmaceutical Assistance; Primary Health Care; Health Services Research; Unified Health System
INTRODUÇÃO
A seleção de medicamentos se constitui eixo orientador para as ações de planejamento e de organização da assistência farmacêutica6. Se bem conduzida, proporciona ganhos econômicos para o Sistema Único de Saúde (SUS), bem como para o acesso a medicamentos eficazes, seguros e custo-efetivo para os usuários do sistema6. Entretanto, no Brasil, se observam fragilidades e barreiras no processo de seleção, representando etapas críticas para a efetivação do acesso e do uso racional de medicamentos pela população3.
Para que ocorra de forma adequada, a seleção deve cumprir alguns requisitos, como a implantação da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), cuja responsabilidade é a condução técnica, política e administrativa do processo4. O principal produto desse processo é uma lista de medicamentos essenciais (LME), da qual deveriam derivar o formulário terapêutico e diretrizes clínicas. A LME, com base em uma perspectiva epidemiológica, deve conter medicamentos prioritários para a saúde pública, sendo eficazes, seguros e de qualidade assegurada, prescritos e usados racionalmente11.
A seleção tem o potencial de produzir resultados que orientam tanto condutas clínicas, quanto atividades gerenciais relacionadas aos medicamentos disponibilizados pelo SUS11. Para tanto, o processo de seleção deve implicar a articulação entre diferentes atores, principalmente gestores e profissionais da saúde, tanto em nível nacional, quanto local3.
De acordo com a Política Nacional de Medicamentos7 (PNM), a existência da uma Relação Nacional de Medicamentos (Rename) não exime a responsabilidade dos estados e municípios e Distrito Federal gerirem suas próprias listas. Portanto, a seleção de medicamentos em nível local exige dos gestores a definição de prioridades e alocação eficaz de recursos humanos e financeiros, no sentido de fortalecer e qualificar a descentralização da gestão4.
O Brasil criou a sua primeira LME há mais de 50 anos e o Ministério da Saúde investiu na elaboração e publicação de Rename sequenciais entre 2002 e 2014, bem como na reorientação da qualificação da assistência farmacêutica9. Apesar disso, ainda são muitos os desafios em relação à seleção de medicamentos no país3.
Marques e Zucchi5, por exemplo, citam que há poucas publicações divulgando a existência de CFT em serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS. Em outra pesquisa de âmbito nacional, intitulada “Fala Essencial”, em que os gestores da AF discutem sua percepção sobre o processo de seleção de medicamentos, dos 20 locais visitados, apenas dois estados e cinco municípios possuíam LME3, em contradição à PNM7.
Assim, são escassos os estudos que tratam de seleção de medicamentos, no Brasil, e estes vêm identificando a ausência de adoção de LME nos municípios e Distrito Federal, a inexpressiva normatização das CFT e os baixos índices de utilização de formulários terapêuticos e protocolos clínicos na atenção primária3,5,10,11.
A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – Serviços 2015 teve como objetivo caracterizar a organização dos serviços de assistência farmacêutica na atenção primária do SUS, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na consolidação da assistência farmacêutica no âmbito municipal.
O presente artigo integra a PNAUM – Serviços e teve como objetivo caracterizar o processo de seleção na atenção primária à saúde nas regiões brasileiras.
MÉTODOS
A PNAUM – Serviços caracteriza-se como um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, que envolveu o levantamento de informações numa amostra de municípios e Distrito Federal, representativa para as cinco regiões do Brasil. Várias populações de estudo foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, as quais constituíram domínios do estudo. A metodologia da PNAUM serviços, bem como o processo amostral estão descritos detalhadamente em Álvares e colaboradores (2017)1.
Os dados utilizados neste trabalho foram coletados a partir dos bancos de dados dos responsáveis pela assistência farmacêutica, profissionais que realizam a dispensação de medicamentos nas unidades básicas de saúde (UBS) e médicos das UBS. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, adotando-se roteiros semiestruturados, via telefone ou pessoalmente.
Para determinação do perfil dos entrevistados, foram coletadas informações sobre o sexo, idade, escolaridade, tempo no cargo e de formação. A caracterização do processo de seleção de medicamentos foi realizada por meio da análise das variáveis relacionadas à CFT, à existência de procedimentos operacionais padrão, de Lista de Medicamentos Municipais (LMM), de formulário terapêutico ou protocolos clínicos, consensos ou diretrizes e ao fornecimento de medicamentos não padronizados.
Para essa caracterização, foram adotados questionários semiestruturados que buscaram descrever as percepções dos entrevistados, ou seja, dos coordenadores da assistência farmacêutica, dos profissionais que realizam a dispensação de medicamentos e dos médicos. As perguntas feitas a estes três atores não foram coincidentes, mas complementares, de forma a retratar com maior abrangência o cenário de seleção de medicamentos nos municípios e Distrito Federal.
As análises dos dados foram realizadas com o uso do programa SPSS 20.0 adotando o módulo de análise para amostras complexas. As variáveis foram apresentadas para o país (Brasil) e para as regiões geográficas. As variáveis numéricas foram apresentadas pela média e pelo intervalo de 95% de confiança (IC95%) das médias. As variáveis categóricas foram apresentadas por proporções e pelos respectivos IC95%.
Para avaliar a diferença entre as proporções foi adotado o teste do qui-quadrado para amostras complexas. A avaliação das diferenças entre as médias foi realizada por meio da utilização de modelos lineares generalizados, sendo adotado o teste F com correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Foram significantes as análises com valores de p ≤ 0,05.
A PNAUM foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob parecer de nº 398.131, de 16/09/2013, procedendo-se esclarecimento dos objetivos da pesquisa a todo entrevistado e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Dentre os entrevistados, 1.558 eram médicos e 1.139 profissionais que realizam a dispensação de medicamentos, nas farmácias das unidades de saúde dos municípios que fazem parte da amostra; também foram realizadas entrevistas por contato telefônico com 506 coordenadores da assistência farmacêutica dos municípios.
Os resultados do perfil dos profissionais entrevistados são apresentados na Tabela 1. Entre os responsáveis pela assistência farmacêutica, houve uma predominância do sexo feminino (62%, IC95% 56,9–66,9), com idade média de 34,8 anos (IC95% 34,0–35,6) e nível escolaridade de superior completo (97,7%; IC95% 95,8–98,7), entre os quais 23,4% tinham feito algum curso de pós-graduação (IC95%19,3–28,0). A quase totalidade dos respondentes 90,7% (IC95% 87,3–93,4) declarou ser farmacêutico e com um tempo médio no cargo por mais de três anos.
No caso dos profissionais que realizam a dispensação de medicamentos nas UBS, também houve a predominância do sexo feminino (77,4%, IC95% 71,2–82,6) e a idade média foi de 37,5 anos (IC95% 36,5–38,6). Quanto ao nível de escolaridade, 50,3% (IC95% 43,0–57,7) declararam ter até o ensino médio e, daqueles que tinham nível superior ou pós-graduação, apenas 16,6% (IC95% 12,4–21,7) eram farmacêuticos. A média de tempo de atuação no cargo na UBS foi em torno de quatro anos e meio.
Com relação aos médicos, 55,8% eram do sexo masculino (IC95% 52,2–59,2) e a média de idade de 41,3 anos (IC95% 40,5–42,1). O tempo de formado foi perguntado apenas aos médicos, cuja média foi de 13,5 anos (IC95% 12,8–14,3). A média de tempo de trabalho no cargo na UBS onde foi realizada a entrevista ficou em 39,3 meses (IC95% 35,8–42,8), pouco abaixo dos outros profissionais entrevistados. Relataram ter pelo menos um curso residência 90,5% (IC95% 88,0–92,5) dos médicos.
Poucos coordenadores da assistência farmacêutica relataram a existência de uma CFT formalmente constituída (12,5%; IC95% 9,5–16,3); essa proporção foi menor nas regiões Nordeste e Norte (9,5% e 10,7%, respectivamente) e maior na região Sul (15,6%), apesar da diferença não ser estatisticamente significativa (Tabela 2).
A maioria dos coordenadores (85,3%; IC95% 81,4–88,5) disse que o município possuía uma LME, das quais, em 80,4% (IC95% 75,6–84,5) foram consideradas periodicamente atualizadas. Ademais, aproximadamente metade declarou adotar procedimentos operacionais padrão (POP) para realizar a seleção de medicamentos nos municípios (Tabela 2).
Ainda na Tabela 2, a maior parte dos coordenadores (88,2%; IC95% 84,0–91,4) declarou ter participado da elaboração de uma LME no município ou Distrito Federal. A solicitação de mudanças na LME (inclusão e exclusão de medicamentos ou de indicação de uso) parece não ser muito frequente (às vezes 31,0%, raramente 24,1% e nunca 31,1%), apesar de a maioria dos coordenadores assumir que a LME parcialmente (70,1%; IC95% 64,6–75,0) as demandas de saúde do município. Poucos coordenadores relataram a existência de Formulário Terapêutico ou de protocolos clínicos (22,9% e 26,4%, respectivamente). Nenhum dos resultados apresentados para estes atores apresentou diferenças estatisticamente significativas entre as regiões do país.
Segundo a percepção dos profissionais que realizam a dispensação de medicamentos, grande parte reconhece a existência de uma LME no município (89,1%; IC95% 83,8–92,8) e afirmam que a LME está presente nas UBS para consulta pela equipe de saúde (91,3%; IC95% 86,5–94,5), especialmente na região Sudeste (96,5%) (Tabela 3).
Características do processo de seleção de medicamentos, de acordo com a percepção do profissional que realiza a dispensação de medicamentos na unidade básica de saúde, por região no Brasil. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015.
O percentual destes profissionais que conhecia os procedimentos para mudança da LME, no Brasil, foi de 47,8% (IC95% 40,6–55,2), com uma diferença estatisticamente significativa entre as regiões (p< 0,001). Conforme a Tabela 3, essa proporção foi menor na região Norte (28,0%; IC95% 21,3–35,9) e maior na Sudeste (66,8%; IC95% 50,9–79,7). O percentual de entrevistados que declarou já ter reivindicado mudanças foi de 44,4% (IC95% 36,3–52,9), superior ao declarado pelos coordenadores da assistência farmacêutica. Na perspectiva da maior parte desses profissionais (70,9%; IC95% 63,4–77,3), a LME atende as demandas de saúde do município.
Para os médicos, foram questionadas as características de seleção de medicamentos, levando em consideração que eles são os prescritores (Tabela 4). Apenas 27,2% (IC95% 23,7–30,9) dos médicos declararam ter conhecimento dos procedimentos para mudança da LME, mas 76,5% (IC95% 69,2–82,5) teria alguma reivindicação de alteração. A maior parte reportou que baseia suas reinvindicações em experiências clínicas (80,0%; IC95% 71,7–86,4) ou artigos científicos (54,8%; IC95% 45,5–63,7).
A maioria dos médicos declara conhecer a existência da LME (95,3%; IC95% 93,5–96,6), sem diferenças significativas entre as regiões do país (p=0,092) (Tabela 4), com proporções menores nas regiões Norte e Centro-Oeste (90,9 e 92,8% respectivamente) e maiores na Sul (98,1%). A forma de acesso às listas variou bastante, entre disponibilidade no consultório (77,6%; IC95% 74,3–80,6), na farmácia na UBS (65,0%; IC95% 61,0–68,8) ou na secretaria de saúde (51,3%; IC95% 47,1–55,0) e menor acesso pela internet (18,6%; IC95% 15,9–21,7).
A disponibilidade de formulário terapêutico ou de consensos, diretrizes clínicas ou linhas de cuidado nos consultórios das UBS foi referida por metade dos médicos (49,9%; IC95% 43,6–53,6) (Tabela 4).
Um fato interessante foi que os médicos declararam que muitos usuários solicitam a troca de medicamentos sempre, repetidamente ou às vezes (66,5%; IC95% 63,0–69,8). Poucos médicos consideraram que a LME atende às demandas de saúde do município (13,0%; IC95% 10,5–15,9). Diferentemente dos coordenadores da assistência farmacêutica, poucos médicos das UBS declararam participar na elaboração da LME (15,1%; IC95% 12,5–18,3).
DISCUSSÃO
Os dados trazidos pela PNAUM – Serviços são inéditos para o país no que tange às características do processo de seleção de medicamentos nos municípios brasileiros e Distrito Federal. Trata-se de pesquisa descritiva pioneira com representatividade regional e nacional e abordagem com base em perspectivas de diferentes profissionais.
Percebeu-se que a média de idade em torno dos 38 anos entre todos os profissionais entrevistados, maior para médicos (como esperado devido ao tempo de graduação e residência do profissional) e menor para coordenadores da assistência farmacêutica. Isso reflete que a amostra representa adultos em uma fase de aprimoramento e amadurecimento profissional.
O tempo de trabalho no cargo foi baixo e bastante semelhante entre médicos e coordenadores da assistência farmacêutica, o que poderia representar uma certa semelhança com o ciclo político-eleitoral que vivenciam os municípios brasileiros. Já a baixa média de idade entre os profissionais que realizam a dispensação poderia estar relacionado a outros fatores, como o nível de escolaridade requerido para essa ocupação.
Destaca-se que esta baixa escolaridade entre os profissionais que realizam a dispensação de medicamentos (50,3% até ensino médio) é um ponto que merece reflexão, uma vez que pode representar um profissional não adequadamente preparado para prestar orientações quanto ao uso correto dos medicamentos. Este dado mostra a fragilidade que o usuário da atenção primária do SUS tem para lograr o uso seguro e responsável do medicamento, previstos na PNM7 (em suas diretrizes, prioridades e responsabilidades de cada ente federado) e no eixo estratégico XIII da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF)8.
O processo de seleção dos medicamentos, no contexto do ciclo logístico da assistência farmacêutica, constitui uma etapa fundamental e pouco estudada, que pode influenciar na promoção do uso de medicamentos mais seguros, eficazes e de menor custo4,10.
Deve-se relembrar que a PNM7 estabelece que a gestão da assistência farmacêutica deve ser descentralizada, com a seleção, programação e aquisição de medicamentos feitas com base em critérios epidemiológicos para melhor atender às necessidades locais por medicamentos das populações. Para os municípios brasileiros e Distrito Federal, portanto, a efetiva e perene seleção de medicamentos é um fator importante na gestão de recursos financeiros e no acesso a medicamentos essenciais para os usuários dos serviços de saúde.
Não obstante essa premissa, estados e municípios brasileiros e Distrito Federal têm vivenciado dificuldades para realizar o processo de seleção de forma adequada, considerando o contexto relativamente recente de descentralização integral da assistência farmacêutica3. Assim, é escassa no país a estruturação da CFT multidisciplinar, que inclua profissionais da saúde de diferentes níveis de atenção à saúde e da gestão2,4.
Os resultados desta pesquisa mostram dois aspectos preocupantes no que tange ao cumprimento das políticas farmacêuticasa,b. Apenas 12,5% dos respondentes descrevem a existência CFT formalmente constituída e somente 27,2% dos médicos relatam ter conhecimento dos critérios de alteração da LME, como inclusão ou exclusão dos medicamentos.
No entanto, a existência de uma LME é bastante reconhecida pelos profissionais entrevistados (85,3% entre os responsáveis da assistência farmacêutica, 89,1% entre os que realizam pela dispensação de medicamentos e 95,3% entre os médicos), o que denota não haver um processo técnico e isento de conflito de interesses na seleção de medicamentos. Se não há CFT constituída, como é feito o processo de seleção de medicamentos? A não existência de uma CFT formalizada abre espaço para que a inserção de medicamentos na LME seja feita sem os critérios de qualidade, segurança e efetividade, estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde2,12.
A capacidade da LME de atender as necessidades locais por medicamentos pode ser considerada bastante baixa, na perspectiva de 13% dos médicos da atenção primária, 29,7% dos responsáveis da assistência farmacêutica e, de 70,9% dos profissionais que realizam dispensação de medicamentos.
Esta discrepância nos resultados pode revelar visões distintas entre esses profissionais. Os médicos podem ser mais suscetíveis aos propagandistas de indústrias farmacêuticas para prescrever os medicamentos não constantes na LME, uma vez que esta publicidade nem sempre vem acompanhada dos critérios de essencialidade que deve nortear a seleção de medicamentos11. Ao mesmo tempo, estes prescritores podem adaptar a sua prescrição à disponibilidade dos medicamentos na UBS, o que pode, por consequência, influenciar na percepção dos profissionais que realizam a dispensação de medicamentos na UBS. Além disso, ao prescrever um medicamento que não está presente na LME, o médico deveria orientar os pacientes para comprar os medicamentos e, portanto, esta demanda não seria percebida pelos que dispensam medicamentos. De qualquer forma, os resultados encontrados para os médicos e os profissionais que realizam a dispensação de medicamentos na UBS são antagônicos e merecem ser pesquisados com mais profundidade.
Ainda com relação aos prescritores, entre os que conhecem os procedimentos de mudança da LME, 76,5% já reivindicaram inclusão ou exclusão de medicamentos, o que pode ser natural, pois são atores intimamente relacionados com a escolha terapêutica. Contudo, pouco mais da metade, 54,8%, relatou fazer esta solicitação orientada em artigos científicos. Considerando que a seleção dos medicamentos deve ser fundamentada na melhor evidência, isto pode ser considerado preocupante2,4.
Destaca-se, inclusive, a pequena disponibilidade de formulário terapêutico e consensos, diretrizes ou protocolos clínicos, estimada, respectivamente, em 22,9% e 26,4%, na perspectiva dos coordenadores da assistência farmacêutica, e em 49,9% na perspectiva dos médicos da atenção primária. Segundo Wannmacher11, uma LME deve ser complementada por um formulário terapêutico e protocolos clínicos, de forma a influenciar racionalmente a seleção e orientação para o uso de medicamentos adotados na prevenção e no tratamento de doenças prevalentes e relevantes para o país.
O desenho transversal constitui uma limitação do estudo, que embora seja capaz de retratar a realidade do processo da seleção de medicamentos no país, não é específico no que diz respeito à evolução deste processo. Outra limitação refere-se aos percentuais consideráveis de não resposta para algumas variáveis na amostra. Entretanto, a originalidade da pesquisa, o tamanho e a abrangência do recorte amostral permitem conhecer as perspectivas de diferentes profissionais de saúde e trazem evidências que podem ser utilizadas para o aprimoramento das ações oriundas das diretrizes e eixos estratégicos da PNM7 e PNAF8, respectivamente. Melhorar o processo de seleção de medicamentos na esfera municipal, destinar profissionais aptos para a dispensação de medicamentos e facilitar o acesso dos profissionais da atenção primária às diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidência proporcionará um melhor uso de recursos públicos e o uso seguro e responsável dos medicamentos no SUS.
Agradecimentos
Ao Ministério da Saúde, pelo financiamento e apoio técnico para a realização da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – PNAUM; aos pesquisadores e respectivas Instituições de Ensino Superior integrantes da Pesquisa e, à Coordenação Executiva da PNAUM Componente de Avaliação dos Serviços de Assistência Farmacêutica Básica, da Universidade Federal de Minas Gerais.
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Financiamento: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS – Processo 25000.111834/2, Descentralização de Recursos do FNS).
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
2017
Histórico
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Recebido
31 Mar 2016 -
Aceito
30 Jan 2017
