Encefalite na região do Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil, no período pós-epidêmico de 1978 a 1983: situação do diagnóstico etiológico e características epidemiológicas

Encephalitis in the Ribeira Valley (S. Paulo, Brazil) in the post-epidemic period of 1978-1983: a discussion on aspects of etiological diagnosis and epidemiological characteristics

ARTIGO ORIGINAL

Encefalite na região do Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil, no período pós-epidêmico de 1978 a 1983: situação do diagnóstico etiológico e características epidemiológicas

Encephalitis in the Ribeira Valley (S. Paulo, Brazil) in the post-epidemic period of 1978-1983: a discussion on aspects of etiological diagnosis and epidemiological characteristics

Lygia Busch Iversson^I; Terezinha Lisieux Moraes Coimbra^II

^IDo Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP – Av. Dr. Arnaldo, 715 -01255 - São Paulo, SP - Brasil

^IIDa Seção de Vírus Transmitidos por Artrópodos do Instituto Adolfo Lutz – Av. Dr. Arnaldo, 355 -01246 - São Paulo, SP - Brasil

RESUMO

Relatam-se os resultados do levantamento de dados referentes ao diagnóstico etiológico, distribuição e letalidade das encefalites na região do Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil, no período de 1978 a 1983, após uma epidemia de encefalite por arbovírus. Verificou-se que não foi possível o diagnóstico etiológico em nenhum dos 80 casos conhecidos. Em apenas 9 doentes (11,25%) foram coletadas duas amostras pares de soro, não se tendo observado conversão sorológica, Em 29 dos 33 pacientes em que se dispunha de pelo menos uma amostra de soro realizou-se teste de inibição de hemaglutinação para os flavivírus Rocio, Ilhéus e St. Louis, observando-se em 8 a presença de títulos > 20 para esses vírus. Testes para os alphavírus VEE, EEE e Mucambo foram efetuados em quatro dos 33 pacientes, com resultados negativos. A distribuição espacial, etária e por sexo dos casos apresentou padrões semelhantes aos do período epidêmico, ao contrário de letalidade que mostrou um aumento significante, de 9,9% para 25,0%. Os autores enfatizam a urgência no incremento da Vigilância epidemiológica das encefalites por arbovírus na região, sugerindo medidas dirigidas ao diagnóstico etiológico.

Unitermos: Encefalite. Arboviroses. Vigilância epidemiológica. Vale do Ribeira, SP, Brasil.

ABSTRACT

The results of observations on encephalitis etiology, distribution and case fatality ratio in the Ribeira Valley, S. Paulo, Brazil, in the period ranging from 1978 to 1983, after an arbovirus encephalitis epidemic, are reported. In none of the eighty known cases was it possible to make the arbovirus etiological diagnosis as only 9 patients (11.25%) had two sera samples collected and no serological conversion was observed. Hemagglutination-inhibition tests for flavivirus Rocio, Ilheus and St. Louis were performed on the 33 patients who had at least one serum sample. In 8 sera titles >20 were observed. Alphavirus VEE, EEE and Mucambo were tested for in 4 of the 33 patients, with negative results. The distribution of cases according to geography, age and sex showed patterns similar to those of the epidemic period. There was a progressive decrease of morbidity during the period 1978-1983, but a significant increase in the case fatality ratio as from the epidemic to the post-epidemic period: 9.9% to 25.0%. The need for urgent improvement in arbovirus encephalitis surveillance has been emphasized by the authors, who have suggested the adoption of measures with a view to etiological diagnosis.

Uniterms: Encephalitis. Arboviruses. Epidemiologic surveillance. Ribeira Valley, SP, Brazil.

INTRODUÇÃO

Em 1975 a região Sul do Estado de São Paulo, Brasil foi surpreendida pela eclosão de uma epidemia de meningomieloradiculoencefalite por arbovírus (Tiriba¹⁸, 1975; Tiriba e col.¹⁹, 1976; Rosemberg¹⁶, 1977; Lopes e col.^13,14, 1978), que deixou saldo de aproximadamente uma centena de óbitos e duas centenas de seqüelados. Dos 971 casos conhecidos nos anos de 1975 e 1976, 705 eram de residentes na região do Vale do Rio Ribeira, cujas características geográficas, econômicas e demográficas foram minuciosamente descritas em publicações anteriores (Forattini e col.⁵, 1978; Iversson⁷, 1980).

Impulsionadas pela necessidade premente de atuação na área, em termos de assistência médico-hospitalar e de controle de culicídeos, possíveis vetores, as autoridades sanitárias procuraram, entre outras medidas, melhorar as condições para diagnóstico e tratamento dos doentes. Gerou-se uma preocupação prioritária nos clínicos e na população em relação à encefalite, de ocorrência rara em épocas passadas, de acordo com os registros disponíveis no então Departamento de Estatística da Secretaria de Economia e Planejamento de São Paulo. Apesar desse interesse, em grande número de doentes não foi possível o exame de duas amostras de soro coletadas na fase aguda e na convalescença da doença, que permitissem a confirmação do diagnóstico clínico-epidemiológico de encefalite pelo Flavivírus Rocio, agente causal isolado do cérebro de pacientes falecidos (Lopes¹², 1978; Lopes e col.¹³,1978).

A partir de 1977, a acentuada diminuição dos casos dessa grave arbovirose e o aparecimento de outras ocorrências no campo da saúde pública levaram à menor motivação quanto ao aprimoramento do diagnóstico de arboviroses, com ou sem comprometimento encefálico. Tratando-se de região com predominante cobertura florestal, onde têm sido identificados fatos ou indícios da presença e da circulação, na população humana, de inúmeros arbovírus que causam encefalite (Calisher e col.^{2, 3} 1982, 1983; Iversson e col.^{8 , 9, 10, 11}, 1981,1982,1983), impunha-se uma vigilância epidemiológica cuidadosa dessa moléstia.

Nesse sentido, foram reunidas e analisadas nesta pesquisa as informações existentes, embora incompletas, da letalidade, distribuição e situação de diagnóstico etiológico das encefalites na área, no período pós-epidêmico de 1978 a 1983.

METODOLOGIA

Coletaram-se no Centro de Informações da Saúde (CIS), da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, órgão coordenador do sistema de vigilância epidemiológica das moléstias de notificação compulsória no Estado de São Paulo, os dados do período de 1978-1983, constantes das fichas de investigação epidemiológica. No entanto, a revisão dos livros de registro de exames laboratoriais, realizados, nesse período, na Divisão de Patologia e na Seção de Vírus transmitidos por Artrópodos, do Instituto Adolfo Lutz, revelou a presença de 6 doentes, incluídos nesta pesquisa, cujo material havia sido enviado diretamente ao referido Instituto, embora seus nomes não constassem da relação oficial dos casos de encefalite notificados à autoridade sanitária regional.

Foram excluídos da casuística 8 pacientes em que havia dúvida no diagnóstico clínico de encefalite ou em que a investigação epidemiológica sugeria caráter não autóctone dos casos. Os dados do período 1975 – 1977 constavam dos registros da Comissão Organizadora de Atividades referentes a Arboviroses da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, criada em dezembro de 1975 com a finalidade de centralizar a informação e a decisão no controle da epidemia.

Em relação aos exames sorológicos, durante os anos de 1978, 1979 e 1980 só foram rotineiramente pesquisados os anticorpos inibidores de hemaglutinação (IH), dos flavivírus Rocio (SP H 34675), St. Louis (An 11916) e Ilhéus (amostra original). Em 1980 foi incluído, na bateria de teste, o vírus da Febre amarela (amostra Asibi) e a partir de 1982 os alphavírus – Encefalite eqüina do Leste (SP An 14723), Encefalomielite eqüina venezuelana (SP An 50783), Mucambo (SP An 15600) e o bunyavírus Caraparu (SP An 26550). Desta forma, os resultados negativos nos três primeiros anos do período referem-se apenas aos flavirírus, Rocio, St. Louis e Ilhéus. Os testes foram realizados de acordo com microtécnica descrita por Shope¹⁷(1963).

No exame anatomopatológico do material de pacientes que evoluíram para óbito não foram preenchidos critérios que pudessem compor um protocolo prévio dirigido à encefalite por arbovírus¹

Quando se descreveu a distribuição espacial dos casos (Tabela 3) foram considerados os municípios de Pedro de Toledo e Itariri que embora não apresentem casos em 1978-1983, foram atingidos pela epidemia de encefalite em 1975 e 1976.

Os dados populacionais foram coletados na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) e foram calculados a partir dos censos de 1970 e 1980.

RESULTADOS

Não foi possível o diagnóstico etiológico dos casos de encefalite notificados uma vez que:

1) em apenas 11,25% foi realizada a pesquisa de anticorpos I H de arbovírus em amostras pares de soro (Tabela 1);

2) dos 33 pacientes em que se coletou pelo menos uma amostra de soro, pesquisou-se, na maioria dos casos, anticorpos I H só para os flavivírus Rocio, St. Louis e Ilhéus;

3) não foram efetuados testes de fixação de complemento e de neutralização para arbovírus;

4) não foram investigados, por exames laboratoriais, outros possíveis agentes causais;

5) só foram realizados exames anatomo-patológicos em 3 dos 20 casos que evoluíram para óbito. Os resultados foram inconclusivos pois a ausência de lesões em um número limitado de cortes histológicos não permitiu excluir a possibilidade de se tratar de encefalite. Assim, os dados da Tabela 2, referentes aos doentes que não apresentaram sorologia negativa, mostram que em nenhum caso foi confirmado o diagnóstico de encefalite por arbovírus, uma vez que em apenas um doente foram examinadas duas amostras de soro, não se tendo observado a variação de quatro vezes no título de anticorpos entre elas ou a presença de títulos altos e estáveis. Pelas razões já expostas não se pode excluir a possibilidade de encefalite por um arbovírus não incluído na bateria de teste.

Presentes estas limitações, observa-se uma decrescente ocorrência de encefalite, em geral, na região, no período considerado, como evidenciam os dados da Tabela 3. Admitindo-se uma certa homogeneidade nos padrões de notificação de casos da moléstia nos diversos municípios da área, Cananéia, Jacupiranga, Juquiá e Registro foram os locais que registraram, de forma mais constante, a presença de casos.

O município litorâneo de Cananéia com coeficientes de morbidade altos em relação aos demais, merece destaque, considerando-se que também um dos doentes do ano de 1979, incluído entre os casos em que o local da infecção não foi localizado (Tabela 3), havia estado, durante a provável época de infecção, no litoral de Cananéia e de Iguape. Neste primeiro município também se reproduz o padrão de diminuição da morbidade observado na região como um todo.

Também merece registro a ausência de casos em Itariri e Pedro de Toledo e a ocorrência de apenas um caso em Peruibe. São municípios vizinhos do extremo oeste da área onde, em 1975, a epidemia de encefalite atingiu o acme (Iversson⁷, 1980).

Quanto ao percentual dos casos segundo a idade (Tabela 4), comparando-se o período epidêmico, 1975 a 1977, com o pós-epidêmico, 1978 a 1983, a mais evidente diversidade se verifica entre menores de 5 anos de idade, com uma proporção de 9,01% no primeiro período e de 25,00% no segundo. Existe, no entanto, um crescente aumento nesse percentual de 1975 a 1977, passando de valores de 5,38% a 13,04%. (Figura).

A predominância de doentes do sexo masculino é nitidamente evidente a partir dos 10 anos de idade (Tabela 5), época em que principalmente na zona rural, estabelece-se uma dicotomia nos hábitos de vida nos dois sexos. As meninas exercem suas atividades no ambiente doméstico e peridoméstico e os meninos iniciam sua vida profissional acompanhando os pais em seu trabalho.

A gravidade dos casos, expressa em termos de letalidade, é significantemente maior no período de 1978-1983 em relação a 1975-1977 (p< 0,01), observando-se, no entanto, o mesmo modelo de acúmulo de casos nas idades extremas (Tabela 6).

COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

A inexistência de diagnóstico etiológico dos 80 casos de encefalite no período pós-epidêmico de 1978 a 1983, dentro de um critério rígido, impossibilitaria estabelecer paralelo com a distribuição de casos e óbitos no período epidêmico, mas não se pode esquecer que, mesmo durante a epidemia, em uma parcela dos casos foi possível o diagnóstico laboratorial de encefalite pelo arbovírus Rocio. Para parte dos pacientes foram levados em consideração o antecedente epidemiológico e a esporádica existência anterior da moléstia na região, traduzida pela presença de 5 óbitos registrados em um período de 4 anos, 1970-1973. (Departamento de Estatística, Secretaria de Economia e Planejamento, 1979²).

Existem aspectos mais gerais nos dados epidemiológicos de 1978-1983 que sugerem etiología arbovírica, se não em todos, pelo menos em grande número de doentes:

1) A decrescente incidência de encefalite ao longo do período pós-epidêmico, como um retorno à situação pré-epidêmica.

2) A presença constante de casos em Cananéia, município que apresentou a mais alta morbidade em 1976 e onde continuou a ocorrer a doença em 1977 (Iversson⁷,1980).

3) A ocorrência de apenas um caso na área extremo-oeste da região (municípios de Peruíbe, Itariri e Pedro de Toledo), onde a epidemia de encefalite atingiu seu ponto mais alto em 1975, mostrando, porém, em 1976, um rápido decréscimo até ausência de casos em 1977 (Iversson⁷, 1980). Aparentemente, a partir desse ano o local não ofereceu mais condições para a transmissão da moléstia ao homem.

4) O padrão semelhante de distribuição percentual por sexo e grupo etário nos dois períodos considerados. A predominância de encefalite nos jovens e adultos do sexo masculino foi atribuída, no período epidêmico, à maior exposição aos vetores da arbovirose, em conseqüência de atividades desenvolvidas fora do domicílio (Tiriba¹⁸, 1975; Lopes e col.¹⁴,1978 e Iversson⁷,1980).

5) A tendência de crescente aumento na proporção de casos em menores de 5 anos de idade a partir de 1975. Se se admitir uma etiologia arbovírica a esses casos, o fato poderia sugerir progressiva freqüência de vetores ao peridomicílio e domicílio, dada à restrita amplitude de locomoção de crianças dessa faixa etária. É evidente que outros agentes cuja transmissão independa de um vetor podem ser os responsáveis por este aumento.

Um aspecto dissonante entre os dados dos dois períodos é a alta letalidade, 25% dos doentes, em 1978 a 1983. Sem entrar na análise das origens desse achado, este fato denuncia a seriedade do problema e a urgência em se tentar, rotineiramente, o diagnóstico etiológico das encefalites, com vistas ao seu tratamento, quando possível, e à sua profilaxia.

A instalação no Laboratório Regional de Saúde Pública, de técnicas que permitam um diagnóstico rápido, pelo menos das encefalites por arbovírus e o estabelecimento de um sistema ágil de comunicação para remessa de material ao Laboratório e retorno dos resultados, utilizando, por exemplo, o próprio Serviço Postal, afigura-se um meio eficaz e que motivaria os clínicos da área para maior cooperação na vigilância epidemiológica da moléstia. Nesse sentido, o teste ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), de execução relativamente simples, permitindo um diagnóstico inicial presuntivo com uma só amostra de soro, uma vez que permite a identificação separada de anticorpos IGM e IGG (Dittmar e col.⁴, 1979; Hofmann e col.⁶, 1979; Roehrig¹⁵, 1982; Monath³, 1983 parece de grande utilidade.

Também é necessária normatização do diagnóstico anátomopatológico dos casos que evoluem para óbito, considerando-se que a localização característica das lesões na encefalite por arbovírus Rocio foi já minuciosamente descrita por Rosemberg¹⁶ (1977).

O fato inconteste que se impõe é a urgência no incremento da vigilância epidemiológica da doença na região, com integração dos diversos setores a ela relacionados.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. José Cassio de Morais e à Dra. Maria Lúcia Soboll, Diretores do Centro de Informações de Saúde e ao Dr. Venâncio Avancini Ferreira Alves, Diretor da Divisão de Patologia do Instituto Adolfo Lutz, pelo irrestrito acesso aos dados disponíveis; à D. Dulce Maria de Souza, da Seção de Virus Transmitidos por Artrópodos do Instituto Adolfo Lutz, pelo auxílio na coleta de dados e pelos valiosos esclarecimentos; ao Dr. Nelson Samadelo, médico sanitarista, pela colaboração na coleta de dados durante seu estágio no Centro de Informações de Saúde.

Recebido para publicação em 20/02/1984

Aprovado para publicação em 12/06/1984

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1

Comunicação pessoal da chefia da Divisão de Patologia do Instituto Adolfo Lutz.

2

Dados fornecidos a pedido

3

Comunicação pessoal de T. Monath, Diretor da "Division of Vectorbone Viral Deseases - Center for Disease Control".

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Set 2005
• Data do Fascículo
  Ago 1984

Histórico

• Aceito
  12 Jun 1984
• Recebido
  20 Fev 1984