Desigualdades en la prevalencia de caries dentaria no tratada en niños pre-escolares en Brasil

Rev Saude Publica Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo OBJETIVO: Evaluar la influencia de desigualdades sociales de orden individual y contextual en la experiencia de caries dentaria no tratada en niños en Brasil. MÉTODOS: Los datos sobre la prevalencia de caries dentaria fueron obtenidos del Proyecto Investigación Nacional de Salud Bucal – SBBrasil 2010, pesquisa epidemiológica de salud bucal con muestra representativa para el país y cada una de sus macro regiones geográficas. Niños de cinco años de edad (n= 7.217) en 177 municipios fueron examinados y sus responsables respondieron el cuestionario. Características contextuales referentes a los municipios en 2010 (renta mediana, fluororación del agua y proporción de domicilios con abastecimiento de agua) fueron informadas por la Fundación Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. El estudio de asociación utilizó modelos multinivel de análisis de regresión de Poisson. RESULTADOS: La prevalencia de caries no tratada fue de 48,2%; más de la mitad de la muestra presentó al menos un diente deciduo con experiencia de caries. El índice de caries en la dentición decidua ceo-d promedio fue 2,41, siendo mayor para las regiones Norte y Noreste. Niños con color de piel negra y parda, y aquellas con renta familiar menos elevada tuvieron mayor prevalencia de caries no tratada. En el nivel contextual, renta mediana en el municipio y adición de flúor en el agua de abastecimiento se asociaron inversamente con la prevalencia del resultado. CONCLUSIONES: Desigualdades en la prevalencia de caries no tratada persisten, afectando a los niños con dentición decidua en Brasil. La planificación de medidas públicas para la promoción de salud bucal debe considerar el efecto de factores contextuales como determinante de riesgos individuales. INTRODUÇÃO A aplicação de medidas efetivas de prevenção e controle de doenças demanda a identificação dos fatores que influenciam o estado de saúde da população. Desigualdades sociais têm sido apontadas como importante determinante do processo saúde-doença e têm sido reconhecidas tanto no nível individual como no nível dos contextos sociais. 14 A associação entre condição socioeconômica e prevalência de cárie dentária tem sido apontada por estudos que interpretam essa associação como fonte de iniquidade em saúde bucal. 1 , 7 , 19 Essa afirmativa também tem sido constatada para crianças em idade pré-escolar. 21 Para essa faixa etária, a cárie de acometimento precoce é considerada um problema de saúde pública, devido a sua elevada prevalência e por afetar de modo relevante a qualidade de vida dos indivíduos. 11 A relação entre determinantes individuais e diferentes condições de saúde, entre elas a cárie dentária, é influenciada pelo contexto no qual os indivíduos estão inseridos. 10 Estudos prévios têm discutido a ocorrência desse agravo como sendo relacionada a uma complexa rede causal, a qual é ordenada em níveis organizacionais integrando determinantes relacionados a características individuais, do contexto social e geográfico. 1 , 4 , 9 A ação desses fatores sobre o risco de doença não ocorre de modo isolado; ao contrário, suas múltiplas interações devem ser refletidas nos modelos conceituais que organizam níveis mais distais e proximais para explicar a distribuição da doença. 10 Analisar dados epidemiológicos sem considerar sua variância nos níveis hierárquicos que organizam a população pode ser fonte de viés e levar a conclusões errôneas. 1 , 24 Para fazer frente a essa dificuldade, estudos recentes têm utilizado a análise multinível para integrar características individuais e variáveis geográficas em um único modelo explicativo. 1 , 4 , 9 , 13 No Brasil, desde a década de 1980, levantamentos epidemiológicos têm sido realizados em âmbito nacional para avaliar as condições de saúde bucal da população. A análise dos resultados desses levantamentos tem permitido constatar a influência dos fatores contextuais, incorporando-se indicadores socioeconômicos e ambientais, como o Índice de Desenvolvimento Humano, medidas de acesso aos serviços de saúde e disponibilidade de água de abastecimento fluoretada. Esses levantamentos têm mostrado, ainda, que houve uma redução dos indicadores de cárie dentária em crianças de 12 anos. 17 Entretanto, poucos estudos têm sido realizados para avaliar a distribuição da cárie de acometimento precoce e seus fatores individuais e contextuais. 1 , 3 , 13 Este estudo teve como objetivo avaliar a influência de desigualdades sociais de ordem individual e contextual na experiência de cárie dentária não tratada em crianças no Brasil. A identificação do quadro epidemiológico atual da cárie dentária em crianças de cinco anos poderia instruir a definição de políticas públicas de saúde bucal voltadas à diminuição das diferenças sociais. MÉTODOS Este estudo transversal utilizou informações sobre prevalência de cárie dentária fornecidas pelo levantamento epidemiológico de saúde bucal realizado no País, a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Projeto SBBrasil 2010. Os procedimentos metodológicos utilizados nesse levantamento epidemiológico, bem como seu relatório técnico, estão disponíveis para consulta online . a A metodologia utilizada pelo SBBrasil 2010 seguiu as diretrizes padronizadas internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 26 e teve como meta, para avaliação da dentição decídua, a inclusão de uma amostra de crianças de cinco anos de idade, representativa em nível nacional, para cada capital de estado e para as cidades do interior em cada macrorregião. O SBBrasil 2010 realizou exames bucais em 7.217 crianças de cinco anos de idade, em 177 municípios, e aplicou questionários para seus pais ou responsáveis. A amostra foi obtida com delineamento complexo por conglomerados, e os respectivos pesos amostrais foram registrados no banco de dados. A unidade amostral primária foram os conglomerados, constituídos por setores censitários nas capitais de estado e por cidades do interior em cada macrorregião, enquanto as crianças examinadas foram a unidade amostral secundária. Essa base de informações propiciou avaliar a prevalência e a gravidade dos principais agravos bucais, além da distribuição dos fatores sociodemográficos de interesse para o estudo. Os indicadores de prevalência de cárie dentária foram avaliados por meio do índice ceo-d (índice de dentes cariados, extraídos ou restaurados na dentição decídua). A prevalência de cárie não tratada foi definida pela manifestação de ao menos um dente decíduo com essa condição, isto é, apresentando o componente “c” do índice ceo-d maior ou igual a um. Os examinadores foram treinados e calibrados para utilização do critério de diagnóstico de cárie proposto pela OMS (1997). 26 A principal variável de desfecho deste estudo foi a prevalência de cárie não tratada, a qual integra informações sobre a prevalência da doença e falta de tratamento odontológico. 3 As características sociodemográficas de ordem individual foram informadas pelo questionário do SBBrasil 2010: sexo, cor da pele e renda familiar. Foram adotadas as categorias utilizadas pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para a classificação da cor da pele; a renda familiar foi coletada considerando o somatório do rendimento mensal (em R$) de todos os moradores do domicílio. As características contextuais dos municípios foram obtidas por meio de consulta aos resultados do censo realizado em 2010 pelo IBGE. Foram incluídos os indicadores de renda domiciliar (mediana nos municípios) e a porcentagem de domicílios ligados à rede de abastecimento de água (categorizadas pelos quartis de distribuição). A Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, realizada pelo IBGE 12 com dados relativos a 2008, informou quais cidades adicionavam ou não adicionavam flúor à água de abastecimento público. Os dados foram obtidos utilizando o programa Stata 12. Inicialmente, foi realizada a análise descritiva do índice ceo-d, prevalência de cárie (ceo-d ≥ 1) e prevalência de cárie não tratada (c ≥ 1) em cada capital de estado e nas cidades do interior de cada macrorregião do País. Foi empregada análise multinível de regressão de Poisson para avaliar a associação entre os indicadores de cárie e os fatores individuais e contextuais. Tanto as estimativas descritivas como as análises efetuadas consideraram a estrutura complexa da amostra por conglomerados e os respectivos pesos amostrais. Como medida de associação entre variáveis, essa modalidade de análise utilizada disponibilizou a razão de prevalências e seu intervalo de confiança (95%). A análise multinível empregou o esquema de efeitos mistos, 24 estimando o efeito fixo das medidas de associação entre o desfecho e os fatores de primeiro nível (crianças), e o efeito randômico entre o desfecho e os fatores de segundo nível (conglomerados do plano amostral). Na análise bivariada, foram comparados os dois desfechos: prevalência de cárie e prevalência de cárie não tratada. Na análise de regressão múltipla, um único desfecho foi selecionado: prevalência de cárie não tratada. A análise múltipla foi realizada em três etapas. Primeiro, foi estimado o modelo vazio (“modelo 1”), sem fatores, apenas partilhando a variância nos dois níveis da análise. O “modelo 2” incluiu somente os fatores de ordem individual. O “modelo 3” incluiu todos os fatores com ajuste concomitante das variáveis individuais e contextuais. A qualidade de ajuste dos modelos foi avaliada pela estatística -2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança; mudanças significativas na qualidade de ajuste dos modelos foram analisadas por meio do teste de razão de probabilidade (teste da razão de verossimilhança). 24 O Projeto SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, sob o registro n° 15.498, em 7 de janeiro de 2010. RESULTADOS Um total de 7.217 crianças de cinco anos de idade participou do estudo; a taxa de não resposta (perda amostral) correspondeu a 1,8%. O índice ceo-d foi 2,41 (IC95% 2,19;2,63) para o País como um todo. O componente “c” do ceo-d correspondeu a 84,3% do valor total do índice; esse valor indica que, de cada 100 dentes com sinais de experiência atual ou pregressa da doença, cerca de 85 não estão restaurados. A prevalência de cárie dentária foi 53,1% (IC95% 50,1%;56,1%), ou seja, mais da metade das crianças dessa idade já foram acometidas pela doença. A prevalência de cárie não tratada foi 48,2% (IC95% 45,2%;51,2%), sugerindo que quase metade das crianças dessa idade no Brasil apresenta essa condição. Os índices de cárie foram marcadamente desiguais na distribuição geográfica. A prevalência de cárie não tratada, por exemplo, variou de 27,0%, no Rio de Janeiro, a 68,9% nas cidades do interior da região Nordeste. De modo geral, as macrorregiões mais pobres do País (Norte e Nordeste) apresentaram piores índices de cárie na dentição decídua. Na comparação com a região Sudeste, a região Norte apresentou ceo-d cerca de 63% mais elevado. Em cada macrorregião, as cidades do interior tiveram índices de cárie piores que os das respectivas capitais de estado. No que diz respeito à prevalência de cárie não tratada, as menores porcentagens foram obtidas nas capitais de estados das regiões Sul e Sudeste ( Figura , Tabela 1 ). Figura . Índice ceo-d e intervalo de 95% de confiança em crianças de cinco anos por macrorregião. SBBrasil, 2010. Tabela 1 . Índice ceo-d, prevalência de cárie (um ou mais dentes afetados) e prevalência de cárie não tratada (avaliada pelo componente “c” do índice ceo-d) em crianças de cinco anos de idade por estado. SBBrasil, 2010. Capitais de Estado n Índice ceo-d ceo-d ≥ 1 (%) C ≥ 1 (%) Região Norte           Porto Velho, RO 171 2,89 63,2 58,8   Rio Branco, AC 163 3,20 64,2 58,9   Manaus, AM 200 2,88 56,7 53,7   Boa Vista, RR 194 3,51 66,6 65,6   Belém, PA 291 2,14 53,6 51,1   Macapá, AP 230 2,57 64,4 60,9   Palmas, TO 180 1,53 46,5 42,5 Região Nordeste           São Luís, MA 166 1,86 40,7 36,6   Teresina, PI 174 2,55 56,7 55,6   Fortaleza, CE 232 1,39 42,7 41,5   Natal, RN 187 2,29 53,2 52,4   João Pessoa, PB 139 2,61 60,1 56,5   Recife, PE 267 2,09 52,7 48,5   Maceió, AL 167 2,76 60,5 58,2   Aracaju, SE 232 2,23 52,5 48,6   Salvador, BA 228 1,70 43,5 42,3 Região Sudeste           Belo Horizonte, MG 200 2,40 54,6 51,5   Vitória, ES 205 1,47 42,8 38,2   Rio de Janeiro, RJ 265 1,44 29,0 27,0   São Paulo, SP 224 1,99 41,8 37,6 Região Sul           Curitiba, PR 235 2,46 56,2 50,3   Florianópolis, SC 187 1,56 39,1 33,8   Porto Alegre, RS 225 1,71 39,7 37,9   Região Centro-Oeste           Campo Grande, MS 209 2,62 57,1 44,1   Cuiabá, MT 105 3,18 63,2 58,4   Goiânia, GO 256 1,96 48,0 40,6   Brasília, DF 179 1,85 47,2 45,2 Cidades do Interior n Índice ceo-d ceo-d ≥ 1 (%) C ≥ 1 (%)   Região Norte 345 3,73 70,2 68,4   Região Nordeste 317 3,99 69,1 68,9   Região Sudeste 389 2,19 50,5 44,8   Região Sul 280 2,56 62,8 55,8   Região Centro-Oeste 375 3,39 66,0 61,8 Brasil 7217 2,41 53,1 48,2 IC95%   2,19;2,63 50,1;56,1 45,2;51,2 Os mesmos fatores que se associaram com a prevalência de cárie (ceo-d ≥ 1) também se associaram com a prevalência de cárie não tratada (c ≥ 1). No nível individual, cor da pele e renda familiar foram as características sociodemográficas significantemente associadas com as duas medidas. No nível contextual, os índices de cárie associaram-se com: adição de flúor à água de abastecimento, porcentagem de domicílios ligados à rede de esgoto e mediana da renda no município ( Tabela 2 ). Tabela 2 . Análise multinível de fatores individuais e contextuais associados à prevalência de cárie e prevalência de cárie não tratada (componente “c” do índice ceo-d) em crianças de cinco anos de idade. SBBrasil, 2010. Nível individual (criança) n ceo ≥ 1 a (%) RP (IC95%) b Cárie não tratada a (%) RP (IC95%) b Sexo             Masculino 3.618 54,4 1 49,7 1   Feminino 3.599 51,6 0,97(0,91;1,03) 47,3 0,98(0,92;1,05) Cor da pele             Branca 3.229 50,0 1 44,2 1   Preta 576 56,4 1,14(1,01;1,29) 54,1 1,20(1,06;1,36)   Parda 3.220 55,6 1,14(1,07;1,23) 52,0 1,17(1,09;1,26)   Amarela 140 56,1 1,23(1,00;1,53) 54,8 1,29(1,04;1,62)   Indígena 52 69,0 1,36(0,98;1,90) 63,6 1,39(0,99;1,96) Renda Familiar (R$)             > 2.500,00 662 35,8 1 26,5 1   1.501,00 a 2.500,00 1.024 45,3 1,47(1,24;1,73) 38,1 1,70(1,41;2,05)   501,00 a 1.500,00 3.699 54,2 1,82(1,57;2,10) 49,9 2,21(1,88;2,61)   ≤ 500,00 1.494 63,7 2,01(1,73;2,35) 62,7 2,53(2,13;3,01) Nível contextual (cidades) n ceo ≥ 1 a (%) RP (IC95%) b Cárie não tratada a (%) RP (IC95%) b Água de abastecimento fluoretada             Não   65,8 1 61,9 1   Sim   50,4 0,80(0,72;0,88) 45,7 0,76(0,68;0,85) Domicílios ligados a rede de abastecimento de água (%)             Até 62%   70,0 1 66,6 1   62,1% a 82,5%   61,5 0,88(0,77;1,00) 56,9 0,87(0,75;1,01)   82,6% a 93,0%   59,6 0,85(0,74;0,98) 54,9 0,82(0,70;0,95)   Mais de 93%   45,2 0,70(0,62;0,79) 40,6 0,68(0,60;0,77) Renda mediana do município (R$)             Até 255,00   72,0 1 69,9 1   256,00 a 450,00   61,6 0,82(0,72;0,94) 59,9 0,81(0,71;0,93)   51,00 a 510,00   56,2 0,79(0,69;0,91) 50,7 0,75(0,65;0,86)   Mais de 510,00   45,2 0,65(0,56;0,74) 39,9 0,59(0,51;0,67) a Prevalência ponderada pelo peso amostral. b Razão de prevalências e intervalo de 95% de confiança, não ajustados pelos demais fatores, estimativas por análise multinível de regressão de Poisson. Na análise multivariável, com ajuste por sexo, observou-se que as crianças pardas e amarelas tiveram, respectivamente, 9% (IC95% 1,0%;17,0%) e 26% (IC95% 1,%;58,0%) prevalência de cárie não tratada mais elevada que as crianças brancas. Também se observou gradiente de prevalência de cárie segundo a renda familiar, com crianças mais pobres (renda familiar até R$ 500,00) apresentando prevalência de cárie não tratada 2,45 (IC95% 2,07;2,93) vezes mais elevada que as crianças mais ricas (renda familiar acima de R$ 2.500,00) ( Tabela 3 ). Tabela 3 . Análise multinível de fatores individuais e contextuais associados à prevalência de cárie não tratada em crianças de cinco anos de idade, modelo ajustado. SBBrasil, 2010. Variável Modelo a 1 Modelo a 2 Modelo a 3 RP (IC95%) b RP (IC95%) b RP (IC95%) b Intercepto 0,53(0,50;0,56) 0,24(0,21;0,29) 0,31(0,24;0,41) Nível individual (criança)         Sexo         Masculino   1 1   Feminino   0,98(0,92;1,05) 0,98(0,92;1,05) Cor da pele         Branca   1 1   Preta   1,10(0,97;1,25) 1,08(0,96;1,23)   Parda   1,09(1,01;1,17) 1,06(1,00;1,14)   Amarela   1,26(1,01;1,58) 1,26(1,01;1,58)   Indígena   1,26(0,90;1,78) 1,20(0,86;1,69) Renda Familiar (R$)         > 2.500,00   1 1   1.501,00 a 2.500,00   1,68(1,40;2,03) 1,67(1,39;2,02)   501,00 a R$ 1.500,00   2,17(1,84;2,56) 2,14(1,82;2,53)   ≤ 500,00   2,45(2,07;2,93) 2,35(1,98;2,80) Nível contextual (cidades)         Água de abastecimento fluoretada         Não     1   Sim     0,88(0,79;0,98) Domicílios ligados à rede de abastecimento de água (%)         Até 62%     1   62,1% a 82,5%     0,90(0,78;1,03)   82,6% a 93,0%     0,94(0,80;1,09)   Mais de 93%     0,87(0,75;1,01) Renda mediana do município (R$)         Até 255,00     1   256,00 a 450,00     0,97(0,84;1,13)   451,00 a 510,00     0,93(0,89;1,10)   Mais de 510,00     0,82(0,68;0,99)   – 2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança 12.190 12.020 11.980 a Modelo 1 não contém fatores de ajuste (modelo vazio). Modelo 2 apresenta o ajuste do desfecho por variáveis de nível individual. Modelo 3 apresenta o ajuste por variáveis de nível individual e contextual. b Razão de prevalências e intervalo de 95% de confiança ajustados pelos demais fatores, estimativas por análise multinível de regressão de Poisson. Quando variáveis de contexto foram inseridas no modelo multinível, identificou-se que a prevalência do desfecho foi significantemente menos elevada nos municípios que promoviam a adição de flúor à água de abastecimento público (razão de prevalências, RP 0,88; IC95% 0,79;0,98) e nos municípios que apresentavam valores mais elevados para a mediana da renda. A comparação entre as medidas de qualidade de ajuste (– 2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança) obtidas para o modelo vazio (modelo 1), o modelo multivariável (modelo 2) e o modelo multinível completo (modelo 3) indica que houve, em cada etapa da análise, ganho significante de explicação da variância do desfecho ( Tabela 3 ). DISCUSSÃO O registro de uma elevada prevalência de cárie não tratada (48,2%) em crianças de cinco anos de idade no País é consistente com pesquisa 18 que apontou que apenas um terço (33,2%) das crianças com até seis anos de idade, em 2008, já tinham consultado o dentista ao menos uma vez na vida. Não obstante ser ainda elevada, a prevalência de cárie não tratada foi menor do que a estimativa de 2003, que foi de 54,0%. 3 Quanto ao índice ceo-d, a estimativa nacional em 2010 (2,41) representa diminuição de 14% em relação ao que foi observado em 2003 (2,80). 3 Além de documentar os níveis atuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua, o presente estudo avaliou a desigualdade em sua distribuição nas regiões brasileiras e entre crianças com diferentes características sociodemográficas. O quadro epidemiológico da cárie dentária foi pior para crianças residentes nas regiões mais pobres do País; a associação entre condição socioeconômica e a doença permaneceu mesmo após o ajuste por características individuais. Esses resultados corroboram avaliações sobre o que ocorria no período anterior 1 , 3 , 13 e mostram que desigualdades socioeconômicas relativas ao contexto se mantêm como importantes fatores de influência para a saúde bucal das crianças com idade pré-escolar. Desigualdades em saúde bucal têm sido evidenciadas mesmo no cenário de queda de prevalência de cárie nas últimas décadas 17 e têm sido descritas como um dos grandes desafios a serem enfrentados em termos de saúde pública. 23 Nesse sentido, a realização de estudos que integram determinantes individuais e contextuais para explicar a distribuição da cárie dentária vem sendo sugerida como uma estratégia profícua para orientar estratégias para a redução das desigualdades em saúde. 23 O presente estudo identificou diferenças de ordem racial e socioeconômica como determinantes individuais para a prevalência de cárie não tratada. Diferenças raciais nos indicadores de cárie têm sido relatadas em estudos anteriores aplicados à população brasileira. 2 , 21 A relação entre cor de pele e níveis de saúde é complexa e parece refletir diferenças entre os estratos raciais no acesso aos serviços de saúde, 2 motivação para os cuidados em saúde bucal, 22 além de estigmas e privação material associados à condição racial. 8 A renda se associou com a prevalência de cárie não tratada, tanto quando considerada no nível das crianças examinadas (renda familiar) como no nível dos municípios em que elas residem (renda mediana). A relação entre renda e saúde bucal é bem documentada na literatura. 6 - 9 , 22 Estudos anteriores na população brasileira relacionaram o baixo nível de renda com ingestão mais elevada de alimentos açucarados, 15 menor acesso aos serviços de saúde 22 e piores padrões de higiene bucal. 5 Esses fatores intermediam o efeito da privação material sobre o aumento no risco de cárie dentária. O modelo multinível permitiu identificar a adição de flúor à água de abastecimento pública como fator contextual de proteção ao risco individual de cárie. A associação negativa entre essas variáveis permaneceu significante mesmo quando ajustada por covariáveis de ordem individual. O resultado benéfico da fluoretação da água de abastecimento é bem documentado em estudos de base populacional realizados no contexto brasileiro. 17 , 20 Uma revisão sistemática 25 da literatura concluiu que essa medida é o recurso mais efetivo e socialmente aceitável para a prevenção de cárie dentária. Além de seu baixo custo, essa estratégia poderia contribuir para atenuar as desigualdades de saúde entre os estratos socioeconômicos. 6 Entretanto, a ação preventiva do flúor na água de abastecimento não tem beneficiado a população de modo igualitário. Há um gradiente socioeconômico na implementação dessa medida nas diferentes unidades da federação e macrorregiões do Brasil, o que contribuiu para um aumento no viés social da doença. 6 , 20 Nesse sentido, os achados do presente estudo reforçam a necessidade de promover a expansão da fluoretação para as cidades que ainda não a implementaram. Este estudo documentou os níveis atuais dos indicadores epidemiológicos da cárie dentária na dentição decídua no Brasil, bem como a persistência de desigualdades de ordem regional e socioeconômica na experiência de cárie. Esses registros são considerados os pontos fortes do presente estudo. É importante notar que o banco de dados utilizado foi obtido por meio de um extenso esforço de pesquisa promovido pelo Ministério da Saúde. Foi o primeiro levantamento epidemiológico de saúde bucal, de amplitude nacional, a realizar visitas domicíliares para o exame bucal das crianças e entrevistas com seus pais ou responsáveis. Não houve diferença cronológica entre as variáveis contextuais e o desfecho utilizado neste estudo, visto que as informações do último recenseamento geral de população foram coletadas no mesmo período em que se processou a coleta dos dados de cárie dentária. Além disso, a análise efetuada levou em consideração a estrutura complexa da amostragem por conglomerados e os pesos amostrais, questões cuja importância vem sendo reconhecida para a análise epidemiológica. 16 É importante salientar que, sendo baseada no componente “c” (dentes decíduos cariados) do índice ceo-d, as estimativas de prevalência de cárie não tratada não refletem de modo imediato as necessidades de tratamento odontológico, em função de características intrínsecas ao instrumento de medida. Dentes incisivos decíduos cariados, por exemplo, aos cinco anos de idade, estão prestes a serem esfoliados e, apesar de serem considerados cariados, não implicam necessidade de tratamento. Essa observação é reconhecida como uma limitação do presente estudo. O presente estudo reforçou a premissa de que desigualdades de ordem contextual continuam influenciando a prevalência de cárie em crianças pré-escolares no Brasil. Essa constatação é importante para orientar as políticas públicas direcionadas às áreas geográficas mais submetidas à privação material. A redução das desigualdades em saúde bucal deve ser considerada como meta no planejamento de programas preventivos que visem promover, concomitantemente, a saúde e a justiça social. REFERÊNCIAS 1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. 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Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp Original Articles Inequalities in untreated dental caries prevalence in preschool children in Brazil Ardenghi Thiago Machado I Piovesan Chaiana II Antunes José Leopoldo Ferreira III I Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria RS Brasil Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, RS, Brasil II Centro Universitário Franciscano Santa Maria RS Brasil Centro Universitário Franciscano. Santa Maria, RS, Brasil III Departamento de Epidemiologia Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Departamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil OBJECTIVE: To evaluate the influence of social inequalities of individual and contextual nature on untreated dental caries in Brazilian children. METHODS: The data on the prevalence of dental caries were obtained from the Brazilian Oral Health Survey (SBBrasil 2010) Project, an epidemiological survey of oral health with a representative sample for the country and each of the geographical micro-regions. Children aged five (n = 7,217) in 177 municipalities were examined and their parents/guardians completed a questionnaire. Contextual characteristics referring to the municipalities in 2010 (mean income, fluorodized water and proportion of residences with water supply) were supplied by the Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brazilian Institute of Geography and Statistics). Multilevel Poisson regression analysis models were used to assess associations. RESULTS: The prevalence of non-treated dental caries was 48.2%; more than half of the sample had at least one deciduous tooth affected by dental caries. The index of dental caries in deciduous teeth was 2.41, with higher figures in the North and Northeast. Black and brown children and those from lower income families had a higher prevalence of untreated dental caries. With regards context, the mean income in the municipality and the addition of fluoride to the water supply were inversely associated with the prevalence of the outcome. CONCLUSIONS: Inequalities in the prevalence of untreated dental caries remain, affecting deciduous teeth of children in Brazil. Planning public policies to promote oral health should consider the effect of contextual factors as a determinant of individual risk. Child Dental Caries, epidemiology Socioeconomic Factors Health Inequalities Dental Health Surveys Oral Health Coordination of Oral Health/Brazilian Ministry of Health 750398/2010 The Pesquisa Nacional de Saúde Bucal 2010 (SBBrasil 2010, Brazilian Oral Health Survey) was financed by the General Coordination of Oral Health/Brazilian Ministry of Health (COSAB/MS), through the Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal, Faculdade de Saúde Pública at Universidade de São Paulo (CECOL/USP), process no. 750398/2010. INTRODUCTION Applying measures which are effective in preventing and controlling disease requires the factors which influence the population’s state of health to be identified. Social inequalities have been highlighted as an important determinant in the health-disease process and have been recognized at the level of the individual, as well as at the level of social context. 14 The link between socioeconomic conditions and the prevalence of dental caries has been highlighted in studies which interpret this association as the source of inequalities in oral health. 1 , 7 , 19 This affirmation has also been made for children of pre-school age. 21 In this age group, the early development of dental caries is considered a public health problem, due to its high prevalence and because it affects the individual’s quality of life. 11 The relationship between individual determinants and different health conditions, dental caries among them, is influenced by the context in which the individuals dwell. 10 Previous studies have discussed the occurrence of these health problems as being related to a complex causal network which includes determinants related to individual characteristics and the social and geographical context in hierarchically organized levels. 1 , 4 , 9 The action of these factors on the risk of disease does not occur in isolation; on the contrary, multiple interactions should be reflected in conceptual models which organize the distal and proximal levels in order to explain the disease’s distribution. 10 Analyzing epidemiological data without considering variance in the hierarchical levels on which the population is organized may be source of bias and lead to erroneous conclusions. 1 , 24 To deal with this difficulty, recent studies have used multilevel analysis in order to integrate individual characteristics and geographical variables into one explanatory model. 1 , 4 , 9 , 13 In Brazil, epidemiological surveys assessing the oral health of the population have been carried out on a national scale since the 1980s. Analysis of the results of these surveys has highlighted the influence of contextual factors, incorporating socioeconomic and environmental indicators such as the Human Development Index, measures of access to health care services and the availability of a fluoridated water supply. Moreover, these surveys have shown a decrease in dental caries indices in 12-year-old children. 17 However, few studies have evaluated the distribution of early childhood caries and its associated individual and contextual factors. 1 , 3 , 13 This study aimed to assess the influence of social inequalities at the individual and contextual level on untreated dental caries in Brazilian children. Identifying the current epidemiological situation of dental caries in five-year-old children may aid in defining public policies for oral health aiming at decreasing social differences. METHODS This cross-sectional study used information on the prevalence of dental caries provided by the epidemiological Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (Projeto SBBrasil 2010 - Brazilian Oral Health Survey). The methodological procedures used in this survey, as well as the technical report are available online. a The methodology used by the SBBrasil 2010 followed international standards set by the World Health Organization (WHO) 26 and aimed to evaluate deciduous teeth of a sample of five-year-olds, representative at the national level, each state capital and towns in the interior of each macro-region. The SBBrasil 2010 carried out oral exams on 7,217 five-year-old children in 177 municipalities and applied a questionnaire to their parents or guardians. The sample was obtained using a complex cluster sampling design, and the respective sampling weights were recorded in the database. The primary sampling unit was the cluster, constituted of census tracts in the state capitals and hinterland towns in each macro region, while the children examined were the secondary sampling unit. This database enabled the prevalence and severity of the main oral health problems to be evaluated, as well as the distribution of the sociodemographic factors in question. The indicators of dental caries prevalence were assessed using the dmft index (decayed, missing or filled teeth – deciduous teeth). The prevalence of untreated dental caries was defined by the appearance of at least one deciduous tooth with this condition, that is, with the component ‘d’ of the dmft index equal to or greater than one. The examiners were trained and instructed in using the criteria proposed by the WHO (1997) 26 for diagnosing dental caries. The principal outcome variable in this study was the prevalence of untreated dental caries, into which was integrated information on the prevalence of the disease and the lack of dental treatment. 3 Individual-level sociodemographic characteristics were gathered using the SBBrasil 2010 questionnaire: sex, skin color and household income. The categories used by the Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, Brazilian Institute of Geography and Statistics) were used to classify skin color; information on household income was collected by considering the sum of the income (in reais , R$) of all members of the household. The contextual characteristics of the municipalities were obtained by consulting the results of the 2010 IBGE census. This included indicators of household income (median for the municipality) and the percentage of residences connected to the water supply (categorized by quartiles of distribution). The National Basic Sanitation Survey, carried out by the IBGE 12 showed, as of 2008, which towns did and did not add fluoride to the public water supply. The data were analysed using the Stata 12 program. Firstly, descriptive analysis was carried out for the dmft index, prevalence of dental caries (dmft ≥ 1) and the prevalence of untreated dental caries (d ≥ 1) for each state capital and for the towns in the interior of each macro-region. Poisson multilevel regression analysis was used to evaluate the link between indicators of dental caries and the individual and contextual factors. Both the descriptive estimates and the analyses were carried out considering the complex cluster sample design and the respective sampling weight. To assess association between variables, prevalence ratios and confidence intervals (95%) were used. Mixed effect multilevel analysis was used, 24 estimating the fixed effect of the measures of association between the outcome and the first level factors (children), and the random effect between the outcome and the second level factors (clusters of the sampling design). In the bivariate analysis, the two outcome were compared: the prevalence of dental caries and the prevalence of untreated dental caries. In the multiple regression analysis, only one outcome was selected: the prevalence of untreated dental caries. The multiple analysis was carried out in three stages. First, the empty mode (“model 1”) was estimated, without factors, only sharing the variance in the two levels of analysis. “Model 2” included only factors at the individual level. “Model 3” included all of the factors adjusted according to the individual and contextual variables. The models’ goodness of fit was evaluated using the statistic -2 log likelihood; significant changes in the goodness of fit were analyzed using the likelihood ratio test. 24 The SBBrasil 2010 Project followed the standards set by the Declaration of Helsinki and was approved by the Conselho Nacional de Ética em Pesquisa , record no. 15,498, 7 th January 2010. RESULTS A total of 7,217 five-year-old children participated in the study; the no-response rate (sample loss) was 1.8%. The dmft index was 2.41 (95%CI 2.19;2.63) for the country as a whole. The “d” component of the dmft corresponded to 84.3% of the total value for the index; this values indicates that, for each 100 teeth with signs of current or previous experience of the disease, around 85 have not been restored. The prevalence of dental caries was 53.1% (95%CI 50.1%;56.1%), in other words, more than half of the children in this age group suffered from the disease. The prevalence of untreated dental caries was 48.2% (95%CI 45.2%;51.2%), suggesting that almost half of Brazilian children in this age group have this condition. Dental caries indices were markedly unequal in their geographic distribution. The prevalence of untreated caries, for example, varied between 27.0% in Rio de Janeiro to 68.9% in towns in the interior of the Northeast. Overall, the poorer regions of the country (the North and Northeast) had worse indices of dental caries in deciduous teeth. Compared with the Southeast, the North had a dmft index around 63% higher. In each macro-region, the towns in the interior had worse indices of dental caries than the respective state capitals. With regards the prevalence of untreated dental caries, the lowest percentages were obtained in the state capitals in the South and Southeast ( Figure 1 , Table 1 ). Figure . dmft index and 95% confidence intervals in five-year-olds by macro-region. SBBrasil, 2010. Table 1 . dmft index, prevalence of dental caries (one or more teeth affected) and the prevalence of untreated dental caries (evaluated using the “d” component of the dmft index) in five-year-old children, by state. SBBrasil, 2010. State capitals n dmft index dmft ≥ 1 (%) D ≥ 1 (%) North           Porto Velho, RO 171 2.89 63.2 58.8   Rio Branco, AC 163 3.20 64.2 58.9   Manaus, AM 200 2.88 56.7 53.7   Boa Vista, RR 194 3.51 66.6 65.6   Belém, PA 291 2.14 53.6 51.1   Macapá, AP 230 2.57 64.4 60.9   Palmas, TO 180 1.53 46.5 42.5 Northeast           São Luís, MA 166 1.86 40.7 36.6   Teresina, PI 174 2.55 56.7 55.6   Fortaleza, CE 232 1.39 42.7 41.5   Natal, RN 187 2.29 53.2 52.4   João Pessoa, PB 139 2.61 60.1 56.5   Recife, PE 267 2.09 52.7 48.5   Maceió, AL 167 2.76 60.5 58.2   Aracaju, SE 232 2.23 52.5 48.6   Salvador, BA 228 1.70 43.5 42.3 Southeast           Belo Horizonte, MG 200 2.40 54.6 51.5   Vitória, ES 205 1.47 42.8 38.2   Rio de Janeiro, RJ 265 1.44 29.0 27.0   São Paulo, SP 224 1.99 41.8 37.6 South           Curitiba, PR 235 2.46 56.2 50.3   Florianópolis, SC 187 1.56 39.1 33.8   Porto Alegre, RS 225 1.71 39.7 37.9 Central-West           Campo Grande, MS 209 2.62 57.1 44.1   Cuiabá, MT 105 3.18 63.2 58.4   Goiânia, GO 256 1.96 48.0 40.6   Brasília, DF 179 1.85 47.2 45.2 Towns in the interior n dmft index dmft ≥ 1 D ≥ 1   North Region 345 3.73 70.2 68.4   Northeast Region 317 3.99 69.1 68.9   Southeast Region 389 2.19 50.5 44.8   South Region 280 2.56 62.8 55.8   Central-West Region 375 3.39 66.0 61.8 Brazil 7217 2.41 53.1 48.2 95%CI   2.19;2.63 50.1;56.1 45.2;51.2 The same factors which are associated with the prevalence of dental caries (dmft ≥ 1) are also associated with the prevalence of untreated dental caries (d ≥ 1). At the individual level, skin color and household income were the socio-demographic characteristics significantly associated with the two measures. At the contextual level, the indices of dental caries were associated with: fluoride added to the water supply, percentage of households connected to the water supply and median household income in the municipality ( Table 2 ). Table 2 . Multilevel analysis of individual and contextual factors associated with the prevalence of dental caries and the prevalence of untreated dental caries (component “d” of the dmft index) in five-year-old children. SBBrasil, 2010. Individual level (child) n dmf ≥ 1 a (%) PR (95%CI) b Untreated dental caries a (%) PR (95%CI) b Sex             Male 3,618 54.4 1 49.7 1   Female 3,599 51.6 0.97(0.91;1.03) 47.3 0.98(0.92;1.05) Skin color             White 3,229 50.0 1 44.2 1   Black 576 56.4 1.14(1.01;1.29) 54.1 1.20(1.06;1.36)   Brown 3,220 55.6 1.14(1.07;1.23) 52.0 1.17(1.09;1.26)   Yellow 140 56.1 1.23(1.00;1.53) 54.8 1.29(1.04;1.62)   Indigenous 52 69.0 1.36(0.98;1.90) 63.6 1.39(0.99;1.96) Household income (R$)             > 2,500.00 662 35.8 1 26.5 1   1,501.00 to 2,500.00 1,024 45.3 1.47(1.24;1.73) 38.1 1.70(1.41;2.05)   501.00 to 1,500.00 3,699 54.2 1.82(1.57;2.10) 49.9 2.21(1.88;2.61)   ≤ 500.00 1,494 63.7 2.01(1.73;2.35) 62.7 2.53(2.13;3.01) Contextual level (cities) n dmf ≥ 1 a (%) PR (CI95%) b Untreated dental caries a (%) PR (95%CI) b Fluoridated water supply             No   65.8 1 61.9 1   Yes   50.4 0.80(0.72;0.88) 45.7 0.76(0.68;0.85) Residences connected to the water supply (%)             Below 62%   70.0 1 66.6 1   62.1% to 82.5%   61.5 0.88(0.77;1.00) 56.9 0.87(0.75;1.01)   82.6% to 93.0%   59.6 0.85(0.74;0.98) 54.9 0.82(0.70;0.95)   Over 93%   45.2 0.70(0.62;0.79) 40.6 0.68(0.60;0.77) Median income, municipality (R$)             Below 255.00   72.0 1 69.9 1   256.00 to 450.00   61.6 0.82(0.72;0.94) 59.9 0.81(0.71;0.93)   451.00 to 510.00   56.2 0.79(0.69;0.91) 50.7 0.75(0.65;0.86)   Over 510.00   45.2 0.65(0.56;0.74) 39.9 0.59(0.51;0.67) a Prevalence weighted by sample weight. b Prevalence rates and the 95% confidence level, unadjusted for other factors, estimates using multilevel analysis Poisson regression. In the multilevel analysis, adjusted for sex, it was observed that children with brown and yellow skin had, respectively, 9% (95%CI 1.0%;17.0%) and 26% (95%CI 1.0%;58.0%) higher prevalence of dental caries than children with white skin. It was also observed that, in poorer children (household income below R$ 500.00), the prevalence of untreated dental caries was 2.45 (95%CI 2.07;2.93) times higher than that of children from better off families (household income over R$ 2,500.00) ( Table 3 ). Table 3 . Multilevel analysis of individual and contextual factors associated with the prevalence of untreated dental caries in five-year-old children, adjusted model. SBBrasil, 2010. Variable Model a 1 Model a 2 Model a 3 PR (95%CI) b PR (95%CI) b PR (95%CI) b Intercept 0.53(0.50;0.56) 0.24(0.21;0.29) 0.31(0.24;0.41) Individual level (child)         Sex           Male   1 1     Female   0.98(0.92;1.05) 0.98(0.92;1.05)   Skin color           White   1 1     Black   1.10(0.97;1.25) 1.08(0.96;1.23)     Brown   1.09(1.01;1.17) 1.06(1.00;1.14)     Yellow   1.26(1.01;1.58) 1.26(1.01;1.58)     Indigenous   1.26(0.90;1.78) 1.20(0.86;1.69)   Household income (R$)           > 2,500.00   1 1     1,501.00 to 2,500.00   1.68(1.40;2.03) 1.67(1.39;2.02)     501.00 to 1,500.00   2.17(1.84;2.56) 2.14(1.82;2.53)     ≤ 500.00   2.45(2.07;2.93) 2.35(1.98;2.80) Contextual level (cities)         Fluoridated water supply           No     1     Yes     0.88(0.79;0.98)   Residences connected to the water supply (%)           Below 62%     1     62.1% to 82.5%     0.90(0.78;1.03)     82.6% to 93.0%     0.94(0.80;1.09)     Over 93%     0.87(0.75;1.01)   Median income, municipality (R$)           Below 255.00     1     256.00 to 450.00     0.97(0.84;1.13)     451.00 to 510.00     0.93(0.89;1.10)     Over 510.00     0.82(0.68;0.99) - 2 log likelihood 12.190 12.020 11.980 a Model 1 does not contain adjustment factors (empty model). Model 2 shows the fit of the outcome for individual-level variables. Model 3 shows the adjustment for individual-level and contextual variables. b Prevalence ratios and 95% confidence intervals adjusted for the other factors, estimates using Poisson multilevel regression analysis. When contextual variables are fitted in the multilevel model, the prevalence of the outcome was significantly lower in municipalities which add fluoride to the public water supply (prevalence ratio, PR 0.88; 95%CI 0.79;0.98) and in those municipalities with higher median income. Comparison between the measures of goodness of fit (-2 log likelihood) obtained for the empty model (model 1), the multivariate model (model 2) and the complete multilevel model (model 3) shows that there was, at each stage of the analysis, significant gains in explaining the variance of the outcome ( Table 3 ). DISCUSSION The report of high prevalence of untreated dental caries (48.2%) in five-year-old Brazilian children is consistent with research 18 showing that, in 2008, only one third of children (33.2%) of children under six had seen a dentist at least once in their lives. On the other hand, although high, the prevalence of untreated dental caries was lower than the estimate for 2003, which was 54.0%. 3 With regards the dmft index, the national estimate for 2010 (2.41) corresponds to a 14% decrease, when compared with that observed in 2003 (2.80). 3 In addition to documenting actual levels of dental treatment needs in deciduous teeth, this study assessed the inequality in its distribution between Brazilian regions and between children with different socio-demographic characteristics. The epidemiological situation for dental caries was worse for children living in poorer regions of the country; the association between socio-economic conditions and the disease remained even after adjusted for individual characteristics. These results corroborate previous assessments 1 , 3 , 13 and show that socio-economic inequalities relative to the context are still important factors in influencing oral health in pre-school aged children. Inequalities in oral health care have been demonstrated even against the background of decreasing prevalence of dental caries over the last few decades 17 and have been described as one of the great public health challenges to be faced. 23 In this sense, carrying out studies which include individual and contextual determinants to explain the distribution of dental caries are suggested as a propitious strategy in guiding initiatives aimed at reducing inequalities in health care. 23 This study identified racial and socioeconomic differences as individual determinants in untreated dental caries. Racial differences in dental caries indices have been reported in previous studies of the Brazilian population. 2 , 21 The association between skin color and health care is complex and appears to reflect difference in access to health care between the racial strata, 2 motivation in oral health care activities, 22 and the stigma and material privation associated with racial condition. 8 Income was associated with the prevalence of untreated dental caries, both at the level of the children examined (household income) and at the level of the municipality in which they live (median income). The link between income and oral health has been well documented in the literature. 6 - 9 , 22 Previous studies of the Brazilian population report low income to be associated with higher levels of intake of sugary foods, 15 less access to health care services 22 and poorer standard of oral hygiene. 5 These factors mediate the effect of material privation on the increased risk of dental caries. The multilevel model meant that the addition of fluoride to the public water supply could be recognized as a contextual protective factor against the individual risk of dental caries. The negative association between these variables remained significant even after adjusting for individual-level covariates. The benefits of fluoridating the water supply have been well documented in population based studies in Brazil. 17 , 20 A systematic review 25 of the literature concluded that this measure is the most effective and socially acceptable resource in preventing dental caries. In addition to being a low cost strategy, it may contribute to diminishing health care inequalities between the socioeconomic strata. 6 However, the preventative action of fluoridated tap water has not benefitted all of the population equally. There is a socioeconomic gradient to the implementation of this measure in different states and regions of Brazil, which contributes to increasing the social bias of this disease. 6 , 20 Therefore, the findings of this study reinforce the need to promote the expansion of fluoridation to towns that have not yet adopted it. This study documents current levels of epidemiological indicators of dental caries in deciduous teeth of Brazilian children, as well as the persistent inequalities in suffering from dental caries at regional and socioeconomic levels. These records can be seen as a strong point of the study. It is important to bear in mind that the database used was created through an extensive research effort sponsored by the Brazilian Ministry of Health. It was the first nationwide epidemiological survey of oral health, carrying out home visits in order to examine the children and interview their parents and guardians. There was no chronological difference between the contextual variables and the outcome used in this study, as the information from the most recent general census was collected in the same period in which the data on dental caries were gathered. Moreover, the analysis took into account the complex structure of the cluster sample and the sample weights, issues whose importance has been recognized in epidemiological analysis. 16 It is important to highlight that, as they were based on the “d” component (decayed deciduous teeth) of the dmft index, estimates of the prevalence of untreated dental caries do not reflect the immediate need for dental treatment, in function of the intrinsic characteristics of the instrument. Deciduous incisors with dental caries at age five, for example, are ready to exfoliate and, although they are affected by dental caries, they do not need to be treated. This observation is recognized as a limitation of the study. This study reinforces the premise that contextual level inequalities continue to influence the prevalence of dental caries in pre-school aged children in Brazil. This affirmation is important in guiding public policies aimed at those geographical areas which are most materially deprived. Reducing inequalities in oral health should be a terget in planning preventative programs which aim to promote both health care and social justice. a Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Assistência à Saúde. Projeto SBBrasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. [cited 2013 Sep 04]. Available from: http://dab.saude.gov.br/cnsb/sbbrasil/index.html The Pesquisa Nacional de Saúde Bucal 2010 (SBBrasil 2010, Brazilian Oral Health Survey) was financed by the General Coordination of Oral Health/Brazilian Ministry of Health (COSAB/MS), through the Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal, Faculdade de Saúde Pública at Universidade de São Paulo (CECOL/USP), process no. 750398/2010. This article underwent the peer review process adopted for any other manuscript submitted to this journal, with anonymity guaranteed for both authors and reviewers. Editors and reviewers declare that there are no conflicts of interest that could affect their judgment with respect to this article. The authors declare that there are no conflicts of interest. Article available from: www.scielo.br/rsp Correspondence: José Leopoldo Ferreira Antunes. Depto. Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira Cesar. 01246-904 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]