Evaluación de estrategias innovadoras en la organización de la Atención Primaria de la Salud en Campinas, Sureste de Brasil

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Comparar el desempeño de Unidades Básicas de Salud según la implantación de nuevas soluciones y estrategias de atención primaria y salud mental. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Investigación evaluativa, con triangulación de métodos y referencias teóricas de hermenéutica crítica en seis Unidades Básicas de Salud de dos distritos de salud más populosos de Campinas, Sureste de Brasil, 2007. Las Unidades Básicas de Salud fueron analizadas según la dinámica de la clínica, articulación entre las redes de atención primaria y salud mental e implantación de estrategias de promoción de la salud. Se definieron dos grupos por la técnica de clusters: uno con mayor grado de implantación de las acciones que el otro. Los grupos fueron comparados a partir del mejoramiento del seguimiento clínico, dada por la ocurrencia de accidente vascular cerebral; evaluación de la eximición de medicamentos psiquiátricos; grupos focales con trabajadores, usuarios y agentes comunitarios de salud y entrevistas con usuarios y familiares. Se emplearon estrategias de investigación inclusiva y participativa. ANÁLISIS DE RESULTADOS: No hubo modelos puros, pero si un mosaico de propuestas de organización. Se identificaron avances positivos en el grupo con mayor implantación de estrategias innovadoras con relación a la mejor integración de los agentes comunitarios en los equipos de las Unidades; la percepción de mejoramiento de la asistencia por los trabajadores y agentes; y facilidad para direccionamientos y asistencia de casos de salud mental. Las dificultades identificadas en ambos grupos fueron: comunicación entre los niveles de atención y dentro de los equipos, en la implantación del apoyo matricial, acciones de promoción de la salud incipientes. CONCLUSIONES: Son necesarios el desarrollo y la implantación de mecanismos de establecer profesionales en la Atención Básica en las grandes ciudades. Los ACS son imprescindibles para viabilizar el trabajo territorial propuesto por la ESF, utilizando mecanismos de integración de los ACS a los equipos de salud para compensar la tendencia al aislamiento. Las soluciones investigadas se revelan potentes para producir esta integración. Avaliação de estratégias inovadoras na organização da Atenção Primária à Saúde Evaluación de estrategias innovadoras en la organización de la Atención Primaria de la Salud en Campinas, Sureste de Brasil Rosana Teresa Onocko-CamposI; Gastão Wagner de Sousa CamposI; Ana Luiza FerrerII; Carlos Roberto Silveira CorrêaI; Paulo Roberto de MadureiraI; Carlos Alberto Pegolo da GamaII, III; Deivisson Vianna DantasI; Roberta NascimentoI IUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp). Campinas, SP, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Unicamp. Campinas, SP, Brasil IIIUniversidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Comparar o desempenho de Unidades Básicas de Saúde segundo a implantação de novos arranjos e estratégias de atenção primária e saúde mental. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Pesquisa avaliativa, com triangulação de métodos e referencial teórico da hermenêutica crítica em seis Unidades Básicas de Saúde dos dois distritos de saúde mais populosos de Campinas, SP, 2007. As Unidades Básicas de Saúde foram analisadas segundo resolutividade da clínica, articulação entre as redes de atenção primária e saúde mental e implantação de estratégias de promoção à saúde. Foram definidos dois grupos pela técnica de clusters: um com maior e outro com menor grau de implantação das ações. Os grupos foram comparados a partir da melhora do seguimento clínico, dada pela ocorrência de acidente vascular cerebral; avaliação da dispensação de medicamentos psiquiátricos; grupos focais com trabalhadores, usuários e agentes comunitários de saúde; e entrevistas com usuários e familiares. Empregaram-se estratégias de pesquisa inclusivas e participativas. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Não houve modelos puros, mas um mosaico de propostas organizacionais. Foram identificados avanços positivos no grupo com maior implantação de estratégias inovadoras em relação à melhor integração dos agentes comunitários nas equipes das Unidades; à percepção de melhora da assistência pelos trabalhadores e agentes; e à facilidade para encaminhamentos e assistência de casos de saúde mental. As dificuldades identificadas em ambos os grupos foram: comunicação entre os níveis de atenção e dentro das equipes, na implantação do apoio matricial, e ações de promoção à saúde incipientes. CONCLUSÕES: São necessários o desenvolvimento e a implantação de mecanismos de fixação de profissionais na Atenção Básica nas grandes cidades. Os ACS são imprescindíveis para viabilizar o trabalho territorial proposto pela ESF, utilizando mecanismos de integração dos ACS às equipes de saúde para contrabalançar a tendência ao isolamento. Os arranjos pesquisados mostraram-se potentes para produzir essa integração. Descritores: Atenção Primária à Saúde, organização & administração. Inovação Organizacional. Avaliação de Programas e Projetos de Saúde. Estratégias Locais. Estratégias Nacionais. Sistema Único de Saúde. Apoio matricial. ABSTRACT OBJECTIVE: To compare the performance of Primary Care Units according to the implementation of new arrangements and strategies in primary care and mental health. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Evaluative research with triangulation of methods and theoretical framework of critical hermeneutics, carried out at six Primary Care Units of the two most populous health districts of the city of Campinas (Southeastern Brazil) in 2007. The Primary Care Units were analyzed according to clinical resolution, articulation between the primary care and mental health networks and implementation of health promotion strategies. Two groups were defined by cluster analysis: one with higher and another one with lower degree of implementation of the actions. The groups were compared based on the improvement in clinical follow-up, given by the occurrence of cerebral vascular accident; evaluation of dispensation of psychiatric medicines; focal groups with workers, users and community health agents; and interviews with users and relatives. Inclusive and participatory research strategies were employed. ANALYSIS OF RESULTS: There were no pure models, but a mosaic of organizational proposals. Positive advances were identified in the group with higher implementation of innovative strategies in relation to better integration of the community agents in the Units' teams; to the workers' and agents' perception of improvement in the assistance; and to the facility for referrals and assistance of mental health cases. The difficulties identified in both groups were: communication among the levels of care and within the teams, in the implementation of matrix support, and incipient health promotion actions. CONCLUSIONS: The development and implementation of mechanisms to fix professionals in Primary Care in large cities are necessary. The community health agents are fundamental to perform the territorial work proposed by the Family Health Strategy, using mechanisms to integrate the community health agents into the healthcare teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration. Descriptors: Primary Health Care, organization & administration. Organizational Innovation. Program Evaluation. Local Strategies. National Strategies. Unified Health System. Matrix support. RESUMEN OBJETIVO: Comparar el desempeño de Unidades Básicas de Salud según la implantación de nuevas soluciones y estrategias de atención primaria y salud mental. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Investigación evaluativa, con triangulación de métodos y referencias teóricas de hermenéutica crítica en seis Unidades Básicas de Salud de dos distritos de salud más populosos de Campinas, Sureste de Brasil, 2007. Las Unidades Básicas de Salud fueron analizadas según la dinámica de la clínica, articulación entre las redes de atención primaria y salud mental e implantación de estrategias de promoción de la salud. Se definieron dos grupos por la técnica de clusters: uno con mayor grado de implantación de las acciones que el otro. Los grupos fueron comparados a partir del mejoramiento del seguimiento clínico, dada por la ocurrencia de accidente vascular cerebral; evaluación de la eximición de medicamentos psiquiátricos; grupos focales con trabajadores, usuarios y agentes comunitarios de salud y entrevistas con usuarios y familiares. Se emplearon estrategias de investigación inclusiva y participativa. ANÁLISIS DE RESULTADOS: No hubo modelos puros, pero si un mosaico de propuestas de organización. Se identificaron avances positivos en el grupo con mayor implantación de estrategias innovadoras con relación a la mejor integración de los agentes comunitarios en los equipos de las Unidades; la percepción de mejoramiento de la asistencia por los trabajadores y agentes; y facilidad para direccionamientos y asistencia de casos de salud mental. Las dificultades identificadas en ambos grupos fueron: comunicación entre los niveles de atención y dentro de los equipos, en la implantación del apoyo matricial, acciones de promoción de la salud incipientes. CONCLUSIONES: Son necesarios el desarrollo y la implantación de mecanismos de establecer profesionales en la Atención Básica en las grandes ciudades. Los ACS son imprescindibles para viabilizar el trabajo territorial propuesto por la ESF, utilizando mecanismos de integración de los ACS a los equipos de salud para compensar la tendencia al aislamiento. Las soluciones investigadas se revelan potentes para producir esta integración. Descriptores: Atención Primaria de Salud, organización & administración. Innovación Organizacional. Evaluación de Programas y Proyectos de Salud. Estrategias Locales. Estrategias Nacionales. Sistema Único de Salud. Apoyo matricial. INTRODUÇÃO A estratégia de Atenção Primária à Saúde como política pública é discutida e implantada em países da Europa desde meados do século XX. A conferência de Alma Ata, em 1978, estabeleceu o consenso de que a Atenção Primária seria a estratégia fundamental e a porta de entrada do sistema de saúde com capacidade para resolver 80% dos problemas de saúde da população.21 Estratégias que fortalecem a capacidade da atenção primária e que enfatizam a promoção da saúde tendem a melhorar o status de saúde e reduzir custos.13 O Sistema Único de Saúde no Brasil (SUS) filia-se a essa tradição. A rede de saúde de Campinas, SP, possui 61 Unidades Básicas de Saúde (UBS), aproximadamente uma para cada 20.000 habitantes, organizadas a partir de um modelo ampliado da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Além das categorias profissionais previstas no programa ministerial, foram introduzidos especialistas (pediatra, ginecologista e dentista) e inovações organizacionais, visando modificar o modelo médico-centrado tradicional. O município possui uma equipe de saúde mental para cada 30.000 habitantes, presente em 30 UBS para apoio às equipes de saúde da família no atendimento aos portadores de sofrimento mental. Entre as inovações implementadas destacam-se: reunião de equipe e espaços fixos de discussão regulares, presença de equipe de saúde mental na UBS, existência de apoio matricial, construção de Projeto Terapêutico Singular para os casos de maior risco clínico e de vulnerabilidade social, grupos de educação e promoção à saúde, existência de gestão colegiada e participação da comunidade na gestão. O presente estudo teve por objetivo comparar o desempenho de Unidades Básicas de Saúde segundo a implantação de novos arranjos e estratégias de atenção primária e saúde mental. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Estudo avaliativo,4 participativo6 predominantemente qualitativo,4 guiado pela hermenêutica gadameriana7 e com uso da triangulação de métodos.14 A avaliação ocorreu por meio de três eixos: a melhora do seguimento clínico pela avaliação da freqüência de acidente vascular cerebral (AVC); a articulação entre as redes de Atenção Primária e de Saúde Mental; e a efetiva implantação de estratégias de promoção à saúde. Foram analisadas seis UBS dos dois distritos de saúde mais populosos de Campinas, 2007, com piores índices socioeconômicos e com alta taxa de vulnerabilidade social (IBGE,ª censo demográfico 2000). UBS com características estruturais e dados de produção semelhantes foram incluídas para evitar dimensões díspares quanto aos recursos instalados e à área de abrangência. Para identificar homogeneidade na implantação dos arranjos e estratégias nas UBS, foi criada uma escala que avaliou: a implantação de equipes de PSF com adscrição de usuários; existência, freqüência e dinâmica da reunião de equipe; elaboração de projetos terapêuticos e discussão coletiva de casos clínicos; presença regular (mensal, quinzenal ou semanal) de apoio matricial em saúde mental com as funções de discussão conjunta de casos clínicos, atendimento conjunto de casos e capacitação teórico-conceitual da equipe; existência e freqüência de atividades intersetoriais e atividades grupais na unidade que visasse à prevenção e à promoção da saúde. Os valores arbitrários aumentaram quanto maior a freqüência e o número de atributos declarados pela UBS para cada variável. A escala foi validada previamente em duas UBS que não participaram do estudo utilizando o consenso grupal como resposta para evitar vieses de opiniões individuais. Foi aplicada durante reunião de equipe por dois pesquisadores independentes e calibrada. A técnica de cluster analysis,5 com software S-Plus 4.0, foi utilizada para agrupar as UBS que tivessem mais pontos em comum entre as variáveis mapeadas. O resultado dos clusters destacou dois grupos por similaridades entre as variáveis: o grupo I (duas UBS com maior grau de implantação de arranjos e estratégias inovadoras - equipes organizadas pelo modelo PSF, reuniões semanais regulares para elaboração de projetos terapêuticos e discussão de casos clínicos, presença de apoio da saúde mental pelo menos quinzenalmente e desenvolvendo atendimentos e discussões conjunta de casos); e o grupo II (quatro UBS com menor grau de implantação - sem presença dessas variáveis ou com baixa freqüência, apoio mensal da saúde mental e somente suporte de capacitação, sem discussão de casos clínicos nem atendimento conjunto, entre outros). Realizaram-se grupos focais (GF) com trabalhadores, usuários e ACS de cada grupo. A separação dos trabalhadores e ACS baseou-se em critérios de homogeneidade na composição dos grupos8 e em experiência de pesquisa anterior, na qual diferenças de nível de escolaridade produziram situações institucionais de uso de poder que se refletiram no contexto grupal.16 Realizaram-se nove GF: três do agrupamento I (trabalhadores, ACS e usuários) e seis do agrupamento II (dois de trabalhadores, dois de usuários e dois de ACS). Conhecer ou trabalhar há mais de seis meses na unidade e ter interesse em participar do estudo foram critérios de inclusão nos GF. Critérios específicos: para os usuários, ser adulto, ter utilizado pelo menos três vezes a UBS no último semestre. Convidaram-se seis hipertensos e seis usuários dos serviços de saúde mental. Entre os trabalhadores (exceto ACS), convidaram-se dois médicos; dois enfermeiros; quatro psicólogos ou terapeutas ocupacionais; quatro profissionais de nível médio. Do total de convidados para cada grupo, houve dez pessoas em média nos grupos de trabalhadores (incluindo grupos de ACS) e seis nos de usuários. Os GF foram áudio-gravados e transcritos na íntegra. As transcrições foram transformadas em narrativas, como propõem Ricoeur17 e Onocko Campos & Furtado.15 Analisaram-se as diferentes vozes (trabalhadores, usuários e ACS) dentro de cada grupo e compararam-se (e.g., usuários com usuários) nos dois grupos para identificar as diferenças. Os conteúdos foram analisados repetidas vezes por pesquisadores, realizando a espiral interpretativa hermenêutica. Não se tratou da objetivação de evidencias duras, mas da descoberta de valores e explicações que os atores atribuíam a suas práticas. Definiram-se como variáveis: o atendimento ao paciente com AVC; a atenção a pacientes com sofrimento mental e seus familiares; e o desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde. Realizou-se estudo quantitativo, descritivo, transversal e documental de um ano para mapear as ocorrências de AVC (Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão I.64) nos três hospitais públicos de referência da cidade. Os prontuários dos pacientes de cada uma das seis Unidades foram analisados e os coordenadores dessas UBS entrevistados, para acessar a compreensão dos profissionais sobre a clínica desenvolvida nos casos de AVC. Analisou-se a lógica de encaminhamento dos casos de saúde mental; o padrão de consumo de psicofármacos; o conhecimento dos pacientes sobre a medicação psiquiátrica; a visão dos familiares sobre a doença mental e seu tratamento; e a avaliação das equipes sobre o apoio matricial.3 Realizou-se levantamento da dispensação de medicação psiquiátrica por oito meses pela base de dados informatizada das farmácias das UBS da prefeitura municipal. Toda medicação efetivamente entregue a algum usuário ganha registro do prescritor, do paciente e da quantidade e tipo de medicação entregue. Estimou-se a freqüência de retirada da medicação pelo paciente, independentemente do local. Realizaram-se 29 entrevistas semi-estruturadas em visitas domiciliares com usuários da saúde mental e familiares das UBS com experiência de encaminhamento para serviços especializados, como Centros de Atenção Psicossocial (Caps), independentemente do desfecho. Para avaliar a implantação de estratégias de promoção à saúde, avaliou-se o envolvimento dos usuários nos projetos e programas preventivos e de promoção à saúde, o tipo e a quantidade de atividades grupais realizadas, o envolvimento dos ACS e equipe em responder demandas do território e desenvolver atividades intersetoriais. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (em 25/9/2007, registro nº 562/2007). RESULTADOS E DISCUSSÃO Melhora do seguimento clínico Foram identificados 133 casos de AVC: 96 no Distrito Sul e 37 no Sudoeste. Em 38% dos prontuários hospitalares não havia indicação do local de seguimento após alta, 39% não possuíam indicação à alta e 23% foram encaminhados para UBS ou centros especializados. Dos 34 pacientes pertencentes às seis UBS analisadas, 25 pertenciam ao grupo II e nove ao grupo I, porém sem significância estatística. Estudos apontam melhores resultados na redução da morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares quando são adotadas estratégias como manejo dos casos de maior risco por enfermeiros,1 planejamento conjunto entre pacientes e profissionais da atenção primária de estratégias singularizadas e multifacetadas. Componentes com efetividade comprovada foram análise do contexto, suporte profissional, recomendações claras e simples com base em evidências robustas, boa comunicação, uso de redes bem estabelecidas para troca de informação com especialistas,23 programas com atividades conjuntas e práticas e grupos pequenos.19 A falta de significância estatística pode decorrer do tamanho da amostra e representar uma limitação do estudo. Dos 34 pacientes pertencentes às UBS, 18 tiveram seus prontuários localizados, outra limitação do estudo e dos serviços de saúde; 13 possuíam cadastro antes do AVC, sem diferenças significativas entre os dois grupos. No grupo II, três pacientes hipertensos haviam abandonado o serviço - ou não conseguiram acesso a ele - nos dois anos anteriores ao AVC e outros dois haviam abandonado o acompanhamento na UBS no último ano. Utilizou-se o período de dois anos anteriores à ocorrência, uma vez que poderia ser período de ajuste de medicação, reorientação de hábitos e dieta, inserção em espaços de convívio e possível prevenção do AVC. Mais uma limitação da pesquisa foi a escolha de um único indicador como parâmetro clínico. A avaliação das internações por AVC realizadas pelos hospitais públicos no período permite aproximação à prevalência esperada. Contudo, a perda de prontuários, a falta de correta referência e contra-referência sugerem inadequada articulação da atenção básica com os hospitais de referência e baixa responsabilização pelo seguimento de pacientes com hipertensão arterial, o que levanta dúvidas sobre sua efetividade. Não apareceram diferenças significativas quanto ao tipo de desfecho (AVC) entre os dois grupos, apesar de o grupo I apresentar práticas mais inclusivas e de ampliação da clínica. Segundo a análise qualitativa das narrativas dos GF, os trabalhadores das UBS do grupo I afirmaram que a clínica começa na recepção e/ou no acolhimento. A discussão e o planejamento das intervenções eram realizados nas reuniões de equipe. Trabalhavam com priorização de risco, com grupos de usuários crônicos e conduziam tratamentos supervisionados. Os ACS sentiam-se integrados à equipe e participavam das discussões dos casos. Os usuários do grupo I elogiaram as visitas domiciliares e o acompanhamento de hipertensos e diabéticos, porém se queixaram da dificuldade de agendamento com especialistas. Sabiam da existência dos grupos de hipertensos e reconheceram sua ajuda no tratamento, apesar de sua divulgação escassa e da falta de encaminhamento formal pelos médicos. Acreditavam que a participação nos grupos propiciava melhor atendimento da equipe. Segundo eles, os resultados dos exames eram demorados e ocorriam perdas; no entanto, eram avisados por telefone quando existiam alterações nos exames. Usuários do grupo II relataram que o acesso era regulado pela recepção em algumas UBS e, em outras, era necessário retirar senha no início da manhã. Disseram haver médicos com os quais era possível dialogar e outros dos quais recebiam receitas sem conversa. Reforçaram a importância e a necessidade de serem ouvidos como "pessoas". Apesar das dificuldades mencionadas, suas narrativas mostraram compreensão excessiva e até culparam-se pelas falhas do serviço. Essa postura pode representar um fator limitante para a reivindicação de direitos. Os trabalhadores do grupo II acreditavam que realizavam boa clínica ampliada e não mostraram autocrítica sobre os aspectos apontados pelos usuários. Os ACS acreditavam serem os responsáveis pela verdadeira clínica ampliada e afirmaram que os demais trabalhadores não se envolviam com os usuários mais intensamente. Entre ACS e demais trabalhadores, parecia haver grande distância e o não-reconhecimento do trabalho dos ACS. O grupo I apresentou maior integração entre a equipe de trabalho, incluindo os ACS. Os pertencentes ao grupo I reconheceram aspectos benéficos como parte do tratamento oferecido pelas equipes de saúde e mencionaram o que precisaria ser melhorado. No grupo II, predominou o relato da dificuldade de acesso, pouca escuta e, apesar disso, uma espécie de autoculpabilização dos usuários pelas falhas apontadas, como se fossem os responsáveis, e não as equipes. Faltam dados na literatura que abordem as impressões e sentimentos das equipes e usuários considerando os diferentes arranjos e estratégias de funcionamento. Estudos do caso brasileiro podem apontar questões para outros países emergentes, nos quais o grau de reivindicação cidadã não parece ser tão desenvolvido como em países ricos. Articulação entre as redes de atenção básica e saúde mental Usuários e familiares de ambos os grupos enfatizaram a importância da escuta dos profissionais da saúde mental no tratamento, porém se queixaram de sua alta rotatividade, que produz descontinuidade do tratamento. Essa parece ser uma dificuldade do próprio sistema de saúde. Os trabalhadores do grupo I possuíam critérios mais elaborados a respeito do perfil do paciente a ser encaminhado. Tinham melhor conhecimento da rede de atenção à saúde nos seus diferentes níveis e referiram maior facilidade de comunicação com instâncias como os Caps. Melhor integração foi observada entre ACS do grupo I e equipes de saúde mental, com discussões de casos conjuntas e pactuação de ofertas para inserção dos usuários no serviço e acompanhamento no território. Isso parece refletir maior integração da equipe de forma geral, incluindo ACS e a equipe de saúde mental como componentes de um grupo único, coeso. Estratégias de gestão democrática e de ampliação da clínica podem ter favorecido essa união. No grupo II, permaneceu uma lógica de transferência de responsabilidade do caso, e não de co-responsabilização. A implantação diferenciada do apoio matricial no grupo I, com regularidade dos encontros, participação de toda a equipe, proposição de assistência conjunta entre profissionais dos Caps e UBS, parece ter produzido de fato maior co-responsabilização pelos casos. Isso se reflete no conhecimento que as equipes tinham de quem estava em atendimento nos Caps, a avaliação de que o diálogo com outros serviços era possível e de que contavam com uma retaguarda especializada adequada. No grupo II, o apoio matricial acontecia de maneira precária com algumas categorias profissionais, limitando-se à discussão de casos e encaminhamentos. É comum a sensação de solidão, impotência e despreparo para lidar com a complexidade da saúde mental. Isso ocorre desde a dificuldade de entendimento da proposta até a falta de perfil do profissional responsável pelo apoio matricial, além das falhas na organização dos encontros por parte da gestão. A correta implantação do apoio matricial possui potencial a ser explorado no contexto brasileiro para se conseguir a verdadeira inclusão da assistência à saúde mental na atenção básica. Esse problema é enfrentado como dilema também por outros sistemas de saúde, como o chileno18 e o australiano.10 De 8% a 10% dos usuários das UBS faziam uso de antidepressivos e 7,5% de benzodiazepínicos sem distinção entre os dois grupos de UBS em estudo, dados semelhantes aos da literatura internacional.22 Foram relatados longos períodos de uso, com esparsas reavaliações e carência de ofertas terapêuticas alternativas. A ausência de seguimento clínico continuado e a falta de avaliações periódicas dos pacientes que utilizam psicotrópicos tendem a criar a prática de repetição de receitas, criticada pelos usuários. Os trabalhadores declararam sentimentos de impotência diante da vulnerabilidade social e afirmaram realizar "tratamento paliativo", o que pode produzir a medicalização do social. Essa prática foi questionada e criticada pelos trabalhadores do grupo I, porém sem conseqüências práticas, pois afirmaram não vislumbrarem alternativas para os inúmeros problemas sociais e pessoais dos usuários, exceto uso de medicamentos. A falta de preparo dos profissionais alocados na atenção primária pode ser um dos motivos da dificuldade em fortalecer e promover a saúde mental, assim como ocorre com psicólogos da atenção primária chilena.18 Conforme estudo mexicano para o tratamento de depressão, intervenções feitas por médicos de família da atenção primária podem ser efetivas quando recebem breve treinamento.11 Os usuários mostraram baixa informação para decidir sobre o uso da medicação. Paradoxalmente, declararam assumir o controle do tratamento alterando doses e interrompendo tratamentos sem respaldo profissional. Soma-se a isso a dificuldade das equipes em estabelecer diálogo que possibilitasse a transmissão do conhecimento especializado de maneira acessível ao público. Em estudo qualitativo realizado em Chester e Manchester, foram identificados sentimentos de impotência entre pessoas com problemas crônicos de saúde e sensação de estarem "perdidas" no sistema de saúde entre aqueles com problemas leves/moderados de saúde mental, o sistema mais responsivo a casos de agudização ou com maior gravidade.2 Usuários da saúde mental disseram utilizar medicamentos sem saberem a duração e o porquê do tratamento. Buscaram informações sobre seus tratamentos em bulas e na internet por não se sentirem apoiados pelos seus médicos. Embora o tratamento nas UBS parecesse centrado na prescrição de psicofármacos, os usuários reconheceram a existência de outros tipos de tratamentos, como o atendimento psicológico, o Caps e/ou Centro de Convivência. Afirmaram que auxiliam mais que o próprio remédio e queixaram-se da alta rotatividade desses profissionais na rede. Entre familiares de portadores de transtornos mentais graves e persistentes, o tratamento foi percebido como longo, desgastante e extremamente difícil nos dois grupos. Os familiares sentiram-se aliviados com a vinculação ao Caps, pois sabiam a quem recorrer em situações de urgência, podendo ser feito com um telefonema. O Caps parece ter melhor acolhimento e, possivelmente, maior grau de responsabilização que a atenção básica com essa população. Implantação de estratégia de promoção à saúde Não houve diferenças significativas entre a quantidade de atividades de grupo, envolvimento dos usuários e cobertura das demandas do território entre os grupos, mas observaram-se diferenças importantes entre as opiniões de trabalhadores, ACS e usuários dos serviços. Para os trabalhadores, seu trabalho não era reconhecido. Trouxeram à tona sua complexidade, destacando que lidavam com problemas além da saúde, como: educação, moradia, desemprego, drogadição, entre outros. Queixaram-se da doença como foco principal do trabalho, com priorização dos casos graves, e da alta demanda. A assistência à saúde foi considerada fator de impedimento à realização de atividades de prevenção e promoção. As parcerias entre as UBS e outros serviços da rede foram reconhecidas como importantes, principalmente em casos de grande vulnerabilidade social; mesmo com investimentos nessas parcerias, a intersetorialidade parece estar longe de ser alcançada. Justificou-se o uso de escolas, igrejas, associação de bairros mais pela falta de espaço físico na Unidade do que pela integração com o território. Segundo os trabalhadores, a comunidade tem dificuldade em aderir aos espaços comunitários e aos grupos propostos devido à cultura do assistencialismo a que estão acostumados, o que pode sugerir representação congelada e preconceituosa da população sob seus cuidados. Os ACS consideraram-se mais próximos da população do que os demais trabalhadores. Algo esperado, pois são necessariamente moradores da comunidade adscrita da UBS. Também referiram grande separação social entre os que vivem no território e os demais profissionais, o que pode refletir a cisão social existente na sociedade brasileira. Trabalhadores, ACS e usuários reconheceram a existência de dispositivos de trabalho grupal, como oficinas, grupos terapêuticos e atividades comunitárias. Os grupos desenvolvidos fora das UBS ficavam sob responsabilidade dos ACS. Isso pode contribuir para a sensação de distanciamento da equipe pelos ACS e repercutir negativamente na prática da atenção primária ao isolar o conhecimento dos ACS sobre a clientela assistida. Os ACS do grupo I, por outro lado, sentiam-se integrados à equipe e afirmaram que suas contribuições eram aproveitadas na condução dos casos. Os arranjos participativos que avaliamos (discussão de casos, elaboração de projetos terapêuticos, reunião de equipe regular, e outros) parecem ter efeito na integração dos ACS às equipes de saúde. Não foi possível provar sua eficácia clínica em função das limitações. O curto tempo de prática de estratégias como Gestão Colegiada e apoio matricial pode ter contribuído para as poucas diferenças encontradas nos dois grupos. A rotatividade de profissionais nas UBS e de modelos de assistência à saúde a cada eleição municipal prejudica a continuidade das propostas. Entretanto, esses fatores não foram explorados neste estudo. Apesar da escolha pela ESF, o sistema de saúde brasileiro não fornece às prefeituras delineamentos claros sobre estratégias para coordenação dos casos, seguimento longitudinal e regulação do sistema, como é consenso em outros sistemas universais mundiais.9,12,20 É necessário investir em estratégias inovadoras para que serviços fragmentados funcionem de forma coordenada e abrangente e desempenhem a função de prevenção na comunidade. Usuários dos dois grupos destacaram a importância da implantação de estratégias que qualifiquem a assistência, como conhecer os profissionais, a crítica à rotatividade dos médicos e a inconformidade com as filas. Os trabalhadores também reconheceram essa necessidade ao se questionarem sobre a inadequação da cultura instituída, denominada "troca de receitas". Essa modalidade de atenção parece ter começado para garantir a continuidade do tratamento. No entanto, é apontada como ruim pelos profissionais e pelos usuários da saúde mental. Existe correlação positiva entre o grupo com maior implantação de arranjos e estratégias inovadores e a percepção de melhora na assistência referida pelos usuários e trabalhadores, inclusive ACS. Concluindo, apresentamos sugestões para fortalecer a formulação de políticas públicas na Atenção Primária das grandes cidades brasileiras. São necessários o desenvolvimento e a implantação de mecanismos de fixação de profissionais na Atenção Básica nas grandes cidades. Os ACS são imprescindíveis para viabilizar o trabalho territorial proposto pela ESF, e deve-se cumprir a meta de ACS previstos na portaria ministerial, utilizando mecanismos de integração destes às equipes de saúde para contrabalançar a tendência ao isolamento. Os arranjos pesquisados mostraram-se potentes para produzir essa integração. Também é preciso promover a organização da assistência em saúde mental nas UBS, implantando avaliações de risco e dispositivos de intervenção oportunos para a alta prevalência desses transtornos. Isso evitaria a redução dos tratamentos ao uso continuado de medicação. O apoio matricial mostra-se capaz de promover a integração da equipe de saúde mental à equipe do PSF, auxiliando também na articulação da rede de serviços de saúde quando adequadamente implantado. Correspondência | Correspondence: Rosana Teresa Onocko-Campos Departamento de Saúde Coletiva FCM - UNICAMP Universidade Estadual de Campinas Caixa Postal 6111 Cidade Universitária Zeferino Vaz Barão Geraldo 13081-970 Campinas, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 27/7/2010 Aprovado: 18/8/2011 Pesquisa financiada pelo Programa de Pesquisa em Políticas Públicas do Sistema Único de Saúde, convênio Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Sistema Único de Saúde (Processo nº 61411-4). Os autores declaram não haver conflitos de interesse. a Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas de população: estimativas para 1° de julho de 2006. Rio de Janeiro; 2006 [citado 2011 set 14]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2006/estimativa.shtm 1. Berra K. Does nurse case management improve implementation of guidelines for cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs. 2011;26(2):145-67. DOI:10.1097/JCN.0b013e3181ec1337 Does nurse case management improve implementation of guidelines for cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs 2011 145 67 2 26 Berra K 2. Campbell SM, Gately C, Gask L. Identifying the patient perspective of the quality of mental healthcare for common chronic problems: a qualitative study. Chronic Illn. 2007;3(1):46-65. DOI:10.1177/1742395307079193 Identifying the patient perspective of the quality of mental healthcare for common chronic problems: a qualitative study Chronic Illn 2007 46 65 1 3 Campbell SM Gately C Gask L 3. Campos GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Cienc Saude Coletiva. 1999;4(2):393-403. DOI:10.1590/S1413-81231999000200013 Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde Cienc Saude Coletiva. 1999 393 403 2 4 Campos GWS 4. Denzin NK, Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage; 1994. Handbook of qualitative research 1994 Denzin NK Lincoln YS 5. Everitt B. Cluster analysis. London; Heinemann Educational for the Social Science research Council; 1974. (Reviews of Current Research, 11). Cluster analysis 1974 Everitt B 6. Furtado JP, Campos RO. Participação, produção de conhecimento e pesquisa avaliativa: a inserção de diferentes atores em uma investigação em saúde mental. Cad Saude Publica. 2008;24(11):2671- 80. DOI:10.1590/S0102-311X2008001100022 Participação, produção de conhecimento e pesquisa avaliativa: a inserção de diferentes atores em uma investigação em saúde mental Cad Saude Publica 2008 2671 80 11 24 Furtado JP Campos RO 7. Gadamer H-G. Verdade e método: traços fundamentais de uma hermenêutica filosófica. Petrópolis: Vozes; 1997. Verdade e método: traços fundamentais de uma hermenêutica filosófica 1997 Gadamer H-G 8. Gondim SMG. 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The Primary Care Units were analyzed according to clinical resolution, articulation between the primary care and mental health networks and implementation of health promotion strategies. Two groups were defined by cluster analysis: one with higher and another one with lower degree of implementation of the actions. The groups were compared based on the improvement in clinical follow-up, given by the occurrence of cerebral vascular accident; evaluation of dispensation of psychiatric medicines; focal groups with workers, users and community health agents; and interviews with users and relatives. Inclusive and participatory research strategies were employed. ANALYSIS OF RESULTS: There were no pure models, but a mosaic of organizational proposals. Positive advances were identified in the group with higher implementation of innovative strategies in relation to better integration of the community agents in the Units' teams; to the workers' and agents' perception of improvement in the assistance; and to the facility for referrals and assistance of mental health cases. The difficulties identified in both groups were: communication among the levels of care and within the teams, in the implementation of matrix support, and incipient health promotion actions. CONCLUSIONS: The development and implementation of mechanisms to fix professionals in Primary Care in large cities are necessary. The community health agents are fundamental to perform the territorial work proposed by the Family Health Strategy, using mechanisms to integrate the community health agents into the healthcare teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration. Primary Health Care organization & administration Organizational Innovation Program Evaluation Local Strategies National Strategies Unified Health System Matrix support ORIGINAL ARTICLES Evaluation of innovative strategies in the organization of Primary Health Care Evaluación de estrategias innovadoras en la organización de la Atención Primaria de la Salud en Campinas, Sureste de Brasil Rosana Teresa Onocko-CamposI; Gastão Wagner de Sousa CamposI; Ana Luiza FerrerII; Carlos Roberto Silveira CorrêaI; Paulo Roberto de MadureiraI; Carlos Alberto Pegolo da GamaII, III; Deivisson Vianna DantasI; Roberta NascimentoI IUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp). Campinas, SP, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Unicamp. Campinas, SP, Brasil IIIUniversidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To compare the performance of Primary Care Units according to the implementation of new arrangements and strategies in primary care and mental health. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Evaluative research with triangulation of methods and theoretical framework of critical hermeneutics, carried out at six Primary Care Units of the two most populous health districts of the city of Campinas (Southeastern Brazil) in 2007. The Primary Care Units were analyzed according to clinical resolution, articulation between the primary care and mental health networks and implementation of health promotion strategies. Two groups were defined by cluster analysis: one with higher and another one with lower degree of implementation of the actions. The groups were compared based on the improvement in clinical follow-up, given by the occurrence of cerebral vascular accident; evaluation of dispensation of psychiatric medicines; focal groups with workers, users and community health agents; and interviews with users and relatives. Inclusive and participatory research strategies were employed. ANALYSIS OF RESULTS: There were no pure models, but a mosaic of organizational proposals. Positive advances were identified in the group with higher implementation of innovative strategies in relation to better integration of the community agents in the Units' teams; to the workers' and agents' perception of improvement in the assistance; and to the facility for referrals and assistance of mental health cases. The difficulties identified in both groups were: communication among the levels of care and within the teams, in the implementation of matrix support, and incipient health promotion actions. CONCLUSIONS: The development and implementation of mechanisms to fix professionals in Primary Care in large cities are necessary. The community health agents are fundamental to perform the territorial work proposed by the Family Health Strategy, using mechanisms to integrate the community health agents into the healthcare teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration. Descriptors: Primary Health Care, organization & administration. Organizational Innovation. Program Evaluation. Local Strategies. National Strategies. Unified Health System. Matrix support. RESUMEN OBJETIVO: Comparar el desempeño de Unidades Básicas de Salud según la implantación de nuevas soluciones y estrategias de atención primaria y salud mental. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Investigación evaluativa, con triangulación de métodos y referencias teóricas de hermenéutica crítica en seis Unidades Básicas de Salud de dos distritos de salud más populosos de Campinas, Sureste de Brasil, 2007. Las Unidades Básicas de Salud fueron analizadas según la dinámica de la clínica, articulación entre las redes de atención primaria y salud mental e implantación de estrategias de promoción de la salud. Se definieron dos grupos por la técnica de clusters: uno con mayor grado de implantación de las acciones que el otro. Los grupos fueron comparados a partir del mejoramiento del seguimiento clínico, dada por la ocurrencia de accidente vascular cerebral; evaluación de la eximición de medicamentos psiquiátricos; grupos focales con trabajadores, usuarios y agentes comunitarios de salud y entrevistas con usuarios y familiares. Se emplearon estrategias de investigación inclusiva y participativa. ANÁLISIS DE RESULTADOS: No hubo modelos puros, pero si un mosaico de propuestas de organización. Se identificaron avances positivos en el grupo con mayor implantación de estrategias innovadoras con relación a la mejor integración de los agentes comunitarios en los equipos de las Unidades; la percepción de mejoramiento de la asistencia por los trabajadores y agentes; y facilidad para direccionamientos y asistencia de casos de salud mental. Las dificultades identificadas en ambos grupos fueron: comunicación entre los niveles de atención y dentro de los equipos, en la implantación del apoyo matricial, acciones de promoción de la salud incipientes. CONCLUSIONES: Son necesarios el desarrollo y la implantación de mecanismos de establecer profesionales en la Atención Básica en las grandes ciudades. Los ACS son imprescindibles para viabilizar el trabajo territorial propuesto por la ESF, utilizando mecanismos de integración de los ACS a los equipos de salud para compensar la tendencia al aislamiento. Las soluciones investigadas se revelan potentes para producir esta integración. Descriptores: Atención Primaria de Salud, organización & administración. Innovación Organizacional. Evaluación de Programas y Proyectos de Salud. Estrategias Locales. Estrategias Nacionales. Sistema Único de Salud. Apoyo matricial. INTRODUCTION The strategy of Primary Health Care as public policy has been discussed and implemented in European countries since the middle of the 20th century. The Alma-Ata Conference, held in 1978, established the consensus that Primary Care would be the fundamental strategy and the entrance door to the health system, with capacity to solve 80% of the health problems of the population.21 Strategies that strengthen the capacity of primary care and that emphasize health promotion tend to improve the health status and reduce costs.13 The Sistema Único de Saúde (SUS - National Health System) in Brazil is affiliated to this tradition. The health network of the city of Campinas (Southeastern Brazil) has 61 Unidades Básicas de Saúde (UBS - Primary Care Units), approximately one for every 20,000 inhabitants, organized based on an amplified model of Estratégia de Saúde da Família (ESF - Family Health Strategy). Besides the professional categories included in the ministerial program, specialists were introduced (pediatrician, gynecologist and dentist), as well as organizational innovations, aiming to modify the traditional doctor-centered model. The municipality has one mental health team for every 30,000 inhabitants, present in 30 UBS to support the family health teams in the assistance provided for mental patients. Among the implemented innovations, we highlight: team meeting and fixed spaces for regular discussions, presence of a mental health team at the UBS, existence of matrix support, construction of a Singular Therapeutic Project for cases of high clinical risk and social vulnerability, health education and health promotion groups, existence of collegiate management and community's participation in the management. The present study aimed to compare the performance of Primary Care Units according to the implementation of new primary care and mental health arrangements and strategies. METHODOLOGICAL PROCEDURES Evaluative,4 participatory6 and predominantly qualitative study,4 guided by Gadamerian hermeneutics7 and using methods triangulation.14 The evaluation occurred by means of three axes: improvement in the clinical follow-up through the evaluation of the frequency of cerebrovascular accidents (CVA); articulation between the Primary Care and Mental Health networks; and effective implementation of health promotion strategies. Six UBS of the two most populous health districts of Campinas, 2007, were analyzed, with poor socioeconomic indexes and high social vulnerability rate (IBGE,ª 2000 demographic census). UBS with similar structural characteristics and production data were included to avoid disparate dimensions concerning installed resources and catchment area. To identify homogeneity in the implementation of the arrangements and strategies in the UBS, a scale was created to evaluate: the implementation of PSF (Programa de Saúde da Família - Family Health Program) teams with enrolment of users; existence, frequency and dynamics of the team meeting; development of therapeutic projects and collective discussion of clinical cases; regular presence (monthly, fortnightly or weekly) of matrix support in mental health with the functions of joint discussion of clinical cases, joint assistance of cases and theoretical-conceptual qualification of the team; existence and frequency of intersector activities and group activities at the unit aiming at prevention and health promotion. The arbitrary values increased the higher the frequency and the number of attributes declared by the UBS to each variable. The scale was previously validated in two UBS that did not participate in the study, using group consensus as response to avoid biases of individual opinions. It was administered during a team meeting by two independent researchers and calibrated. The cluster analysis technique5 with the S-Plus 4.0 software was utilized to group the UBS that had more points in common among the mapped variables. The result of the clusters highlighted two groups due to similarities among the variables: group I (two UBS with higher degree of implementation of innovative arrangements and strategies - teams organized according to the PSF model, regular weekly meetings to develop therapeutic projects and discuss clinical cases, presence of mental health support at least once every fifteen days and joint assistance and discussion of cases); and group II (four UBS with lower degree of implementation - without the presence or with low frequency of these variables, monthly support of mental health, and only qualification support, with no discussion of clinical cases nor joint assistance, among others). Focal groups (FG) were conducted with workers, users and community health agents (CHA) of each group. The separation between workers and CHA was based on homogeneity criteria in the composition of the groups8 and on the experience of a previous research, in which differences in level of schooling produced institutional situations of use of power that were reflected on the group context.16 Nine FG were conducted: three of grouping I (workers, CHA and users) and six of grouping II (two of workers, two of users and two of CHA). Having known or having worked at the unit for more than six months and being interested in participating in the study were criteria of inclusion in the FG. Specific criteria: for users, being an adult and having used the UBS at least three times in the previous semester. Six hypertensive individuals and six users of the metal health services were invited. Among the workers (except CHA), the following professionals were invited: two doctors, two nurses, four psychologists or occupational therapists, and four professionals with secondary education. Of the total of individuals who were invited to each group, there was an average of ten people in the groups of workers (including groups of CHA) and six in the groups of users. The FG were audio-recorded and fully transcribed. The transcriptions were transformed into narratives, as proposed by Ricoeur17 and Onocko Campos & Furtado.15 The different voices (workers, users and CHA) were analyzed within each group and were compared (e.g., users with users) in the two groups to identify differences. The contents were analyzed repeated times by researchers, performing the hermeneutic interpretive spiral. The aim was not the objectivation of hard evidences, but the discovery of values and explanations that the actors attributed to their practices. The variables were: assistance provided for patients with CVA; care provided for patients with mental suffering and their families; and development of health promotion strategies. A one-year quantitative, descriptive, cross-sectional and documental study was carried out to map the occurrences of CVA (International Classification of Diseases, 10th Revision I.64) in the city's three public reference hospitals. The medical records of the patients of each one of the six Units were analyzed and the coordinators of these UBS were interviewed, to access the professionals' understanding of the clinic developed in CVA cases. The following aspects were analyzed: the logic of the referral of mental health cases; the pattern of psychotropics consumption; the patients' knowledge of the psychiatric medication; the relatives' view about the mental illness and its treatment; and the teams' evaluation of the matrix support.3 The dispensation of psychiatric medication was surveyed for eight months through the computerized database of the drugstores of the UBS of the municipal government. Every time a medication is effectively delivered to a user, the prescriber is registered, along with the patient and the amount and type of medication that was delivered. The frequency with which the patient took away the medication was estimated, independently of the place. Twenty-nine semi-structured interviews were conducted in home visits with mental health users and relatives from the UBS with experience in referral to specialized services, like the Centros de Atenção Psicossocial (Caps - Psychosocial Care Centers), independently of the outcome. To evaluate the implementation of health promotion strategies, users' involvement in preventive and health promotion projects and programs was assessed, as well as the type and number of group activities that were carried out, the involvement of the CHA and of the team in meeting demands of the territory and developing intersector activities. The research was approved by the Research Ethics Committee of the School of Medical Sciences of Universidade de Campinas (on 9/25/2007, register no. 562/2007). RESULTS AND DISCUSSION Improvement in the clinical follow-up We identified 133 CVA cases: 96 in the South District and 37 in the Southwest one. In 38% of the hospital records there was no indication of the place for follow-up after discharge, 39% had no indication of discharge and 23% were referred to UBS or specialized centers. Of the 34 patients belonging to the six analyzed UBS, 25 belonged to group II and nine to group I, but with no statistical significance. Studies point to better results in the reduction of morbidity and mortality caused by cardiovascular diseases when some strategies are adopted, like the handling of high-risk cases by nurses,1 and joint planning between patients and primary care professionals of singularized and multifaceted strategies. Components with proven effectiveness were context analysis, professional support, clear and simple recommendations based on robust evidences, good communication, use of well-established networks to exchange information with specialists,23 programs with joint and practical activities, and small groups.19 The absence of statistical significance may derive from the size of the sample and represent a limitation of the study. Of the 34 patients belonging to the UBS, 18 had their medical records found - another limitation of the study and of the health services; 13 had registers before the CVA, without significant differences between the two groups. In group II, three hypertensive patients had abandoned the service - or were not able to have access to it - in the two years before the CVA and another two had abandoned follow-up at the UBS in the previous year. The period of two years before the occurrence was used, since it could be the period of adjustment in medication, reorientation of habits and diet, insertion in conviviality spaces and possible prevention of the CVA. Another limitation of the research was the choice of a single indicator as clinical parameter. The evaluation of admissions due to CVA performed by public hospitals in the period allows getting close to the expected prevalence. However, the loss of medical records, and the lack of correct referral and counter-referral suggest inadequate articulation of primary care with the reference hospitals and low accountability for the follow-up of patients with arterial hypertension, which raises doubts about their effectiveness. There were no significant differences regarding the type of outcome (CVA) between the two groups, despite the fact that group I presented more inclusive practices and practices of clinic amplification. According to the qualitative analysis of the FG narratives, the workers of the UBS from group I stated that the clinic begins at reception and/or welcoming. The interventions were discussed and planned in the team meetings. They worked with risk prioritization, groups of chronic users and conducted supervised treatments. The CHA felt integrated into the team and participated in the discussions of the cases. Group I users praised the home visits and the follow-up of hypertensive and diabetic individuals, but they complained about the difficulty in scheduling consultations with specialists. They knew about the existence of groups of hypertensive individuals and recognized their help in the treatment, although they are little advertised and despite the lack of formal referral by doctors. They believed that participation in the groups produced better assistance on the part of the team. According to them, test results were slow and there were losses; however, they were told by telephone when there were alterations in the tests results. Group II users reported that access was regulated by the reception in some UBS and, in others, it was necessary to take a slip of paper early in the morning with a number marking the patients' order of arrival. They said there were doctors with whom it was possible to talk and others who gave them prescriptions without conversation. They strengthened the importance and the need to be heard as "persons". In spite of the mentioned difficulties, their narratives showed excessive understanding and they even blamed themselves for the services' failures. This posture may represent a limiting factor for the assertion of rights. Group II workers believed that they practiced good amplified clinic and did not show self-criticism regarding the aspects pointed by users. The CHA believed that they were responsible for the true amplified clinic and stated that the other workers did not get involved with users intensely. Between the CHA and the other workers, there seemed to be a large distance and the lack of recognition for the work of the CHA. Group I presented greater integration in the work team, including the CHA. Those belonging to group I recognized beneficial aspects as part of the treatment offered by the health teams and mentioned what needed to be improved. In group II, what predominated was the report of difficult access, little hearing and, in spite of this, a kind of users' self-blame for the pointed failures, as if they were responsible, and not the teams. The literature lacks data that approach the impressions and feelings of teams and users considering different operating arrangements and strategies. Studies of the Brazilian case may point to questions for other emerging countries, in which the degree of citizen claim does not seem to be as developed as in rich countries. Articulation between the primary care and mental health networks Users and relatives from both groups emphasized the importance of the mental health professionals' hearing during the treatment, but they complained about their high turnover, which produces discontinuity in the treatment. This seems to be a difficulty of the health system itself. Group I workers had more elaborated criteria regarding the profile of the patient who should be referred. They knew more about the different levels of the health care network and mentioned that they could communicate more easily with spheres like the Caps. Better integration was observed between group I CHA and mental health teams, with joint discussions of cases and pacts of offers to include users in the service and follow them up in the territory. This seems to reflect greater integration of the team in a general way, including the CHA and the mental health team as components of a single and cohesive group. Strategies of democratic management and of clinic amplification may have favored this union. In group II, the logic of transfer of accountability for the case, and not of co-accountability, remained. The differentiated implementation of matrix support in group I, with regular meetings, participation of the entire team, and proposition of joint assistance between Caps and UBS professionals, seems to have effectively produced greater co-accountability for the cases. This is reflected on the knowledge that the teams had of who was being assisted in the Caps, on the evaluation that the dialog with other services was possible and that they had adequate specialized backup. In group II, matrix support happened in a precarious way with some professional categories, being limited to case discussion and referrals. The feeling of loneliness, impotence and unpreparedness to deal with the complexity of mental health is common. This ranges from difficulties in understanding the proposal to the lack of profile of the professional in charge of matrix support, not to mention the management's failures in the organization of the meetings. The correct implementation of matrix support has potential for being explored in the Brazilian context so as mental health assistance is truly included in primary care. This problem has been faced as a dilemma by other health systems, like the Chilean18 and the Australian10 ones. It was found that 8% to 10% of the UBS users took anti-depressants and 7.5% used benzodiazepines without distinction between the two UBS groups being studied - data that are similar to those of the international literature.22 Long periods of use were reported, with sparse reevaluations and lack of alternative therapeutic offers. The absence of continuing clinical follow-up and the lack of periodic evaluations of patients who use psychotropics tend to create the practice of repetition of prescriptions, criticized by users. The workers mentioned feelings of impotence concerning social vulnerability and stated that they provide "palliative treatment", which can produce the medicalization of the social dimension. This practice was questioned and criticized by the group I workers, but without practical consequences, as they stated that they could not see alternatives to the users' many social and personal problems, except for use of medicines. The unpreparedness of the professionals working in primary care may be one of the reasons for the difficulty in strengthening and promoting mental health, similarly to what happens with Chilean primary care psychologists. 18 According to a Mexican study for the treatment of depression, interventions made by family doctors working in primary care can be effective when they receive a brief training. 11 Users showed they had little information to decide on the use of medication. Paradoxically, they said they assume control of the treatment, altering doses and interrupting treatments without professional backup. In addition, the teams had difficulty in establishing dialogs that enabled the transmission of specialized knowledge in an accessible way to the public. In a qualitative study carried out in Chester and Manchester, feelings of impotence were identified among people with chronic health problems, and the sensation of being "lost" in the health system was identified among those with mild/moderate mental health problems, the most responsive system to intensification cases or more serious cases.2 Mental health users said they utilize medicines without knowing the duration and the reason for the treatment. They searched for information about their treatments in drug labels and on the Internet because they did not feel supported by their doctors. Although the treatment in the UBS seemed to be centered on the prescription of psychotropic drugs, users recognized the existence of other types of treatments, like psychological assistance, the Caps and/or Conviviality Center. They said they help more than the medicine itself and complained about the high turnover of these professionals in the SUS. Among relatives of patients with serious and persistent mental disorders, the treatment was perceived as long, tiresome and extremely difficult in the two groups. The relatives felt relieved with the link with Caps, because they knew who they should look for in emergency situations, and this could be performed through a simple telephone call. Caps seems to have a better welcoming and, possibly, a higher degree of accountability than primary care with this population. Implementation of health promotion strategy There were no significant differences between the amount of group activities, users' involvement and coverage of the territory's demands between groups, but important differences were observed between the opinions of workers, CHA and users of the services. To the workers, their work was not recognized. They brought to light its complexity, highlighting that they were dealing with other problems in addition to health, such as: education, housing, unemployment, drug addiction, among others. They complained about the disease as the main focus of their work, with priority being given to serious cases, and about the high demand. Health care was considered a factor that impeded the performance of prevention and promotion activities. The partnerships between the UBS and other network services were recognized as important, mainly in cases of high social vulnerability; even with investments in these partnerships, intersector activities are far from being achieved. The use of schools, churches, and neighborhood associations was justified by the lack of physical space at the Unit rather than by integration with the territory. According to the workers, the community has difficulties in adhering to the community spaces and to the proposed groups due to the culture of assistencialism to which they are used, which may suggest a frozen and prejudiced representation of the population under their care. The CHA considered themselves closer to the population than the other workers. This was something expected, because they necessarily live in the community that is located in the catchment area of the UBS. They also mentioned that there is a large social separation between those who live in the territory and the other professionals, which may reflect the social split that exists in the Brazilian society. Workers, CHA and users recognized the existence of group work devices, like workshops, therapeutic groups and community activities. The groups developed outside the UBS were under the responsibility of the CHA. This may contribute to the CHA's sensation of distance from the team and may negatively affect the primary care practice by isolating the CHA's knowledge of the assisted clientele. The group I CHA, on the other hand, felt integrated into the team and stated that their contributions were taken into account in the conduction of the cases. The participatory arrangements that we evaluated (case discussion, development of therapeutic projects, regular team meeting and others) seem to have effect on the integration of the CHA into the health teams. It was not possible to prove their clinical efficacy due to the limitations. The short time of practice of strategies like Collegiate Management and matrix support may have contributed to the few differences that were found between the two groups. The turnover of professionals in the UBS and of health care models at each municipal election negatively affects the continuity of the proposals. However, these factors were not explored in this study. Despite the choice of the ESF, the Brazilian health system does not provide the municipal governments with clear outlines about strategies for the coordination of cases, longitudinal follow-up and system regulation, as is the consensus in other worldwide universal systems.9,12,20 It is necessary to invest in innovative strategies so that fragmented services operate in a coordinated and comprehensive way and play the role of prevention in the community. Users from both groups highlighted the importance of implementing strategies that qualify the assistance, like knowing the professionals, criticized the doctors' turnover and mentioned their dissatisfaction with the lines. The workers also recognized this need when they questioned themselves about the inadequacy of the instituted culture, called "exchange of prescriptions". This modality of care seems to have begun to ensure treatment continuity. However, it is considered bad by the professionals and by the mental health users. There is a positive correlation between the group with greater implementation of innovative arrangements and strategies and the perception of improvement in the assistance mentioned by users and workers, including CHA. In conclusion, we presented suggestions to strengthen the formulation of public policies in the Primary Care of the large Brazilian cities. The development and the implementation of mechanisms to maintain the professionals in Primary Care in large cities are necessary. The CHA are indispensable to perform the territorial work proposed by the ESF, and the goal of CHA that is present in the ministerial directive should be met, using mechanisms to integrate them into the health teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration. It is also necessary to promote the organization of mental health care in the UBS, implementing risk assessments and opportune intervention devices in view of the high prevalence of these disorders. This would avoid reducing treatments to the continued use of medication. Matrix support is capable of promoting the integration of the mental health team into the PSF team, helping to articulate the health services network when it is adequately implemented. REFERENCES Correspondence: Rosana Teresa Onocko-Campos Departamento de Saúde Coletiva FCM - UNICAMP Universidade Estadual de Campinas Caixa Postal 6111 Cidade Universitária Zeferino Vaz Barão Geraldo 13081-970 Campinas, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Received: 7/27/2010 Approved: 8/18/2011 Research financed by the Research Program into Public Policies of Sistema Único de Saúde, agreement Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/SUS (Process no. 61411-4). The authors declare no conflicts of interest. a Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas de população: estimativas para 1° de julho de 2006. Rio de Janeiro; 2006 [cited 2011 Sep 14]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2006/estimativa.shtm