Factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Identificar factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida (Paso 4 de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño). MÉTODOS: Se realizó estudio transversal con muestra representativa de parturientas en maternidades de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil, entre 1999 y 2001. Se excluyeron recién nacidos o madres con restricción a la lactancia materna, resultando en muestra de 8.397 binomios. Se adoptó modelo Poisson con efectos aleatorios al nivel de las maternidades, en abordaje jerarquizado con tres niveles: distal, intermedio y proximal para características maternas, del recién nacido, y de asistencia al prenatal y hospitalario. RESULTADOS: Amamantaron en la primera hora de vida 16% de las madres. La lactancia materna en ese período fue menos prevalente entre los recién nacidos con intercorrencias inmediatas posterior al parto (RP=0,47; IC99% 0,15;0,80); entre las madres que no tuvieron contacto con los recién nacidos en la sala de parto (RP=0,62; IC99% 0,29;0,95); que tuvieron parto por cesárea (RP = 0,48; IC99% 0,24;0,72); y cuyo parto ocurrió en maternidad privada (RP = 0,06; IC99% 0,01;0,19) o por convenio con el Sistema Único de Salud (RP = 0,16; IC99% 0,01;0,30). El efecto de contexto de las maternidades fue estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: En nivel individual, el amamantamiento en la primera hora de nacimiento fue perjudicado por prácticas inadecuadas en las maternidades, en particular las privadas y con convenio con el Sistema Único de Salud. El efecto de grupo de las maternidades y la ausencia de factores individuales maternos que expliquen el resultado, sugieren que las madres tienen poco o ningún poder de decisión sobre tal amamantamiento y dependen de las prácticas institucionales vigentes en las maternidades. ARTIGOS ORIGINAIS Fatores associados à amamentação na primeira hora de vida Factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida Cristiano Siqueira BoccoliniI; Márcia Lazaro de CarvalhoII; Maria Inês Couto de OliveiraIII; Ana Glória Godoi VasconcellosII IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil IIDepartamento de Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP. Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil IIIDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Identificar fatores associados à amamentação na primeira hora de vida (Passo 4 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança). MÉTODOS: Foi realizado estudo transversal com amostra representativa de parturientes em maternidades do Rio de Janeiro, RJ, entre 1999 e 2001. Foram excluídos recém-nascidos ou mães com restrição ao aleitamento materno, resultando em amostra de 8.397 binômios. Foi adotado modelo Poisson com efeitos aleatórios ao nível das maternidades, em abordagem hierarquizada com três níveis: distal, intermediário e proximal para características maternas, do recém-nascido, e de assistência ao pré-natal e hospitalar. RESULTADOS: Amamentaram na primeira hora de vida 16% das mães. O aleitamento materno nesse período foi menos prevalente entre os recém-nascidos com intercorrências imediatas após o parto (RP = 0,47; IC99% 0,15;0,80); entre as mães que não tiveram contato com os recém-nascidos na sala de parto (RP = 0,62; IC99% 0,29;0,95), as que tiveram parto cesariano (RP = 0,48; IC99% 0,24;0,72); e cujo parto ocorreu em maternidade privada (RP = 0,06; IC99% 0,01;0,19) ou conveniada com o Sistema Único de Saúde (RP = 0,16; IC99% 0,01;0,30). O efeito de contexto das maternidades foi estatisticamente significativo. CONCLUSÕES: Em nível individual, a amamentação na primeira hora de nascimento foi prejudicada por práticas inadequadas nas maternidades, em particular as privadas e conveniadas com o Sistema Único de Saúde. O efeito de grupo das maternidades e a ausência de fatores individuais maternos que expliquem o desfecho sugerem que as mães têm pouco ou nenhum poder de decisão sobre essa amamentação e dependem das práticas institucionais vigentes nas maternidades. Descritores: Aleitamento Materno. Período Pós-Parto. Maternidades. Serviços de Saúde Materno-Infantil. Estudos Transversais. RESUMEN OBJETIVO: Identificar factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida (Paso 4 de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño). MÉTODOS: Se realizó estudio transversal con muestra representativa de parturientas en maternidades de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil, entre 1999 y 2001. Se excluyeron recién nacidos o madres con restricción a la lactancia materna, resultando en muestra de 8.397 binomios. Se adoptó modelo Poisson con efectos aleatorios al nivel de las maternidades, en abordaje jerarquizado con tres niveles: distal, intermedio y proximal para características maternas, del recién nacido, y de asistencia al prenatal y hospitalario. RESULTADOS: Amamantaron en la primera hora de vida 16% de las madres. La lactancia materna en ese período fue menos prevalente entre los recién nacidos con intercorrencias inmediatas posterior al parto (RP=0,47; IC99% 0,15;0,80); entre las madres que no tuvieron contacto con los recién nacidos en la sala de parto (RP=0,62; IC99% 0,29;0,95); que tuvieron parto por cesárea (RP = 0,48; IC99% 0,24;0,72); y cuyo parto ocurrió en maternidad privada (RP = 0,06; IC99% 0,01;0,19) o por convenio con el Sistema Único de Salud (RP = 0,16; IC99% 0,01;0,30). El efecto de contexto de las maternidades fue estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: En nivel individual, el amamantamiento en la primera hora de nacimiento fue perjudicado por prácticas inadecuadas en las maternidades, en particular las privadas y con convenio con el Sistema Único de Salud. El efecto de grupo de las maternidades y la ausencia de factores individuales maternos que expliquen el resultado, sugieren que las madres tienen poco o ningún poder de decisión sobre tal amamantamiento y dependen de las prácticas institucionales vigentes en las maternidades. Descriptores: Lactancia Materna. Periodo De Posparto. Maternidades. Servicios De Salud Materno-infantil. Estudios Transversales. INTRODUÇÃO A amamentação na primeira hora de vida é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)ª e corresponde ao Passo 4 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Essa é uma das estratégias prioritárias para a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno no País21 e baseia-se na capacidade de interação dos recém-nascidos (RN) com suas mães nos primeiros minutos de vida. Esse contato é importante para o estabelecimento do vínculo mãe-bebê,4 além de aumentar a duração do aleitamento materno;2,4,13,18 a prevalência de aleitamento materno nos hospitais;22 e reduzir a mortalidade a neonatal.10 Entretanto, a prática da amamentação na primeira hora de vida no Brasil é relativamente baixa (43%) (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, 2008).b O conjunto de práticas, estruturas e rotinas e a qualidade dos recursos humanos das maternidades podem interferir no tempo até a primeira mamada,3 uma vez que sua fonte de financiamento (pública, militar, privada ou conveniada ao Sistema Único de Saúde - SUS) implica diferenças na qualidade do atendimento, das práticas hospitalares e da morbidade.15 Estudo prévio avaliou fatores associados ao tempo entre o nascimento e a primeira mamada nas primeiras 24 horas de vida.3 Com isso, houve necessidade de avaliação focada no Passo 4 da IHAC, considerando sua importância na política de aleitamento materno no País.21 Em relação ao primeiro artigo, houve mudanças: no tipo de desfecho, de tempo contínuo para dicotômico, e nas funções de ligação dos modelos estatísticos, de análise de sobrevida no primeiro para distribuição Poisson com variância robusta no atual. As variáveis são semelhantes, mas algumas foram excluídas do presente artigo, pois estavam relacionadas ao ocorrido depois da primeira hora de vida. Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar fatores associados à amamentação na primeira hora de vida. MÉTODOS Estudo transversal com dados de pesquisa realizada no Rio de Janeiro, RJ, entre 1999 e 2001 para investigação da morbi-mortalidade perinatal.15 Foi utilizada amostra estratificada proporcional ao número de partos esperados no período em todas as maternidades com mais de 200 partos/ano no município. As 47 maternidades selecionadas foram agrupadas em três estratos, de acordo com a fonte de financiamento: 1 - municipais e federais (n = 12; 34,8% dos partos); 2 - filantrópicas e privadas conveniados com o SUS, militares e estaduais (n = 10; 34,4% dos partos); 3 - privadas (n = 25; 30,8% dos partos).15 Foram entrevistadas 10.071 mães com informações válidas sobre seus partos e excluídas aquelas em que houve incapacidade e/ou impedimento para estabelecer o aleitamento materno por uma ou mais das seguintes características: RN com muito baixo peso ao nascer inferior a 1.500g; idade gestacional (método Capurro) menor que 32 semanas; óbito fetal ou neonatal precoce; óbito materno; destino do RN - Unidade de Terapia Intensiva (UTI); destino da puérpera - UTI; sorologia positiva para HIV no pré-natal registrada em prontuário; e Apgar no quinto minuto menor que sete. Foram excluídos 895 partos (8,9% do total da amostra). Cerca de 8,5% das mães (n = 779) não quiseram ou não souberam responder a pergunta sobre amamentar ou não na primeira hora de vida (missings), restando 8.397 partos para a análise. Os grupos dos missings e dos não missings mostraram-se semelhantes quanto às principais variáveis do estudo, como idade, escolaridade e paridade (intervalo com 99% de confiança - IC99%). Do total de partos, 101 referiam-se a dois ou mais conceptos. Nesses casos, considerou-se o tempo até a amamentação do primeiro filho. O desfecho - amamentar na primeira hora de vida (sim/não) - foi obtido do questionário de entrevista com a puérpera mediante recordatório de 24 horas. Foi considerada amamentação na primeira hora de vida o oferecimento do peito em até sessenta minutos a partir do nascimento. Foram eleitas para análise 26 variáveis do questionário: características domiciliares (saneamento básico e relação pessoas/cômodo), pessoais (escolaridade, situação conjugal, paridade, cor da pele), gestacionais (desejo de engravidar, agressão física sofrida pela gestante durante a gravidez, tabagismo, ingestão de álcool, idade materna, apoio recebido pelo pai da criança), de atenção ao pré-natal (recebimento de informações sobre aleitamento materno no pré-natal, tentativa de aborto, escore de pré-natal), de atenção hospitalar (RN levado até a mãe logo após o parto, presença de acompanhante na sala de parto), de avaliação de assistência ao parto e informação sobre aleitamento materno (Tabelas 1, 2 e 3). Outras variáveis foram obtidas do prontuário médico: intercorrências imediatas logo após o parto com o recém-nascido, peso ao nascer, presença de anomalias congênitas, número de conceptos, sexo do RN, uso de ocitocina durante a internação e tipo de parto. A fonte de financiamento das maternidades foi estabelecida pelos autores da pesquisa original, com base nas informações disponíveis no SUS. Análise bivariada (qui-quadrado de Pearson) foi realizada para cada variável para examinar a associação com o desfecho. Variáveis com valor de p < 0,20 foram selecionadas para o modelo estatístico, evitando assim a confusão residual. As variáveis paridade, idade materna e peso ao nascer foram categorizadas para essa etapa da análise, mas as duas últimas foram consideradas contínuas nas demais etapas do estudo, e paridade foi considerada ordinal. Os fatores de nível individual estatisticamente significativos na análise univariada foram hierarquizados, por nível de proximidade com o desfecho e em grupos: distais (características maternas pessoais e domiciliares - modelo 1), intermediários (características da atenção ao pré-natal e gestacionais maternas - modelo 2) e proximais (características da atenção hospitalar e do RN - modelo 3) (Figura). Em seguida, foram estimados os modelos estatísticos e utilizada análise de regressão com distribuição Poisson - variância robusta - hierarquizada e multinível para avaliar o desfecho. O programa Rc foi utilizado para análise. A regressão com distribuição de Poisson foi utilizada para as estimativas pontuais e intervalares, pois a regressão logística com distribuição binomial pode superestimar as associações pontuais com o desfecho, uma vez que o evento não é raro.6 A hierarquização das variáveis permitiu avaliar o efeito dos grupos de variáveis de acordo com a proximidade com o desfecho. A abordagem multinível foi útil para avaliar o efeito de grupo (cluster) das 47 maternidades estudadas. Os valores entre zero e um obtidos de modelos estatísticos representam fatores de proteção, enquanto os valores acima de um têm significado de risco. Como a amamentação na primeira hora de vida é o desfecho avaliado, as razões de prevalência (RP) obtidas nos modelos que apresentam valores acima de um devem ser interpretadas como fatores que aumentam a prevalência do aleitamento materno na primeira hora. Os fatores entre zero e um devem ser interpretados como fatores que diminuem a prevalência do aleitamento materno na primeira hora, ambos em relação a determinada categoria de referência. Avaliaram-se os resíduos por meio das funções do R-package. O modelo completo foi comparado, por meio de análise de deviance, com os demais modelos sem as variáves com p > 0,05, sob a hipótese nula de que o modelo com deviance encaixado, com menos parâmetros, ajusta melhor os dados aos parâmetros estimados.11 Foram observados graficamente os resíduos padronizados (versus os preditores lineares), a normalidade dos resíduos, as observações influentes (Leverage) e a medida de afastamento do vetor de estimativas provocado pela retirada da i-ésima informação (Distância de Cook).11 Para avaliar a qualidade do ajuste dos modelos foi utilizado o teste goodnes of fit, com distribuição qui-quadrado, sob a hipótese nula de que o modelo está bem ajustado (com nível de 5%). Após estimar os efeitos do terceiro modelo, iniciou-se a análise multinível (modelo 4), em que as 47 maternidades foram inseridas para controle do efeito de grupo, com variação de intercepto.12 Ao final desse processo, foram testadas as possíveis interações entre as variáveis de nível individual com análise de deviance (IC99%). A comparação entre os modelos 3 e 4, por não serem aninhados, foi feita pelo critério de Akaike (Akaike Information Criteria - AIC). Os modelos foram compostos por: seis variáveis do nível distal (modelo 1); nove do nível intermediário (modelo 2); e dez variáveis do nível proximal (modelo 3) (Figura). O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz, sob o protocolo número 16 de 2007. RESULTADOS Foram amamentados na primeira hora de vida 16,1% dos RN. Grandes disparidades foram observadas no início do aleitamento materno entre os estratos de financiamento das maternidades: mais de um terço dos RN nascidos em maternidades municipais e federais foram amamentados na primeira hora, contra menos de 2% dos nascidos em maternidades particulares (Tabela 1). Essa proporção variou também entre os nascidos por parto cesariano (5,8%) e vaginal (26,4%). Cerca da metade das puérperas foi submetida ao parto cesariano. A maioria recebeu o filho logo após o nascimento, um terço pôde ficar com acompanhante na sala de parto e um décimo dos recém-nascidos apresentaram algum tipo de intercorrência após o parto, como hipóxia, bradicardia, dentre outras (Tabela 1). Cerca de um quarto não recebeu qualquer tipo de informação sobre aleitamento materno durante o pré-natal (Tabela 1). Dentre as características maternas e do RN (Tabela 2), somente número de conceptos, presença de anomalias e peso ao nascer não se associaram ao desfecho. Um terço possuía o segundo ou terceiro graus completos (Tabela 3). A prevalência do aleitamento materno na primeira hora de vida foi cerca de 50% menor entre os RN com intercorrências logo após o nascimento e que não foram levados para suas mães ainda na sala de parto e entre as mães submetidas ao parto cesariano. Essa prevalência foi cerca de 90% menor entre os partos realizados em maternidades privadas, militares, estaduais ou conveniadas com o SUS, quando comparadas com os RN de maternidades municipais ou federais. As variáveis distais e intermediárias perderam significância estatística ao se acrescentarem as variáveis mais proximais e o efeito de contexto das maternidades (Tabela 4). A inclusão das maternidades como efeito de grupo (modelo 4) foi estatisticamente significante, o que indica que a maternidade determina a prevalência do aleitamento materno na primeira hora. Após isso, os efeitos das variáveis incluídas no modelo 3 mantiveram suas estimativas próximas às do modelo sem esse efeito de grupo (Tabela 4). No entanto, a ampliação dos intervalos de confiança fez com que a variável "uso de ocitocina durante o parto" perdesse significância estatística. Os modelos 1, 2 e 3 foram estatisticamente diferentes entre si (teste deviance, p < 0,01) e tiveram bom ajuste de resíduos. O modelo 4 não pôde ser comparado aos demais por meio do teste deviance, devido à inserção da variável de grupo (maternidades). Testaram-se todas as possíveis interações entre as variáveis correlacionadas do modelo 4, e, apesar de três interações apresentarem relevância estatística, pouco acrescentaram em significância ao modelo (análise de deviance, IC99%). Decidiu-se, portanto, desconsiderar as interações no intuito de manter a parcimônia. DISCUSSÃO Apesar de ser uma prática recomendada pela OMS, o aleitamento materno na primeira hora de vida do RN foi pouco freqüente na população estudada e houve grande variação desse desfecho entre os estratos das maternidades. Constatou-se a ausência de fatores maternos que expliquem o desfecho, o que pode ser indicativo de que as mães têm pouco ou nenhum poder de decisão para amamentar seus filhos na primeira hora de vida, ficando reféns das práticas institucionais vigentes nas maternidades e dos profissionais envolvidos no parto. Nem sempre os sentimentos e a vontade das mães são respeitados no momento do parto, e nesse momento de fragilidade a conduta profissional pode ser determinante da amamentação na sala de parto. Sendo assim, o profissional de saúde assume papel normatizador e regulador do aleitamento materno pautado num saber científico construído,19 devendo agir com ética e respeito ao binômio mãe-bebê para fortalecer seus vínculos. A amamentação na primeira hora de vida observada nas maternidades do município do Rio de Janeiro está abaixo da prevalência encontrada na região Sudeste em três pesquisas nacionais realizadas em 1996 (38,7%; Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúded), em 2006 (37,7%; Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 2008b) e em 2008 (63,5%; Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 2009e), porém, semelhantes à outra realizada em duas maternidades da cidade no mesmo período (19,5% numa maternidade pública e 15,8% numa maternidade privada).8 Essas diferenças podem ser decorrentes de viés de memória, resultante da metodologia da PNDS,d cuja população-alvo era a de mães de crianças com até 59 meses de idade. As discrepâncias observadas no início do aleitamento materno entre maternidades públicas e privadas mantiveram-se mesmo após ajuste do modelo por fatores individuais e de grupo. Essas diferenças foram também observadas em estudo realizado em São Paulo, SP23, e no Rio de Janeiro,8 e podem ser explicadas pelo investimento na implantação da IHAC em maternidades públicas e pelo crescimento expressivo dessa iniciativa nas últimas décadas no Brasil.14 Na época em que foi conduzido o estudo, as maternidades federais eram geridas pela esfera municipal do Rio de Janeiro, com exceção do Hospital dos Servidores do Estado, e foram agrupadas no mesmo estrato. As maternidades municipais tradicionalmente recebem treinamentos, seguem as políticas de aleitamento materno do município;5 muitas estavam em processo de acreditação da IHAC e possuíam Banco de Leite Humano. O primeiro artigo do estudo original15 agrupou as maternidades em três estratos, de acordo com a proporção de baixo peso ao nascer; o segundo estrato agregou o grupo mais heterogêneo de maternidades. Nesse estrato as maternidades conveniadas, apesar de serem financiadas pelo SUS, eram refratárias às políticas públicas de aleitamento materno. As demais maternidades do mesmo estrato, exceto um hospital universitário, não estavam em processo de implantação da IHAC na época. As maternidades privadas (terceiro estrato) tendiam a não adotar nenhuma política de promoção do aleitamento materno na época do estudo. Essas diferenças entre as políticas de aleitamento materno adotadas pelas maternidades refletiram-se nas diferenças de prevalência de aleitamento materno na primeira hora. Sobre o processo de modelagem estatística, a principal vantagem de manter as variáveis de um nível anterior que perderam significância estatística é observar o processo de intermediação de efeitos ao adicionar um grupo de variáveis de um nível mais proximal. Na análise univariada observou-se que as mães casadas, com menor relação entre pessoas por cômodo, com acesso ao saneamento básico, que tinham desejo de engravidar, não sofreram agressão física durante a gestação, não fumaram nem ingeriram bebidas alcoólicas durante a gestação, receberam apoio durante a gestação, receberam informações sobre aleitamento materno durante a gestação, não tentaram abortar e tiveram melhor acompanhamento no pré-natal (variáveis distais e intermediárias) tiveram menor probabilidade de amamentar na primeira hora, enquanto o esperado era o oposto. Quando essas variáveis são analisadas conjuntamente em um modelo estatístico, elas deixam de ser significantes, pois variáveis maternas como idade e paridade podem explicar, por exemplo, o acesso às maternidades e o tipo de parto aos quais elas são submetidas.1 Os indicadores socioeconômicos maternos podem estar correlacionados com o tipo de maternidade em que ocorre o parto.15 A decisão pelo parto cesariano pode ser determinada também durante o contato da gestante com os serviços de saúde.9 No presente estudo, essas variáveis tiveram seu efeito mediado por fatores relacionados à atenção ao parto (como o tipo de parto, satisfação com o atendimento, uso de ocitocina, e fonte de financiamento da maternidade) e pela maternidade como efeito de contexto. No modelo 4, esse efeito de grupo ou de contexto foi tão importante que os fatores "paridade" e "uso de ocitocina na sala de parto" deixaram de ser estatisticamente significantes no modelo final. O parto cesariano foi responsável por reduzir pela metade a prevalência da amamentação na primeira hora nas maternidades, considerando o modelo final (modelo 4). O efeito da intervenção cesariana no adiamento da primeira mamada é evidenciado em diversos estudos1,3 e pode estar relacionado à anestesia e aos procedimentos cirúrgicos ocorridos no pós-parto. O estudo de D'Orsi et al, também realizado no Rio de Janeiro, encontrou maior prevalência de amamentação ao nascimento nos partos normais (33% em uma maternidade pública e 23,7% em uma maternidade privada) do que nos cesáreos (6,9% na pública e 8% na privada).8 O aleitamento materno na primeira hora de nascimento foi menos prevalente entre os RN com intercorrências imediatas após o parto. Apesar de esse efeito ser esperado, o desenho do presente estudo retirou a priori da análise os RN que poderiam ter alguma dificuldade de estabelecer o aleitamento materno (como crianças com muito baixo peso ao nascer e índice Apgar menor que sete). Como essa questão específica foi obtida por entrevista com as mães, e como a discriminação dos tipos de intercorrências variava consideravelmente (referia-se a uma pergunta aberta no questionário estruturado), não foi possível categorizar essa variável. O fato de a mãe não ter contato com o RN na sala de parto reduziu a prevalência de aleitamento materno na primeira hora. Esse contato muitas vezes é adiado ou minimizado em favor das diversas rotinas, cuidados e práticas determinadas pela equipe assistencial e as instituições, muitas delas possivelmente ineficientes.16 Um estudo qualitativo avaliou que, apesar de se sentirem desajeitadas para amamentar na sala de parto, e de a visão do RN sujo de sangue e fluido amniótico causar estranhamento, a amamentação logo após o nascimento era aceita pelas mães e entendida como um componente da maternidade.17 Mesmo em uma maternidade que institucionaliza rotinas de humanização pode haver diferenças nos padrões de atendimento, que podem reduzir o potencial de empoderamento na decisão de amamentar, caso não sejam consideradas as diferenças socioculturais das mulheres.24 Outro estudo observou que, apesar da valorização do contato inicial com os RN no pós-parto imediato, havia seu afastamento das mães, o que gerava sentimentos desde medo e preocupação de serem separadas de seus bebês até a valorização dessa separação, por acreditarem na importância desses cuidados para a manutenção da integridade física de seus filhos.7 Observou-se o efeito de grupo que as maternidades exercem na amamentação na primeira hora, ou seja, a prevalência dessa prática é muito parecida entre os RN de uma mesma maternidade, mas varia entre as maternidades, independentemente dos fatores individuais que possam favorecer ou não o aleitamento na primeira hora. As normas, rotinas, quantidade de leitos (e sua forma de ocupação), o investimento em capacitações, a tradição institucional, o contexto da vizinhança, a acessibilidade e outros possíveis fatores não mensurados geram uma realidade única em cada maternidade quanto à amamentação na primeira hora, o que pôde ser constatado pela abordagem multinível. A principal limitação do estudo foi o fato de não ter sido originalmente desenhado para avaliar a amamentação na primeira hora de vida. Assim, informações importantes relacionadas à amamentação na primeira hora não foram coletadas, como: se ela ocorreu na sala de parto, qual profissional levou a criança ao peito, aspectos de pega e posição da mamada, dentre outros que poderiam enriquecer a análise e discussão do tema. Uma das formas de modificar a realidade vigente é a capacitação profissional. É necessário que os profissionais desenvolvam competências e habilidades em aleitamento materno para realizar intervenções adequadas e superar as possíveis barreiras à amamentação, sobretudo na sala de parto. Para tanto, as secretarias estaduais e municipais de saúde devem oferecer apoio institucional por meio de treinamento aos profissionais da rede pública, conveniada e privada na IHAC (OMS/Opas/Unicefª). Além disso, é fundamental que todas as instituições, sobretudo as particulares, conveniadas ao SUS, estaduais, filantrópicas e militares, invistam na implementação de políticas institucionais e públicas, como a IHAC, que promovam a prática da amamentação na primeira hora desde o pré-natal. A abordagem às mulheres quanto ao aleitamento materno deve ser continuada: estimulada no pré-natal, a sua prática iniciada precocemente na maternidade e apoiada durante o acompanhamento mãe-bebê, por intermédio de profissionais capacitados no manejo da lactação e na escuta das vivências e dúvidas maternas. A transversalidade entre a IHAC e a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação deve ser aprimorada, a fim de que as políticas de promoção, proteção e apoio à amamentação alcancem efetividade em estender a duração do aleitamento materno exclusivo, um desafio que se coloca hoje para o País.20 É necessário que as mães sejam empoderadas a amamentar ainda na sala de parto, respeitando suas particularidades e diversidades socioculturais. A mulher deve ser sujeito no ato de amamentar na primeira hora de vida; este não deve ser mais um procedimento ao qual a mulher seja submetida em prol de um ideário de humanização. Esse empoderamento deve começar no pré-natal, a partir de um diálogo entre a equipe de saúde e a mulher sobre todos os potenciais benefícios do aleitamento materno na primeira hora de vida, para que avalie e construa suas escolhas. Correspondência | Correspondence: Cristiano Siqueira Boccolini Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca R. Leopoldo Bulhões, 1480 - Sala 809 Manguinhos 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 19/10/2009 Aprovado: 7/6/2010 Artigo baseado em dissertação de mestrado de Boccolini CS, apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, em 2007. Os autores declaram não haver conflitos de interesse. a Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância. Manejo e promoção do aleitamento materno - curso de 18 horas para equipes de maternidades. Nova York; 1993. b Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. 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METHODS: A cross-sectional study was conducted with a representative sample of mothers who gave birth in maternity wards in the city of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, between 1999 and 2001. Newborns or mothers with restriction to breastfeeding were excluded, resulting in a sample of 8,397 pairs. A random effect - at maternity hospital level - Poisson model was employed in a hierarchical approach with three levels: distal, intermediate and proximal for characteristics of the mother, of the newborn, and of prenatal and hospital assistance. RESULTS: Only 16% of the mothers breastfed in the first hour of life. Breastfeeding in this period was less prevalent among neonates with immediate intercurrences after birth (PR = 0.47; CI99% 0.15;0.80); among mothers who did not have contact with their newborns in the delivery room (PR = 0.62; CI99% 0.29;0.95); among mothers submitted to cesarean section delivery (PR = 0.48; CI99% 0.24;0.72); and among mothers who gave birth at private maternity hospitals (PR = 0.06; CI99% 0.01;0.19) or at maternity hospitals contracted out to National Health System (SUS) (PR = 0.16; CI99% 0.01;0.30). The context effect of maternity wards was statistically significant. CONCLUSIONS: At an individual level, breastfeeding within one hour after birth was constrained by inappropriate practices in private or SUS-contracted maternity hospitals. The group effect of maternity hospitals and the absence of individual maternal-related factors that explain the outcome suggest that mothers have little or no autonomy to breastfeed their babies within the first hour of life, and depend on the institutional practices that prevail at the maternity hospitals. Breast Feeding Postpartum Period Hospitals Maternity Maternal-Child Health Services Cross-Sectional Studies ORIGINAL ARTICLES Factors associated with breastfeeding in the first hour of life Factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida Cristiano Siqueira BoccoliniI; Márcia Lazaro de CarvalhoII; Maria Inês Couto de OliveiraIII; Ana Glória Godoi VasconcellosII IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil IIDepartamento de Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP. Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil IIIDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To identify factors associated with breastfeeding in the first hour of life (Step 4 of the Baby-Friendly Hospital Initiative). METHODS: A cross-sectional study was conducted with a representative sample of mothers who gave birth in maternity wards in the city of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, between 1999 and 2001. Newborns or mothers with restriction to breastfeeding were excluded, resulting in a sample of 8,397 pairs. A random effect - at maternity hospital level - Poisson model was employed in a hierarchical approach with three levels: distal, intermediate and proximal for characteristics of the mother, of the newborn, and of prenatal and hospital assistance. RESULTS: Only 16% of the mothers breastfed in the first hour of life. Breastfeeding in this period was less prevalent among neonates with immediate intercurrences after birth (PR = 0.47; CI99% 0.15;0.80); among mothers who did not have contact with their newborns in the delivery room (PR = 0.62; CI99% 0.29;0.95); among mothers submitted to cesarean section delivery (PR = 0.48; CI99% 0.24;0.72); and among mothers who gave birth at private maternity hospitals (PR = 0.06; CI99% 0.01;0.19) or at maternity hospitals contracted out to National Health System (SUS) (PR = 0.16; CI99% 0.01;0.30). The context effect of maternity wards was statistically significant. CONCLUSIONS: At an individual level, breastfeeding within one hour after birth was constrained by inappropriate practices in private or SUS-contracted maternity hospitals. The group effect of maternity hospitals and the absence of individual maternal-related factors that explain the outcome suggest that mothers have little or no autonomy to breastfeed their babies within the first hour of life, and depend on the institutional practices that prevail at the maternity hospitals. Descriptors: Breast Feeding. Postpartum Period. Hospitals, Maternity. Maternal-Child Health Services. Cross-Sectional Studies. RESUMEN OBJETIVO: Identificar factores asociados al amamantamiento en la primera hora de vida (Paso 4 de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño). MÉTODOS: Se realizó estudio transversal con muestra representativa de parturientas en maternidades de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil, entre 1999 y 2001. Se excluyeron recién nacidos o madres con restricción a la lactancia materna, resultando en muestra de 8.397 binomios. Se adoptó modelo Poisson con efectos aleatorios al nivel de las maternidades, en abordaje jerarquizado con tres niveles: distal, intermedio y proximal para características maternas, del recién nacido, y de asistencia al prenatal y hospitalario. RESULTADOS: Amamantaron en la primera hora de vida 16% de las madres. La lactancia materna en ese período fue menos prevalente entre los recién nacidos con intercorrencias inmediatas posterior al parto (RP=0,47; IC99% 0,15;0,80); entre las madres que no tuvieron contacto con los recién nacidos en la sala de parto (RP=0,62; IC99% 0,29;0,95); que tuvieron parto por cesárea (RP = 0,48; IC99% 0,24;0,72); y cuyo parto ocurrió en maternidad privada (RP = 0,06; IC99% 0,01;0,19) o por convenio con el Sistema Único de Salud (RP = 0,16; IC99% 0,01;0,30). El efecto de contexto de las maternidades fue estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: En nivel individual, el amamantamiento en la primera hora de nacimiento fue perjudicado por prácticas inadecuadas en las maternidades, en particular las privadas y con convenio con el Sistema Único de Salud. El efecto de grupo de las maternidades y la ausencia de factores individuales maternos que expliquen el resultado, sugieren que las madres tienen poco o ningún poder de decisión sobre tal amamantamiento y dependen de las prácticas institucionales vigentes en las maternidades. Descriptores: Lactancia Materna. Periodo De Posparto. Maternidades. Servicios De Salud Materno-infantil. Estudios Transversales. INTRODUCTION Breastfeeding in the first hour of life is recommended by the World Health Organization (WHO)ª and corresponds to step four of the Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI). This is one of the fundamental strategies to promote, protect and support breastfeeding in Brazil21 and it is based on the newborns' (NB) capacity to interact with their mothers in the first minutes of life. This contact is important to establish the mother-baby bond.4 In addition, it increases the duration of breastfeeding, 2,4,13,18,25 the prevalence of breastfeeding in maternity hospitals,25 and reduces neonatal mortality.10 However, the practice of breastfeeding in the first hour of life is relatively low in Brazil (43%) (National Survey of Demography and Maternal and Child's Health, 2008).b The set of practices, structures and routines and the quality of human resources of maternity hospitals may interfere in the time that elapses until the first breastfeed,3 since the hospitals' financing source (public, military, private or contracted out to National Health System (SUS) produces differences in the quality of assistance, of the practices and in morbidity.15 A prior study evaluated factors associated with the time that elapses between birth and the first breastfeed in the first 24 hours of life.3 Then, there was the need to perform an evaluation focusing on step four of BFHI, in view of its importance in the breastfeeding policy in Brazil.21 In relation to the first paper, there were changes: in the type of outcome, in time (from continuous to dichotomic), and in the connection functions of the statistical models (from survival analysis in the first paper to Poisson distribution with robust variance in the current paper). The variables are similar, but some of them were excluded from the current paper, as they were associated with what happened after the first hour of life. Thus, the present study aimed to identify factors associated with breastfeeding in the first hour of life. METHODS Cross-sectional study with data extracted from a research carried out in the municipality of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, between 1999 and 2001 to investigate perinatal morbidity and mortality.15 A stratified sample was used, proportional to the number of deliveries expected in the period in all maternity hospitals with more than 200 deliveries/year in the municipality. The 47 selected maternity hospitals were grouped into three strata, according to the financing source: 1-municipal and federal (n=12; 34.8% of deliveries); 2- SUS-contracted philanthropic and private, military and state-owned (n=10; 34.4% of deliveries); 3-private (n=25; 30.8% of deliveries).15 In our study, 10,071 mothers with valid information about their deliveries were interviewed. Mothers who were incapable of and/or prevented from breastfeeding due to one or more of the following characteristics were excluded: NB with very low birth weight (inferior to 1500g); gestational age (Capurro method) inferior to 32 weeks; early fetal or neonatal death; maternal death; NB in Intensive Care Unit (ICU); puerperal woman in ICU; HIV-positive serology during prenatal care documented in the mother's medical record; and Apgar score lower than seven at the fifth minute. Overall, 895 deliveries (8.9% of the sample) were excluded. Approximately 8.5% of the mothers (n=779) did not want to or did not know how to answer the question about breastfeeding or not in the first hour of life (missings); therefore, 8,397 deliveries were analyzed in the current study. Missing and non-missing groups were similar regarding the study's main variables, like age, level of schooling and parity (99% confidence interval - 99%CI). Of the total number of deliveries, 101 referred to two or more babies. In these cases, the time that elapsed until the breastfeeding of the first baby was considered. The outcome - breastfeeding in the first hour of life (yes/no) - was obtained from the interview questionnaire with the puerperal woman through a 24-hour recall. Breastfeeding in the first hour of life was considered to be the offer of the breast in up to sixty minutes after birth. For the analysis, 26 variables of the questionnaire were selected: household characteristics (basic sanitation and people/room ratio), personal characteristics (level of schooling, marital status, parity, skin color), gestational characteristics (desire to become pregnant, physical aggression suffered by the pregnant woman during pregnancy, smoking, alcohol ingestion, maternal age, support given by the child's father), prenatal care characteristics (receiving information about breastfeeding during prenatal assistance, abortion attempt, prenatal score), hospital assistance characteristics (newborn taken to the mother right after birth, presence of a companion in the delivery room), and characteristics of the evaluation of delivery assistance and breastfeeding information (Tables 1, 2 and 3). Other variables were obtained from the medical record: newborn intercurrences immediately after delivery, birth weight, presence of congenital anomalies, number of fetuses, newborn's sex, use of oxytocin during hospitalization and type of delivery. The financing source of the maternity hospitals was established by the authors of the original research based on information available in the SUS. Bivariate analysis (Pearson's chi-square test) was performed for each variable in order to investigate the association with the outcome. Variables with p value < 0.20 were selected for the statistical model, thus avoiding residual confounding. The variables parity, maternal age and birth weight were categorized for this stage of the analysis, but the last two were considered continuous in the other stages of the study, and parity was considered ordinal. The individual level factors that were statistically significant in the univariate analysis were hierarchized by level of proximity to the outcome and in groups: distal (mother's personal characteristics and household characteristics - model 1), intermediate (prenatal care characteristics and mother's gestational characteristics - model 2) and proximal (hospital assistance characteristics and newborn's characteristics - model 3) (Figure). Then, the statistical models were estimated, and hierarchized multilevel regression analysis with Poisson distribution - robust variance - was employed to evaluate the outcome. The program Rc was utilized in the analysis. Regression with Poisson distribution was used for point and interval estimates because logistic regression with binomial distribution can overestimate the associations with the outcome, as the event is not rare.6 The hierarchization of variables enabled to evaluate the effect of the groups of variables according to proximity to the outcome. The multilevel approach was useful to evaluate the group effect (cluster) of the 47 studied maternity wards. Values between zero and one obtained from statistical models represent protective factors, while values higher than one have a risk meaning. As breastfeeding in the first hour of life is the evaluated outcome, the Prevalence Ratios (PR) obtained in the models that present values higher than one should be interpreted as factors that increase the prevalence of breastfeeding in the first hour. Factors between zero and one should be interpreted as factors that reduce the prevalence of breastfeeding in the first hour, both in relation to a certain reference category. The residuals were evaluated by means of the functions of the R-package. The complete model was compared by analysis of deviance to the other models without the variables with p > 0.05, under the null hypothesis that the embedded model with deviance, with less parameters, better adjusts the data to the estimated parameters.11 The standardized residuals were graphically observed (versus the linear predictors), as well as the normality of the residuals, the influential observations (Leverage), and the distance measure of the vector of estimates caused by setting the i-th information aside (Cook's distance).11 To evaluate the quality of the models' adjustment, the goodness-of-fit test was used, with chi-square distribution, under the null hypothesis that the model is well adjusted (with 5% level). After estimating the effects of the third model, multilevel analysis was performed (model 4), in which the 47 maternity hospitals were inserted in order to control for group effect, with intercept variation.12 At the end of this process, the possible interactions between the individual level variables were tested through analysis of deviance (99%CI). As models 3 and 4 were not nested, the comparison between them was performed by means of the Akaike Information Criteria - AIC. The models were composed of: six variables of the distal level (model 1); nine of the intermediate level (model 2) and ten variables of the proximal level (model 3) (Figure 1). The study was submitted to the Research Ethics Committee of ENSP/FIOCRUZ (protocol no. 16 of 2007). RESULTS The study showed that 16.1% of the NB were breastfed during the first hour of life. Large disparities were observed in breastfeeding initiation between the strata of finance of the maternity wards: more than one third of the babies born in municipal and federal maternity hospitals were breastfed in the first hour, compared to less than 2% of the babies born in private maternity hospitals (Table 1). This proportion also varied between babies born by Cesarean section (5.8%) and those delivered vaginally (26.4%). Approximately half of the puerperal women underwent Cesarean section. The majority received the newborn right after birth, one third could have a companion in the delivery room and one tenth of the newborns presented some type of intercurrence after birth, like hypoxia, bradycardia, among others (Table 1). Around one fourth of the women did not receive any type of information on breastfeeding during the prenatal assistance (Table 1). Among maternal and NB characteristics (Table 2), only number of fetuses, presence of congenital anomalies and birth weight were not associated with the outcome. One third had concluded secondary or higher education (Table 3). The prevalence of breastfeeding in the first hour of life was approximately 50% lower among newborns with intercurrences right after birth and newborns that were not taken to their mothers while in the delivery room, and also among mothers submitted to Cesarean section. This prevalence was approximately 90% lower at private, military, state-owned or SUS-contracted maternity hospitals when compared to the babies born at municipal or federal maternity wards. The distal and intermediate variables lost statistical significance when the more proximal variables and the context effect of the maternity hospitals were added (Table 4). The inclusion of the maternity hospitals as group effect (model 4) was statistically significant, which indicates that the maternity hospital determines the prevalence of breastfeeding in the first hour of life. After this, the effects of the variables included in model 3 maintained its estimates similar to those of the model without this group effect (Table 4). However, the increase in the length of the confidence intervals made the variable "use of oxytocin during delivery" loses statistical significance. Models 1, 2 and 3 were statistically different among each other (deviance test, p<0.01), and had a good adjustment of residuals. Model 4 could not be compared to the others by means of the deviance test due to the inclusion of the group variable (maternity hospitals). All the possible interactions between the correlated variables of model 4 were tested and, although three interactions presented statistical relevance, they did not add much to the model in terms of significance (analysis of deviance, 99%CI). Therefore, it was decided not to consider the interactions in order to maintain parsimony. DISCUSSION Although it is a practice recommended by the WHO, breastfeeding in the NB's first hour of life was not very frequent in the studied population and there was great variation in this outcome across the strata of maternity hospitals. No maternal factors explained the outcome, which may indicate that mothers have little or no autonomy to breastfeed their babies in the first hour of life. Therefore, they depend on the institutional practices that prevail in the maternity hospitals and on the professionals involved in the birth of their babies. Not always are the mothers' feelings and will respected in the moment of birth, and at this time of fragility, the professional conduct may be a determinant of breastfeeding in the delivery room. Thus, the health professional plays a governing and regulating role over breastfeeding based on a constructed scientific knowledge,19 and s/he must act ethically, respecting the mother-baby binomial to strengthen their bonds. The prevalence of breastfeeding in the first hour of life that was observed in the maternity hospitals of the city of Rio de Janeiro is below the prevalence found in the Southeast region in three national surveys carried out in: 1996 (38.7%; National Survey on Demography and Health- PNDSd), 2006 (37.7%; PNDSb), and 2008 (63.5%; Research on Prevalence of Breastfeeding in the Brazilian Capitals and Federal District, 2009e). However, it was similar to another study conducted in two maternity wards of the city in the same period (19.5% in a public maternity hospital and 15.8% in a private hospital).8 These differences may derive from a memory bias resulting from the methodology of the PNDS,d whose target population was formed by mothers of children aged up to 59 months. The discrepancies observed in the initiation of breastfeeding between public and private hospitals remained even after adjusting the model by individual and group factors. These differences were also observed in a study conducted in the city of São Paulo23 and in Rio de Janeiro,8 both in Southeastern Brazil, and they may be explained by the investment in the implementation of the BFHI in public maternity hospitals and by the strong growth of this initiative in the last decades in Brazil.14 At the time the study was carried out, the federal maternity hospitals were managed by the municipal sphere of Rio de Janeiro, except for Hospital Servidores do Estado, and were grouped in the same stratum. The municipal maternity hospitals traditionally receive training and follow the breastfeeding policies of the municipality;5 many of them were undergoing the BFHI accreditation process and had a Human Milk Bank. The first paper of the original study15 grouped the maternity hospitals in three strata, according to the proportion of low birth weight, and the second stratum concentrated the most heterogeneous group of hospitals. In this stratum, the contracted maternity hospitals did not follow the public breastfeeding policies, although they were financed by the SUS. The other maternities of the same stratum, except for a university hospital, were not implementing the BFHI at the time. The private hospitals (third stratum) tended not to adopt any policy for the promotion of breastfeeding at the time the study was carried out. These differences between the breastfeeding policies adopted by the maternity hospitals were reflected on the differences in the prevalence of breastfeeding within the first hour of life. About the statistical modeling process, the main advantage of maintaining the variables of a previous level that lost statistical relevance is to be able to observe of the process of intermediation of effects when a group of variables from a more proximal level is added. In the univariate analysis, it was observed that the married mothers, with lower people/room ratio, with access to basic sanitation, who wanted to get pregnant, who did not suffer physical aggression during pregnancy, did not smoke and did not drink alcoholic beverages during pregnancy, who received support during pregnancy, received information on breastfeeding during pregnancy, who did not try to abort and had a better follow-up during prenatal assistance (distal and intermediate variables), had lower probability of breastfeeding in the first hour, while the contrary was expected. When these variables are analyzed together in a statistical model they cease to be significant, because maternal variables like age and parity can explain, for example, the access to the maternity hospitals and the type of delivery to which these women are submitted.1 The mothers' socioeconomic indicators may correlate with the type of hospital in which the babies are born.15 The decision to have a Cesarean section may also be determined during the pregnant woman's contact with the healthcare services.9 In the current study, the effect of these variables was mediated by factors related to delivery care (like the type of delivery, satisfaction with the provided assistance, use of oxytocin, and financing source of the maternity hospital) and by the maternity hospital as context effect. In model 4, this group or context effect was so important that the factors "parity" and "use of oxytocin in the delivery room" ceased to be statistically significant in the final model. The Cesarean section was responsible for reducing by half the prevalence of breastfeeding in the first hour in the maternity hospitals, considering the final model (model 4). The effect of the Cesarean delivery on the delay of the first breastfeed is shown by several studies,1,3 and it may be related to the anesthetic and to the surgical procedures performed in the postpartum period. The study by D'Orsi et al, also conducted in Rio de Janeiro, found higher prevalence of breastfeeding at birth in the normal deliveries (33% in a public maternity hospital and 23.7% in a private maternity hospital) than in the Cesarean deliveries (6.9% in the public and 8% in the private maternity hospital).8 Breastfeeding in the first hour of birth was less prevalent among NB with immediate intercurrences after birth. Although this effect was expected, this study's design removed a priori from the analysis the NB that could have some difficulty in feeding from their mother's breast (such as babies with very low birth weight and Apgar score lower than seven). As this specific question was obtained by means of an interview with the mothers, and as the discrimination of the types of intercurrences varied considerably (it referred to an open question in the structured questionnaire), it was not possible to categorize this variable. The mother not having contact with the newborn in the delivery room reduced the prevalence of breastfeeding in the first hour of life. Many times, this contact is delayed or minimized in favor of the several routines, care procedures and practices determined by the team of professionals and by the institutions, and many of them are possibly inefficient.16 A qualitative study found out that, although the mothers felt awkward to breastfeed in the delivery room, and although it was strange for them to see the newborn dirty with blood and amniotic fluid, breastfeeding right after the birth was accepted by the mothers and understood as a component of maternity.17 Even in a hospital that institutionalizes humanization routines there may be differences in the assistance procedures, and this can reduce the empowerment potential contained in the decision to breastfeed if women's sociocultural differences are not considered.24 Another study observed that, despite the importance given to the initial contact with the NB immediately after birth, they were separated from each other, which generated, in the mothers, feelings of fear and concern, but they also valued this separation, as they believed in the importance of these procedures for the maintenance of the physical integrity of their children.7 The maternity hospitals produce a group effect on breastfeeding in the first hour of life, that is, the prevalence of this practice is very similar among newborns at one single maternity hospital, but it varies across maternity hospitals independently of the individual factors that may favor or not breastfeeding in the first hour. The norms, routines, number of beds (and their form of occupation), investment in the professionals' qualification, the institutional tradition, the context of the neighborhood, accessibility and other possible factors that were not measured generate a unique reality in each maternity hospital regarding breastfeeding in the first hour of life, which could be verified by means of the multilevel approach. The main limitation of the study was the fact that it was not originally designed to evaluate breastfeeding in the first hour of life. Thus, important pieces of information were not collected, such as: if the first breastfeed occurred in the delivery room, which professional took the baby to the mother's breast, aspects related to latch-on and breastfeeding position, among others that could enrich the analysis and discussion of the theme. One of the ways of modifying the current reality is professional qualification. It is necessary that the professionals develop competencies and skills in breastfeeding to perform adequate interventions and overcome the possible barriers to breastfeeding, especially in the delivery room. To achieve this, state and municipal health departments should offer institutional support through BFHI training provided for professionals from the public, SUS-contracted and private networks (WHO/PAHO/UNICEFª). In addition, it is fundamental that all the institutions, mainly the private, SUS-contracted, state-run, philanthropic and military ones, invest in the implementation of institutional and public policies, like the BFHI, that promote the practice of breastfeeding in the first hour already during prenatal assistance. The approach to women concerning breastfeeding should be continuous: it should be stimulated during prenatal care, its practice should be initiated early in the maternity hospital and supported during the mother-baby follow-up. All of these should be performed by professionals who are qualified in the handling of lactation and in hearing mothers' experiences and doubts. The interaction between the BFHI and the Breastfeeding-Friendly Primary Care Unit Initiative should be intensified, so that the breastfeeding promotion, protection and support policies succeed in extending the duration of exclusive breastfeeding, a challenge today in Brazil.20 Mothers must be empowered to breastfeed in the delivery room, respecting their particularities and sociocultural diversities. The women should be the subject in the act of breastfeeding in the first hour of life; this should not be one more procedure to which they are submitted in behalf of humanization ideas. This empowerment should begin during prenatal assistance, through a dialog between the health team and the woman about all the potential benefits of breastfeeding in the first hour of life, so that she is able to evaluate and construct her choices. REFERENCES Correspondence: Cristiano Siqueira Boccolini Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca R. Leopoldo Bulhões, 1480 - Sala 809 Manguinhos 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: [e-mail] Received: 10/19/2009 Approved: 6/7/2010 The authors declare that there are no conflicts of interest. Paper based on the doctoral thesis authored by Boccolini CS, submitted to the Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, in 2007. a United Ntions Interntionl Children's Emergency Fund. Brest-feeding mngement nd promotion in bby-friendly hospitl: n 18-hour course for mternity stff. New York: 1993. b Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília; 2008. p.244-6. c The R Foundation for Statistical Computing [cited 2010 Jan 01]. Available from: http://www.r-project.org. Vienna University of Economics and Business, Vienna; 2002