Efectividad del programa de agentes comunitarios en la promoción de la salud bucal

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Evaluar cambios en conocimientos, actitudes y acceso/utilización de servicios odontológicos productos de un programa de promoción de la salud bucal con agentes comunitarios de salud. MÉTODOS: Un proyecto de capacitación combinando enseñanza-aprendizaje, apoyo y supervisión, fue desarrollado entre los meses de julio de 2003 a agosto de 2004. Los cambios fueron evaluados por medio de entrevistas estructuradas en las que participaron 36 agentes comunitarios de salud y una muestra representativa de 91 mujeres y madres amas de casa con 25 a 39 años de edad, alfabetizadas y residentes en domicilios de tres a seis cuartos en el municipio de Río Grande da Serra (Sudeste de Brasil). Se escogieron datos sobre conocimientos de salud-enfermedad bucal, prácticas y capacidades auto-referidas con relación al auto-examen, higiene bucal, número de residentes y de cepillos dentales individuales y colectivos en cada domicilio y acceso y uso de servicios odontológicos. Por medio de la prueba t de Student pareado, se compararon los promedios de los valores obtenidos antes y después del programa para cada uno de los grupos estudiados. Las respuestas fueron analizadas adoptándose un nivel de significancia de 5%. RESULTADOS: Se observaron diferencias estadísticamente significativas para cuestiones relacionadas con el conocimiento de salud bucal entre los agentes y entre las mujeres antes y después de la capacitación (p<0,05). Desequilibrio entre el número de cepillos y de individuos en cada familia disminuyó. La frecuencia de cepillado y del uso del hilo dental se elevó después de la actuación de los agentes. Los valores de auto-evaluación de la higiene bucal aumentaron. Modificación en las prácticas y capacidades auto-referidas mostró significativa elevación de la auto-confianza. El acceso al servicio fue más fácil (p<0,000) y su uso más regular (p<0,000) entre las mujeres. CONCLUSIONES: Hubo cambios positivos en la percepción en relación a aspectos de salud bucal, en la auto-confianza y en el acceso y uso de servicios odontológicos. Tales cambios pueden ser un importante indicativo del papel de los agentes comunitarios de salud en la promoción de salud bucal. ARTIGOS ORIGINAIS Efetividade de programa de agentes comunitários na promoção da saúde bucal Efectividad del programa de agentes comunitarios en la promoción de la salud bucal Paulo FrazãoI; Débora MarquesII IUniversidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Avaliar mudanças em conhecimentos, atitudes e acesso/utilização de serviços odontológicos decorrentes de um programa de promoção da saúde bucal com agentes comunitários de saúde. MÉTODOS: Um projeto de capacitação combinando ensino-aprendizagem, apoio e supervisão, foi desenvolvido entre os meses de julho de 2003 a agosto de 2004. As mudanças foram avaliadas por meio de entrevistas estruturadas em que participaram 36 agentes comunitários de saúde e uma amostra de 91 mulheres e mães, representativa de donas de casa com 25 a 39 anos de idade, alfabetizadas e residentes em domicílios de três a seis cômodos no município de Rio Grande da Serra (SP). Foram colhidos dados sobre conhecimentos de saúde-doença bucal, práticas e capacidades auto-referidas em relação ao auto-exame, higiene bucal, número de residentes e de escovas dentais individuais e coletivas em cada domicílio e acesso e uso de serviços odontológicos. Por meio do teste t de Student pareado, foram comparadas as médias dos valores obtidos antes e depois do programa para cada um dos grupos estudados. As respostas foram analisadas adotando-se um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para questões relativas ao conhecimento de saúde bucal entre os agentes e entre as mulheres antes e depois da capacitação (p<0,05). Desequilíbrio entre o número de escovas e de indivíduos em cada família diminuiu. A freqüência da escovação e do uso do fio dental se elevou depois da atuação dos agentes. Os valores de auto-avaliação da higiene bucal aumentaram. Modificação nas práticas e capacidades auto-referidas mostrou significativa elevação da auto-confiança. O acesso ao serviço foi mais fácil (p<0,000) e seu uso mais regular (p<0,000) entre mulheres. CONCLUSÕES: Houve mudanças positivas na percepção em relação a aspectos de saúde bucal, na auto-confiança e no acesso e uso de serviços odontológicos. Tais mudanças podem ser um importante indicativo do papel dos agentes comunitários de saúde na promoção de saúde bucal. Descritores: Redes Comunitárias. Saúde Bucal. Odontologia Comunitária. Serviços de Saúde Comunitária. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. RESUMEN OBJETIVO: Evaluar cambios en conocimientos, actitudes y acceso/utilización de servicios odontológicos productos de un programa de promoción de la salud bucal con agentes comunitarios de salud. MÉTODOS: Un proyecto de capacitación combinando enseñanza-aprendizaje, apoyo y supervisión, fue desarrollado entre los meses de julio de 2003 a agosto de 2004. Los cambios fueron evaluados por medio de entrevistas estructuradas en las que participaron 36 agentes comunitarios de salud y una muestra representativa de 91 mujeres y madres amas de casa con 25 a 39 años de edad, alfabetizadas y residentes en domicilios de tres a seis cuartos en el municipio de Río Grande da Serra (Sudeste de Brasil). Se escogieron datos sobre conocimientos de salud-enfermedad bucal, prácticas y capacidades auto-referidas con relación al auto-examen, higiene bucal, número de residentes y de cepillos dentales individuales y colectivos en cada domicilio y acceso y uso de servicios odontológicos. Por medio de la prueba t de Student pareado, se compararon los promedios de los valores obtenidos antes y después del programa para cada uno de los grupos estudiados. Las respuestas fueron analizadas adoptándose un nivel de significancia de 5%. RESULTADOS: Se observaron diferencias estadísticamente significativas para cuestiones relacionadas con el conocimiento de salud bucal entre los agentes y entre las mujeres antes y después de la capacitación (p<0,05). Desequilibrio entre el número de cepillos y de individuos en cada familia disminuyó. La frecuencia de cepillado y del uso del hilo dental se elevó después de la actuación de los agentes. Los valores de auto-evaluación de la higiene bucal aumentaron. Modificación en las prácticas y capacidades auto-referidas mostró significativa elevación de la auto-confianza. El acceso al servicio fue más fácil (p<0,000) y su uso más regular (p<0,000) entre las mujeres. CONCLUSIONES: Hubo cambios positivos en la percepción en relación a aspectos de salud bucal, en la auto-confianza y en el acceso y uso de servicios odontológicos. Tales cambios pueden ser un importante indicativo del papel de los agentes comunitarios de salud en la promoción de salud bucal. Descriptores: Redes Comunitarias. Salud Bucal. Odontología Comunitaria. Servicios de Salud Comunitaria. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud. INTRODUÇÃO Desde 1991, o Ministério da Saúde (MS) vem incentivando a inserção de agentes comunitários de saúde (ACS) na rede de atenção primária visando colaborar nas ações de promoção da saúde e prevenção das doenças.ª Em 2004 mais de 176 mil ACS estavam atuando em diferentes comunidades do País, cobrindo cerca de 35,2 milhões de famílias. Na região do ABC, formada por sete cidades da área metropolitana da Grande São Paulo, onde vivem mais de dois milhões de cidadãos, mais de 800 agentes atuavam em atividades de promoção de saúde. Em resposta às suas necessidades de capacitação, foi realizada em 2001 uma oficina de 36 horas de duração, com ACS que atuavam na região há mais de um ano, para produzir um manual para auxiliar no desenvolvimento desse pessoal. Sua elaboração foi realizada por meio dos seguintes passos: identificação dos problemas de saúde bucal mais comuns na comunidade; formulação de perguntas sobre esses problemas que sejam relevantes para a comunidade; seleção e agrupamento das perguntas afins em blocos temáticos; delineamento da estrutura geral do material; submissão das proposições de textos e ilustrações à avaliação dos agentes comunitários.b Os problemas que emergiram revelaram 164 questões, agrupadas em 29 blocos temáticos. Os textos propostos para abordar as questões geraram a publicação "Promovendo a saúde bucal coletiva: manual para agentes comunitários de saúde".6 A ação dos ACS tem sido dirigida para reforçar o vínculo entre a comunidade e o sistema de saúde, admitindo-se que possa contribuir para maior efetividade das ações de promoção da saúde, prevenção das doenças e assistência individual. Estudos sobre as características do trabalho, os efeitos de sua atuação e o papel desse pessoal, seja como agente institucional, seja como agente da comunidadec têm sido publicados.14 Entretanto, ainda há pouca documentação referente aos diferentes âmbitos de atuação dos ACS.1,14 Costa et al2 observaram que tanto o Programa Saúde da Família quanto o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) que incorporaram a saúde bucal às suas ações têm apresentado deficiências na capacitação das equipes, sem conseguir envolver as comunidades atendidas nem avaliar efetivamente as ações. Nas atividades de educação em saúde, a atuação dos ACS pode, por meio da transmissão de informações e conhecimentos, contribuir para fortalecer a capacidade da população no enfrentamento dos problemas de saúde.18,23 Ainda, sua atuação pode: elevar o domínio sobre informações e conhecimentos de saúde pela população; contribuir para aumentar suas habilidades no controle de determinantes de saúde; ajudar a equipe de saúde bucal na identificação das famílias mais vulneráveis que necessitam de ações mais específicas e melhorar o acesso e a utilização dos serviços básicos de saúde para evitar a assistência odontológica tardia e reduzir a necessidade da consulta de urgência.b O objetivo do presente estudo foi avaliar mudanças em conhecimentos, atitudes e acesso/utilização de serviços odontológicos decorrentes de um programa de promoção da saúde bucal com agentes comunitários de saúde. MÉTODOS Estudo realizado no município de Rio Grande da Serra, localizado na região metropolitana da Grande São Paulo, SP. Possui cerca de 43 mil habitantes (2007) e gestão plena da atenção básica à saúde desde 1998. Em 2003, a Secretaria Municipal de Saúde(SMS), por meio de sua Coordenação de Saúde Bucal, elaborou como componente do PACS um projeto de capacitação para lidar com informações sobre problemas comuns de saúde bucal e práticas de autocuidado, entre outros aspectos. A SMS contava com sete dentistas, três auxiliares de consultório dentário e 36 ACS distribuídos em seis áreas e cinco unidades de saúde da família, cujas equipes eram compostas por um médico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem. O pessoal odontológico não estava inserido na saúde da família e mantinha uma participação variada nas programações conforme interesses profissionais e decisões da gerência local. Esse projeto de capacitação combinando ensino-aprendizagem, apoio e supervisão, foi desenvolvido entre os meses de julho de 2003 a agosto de 2004. Durante os 12 meses, os ACS participaram de campanhas (como vacinação, dengue, castração canina) e treinamentos sobre vigilância sanitária e epidemiológica, saúde da criança e da mulher, entre outros eventos. O treinamento do componente de saúde bucal durou 18 horas no PACS, distribuídas em 12 horas no primeiro mês, três horas no segundo e no sétimo mês respectivamente. Foram empregados como recursos auxiliares o manual referido,6 um filme produzido pelo MS e produtos de higiene bucal. Para avaliar mudanças no componente saúde bucal, realizou-se pesquisa social do tipo antes-depois empregando dados oriundos de entrevistas. Foram obtidos dados do Sistema de Informação da Atenção Básica relativos à distribuição das características da população cadastrada de três das cinco áreas com unidades de saúde da família. A população do estudo compreendeu todos os ACS e uma amostra aleatória de mulheres residentes. Agentes e mulheres foram entrevistados antes e após a capacitação em saúde bucal. Os parâmetros para cálculo do tamanho da amostra foram descritos anteriormente.7 Foram sorteadas 120 mulheres. A coleta de dados foi programada após identificação da família à qual a mulher sorteada pertencia e endereço. A amostra obtida para as mulheres foi maior do que a necessária para comparação de duas médias por meio do teste t de Student para amostras correlacionadas, com desvio-padrão estimado de 1,2 - uma diferença mínima entre as médias de 0,5 (erro α=5% e erro β=5%), suportando a análise. As mulheres da amostra eram provenientes de uma população de referência cujas famílias eram compostas, em média, por 3,8 membros, e maioria delas (86,7%) tinha até cinco membros. Do total (N=2985), 98% moravam em casas de tijolo ou bloco, e 72,5% residiam em moradias com três a seis cômodos. Quanto às condições de saneamento da população cadastrada, 95,1% utilizava o serviço de coleta de lixo. O sistema de esgoto, entretanto, atingia 37% das famílias e 14,8% faziam uso de fossa séptica, ficando quase metade da população (48,2%) sem serviços ou "esgoto a céu aberto". Em relação aos meios de transporte, 47,8% declararam utilizar ônibus, 10,4% carro e 19,1% outros meios. Do total, 94,7% tinha acesso a rádio/televisão. As famílias declararam, em caso de doença, procurar mais a unidade de saúde (58,9%) do que o hospital (28,5%). Em relação às mulheres residentes em domicílios de três a seis cômodos (N=2435), 29,5% tinham até 24 anos; 35,7% de 25 a 39 anos e 34,8%, 40 anos ou mais. Do total, 93,3% declararam-se alfabetizadas, mais de dois terços eram donas de casa (50,4%), estudantes (10,4%), desempregadas (5,9%), aposentadas (1,9%) e diaristas (1,4%). O restante estava distribuído em mais de duas centenas de categorias de ocupação. Para controlar e evitar que um contexto microssocial e domiciliar excessivamente heterogêneo pudesse confundir os efeitos produzidos pela atuação dos ACS, foram sorteadas mulheres no mesmo ciclo de vida e que pertenciam a famílias de características semelhantes ao universo coberto pelo PACS. Assim, a população de referência foi composta de mulheres de 25 a 39 anos de idade, donas de casa, alfabetizadas que residiam em domicílios de tijolos ou blocos com três a seis cômodos em duas áreas cadastradas. Nenhuma ação específica (por exemplo, treinamento) foi realizada para modificar a conduta dos profissionais de saúde bucal (dentistas e auxiliares de consultório dentário) das duas unidades de saúde entre a primeira e segunda mensuração. Para a realização das entrevistas individuais com os ACS e com as mulheres, foi elaborado apenas um formulário preenchido pelo próprio pesquisador. O formulário foi composto de duas partes: questões envolvendo características sociodemográficas dos sujeitos; e itens sobre a percepção dos sujeitos, estruturados em três domínios de indicadores: 1- ciclos de vida e saúde-doença bucal: 14 itens elaborados para identificar conhecimentos de saúde bucal em diferentes fases e condições de vida (infância, adolescência, vida adulta, terceira idade, gestação); 2- práticas e capacidades auto-referidas: sete itens abordando uso de escovas individuais ou coletivas, freqüência de escovação e de uso de fio dental, auto-eficiência sobre limpeza dos dentes e habilidades em auto-exame; e 3- acesso e utilização de serviços odontológicos: dois itens. Os procedimentos para assegurar as propriedades de validade de face e de conteúdo do instrumento e as demais regras adotadas na sua formulação foram descritos anteriormente.7 Para aferir mudanças de atitudes, a maioria das questões foi formulada para serem respondidas em escala de Likert. Em uma questão relativa ao conhecimento sobre limpeza dentária, usou-se escala de graduação analógico-visual (0 a 10) para registrar de modo mais sensível mudanças na intensidade da percepção do indivíduo pesquisado.22 Foi realizado um pré-teste em sujeitos portadores de características semelhantes às da população-alvo. Algumas questões foram reelaboradas para adequar o instrumento ao vocabulário dos respondentes.20 O tempo de aplicação do questionário variou entre 20 e 30 min, para não provocar sobrecarga ao informante. O formulário foi aplicado antes (julho-2003) e depois da realização do componente no PACS (julho-2004). As características de escolaridade e renda e a análise individual das respostas relativas às questões sobre conhecimento de saúde bucal, representadas por escalas nominais, foram apresentadas em publicação anterior.7 Na análise da maioria dos itens, optou-se por representações visuais para a identificação das categorias de resposta. Para os itens envolvendo a escala de Likert foi apurado o valor médio das categorias de resposta. Para esse cálculo, atribuíram-se valores de 1 a 5 para as diferentes categorias de resposta correspondendo ao diferencial semântico e à regularidade de intervalos. O cálculo desse valor foi transformado em escala percentual representando a cobertura dos pólos semânticos. Dessa forma, as freqüências relativas dos eventos foram ponderadas conforme o significado das categorias de resposta e uma medida síntese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida. A adoção desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de manifestação. Admite-se a premissa de que a melhor estratégia decorre da redução da mensuração à categoria de máxima expressão do evento e do cálculo da média para interpretar um conjunto de medidas.19 Por meio do teste t de Student pareado, foram comparadas as médias dos valores obtidos antes e depois do programa para cada um dos grupos estudados. As análises foram feitas utilizando-se o aplicativo SPSS 11.0, 2001. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Guilherme Álvaro da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. RESULTADOS Quatro ACS não responderam à segunda aplicação do formulário porque foram desligados do programa e 29 donas de casa por motivos diversos (mudança de endereço, hospitalização, falecimento de uma entrevistada, entre outros). A maioria (86,8%) das donas de casa tinha filhos e serão chamadas mulheres e mães. A maioria dos ACS (93,7%) e das mulheres (83,5%) morava na área pelo menos há cinco anos. Permaneceram no estudo 32 ACS e 91 moradoras. Ainda que não diariamente, praticamente todas as mulheres utilizavam escovas para a higiene bucal na primeira aplicação, em que o número de escovas era menor que o número de pessoas. Na segunda aplicação houve equilíbrio entre o número de pessoas e de escovas. Tanto em relação à escovação quanto ao uso de fio dental, os resultados pós-intervenção mostraram aumento de freqüência tanto entre os ACS quanto nas mulheres e mães (Figura 1). Em relação às questões sobre conhecimentos de saúde bucal, entre os ACS, o valor médio e erro-padrão do número de acertos passou de 9,09 ±0,76 para 13,00 ±0,42 (p<0,000). A média de acertos observada entre as mulheres aumentou de 7,62 ±0,56 para 10,89 ±0,39 (p<0,000). Na Figura 2 é apresentada a freqüência acumulada dos valores percentuais de acertos antes e depois da capacitação em cada população. As mudanças podem ser observadas visualmente por meio da comparação das áreas. Em relação à auto-avaliação sobre higiene bucal (Figura 3), constatou-se aumento da auto-suficiência. Entre os ACS, o valor médio da auto-avaliação passou de 6,22 ±0,51 para 8,44 ±0,42 (p<0,000). Os valores entre as mulheres aumentaram de 6,63 ±0,48 para 8,34 ±0,30 (p<0,000). Sobre a capacidade de auto-exame, observa-se na Tabela que houve deslocamento no valor da média pós-intervenção. A percepção nos ACS melhorou de 25,0 para 48,5 e nas mulheres de 20,5 para 37,0. Aplicando-se o teste "t" de Student pareado, a probabilidade das diferenças serem nulas foi muito pequena (p=0,001). Quanto ao acesso aos serviços odontológicos, o valor na escala variou nas duas populações pesquisadas: nos ACS de -6,0 para -14,0 e nas mulheres de -44,5 para 13,5, com diferença estatisticamente significante para as mulheres (p<0,000). Quanto ao uso do serviço odontológico, enquanto a média praticamente não se modificou nos ACS (p=0,712), houve melhora significante nas mulheres: o valor na escala de 200 pontos passou de -34,5 para 12,0 (p<0,000). DISCUSSÃO Mulheres são consideradas cuidadoras primárias nas famílias e com expressiva liderança em condições adversas. Quando empoderadas, ou seja, com habilidades para tomar decisões e ter controle sobre o processo saúde-doença bucal, podem atuar efetivamente em programas de promoção da saúde, sendo reconhecidas como agentes-chave do processo de mudança em questão.13 Casa e relações interfamiliares ocupam lugar central e intervenções podem ter efeitos positivos em distintas áreas da vida de uma mulher, como também na família e na comunidade.10 As interações sociais das mulheres ajudam a desenvolver suas práticas de cuidado em saúde, seja na consulta realizada nos serviços de saúde, seja na troca de conhecimentos entre mães e mulheres em nível comunitário e no âmbito familiar.11 A escolha da faixa etária teve como base os ciclos de vida das famílias, os quais seguem cursos de desenvolvimento em que predominam determinados papéis e tarefas específicas. As dificuldades no cumprimento desses papéis aumentarão a probabilidade do surgimento de problemas de saúde. Para desenvolver melhor seu papel, os profissionais de saúde devem ser capazes de reconhecer esses ciclos que apresentam movimentos de "construção de autonomia", expansão de uma nova família jovem que se constitui, seguida pela contração de uma família madura que envelhece. Tais estágios incluem tarefas a serem cumpridas pelos membros familiares. O ciclo de vida a que pertence uma família é uma ferramenta poderosa auxiliando na compreensão das tarefas, papéis e comportamentos a serem desempenhados pelos membros das famílias.16 O emprego de um formulário contendo perguntas fechadas sobre o conteúdo da capacitação, como já observado em outros estudos,3,5,24 permitiu obter maior número de observações, maior uniformidade na interpretação dos dados sob os critérios fixados, conferindo controle apropriado de sua aplicação antes e depois da atuação dos ACS. Entre as limitações do estudo, não foi possível estabelecer uma amostra de mulheres que pudesse servir de grupo controle para comparação. As atividades voltadas à saúde bucal dos ACS durante o período do estudo não foram isoladas das demais atividades de treinamento e de visitas domiciliares por eles realizadas. Contudo, mudanças importantes foram encontradas. Em relação às práticas e capacidades auto-referidas, as estimativas foram convergentes entre os ACS e as mulheres e mães nos itens sobre: freqüência de escovação dentária, uso do fio dental e a auto-avaliação da higiene bucal. Considerados em conjunto, esses pontos podem ser indicativos do grau de assimilação e do aumento da auto-suficiência em ambas as populações em aspectos concernentes ao controle de determinantes proximais e fatores relacionados ao processo saúde-doença. Praticamente todas as mulheres entrevistadas escovavam os dentes ainda que não diariamente antes do programa. Admitindo-se o mesmo para os demais membros da família, pode-se considerar que o desequilíbrio entre o número de escovas e de pessoas em cada família seja expressão do uso coletivo de escovas dentais. O maior equilíbrio identificado na segunda observação pode ser atribuído à inclusão desse tipo de recurso no material de trabalho do PACS. Em relação à auto-avaliação sobre a higiene bucal dos entrevistados, observou-se aumento significativo nos dois grupos, podendo supor que houve troca de informações sobre o tema. As visitas domiciliares realizadas pelos ACS envolveram a transmissão de informações sobre autocuidado em saúde bucal e isso pode ter contribuído para o desenvolvimento da confiança e aumento das capacidades referidas pela população. Estudos sobre agentes e promotores de saúde em diversos países (Brasil, México, Bangladesh e Nigéria) mostram várias experiências bem sucedidas.9 Giuliani9 relata aumento das taxas de aleitamento natural e amamentação exclusiva e mudanças de algumas práticas tradicionais de alimentação nas crianças, indicando que o trabalho de educação comunitária desses profissionais foi muito efetivo. Quanto ao acesso e utilização dos serviços odontológicos, foram observadas melhorias significativas na população de mulheres e mães, aspecto que pode estar relacionado à atuação dos ACS, cujo trabalho têm por objetivo o estreitamento do elo entre a população e os serviços de saúde. Estudo de indicadores de saúde na Bahia mostrou impacto na cobertura vacinal em áreas adstritas ao PACS.21 Admite-se que as atividades educativas desenvolvidas pelos ACS podem reduzir a carência de informações da população sobre diversos aspectos de saúde e seus determinantes.15 Dessa forma, aumentam-se as possibilidades e formas de acesso aos serviços, produzindo repercussões importantes na relação comunidade-serviços de saúde, inclusive mudança de comportamento dos usuários na busca de atendimento.15 Os resultados do presente estudo foram observados numa situação de oferta de assistência individual embasada num modelo tradicional de prática odontológica centrado no cirurgião-dentista enquanto sujeito exclusivo do processo do trabalho. Conforme Narvai,17 a formação do cirurgião-dentista segue na contra-mão das necessidades do País, uma vez que tais profissionais são preparados para atuar empregando tecnologias importadas que não condizem com a realidade nacional. O profissional deveria ampliar sua percepção das necessidades sociais além de práticas curativas e preventivas. Segundo Fernandes,4 o emprego de agentes comunitários não deveria significar o desenvolvimento de projetos que perpetuassem um modelo assistencial desigual e discriminatório, com uma forma de organização dirigida às classes ricas - de profissionais altamente especializados e utilização de tecnologia sofisticada - e outra forma dirigida às populações carentes com base em recursos simplificados. Resultados ainda mais positivos poderiam ser obtidos se o componente de saúde bucal do PACS fosse combinado com mudanças no modelo de prática. Tais mudanças têm recebido forte incentivo em muitos municípios a partir da reorganização da atenção básica sob os princípios da estratégia de saúde da família.d Romper com o modelo odontológico tradicional implica buscar a integralidade da atenção8 em suas diferentes dimensões e constitui tarefa cotidiana para a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem cirurgiões-dentistas, auxiliares de consultório dentário, técnicos em higiene dental, agentes comunitários de saúde, entre outros) e para as diferentes organizações da sociedade. Enquanto componentes de uma equipe de saúde, os ACS devem capacitar-se regularmente e ter acesso a informações técnicas que qualifiquem seu conhecimento da realidade local e o aprimoramento das intervenções para melhoria da situação de vida existente.12 Os agentes comunitários de saúde querem se capacitar em saúde bucal. Essa capacitação é necessária e deve ser complementada com atividades de educação continuada visando à melhoria das condições de saúde bucal da população.e Assim como o presente estudo identificou melhoria da saúde bucal da comunidade por meio do PACS, é possível afirmar que os ACS também atuem, em outras áreas e domínios de saúde, no repertório de conhecimentos das pessoas, repercutindo na auto-confiança e na capacidade para controlar determinantes do processo saúde-doença. As observações do presente estudo mostraram não apenas o papel de agente de mudança desempenhado pelos ACS, mas também alterações na auto-suficiência de mulheres e mães impulsionadas pela atuação deste tipo de pessoal, caracterizada por um agir mediado pela conversa, confiança, respeito e compromisso.f Essa relação favorece o estreitamento de vínculos, contexto no qual a superação de antigas crenças e a assimilação de novos valores podem ser alcançadas. Alguns especialistas defendem que maior domínio sobre as informações e conhecimentos de saúde ("health literacy") possibilita mudanças de atitudes e motivações sobre comportamentos de saúde, elevando a auto-suficiência e as capacidades pessoais para certas tarefas, acelerando resultados de determinadas intervenções de promoção da saúde.18 As mudanças na dimensão cognitiva e nas práticas e capacidades auto-referidas observadas no presente estudo corroboram esse modelo, indicando o importante lugar que o ACS pode ocupar na promoção da saúde bucal. Correspondência | Correspondence: Paulo Frazão R. Dr. Cícero de Alencar, 48 - Butantã 05580-080 São Paulo, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 14/03/2008 Revisado: 04/08/2008 Aprovado: 07/09/2008 a Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde. Brasília; 1993. Cien Saude Coletiva. b Brizolara RV, Oliveira AC, Frazão P. 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Data on oral health knowledge, self-reported practices, and personal skills regarding self-examination, oral hygiene, number of people living in the same household, number of individual and collective toothbrushes, and dental service access and utilization were collected using structured interviews. Mean scores measured pre- and post-intervention program were compared for each group studied using Student's t-test. A 5% significance level was set for the analysis. RESULTS: Statistically significant differences between pre- and post-intervention program were seen regarding oral health knowledge among both health workers and women (p<0.05). The number of shared toothbrushes per family decreased. Frequency of toothbrushing and flossing increased. Self-assessment of oral hygiene efficacy increased. Changes in practices and personal skills improved self-efficacy. Women had more access to services (p<0.000) and used them more regularly (p<0.000). CONCLUSIONS: There were seen significant changes of perception regarding oral health, self-efficacy, and health service access and utilization. These changes may show that community health workers play a key role in oral health promotion. Community Networks Oral Health Community Dentistry Community Health Services Health Knowledge ORIGINAL ARTICLES Effectiveness of a community health worker program on oral health promotion Efectividad del programa de agentes comunitarios en la promoción de la salud bucal Paulo FrazãoI; Débora MarquesII IUniversidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To assess changes of knowledge and attitudes and health service access and utilization after the implementation of a community health worker program for oral health promotion. METHODS: A capacity building project including learning, support, and supervision activities was developed between July 2003 and August 2004. A study to assess changes was conducted including 36 community health workers and a representative sample of homemaker literate women and mothers aged 25 to 39 years living in 3- to 6-room dwelling in the city of Rio Grande da Serra, southeastern Brazil. Data on oral health knowledge, self-reported practices, and personal skills regarding self-examination, oral hygiene, number of people living in the same household, number of individual and collective toothbrushes, and dental service access and utilization were collected using structured interviews. Mean scores measured pre- and post-intervention program were compared for each group studied using Student's t-test. A 5% significance level was set for the analysis. RESULTS:Statistically significant differences between pre- and post-intervention program were seen regarding oral health knowledge among both health workers and women (p<0.05). The number of shared toothbrushes per family decreased. Frequency of toothbrushing and flossing increased. Self-assessment of oral hygiene efficacy increased. Changes in practices and personal skills improved self-efficacy. Women had more access to services (p<0.000) and used them more regularly (p<0.000). CONCLUSIONS: There were seen significant changes of perception regarding oral health, self-efficacy, and health service access and utilization. These changes may show that community health workers play a key role in oral health promotion. Descriptors: Community Networks. Oral Health. Community Dentistry. Community Health Services. Health Knowledge, Attitudes, Practice. RESUMEN OBJETIVO: Evaluar cambios en conocimientos, actitudes y acceso/utilización de servicios odontológicos productos de un programa de promoción de la salud bucal con agentes comunitarios de salud. MÉTODOS: Un proyecto de capacitación combinando enseñanza-aprendizaje, apoyo y supervisión, fue desarrollado entre los meses de julio de 2003 a agosto de 2004. Los cambios fueron evaluados por medio de entrevistas estructuradas en las que participaron 36 agentes comunitarios de salud y una muestra representativa de 91 mujeres y madres amas de casa con 25 a 39 años de edad, alfabetizadas y residentes en domicilios de tres a seis cuartos en el municipio de Río Grande da Serra (Sudeste de Brasil). Se escogieron datos sobre conocimientos de salud-enfermedad bucal, prácticas y capacidades auto-referidas con relación al auto-examen, higiene bucal, número de residentes y de cepillos dentales individuales y colectivos en cada domicilio y acceso y uso de servicios odontológicos. Por medio de la prueba t de Student pareado, se compararon los promedios de los valores obtenidos antes y después del programa para cada uno de los grupos estudiados. Las respuestas fueron analizadas adoptándose un nivel de significancia de 5%. RESULTADOS: Se observaron diferencias estadísticamente significativas para cuestiones relacionadas con el conocimiento de salud bucal entre los agentes y entre las mujeres antes y después de la capacitación (p<0,05). Desequilibrio entre el número de cepillos y de individuos en cada familia disminuyó. La frecuencia de cepillado y del uso del hilo dental se elevó después de la actuación de los agentes. Los valores de auto-evaluación de la higiene bucal aumentaron. Modificación en las prácticas y capacidades auto-referidas mostró significativa elevación de la auto-confianza. El acceso al servicio fue más fácil (p<0,000) y su uso más regular (p<0,000) entre las mujeres. CONCLUSIONES: Hubo cambios positivos en la percepción en relación a aspectos de salud bucal, en la auto-confianza y en el acceso y uso de servicios odontológicos. Tales cambios pueden ser un importante indicativo del papel de los agentes comunitarios de salud en la promoción de salud bucal. Descriptores: Redes Comunitarias. Salud Bucal. Odontología Comunitaria. Servicios de Salud Comunitaria. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud. INTRODUCTION Since 1991 the Brazilian Ministry of Heath has been promoting the inclusion of community health workers (CHWs) in primary care services to contribute to health promotion and disease prevention actions.a In 2004 more than 176,000 CHWs were working in different communities covering around 35.2 million families. In the ABC region of Greater São Paulo, an area comprising seven cities (Santo André, Mauá, Diadema, São Bernardo, São Caetano, Ribeirão Pires, and Rio Grande da Serra) with more than two million inhabitants, more than 800 CHWs were carrying out health promotion activities. To address their need for capacity building, it was held in 2001 a 36-hour workshop for CHWs undertaking activities at least one year in the area with the purpose of developing a training manual. The manual was developed through the following steps: identification of common oral health conditions in the community; formulation of questions about relevant issues to the community; question selection and grouping into thematic blocks; general design of the manual; and CHW evaluation of proposed reading materials and illustrations.b There were discussed 164 issues that were grouped into 29 thematic blocks. Reading materials proposed to address these issues were organized into a publication entitled "Promoting collective oral health: a manual for community health workers."6 CHW activities have focused on strengthening the relationship between the community and health services as it is believed they can contribute to more effective health promotion, disease prevention, and individual care actions. Studies investigating CHW job characteristics, impact of their work and specific roles played both as an institutional agent and a community workerb have been published.14 However, little is known on the different scopes of their work.1,14 According to Costa et al,2 Family Health Program (FHP) and Community Health Worker Program (CHWP) that have included oral health actions have showed deficient team capacity building and have not either been able to involve their communities or to effectively evaluate their actions.2 CHWs can disseminate information and knowledge through health education activities and contribute to strengthen people's ability to deal with health problems.18,23 Their work may also: provide more information and broaden people's health knowledge; contribute to improve people's ability to manage health determinants; help oral health team to identify the most vulnerable families in need of more specific oral health actions; and improve access and utilization of primary care services preventing thus delayed dental care and reducing the need for urgent consultations.b The objective of the present study was to assess changes of knowledge and attitudes and health service access and utilization after the implementation of a community health worker program for oral health promotion. METHODS The study was conducted in the city of Rio Grande da Serra in the metropolitan area of Greater São Paulo. Rio Grande da Serra has around 43,000 inhabitants (2007) and has autonomously managed primary care services since 1998. In 2003 the Local Health Department, through the Oral Health Unit, developed as a CHWP component a project focusing on CHW capacity building to manage information about common oral health conditions and self-care practices among others. The Local Health Department team comprised seven dentists, three dental assistants, and 36 CHWs assigned to work in six different areas and five family care units. The family care team included a doctor, a nurse, and a nursing aid. Dental care providers were not part of the Family Health Program and their level of involvement varied depending on professional interests and local management decisions. The capacity building project included learning, support, and supervision activities and was developed between July 2003 and August 2004. During a 12-month period, CHWs were involved in various campaigns (vaccination, dengue fever, dog castration) and trainings on epidemiological and health surveillance, children and women health, among others. The oral health component training had 18- hour duration: 12 hours in the first month, three hours in the second and three hours in the seventh month. Additional resources used were the previously mentioned manual,6 an education movie produced by the Brazilian Ministry of Health, and oral hygiene products. To assess changes in the oral health component, a pre- and post-intervention social survey was carried out based on interview data. Data were obtained from Primary Care Information System regarding characteristics of the population registered in three out of the five areas with Family Health Program units. The study sample comprised all CHWs and a random sample of local resident women. They were all interviewed before and after the oral health capacity building program. The sample size estimation is described elsewhere.7 There were drawn 120 women. After their family and address were identified, data collection was scheduled. The sample of women was larger than that required for allowing comparison between two means using Student's t-test for correlated samples with an estimated standard deviation of 1.2 - a minimum mean difference of 0.5 (alpha error=5% and beta error=5%) supporting the study analysis. Women included in the study sample came from families with on average 3.8 members. Most families (86.7%) had five members. Of all (N=2985), 98% lived brick and block houses, and 72.5% lived in three- to six-room dwellings. As for sanitation conditions, 95.1% lived in areas with public garbage collection; 37% lived in areas with adequate sewage systems; 14.8% with septic tank systems; and almost half of them (48.2%) lived in areas with open-air sewage discharge. In regard to transportation, 47.8% reported using public transportation (buses), 10.4% cars, and 19.1% others. A total of 94.7% had access to radio/TV. In the event of disease, families more often reported seeking care in health units (58.9%) than hospitals (28.5%). In regard to women living in three- to six-room dwellings (N=2435), 29.5% were younger than 25 years; 35.7% were 25 to 39 years and 34.8% 40 years or more. Of all, 93.3% reported being literate. More than two-thirds were homemakers (50.4%), students (10.4%), unemployed (5.9%), retired (1.9%), and day cleaning workers (1.4%). The remaining was distributed over more than 200 different occupations. To prevent an extremely heterogeneous microsocial background that could confound the effects associated with CHW activities, women in the same life stage and from families with similar characteristics to those of people attending the CHWP were drawn. Hence the reference group comprised literate homemaker women aged 25 to 39 years living in 3- to 6-room brick and block dwellings in two registered areas. No specific action (e.g., training) was taken to change practices of oral health providers (dentists and dental assistants) in the two health units pre- and post-intervention assessments. A questionnaire was developed to guide individual interviews conducted by the researcher with CHWs and women. The study questionnaire consisted of two parts: questions regarding subjects' sociodemographic characteristics; and items about subjects' perception organized in three indicator domains: 1 - life cycles and oral health-disease: 14 items developed to assess oral health knowledge in different life stages and conditions (childhood, adolescence, adult life, old age, and pregnancy); 2 - self-referred practices and skills: seven items addressing individual or collective toothbrush use, frequency of toothbrushing and flossing, dental self-efficacy, and self-examination skills; and 3 - dental service access and utilization: two items. The procedures to assure face and content validity of the instrument and other strategies followed are described elsewhere.7 For the measurement of attitude changes, most questions were formulated to be answered based on Likert scale. For a question about knowledge on dental hygiene, a visual analog scale (0 to 10) was used for more sensitive measures of changes in subjects' perception levels.22 The instrument was tested in individuals with similar characteristics to the target population. Some questions were then revised to make the instrument's language adequate to respondents.20. Each interview lasted at most 20 to 30 minutes to avoid overwhelming respondents. The questionnaire was administered twice: pre- and post-CHWP in July 2003 and July 2004, respectively. Schooling and income information and individual nominal scale analysis of answers regarding oral health knowledge are presented elsewhere.7 It was opted for visual representations for identifying answer categories in the analysis of many items. For those items based on Likert scale a mean score of answer categories was estimated. Answers were scored 1 to 5 points corresponding to the semantic differential and interval timing and then converted into a percent scale representing semantic poles. Relative frequencies of events were weighed based on the meaning of answer categories and a summary measure ranging between -100 and +100 (200 points) was obtained. This scale provides a better assessment of the event itself rather than its categories of expression. It was considered that the best strategy was to narrow the measurement down to the category of most common event expression obtaining mean estimates.19 A comparison of mean scores pre- and post-intervention program for each group studied was conducted using the paired Student's t-test. All analyses were carried out using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 11.0, 2001. The study was approved by the Research Ethics Committee of Guilherme Álvaro Hospital, State Health Department of São Paulo. RESULTS Four CHWs did not answer the post-intervention questionnaire as they withdrew from the program and 29 women did not answer it due to various reasons (address change, hospitalization, death, among others). As most women (86.8%) had children they are henceforth referred as women and mothers. Most CHWs (93.7%) and women (83.5%) lived in the area for at least five years. The final study sample included 32 CHWs and 91 women. The first assessment showed that virtually all women used toothbrushes for their oral hygiene, though not on a daily basis, and that the number of toothbrushes were smaller than the number of people in the family. The second assessment showed an even number of people and toothbrushes. Toothbrushing and flossing increased post-intervention among both CHWs and women (Figure 1). In regard to questions about oral health knowledge, mean score and standard error of correct answers among CHWs increased from 9.09 ±0.76 to 13.00 ±0.42 (p<0.000) while among women they increased from 7.62 ±0.56 to 10.89 ±-0.39 (p<0.000). Figure 2 shows the cumulative frequency of percent scores of correct answers pre- and post-intervention in each group studied. Changes can be visually identified by comparing areas. As for oral hygiene self-assessment (Figure 3), increased self-sufficiency was seen. Mean score among CHWs increased from 6.22 ±0.51 to 8.44 ±0.42 (p<0.000) while among women it increased from 6.63 ±0.48 to 8.34 ±0.30 (p<0.000). With respect to self-examination skills, the Table shows a mean score shift post-intervention. Perception improved from 25.0 to 48.5 among CHW and from 20.5 to 37.0 among women. The paired Student's t-test showed that the probability of the average difference of pairs to be zero was very low (p=0.001). As for dental service access, scale scores ranged in both groups: from -6.0 to -14.0 among CHWs and from -44.5 to 13.5 among women, with statistically significant difference only for the women group (p<0,000). As for dental service use, while the mean remained practically the same in CHWs (p=0.712), significant improvement was seen among women, from -34.5 to 12.0 in a 200-point scale (p<0.000). DISCUSSION Women are considered primary family caretakers and they can provide strong leadership under adverse conditions. When women are empowered, i.e., develop skills to make decisions and have control over the health-disease process, they can play an effective role for health promotion and are recognizably key agents in the change process.13 Household and interfamily relationships are usually the heart of a woman and interventions can produce positive effects on distinct areas of women's life as well as on families and the community.10 Women's social interactions help promoting health practices either during health consultations or by information exchange between mothers and women at the family and community levels.11 Age groups were chosen based on family life cycle, which follows a course of development with predominant roles and specific tasks. Difficulties in fulfilling their roles will make certain health conditions more likely to develop. For more effective performance, health providers have to be able to identify each one of these cycles. They are characterized by movements toward "gaining autonomy" in which new young family growth is followed by contraction of a mature family that is aging. Each cycle has specific tasks family members are supposed to fulfill. The family life cycle is a powerful instrument to help understanding tasks, roles, and behaviors of family members.16 As reported in other studies,3,5,24 the administration of a questionnaire with closed-ended questions addressing the content of the capacity building program allowed to collecting a great deal of observations, and better consistency of data interpretation according to established criteria, and therefore well-managed application pre- and post-intervention. The present study has some limitations. We did not manage to set a control group for comparison purposes. During the study, CHW activities specifically targeting oral health were carried out together with other training activities and home visits. Despite that, major changes were seen. In regard to self-reported practices and skills, estimates were consistent in both CHWs and women and mothers in the following items: frequency of toothbrushing, flossing, and oral hygiene self-assessment. When analyzed together, these findings can be suggestive of successful learning and increased self-efficacy in both groups regarding management of proximal determinants and risk factors associated to the health-disease process. Nearly all women interviewed used to brush their teeth, though not on a daily basis, before the intervention program. Assuming that the whole family had the same habit, the gap between the number of toothbrushes and family members may indicate shared toothbrush use. The narrower gap evidenced in the second assessment may be attributed to the inclusion of this resource in working materials made available by CHWP. With respect to oral hygiene self-assessment, there was a significant increase in both groups suggesting information exchange on this topic. During home visits, CHWs provided information on oral self-care, which may have contributed to develop people's confidence and skills. Studies on health workers and promoters in different countries such as Brazil, Mexico, Bangladesh, and Nigeria described several successful experiences.9 Giugliani9 reported increased rates of breastfeeding and exclusive breastfeeding and changes in traditional child feeding practices suggesting that community education by CHWs is an extremely valuable action. As for dental service access and utilization, significant changes were seen among women and mothers. It may be associated to CHW activities which focus on strengthening the relationship between the community and health services. A study assessing health indicators in the state of Bahia, Northeastern Brazil, found an impact on vaccine coverage in CHWP areas.21 Education activities performed by CHWs seem to make people more familiar with aspects associated to health conditions and its determinants and to increase opportunities and service access, producing a major effect on the relationship between community and health services as well as users' behavior change regarding care.15 The present study results were obtained in a context of individual care based on a traditional model of dental care centered on dentists as exclusive providers in the work process. According to Narvai,17 dentist training programs do not acknowledge the needs of Brazilian people as these providers are trained to provide care relying on imported technology that are incompatible with Brazil's reality. In addition to preventive and care practices, providers should be required to have a wider perception of social needs. Fernandes4 claims that the involvement of CHWs should not entail the development of programs perpetuating an unequal discriminatory model of care that at one level attends well-off populations with highly specialized providers and sophisticated technology and the other provides care to poor people using limited resources. More effective results could be achieved by implementing the CHWP oral component together with changes in the model of care. These changes have been strongly supported and many cities have restructured primary care following a family care strategy.c Breaking off with the current dental care model implies providing comprehensive care8 at its different levels as part of routine of tasks of the health team (including doctors, nurses, dental nursing assistants, dental assistants, dental hygienists, community health workers, and others) and different community organizations. As part of the health team, CHWs are required to undergo regular capacity building and have access to specialized information for broadening their knowledge on the local reality and improving interventions for promoting better quality of life.12 CHWs want to be involved in projects of oral health capacity building. Capacity building is required and should be complemented with continuous education activities for the improvement people's oral health.d Besides contributing for the improvement of the community's oral health, it is reasonable to suppose that the CHWP has also an impact on other health areas and domains and on people's knowledge by strengthening their self-efficacy and ability to manage determinants of health and disease. The present study showed the role of CHWs not only in promoting changes but also in increasing women's and mothers' self-efficacy through actions involving communication, trust, respect, and commitment.e They develop a stronger relationship with the community, which help people abandon old beliefs and learn new values. Some experts advocate that having higher "health literacy," i.e., health information and knowledge, may promote attitude and motivation changes in health behaviors, increasing self-efficacy and personal skills for certain tasks, and thus yielding more effective results in health promotion interventions.18 Changes in knowledge and practices and self-reported skills seen in the present study support this model evidencing the key role of CHWs for oral health promotion. REFERENCES Correspondence: Paulo Frazão R. 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