Amamantamiento materno, alimentación complementaria, sobrepeso y obesidad en preescolares

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Analizar la asociación del sobrepeso y de la obesidad con el amamantamiento materno y la alimentación complementaria en preescolares. MÉTODOS: Estudio transversal envolviendo 566 niños matriculados en escuelas privadas en el municipio de Sao Paulo (Sureste de Brasil), 2004-2005. La variable dependiente fue sobrepeso y obesidad. Para la clasificación del estado nutricional de los niños fueron utilizadas las curvas de percentiles del índice de masa corporal para edad, clasificando como sobrepeso valores ?P85 y <P95, y como obesidad valores ?P95. Las variables explicativas analizadas fueron: características sociodemográficas del niño y su familia; peso al nacer; estado nutricional de los padres; amamantamiento materno; alimentación complementaria y alimentación actual. El análisis de asociación de las variables explicativas con el hecho, fue realizado por medio de regresión logística simple y regresión logística múltiple con modelo jerarquizado. RESULTADOS: La prevalencia de sobrepeso y obesidad de la población estudiada fue de 34,4%. Fueron factores de protección contra sobrepeso y obesidad, el amamantamiento materno exclusivo por seis meses o más (IC 95% [0,38;0,86]; OR=0,57; p=0,02) y el amamantamiento materno por más de 24 meses (IC 95% [0,05;0,37]; OR=0,13; p=0,00). CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que el amamantamiento materno puede proteger los niños contra sobrepeso y la obesidad, agregando otra ventaja a la leche materna. ARTIGOS ORIGINAIS Aleitamento materno, alimentação complementar, sobrepeso e obesidade em pré-escolares Amamantamiento materno, alimentación complementaria, sobrepeso y obesidad en preescolares Viviane Gabriela Nascimento SimonI; José Maria Pacheco de SouzaII; Sonia Buongermino de SouzaIII IPrograma de Pós-Doutorado em Saúde Pública. Departamento de Saúde Materno-Infantil. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IIDepartamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IIIDepartamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Analisar a associação do sobrepeso e da obesidade com o aleitamento materno e a alimentação complementar em pré-escolares. MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo 566 crianças matriculadas em escolas particulares no município de São Paulo, SP, 2004-2005. A variável dependente foi sobrepeso e obesidade. Para a classificação do estado nutricional das crianças foram utilizadas as curvas de percentis do Índice de Massa Corporal para idade, classificando como sobrepeso valores e"P85 e <P95, e como obesidade valores e"P95. As variáveis explanatórias analisadas foram: características sociodemográficas da criança e sua família peso ao nascer; estado nutricional dos pais; aleitamento materno; alimentação complementar e alimentação atual. A análise de associação das variáveis explanatórias com o desfecho foi feita por meio de regressão logística simples e regressão logística múltipla com modelo hierarquizado. RESULTADOS: A prevalência de sobrepeso e obesidade da população estudada foi de 34,4%. Foram fatores de proteção contra sobrepeso e obesidade o aleitamento materno exclusivo por seis meses ou mais (IC 95% [0,38;0,86]; OR=0,57; p=0,02) e o aleitamento materno por mais de 24 meses (IC 95% [0,05;0,37]; OR=0,13; p=0,00). CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que o aleitamento materno pode proteger as crianças contra o sobrepeso e a obesidade, agregando mais uma vantagem ao leite materno. Descritores: Pré-Escolar. Aleitamento Materno. Alimentação. Sobrepeso. Obesidade. Estudos Transversais. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la asociación del sobrepeso y de la obesidad con el amamantamiento materno y la alimentación complementaria en preescolares. MÉTODOS: Estudio transversal envolviendo 566 niños matriculados en escuelas privadas en el municipio de Sao Paulo (Sureste de Brasil), 2004-2005. La variable dependiente fue sobrepeso y obesidad. Para la clasificación del estado nutricional de los niños fueron utilizadas las curvas de percentiles del índice de masa corporal para edad, clasificando como sobrepeso valores ?P85 y <P95, y como obesidad valores ?P95. Las variables explicativas analizadas fueron: características sociodemográficas del niño y su familia; peso al nacer; estado nutricional de los padres; amamantamiento materno; alimentación complementaria y alimentación actual. El análisis de asociación de las variables explicativas con el hecho, fue realizado por medio de regresión logística simple y regresión logística múltiple con modelo jerarquizado. RESULTADOS: La prevalencia de sobrepeso y obesidad de la población estudiada fue de 34,4%. Fueron factores de protección contra sobrepeso y obesidad, el amamantamiento materno exclusivo por seis meses o más (IC 95% [0,38;0,86]; OR=0,57; p=0,02) y el amamantamiento materno por más de 24 meses (IC 95% [0,05;0,37]; OR=0,13; p=0,00). CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que el amamantamiento materno puede proteger los niños contra sobrepeso y la obesidad, agregando otra ventaja a la leche materna. Descriptores: Preescolar. Lactancia Materna. Alimentación. Sobrepeso. Obesidad. Estudios Transversales. INTRODUÇÃO O termo "imprinting" metabólico descreve um fenômeno pelo qual uma experiência nutricional precoce, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento, pode acarretar um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo-o a determinadas doenças.20 O aleitamento materno representa uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido e a composição única do leite materno poderia, portanto, estar envolvida no processo de "imprinting" metabólico, alterando o número e/ou tamanho dos adipócitos, ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. 1 É possível que os lactentes alimentados ao seio materno desenvolvam mecanismos eficazes para regular sua ingestão energética e a alimentação com a mamadeira. Tais mecanismos poderiam, por exemplo, favorecer o desenvolvimento de sobrepeso por promover uma ingestão excessiva de leite e/ou por prejudicar o desenvolvimento dos mecanismos de auto-regulação.5 A hipótese de que o aleitamento materno tem efeito protetor contra a obesidade não é recente. Contudo, resultados controversos têm sido encontrados, e o tema permanece atual, principalmente frente ao importante aumento na prevalência da obesidade.2 Em estudo transversal5 com 2.565 crianças americanas entre três e cinco anos de idade foi observado que aquelas que haviam recebido aleitamento materno apresentavam menor prevalência de "risco de sobrepeso", em relação àquelas que nunca haviam sido amamentadas. Contudo, os autores não observaram efeito protetor contra o sobrepeso, definido como índice de massa corporal (IMC) igual ou superior ao percentil 95. No Brasil, ainda são poucos os estudos que verificaram a relação entre aleitamento materno e sobrepeso e obesidade infantil. Entendendo que o excesso de peso na população infantil vem se tornando um desvio nutricional relevante, o objetivo do presente estudo foi analisar a associação do sobrepeso e da obesidade com o aleitamento materno e a alimentação complementar em pré-escolares. MÉTODOS Estudo transversal com crianças de dois a seis anos de idade do município de São Paulo, SP, realizado em 2004/2005. A amostra foi calculada usando o pacote Epi Info 6.04, módulo statcalc, com os seguintes parâmetros: nível de significância do teste µ=5%; poder do teste (1-β)=80%, odds ratio=2,2; relação de 3:1 entre não obesos e obesos; % de expostos entre não obesos de 11%, resultando em 544 crianças. Para factibilidade e maior operacionalidade da pesquisa, foi realizado contato telefônico com sete escolas particulares, localizadas no bairro de Santana, que concordaram em participar do estudo. O total de crianças de dois a seis anos matriculadas nessas escolas era de 809. Foi elaborado questionário para coletar informações sobre aspectos demográficos e socioeconômicos da criança e sua família, aleitamento materno, alimentação complementar e alimentação atual. A coleta de dados foi realizada nos períodos de agosto a novembro de 2004 e de março a maio de 2005. O questionário, com instruções para o auto preenchimento, foi entregue pela escola para serem respondidos pelas próprias mães ou responsáveis e devolvidos, posteriormente, na escola. Dos 809 formulários distribuídos, 30% não foram devolvidos. Portanto a amostra estudada foi constituída por 566 crianças. Em relação ao aleitamento materno, foi perguntado até que idade, em meses, a criança mamou exclusivamente no peito (aleitamento materno exclusivo) e foi amamentada no peito (aleitamento materno). Para a alimentação complementar foi perguntado em que idade (em meses) foram introduzidos os seguintes alimentos na alimentação da criança: água e/ou chá, leite não-materno, achocolatados, açúcar e/ou mel, espessantes, frutas, hortaliças, cereais e tubérculos, feijão, carne bovina, frango, peixe, gema de ovo, ovo inteiro, embutidos, iogurte, bolacha, guloseimas (bala e/ou pirulito, chocolate e outros alimentos industrializados). Para a alimentação atual foi solicitado à mãe que relatasse o que a criança normalmente ingeria, citando apenas os alimentos das refeições diárias, sem necessidade de informar as quantidades. Cada alimento citado foi considerado como uma porção consumida pela criança, de acordo com os seguintes grupos de alimentos: pães e cereais; verduras e legumes; frutas; leguminosas; carnes, miúdos e ovos; leite e produtos lácteos; açúcares e doces; óleos e gorduras. Para avaliação da alimentação atual, utilizou-se como referência a Pirâmide Alimentar para crianças de dois a seis anos do U.S. Departament of Agriculture Center for Nutrition Policy and Promotion.ª Além do questionário, foram coletados dados antropométricos na própria escola, após consentimento dos pais ou responsáveis, segundo método de Lohman et al8 (1988). O peso da criança foi aferido utilizando a balança Tanita Solar Scale 1632, e a estatura medida com o estadiometro Seca Bodymeter 208. Todos os formulários foram analisados; para as informações incompletas ou não compreendidas, realizou-se novamente contato telefônico com a mãe ou responsável, para obtenção das informações, não havendo perdas nessa fase da pesquisa. Considerou-se estado nutricional da criança a variável-resposta. Para sua classificação, foram utilizadas as curvas de percentis do IMC (peso [kg] / altura² [m]) para idade, conforme a proposta do National Center for Health Statistics (CDC, 2000):6 baixo peso valores<percentil 5; eutrofia valorese"percentil 5 e <percentil 85; sobrepeso valorese"percentil 85 e < percentil 95; e obesidade valores e"percentil 95. Para a análise estatística, a variável-resposta foi categorizada em baixo peso + eutrofia (< percentil 85) e sobrepeso + obesidade (e"percentil 85). As variáveis explanatórias foram incluídas usando abordagem hierárquica em três níveis: sexo e idade da criança, peso ao nascer, idade e escolaridade do pai e renda familiar no nível distal; idade, escolaridade e condição de trabalho da mãe, número de irmãos, estado nutricional dos pais no nível intermediário; aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno, alimentação complementar e alimentação atual da criança no nível proximal. A Figura apresenta todo o modelo hierárquico. Para categorizar as variáveis renda familiar e idade dos pais foram considerados valores medianos; e para idade da criança, foram considerados dois grupos (d"4 anos e > 4 anos) devido a possíveis diferenças no padrão de alimentação. Em relação à alimentação complementar da criança, analisaram-se os alimentos que poderiam ter relação com o estado nutricional da criança. Água e/ou chá, frutas e leite não-materno foram considerados como os alimentos responsáveis pela interrupção do aleitamento materno exclusivo. A introdução precoce de açúcar e outros (achocolatados, açúcar e/ou mel, espessantes, iogurte, bolacha e guloseimas) podem levar à obesidade. Os embutidos foram incluídos na análise por serem fonte de gordura. Para a alimentação atual da criança, foram escolhidos os grupos de alimentos que mais se relacionam com seu sobrepeso e obesidade, quando consumidos em grande quantidade: pães e cereais; leite e produtos lácteos; óleos e gorduras; açúcar e doces e carnes, miúdos e ovos. A análise da associação entre o aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno, alimentação complementar, alimentação atual com o estado nutricional atual da criança foi feita por meio de regressão logística simples e regressão logística múltipla. Nas análises bivariadas ou simples foi utilizado o valor de p<0,25 para inclusão das variáveis na análise de regressão logística múltipla, permitindo assim maior número de variáveis no modelo. De acordo com a proposta hierarquizada, uma vez incluídas no modelo, as variáveis foram mantidas até o final, independentemente do valor de p nas etapas sucessivas. No modelo final, consideraram-se como de maior interesse as associações cujas variáveis apresentaram p<0,10. A categoria de referência utilizada foi sempre a primeira categoria de cada variável, com exceção da variável renda familiar, cuja referência foi a categoria de d"R$6.450,00. Isso porque a primeira categoria era renda familiar não informada, incluída na análise para que não houvesse perdas no tamanho amostral. Foram feitos dois modelos de regressão logística múltipla com a mesma variável resposta (sobrepeso + obesidade) e com as mesmas variáveis independentes. Em um dos modelos colocou-se como variável independente principal o aleitamento materno exclusivo e no outro modelo colocou-se o aleitamento materno. Possíveis interações entre variáveis foram testadas com nível de significância ∝=5%. A análise estatística foi feita utilizando-se o pacote estatístico Stata versão 9.2. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi encaminhado pela escola, juntamente com os formulários da pesquisa, sendo todos devolvidos na própria escola, devidamente assinados pelas mães ou responsáveis. RESULTADOS A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de quatro meses e de aleitamento materno, sete meses. Em relação à alimentação complementar, observou-se introdução precoce de quase todos os alimentos pesquisados, no período de zero a seis meses de idade. Água e/ou chá foi o alimento introduzido mais precocemente para maior proporção de crianças (72,1%), seguido das frutas (66,4%) e leite não materno (53,2%). Outros alimentos também foram introduzidos no mesmo período, como: açúcar e/ou mel (15,2%); espessantes (10,2%); achocolatados (3,0%); iogurtes (4,6%); cereais e tubérculos (25,6%); carnes bovina, frango ou peixe (54,1%); ovos (14,1%); hortaliças (40,3%) e feijão (12,0%). Na alimentação atual, observou-se que o consumo de frutas estava de acordo com a recomendação. As crianças consumiam menor número de porções do que o recomendado para os grupos de pães e cereais, verduras e legumes e quase 50% a mais do recomendado do grupo de leite e produtos lácteos. Em relação ao estado nutricional da criança, observou-se que 5,3% tinham baixo peso; 60,2% eram eutróficas; 17,8% tinham sobrepeso e 16,6% apresentavam obesidade, resultando na prevalência de 34,4% de sobrepeso e obesidade. A Tabela 1 mostra o resultado da análise bivariada. As variáveis com associação p<0,25 na análise bivariada foram selecionadas para a análise múltipla (Tabela 2): nível distal - idade da criança, peso ao nascer, idade do pai e renda familiar; nível intermediário - condição de trabalho da mãe, número de irmãos, estado nutricional da mãe e do pai, e do nível proximal - aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno, introdução de embutidos, introdução de açúcar e outros, e da alimentação atual o número de porções do grupo de carnes, miúdos e ovos. Não foi verificada interação entre tipo de aleitamento materno e idade da criança (p=0,47). As Tabelas 3 e 4 mostram os resultados da análise múltipla para os dois modelos: modelo aleitamento materno exclusivo e modelo aleitamento materno. A análise múltipla hierarquizada do modelo aleitamento materno exclusivo mostra que aleitamento materno exclusivo foi fator de proteção contra sobrepeso e obesidade. Os fatores de risco foram: idade >4 anos; peso ao nascer >3.500g; introdução precoce de açúcar e outros na alimentação; e ter o pai obeso. A análise múltipla hierarquizada do modelo aleitamento materno mostra que quanto maior o tempo de duração do aleitamento materno, maior a proteção contra sobrepeso e obesidade. Nesse modelo, os fatores de risco foram: idade >4 anos; peso ao nascer >3.500g; mãe trabalhando fora; estado nutricional do pai. DISCUSSÃO A prevalência de excesso de peso encontrada foi de 34,4% e pode ser considerada elevada para a faixa etária das crianças estudadas. A amostra foi obtida em escolas particulares do município de São Paulo, baseando-se na hipótese de que essas crianças teriam melhor nível socioeconômico, o que aumentaria a possibilidade de se encontrar maior prevalência de sobrepeso e obesidade, obtendo-se tamanho amostral adequado para análise estatística. Segundo a literatura, sobrepeso e obesidade são mais prevalentes em crianças com nível socioeconômico mais elevado. Já em 1986, Campino4 apontava a renda como o fator socioeconômico mais importante na determinação do estado nutricional. Mais recentemente, Saldiva et al14 (2004) constataram que quanto maior a renda per capita, maior a prevalência de obesidade em crianças menores de cinco anos de idade, residentes em cinco cidades do estado de São Paulo. Leão et al7 (2003) estudaram 387 crianças de cinco a dez anos, em escolas públicas e privadas, de Salvador, BA, utilizando o IMC para determinar o estado nutricional. Esses autores encontraram prevalência de 30% de obesidade em escolas privadas e apenas 8% em escolas públicas, o que mostra que realmente a obesidade está mais presente em população de nível socioeconômico mais elevado. Uma possível limitação do estudo é a ocorrência de viés de memória, na coleta das informações sobre tempo de aleitamento materno exclusivo, duração do aleitamento materno e idade de introdução dos alimentos complementares, por serem obtidas de maneira retrospectiva. A duração mediana de aleitamento materno exclusivo (quatro meses) foi elevada, se comparada à outros estudos,9,15 assim como a prevalência de aleitamento materno exclusivo entre crianças maiores de seis meses (21,4%), período em que a criança já deveria estar recebendo outros alimentos. Apesar da reconhecida importância do aleitamento materno exclusivo até seis meses, à alimentação complementar continua sendo introduzida precocemente, fato verificado neste estudo e em outros.3,11,13,17,19 Os modelos finais das análises mostraram que aleitamento materno exclusivo por seis meses ou mais e que aleitamento materno prolongado por mais de 24 meses de vida são fatores de proteção contra sobrepeso e obesidade. Em relação ao aleitamento materno, observou-se que quando colocadas as duas variáveis (aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno) no modelo, a relação entre as variáveis explanatórias e a variável-resposta era diminuída. Para evitar esse "enfraquecimento", optou-se por realizar modelagem com cada uma delas em separado, para melhor entendimento do fenômeno. A relação de proteção entre aleitamento materno exclusivo e sobrepeso e obesidade manteve-se em todas as etapas da análise, independentemente da entrada de variáveis que possivelmente poderiam interferir nessa relação. Quanto à proteção do aleitamento materno, por tempo mais prolongado (mais de 24 meses), é possível levantar a hipótese de que quanto maior a quantidade de leite materno recebido no início da vida, maior a proteção em relação ao sobrepeso e obesidade. No Brasil, existem poucos estudos, até o momento, sobre a relação de sobrepeso e obesidade atuais com a história de aleitamento materno. As diferenças metodológicas entre os estudo dificultam de certa forma a comparação entre eles. Analisando a associação entre exposição ao aleitamento materno na infância e a obesidade na idade escolar em crianças de famílias brasileiras de alto nível socioeconômico, Siqueira & Monteiro16 (2007) verificaram risco de obesidade em crianças que nunca receberam aleitamento materno, sendo duas vezes superior ao risco das demais crianças. Não foi observado efeito dose-resposta na associação entre duração do aleitamento e obesidade na idade escolar. Balaban et al1 (2004) realizaram estudo transversal com 409 crianças de creches da prefeitura de Recife para investigar se o aleitamento materno tem efeito protetor contra o sobrepeso na idade pré-escolar (dois a seis anos). Os autores consideraram como sobrepeso o IMC e"percentil 85. Concluiu-se que as crianças que receberam aleitamento materno por tempo inferior a quatro meses apresentaram prevalência de sobrepeso maior do que aquelas que o receberam por 4 meses ou mais. Estudo de Victora et al18 (2003) mostrou que a prevalência de obesidade em adolescentes do sexo masculino aos 18 anos foi três vezes menor entre aqueles que haviam recebido leite materno de três a cinco meses, comparada às demais categorias. Estudo internacional de revisão sistemática12 mostrou o efeito de proteção do aleitamento materno contra sobrepeso e obesidade. Apesar das diferenças metodológicas entre estudos, a ficou evidente a importância do aleitamento materno para a prevenção do sobrepeso e obesidade durante a infância e a adolescência. No presente estudo, entre as demais variáveis explanatórias, a idade da criança superior a quatro anos foi fator de risco, talvez porque nessa idade ela já escolhe e pede o alimento que deseja ingerir, dando preferência a alimentos não nutritivos de maior valor calórico. Como as crianças estudadas pertenciam a famílias com nível socioeconômico alto, possivelmente elas teriam maior acesso à mídia, que estimula o consumo de alimentos como bolacha, doces, salgadinhos e outros. Outro fato associado ao risco nessa idade pode ser o sedentarismo decorrente de horas por dia em frente a aparelhos de televisão e vídeo-game diminuindo a atividade física. O peso ao nascer > 3500g apresentou-se como fator de risco para desenvolver sobrepeso e obesidade. Monteiro et al10 (2003), ao estudarem crianças ao nascer, aos 20 meses e 40 meses e aos 14 e 16 anos, concluíram que o peso ao nascer tem associação linear e positiva com o sobrepeso. O consumo de açúcar e outros alimentos que contenham açúcar ou que necessitam da adição de açúcar na sua preparação parecem ser fatores de risco apenas no modelo aleitamento materno exclusivo e para as crianças com introdução aos 12 meses ou mais. A introdução de açúcar na alimentação, nessa fase em que a criança está formando seus hábitos, pode levar ao maior consumo desses alimentos. Preparações do tipo leite com achocolatado, mingau, bolacha doce e recheada, que têm sabor agradável, agradam as crianças, levando-as ao consumo em grande quantidade, elevando assim o valor calórico total da dieta e o risco de sobrepeso e obesidade. As crianças cujas mães não trabalham fora de casa parecem mais protegidas, o que coloca o trabalho materno como possível fator de risco. A mãe que trabalha fora o dia todo, provavelmente deixa a criança na escola em período integral, onde faz suas refeições. Ao sair da escola no final do dia, essa criança já teria jantado, mas não os pais. Isso pode levar a criança a jantar novamente com a família em casa, aumentando o valor calórico diário da dieta. Outro fator é que a mãe que trabalha tende a "agradar" a criança com alimentos altamente energéticos, como salgadinhos, bolachas recheadas, chocolates, balas, pirulitos e outros, na tentativa de "compensar" sua ausência devido ao trabalho. Quanto à associação entre sobrepeso e obesidade na criança e obesidade do pai, pode-se supor que, além do possível fator genético, esses pais não tenham preocupação com alimentação saudável e manutenção do peso ideal. Essa imagem é passada para o filho, além do hábito de comer em fast foods, ou oferecer alimentos não-nutritivos, de alto valor energético, para seus filhos. Não foi encontrado na literatura estudo que verificasse relação entre estado nutricional da criança e do pai, o que impossibilita a comparação. Pode-se concluir que, além de todos os benefícios já bastante estudados e conhecidos do aleitamento materno, agrega-se mais um, que é a proteção contra o sobrepeso e a obesidade durante toda a infância, independentemente da idade da criança, da renda familiar, do estado nutricional e da escolaridade dos pais. Correspondência | Correspondence: Sonia Buongermino de Souza Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 São Paulo,SP, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 9/10/2007 Revisado: 29/5/2008 Aprovado: 2/7/2008 Artigo baseado na tese de doutorado de Simon VGN, apresentada a Faculdade de Saúde Publica da Universidade de São Paulo, em 2007. a Departament of Agriculture Center for Nutrition Policy and Promotion. Food guide pyramid for young children. 1999 [citado 2007 fev 14]. Disponível em: URL: http://www.cnpp.usda.gov 1. Balaban G, Silva GAP, Dias MLCM, Dias MCM, Fortaleza GTM, Morotó FMM, et al. 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DOI: 10.2223/JPED.1569 Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e à introdução tardia da alimentação complementar no centro-oeste brasileiro J Pediatr (Rio J). 2006 445 51 6 82 Brunker GS Silva SM França GV Escuder MM Venâncio SI 4. Campino AAC. Aspectos socioeconômicos da desnutrição no Brasil. Rev Saude Publica.1986;20(1):83-101. DOI: 10.1590/S0034-89101986000100007 Aspectos socioeconômicos da desnutrição no Brasil Rev Saude Publica 1986 83 101 1 20 Campino AAC 5. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan J. Association between infant breastfeeding and overweight in young children. JAMA. 2001;285(19):2453-60. DOI: 10.1001/jama.285.19.2453 Association between infant breastfeeding and overweight in young children JAMA 2001 2453 60 19 285 Hediger ML Overpeck MD Kuczmarski RJ Ruan J 6. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer SLM, et al. CDC Growth charts: United States - methods and development. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2000. 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DOI: 10.1136/bmj.327.7420.901 Anthropometry and body composition of 18 year old men according to duration of breast feeding: birth cohort study from Brazil BMJ 2003 901 7420 327 Victora CG Barros FC Lima RC Horta BL Wells J 19. Vieira GO, Silva LR, Vieira TO, Almeida JAG, Cabral VA. Hábitos alimentares de crianças menores de 1 ano amamentadas e não-amamentadas. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):411-6. DOI: 10.1590/S0021-75572004000600013 Hábitos alimentares de crianças menores de 1 ano amamentadas e não-amamentadas J Pediatr (Rio J) 2004 411 6 5 80 Vieira GO Silva LR Vieira TO Almeida JAG Cabral VA 20. Waterland RA, Garza C. Potencial mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr. 1999;69(2):179-97. Potencial mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease Am J Clin Nutr 1999 179 97 2 69 Waterland RA Garza C Original Articles Breastfeeding, complementary feeding, overweight and obesity in pre-school children OBJECTIVE: To analyze the association of overweight and obesity with breastfeeding and complementary feeding in pre-school children. METHODS: Cross-sectional study with 566 children, enrolled in private schools of the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2004-2005. The dependent variable was overweight and obesity. Body Mass Index percentile curves were employed to classify children's nutritional status, considering values e"P85 and <P95 as overweight, and values e"P95 as obesity. The following explanatory variables were analyzed: child and family socio-demographic characteristics; birth weight; parents' nutritional status; breastfeeding; complementary feeding; and current feeding. Analysis of association between explanatory variables and outcome was performed with simple logistic regression and multiple logistic regression with hierarchical model. RESULTS: Prevalence of overweight and obesity in the population studied was 34.4%. The following were protective factors against overweight and obesity: exclusive breastfeeding for six months or more (95% CI [0.38;0.86]; OR=0.57; p=0.02) and breastfeeding for more than 24 months (95% CI [0.05;0.37]; OR=0.13; p=0.00). CONCLUSIONS: Results suggest that breastfeeding can protect children against overweight and obesity, thus representing yet another advantage of maternal milk. Child, Preschool Breast Feeding Feeding Overweight Obesity Cross Sectional Studies ORIGINAL ARTICLES Breastfeeding, complementary feeding, overweight and obesity in pre-school children Amamantamiento materno, alimentación complementaria, sobrepeso y obesidad en preescolares Viviane Gabriela Nascimento SimonI; José Maria Pacheco de SouzaII; Sonia Buongermino de SouzaIII IPrograma de Pós-Doutorado em Saúde Pública. Departamento de Saúde Materno-Infantil. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IIDepartamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil IIIDepartamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the association of overweight and obesity with breastfeeding and complementary feeding in pre-school children. METHODS: Cross-sectional study with 566 children, enrolled in private schools of the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2004-2005. The dependent variable was overweight and obesity. Body Mass Index percentile curves were employed to classify children's nutritional status, considering values e"P85 and <P95 as overweight, and values e"P95 as obesity. The following explanatory variables were analyzed: child and family socio-demographic characteristics; birth weight; parents' nutritional status; breastfeeding; complementary feeding; and current feeding. Analysis of association between explanatory variables and outcome was performed with simple logistic regression and multiple logistic regression with hierarchical model. RESULTS: Prevalence of overweight and obesity in the population studied was 34.4%. The following were protective factors against overweight and obesity: exclusive breastfeeding for six months or more (95% CI [0.38;0.86]; OR=0.57; p=0.02) and breastfeeding for more than 24 months (95% CI [0.05;0.37]; OR=0.13; p=0.00). CONCLUSIONS: Results suggest that breastfeeding can protect children against overweight and obesity, thus representing yet another advantage of maternal milk. Descriptors: Child, Preschool. Breast Feeding. Feeding. Overweight.Obesity. Cross Sectional Studies. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la asociación del sobrepeso y de la obesidad con el amamantamiento materno y la alimentación complementaria en preescolares. MÉTODOS: Estudio transversal envolviendo 566 niños matriculados en escuelas privadas en el municipio de Sao Paulo (Sureste de Brasil), 2004-2005. La variable dependiente fue sobrepeso y obesidad. Para la clasificación del estado nutricional de los niños fueron utilizadas las curvas de percentiles del índice de masa corporal para edad, clasificando como sobrepeso valores ?P85 y <P95, y como obesidad valores ?P95. Las variables explicativas analizadas fueron: características sociodemográficas del niño y su familia; peso al nacer; estado nutricional de los padres; amamantamiento materno; alimentación complementaria y alimentación actual. El análisis de asociación de las variables explicativas con el hecho, fue realizado por medio de regresión logística simple y regresión logística múltiple con modelo jerarquizado. RESULTADOS: La prevalencia de sobrepeso y obesidad de la población estudiada fue de 34,4%. Fueron factores de protección contra sobrepeso y obesidad, el amamantamiento materno exclusivo por seis meses o más (IC 95% [0,38;0,86]; OR=0,57; p=0,02) y el amamantamiento materno por más de 24 meses (IC 95% [0,05;0,37]; OR=0,13; p=0,00). CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que el amamantamiento materno puede proteger los niños contra sobrepeso y la obesidad, agregando otra ventaja a la leche materna. Descriptores: Preescolar. Lactancia Materna. Alimentación. Sobrepeso. Obesidad. Estudios Transversales. INTRODUCTION The term "metabolic imprinting" describes a phenomenon by which an early nutritional experience, acting during a critical and specific developmental stage, can lead to permanent effects throughout an individual's life, predisposing them to certain diseases.20 Breastfeeding represents one of the newborn's earliest nutritional experiences. Thus, maternal milk's unique composition could be involved with the metabolic imprinting process, changing adipocytes' number and/or size, or inducing the phenomenon of metabolic differentiation.1 It is possible that breastfed infants develop mechanisms capable of regulating their energy intake and bottle feeding. These mechanisms could, for example, promote the development of overweight by stimulating an excessive milk intake and/or by hindering the development of self-regulatory mechanisms.5 The hypothesis that breastfeeding has a protective effect against obesity is not recent. However, controversial results have been found, and the issue continues to this day, especially because of the important increase in prevalence of obesity.2 In a cross-sectional study5 with 2,565 American children aged between three and five years, those who had been breastfed showed lower prevalence of "risk of overweight", compared to the others who had never been breastfed. However, the authors did not observe a protective effect against overweight, defined as Body Mass Index (BMI) equal to or above the 95 percentile. In Brazil, there have been few studies that verified the relationship of breastfeeding to child overweight and obesity. As excess weight in children has become a relevant nutritional problem, this study aimed to analyze the association of overweight and obesity with breastfeeding and complementary feeding in pre-school children. METHODS A cross-sectional study with children, aged between two and six years, living in the city of São Paulo, Southeast Brazil, was performed in 2004-2005. Sample was calculated using the EpiInfo 6.04 statistical package, Statcalc module, with the following parameters: level of significance of the a test=5%; power of test (1-b)=80%, odds ratio=2.2; 3:1 ratio between non-obese and obese individuals; % of exposed among non-obese individuals at 11%; resulting in 544 children. Seven private schools, located in the district of Santana, in the city of São Paulo, were contacted by telephone to enable research feasibility and better performance. All the schools agreed to participate in the study. There were 809 children, aged between two and six years, enrolled in these schools. A questionnaire to collect information about demographic and socioeconomic aspects of the child and its family, breastfeeding, complementary feeding and current feeding was designed. Data were collected between August and November 2004, and between March and May 2005. The questionnaire, with instructions to be self-applied, was distributed by the schools to be filled out by the mothers themselves or those responsible for the children and subsequently returned to the school. Of all the 809 formularies distributed, 30% were not returned. Thus, the sample studied was comprised of 566 children. As regards breastfeeding, it was asked until what age, in months, the child was exclusively breastfed (exclusive breastfeeding) and breastfed (breastfeeding). In terms of complementary feeding, it was asked at what age (in months) the following foods were introduced in the child's diet: water and/or tea, non-maternal milk, chocolate drink powders, sugar and/or honey, thickeners, fruits, leafy vegetables, cereals and tubers, beans, beef, chicken, fish, egg yolk, whole eggs, cold cuts, yogurt, cookies, and candies (drops and/or lollipops, chocolate and other processed foods). In regard to current feeding, the mother was asked to report what the child usually consumed, listing daily meal foods exclusively, without the need to quantify them. Each food mentioned was considered as a serving consumed by the child, according to the following food groups: bread and cereals; vegetables; fruits; legumes; meat, offal and eggs; milk and dairy; sugar and candies; oils and fats. To assess current feeding, the U.S. Department of Agriculture Center for Nutrition Policy and Promotion (USDA) Food Pyramidª for two to six-year-old children was used as reference. In addition to the questionnaire, anthropometric data were collected in the school itself, after consent was obtained from parents or those responsible, according to Lohman et al's8 method (1988). Child weight was measured with a Tanita 1632 Solar scale, and height measured with a Seca Bodymeter 208 stadiometer. All formularies were analyzed; when information was incomplete or unclear, the mother or those responsible were contacted by telephone again to obtain this information, so that there were no losses at this stage of research. The variable-response considered was child nutritional status. To classify it, BMI (weight [kg]/ height² [m]) percentile curves per age were used, in accordance with the National Center for Health Statistics (CDC, 2000):6 low weight values<5 percentile; normal weight valuese"5 percentile and <85 percentile; overweight valuese"85 percentile and <95 percentile; and obesity values e"95 percentile. For the statistical analysis, the variable-response was categorized into low weight + normal weight (<85 percentile) and overweight + obesity (e"85 percentile). Explanatory variables were included, using a hierarchical approach on three levels: child age and sex, birth weight, and father's age and level of education at the distal level; age, mother's level of education and working conditions; number of siblings; and parents' nutritional status at the intermediate level; exclusive breastfeeding, breastfeeding, complementary feeding and current feeding of child at the proximal level. The Figure shows the complete hierarchical model. Median values were considered to categorize family income and parents' age variables; and two groups were considered (d"4 years and >4 years) for child age, due to possible differences in feeding patterns. In regard to child complementary feeding, foods that could be associated with child nutritional status were analyzed. Water and/or tea, fruits and non-maternal milk were considered as foods responsible for the interruption of exclusive breastfeeding. Early introduction of sugar and others (chocolate drink powder, sugar and/or honey, thickeners, yogurt, cookies and candies) can lead to obesity. Cold cuts were included in the analysis as they are a source of fat. Food groups that are more related to overweight and obesity were selected for child current feeding, when consumed in great amounts: bread and cereals; milk and dairy; oils and fats; sugar and candies; and meat, offal and eggs. Analysis of association of exclusive breastfeeding, breastfeeding, complementary feeding and current feeding with current child nutritional status was performed with simple logistic regression and multiple logistic regression. The value of p<0.25, for inclusion of variables in the multiple logistic regression analysis, was used in the simple or bivariate analyses, thus enabling a greater number of variables in the model. According to the hierarchical proposal, once included in the model, variables remained until the end, regardless of p-value in the subsequent stages. In the final model, associations where variables showed p<0.10 were considered to be of greater interest. The reference category used was always the first category of each variable, except for the family income variable, whose reference category was d"R$6,450.00. This is because the first category was "family income not informed", included in the analysis so that there were no losses of sample size. Two multiple logistic regression models with the same variable-response (overweight + obesity) and same independent variables were performed. The main independent variable included in one of the models was exclusive breastfeeding, and in the other model, breastfeeding. Possible interactions between variables were tested with an a significance level=5%. Statistical analysis was performed using the Stata statistical package, version 9.2. This study was approved by the Comitê de Ética em Pesquisa of Faculdade de Saúde Pública (School of Public Health Research Ethics Committee) at the Universidade de São Paulo. Informed consent forms were distributed by the school, along with research formularies. These were subsequently returned to the school itself, duly signed by the mother or those responsible. RESULTS Median exclusive breastfeeding was four months and median breastfeeding was seven months. In regard to complementary feeding, early introduction of all foods researched, among children aged between zero and six months of age, was found. For the majority of children (72.1%), water and/or tea was the earliest food introduced, followed by fruits (66.4%) and non-maternal milk (53.2%). Other foods were also introduced in this same period, such as: sugar and/or honey (15.2%); thickeners (10.2%); chocolate drink powders (3.0%); yogurts (4.6%); cereals and tubers (25.6%); beef, chicken or fish (54.1%); eggs (14.1%); leafy vegetables (40.3%) and beans (12.0%). Fruit consumption in the current feeding was in accordance with recommendations. Children consumed a lower number of servings than what is recommended for the bread and cereals and vegetables groups, and almost 50% more than what is recommended for the milk and dairy group. As regards child nutritional status, 5.3% were found to be low weight; 60.2% were normal weight; 17.8% were overweight and 16.6% were obese, resulting in a prevalence of 34.4% for overweight and obesity. Table 1 shows the result of bivariate analysis. Variables with an association of p<0.25 in the bivariate analysis were selected for multiple analysis (Table 2): distal level - child age, birth weight, father's age and family income; intermediate level - mother's working conditions, number of siblings, parents' nutritional status; and proximal level - exclusive breastfeeding, breastfeeding, introduction of cold cuts, introduction of sugar and others, and number of servings of the meat, offal and eggs group in current feeding. There was no interaction between type of breastfeeding and child age (p=0.47). Tables 3 and 4 show results of multiple analysis for both models: exclusive breastfeeding model and breastfeeding model. Hierarchical multiple analysis of the exclusive breastfeeding model shows that exclusive breastfeeding was a protective factor against overweight and obesity. Risk factors were the following: age >4 years; birth weight >3.500g; early introduction of sugar and others in the diet; and having an obese father. Hierarchical multiple analysis of breastfeeding model shows that the longer breastfeeding lasts, the better protected against overweight and obesity the child is. In this model, risk factors were the following: age >4 years; birth weight >3.500g; mother working out of the home; paternal nutritional status. DISCUSSION Prevalence of excess weight found was 34.4% and could be considered high for the age group of children studied. Sample was obtained from private schools in the city of São Paulo, based on the hypothesis that these children would have better socioeconomic level, raising the possibility of finding higher prevalence of overweight and obesity, and thus obtaining an adequate sample size for statistical analysis. According to the literature, overweight and obesity are more prevalent in children with higher socioeconomic level. As early as 1986, Campino4 pointed to income as an important socioeconomic factor to determine nutritional status. More recently, Saldiva et al14 (2004) found that the higher the per capita income, the higher the prevalence of obesity in children younger than five years of age, living in five cities of the state of São Paulo. Leão et al7 (2003) studied 387 children aged between five and ten years, in public and private schools of the city of Salvador, state of Bahia, using the BMI to determine nutritional status. These authors found prevalence of 30% for obesity in private schools, and only 8% in public schools, showing that obesity is indeed more present in the population with higher socioeconomic level. One possible limitation to this study is the occurrence of memory bias, when collecting information about duration of exclusive breastfeeding and age of introduction of complementary feeding, as this is obtained in a retrospective manner. Median duration of exclusive breastfeeding (four months) was high, if compared to other studies,9,15 and so was the prevalence of exclusive breastfeeding in children older than six months (21.4%), a period when the child should already be given other foods. Even though exclusive breastfeeding until the age of six months is admittedly important, complementary feeding continues to be introduced early on, as observed by this study and others.3,11,13,17,19 Final models of analyses showed that exclusive breastfeeding for six months or more and breastfeeding continuing for more than 24 months of age are protective factors against overweight and obesity. As regards breastfeeding, when both variables (exclusive breastfeeding and breastfeeding) were included in the model, the relationship between explanatory variables and the response-variable decreased. To avoid this "weakening", the choice was to perform modeling with each of them separately to better understand the phenomenon. The protective relationship of exclusive breastfeeding to overweight and obesity remained in all stages of analysis, regardless of variables that entered it and could possibly interfere with this relationship. In regard to breastfeeding protection, for longer duration (more than 24 months), it is possible to raise the hypothesis that the greater the amount of maternal milk an infant is fed in the beginning of life, the greater the protection in relation to overweight and obesity. Until now, there have been few studies on the relationship of current overweight and obesity to history of breastfeeding, in Brazil. Methodological differences among studies hinder comparison between them, in a way. By analyzing the association between exposure to breastfeeding in childhood and obesity in school-aged children from Brazilian families of high socioeconomic level, Siqueira & Monteiro16 (2007) observed that risk of obesity in children who had never been breastfed were two times higher than the risk in other children. Dose-response effect in the association between duration of breastfeeding and obesity in school-aged children was not observed. Balaban et al1 (2004) performed a cross-sectional study with 409 children from daycare centers of the city of Recife government to investigate if breastfeeding had a protective effect against overweight in pre-school children (two to six years). Authors considered BMI e"85 percentile as overweight. It was concluded that children who had been breastfed for a period shorter than four months showed greater prevalence of overweight than those who had been breastfed for four months or more. Study by Victora et al18 (2003) showed that prevalence of obesity in male adolescents aged 18 years was three times lower among those who had been breastfed from three to five months of age, compared to the remaining categories. An international systematic review12 showed the protective effect of breastfeeding against overweight and obesity. Despite methodological differences among studies, the importance of breastfeeding to prevent overweight and obesity during childhood and adolescence was evident. In the present study, among the remaining explanatory variables, child age over four years was a risk factor, perhaps because, at this age, they already choose and ask for foods they want to eat, giving preference to non-nutritious, high-energy foods. As the children studied belonged to families of high socioeconomic level, they would probably have more access to the media, which stimulates consumption of foods such as cookies, candies, and salty snack foods. Another factor associated with risk at this age could be sedentarism, resulting from the daily hours spent on television and video-games, thus decreasing physical activity. Birth weight >3500g was found to be a risk factor to develop overweight and obesity. Monteiro et al10 (2003), while studying infants at birth, at 20 months and 40 months, and at 14 and 16 years of age, concluded that birth weight has a positive linear association with overweight. Consumption of sugar and other foods that contain sugar or need to be prepared with sugar only seems to be risk factors in the exclusive breastfeeding model and for children with introduction of foods at 12 months or older. Introduction of sugar in the diet at this age, when children are developing their food habits, can lead to greater consumption of these foods. Preparations such as milk with chocolate drink powder, porridge and cookies, which have an appealing taste, please children, leading to consumption in great amounts, thus increasing the diet's total energy intake and also the risk of overweight and obesity. As children whose mothers do not work seem to be better protected, mother's work becomes a possible risk factor. Mothers who work out of the home all day long probably leave their children in school full-time, where they have their meals. When leaving school at the end of the day, these children have already had dinner, unlike their parents. This can lead them to eat again with the family at home, thus increasing their diet's total energy intake. Another factor is that the mother who works tends to please the child with high-energy foods, such as cookies, chocolate, salty snack foods, drops and lollipops, in an attempt to make up for her absence due to work. As regards the association of child overweight and obesity with paternal obesity, it could be supposed that, in addition to the genetic factor, these fathers are not concerned about healthy eating and maintaining a normal weight. This image is passed onto the children, apart from usually eating fast-food meals or offering non-nutritious, high-energy foods to them. There were no studies in the literature that analyzed the association between child nutritional status and paternal nutritional status, thus making the comparison impossible. In conclusion, in addition to all the breastfeeding benefits that have already been studied and acknowledged, protection against overweight and obesity during childhood becomes yet another benefit, regardless of child age, family income, nutritional status and parents' level of education. REFERENCES