Agentes Comunitárias de Saúde na pandemia de Covid-19: scoping reviewRESUMO
Este artigo teve por objetivo sistematizar e analisar a literatura que aborda o trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) no enfrentamento da pandemia de Covid-19. Trata-se de uma revisão de escopo, realizada na Embase, Lilacs, SciELO, Medline e Cochrane Library. Envolve publicações no período de janeiro a dezembro de 2020, tendo os estudos selecionados sido submetidos à análise, considerando as seguintes categorias: práticas, formação, condições de trabalho e legitimidade. Foram incluídos 29 estudos na revisão cujo cenário de atuação das ACS foram países da África, América do Sul, América do Norte, Ásia e Europa. Os resultados revelaram enfoques diversificados de práticas nos países estudados que envolvem ações de cuidado, vigilância, comunicação e educação em saúde, práticas administrativas, articulação intersetorial e mobilização social. A formação recebida parece não corresponder ao rol de práticas e impacto esperado do trabalho das ACS. As condições de trabalho continuam precarizadas com alguns incentivos extras sendo ofertados em diferentes cenários. O reconhecimento e a legitimidade perante as autoridades sanitárias revelam a disputa em torno do próprio rumo dos modelos de atenção à saúde e abrangência dos sistemas de proteção social nos diversos países.
PALAVRAS-CHAVE Agentes Comunitários de Saúde; Infecções por coronavírus; Saúde pública; Saúde global
ABSTRACT
This paper aimed to systematize and analyze the literature that addresses the role of Community Health Workers (CHWs) in addressing the Covid-19 pandemic. This scoping review was conducted in the Embase, Lilacs, SciELO, Medline, and Cochrane Virtual Libraries databases. It includes publications from January to December 2020, and the selected studies were submitted to analysis, considering the following categories: practices, training, working conditions, and legitimacy. Twenty-nine studies were included in the review whose CHW performance backdrops were African, South American, North American, Asian, and European countries. The results revealed diversified approaches to practice in the countries studied that involve care, surveillance, health communication, education, administrative, intersectoral articula- tion, and social mobilization actions. The training received does not seem to correspond to the list of practices and expected impact of the CHWs. Working conditions remain substandard, with some extra incentives offered in different backdrops. The recognition and legitimacy before the health authorities reveal the dispute over the direction of health care models and the scope of social protection systems in different countries.
KEYWORDS Community Health Workers; Coronavirus infections; Public health; Global health
Introdução
Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), as Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) são profissionais que oferecem educação em saúde e encaminhamentos para uma ampla gama de serviços, fornecendo apoio e assistência a comunidades, famílias e indivíduos com medidas preventivas e de acesso a serviços sociais e de saúde adequados1.
Muitas evidências demonstraram resultados positivos do trabalho que estas desenvolvem em países de baixa, média e alta renda, assim como as lacunas e barreiras que permanecem e precisam ser superadas quanto aos rumos dessas trabalhadoras nos diversos sistemas de saúde2-4.
No que diz respeito à atuação em resposta aos contextos de crises sanitárias, a literatura elucida que elas trazem contribuições eficientes e efetivas, a exemplo da atuação nas epidemias de HIV, dengue, zika e ebola5,6.
O Regulamento Sanitário Internacional (2005), as Diretrizes para otimização de programas de ACS (2018) e a Estratégia Global para Influenza 2019-2030 (2019), publicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), são acúmulos e orientações aos países para melhor prevenir, proteger e controlar a propagação internacional de doenças, considerando a importância do envolvimento de ACS e das comunidades7-9.
Na pandemia de Covid-19, entendida como um evento crítico de saúde, faz-se fundamental colocar no centro da análise não apenas o corpo orgânico, mas também o sujeito humano, a sociedade, o ambiente e a cultura. Assim, desvela-se a importância de respostas que envolvem tanto fármacos e serviços hospitalares quanto medidas complexas, que têm a Atenção Primária à Saúde (APS) integrada à Vigilância Epidemiológica, lugar de destaque10,11. Nessa perspectiva, as ACS estão em posição estratégica, promovendo reorientação de práticas para enfrentamento e mitigação dos efeitos da pandemia.
Este artigo tem como objetivo sistematizar e analisar a literatura que aborda o trabalho das ACS no enfrentamento da pandemia de Covid- 19, considerando recomendações, práticas, formação, condições de trabalho e legitimidade.
Material e métodos
Trata-se de um Scoping Review, conforme o método de revisão proposto pelo Joana Briggs Institute (JBI). Esse método permite mapear os principais conceitos, clarificar áreas de pesquisa e lacunas do conhecimento, além de sintetizar diferentes tipos de estudos sobre políticas para melhorar resultados de saúde12.
Para a construção da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia Population, Concept e Context (PCC)12, sendo: P - ACS; C - trabalho; e C - pandemia de Covid-19. Com base nessas definições, a questão norteadora desta revisão foi assim definida: como as ACS trabalharam no enfrentamento da pandemia de Covid-19, considerando recomendações, práticas, formação, condições de trabalho e legitimidade?
Foi realizada uma pesquisa eletrônica, entre 1º e 20 de fevereiro de 2021, nas Bibliotecas Virtuais Bireme, para acesso à Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO); PubMed, para acesso aos estudos publicados na Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (Medline); Cochrane Library/Cochrane Database of Systematic Reviews; e na base de dados Excerpta Medica Database (Embase).
Na estratégia de busca, foram utilizados os descritores e operadores booleanos13 “Agente Comunitário de Saúde” AND “Infecções por coronavírus”, cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Foram identificados os termos relacionados com “Agente Comunitário de Saúde” na literatura4,14-17 que também foram buscados a partir da utilização dos operadores booleanos AND e OR, um a um, conforme detalhado no exemplo abaixo.
Na Medline, por meio da PubMed, a busca ocorreu no dia 20 de fevereiro de 2020 seguindo a estratégia: “Community Health Workers” AND “Coronavirus Infections”; “Frontline health workers” AND “Coronavirus Infections”; “Lay Health Workers” AND “Coronavirus Infections”; “Close-to-community providers” AND “Coronavirus Infections”; “Anganwadi Worker” OR “Accredited Social Health Activist” OR “Auxiliary Nurse Midwife” AND “Coronavirus Infections”; “Gizi” OR “Kesehatan” OR “KB” AND “Coronavirus Infections”; “Community Health Agent” AND “Coronavirus Infections”; “Family Welfare Assistant” AND “Coronavirus Infections”; “Shasthya Shebika” AND “Coronavirus Infections”; “Health Assistant” AND “coronavirus infections”; “Community-Based Skilled Birth Attendant” AND “coronavirus infections”; “Community Health Care Provider” AND “Coronavirus Infections”; “Health Extension Worker” AND “coronavirus Infections”; “Health Development Army Teams” AND “Coronavirus Infections”; “Lady Health Worker” AND “Coronavirus Infections”; “Village Health Worker” AND “Coronavirus Infections”; “Village Health Teams” AND “Coronavirus Infections”; “Village Health Volunteer” AND “Coronavirus Infections”; “Home-Based Carer” AND “Coronavirus Infections”; “Lay Counselor” OR “Adherence Counselor” AND “Coronavirus Infections”; “Female Community Health Volunteer” AND “Coronavirus Infections”; “Maternal Child Health Worker” AND “Coronavirus Infections”; “Behvarz” AND “Coronavirus Infections”; “Brigadista” AND “Coronavirus Infections”; “Volunteer Midwives” OR “Volunteer Collaborators” AND “Coronavirus Infections”; “Health Promoters” AND “Coronavirus Infections”; “Community Health Volunteer” AND “Coronavirus Infections”; “Community Health Assistant” AND “Coronavirus Infections”; “Community Based Agent” AND “Coronavirus Infections”; “Health Surveillance Assistant” AND “Coronavirus Infections”; “Agentes Polivalentes Elementares” AND “Coronavirus Infections”; “Community health representatives” AND “Coronavirus Infections”; “Aboriginal health workers” AND “Coronavirus Infections”; “Community health aides” AND “Coronavirus Infections”; “Community navigators” AND “Coronavirus Infections”; “Health trainers” AND “Coronavirus Infections”; “Paraprofessional home visitors” AND “Coronavirus Infections”; “Community nutrition workers” AND “Coronavirus Infections”; “Barangay Health Workers” AND “Coronavirus Infections”.
Posteriormente, filtraram-se os estudos em línguas inglesa, espanhola e portuguesa, publicados entre 1º de janeiro de 2020 e 31 de dezembro de 2020.
As estratégias de busca foram efetuadas individualmente pelos revisores, tendo como critérios de inclusão: estudos com foco principal no trabalho das ACS na pandemia de Covid-19; estudos publicados no ano de 2020; estudos nos idiomas português, espanhol ou inglês. Já os critérios de exclusão: estudos que não citam objetivamente a atuação das ACS na pandemia; estudos que, embora mencionem as ACS, não trazem qualquer informação que responda à pergunta condutora e às categorias analíticas; estudos cujo descritor é sinônimo para ACS, mas o profissional objeto do estudo é outro ator.
A pesquisa foi realizada em três fases por dois avaliadores (L.M e R.C), sendo os desacordos de inclusão ou exclusão dos estudos resolvidos com discussão e busca de consenso. Caso os desacordos não fossem resolvidos, uma terceira revisora foi consultada (P.C). A primeira etapa de identificação dos estudos foi realizada por intermédio da busca nas bases de dados utilizando os descritores e operadores booleanos já mencionados, seguido de busca de estudos nas suas referências bibliográficas, para novas inclusões, com posterior eliminação dos duplicados. A segunda etapa consistiu na seleção dos estudos após avaliação dos títulos e resumos, chegando à definição dos estudos para leitura na íntegra. A terceira etapa envolveu análise dos textos completos e eleição dos que seriam incluídos na revisão, a partir dos critérios de inclusão e exclusão.
Após a formação do corpus desta revisão, todos os estudos incluídos foram sistematizados em um formulário padrão no Excel®, estratificando-os em categorias predefinidas de forma indutiva18, quais sejam: práticas, formação, condições de trabalho e legitimidade. Ao longo do processo de leitura e sistematização, foram sendo delimitadas subcategorias que são apresentadas nos quadros 2 to 3.
Resultados
O processo de busca e seleção dos estudos seguiu as recomendações da JBI e checklist adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma)12. Foram identificados 326 estudos, sendo 4 indexados na SciELO, 270 na Medline, 7 na Lilacs, 8 na Embase e 37 na Cochrane. Uma nova inclusão foi realizada a partir da triagem manual da lista de referências nos estudos eleitos (1), seguida de eliminação dos estudos duplicados (9). Foram selecionados 318 estudos para leitura de títulos e resumos, a partir da qual foram eliminados 238 estudos, ficando 35 estudos para leitura na íntegra. Foram eliminados 6 estudos por não atenderem aos critérios de inclusão, apresentando as devidas justificativas. Por fim, foram incluídos 29 estudos nesta revisão de escopo (figura 1).
O quadro 1 apresenta o resumo das informações dos 29 estudos incluídos, em que se verificou a seguinte distribuição quantos aos países/cenário de atuação das ACS: sete na África (África do Sul, Libéria, Nigéria e Zâmbia), quatro na América do Sul (Brasil e Peru), nove na América do Norte (Estados Unidos da América - EUA), quatro na Ásia (Índia, Filipinas e Vietnã), um na Europa (Inglaterra) e quatro sem cenário especificado.
A revisão de escopo incluiu estudos de revisão de literatura (3), pesquisas qualitativas (13), estudos transversais (1), assim como artigos de opinião em revistas acadêmicas (12).
Práticas abrangentes e diversificadas na pandemia de Covid-19
Segundo a literatura aqui revisada, as ACS realizaram práticas diversificadas, variando de acordo com os cenários e perfis profissionais preexistentes (quadro 2). As práticas de cuidado na pandemia envolveram a continuidade ou o restabelecimento de programas de apoio à saúde sexual e reprodutiva, assim como aos cuidados materno-infantis19,20,33,34,36,42,43.
A gestão integrada de casos de doenças infecciosas como malária e tuberculose, assim como de condições crônicas preexistentes como hipertensão, diabetes, HIV, epilepsia e deficiências, foram registradas na literatura, sendo muitas destas consideradas fatores de risco para o agravamento da Covid-1920,22,23,28,31,33,36,43,44. Nesse sentido, a entrega de medicamentos em domicílio passou a ser uma prática das ACS em alguns países, minimizando o deslocamento desses grupos aos serviços e o risco de contrair o novo coronavírus23,27,28,31,43.
O monitoramento e o apoio em saúde mental àqueles que sofrem de transtornos por abusos de substâncias, depressão, ansiedade e sofrimento em decorrência do luto envolveram ações como facilitação para renovação de prescrição, agendamento de consultas com prestadores de cuidados primários e de saúde mental, assim como visitas domiciliares, monitoramento telefônico e uso da cura tradicional, no caso das comunidades indígenas21,23-25,34,36,40,41,46.
As visitas domiciliares ou peridomiciliares, para acompanhamento de doentes, foram interpretadas como um dilema, com alguns países mantendo-as, outros reduzindo-as ou interrompendo-as, com substituição por tele monitoramento21,23,31,32,34.
Intervenções de apoio diagnóstico com aferição de temperatura, pressão arterial e oximetria foram sugeridas na Inglaterra25, que vem discutindo uma proposta de implantação de ACS no seu sistema de saúde. No Brasil, apesar de tais práticas serem previstas, só serão implantadas mediante treinamento, disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e de equipamentos23.
No que diz respeito à introdução de vacinas e aos eventuais tratamentos que surjam para Covid-19, a literatura recomenda que as ACS contribuam na preparação dos sistemas de saúde e das comunidades20,23,33,44.
As práticas de vigilância em saúde envolveram realização de rastreamento de contato, isolamento, quarentena e toques de recolher, a partir de mandatos tribais20-23,25,26,28,29,33,36,41-43,45,47, assim como o monitoramento de pacientes e cuidadores quanto à deterioração clínica da Covid-1920,22-25,33,38,40,44. Não foi relatado em nenhum estudo a realização de testes por parte das ACS.
A vigilância ambiental, utilizando abordagens de saúde única21, foi recomendada, com relatos de rastreamento de icterícia, aconselhamento sobre água potável e distribuição de solução de cloro43, além do apoio à desinfecção de superfícies em comunidades20,22,44 e atuação em barreiras sanitárias41.
Vários estudos também mencionaram o papel das ACS na coleta de dados, visando compreender o impacto da pandemia21,23,25,43,46,47, o que sugere a importância, de magnitude local e nacional, dessas trabalhadoras para diagnósticos mais próximos da realidade.
Outro papel de grande destaque diz respeito às práticas de educação e comunicação em saúde sobre sinais, sintomas e rotas de transmissão do vírus20,22,23,28,33,34,39,42,43,46,47, agindo como ponte para acesso ao sistema formal de saúde e à telemedicina20,22,23,33,36,38,46,47.
No âmbito da comunicação social, muitos estudos mencionaram a importância no combate à desinformação, às fake news, ao medo, estigma com pessoas adoecidas e desconfiança em relação ao sistema de saúde e às vacinas20,23,33,36,42-44,47. Foram desenvolvidas estratégias, tanto em áreas urbanas como nas áreas rurais, incluindo impressão de folhetos educativos e disponibilização em locais de permanente circulação, grafia de instruções sobre lavagem das mãos nas paredes, postagens nas redes sociais, veiculação de informações em bicicleta ou carros de som, rádios e jornais comunitários23,36,43.
Um papel diferenciado na dimensão comunicativa diz respeito à tradução linguística e cultural de protocolos da saúde e seu papel de intérprete para médicos em países com grande quantidade de imigrantes36,38,41,47 ou grande diversidade de dialetos31. Internamente aos serviços de APS, organizaram fluxos de atendimento de modo a evitar aglomerações23.
Muitos estudos descreveram o papel de ações intersetoriais e mobilização social, tais como entrega de alimentos, material de limpeza, EPI e apoio social para acesso a renda, moradia e emprego20,22-25,33,36,38,39,41,42,43-45.
Identificar e articular apoio em situações de violência doméstica também foi registrado nos estudos revisados, visto que, comumente, a ACS é o primeiro contato em casos de assédio no lar36,40,43. Nos EUA, conectaram clientes com assistência jurídica, incluindo serviços de assessoria para regularizar a situação de imigração, além de explicarem requisitos complexos de elegibilidade para vários programas governamentais, ressaltando a advocacy como uma prática essencial das ACS36,38.
Qualificação profissional para novas necessidades sociossanitárias
Nove estudos recomendaram formação para qualificar a atuação das ACS na pandemia de Covid-1919-25,45,46, 16 mencionam experiências concretas de qualificação realizadas nos diversos países26,27,30-37,40-44,47, enquanto 4 estudos não mencionaram qualquer tipo de formação ofertada28,29,38,39 (quadro 3).
Características da formação, condições de trabalho e legitimidade das ACS na pandemia de Covid-19, 2020
Um estudo sugere treinamento contínuo, compartilhamento de informações e atualizações, mediante meios diversos, considerando mudanças frequentes dos protocolos no decorrer da pandemia20. A formação em serviço envolveu profissionais da APS na Índia, no Brasil e no Peru33,34,43, assim como treinadores locais e nacionais no Vietnã45. A oferta de cursos por instituições de ensino especializadas na área foi recomendada na Inglaterra25 e realizada pela Universidade do Novo México nos EUA37.
Grande parte dos estudos sugere o uso de ensino on-line20,25,37,42 como alternativa, sendo mencionada a experiência indiana de uma nova Plataforma de Governo Integrada para treinamento on-line42.
A literatura revisada apresenta objetivos e conteúdos a serem considerados, tais como aquisição de conhecimentos e habilidades para prevenir, detectar e controlar a infecção por coronavírus20,22,31,34,36,46,47; uso da internet e aplicativos23; avaliações de déficits cognitivos, físicos e emocionais de idosos pós-hospitalização por Covid-1924; primeiros socorros e avaliação de emergências25; mitos e verdades em torno do teste e tratamento para Covid-1936,37; e uso adequado de EPI37.
Uma questão importante a observar é a falta de padronização mínima quanto à formação prévia e geral dessas trabalhadoras. Na Filadélfia, EUA, exige-se diploma de ensino médio e personalidade empática, além de ofertarem um mês de treinamento em habilidades como entrevista motivacional40. Em Indiana, EUA, existe um curso de nove meses para se tornar uma ACS, seguida de certificação36. Na Nação Navajo, nos EUA, todos são auxiliares de enfermagem são certificados, sendo treinados como ACS no Departamento de Saúde do Novo México41.
É importante ressaltar que a falta de treinamento foi apontada como uma barreira significativa para a prestação de serviços eficazes em outras epidemias21, o que parece se repetir na pandemia atual. No Brasil, estima-se que apenas 9% das ACS tenham recebido formação após quatro meses da pandemia32, enquanto na Nigéria, uma avaliação dos conhecimentos e práticas relacionadas com a Covid-19 revelou defasagens que sugerem negligência na qualificação dessas profissionais30.
Condições de trabalho na pandemia de Covid-19
Foram identificados cinco estudos (quadro 3) que mencionam a precarização das condições de trabalho das ACS no contexto da pandemia20,26,32,34,42, incluindo insuficiência de EPI20,26,32,34,42, baixos salários32 ou mesmo atrasos no pagamento, preconceitos, alta carga de trabalho e falta de atenção psicossocial42. Consequentemente, alerta-se para o fato de que muitas ACS podem não querer ou serem incapazes de assumir tarefas adicionais durante a pandemia46.
Na Índia e na África, as experiências revelaram uma infraestrutura carente e suprimentos básicos insuficientes para que as ACS atuassem de forma satisfatória na pandemia, prejudicando a segurança dessas profissionais e tornando-as vulneráveis ao contágio26,42. Por outro lado, as experiências do Vietnã31 e da Libéria44 revelam que suas ACS tiveram acesso a EPI adequados31,44 e treinamento para seu uso44.
A forma de pagamento ao redor do mundo variou de bolsistas39, salários42, pagamento por desempenho20, a voluntariado19,21. A literatura sugere que a remuneração deve ser implementada19,35 e que outros benefícios devem ser considerados, como fornecimento de subsídios à moradia, treinamentos21, transporte para áreas remotas21,30, sendo fundamental que as ACS, durante a pandemia, tenham flexibilidade para atender às suas necessidades pessoais e folga remunerada35.
As más condições de trabalho das mulheres também foram descritas e analisadas como um problema preexistente e intensificado. Por tratar-se de uma categoria feminilizada, fica sujeita a um maior volume de trabalho doméstico na pandemia e às violências de gênero21,30,42, como sequestros e estupros registrados em áreas rurais da Nigéria30 e outros preconceitos de gênero na Índia42.
A institucionalização das ACS no mundo é variável e inespecífica segundo os resultados desta revisão, podendo estar vinculadas às Organizações Não Governamentais (ONG) na África do Sul29, aos hospitais, clínicas, organizações comunitárias ou serviços de saúde indígena nos EUA36,38,40,41, aos sistemas locais ou nacionais de saúde na África do Sul28, Brasil33, Índia43 e Vietnã45.
O processo de trabalho pode ser multiprofissional em âmbito hospitalar38 ou de APS33,47. Podem acompanhar quantidades de famílias que variam de 40 na Zâmbia31, 60-100 na Índia43, a 250 domicílios na África do Sul27. A coordenação e/ou supervisão desses profissionais pode ser realizada por meio de lideranças tribais locais41, enfermeiros27-29,33,44 ou assistentes sociais39,40.
Legitimidade ante as comunidades, equipes de saúde e autoridades nacionais e internacionais
A confiança na atuação e nas práticas das ACS nos territórios, nas comunidades e na sua interlocução com os sistemas nacionais, subnacionais e serviços de saúde foi a principal característica de legitimidade evidenciada nos estudos encontrados21,22,26,35,36,38,42,44,47. Isso torna a ACS uma trabalhadora importante na construção de estratégias de enfrentamento da Covid-19, sobretudo em regiões de vulnerabilização social22,26,47 (quadro 3).
No entanto, identificam-se desafios na legitimidade das ACS em contextos de oposição política de autoridades nacionais às recomendações da OMS, como é o caso do presidente da república do Brasil32. Além disso, há registros de assaltos às ACS na África do Sul, devido à crescente falta de renda e à insegurança alimentar da população29.
A isso, somam-se os temores de que os profissionais de saúde estejam espalhando Covid-1926,42 e outros estigmas sociais como conhecimentos limitados das ACS na Zâmbia31. Na Índia, há registros de reconhecimento das autoridades de saúde, seja com felicitações públicas, seja com aprovação de legislação contra atos de violência aos profissionais de saúde e campanhas antiestigma42.
Outro aspecto que interfere na legitimação das ACS diz respeito aos diferentes sistemas de crença na qual estão inseridas, incluindo cenários de atenção às populações indígenas, rurais e imigrantes30,31,34,36,39,41, o que sugere levar em conta uma identidade cultural prévia no momento da seleção e qualificação profissional para uma melhor aceitabilidade da comunidade. Em países de alta renda, com crescente imigração, como é o caso dos EUA, fica evidente a importância do domínio da língua e origem étnica das ACS, tendo sido relatados casos de maior confiança e vínculo com ACS que dominam o espanhol e reconhecem os problemas decorrentes da imigração pela população latina atendida36,39.
Em março de 2020, uma coalizão global de 16 organizações que trabalham com governos do Haiti, Mali e Nepal emitiu um documento de posição e oferecimento de recursos técnicos para orientar os governos que buscam envolver as ACS no combate à Covid-1944. Convergindo para o que parece ser um movimento global, senadores dos EUA propuseram a criação de uma Força Nacional de Saúde para recrutar, treinar e empregar centenas de milhares de ACS40, enquanto na Inglaterra, discute-se a viabilidade de implantar um programa cujo custo estimado seria de £ 2,2 bilhões por ano para 100 mil ACS25.
Discussão
Os estudos desta revisão apresentaram diferentes abordagens, práticas, características e desafios das ACS no contexto da pandemia de Covid-19. Porém, os resultados destacam a alta produção científica nos EUA, enquanto países de baixa e média renda, com grande tradição de programas de ACS15, publicaram pouco ou não publicaram, denotando uma desigualdade estrutural no desenvolvimento científico e educacional entre os países.
A pandemia reapresentou a importância das ACS na garantia de uma APS integral, de base comunitária, integrada à vigilância ativa e à proteção social abrangente, ao mesmo tempo que revelou a distância entre o ideal e o real. Isso se expressa na grande quantidade de atribuições, que deveriam ser executadas por equipes interprofissionais, nem sempre garantidas pelos sistemas de saúde, além das relações precárias de trabalho, o que revela que as ACS fazem parte de uma estratégia de APS seletiva48.
Nesta revisão, chama atenção a pouca especificidade dos estudos no que diz respeito à realização de testes para Covid-19, aferição de temperatura e oximetria pelas ACS, reafirmando a centralidade de suas práticas no cuidado não biomédico, baseado na educação, promoção da saúde, articulação intra e intersetorial.
Apesar de alguns estudos mencionarem a coleta de dados como prática das ACS, estas não refletem sobre a capacidade profissional de processá-los e interpretá-los para conduzirem, com inteligência, o passo seguinte de vigilância ativa e participativa nas comunidades.
O deslocamento de ACS para atividades administrativas no interior dos serviços ou para barreiras sanitárias, fora do seu território de abrangência, precisa ser refletido criticamente na medida em que pressupõem diminuir a relação com a comunidade em tempos nos quais se espera maior contato e empatia, gerando confiança e legitimidade.
As práticas de educação e comunicação em saúde foram desafiadas a responder ao contexto de infodemia e fake news49, assim como às desigualdades de acesso às tecnologias da informação nos diversos países, singularizando as pandemias deste século e a necessidade de desenvolvimento de novas habilidades pelas ACS.
Poucos estudos desta revisão apresentaram o papel das ACS na facilitação de acesso às vacinas contra a Covid-19 ou de formações específicas para melhor atuarem diante dos movimentos antivacinas, o que se justifica pelo período do estudo que não abrangeu a fase de vacinação da população mundial, iniciada em dezembro de 2020 no Reino Unido. Da mesma forma, a abordagem às sequelas pós-covid e ao adoecimento mental também carecem de maiores investigações, especialmente sobre como podem ser realizadas pelas ACS.
É notória a quantidade de experiências de articulação intersetorial e mobilização comunitária desenvolvidas pelas ACS nos processos de enfrentamento dos determinantes do processo saúde-doença. Isso nos leva a refletir não somente sobre a solidariedade caritativa, mas também sobre a importância de pautar nos Estados nacionais e organismos internacionais políticas públicas de segurança alimentar e renda básica universal de curto, médio e longo prazo. Nesse quesito, ressaltamos as práticas de advocacy, assumida pelas ACS em alguns países, que podem ser mais bem investigadas como categoria analítica em outros estudos comparativos.
Diferentemente dos rumos de outras categorias da saúde, o trabalho das ACS, no geral, não caminhou no sentido da profissionalização, o que esbarra significativamente em baixa definição quanto aos currículos de sua formação geral8. Apesar da crise sanitária se colocar como uma oportunidade de maior abertura para tais investimentos, a literatura revisada trouxe poucos elementos quanto aos processos formativos oferecidos, carecendo de mais estudos para entender o caráter e o impacto das formações desenvolvidas nas respostas à pandemia.
Somadas a isso, a origem popular, a feminização, e as más condições de trabalho são marcas das ACS em muitos contextos, refletindo a realidade das comunidades onde estão inseridas por um lado e a divisão social e sexual do trabalho presente no setor saúde em muitos países por outro50. Tal realidade aponta a importância de conjugar lutas políticas por melhores condições de vida nas comunidades, com lutas por melhores condições trabalhistas, em especial, nos contextos pandêmicos.
Considerações finais
Os achados desta revisão apresentam-se como um subsídio aos formuladores e implementadores de políticas de saúde, mas também aos trabalhadores que precisam de evidências para melhor fundamentarem suas agendas de negociação. Apresenta relevância também aos pesquisadores da área, por apontar lacunas que precisam ser mais bem exploradas em futuros projetos de pesquisa.
Como limite deste estudo, houve pouca contextualização histórica da institucionalização das ACS e o cenário da pandemia em cada país, tendo em vista a abrangência do escopo. Sugere-se a realização de estudos avaliativos quanto à eficácia e efetividade das ACS, que poderiam melhor subsidiar os tomadores de decisão para cenários de pandemia que tendem a ser frequentes.
Em última instância, ressaltamos que o futuro das ACS está inserido na disputa de rumos do próprio modelo de atenção à saúde em cada país e abrangência dos sistemas de proteção social, na medida em que a efetividade de suas ações dependem de retaguarda econômica, social e política, conquistadas com lutas amplas e gerais no seio da sociedade.
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Suporte financeiro: não houve
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
11 Abr 2022 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
-
Recebido
15 Abr 2021 -
Aceito
25 Jan 2022
Fonte: elaboração própria.