O desafio da integralidade no cuidado ao idoso, no âmbito da Atenção Primária à Saúde

RESUMO

Este ensaio objetiva discutir os desafios da integralidade no cuidado ao idoso, no âmbito da Atenção Primária à Saúde, considerando o paradigma da funcionalidade, a atenção domiciliar e a formação profissional, como uma tentativa de fomentar esse debate no âmbito da saúde coletiva.

PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde; Saúde do idoso; Envelhecimento

ABSTRACT

This essay is aimed at discussing the challenges of integrality in the care for the elderly, in Primary Health Care, considering the paradigm of functionality, home care and professional training, as an attempt to foster this debate in the scope of collective health.

KEYWORDS Primary Health Care; Health of the elderly; Aging

Introdução

O envelhecimento populacional é uma realidade em muitos países, inclusive no Brasil, cujo quantitativo de indivíduos com mais de 60 anos, considerados idosos, tem crescido sobremaneira nas últimas décadas. Estimativas apontam que este grupo etário poderá alcançar cerca de 73,5 milhões de pessoas em até 50 anos, mais do que o triplo do número atual, cuja atenção já representa um desafio para os sistemas de saúde (BORGES; CAMPOS; CASTRO E SILVA, 2015; MIRANDA; MENDES; SILVA, 2016).

O desafio ora colocado resulta da constatação de que o aumento da população de idosos tem ocorrido em paralelo a uma substancial elevação da ocorrência de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (Dant), que figuram como principais causas de adoecimento e morte (DANTAS ET AL., 2017). Ressalta-se que não é incomum a presença de comorbidades nesses indivíduos (SOUSA-MUÑOZ ET AL., 2013). Adicionalmente, é preciso destacar a persistência da morbimortalidade em virtude de doenças infectocontagiosas e parasitárias, que, aliadas a causas externas, como acidentes e violência, têm tornado o quadro epidemiológico mais complexo, e com singularidades, para a população mais envelhecida (DANTAS ET AL., 2017; OLIVEIRA; CRUZ, 2015).

A atual conjuntura brasileira, com grave crise econômica e políticas de austeridade fiscal, pode piorar ainda mais a situação de saúde dos idosos, por dificultar a proteção social daqueles mais vulneráveis, que demandam cada vez mais atenção, sobretudo do setor saúde (MIRANDA; MENDES; SILVA, 2016). Assim, questões como o manejo para o autocuidado, a longitudinalidade da atenção, ações multiprofissionais e intersetoriais, e a integralidade, sobretudo, conforme tratado neste texto, devem assumir papel central nos debates sobre os serviços e sistemas de saúde.

A integralidade, aqui compreendida em duas dimensões, quer na perspectiva de articulação entre ações de promoção à saúde, preventivas e curativas, quer na visão holística do ser humano biopsicossocial, precisa ocupar lugar de destaque na oferta dos cuidados em saúde. Deve-se, pois, considerar a sua operacionalização em proposições práticas, cuja indução deve ser desempenhada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo pela Atenção Primária à Saúde (APS), que serve como principal porta de entrada do sistema. Entretanto, ainda que tenha experimentado, com sucesso, uma série de avanços - como a sua difusão para a quase totalidade das cidades, o aumento da cobertura populacional e a estruturação da Estratégia Saúde da Família (ESF) -, ainda enfrenta problemas, e seu escopo de atuação, diferentemente do observado no discurso oficial das políticas, privilegia o manejo de doenças crônicas, com uma perspectiva predominantemente biomédica (AQUINO ET AL., 2014; PELLEGRINI-FILHO; BUSS; ESPERIDIÃO, 2014).

Assim, em que pese aos avanços e à consolidação das políticas públicas de saúde, especialmente aquelas ligadas à APS, permanece o grande desafio à garantia da integralidade no cuidado ao idoso. Este ensaio tem como objetivo discutir a questão, considerando o paradigma da funcionalidade, a atenção domiciliar e a formação profissional, na tentativa de fomentar esse debate no âmbito da saúde coletiva.

O desafio da integralidade

A organização da atenção à saúde do idoso no âmbito da APS não deve privilegiar o diagnóstico e o tratamento de doenças, mas, antes, importa que os atores envolvidos ofertem um cuidado a esse grupo populacional, que contemple, adicionalmente, a promoção à saúde e ações preventivas e curativas, articuladas, de modo a garantir a integralidade.

Ainda há escassez de estudos que objetivamente definam integralidade, o que, por consequência, dificulta a sua implementação (NUNES, 2011). Além disso, se poucos foram os autores que buscaram defini-la, quando o fizeram, discorreram ora de forma abrangente (MATTOS, 2001), ora de forma restrita (PINHEIRO, 2001; STARFIELD, 2002). O primeiro caso caracteriza-se pelo que se poderia chamar de conjunto de práticas integrais - isto é, ações preventivas, curativas e de promoção da saúde - em uma perspectiva biopsicossocial; e o segundo restringe a oferta de ações e serviços e a relação demanda/oferta (NUNES, 2011).

Assim, assumindo-se a dificuldade em conceituar integralidade, pode-se tentar compreendê-la tanto como princípio orientador de ações no sistema de serviços em saúde, quanto como uma visão holística do ser humano. Contemplaria, portanto, duas dimensões, uma horizontal e outra vertical. A primeira se refere à perspectiva de organização da assistência, a partir das práticas integrais ora colocadas, em níveis de atenção, com serviços de baixa, média e alta densidade tecnológica, todos eles articulados em uma rede de referência e contrarreferência. O segundo pressupõe um olhar ampliado sobre o indivíduo, de modo a contemplar, para além de questões biológicas, as diferentes realidades que o circunscrevem, como as psíquicas e as sociais (CARVALHO, 2013; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012).

A busca pela integralidade tem se tornado um desafio no âmbito da APS, sendo difícil operacionalizá-la em proposições práticas (MATTOS, 2001), sobretudo porque a cultura biomédica, centrada no tratamento medicamentoso e com ênfase na produção ambulatorial, ainda prevalece nesse nível de atenção, na medida em que tem como foco a doença e suas consequências, e não o indivíduo em todas as suas dimensões. Com isto, um conjunto de necessidades decorrentes da condição e da inserção específica do idoso na sociedade moderna - tais como a exclusão do mercado de trabalho e da dinâmica familiar econômica, bem como a solidão, por ausência ou existência de poucas oportunidades de lazer e de vida social -, apesar de frequentes, são comumente desconsideradas (MARTINS ET AL., 2014; ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2014; VERAS, 2009).

Pelas razões expostas, é preciso discutir propostas que rompam com o modelo centrado na doença, não apenas no constructo teórico das políticas, em que este processo se encontra bastante avançado, mas sobretudo na realidade dos serviços de saúde, na vida das pessoas, adotando novos paradigmas para a atenção à saúde do idoso, de modo a contemplar a noção da integralidade.

O paradigma da funcionalidade na atenção à saúde do idoso

Em contraponto ao paradigma biomédico, que ainda tem orientado a organização de algumas práticas, mesmo nos serviços de APS, aponta-se como caminho para a efetivação da integralidade no cuidado a adoção do paradigma da funcionalidade. Sob esta perspectiva, a integralidade na atenção à saúde do idoso supera uma lógica de atendimento baseado em uma lógica queixa-conduta e incorpora a manutenção da capacidade funcional e a prevenção de incapacidades (RAMOS, 2009).

A capacidade funcional, ou funcionalidade, pode ser definida como a habilidade do indivíduo para viver de modo independente e autônomo, desempenhando adequadamente suas atividades básicas e instrumentais da vida diária, a partir da interação de atributos físicos, psicocognitivos e sociais (PERRACINI; FILÓ, 2010; VERAS, 2009). Assim, ainda que doente, o idoso, por exemplo, pode ser considerado saudável se for capaz de controlar sua enfermidade, de modo a evitar o surgimento de sequelas e incapacidades, mantendo-se independente e conduzindo sua vida de forma autônoma, a partir de seus próprios interesses (VERAS, 2009).

Com base no exposto, pode-se pensar em estruturar uma linha completa de cuidado para os idosos, cuja hierarquização da atenção se baseia na capacidade funcional, a qual não obstante careça de evidências empíricas de sua efetividade - dado que a proposta ainda é recente e precisa de ação intersetorial para se efetivar -, parece interessante para a organização do cuidado à saúde no âmbito da APS. Isto porque, como se tem conhecimento, muitas vezes os serviços são organizados a partir de ações engessadas, abordando da mesma forma indivíduos com diferentes perfis de saúde, exclusivamente pelo fato de apresentarem as mesmas doenças.

Nessa perspectiva, a integralidade da atenção ao idoso, no âmbito da APS, precisa incorporar, de fato, uma visão ampliada do indivíduo. É preciso chamar a atenção dos profissionais sobre a importância da observação de aspectos cognitivos, de humor, mobilidade e comunicação como domínios essenciais à saúde, ampliando o escopo de sua atuação para além das clássicas doenças crônicas. É certo que isso não será tarefa fácil, pois além da complexidade biomédica da assistência, dada as múltiplas morbidades e as síndromes geriátricas de difícil manejo, é necessário, ainda, dar conta de extensa carta de serviços a diferentes grupos etários.

Atenção domiciliar

Acredita-se que a atenção domiciliar, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, à prevenção e ao tratamento de doenças e agravos, e à reabilitação, prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde (BRASIL, 2013), figura como uma importante iniciativa a ser consolidada, para a garantia da integralidade ao idoso, no âmbito da APS.

Além de ampliar a autonomia dos idosos e de suas famílias, a atenção domiciliar, quando bem estruturada, pode reduzir as hospitalizações e, com isso, adicionalmente, complicações destas decorrentes, como a mortalidade e os custos financeiros e emocionais de tais episódios. Ademais, pode facilitar a integração dos serviços de atenção primária com as famílias e as próprias comunidades, aspecto que, certamente, favorece o reconhecimento das necessidades do idoso, em suas diferentes dimensões, e não apenas do ponto de vista biológico, como, em geral, ocorre em consultórios. É uma abordagem, portanto, custo-efetiva, que pode, ainda, ajudar a garantir a integralidade (BRASIL, 2013; FEUERWERKER; MERHY, 2008; LIMA; SPAGNUOLO; PATRÍCIO, 2013).

Em um cenário onde se consiga consolidar a atenção domiciliar no âmbito da APS, os profissionais das equipes de saúde terão a oportunidade de cuidar do idoso de maneira mais qualificada, quer por meio das atividades de caráter assistencial, quer através de ações orientadas para educar familiares sobre como assistir seus entes da melhor forma possível, considerando que estes costumam assumir a função de cuidadores, ainda que não tenham o necessário preparo. Ademais, e principalmente para o idoso, poderá elevar sua qualidade de vida, a partir da oferta do cuidado contínuo e condizente com suas necessidades (HAYASHI ET AL., 2011; LIMA; SPAGNUOLO; PATRÍCIO, 2013).

Iniciativas, em diferentes realidades brasileiras, dão conta de certo esforço para implantar experiências exitosas sobre envelhecimento e saúde da pessoa idosa no âmbito do SUS, em todos os níveis de atenção, e incluem a APS. Algumas delas, inclusive, após processo de identificação, análise e catalogação, foram reportadas a partir de um mapeamento realizado pelo Ministério da Saúde, que tem lançado editais com essa finalidade, e certificado aquelas com grande potencial, a partir do julgamento de um comitê intersetorial com diferentes atores. No entanto, apesar de existirem, crê-se que iniciativas sobre atenção domiciliar ainda não estão amplamente inseridas na dinâmica dos serviços desse nível de atenção.

Contudo, aponta-se o protagonismo, que poderia ser atribuído, em algumas conformações, aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e aos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), para a efetivação da atenção domiciliar, haja vista o apoio que poderiam oferecer. Os primeiros, no território, identificando as demandas individuais dos idosos e suas famílias durante as visitas domiciliares, e promovendo atividades de educação em saúde com os cuidadores. Os segundos, a partir do apoio matricial e de sua composição multidisciplinar, construindo uma agenda conjunta para desenvolver ações de saúde em parceria com as equipes de saúde e com os cuidadores de idosos.

Formação profissional no contexto do envelhecimento

O processo de envelhecimento populacional, bem como as múltiplas demandas por ele desencadeadas, como o desafio da integralidade na atenção à população de idosos, ultrapassa os limites da organização dos serviços de saúde e impõem, também, o debate acerca das competências profissionais necessárias para lidar com essa realidade complexa; envolve, pois, em grade parte, o sistema educacional universitário (CARVALHO, HENNINGTON, 2015; CECCIM; FEUERWERKER, 2004; MOTTA; CALDAS; ASSIS, 2008).

Ainda que o SUS deva ordenar a formação da força de trabalho na área da saúde, paradoxalmente, contudo, na formulação de políticas, uma das questões mais negligenciadas é justamente a da formação. Destarte, em não raros contextos, a formação profissional tem operado no sentido da manutenção de paradigmas tradicionais biologicistas, medicalizantes e procedimento-centradas, que limitam a ideia da integralidade, e não na superação destes (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Os idosos são, em geral, percebidos pelos profissionais de saúde de maneira fragmentada, em especialidades clínicas ou grupos de cuidados. Ademais, como apresentam, muitas vezes, múltiplas morbidades e variadas demandas, em virtude disto, torna-se forçoso envolver diferentes áreas médicas. Isto, ironicamente, acaba reforçando, nos profissionais e na própria organização das redes de cuidado, a fragmentação do cuidado, culminando, por vezes, na superespecialização.

É importante constatar que a mudança na formação profissional não é suficiente para que se possa realizar uma mudança substancial no cuidado ao idoso, mas é um passo para isto. Compreende, sobretudo, a superação de uma cultura que privilegia aqueles paradigmas, endossados na maioria das instituições de ensino superior que formam profissionais de saúde, segundo uma lógica assistencial inadequada, que não dialoga com os princípios do SUS, não o prestigia, e tampouco promove a integralidade.

Considerações finais

No Brasil, o envelhecimento populacional tem assumido características próprias e representa uma fonte de preocupações em vários setores, inclusive na área da saúde. A integralidade, princípio doutrinário do SUS, é um dos mais negligenciados e, paradoxalmente, aquele sobre o qual se alicerça todo o sistema.

Neste ensaio, aponta-se a necessidade de construir alternativas para uma atenção integral à saúde do idoso, que leve em conta a complexa realidade que a circunscreve, pontuando o despreparo dos serviços de saúde, em especial, no âmbito da APS, para lidar de forma adequada com essa questão. É urgente a necessidade de identificar a emergência de novos paradigmas de atenção à saúde do idoso, que apontem para uma visão holística dos indivíduos, rompendo com os modelos assistenciais centrados na doença, e que ressaltam a necessidade de preservação da funcionalidade e, consequentemente, da qualidade de vida dos sujeitos. O que se coloca em questão, neste caso, é a própria dignidade humana, para além da doença.

De todo modo, a efetivação do direito à saúde pela população idosa exige, como tarefa imperiosa do sistema de saúde, um melhor preparo dos profissionais e uma mudança nas concepções que hoje orientam a forma de pensar o cuidado em saúde, especialmente no âmbito da APS, lugar destacado para o exercício da responsabilidade sanitária nos territórios onde vivem, trabalham e habitam as pessoas, famílias e comunidades.

• Suporte financeiro: não houve

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Programa Integrado de Pesquisa e Cooperação Técnica em Formação e Avaliação da Atenção Básica, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, pelo apoio institucional.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2017

Histórico

• Recebido
  Abr 2017
• Aceito
  Ago 2017