Indicadores de desempenho no Sistema Único de Saúde: uma avaliação dos avanços e lacunas

Albuquerque, Ceres; Martins, Mônica

doi:10.1590/0103-11042017S10

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Sumário

ARTIGO ORIGINAL • Saúde debate 41 (spe) • Mar 2017 • https://doi.org/10.1590/0103-11042017S10 copiar

Indicadores de desempenho no Sistema Único de Saúde: uma avaliação dos avanços e lacunas

Performance indicators in the Unified Health System: an assessment of advances and gaps

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

A Matriz de Indicadores desenvolvida pelo Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde tornou-se marco de referência no País. A partir da implantação do Pacto pela Saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) e seus sucedâneos, sistematizam-se os indicadores empregados para avaliação e acompanhamento do desempenho do SUS, no período de 2007 a 2015, que são classificados segundo o quadro teórico-conceitual do projeto. Verifica-se a existência ou não de indicadores para as diversas dimensões e sua relevância para a avaliação do desempenho do SUS.

PALAVRAS-CHAVE:
Avaliação de serviços de saúde; Indicadores básicos de saúde; Avaliação de desempenho profissional

Ano	Instrumento	Indicadores	Prioridades	Diretrizes
2008 - 2009	Pacto pela Saúde (PS)	54^* * Indicadores principal e complementar.	11	N/A
2010	Pacto pela Saúde (PS)	41	11	N/A
2011	Pacto pela Saúde (PS)	43	11	N/A
2012	Pacto de Transição (TR)	31	N/A	13
2013 - 2015	Rol 2013 – 2015 (Rol)	67^ Indicadores universais específicos.	N/A	13

Proadess		Proadess	Todos	AB	Pacto pela Saúde				TR	ROL		Indicadores pactuados
Dimensão e Subdimensão		Proadess	Todos	2006	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	Indicadores pactuados
Determinantes da Saúde	Ambiental	1	1		x	x			x	x	x	Percentual de realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro coliformes totais
	Sócio-econômico		2	x	x	x	x	x				Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para idade
	Sócio-econômico		3						x	x	x	Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família
	Sócio-econômico		4		x	x						Percentual de famílias com perfil saúde beneficiárias do Programa Bolsa Família acompanhadas pela atenção básica
	Comportamental		5		x	x						Prevalência de sedentarismo em adultos (estados/capitais)
	Comportamental		6				x	x				Prevalência de atividade física suficiente no tempo livre em adultos
	Comportamental		7		x	x	x	x				Prevalência de tabagismo
Condições de saúde da população	Mortalidade	2	8	x					x	x	x	Taxa de mortalidade infantil
	Mortalidade	2a	9		x	x	x	x				Coeficiente de mortalidade pós-neonatal
	Mortalidade	2b	10		x	x	x	x				Coeficiente de mortalidade neonatal
	Mortalidade		11			x						Taxa de letalidade por febre hemorrágica de dengue
	Mortalidade		12				x	x				Taxa de letalidade das formas graves de dengue (Febre Hemorrágica da Dengue)
	Mortalidade		13						x	x	x	Número absoluto de óbitos por dengue
	Mortalidade		14							x	x	Número absoluto de óbitos por leishmaniose visceral
Sistema de Saúde Condução	Condução		15		x	x						Recurso financeiro (em reais) próprio dispendido na atenção básica
	Condução		16				x	x				Proporção de constituição de Colegiados de Gestão Regional
	Condução		17				x	x				Proporção de estados e municípios com relatórios anuais de gestão aprovados nos Conselhos Estaduais de Saúde e Conselhos Municipais de Saúde
	Condução	18							x	x		Proporção de plano de saúde enviado ao Conselho de Saúde
	Condução	19		x	x							Quantidade de estados com a PPI (Programação Pactuada Integrada) atualizada
Sistema de Saúde Estrutura	Financiamento		20		x	x						Proporção de receita própria aplicada em saúde conforme previsto na regulamentação da EC 29/2000
	Recursos		21				x	x	x			Percentual de Comissões de Integração Ensino-Serviço (Cies) em funcionamento por estado
	Recursos		22				x	x	x			Implantação de ouvidorias do SUS nos estados e capitais
	Recursos		23				x	x				Capacitação de conselheiros estaduais e municipais dos municípios prioritários, definidos em 2009
	Recursos		24							x	x	Número de mesas ou espaços formais municipais e estaduais de negociação permanente do SUS, implantados e/ou mantidos em funcionamento
	Recursos		25				x	x				Percentual de unidades federadas e Distrito Federal que implantaram a Política de Saúde do Homem
	Recursos		26		x	x	x	x				Índice de alimentação regular das bases de dados nacionais obrigatórias (Siasus – SIHSUS – CNES – Siab)
	Recursos		27		x	x						Proporção de municípios com o projeto Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ) implantado
	Recursos		28				x	x				Número de profissionais de saúde matriculados
	Recursos		29				x	x				Número total de serviços de reabilitação de saúde auditiva habilitados por Unidade de Federação (UF)
	Recursos		30		x	x	x	x				Número de Serviços de Reabilitação Visual habilitados pelo Ministério da Saúde
	Recursos		31							x	x	Proporção de municípios com ouvidoria implantada
	Recursos		32							x	x	Percentual de municípios com o Sistema Hórus implantado
	Recursos		33							x	x	Proporção de municípios da extrema pobreza com farmácias da atenção básica e centrais de abastecimento farmacêutico estruturados
	Recursos		34							x	x	Proporção de novos e/ou ampliação de programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade e da Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família/Saúde Coletiva
	Recursos		35							x	x	Proporção de novos e/ou ampliação de programas de Residência Médica em Psiquiatria e Multiprofissional em Saúde Mental
	Recursos		36							x	x	Número de pontos do Telessaúde Brasil Redes implantados
	Recursos		37							x	x	Proporção de trabalhadores que atendem ao SUS, na esfera pública, com vínculos protegidos
	Recursos		38							x	x	Proporção conselhos de Saúde cadastrados no Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde (Siacs)
	Recursos		39							x	x	Componente do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) estruturado
	Recursos		40							x	x	Proporção de entes com pelo menos uma alimentação por ano no Banco de Preço em Saúde
	Recursos		41		x	x						Índice de alimentação regular da base de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
	Recursos		42		x	x	x	x	x	x	x	Proporção de serviços hospitalares com contrato de metas firmado
	Recursos		43							x	x	Proporção de ações de educação permanente implementadas e/ou realizadas
	Recursos/vigilância		44						x	x	x	Proporção de óbitos infantis e fetais investigados.
	Recursos/vigilância		45		x	x	x	x	x	x	x	Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
	Recursos/vigilância		46							x	x	Proporção de óbitos maternos investigados
	Recursos/vigilância		47		x	x			x	x	x	Proporção de óbitos não fetais informados ao SIM com causas básicas definidas
	Recursos/vigilância		48		x	x						Taxa de notificação de casos de Paralisia Flácida Aguda (PFA) em menores de 15 anos
	Recursos/vigilância		49		x	x	x	x	x			Proporção de doenças exantemáticas investigados oportunamente
	Recursos/vigilância		50				x	x		x	x	Proporção de casos de notificação compulsória (DNC) encerrados oportunamente após notificação
	Recursos/vigilância		51						x	x	x	Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados
	Recursos/vigilância		52						x	x	x	Percentual de municípios que executam as ações de Vigilância Sanitária consideradas necessárias a todos os municípios
	Recursos/vigilância		53		x	x	x	x				Número de notificações dos agravos à saúde do trabalhador constantes da Portaria MS nº 777/ 2004
	Recursos/vigilância		54				x	x				Percentual de municípios com pactuação de ações estratégicas de vigilância sanitária
	Recursos/vigilância		55		x	x						Percentual de Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) cadastradas e inspecionadas
	Recursos/vigilância		56		x	x						Percentual de municípios com amostras (citopatologico) insatisfatórias acima de 5%, por UF, no ano
	Recursos/vigilância		57		x	x						Proporção de municípios com serviços de mamografia capacitados no Sismama (Estado) e Prestadores do SUS com serviços (SUS e credenciado) de mamografia ao SUS capacitados no Sismama (Município)
	Recursos/vigilância		58		x	x	x	x	x	x	x	Número de unidades de Saúde com serviço de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências implantado
	Recursos/vigilância		59		x	x						Número de Cerest implantados
	Recursos/vigilância		60		x	x	x	x				Proporção de municípios prioritários do estado com notificação de violência doméstica, sexual e/outras violências, implantadas
	Recursos/vigilância		61							x	x	Percentual de indústrias de medicamentos inspecionadas pela Vigilância Sanitária, no ano
	Recursos/Vigilancia		62							x	x	Proporção de imóveis visitados em, pelo menos, quatro ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue
	Recursos/vigilância		63						x			Municípios que executam ações de vigilância sanitária consideradas necessárias a todos os municípios
	Recursos/vigilância		64							x	x	Proporção de cães vacinados na campanha de vacinação antirrábica canina
Desempenho dos Serviços de Saúde	Efetividade		65		x	x	x	x	x	x	x	Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera
	Efetividade		66		x	x	x	x	x	x	x	Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes
	Efetividade		67	x	x	x	x	x				Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral
	Efetividade		68		x	x	x	x				Taxa de internação por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 anos e mais
	Efetividade	3	69							x	x	Proporção de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (Icsab)
	Efetividade		70							x	x	Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas)
	Efetividade		71							x	x	Proporção de pacientes HIV+ com 1º CD4 inferior a 200cel/mm
	Efetividade		72							x	x	Proporção de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase examinados
	Efetividade		73		x	x	x	x	x	x	x	Taxa de incidência de Aids em menores de 5 anos de idade
	Adequação		74		x	x	x	x	x	x	x	Número de casos de sífilis congênita
	Adequação		75							x	x	Número de testes de sífilis por gestante
			76	x	x	x						Taxa de cesarianas
	Adequação	4	77						x	x	x	Taxa de partos normais
	Adequação	5	78	x	x	x			x	x	x	Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
	Adequação		79		x	x	x	x				Proporção de casos de hepatites B e C confirmados por sorologia
	Adequação		80		x	x	x	x				Proporção de amostras clínicas coletadas do vírus influenza em relação ao preconizado
	Adequação		81		x	x	x	x				Número de cirurgias de Prostatectomia Suprapúbica por local de residência
	Adequação		82							x	x	Proporção de óbitos nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM)
	Adequação		83							x	x	Proporção de óbitos, em menores de 15 anos, nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
	Adequação		84							x	x	Proporção de exame anti-HIV realizados entre os casos novos de tuberculose
	Acesso		85	x	x	x	x	x	x			Taxa de internação por fratura de femur
	Acesso		86						x	x	x	Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica
	Acesso	6	87	x	x	x	x	x				Proporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família
	Acesso	7	88		x	x						Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas
	Acesso		89					x				Cobertura populacional estimada das equipes de Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família
	Acesso		90						x	x	x	Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de Saúde Bucal
	Acesso		91		x	x		x	x	x	x	Média anual da ação coletiva escovação supervisionada
	Acesso		92		x	x				x	x	Proporção de exodontia em relação aos procedimentos
Desempenho dos Serviços de Saúde	Acesso		93		x	x	x	x	x			Taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur
	Acesso	8	94	x	x	x			x	x	x	Razão de exames citopatológico cérvico vaginais na faixa etária de 25 a 59 anos em relação à população-alvo, em determinado local, por ano
	Acesso		95		x	x	x	x	x			Percentual de tratamento/seguimento no nível ambulatorial das lesões precursoras do câncer de colo do útero (lesões de alto grau – NIC II e NIC III), em determinado local, no ano
	Acesso	9	96				x	x	x	x	x	Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano
	Acesso		97		x	x			x	x	x	Taxa de cobertura CAPS por 100 mil habitantes
	Acesso		98		x	x						Taxa de cobertura do Programa de Volta para Casa (saúde mental)
	Acesso	10	99		x	x	x	x	x			Cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade
	Acesso		100							x	x	Razão de procedimentos ambulatoriais de média complexidade e população residente
	Acesso		101							x	x	Razão de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade e população residente.
	Acesso		102							x	x	Razão de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade e população residente
	Acesso		103							x	x	Razão de internações clínico-cirúrgicas de alta complexidade na população residente
	Acesso		104							x	x	Proporção de acesso hospitalar dos óbitos por acidente
	Acesso		105							x	x	Cobertura do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu – 192)
	Acesso		106							x	x	Proporção de vacinas do Calendário Básico de Vacinação da Criança com coberturas vacinais alcançadas
	Acesso		107							x	x	Número de testes sorológicos anti-HCV realizados
Não se aplicam ao Rio de Janeiro e/ou não classificados			108							x		Proporção das internações de urgência e emergência reguladas
			109		x	x	x	x				Média mensal de visitas domiciliares por família realizadas por Agente Comunitário de Saúde
			110		x	x	x	x	x	x	x	Incidência parasitária anual de malária
			111							x	x	Proporção de escolares examinados para o tracoma nos municípios prioritários
			112		x	x						Número absoluto de mortes infantis indígenas
			113							x	x	Percentual de crianças indígenas < 7 anos de idade com esquema vacinal completo
			114							x	x	Proporção de óbitos infantis e fetais indígenas investigados
			115							x	x	Proporção de óbitos maternos em mulheres indígenas investigados
			116							x	x	Proporção de óbitos de mulheres indígenas em idade fértil (MIF) investigados

Indicadores de desempenho e pactuação
Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica: presente desde o Pacto pela Atenção Básica (PAB) em 2002, foi alterado no título e no modo de cálculo. Monitora a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) e, consequentemente, a atenção primária como porta de entrada do sistema de saúde. Cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF), integra a dimensão de desempenho dos serviços de saúde, subdimensão acesso, segundo a conceituação do Proadess.
Média anual de consultas médicas nas especialidades básicas: presente nos pactos de 2001 a 2008, utiliza informações do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (Siasus), permitindo uma melhor aproximação da utilização do serviço e não apenas da estrutura existente. O Proadess trabalha com o indicador Consultas Médicas, calculando o percentual de pessoas que consultaram médico nos últimos doze meses. Contudo, a fonte de informação é o Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), disponível apenas por Unidade da Federação (UF) e capitais e com periodicidade quinquenal.
Proporção de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB): presente no Rol e no Proadess, na subdimensão efetividade da subdimensão desempenho de serviços de saúde. Permite avaliar de forma indireta a atenção básica, o acesso, a efetividade e a eficiência no uso de recursos. Os municípios com as mais altas taxas de internação tendem a ser mais pobres e ter pouca capacidade instalada própria. Cabe ainda referir, principalmente em pequenos municípios, a possibilidade de internações desnecessárias para atender a uma oferta de leitos de baixa complexidade disponível, o que deve ser mais bem investigado.
Proporção de exodontia em relação aos procedimentos: indicador que permite avaliar a qualidade e o acesso a ações preventivas e curativas que evitem a extração dentária.
Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada: indicador presente para pactuação em todos os anos, exceto 2010. Os valores observados são muito pequenos para as todas as unidades da federação. Além dos evidentes problemas para sua mensuração.
Razão de procedimentos ambulatoriais de média complexidade, de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade. Razão de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade. Razão de internações clínico-cirúrgicas de alta complexidade: construídos para a população residente, refletem muito mais a oferta e o acesso à capacidade instalada existente.Para os gestores municipais, que devem pactuar as metas dos indicadores de seus municípios, é bastante difícil atuar, principalmente no curto prazo, para corrigir desigualdades e distorções, desconhecendo ou detendo pouca governabilidade sobre como se dá o acesso da população aos serviços. O Proadess não apresenta qualquer indicador semelhante.
Proporção de acesso hospitalar dos óbitos por acidente: mede o acesso e a adequação da atenção prestada às vítimas de acidentes antes, por meio do Samu, e após chegada ao hospital, com desfecho na internação. Não define um parâmetro a ser alcançado, apenas a ampliação do acesso hospitalar. Utiliza em seu método de cálculo informações do SIM, sistema de cobertura universal, dado que não existe um sistema de informação específico para o cuidado de emergência. Além disso, o método de cálculo considera o município de residência e seria mais indicado trabalhar com ocorrência.
Proporção de óbitos nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM): indicador apresentado no Rol para avaliar o acompanhamento das condições associadas ao IAM pela atenção básica, como a hipertensão arterial, e também a disseminação e utilização da linha de cuidado do IAM pelos serviços de saúde. Esses dois objetivos indicam a avaliação de efetividade no primeiro caso e adequação no segundo. Contudo, o indicador é apresentado sem padronização por idade e sexo, impedindo uma correta avaliação.
Proporção de parto normal: o indicador foi alterado no instrumento atual – Rol de Indicadores, que anteriormente trabalhava com a taxa de cesarianas, inversamente ao atual. Está presente desde o PAB e ausente do PS apenas nos anos 2009 e 2010; integra a subdimensão adequação do Proadess, que utiliza a taxa de cesarianas.
Número de óbitos maternos em determinado período e local de residência: indicador de mortalidade e efetividade permite avaliar a qualidade da atenção à saúde da mulher. Números elevados estão associados à baixa qualidade ou cobertura da atenção primária, incluindo planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério. O Proadess não utiliza esse indicador
Taxa de mortalidade infantil: indicador de mortalidade, presente para pactuação desde o PAB, algumas vezes, desagregado pelos componentes neonatal ou neonatal precoce e tardio e pós-neonatal. O Proadess utiliza a abertura nos três componentes. Os pactos anteriores ao Rol trabalhavam a mortalidade infantil por componentes. A Portaria nº 91/07 definia a taxa de 16,67 como referência para a mortalidade infantil, que é bastante desigual no País, tendo sido de 18,6/1000 nascidos vivos para o Brasil em 2007, distribuídos da seguinte forma pelas regiões: Sul, 13,0; Sudeste, 14,8; Nordeste, 23,2; Norte, 25,3; e Centro-Oeste, 17,7. Ao propor redução linear para todo o País, não considera a maior dificuldade de redução quando os valores já se encontram baixos, o que torna a meta não exequível para a parcela em melhor situação de saúde. Atualmente, não há parâmetro definido, apenas a redução.
Número de casos novos de sífilis congênita em menores de um ano de idade: indicador de efetividade e adequação, a incidência de sífilis congênita aumenta e pode ser considerada uma doença reemergente, apresentando importante crescimento em todas as regiões do País. A grande incidência pode ainda estar relacionada à melhor investigação e notificação. A atenção básica tem tratado como um grande obstáculo a reinfecção das mulheres, devido à dificuldade em tratar os parceiros.
Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis - doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas: o indicador compõe o acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. A redução da mortalidade por doenças do aparelho circulatório e o crescimento das neoplasias como causas de óbito vêm sendo observadas. No País, as duas causas foram responsáveis por 58% dos óbitos na faixa etária. Indicador importante que permite comparação internacional.

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[1] Colaboradores

Ceres Albuquerque participou de todas as etapas de desenvolvimento desse estudo e elaboração deste artigo, Monica Martins participou da concepção e revisão crítica do documento.