Forjando resistências: a participação popular e o controle social na 9ª Regional de Saúde do ParanáResumo:
O artigo objetiva refletir sobre a participação popular no controle social em saúde a partir da experiência dos Conselhos Municipais circunscritos à 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná. Por intermédio de uma pesquisa in loco nas reuniões de um dos Conselhos Municipais dessa Regional, observação sistemática e aplicação de questionários aos(às) conselheiros(as) representantes de usuárias(os), reflete sobre o significado do controle social na perspectiva deste segmento.
Palavras-chave: Controle social; Participação popular; SUS
Abstract:
The article aims to reflect on popular participation in social control in health based on the experience of the Municipal Councils limited to the 9th Health Region of the State of Paraná. Through on-site research at meetings of one of the Municipal Councils of this Region, systematic observation and application of questionnaires to counselors representing users, reflects on the meaning of social control from the perspective of this segment.
Keywords: Social control; Popular participation; SUS
Introdução
O controle social envolve a introdução da participação popular no âmbito da gestão pública, conferindo aos cidadãos e às cidadãs o poder de planejar, fiscalizar, analisar e avaliar ações e serviços vinculados a uma determinada política pública em sua realidade local (Cotta et. al., 2011). Na política de saúde e, especificamente, na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), o controle social é uma prerrogativa afirmada na Constituição Federal de 1988, na Lei n. 8.080, de 19 de setembro 1990 (Lei do SUS) e na Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação popular na gestão do SUS - todas decorrentes do intenso movimento de lutas sociais pela democratização do acesso à saúde, em que a Reforma Sanitária e a 8ª Conferência Nacional de Saúde são os marcos significativos no Brasil.
Sendo exercido por meio dos Conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde, além das Conferências regulares no âmbito dos respectivos entes federados, o controle social em saúde inaugura o controle coletivo dos(as) cidadãos(ãs) diante do Estado, colocando-se como estratégia para a democratização, visto que mobiliza espaços de representação, negociação e interlocução.
Desta mirada, o presente artigo busca refletir sobre a participação popular no controle social em saúde a partir da experiência dos Conselhos Municipais circunscritos à 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná. Para tanto, foi realizada uma pesquisa in loco através da participação nas reuniões do Conselho Municipal de Saúde de um dos municípios pertencentes à 9ª Regional do Estado e observação sistemática. Além disso, para a produção e o desenvolvimento desta pesquisa, ela foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa que, após deliberar pela aprovação, os(as) pesquisadores(as) aplicaram um questionário estruturado a um(a) conselheiro(a) representante do segmento de usuários de cada um dos municípios da 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná.
Assim, sabendo que essa Regional conta com nove municípios circunscritos1, também nove foram os questionários aplicados, de maneira que, para preservar a identidade dos sujeitos que aderiram ao instrumental, suas falas e respostas neste estudo foram referenciadas a partir da inicial dos municípios a que estão vinculados.2
Com as reflexões que se seguem, espera-se contribuir para o fortalecimento das instâncias de controle social, especialmente os Conselhos de direitos, conferindo visibilidade à participação do segmento de usuários(as). Na 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, esta participação precisa ainda ser fortalecida, de maneira que vários são os desafios (e resistências) para forjar uma efetiva e plena participação popular na gestão do SUS.
1. A participação popular e o controle social em saúde no Brasil
Definir “controle social” exige ir além das explicações convencionais e/ou usuais presentes no significado lato sensu de “controle”. Isso porque sua definição, tal como é possível encontrar na sociologia, por exemplo, parece oscilar entre duas visões de mundo que, embora não antagônicas, apresentam certo distanciamento entre si: a visão de controle como coerção e como participação.
Quando o controle social é interpretado sob a ótica da coerção, observamos o predomínio da lógica do “controle da sociedade” pelo Estado, em que o aparato estatal se coloca como entidade coercitiva sob o coletivo e a população. Quando, ao contrário, é colocado e equiparado à ideia de “controle-participação”, assume potencialidades inovadoras, uma vez que inscreve a possibilidade de capilarizar os cidadãos para a participação no âmbito das decisões do Estado: a sociedade participa da construção coletiva, da elaboração e da fiscalização do orçamento e das políticas, inferindo na própria administração da coisa pública. Na realidade, como pondera Correia (2000, p. 11, grifos nossos):
Na sociologia a expressão controle social é, geralmente, utilizada para designar os mecanismos que estabelecem a ordem social disciplinando a sociedade, submetendo os indivíduos a determinados padrões sociais e princípios morais [...] o controle social é realizado pelo Estado sobre a sociedade através da implementação de políticas sociais amenizando propensos conflitos sociais, contrastando os efeitos da expansão do capital. O campo das políticas sociais é contraditório, pois, através delas, o Estado controla a sociedade, ao mesmo tempo em que incorpora suas demandas.
Por outro lado, segundo a autora (Correia, 2000), se as políticas sociais se colocam como espaços estratégicos de controle do Estado sobre a população, um novo modo/conceito de controle social pode emergir deste locus contraditório: precisamente aquele em que a sociedade civil organizada passa a intervir na gestão das políticas públicas, introduzindo suas demandas e necessidades e realizando o controle das ações do Estado. Isso porque, em sua leitura, é preciso reverter o “controle do Estado” sobre a sociedade para o “controle da sociedade” sobre as ações do Estado, radicalizando os espaços de democracia burguesa.
Uma vez que as políticas sociais compensam as expressões da “questão social” inerentes à ordem social burguesa e, portanto, de acordo com Behring e Boschetti (2009), atendem tanto às necessidades do capital, quanto às do trabalho, o conceito de controle social com que nos deparamos atualmente é aquele inscrito e inaugurado pela Constituição Federal de 1988: em seus artigos 198 e 200, introduz a descentralização e a participação popular como diretrizes das ações e dos serviços públicos. Isso significa, para Bravo (2009), que estamos diante da garantia do direito à participação popular, que encontra no chamado controle social a possibilidade de ampliar os espaços de democracia participativa e não apenas de democracia representativa.
Mas, não obstante essa substantiva inovação, é preciso recordar que tanto a democracia participativa quanto a democracia representativa, que se combinam na dinâmica do controle social, estão inscritas no âmbito da democracia burguesa, de maneira que contribuem para a introdução, a incorporação e a absorção de parte das demandas e das necessidades sociais coletivas da população no contexto das ações do Estado, mas não resolvem, nem eliminam por completo tais demandas e necessidades - afinal, sua resolução não pode ocorrer por meio do próprio Estado que está para legitimar os interesses de uma classe em particular, mas, precisamente, contra este Estado. Por isso, a questão está em reconhecer que “[...] o controle social é [...] uma forma de interlocução regulada e institucionalizada que já tem um considerável grau de aceitação e legitimidade [...]” (Sposati; Lobo, 1992, p. 373, grifos nossos), sendo preciso saber como se dá esse controle e o quanto vem (ou não) se tornando um efetivo exercício democrático, quer dizer: dentro de seus limites - a democracia burguesa -, o quanto a população, de fato, participa da gestão de ações, políticas e serviços públicos? O quanto consegue não resolver, mas sim colocar parte de suas demandas ao Estado e pressionar por respostas? Qual é a intensidade dessa participação popular e o quanto vem conseguindo radicalizar a democracia burguesa?
Problematizar essas questões é fundamental para mensurar o grau de participação popular, reconhecendo seus limites, mas destacando suas potencialidades. Isso porque se o controle social (expresso em órgãos colegiados, comitês participativos, organizações sociais de observação e de vigilância, conselhos de direitos, conselhos gestores, conferências e fóruns), constrói-se e legitima-se no marco da democracia burguesa, em contrapartida, contribui para pôr em destaque disputas, interesses e conflitos - o que, na realidade, tem como pano de fundo e revela a verdadeira luta de classes que entremeia a sociedade burguesa moderna.
No âmbito da gestão do SUS, a participação popular é uma prerrogativa afirmada em suas diretrizes. Desde o movimento de Reforma Sanitária no Brasil, a reivindicação pela construção de um novo sistema de saúde colocou-se a partir da defesa de quatro direções. A primeira diretriz propunha tornar a saúde um direito social de todo cidadão, independentemente de sua contribuição, ocupação, ou emprego, garantindo o acesso universal à assistência pública de saúde.
A segunda direção que sustentou sua formulação foi o reconhecimento de que as ações em saúde deveriam garantir o acesso universal da população aos serviços de cunho preventivo e curativo. Por sua vez, coadunando com estas, a terceira e a quarta direção legitimam a luta pela defesa da descentralização da gestão, com o objetivo de tornar a saúde mais próxima da população, e a criação dos mecanismos de controle social como maneira de fiscalizar as ações em saúde, em todos os seus níveis, para melhor atender aos problemas e às necessidades de saúde da população (Paiva; Teixeira, 2014).
No sentido de articular estes pontos fundamentais para o desenho de um novo modelo de saúde no país, há que se destacar a 8ª Conferência Nacional de Saúde - marco decisivo no processo de democratização da saúde. Realizada em 1986, caracterizou-se como um dos momentos mais importantes de luta pela universalização da saúde no Brasil e contou com a participação de diferentes atores sociais implicados na transformação dos serviços/ações de saúde.
O conjunto dessas forças impulsionou o movimento da Reforma Sanitária Brasileira até a promulgação da Constituição Federal de 1988, a qual reivindicava como princípios norteadores da política de saúde: (a) universalidade do acesso; (b) equidade nas ações; (c) integralidade do cuidado; (d) descentralização dos serviços de saúde; e, (e) participação popular na tomada de rumos e gestão (Paiva; Teixeira, 2014).
Não por acaso, a ação popular foi incisiva para lutar pela democracia e pelos direitos que foram obtidos durante a redemocratização constitucional de 1988, de maneira que a mobilização da participação popular foi fundamental para a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS), tal qual conhecemos hoje, e para estabelecer um novo paradigma em saúde: aquele que a entende não somente como ausência de doença, mas também como fato social que se relaciona com as determinações socias mais amplas, devendo o Estado ofertá-la como direito de acesso universal.
Contudo, como a criação e a afirmação do SUS estabelecm relação com a participação popular e o controle social em saúde? A Lei n. 8.080 de 1990, Lei do SUS, já pressupõe que:
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. [...]
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados [...] são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: [...]
VIII - participação da comunidade (Brasil, 1990, n. p., grifos nossos).
Esse fragmento, ademais de refletir um avanço na direção de uma nova concepção da saúde, tomada como produto social e histórico condicionado por várias determinações, esboça os princípios e as diretrizes que consagram a saúde como um direito social: um deles é a garantia da participação da comunidade na gestão do SUS e, portanto, de contribuir em sua formulação, fiscalização e avaliação.
Nesse sentido, além da Constituição Federal de 1988 e da Lei n. 8.080 de 1990, a Lei n. 8.142 de 1990 também reforça a relação entre a gestão do SUS e a participação da popular, estabelecendo as instâncias colegiadas e participativas no campo da saúde, entre as quais estão: (a) a Conferência de Saúde, que deve se reunir a cada quatro anos, em nível nacional, estadual e municipal, para avaliar e propor as readequações na política de saúde; (b) o Conselho de Saúde, órgão de caráter permanente e com representação dos diversos segmentos envolvidos na produção, na gestão e no usufruto da saúde; (c) o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass); e (d) o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) (Fleury, 1997).
Na especificidade dos Conselhos de Saúde, a Lei n. 8.142/1990 estabelece que sua composição deve garantir paridade entre os segmentos representativos, ou seja, 50% dos(as) membros(as) devem ser provenientes de segmento de usuários do SUS, 25% de trabalhadores(as) de saúde e, 25% composto por representantes da gestão do executivo e por prestadores privados, como serviços credenciados e hospitais privados de referência: “§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente [...]” (Brasil, 1990, n. p.).
Portanto, podemos dizer que a participação popular em saúde ficou estabelecida no artigo 198 da Constituição, e foi regulamentada através Lei n. 8.080/1990 e complementada pela Lei nº 8.142/1990, que fixou a prática do controle social mediante um movimento que passa por Conferências e Conselhos de Saúde, configurando um novo padrão de representatividade na construção, na operação e na gestão das políticas sociais, especificamente as de saúde (Westphal, 1992).
Afora o significativo avanço na criação de um novo sistema em saúde, na concepção de saúde e, especialmente, na introdução dos mecanismos de controle social, é também necessário indagar-se: a garantia da participação popular na gestão do SUS - como orienta e afirma os marcos legais acima referenciados - assegura, de fato, a plena participação? Como ela tem sido exercida? Quais são os desafios que se colocam no exercício do controle social? Com estas contextualizações, damos voz aos conselheiros representantes de usuários(as) nos Conselhos Municipais de Saúde circunscritos à 9ª Regional de Saúde do Paraná.
2. A participação popular no controle social em saúde: a experiência da 9ª Regional de Saúde do Paraná
Na esteira das argumentações desenvolvidas, é possível, agora, refletir sobre a participação popular nos espaços de controle social em saúde, especialmente a partir da experiência dos Conselhos Municipais pertencentes à 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná. Compreender quem são os(as) representantes do segmento de usuários(as), suas apreensões sobre o papel dos conselhos, seu sentido e significado para as políticas sociais, estas questões são essenciais para fortalecer, e, ao mesmo tempo, identificar os desafios postos no exercício do controle social em saúde com foco nas particularidades locais, significa, ainda que com todas as dificuldades, ser e forjar resistências.
Nessa direção, situando primeiramente o estado do Paraná, este se organiza a partir de quatro grandes Macrorregionais de Saúde, a saber: Leste, Oeste, Norte e Noroeste, que subdividem seus respectivos territórios em Regionais de Saúde. A 9ª Regional do Estado - ambiente desta pesquisa - está integrada à Macrorregional Oeste que, além desta, abrange as seguintes: 20ª Regional, com sede no município de Toledo; 10ª Regional, em Cascavel; 8ª Regional, em Francisco Beltrão, e, 7ª Regional, em Pato Branco.
Por sua vez, a 9ª Regional de Saúde possui sede no município de Foz do Iguaçu e é composta por um total de nove municípios: sete deles são considerados de pequeno porte, um de médio porte e um grande porte3, tendo como especificidade o fato de estarem localizados na região de tríplice fronteira (Brasil, Argentina e Paraguai).
A distinção dessa região no que tange às demais do estado afirma-se, portanto, pela região de fronteira e pela política de colonização que marca a sua trajetória histórica: ao ter a sua ocupação incentivada por um movimento denominado Marcha para o Oeste - implementado pelos governos federal e estadual na década de 1960 -, seu território foi ocupado tardiamente, bem como dominado territorial e economicamente pelas elites paranaenses. Na realidade, como esclarece Reolon (2007, p. 53, grifos nossos):
As taxas de crescimento e urbanização da Mesorregião Oeste do Paraná evoluíram bastante entre 1960 e 2000, período em que a população total, de acordo com os respectivos Censos Demográficos, passou de 135.677 para 1.138.582 pessoas. Isso se deveu a alguns fatores peculiares a esse espaço regional e a outros [...]. Aos primeiros podem ser relacionadas a construção da Ponte da Amizade em Foz do Iguaçu, a reestruturação e pavimentação da BR-277 e, especialmente, a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu e, por conseguinte, o alagamento de seu reservatório. Aos fatores mais gerais, pode-se associar a modernização agrícola e, em corolário, a concentração da estrutura fundiária.
O extremo Oeste paranaense se refere uma região com percurso histórico relativamente recente, que conseguiu preencher com maior efetividade seu “vazio demográfico” apenas a partir dos anos de 1980, pois foi para onde trabalhadores e trabalhadoras de vários cantos do país se mudaram, atraídos pela construção da Itaipu Binacional - uma das “megaobras” da ditadura militar - e pelo crescente comércio com o Paraguai, a partir da construção da Ponte da Amizade.
Atualmente, há também na região a consolidação do domínio da terra, com a formação de grandes cooperativas agroexportadoras, que atraem anualmente uma leva de migrantes e de imigrantes para servir aos interesses do agronegócio, os quais advêm, em especial, das regiões Norte e Nordeste do Brasil, e de países como Venezuela, Haiti, Senegal e Paraguai.
Nessa configuração, os nove municípios circunscritos à 9ª Regional de Saúde do Paraná apresentam um determinado “perfil”, como apontam os dados coletados do Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social (Ipardes) na Tabela 1:
Ademais, quanto aos estabelecimentos de saúde, vê-se certa discrepância: no município de Foz do Iguaçu, por exemplo, se considerarmos a proporção per capita, teríamos algo em torno de 680 estabelecimentos por habitante, sendo que Medianeira é a única dentre as cidades que dispõe de uma menor proporção: cerca de 334 estabelecimentos por habitante.
No que se refere à atividade econômica, existe um claro predomínio da atividade agrícola na participação do Produto Interno Bruto (PIB) desses municípios. Apenas Foz do Iguaçu apresenta uma particularidade, com o predomínio do setor de serviços, em especial, o de turismo/hotelaria e o da indústria, que atrai migrantes das mais variadas localidades.
Outra informação importante para o reconhecimento e a caracterização dessa região diz respeito à questão do orçamento: royalties são pagos pela Itaipu Binacional desde a formação do lago de Itaipu no Rio Paraná, que alagou a área de boa parte das cidades envoltas. Assim, no ano de 2022, segundo dados de transparência da Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel, 2023), por exemplo, foram identificados que mais de 200 milhões de dólares (aproximadamente de 1 bilhão de reais) foram destinados para os municípios lindeiros ao lago, além de outras obras de infraestrutura que foram realizadas com o capital da empresa jurídica de direito privado binacional em toda região Oeste do Paraná.
Com essas particularidades, os municípios circunscritos à 9ª Regional de Saúde possuem seus respectivos Conselhos Municipais atuantes. Não obstante, é por demais interessante analisar o perfil do segmento de usuários que representam 50% de sua estrutura, como disposto na Lei n. 8.142/1990, que preconiza a composição paritária nesse espaço de controle social: os Conselhos Municipais de Saúde pertencentes à 9ª Regional do Paraná são compostos majoritariamente por representações femininas.4 Segundo Gohn (2007), possivelmente, o papel historicamente atribuído às mulheres de “coordenadoras do cuidado” - reforçado pela sociedade patriarcal que demarca nitidamente os papéis sociais - pode contribuir para justificar a associação e o engajamento maioritário das mulheres às causas locais: aquelas que, pela “maior” capacidade de mediação, estão inseridas, em larga escala, nas associações de bairro, organizações populares e, por conseguinte, nas ações coletivas públicas - como se fossem naturalmente mais predispostas à ajuda e ao cuidado se comparadas aos homens.
Por um lado, enquanto existe uma clara predominância feminina de representação, por outro, quando observada a dinâmica de atuação e de funcionamento dos Conselhos da 9ª Regional de Saúde, cargos e funções com maior imanência de “destaque” e “evidência” são atribuídos, em sua maioria, a representações masculinas. Não por acaso e a título de exemplo, a presidência desses Conselhos é ocupada majoritariamente por homens. Esse fato destaca e reflete o nítido marcador de gênero que possivelmente ainda permeia esses espaços, coadunando com os estereótipos, bem como os papéis sociais historicamente atribuídos às mulheres e aos homens.
Se a partir daqui já podemos ir compreendendo e delineando o perfil de usuários e usuárias que personificam o controle social em saúde na particularidade da 9ª Regional, outra característica marcante desse segmento local é identificada quando atentamos para o quesito “idade”: dentre eles, há ausência ou falta tanto de ocupação quanto de representação da juventude.5 Esse cenário revela um esvaziamento da participação dos jovens locais nesses espaços de representação e decisão, o que pode refletir na ausência de politização da juventude local.
Desta mirada, ressalta-se a importância desse grupo nas ações/decisões locais (e gerais), haja vista que sua participação é possibilidade de gestar sua própria realidade e necessidades: representa a afirmação da democracia que deve ser experienciada, vivida, praticada etc. Mas, certamente, obter a participação da juventude é algo desafiador e polêmico, pois, como demonstra Sander (2010), essa fase é, muitas vezes, associada a fatores “negativos”: criminalidade, violência, drogas. É preciso superar esse estigma e compreender que a sua atuação é fundamental para reivindicar, pressionar e lutar por mudanças mais substantivas, afinal, “[...] devem ser vistos e aceitos como agentes de transformação da realidade em que vivem e das gerações futuras. Sem o envolvimento dos mesmos jovens não será possível alcançar os objetivos de desenvolvimento social, político, democrático [...]” (Sander, 2010, p. 4).
Ademais, traçando o perfil dos(as) usuários(as) quanto à formação profissional e ao nível de escolaridade, a maior parte dos(as) representantes conselheiros(as) dessa localidade possuem formação de nível superior6, havendo uma baixa participação daqueles(as) com menor nível escolar, inclusive, de agricultores(as) locais, categoria economicamente predominante na região. Por outro lado, poucos são os representantes desse segmento que participam de algum movimento social e coletivo, sendo que, entre os engajados, destaca-se a inserção nos seguintes movimentos: (a) Movimento dos Trabalhadores Rurais sem Terra (MST); (b) organização de educação popular e práticas integrativas; e, (c) Sindicato de Aposentados e Pensionistas.
O tempo de representação de membros usuários(as) nos Conselhos Municipais de Saúde em questão também expressa outro dado relevante7, cinco pessoas estão exercendo a atividade representativa entre “2 a 5 anos”; duas pessoas estão exercendo há “mais que 10 anos”; uma pessoa entre “5 a 10 anos”; e uma há “até 1 ano”.
Sabe-se que o tempo de duração de cada gestão e, por conseguinte, de representação, é de quatro anos. Como é demonstrado pelo perfil do segmento de usuários(as), a sua maioria está exercendo o controle social em saúde como uma primeira experiência, o que possivelmente pode significar uma renovação dos quadros entre o referido segmento no espaço dos Conselhos de Saúde da 9ª Regional do Paraná.
Mas, afora o perfil traçado dos(as) representantes de usuários(as) nos Conselhos Municipais, é por demais instigante atentar para as respostas qualitativas que eles concedem quanto ao espaço representativo em que estão inseridos(as). Desta mirada, a maioria entre os(as) representantes teve conhecimento acerca do espaço dos Conselhos por conhecimento próprio; isto é, buscando através de leituras ou pesquisas, os(as) usuários(as) tiveram sozinhos(as) o conhecimento sobre o que é o referido espaço (e não por divulgação do poder local/representantes locais), como relatam.
Aqui, atentamos, bem como percebemos e indicamos, para a necessidade de a educação permanente se colocar, de fato, como uma política e prática direcionada aos(às) cidadãos(ãs). Isso porque, conforme Ceccim (2005), esta se configura como um investimento extremamente essencial para que os(as) usuários(as) desenvolvam autonomia diante da gestão das políticas sociais de saúde. Afinal, é preciso qualificar esse segmento representativo, a fim de promover substantivas mudanças, objetivando “[...] a construção da acessibilidade e resolutividade da atenção e do sistema de saúde como um todo e o desenvolvimento da autonomia dos usuários diante do cuidado e da capacidade de gestão social das políticas públicas de saúde” (Ceccim, 2005, p. 164).
O fato se torna ainda mais evidente quando os(as) conselheiros(as) representantes do segmento de usuários(as) relatam sobre as dificuldades encontradas no exercício da função: “[...] necessidade de passarmos por formação pertinente ao ofício, pois, do contrário, as inseguranças e sentimentos de inadequação ainda existem” (S. M. I.); e “[...] Às vezes a gente se sente pressionado”. Respostas como essas destacam, bem como remetem, a forte correlação de forças de que se constitui o espaço dos conselhos - um espaço eminentemente político. Por isso, disputas, tensões e conflitos permeiam a vivência nesses locais: são, inegavelmente, nas palavras de Bravo (2009), espaços contraditórios. Ao mesmo tempo que podem se colocar como mecanismos de fortalecimento da gestão democrática, assim como da participação popular, também podem se transformar em estruturas facilmente burocratizadas de políticas públicas, funcionando como uma espécie de instrumento que ameniza os conflitos sociais. Daí que as inseguranças e os sentimentos de inadequação ainda existem e o fato de se sentir pressionado: vivenciar a experiência democrática dos conselhos, é também vivenciá-la em suas contradições, pois o espaço político é permeado por disputas. Principalmente ao segmento de usuários(as) é importante, nesse contexto, a articulação entre as classes subalternas para conseguirem inferir ativamente nas decisões tomadas, alterando a correlação de forças a seu favor. Decerto, essa tarefa prescinde não somente de uma vontade coletiva ativa e operante, mas também, no dizer de Gramsci (2017), de uma reforma intelectual e moral que promova uma elevação cultural dos “simples”, que lhes permita galvanizar trincheiras na sociedade civil.
Em um país como o Brasil, onde a cultura e tradição patriarcal, clientelista e coronelista é ainda uma veia aberta, a participação popular é um avanço importante, mas é necessário valorizá-la e dotá-la de significado, contribuindo para a superação das práticas autoritárias e que se ponham de “cima para baixo”. Isso porque, como reflete Bravo (2009), não cabe mais uma atuação subjetiva e pessoal na dinâmica dos Conselhos: o combate à burocratização desses espaços, o não cumprimento das decisões tomadas, a chantagem institucional do Poder Executivo, o não esclarecimento daquilo que está sendo pactuado, enfim, todas essas questões devem ser devidamente enfrentadas para a afirmação e a ampliação dos espaços de democracia direta, capazes de se colocarem na direção de promover uma nova cultura política.
Posto isso, os(as) conselheiros(as) representantes de usuários(as) dos Conselhos Municipais da 9ª Regional de Saúde do Paraná também apontam as finalidades quanto à participação na estrutura dos Conselhos: “[...] entender mais sobre o conselho municipal e suas funções, e, assim, ajudar outras pessoas a ter seus direitos garantidos” (F. I.). Como “canais de interlocução”, os(as) representantes manifestam o desejo de transmitirem as demandas populares. De acordo com Sposati e Lobo (1992), o desempenho dessa função é essencial, porque podem se colocar como intermediários e intermediárias entre a população e a gestão do sistema, nesse caso, de saúde. Não obstante, é imprescindível atentar para a concepção de controle social que esse segmento possui. Em geral, é possível identificar em suas concepções uma ideia de controle associada à participação: “Participação da comunidade geral na construção das políticas públicas, para monitoramento e construção das ações da secretaria de saúde” (S. T. I.).
Essa resposta dialoga com a conceituação exposta e expressa desde a Constituição Federal, mesmo que tímida: controle social e participação popular andam juntos no imaginário popular, ainda que, em contrapartida, nem sempre seja encarado assim por parte de gestores, que tendem a “controlar” os Conselhos para fazer prevalecer os interesses da administração executiva municipal - o velho dilema de transferir, para o espaço público, os interesses privados e particulares.
No entanto, ainda falta, segundo os(as) conselheiros(as), uma efetiva participação da sociedade em geral nas reuniões dos Conselhos, bem como o envolvimento dos(as) cidadãos(as) nas Conferências de Saúde: sinalizam possivelmente que esse baixo interesse pode se dar em decorrência da falta de conhecimento acerca da existência dos Conselhos Municipais e, por conseguinte, de maior divulgação desses espaços para a população local. Em suas palavras: “Falta mais divulgação e compromisso da sociedade em participar do conselho e tentar entender para quais fins ele se destina” (R); “Conscientização e diálogo do conselho com a população [...]” (Mi).
Além dessas questões já sinalizadas, há que se reforçar as condições propiciadas (ou não) para a participação pretendida: por vezes, ademais do conhecimento sobre a dinâmica desses espaços, os horários e os dias em que se realizam as reuniões ordinárias e extraordinárias não possibilitam a adesão dos(as) cidadãos(ãs) (Raichelis, 2011). Por isso, é necessário, sobretudo, questionar, como nos indica Raichelis (2011), sobre quais são as condições concretas que os(as) usuários(as) estão, efetivamente, tendo para participar e serem incluídos(as) nas decisões da esfera pública. A forma de organização e a dinâmica desses espaços de controle social subsidiam possibilidades de uma plena participação cidadã?
Como reafirmado por um(a) conselheiro(a): “[...] falta de subsídios para que as pessoas possam se deslocar de suas localidades até a cidade para frequentar as reuniões e capacitações [...]” (S. M. I.). Considerando novamente que se trata de uma região que possui a agricultura como principal fonte de renda além de territórios extensos, a questão do transporte e do deslocamento coloca-se como fundamental.
Por isso, na perspectiva dos(as) conselheiros(as) usuários(as) da 9ª Regional de Saúde, avaliando a atuação dos Conselhos Municipais e suas capacidades de representar a população local, todos(as) consideram que eles são “atuantes, porém com falhas”. A nosso ver, para potencializar a participação popular e construir pedagogicamente a cultura participativa, é preciso insistir no envolvimento e na aproximação do segmento de usuários(as) aos movimentos sociais, associações de bairro, moradores, organizações das mais diversas etc., visto que essa relação (individual-coletivo) fortalece e incentiva a mobilização, de maneira a envolver a sociedade e a comunidade e, ao mesmo tempo, ouvir/entender, levar suas demandas e reinvindicações para o espaço coletivo de gestão das políticas públicas. Isto é, mobiliza para uma maior capacidade de articulação e fortalece a representatividade de usuários, ainda tão fragilmente presentes (Raichelis, 2011).
Considerações finais
Um longo caminho ainda é necessário para forjar resistências, e construir uma efetiva e plena participação popular. Na realidade da 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, a participação de usuários(as) ainda precisa ser fortalecida. Mesmo que representados(as), isso não significa que suas demandas e necessidades concretas estão sendo postas e que a sociedade, em geral, compreende a dinâmica e a importância desse espaço representativo de controle social em saúde.
Embora este estudo tenha fornecido uma análise detalhada da participação popular nos Conselhos Municipais de Saúde da 9ª Regional de Saúde do Paraná, algumas limitações devem ser reconhecidas. A pesquisa baseou-se em uma amostra restrita de conselheiros, o que pode não representar completamente a diversidade de opiniões e experiências presentes na região. Além disso, a metodologia de observação sistemática pode estar sujeita a vieses inerentes à interpretação dos dados. Sugere-se que pesquisas futuras ampliem a amostra, incluindo mais conselheiros de diferentes municípios, e utilizem metodologias mistas para triangulação de dados, como entrevistas aprofundadas e grupos focais, para uma compreensão mais abrangente e detalhada do tema.
Assim, podem-se identificar como principais desafios dentre o segmento de usuários(as) dos Conselhos Municipais vinculados a essa Regional: falta do sentimento de “pertencimento” ao espaço representativo dos Conselhos, gerando incompreensão e desinteresse pela participação da sociedade em geral nesse espaço; dificuldade de interação entre os organismos de participação e a sociedade. Ainda que locais, esses desafios nos parecem também universais na lógica de ampliação e captação da participação popular: seu enfrentamento e fortalecimento demandam esforços e luta coletiva, a fim de forjar uma cultura democrática, participativa e cidadã.
Certamente, isso perpassa pela resistência ao histórico quadro de retrocessos que a política de saúde, bem como o controle social, vem passando desde os anos 1990 no Brasil. O desmonte dos direitos sociais e as intensas contrarreformas neoliberais que afetam o direito à saúde, desmantelam e fragmentam os serviços dessa política e minimizam a responsabilidade do Estado em sua oferta. Não por acaso, a aprovação do Projeto de Emenda Constitucional n. 95/2016, a chamada PEC da morte, no governo Michel Temer; a redução do apoio estatal à manutenção de muitos Conselhos de gestão das políticas públicas, justificado pelo discurso neoliberal de “austeridade da máquina estatal” com o orçamento público; o Decreto n. 9.759/2019 no governo Jair Bolsonaro que, de maneira genérica, extinguiu uma série de Conselhos da administração pública federal, são exemplos emblemáticos da barbárie vivenciada nos tempos atuais. No lugar de uma cultura democrática, participativa e cidadã e da afirmação de um Estado Democrático de Direito, coloca-se um Estado mínimo e conservador. Nesse contexto, falar de controle social é ousadia!
Referências
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1
Foz do Iguaçu, Itaipulândia, Matelândia, Medianeira, Missal, Ramilândia, Santa Terezinha de Itaipu, São Miguel do Iguaçu e Serranópolis do Iguaçu.
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2
Foz do Iguaçu (F. I.), Itaipulândia (I) Matelândia (Ma), Medianeira (Me), Missal (Mi), Ramilândia (R), Santa Terezinha de Itaipu (S. T. I.), São Miguel do Iguaçu (S. M. I,), Serranópolis (S) e Serranópolis do Iguaçu (S. I.).
-
3
Munícipios de pequeno porte: até 50.000 habitantes; munícipios de médio porte: de 50.001 até 100.000 habitantes; munícipios de grande porte: 100.001 até 900.000 habitantes (São Paulo, [s. d.]).
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4
Dados concluídos a partir da observação sistemática in loco nos Conselhos Municipais.
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5
Dados concluídos a partir da observação sistemática in loco nos Conselhos Municipais.
-
6
Dados concluídos a partir do perfil dos(as) conselheiros(as) que responderam ao questionário estruturado.
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7
Dados concluídos a partir do perfil dos(as) conselheiros(as) que responderam ao questionário estruturado.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
13 Set 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
-
Recebido
27 Jun 2024 -
Aceito
14 Ago 2024
