ESTRÉS PERCIBIDO Y DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO ENTRE ESTUDIANTES DE GRADO EN EL ÁREA DE SALUD

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: evaluar la asociación entre la presencia de estrés percibido y reportes de dolor musculoesquelético entre estudiantes de grado en el área de salud. Método: estudio transversal, realizado con estudiantes de grado en el área de salud (Enfermería, Farmacia, Fisioterapia, Fonoaudiología, Medicina, Terapia Ocupacional y Odontología) en una universidad pública del sur de Brasil. La recolección de datos tuvo lugar entre abril y junio de 2017. Se utilizó un instrumento con variables sociodemográficas, de hábitos y perfil de salud, además de académicas; la versión brasileña del Standardized Nordic Questionnaire y la Escala de Estrés Percibido. Para el análisis, se empleó estadística descriptiva e inferencial. Resultados: participaron 792 estudiantes. Los estudiantes con alto nivel de estrés presentaron más probabilidades de sufrir dolor musculoesquelético en la región de la columna vertebral (OR=2,92; IC95%=1,30-6,55), y en los miembros superiores (OR=3,27; IC95%=1,80-5,92) e inferiores (OR=3,10; IC95%=1,81-5,29). Las variables “no tener tiempo para el ocio” y “a veces tener tiempo para el ocio” presentaron mayores probabilidades de dolor en la columna vertebral (OR=3,03; IC95%=1,42-6,47; OR=2,35; IC95%=1,67-3,30, respectivamente) y en los miembros superiores (OR=2,34; IC95%=1,28-4,25; OR=1,49; IC95%=1,10-2,02, respectivamente), y las variables relacionadas con cursar Fonoaudiología (OR=2,37; IC95%=1,25-4,49), Enfermería (OR=3,11; IC95%=1,84-5,25), Terapia Ocupacional (OR=2,57; IC95%=1,51-4,38) y Fisioterapia (OR=1,82; IC95%=1,00-3,31), y tener sobrepeso (OR=1,59; IC95%=1,09-2,31) presentaron mayores probabilidades de dolor musculoesquelético en los miembros inferiores. Conclusión: se hizo evidente una asociación entre estrés percibido y la manifestación de dolor musculoesquelético entre los estudiantes, lo que revela la importancia de instituir programas destinados a la salud de los estudiantes. INTRODUCTION The current way of life establishes various pressures and instabilities in people's daily lives, requiring from them adaptations to daily situations that can result in transformations, which can lead to the development of stress1. Stress is considered a manifestation that happens when an event goes beyond the adaptation sources of the individuals’ physiological or psychological, whether in the cognitive, emotional, or behavioral aspects, exposing them to risk situations for impairment in their health2. In this perspective, the academic training of future professionals has shown to be stressful, especially among the health students3-4. Although they are not considered workers, the activities they perform can be considered as pre-professional4. Insertion in the work environment for the performance of academic activities occurs in a context with high emotional demand,4 and may be a stressor for the students. Entrance into higher education is characterized by a transition that must be well grounded, as it requires several adaptations. Among them, the following stand out: distance from family, home, and friends, changes in the daily routine, assuming financial responsibilities, need for organizations, adjusting to a new teaching methodology, high hour loads of curricular activities, demands and new professional perspectives, among others3. Exposure to these stressors can trigger biological, emotional, or behavioral changes1,5. Among the biological changes, there are physical symptoms, such as the musculoskeletal aspects5. Musculoskeletal disorders affect muscles, bones, articulations, tendons, nerves, and ligaments. Musculoskeletal Pain (MP) results from repetitive efforts, static postures and excessive use of the musculoskeletal system6. The scientific literature has demonstrated a high prevalence of MP among health students, ranging from 58.8% to 96%6-7. International studies show that stress is related to the occurrence of MP6,8-10. This can happen due to stress-related neurophysiological, psychological or cognitive-behavioral aspects. The manifestation of the stressors in a person relates to the individual characteristics, to their evaluation the face of the stressor, and to the available resources and the strategies to face it8,10. In addition to that, coping with the stressor can cause physiological reactions in the individual, including biochemical processes, which can result in muscle tension or MP. These reactions increase pain perception through the processing of sensory information in the Central Nervous System, increasing muscle tone and favoring the increase of the biomechanical load of muscles and tendons, contributing to the emergence of musculoskeletal symptoms8,10. Because of this, an online search was conducted in November 2019 in the SciVerse Scopus (Scopus), Medline (via the National Library of Medicine - PUBMED) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, LILACS) databases to identify scientific productions regarding the association of stress with MP in undergraduate health students. The following association was used as search strategy: ("stress" OR "stress, psychological") AND ("musculoskeletal pain" OR "cumulative trauma disorders") AND ("students, health occupations" OR "undergraduate student" OR "students"). A total of 60 studies were found in the Scopus database, 27 studies in Medline, and 14 in LILACS. Of these, only four international articles addressed the association between MP and psychological aspects among university health students,6,9,11-12 developed in Pakistan,9 Bosnia,12 and Jordan,6,11, evidencing a lack of studies developed on this theme. In this regard, it is important to research MP and stress among undergraduate health students, since they provide care to patients in addition to their academic activities. Thus, a previous situational diagnosis and possible strategies for health promotion will contribute to the maintenance of the physical and mental health of these future professionals, as well as to quality assistance to the patient. In view of the above, the following question guided the study: Is there an association between the presence of perceived stress and the reports of musculoskeletal pain among undergraduate health students? As a study hypothesis, it is listed that there is an association between the presence of perceived stress and the reports of musculoskeletal pain. Thus, the objective was to assess the association between the presence of perceived stress and reports of musculoskeletal pain among undergraduate health students. METHOD A cross-sectional study carried out with undergraduate health students of a public university of southern Brazil. The students were attending the Nursing, Pharmacy, Physiotherapy, Speech Therapy, Medicine, Occupational Therapy, and Dentistry courses. For the development of the study, probabilistic cluster sampling was used, in which the semesters of the courses were divided into beginning, middle and end. To define a minimum sample, a sample calculation was performed for finite populations considering a 95% confidence level, sampling error of 0.3 points, standard deviation of 3.087 and the total population of 2,334 students. The result was 346 students, number to which 20% was added for possible losses, resulting in a minimum sample of 416 participants. Based on that, the minimum number of students per course was as follows: 125 (Medicine), 79 (Pharmacy), 62 (Dentistry), 37 (Physiotherapy), 55 (Occupational Therapy), 37 (Nursing) and 21 (Speech Therapy). The selection criteria of the participants were as follows: being enrolled and regularly attending the undergraduate course and being 18 years old or older. Those who were away from the course for any reason or who were not in the classroom during data collection were excluded. Data collection took place in the period from April to June 2017, conducted by the authors of the study and by members of the research group, previously trained. It took place in the classrooms, after previous authorization from the professors responsible for the academic subjects. The students were informed about the research objective and about their voluntary participation in the study. After acceptance, they signed the Free and Informed Consent Form in two copies, keeping one for themselves. A questionnaire was used to characterize the students with sociodemographic (gender, age), habits and health profile (use of alcohol and tobacco, physical activity, time for leisure), and academic (course, semester and whether they were in practical classes during the data collection period) variables. To assess MP, the Brazilian version of the Standardized Nordic Questionnaire13-14 was used, which enables the verification of the reports of MP in ten anatomical regions, by means of three questions, which had two answers options: yes or no. In this study, only the question "Have you had this pain/discomfort in the last seven days?” was considered, and the anatomical regions were divided into vertebral column (cervical, thoracic and lumbar), upper limbs (shoulder, elbow and wrist or hand) and lower limbs (thighs, knees, legs and ankles). The presence of MP in each region was assessed by the students' affirmative answer in at least one of the subregions described. To measure stress, the Perceived Stress Scale (PSS) adapted for university students was used15-16. The PSS is composed of 14 items, seven with positive meaning (items 4, 5, 6, 7, 9, 10 and 13) and seven with negative meaning (items 1, 2, 3, 8, 11, 12 and 14). Each item has answers ranging from zero to 4 (0=never; 1=almost never; 2=sometimes; 3=almost always; 4=always). The data were inserted in an electronic spreadsheet in the Microsoft Excel format, version 2010, with double independent typing. After checking errors and inconsistencies in typing, the data were analyzed in the PASW Statistics® program (Predictive Analytics Software, SPSS Inc., Chicago, USA), version 18.0 for Windows. A descriptive analysis was performed for the sociodemographic, habits and health profile and academic variables. The qualitative variables were described by means of absolute and relative frequencies, and the quantitative variables by measures of position (mean) and dispersion (standard deviation) due to data symmetry, identified by the Kolmogorov-Smirnov test. Pearson's Variation Coefficient was calculated observing the representativeness of the data for the use of mean and standard deviation in the analysis of the PSS. MP was analyzed in a dichotomous manner, present or absent, in each anatomic region, presenting the absolute and relative frequencies. Stress was measured by the sum of the scores of the 14 questions. The questions with a positive connotation had their score reversed as follows: 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 and 4=0. The remaining questions were negative and were directly added up. The PSS score can range from zero to 56, and values above the 75 percentile (42 points) are considered indicative of high stress level16. For the analysis of the differences of means between perceived stress and MP, the t-test was used to compare the means, and, for the association of the other independent variables and MP, the Chi-Square or Fisher's Exact tests were used, considering a 95% confidence interval with a statistical significance level of p<0.05. For the binary logistic regression, the variables that obtained p<0.15 in the bivariate analysis entered adjusted model 1. In adjusted model 2, the variables that remained associated (p 0.05) in adjusted model 1 were included. The research respected the ethical aspects set forth in Resolution 466/12 and was approved by the Research Ethics Committee of the Institution. RESULTS A total of 792 students participated in the study, namely: 192 (24.2%) from the Medicine course, 143 (18.1%) from Dentistry, 117 (14.8%) from Nursing, 105 (13.3%) from Pharmacy, 102 (12.9%) from Occupational Therapy, 70 (8.8%) from Physiotherapy, and 63 (8%) from Speech Therapy. There was predominance of female students (74.6%) with a median age of 21 years old, who were in the intermediate period of the course, between the 3rd and 6thsemesters (41.3%), and in practical classes (88.5%). Most of the students drank alcoholic beverages occasionally (63.1%), did not make use of tobacco (88.6%) and sometimes had time for leisure activities (55.4%). 35.9% stated performing some physical activity. Regarding perceived stress, the questions “Have you felt nervous or ‘stressed out’?” (2.72±1.01) and “Have you caught yourself thinking about the things you had to do?” (3.22±0.88) were the ones that presented the highest prevalence of affirmative answers, 34.1% and 46.2%, respectively. The questions “Have you felt on top of everything (in control of things)?” (1.56 ±1.01) and “Were you capable of controlling how you spend your time?” (1.96±1.03) obtained more negative answers: 27.7% and 30.3%, respectively. Regarding stress among the undergraduate health students, a mean of 30.22 (±8.47) was observed, with a minimum score of 6 points and maximum of 54. Of the students, 9.5% (n=75) were classified with high stress level, and a higher prevalence of this high perception of stress was verified among the Speech Therapy (30.2%) and Medicine (10.4%) students. Regarding the presence of MP in the last seven days among the students, a higher prevalence of pain in the vertebral column region (74.9%) was observed, followed by the upper (54.1%) and lower (43.6%) limbs. In Table 1, the difference between the means of perceived stress and the reports of MP among the students is verified. Table 1 - Difference between the means of perceived stress and musculoskeletal pain among undergraduate health students. Santa Maria, RS, Brazil, 2017. (n=792) Musculoskeletal pain Perceived Stress N Mean SD p* Vertebral column Yes 593 31.30 8.28 <0.001 No 199 27.02 8.25 Upper limbs Yes 428 31.69 8.51 <0.001 No 364 28.49 8.10 Lower limbs Yes 345 32.31 8.42 <0.001 No 447 28.61 8.16 *t Test According to Table 1, the reports of MP distributed in three anatomic regions presented a significant difference (p<0.001) among the means of perceived stress of the undergraduate students. A statistically significant difference was observed between perceived stress and MP in the vertebral column among the Nursing (p=0.002), Medicine (p=0.005), and Dentistry (p=0.044) students; between perceived stress and MP in upper limbs in Nursing (p=0.002), Speech Therapy (p=0.009) and Medicine (p=0.006) students; and between perceived stress and MP in lower limbs in Physiotherapy (p=0.044) and Medicine (p=0.032) students. In Table 2, the adjusted analysis between the prevalence of MP in the vertebral column region with perceived stress and the sociodemographic, habits and health, and academic variables evidence that the students with high level of perceived stress (OR=2.92; 95% CI=1.30-6.550), who did not have time for leisure (OR=3.03; 95% CI=1.42-6.47), and who sometimes had time for leisure (OR=2.35; 95% CI=1.67-3.30) presented higher chances for the occurrence of MP in that region. Table 2 - Gross and adjusted associations between musculoskeletal pain in the vertebral column region and perceived stress, sociodemographic, habits and health, and academic variables of the undergraduate health students. Santa Maria, RS, Brazil, 2017. (n=792) Variables MP in the Vertebral Column Gross Adjusted 1 Adjusted 2* OR (CI) OR (CI) OR (CI) Stress High 3.55 (1.60-7.87) 2.74 (1.21-6.22) 2.92 (1.30-6.55)† Low 1.00 1.00 1.00 Leisure No 3.74 (1.78-7.85) 2.78 (1.28-6.03) 3.03 (1.42-6.47)† Sometimes 2.42 (1.72-3.39) 2.25 (1.58-3.21) 2.35 (1.67-3.30)† Yes 1.00 1.00 1.00 Course Nursing 1.00 1.00 Speech Therapy 3.28 (1.36-7.91) 2.08 (0.84-5.16) Pharmacy 1.02 (0.57-1.83) 1.07 (0.58-1.97) Medicine 1.07 (0.65-1.79) 1.18 (0.68-2.06) Occupational Therapy 1.58 (0.85-2.95) 1.61 (0.85-3.08) Physiotherapy 1.80 (0.87-3.70) 2.05 (0.97-4.31) Dentistry 1.02 (0.59-1.75) 1.41 (0.79-2.54) Transportation Bus 1.34 (0.97-184) 1.18 (0.83-1.69) Others 1.00 1.00 Marital status No partner 2.02 (1.03-3.95) 1.74 (0.86-3.54) Has a partner 1.00 1.00 Physical activity No 1.40 (1.00-1.94) 1.13 (0.79-1.61) Yes 1.00 1.00 *Hosmer-Lemeshow test Model 2 = 0.975; †p<0.05. In Table 3, the adjusted analysis between the prevalence of MP in the upper limbs region with perceived stress and the sociodemographic, habits and health, and academic variables evidence that the students with high level of perceived stress (OR=3.27; IC95%=1.80-5.92), who did not have time for leisure (OR=2.34; IC95%=1.28-4.25) and who sometimes had time for leisure (OR=1.49; 95% CI=1.10-2.02) presented higher chances for the occurrence of MP in that region. Table 3 - Gross and adjusted associations between musculoskeletal pain in the upper limbs region and perceived stress, sociodemographic, habits and health, and academic variables of the undergraduate students in the area of health. Santa Maria, RS, Brazil, 2017. (n=792) Variables MP in the Upper Limbs Gross Adjusted 1 Adjusted 2* OR (CI) OR (CI) OR (CI) Stress High 3.79 (2.12-6.81) 3.17 (1.74-5.75) 3.27 (1.80-5.92)† Low 1.00 1.00 1.00 Leisure No 2.99 (1.67-5.34) 2.22 (1.21-4.07) 2.34 (1.28-4.25)† Sometimes 1.55 (1.15-2.09) 1.43 (1.05-1.94) 1.49 (1.10-2.02)† Yes 1.00 1.00 1.00 Transportation Bus 1.30 (0.98-1.72) 1.21 (0.91-1.62) Others 1.00 1.00 Physical activity No 1.44 (1.08-1.93) 1.25 (0.92-1.69) Yes 1.00 1.00 *Hosmer-Lemeshow test Model 2 = 0.920; †p<0.05. In Table 4, the adjusted analysis between the prevalence of MP in the lower limbs region with perceived stress and sociodemographic, habits and health, and academic variables evidence that the students with high level of perceived stress (OR=3.10; 95% CI=1.81-5.29), who studied Speech Therapy (OR=2.37; 95% CI=1.25-4.49), Nursing (OR=3.11; 95% CI=1.84-5.25), Occupational Therapy (OR=2.57; 95% CI=1.51-4.38), and Physiotherapy (OR=1.82; 95% CI=1.00-3.31), and who were classified as overweight (OR=1.59; 95% CI=1.09-2.31) presented higher chances for the occurrence of MP in that region. Table 4 - Gross and adjusted associations between musculoskeletal pain in the lower limbs region and perceived stress, sociodemographic, habits and health, and academic variables of the undergraduate health students. Santa Maria, RS, Brazil, 2017. (n=792) Variables MP in Lower Limbs Gross Adjusted 1 Adjusted 2* OR (CI) OR (CI) OR (CI) Stress High 3.27 (1.96-5.46) 2.86 (1.66-4.95) 3.10 (1.81-5.29)† Low 1.00 1.00 1.00 Smokes Yes 2.40 (0.70-8.28) 2.32 (0.62-8.69) Sometimes 1.45 (0.90-2.32) 1.49 (0.90-2.46) No 1.00 1.00 Leisure No 2.13 (1.24-3.66) 1.35 (0.74-2.47) Sometimes 1.20 (0.89-1.63) 0.99 (0.71-1.37) Yes 1.00 1.00 Course Speech Therapy 3.00 (1.63-5.54) 2.33 (1.18-4.61) 2.37 (1.25-4.49)† Nursing 3.35 (2.00-5.60) 3.18 (1.85-5.48) 3.11 (1.84-5.25)† Pharmacy 1.28 (0.75-2.18) 1.28 (0.73-2.23) 1.27 (0.74-2.19) Medicine 1.35 (0.85-2.14) 1.31 (0.81-2.11) 1.27 (0.80-2.03) Occupational Therapy 2.53 (1.50-4.29) 2.47 (1.42-4.33) 2.57 (1.51-4.38)† Physiotherapy 1.79 (0.99-3.23) 1.86 (1.01-3.43) 1.82 (1.00-3.31)† Dentistry 1.00 1.00 1.00 Time using a computer 3 hours or more 1.27 (0.96-1.68) 1.18 (0.87-1.59) Up to 2 hours 1.00 1.00 BMI Obesity 1.24 (0.73-2.11) 1.12 (0.63-1.97) 1.06 (0.61-1.86) Overweight 1.66 (1.16-2.38) 1.54 (1.05-2.25) 1.59 (1.09-2.31)† Low weight 1.07 (0.58-1.97) 0.93 (0.49-1.78) 0.89 (0.46-1.69) Adequate weight 1.00 1.00 1.00 Physical activity No 1.30 (0.97-1.75) 0.95 (0.69-1.32) Yes 1.00 1.00 *Hosmer-Lemeshow test Model 2 = 0.951; †p<0.05. DISCUSSION The findings evidence a significant relation between stress and the occurrence of MP in the vertebral column and upper and lower limbs of the undergraduate health students of a public university of southern Brazil, confirming the study hypothesis. Physiologically, there is evidence that stress releases hormones like cortisol and adrenocorticotrophic,8 which increase the pain perception and cause muscle tension17. The occurrence of this tension causes a reduction in the blood flow among the tissues, reducing the exchange of oxygen and nutrients between them18. For this reason, there is an accumulation of acid residues in the tissues, resulting in fatigue and muscle pain18. In this regard, due to the high number of stressors and physical overload to which the students are exposed, the development of muscle fatigue can occur. Characterized by reduced strength and by compromised refined movements, it manifests itself after muscle stress or work for a long period of time19-20. Among the effects of fatigue, there is also a reduction in muscle speed, contraction and power19-20. In these situations, the muscle energy reserve, consisting of glucose and phosphorus, is depleted and the products of muscle metabolism (lactic acid and carbon dioxide) rise and make the muscle acid19,21. Therefore, fatigue acts as a protective process against mechanical overload, preventing the loss of adenosine triphosphate (ATP), preventing other reactions from happening in the muscle. However, it results in reduced muscle performance19,21. In the academic universe of the health area, insertion in the assistance services occurs by means of practical classes and internships. The students are exposed to stressors as they witness critical situations, such as suffering and death of the patients. Generally, they perform assistance activities in high pressure environments, activities that must often be developed quickly and objectively22. With this, the development of muscle tension secondary to stress can occur due to the relationship between psychosocial aspects and musculoskeletal disorders and can intensify due to several factors of the academic environment23. The scientific literature shows physical manifestations related to stress among health professionals, such as the presence of cephalea, tachycardia, fatigue and pain in the legs24. When they develop the activities inherent to their daily work, they experience physical and emotional stress, caused by the presence of anxiety, the feeling of loss and the patients' fragility24. The following are also part of this context; overload of activities, repetitive movements and postural vices adopted during assistance to the patients, which contribute to the presence of MP6. Aspects such as load lifting and muscle strength, height of the furniture in the work stations and/or at the bedside, adoption of standing postures, and walking most of the shift stand out, favoring uncomfortable positions that can promote the development of MP25-26. In this perspective, postural aspects, and those implying repetition of movements and emotional stress, as well as fatigue and muscle ischemia, can be related to the occurrence of myofascial pain syndrome19. This syndrome is one of the frequent causes of MP, affecting muscles, connective tissues and fascias20. Thus, it is characterized by the presence of pain and trigger points in the tension bands of the affected muscle19. Burning, weight or pain sensations are common in the affected individuals, sometimes in stings, with reduced muscle strength and limited range of motion20. Trigger points are most often associated with mechanical muscle overload, which results in muscle tension and shortening. Pain intensity and the affected region will depend on the degree of irritability of these trigger points19. Regarding health habits, not having or sometimes having time for leisure were associated with the occurrence of MP in the vertebral column and upper limbs among the students. The academic requirements added to the lack of time to rest, to spend time with the family and/or friends and to develop leisure activities favor stress overload and, consequently, physical wear out in the students5. Thus, the development of leisure activities causes affective and emotional satisfaction among the individuals, since the time set aside for this is not related to obligations or goals to be met27. In this context, leisure activities are fundamental for health promotion, as they favor relaxation and relief of tensions resulting from the students' academic daily life,28 which helps in the prevention of MP. Thus, it becomes important to provide spaces for the students in the academic environment that favor the relief of tensions by means of leisure activities, such as conversation circles, promotion of physical activities and cultural spaces, among others. It was observed that, among the students of the courses assessed, attending Speech Therapy, Nursing, Occupational Therapy or Physiotherapy was considered a factor associated with the occurrence of MP in the lower limbs. In particular, the Physiotherapy and Occupational Therapy students stand out, who presented, respectively, 82 and 57 times more chances for the occurrence of MP when compared to the others. Considering the competence activities of each of these professions, it is highlighted that both perform activities, most of the times, to contemplate the physical rehabilitation of the individuals, facing tasks that favor physical overload in the student, such as aid in walking, in movement and in the transportation of dependent patients; as well as the development of manual therapeutic techniques that require muscle strength and static contraction29. These aspects can exert an influence on the development of MP. In addition, the students witness the limit between disease and death, suffering and emotional weaknesses of patients and/or family members, and need to develop autonomy in decision-making, confidence to perform activities of clinical competence and in urgency and emergency situations. Associated with this we find the intense pace in academic life, with a high load of activities, evaluations and work3,30. Consequently, health students experience challenges inherent to the training process, which is shown to be a challenging period, permeated by complex demands related to the paces of study and learning, new relationship patterns and the construction of a vocational identity31. Such aspects constitute undergraduation and make it a period vulnerable to the presence of stress31. In this regard, it is highlighted that the high stress level, added to the use of different regions of the body during the practices, the deconditioning of the cardiovascular and locomotor system and sexual characteristics constitute factors that exert an influence in the presence of the MP symptoms32. It is worth noting that the students remain seated for a long period of time during the theoretical classes. This posture is related to the development of several changes in the musculoskeletal system, such as the increase in the internal pressure of the intervertebral disc nucleus, which causes the stretching of musculoskeletal structures (ligaments, joints and nerves) of the vertebral column and the reduction of blood circulation between the students' limbs33. From this, it promotes the occurrence of inflammatory processes that will be responsible for the painful processes in these regions,33 with emphasis on the lower limbs region. Therefore, these aspects must be taken into account for the development of strategies that can mitigate possible changes in the musculoskeletal system. One of them is to provide short breaks during the classes so that the students can get up for a few minutes, temporarily changing their body posture. Regarding BMI, it was observed that being overweight contributes to the presence of MP in the lower limbs. This is due to the fact that, with weight gain, muscle overload can occur and, thus, it triggers inflammatory processes in the musculoskeletal system, favoring painful symptoms34. As a strategy for the prevention of stress and MP, the students performing physical activity on a regular basis stands out. It can be offered through spaces provided by the educational institutions in partnership with Physical Education courses in order to promote students' health. Practicing physical activity contributes to the energy balance, keeps the muscles active, irrigated and oxygenated, and provides the release of endorphins that helps in the reduction of MP,35 as well as it contributes to the cardiovascular and respiratory functions, which can be stimulated and provided to the students. As limitations, the study design stands out, since cross-sectional studies do not enable the inference of causality. The difficult access to the medical students from the last semesters due to the performance of internships is also highlighted, sometimes in places outside the researched institution. The memory bias may have been minimized, in view of the reports of MP in the last seven days. CONCLUSION The study evidenced an association between perceived stress and the occurrence of MP among undergraduate students in the area of health, confirming the study hypothesis. In addition to that, the following were shown to be factors associated with the occurrence of MP in the vertebral column and lower limbs regions: “not having time” and “sometimes having time for leisure” and, in the lower limbs region, studying Speech Therapy, Nursing, Occupational Therapy and Physiotherapy, and being overweight. The findings point out that the prevention of musculoskeletal symptoms also involves the students' psychological aspects. In this regard, it is important to address physical and psychological health during undergraduation, by means of student care programs, contributing to a better adaptation to the challenges proposed by higher education and preventing the triggering of feelings such as stress, which can cause the development of MP. REFERENCES 1. Hirsch CD, Barlem ELD, Tomaschewski-Barlem JG, Lunardi VL, Oliveira ACC. Predictors of stress and coping strategies adopted by nursing students. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2020 Mar 03];28(3):224-9. Available from: Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201500038 Hirsch CD Barlem ELD Tomaschewski-Barlem JG Lunardi VL Oliveira ACC Predictors of stress and coping strategies adopted by nursing students Acta Paul Enferm Internet 2015 2020 Mar 03 28 3 224 229 Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201500038 2. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. 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APPROVAL OF ETHICS COMMITTEE IN RESEARCH Approved by the Ethics Committee in Research with Human Beings of the Universidade Federal de Santa Maria, opinion No. 1,888,749; Certificate of Presentation for Ethical Appreciation No. 63473317.1.0000.5346. Artigo Original ESTRESSE PERCEBIDO E DOR MUSCULOESQUELÉTICA ENTRE ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DA ÁREA DA SAÚDE 0000-0002-0446-9231 Morais Bruna Xavier 1 0000-0003-0985-5788 Dalmolin Graziele de Lima 1 0000-0003-3629-5739 Pedro Cecília Mariane Pinheiro 2 3 0000-0002-4773-0460 Bresolin Julia Zancan 3 0000-0003-3000-8188 Andolhe Rafaela 1 0000-0002-5308-1604 Magnago Tânia Solange Bosi de Souza 1 1 Universidade Federal de Santa Maria, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Universidade Federal de Santa Maria Programa de Pós-graduação em Enfermagem Santa Maria Rio Grande do Sul Brasil 2 Faculdade Integrada de Santa Maria, Departamento de Enfermagem. Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Faculdade Integrada de Santa Maria Departamento de Enfermagem Santa Maria Rio Grande do Sul Brasil 3 Prefeitura Municipal de Santa Maria, Secretaria Municipal de Saúde. Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Prefeitura Municipal de Santa Maria Secretaria Municipal de Saúde Santa Maria Rio Grande do Sul Brasil AUTOR CORRESPONDENTE Graziele de Lima Dalmolin [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Morais BX, Dalmolin GL. Coleta de dados: Morais BX, Pedro CMP, Bresolin JZ. Análise e interpretação dos dados: Morais BX, Dalmolin GL, Magnago TSBS. Discussão dos resultados: Morais BX. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Morais BX, Dalmolin GL, Pedro CMP, Bresolin JZ, Andolhe R, Magnago TSBS. Revisão e aprovação final da versão final: Dalmolin GL. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. EDITORES Editores Associados: Selma Regina de Andrade, Gisele Cristina Manfrini, Natália Gonçalves, Ana Izabel Jatobá de Souza. Editor-chefe: Roberta Costa. RESUMO Objetivo: avaliar a associação entre a presença de estresse percebido e relatos de dor musculoesquelética entre estudantes de graduação da área da saúde. Método: estudo transversal, realizado com estudantes de graduação da área da saúde (Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Terapia Ocupacional e Odontologia) em uma universidade pública do Sul do Brasil. A coleta de dados ocorreu no período de abril a junho de 2017. Utilizaram-se um instrumento com variáveis sociodemográficas, de hábitos e perfil de saúde, e acadêmicas; a versão brasileira do Standardized Nordic Questionnaire e a Escala de Estresse Percebido. Para análise empregou-se estatística descritiva e inferencial. Resultados: participaram 792 estudantes. Os estudantes com alto nível de estresse apresentaram mais chances para ocorrência de dor musculoesquelética na região da coluna vertebral (OR=2,92; IC95%=1,30-6,55), membros superiores (OR=3,27; IC95%=1,80-5,92) e inferiores (OR=3,10; IC95%=1,81-5,29). As variáveis “não ter tempo para o lazer” e “ter às vezes tempo para o lazer” apresentaram maiores chances de dor na coluna vertebral (OR=3,03; IC95%=1,42-6,47; OR=2,35; IC95%=1,67-3,30, respectivamente) e nos membros superiores (OR=2,34; IC95%=1,28-4,25; OR=1,49; IC95%=1,10-2,02, respectivamente), e as variáveis cursar Fonoaudiologia (OR=2,37; IC95%=1,25-4,49), Enfermagem (OR=3,11; IC95%=1,84-5,25), Terapia Ocupacional (OR=2,57; IC95%=1,51-4,38) e Fisioterapia (OR=1,82; IC95%=1,00-3,31), e estar com sobrepeso (OR=1,59; IC95%=1,09-2,31) apresentaram maiores chances de dor musculoesquelética nos membros inferiores. Conclusão: evidenciou-se associação entre estresse percebido e a ocorrência de dor musculoesquelética entre os estudantes, revelando a importância de instituir programas que visem à saúde dos estudantes. DESCRITORES: Estudantes Estudantes de ciências da saúde Estresse psicológico Dor musculoesquelética Transtornos traumáticos cumulativos Enfermagem INTRODUÇÃO O atual modo de vida estabelece diversas pressões e instabilidades no cotidiano dos indivíduos, exigindo destes adaptações a situações diárias que podem resultar em transformações, sendo capazes de levar ao desenvolvimento de estresse1. O estresse é considerado uma manifestação que acontece quando um evento ultrapassa as fontes de adaptação dos processos fisiológicos ou psicológicos dos indivíduos, seja nos aspectos cognitivo, emocional ou comportamental, expondo-os a situações de risco para acometimentos na sua saúde2. Nessa perspectiva, a formação acadêmica de futuros profissionais vem mostrando-se estressora, em especial, entre os estudantes da área da saúde3-4. Apesar de estes não serem considerados trabalhadores, as atividades que desempenham podem ser consideradas como pré-profissionais4. A inserção no ambiente laboral para o desempenho de atividades acadêmicas acontece em um contexto com elevada demanda emocional,4 podendo ser um estressor para os estudantes. O ingresso no ensino superior é caracterizado por uma transição que deve estar bem alicerçada, pois exige diversas adaptações. Entre elas, destacam-se a distância da família, do lar e dos amigos, mudança na rotina diária, assumir responsabilidades financeiras, necessidade de organização, ajustar-se a uma nova metodologia de ensino, elevadas cargas horárias de atividades curriculares, cobranças, novas perspectivas profissionais, dentre outras3. A exposição a esses estressores pode desencadear alterações biológicas, emocionais ou comportamentais1,5. Dentre as alterações biológicas, tem-se os sintomas físicos como os aspectos musculoesqueléticos5. Os distúrbios musculoesqueléticos afetam músculos, ossos, articulações, tendões, nervos e ligamentos. A dor musculoesquelética (DME) resulta de esforços repetitivos, posturas estáticas e uso excessivo do sistema musculoesquelético6. A literatura científica vem demonstrando alta prevalência de DME entre os estudantes da área da saúde, variando entre 58,8% e 96%6-7. Pesquisas internacionais evidenciam que o estresse está relacionado à ocorrência de DME6,8-10. Isto pode acontecer por conta de aspectos neurofisiológicos, psicológicos ou cognitivo-comportamentais relacionados ao estresse A manifestação dos estressores no indivíduo relaciona-se a características individuais, avaliação do mesmo frente ao estressor, aos recursos disponíveis e às estratégias para enfrentá-lo8,10. Além disso, o enfrentamento ao estressor pode ocasionair reações fisiológicas no indivíduo, inclusive processos bioquímicos, os quais podem resultar em tensão muscular ou DME. Estas reações aumentam a percepção dolorosa, por meio do processamento de informações sensoriais no Sistema Nervoso Central, aumentando o tônus muscular e favorecendo o aumento da carga biomecânica de músculos e tendões, contribuindo para o surgimento de sintomas musculoesqueléticos8,10. Por conta disso, realizou-se uma busca online, em novembro de 2019, na base de dados SciVerse Scopus (Scopus), Medline (via National Library of Medicine - PUBMED) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (via Biblioteca Virtual de Saúde) para identificar as produções científicas a respeito da relação do estresse com o DME em estudantes de graduação da saúde. Utilizou-se como estratégia de busca a associação: ("stress" OR "stress, psychological") AND ("musculoskeletal pain" OR "cumulative trauma disorders") AND ("students, health occupations" OR "undergraduate student" OR "students"). Na base de dados Scopus foram encontrados 60 estudos, na Medline, 27 estudos e na LILACS, 14 estudos. Destes, apenas quatro artigos internacionais abordaram a relação da DME e aspectos psíquicos entre estudantes universitários da saúde,6,9,11-12 desenvolvidos no Paquistão,9 Bósnia,12 Jordânia,6,11 evidenciando-se uma carência de estudos desenvolvidos nesta temática. Nesse sentido, torna-se importante investigar a respeito da DME e estresse entre os estudantes de graduação da área da saúde, visto que estes, além das atividades acadêmicas, desenvolvem cuidados frente aos pacientes. Sendo assim, um diagnóstico situacional prévio e possíveis estratégias para a promoção da saúde irão contribuir para a manutenção da saúde física e psíquica destes futuros profissionais, bem como para uma assistência de qualidade ao paciente. Diante do exposto, o seguinte questionamento norteou o estudo: existe associação entre a presença de estresse percebido e os relatos de dor musculoesquelética entre estudantes de graduação da área da saúde? Como hipótese de estudo, elenca-se que existe associação entre a presença de estresse percebido e os relatos de DME. Sendo assim, objetivou-se avaliar a associação entre a presença de estresse percebido e relatos de dor musculoesquelética entre estudantes de graduação da área da saúde. MÉTODO Estudo transversal realizado com estudantes de graduação da área da saúde de uma universidade pública do Sul do Brasil. Os estudantes pertenciam aos cursos de Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Terapia Ocupacional e Odontologia. Para o desenvolvimento do estudo, utilizou-se a amostragem probabilística por conglomerado, em que os semestres dos cursos foram divididos em início, meio e fim. Para definição de uma amostra mínima, realizou-se um cálculo amostral para populações finitas considerando o nível de confiança de 95%, erro amostral de 0.3 pontos, desvio padrão 3,08,7 e a população total de 2334 estudantes. Obteve-se como resultado o número de 346 estudantes, aos quais se acrescentou 20% para possíveis perdas, resultando em amostra mínima de 416 participantes. A partir disto, o número mínimo de estudantes por curso foi: 125 (Medicina), 79 (Farmácia), 62 (Odontologia), 37 (Fisioterapia), 55 (Terapia Ocupacional), 37 (Enfermagem) e 21 (Fonoaudiologia). Os critérios de seleção dos participantes eram: estar matriculado e cursando regularmente a graduação, ter 18 ou mais anos de idade. Excluíram-se os que estavam afastados do curso por qualquer motivo ou que não estavam em sala de aula durante a coleta de dados. A coleta de dados ocorreu no período de abril a julho de 2017, pelas autoras do estudo e membros do grupo de pesquisa, previamente capacitados. Esta aconteceu nas salas de aulas, após autorização prévia dos docentes responsáveis pelas disciplinas. Os estudantes foram informados do objetivo da pesquisa e da participação voluntária no estudo. Após o aceite, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, ficando de posse de uma. Utilizou-se um questionário de caracterização dos estudantes com variáveis sociodemográficas (sexo, idade), de hábitos e perfil de saúde (uso de bebida alcoólica e tabaco, realização de atividade física, tempo para o lazer), e acadêmicas (curso, semestre e se estava em aulas práticas no período da coleta de dados). Para avaliação da DME, empregou-se a versão brasileira do Standardized Nordic Questionnaire,13-14 o qual possibilita verificar os relatos de DME em dez regiões anatômicas, por meio de três questionamentos, os quais possuíam duas opções de respostas, sim ou não. Neste estudo, considerou-se apenas a questão “Teve esta dor/desconforto alguma vez nos últimos sete dias?”, e as regiões anatômicas foram divididas em coluna vertebral (cervical, torácica e lombar), membros superiores (ombro, cotovelo e pulso ou mão) e membros inferiores (coxas, joelhos, pernas e tornozelos). A presença de DME em cada região foi avaliada por meio da resposta afirmativa dos estudantes em pelo menos uma das sub-regiões descritas. Para mensuração do estresse, utilizou-se a Escala de Estresse Percebido (EEP) adaptada para estudantes universitários15-16. A EEP é composta por 14 itens, sete com sentido positivo (itens 4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13) e sete, negativo (itens 1, 2, 3, 8, 11, 12 e 14). Cada item tem a variação de resposta de zero a 4 (0=nunca; 1=quase nunca; 2=às vezes; 3=quase sempre; 4=sempre). Os dados foram inseridos em planilha eletrônica no formato Microsoft Excel versão 2010, com dupla digitação independente. Após a conferência de erros e inconsistências na digitação, os dados foram analisados no programa PASW Statistics® (Predictive Analytics Software, da SPSS Inc., Chicago, USA) versão 18.0 for Windows. Realizou-se a análise descritiva para as variáveis sociodemográficas, de hábitos e perfil de saúde e acadêmicas. As variáveis qualitativas foram descritas por meio da frequência absoluta e relativa, e as variáveis quantitativas, por medidas de posição (média) e dispersão (desvio padrão), devido à simetria dos dados, identificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Calculou-se o Coeficiente de Variação de Pearson, observando-se a representatividade dos dados para utilização de média e desvio padrão na análise da EEP. A DME foi analisada de forma dicotômica, presente ou ausente, em cada região anatômica, apresentando as frequências absoluta e relativa. O estresse foi mensurado pela soma das pontuações das 14 questões. As questões com conotação positiva tiveram sua pontuação invertida, da seguinte maneira: 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 e 4=0. As demais questões eram negativas e foram somadas diretamente. A pontuação da EEP pode variar de zero a 56, e valores acima do percentil 75 (42 pontos) são considerados indicativos de alto nível de estresse16. Para análise das diferenças de médias entre estresse percebido e DME, utilizou-se o Teste t para comparação das médias, e para a associação das demais variáveis independentes e DME foi utilizado o teste Qui-Quadrado ou Exato de Fisher, considerando intervalo de confiança de 95% com nível de significância estatística de p<0,05. Para a regressão binária logística, entraram no modelo ajustado 1 as variáveis que obtiveram p<0,15 na análise bivariada. No modelo ajustado 2, entraram as variáveis que permaneceram associadas (p<0,05) na ajustada 1. A pesquisa respeitou os aspectos éticos determinados na Resolução 466/12 e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. RESULTADOS Participaram do estudo 792 estudantes, sendo 192 (24,2%) do curso de Medicina, 143 (18,1%) de Odontologia, 117 (14,8%) de Enfermagem, 105 (13,3%) de Farmácia, 102 (12,9%) de Terapia Ocupacional, 70 (8,8%) de Fisioterapia e 63 (8%) de Fonoaudiologia. Predominaram estudantes do sexo feminino (74,6%) com mediana de idade de 21 anos, estavam no período intermediário do curso, entre o 3º e 6º semestres (41,3%) e estavam em aulas práticas (88,5%). A maioria dos estudantes ingeria bebida alcóolica às vezes (63,1%), não fazia uso de tabaco (88,6%) e às vezes tinha tempo para o lazer (55,4%). Sobre atividade física, 35,9% afirmaram realizar. Em relação ao estresse percebido, as questões “Você se sentiu nervoso ou ‘estressado’?” (2,72±1,01) e “Você deu por si pensando nas coisas que tinha que fazer?” (3,22±0,88) foram as que apresentaram maior prevalência de respostas afirmativas, 34,1% e 46,2%, respectivamente. As perguntas “Você sentiu que estava no topo das coisas (no controle das coisas)?” (1,56 ±1,01) e “Você foi capaz de controlar a maneira como gastar seu tempo?” (1,96±1,03) obtiveram maiores respostas negativas, 27,7% e 30,3%, respectivamente. No que diz respeito ao estresse entre os estudantes de graduação da área da saúde, observou-se a média de 30,22 (±8,47), com pontuação mínima de 6 e máxima de 54 pontos. Foram classificados como alto nível de estresse 9,5% (n=75) dos estudantes, tendo sido verificadas maiores prevalências dessa alta percepção de estresse entre os estudantes de Fonoaudiologia (30,2%) e Medicina (10,4%). Quanto à presença de DME nos últimos sete dias entre os estudantes, observou-se maior prevalência de dor na região da coluna vertebral (74,9%), seguida dos membros superiores (54,1%) e inferiores (43,6%). Na Tabela 1, verifica-se a diferença entre as médias do estresse percebido e os relatos de DME entre os estudantes. Tabela 1 - Diferença entre as médias de estresse percebido e dor musculoesquelética entre estudantes de graduação da área da saúde. Santa Maria, RS, Brasil, 2017. (n=792) Dor musculoesquelética Estresse Percebido N Média DP p* Coluna vertebral Sim 593 31,30 8,28 <0,001 Não 199 27,02 8,25 Membros superiores Sim 428 31,69 8,51 <0,001 Não 364 28,49 8,10 Membros inferiores Sim 345 32,31 8,42 <0,001 Não 447 28,61 8,16 *Teste t Conforme a Tabela 1, os relatos de DME distribuídos em três regiões anatômicas apresentaram diferença significativa (p<0,001) entre as médias de estresse percebido dos estudantes de graduação. Observou-se diferença estatística significativa entre estresse percebido e DME na coluna vertebral entre os estudantes de Enfermagem (p=0,002), Medicina (p=0,005) e Odontologia (p=0,044); estresse percebido e DME em membros superiores em estudantes de Enfermagem (p=0,002), Fonoaudiologia (p=0,009) e Medicina (p=0,006); e estresse percebido e DME em membros inferiores em estudantes de Fisioterapia (p=0,044) e Medicina (p=0,032). Na Tabela 2, as análises ajustadas entre a prevalência de DME na região da coluna vertebral com o estresse percebido e as variáveis sociodemográficas, de hábitos e saúde, e acadêmicas evidenciam que os estudantes com alto nível de estresse percebido (OR=2,92; IC95%=1,30-6,55), que não tinham tempo para o lazer (OR=3,03; IC95%=1,42-6,47) e que às vezes tinham tempo para o lazer (OR=2,35; IC95%=1,67-3,30) apresentaram chances mais elevadas para a ocorrência de DME nesta região. Tabela 2 - Associações bruta e ajustada entre dor musculoesquelética na região da coluna vertebral e estresse percebido, variáveis sociodemográficas, de hábitos e saúde, e acadêmicas dos estudantes de graduação da área da saúde. Santa Maria, RS, Brasil, 2017. (n=792) Variáveis DME Coluna Vertebral Bruta Ajustada 1 Ajustada 2* OR (IC) OR (IC) OR (IC) Estresse Alto 3,55 (1,60-7,87) 2,74 (1,21-6,22) 2,92 (1,30-6,55) † Baixo 1,00 1,00 1,00 Lazer Não 3,74 (1,78-7,85) 2,78 (1,28-6,03) 3,03 (1,42-6,47) † Às vezes 2,42 (1,72-3,39) 2,25 (1,58-3,21) 2,35 (1,67-3,30) † Sim 1,00 1,00 1,00 Curso Enfermagem 1,00 1,00 Fonoaudiologia 3,28 (1,36-7,91) 2,08 (0,84-5,16) Farmácia 1,02 (0,57-1,83) 1,07 (0,58-1,97) Medicina 1,07 (0,65-1,79) 1,18 (0,68-2,06) Terapia Ocupacional 1,58 (0,85-2,95) 1,61 (0,85-3,08) Fisioterapia 1,80 (0,87-3,70) 2,05 (0,97-4,31) Odontologia 1,02 (0,59-1,75) 1,41 (0,79-2,54) Transporte Ônibus 1,34 (0,97-184) 1,18 (0,83-1,69) Outros 1,00 1,00 Estado civil Sem companheiro 2,02 (1,03-3,95) 1,74 (0,86-3,54) Com companheiro 1,00 1,00 Atividade física Não 1,40 (1,00-1,94) 1,13 (0,79-1,61) Sim 1,00 1,00 *Teste Hosmer e Lemeshow Modelo 2 = 0,975; †p<0,05. Na Tabela 3, as análises ajustadas entre a prevalência de DME na região dos membros superiores com o estresse percebido e as variáveis sociodemográficas, de hábitos e saúde, e acadêmicas evidenciam que os estudantes com alto nível de estresse percebido (OR=3,27; IC95%=1,80-5,92), que não tinham tempo para o lazer (OR=2,34; IC95%=1,28-4,25) e que às vezes tinham tempo para o lazer (OR=1,49; IC95%=1,10-2,02) apresentaram chances mais elevadas para a ocorrência de DME nesta região. Tabela 3 - Associações bruta e ajustada entre dor musculoesquelética na região dos membros superiores e estresse percebido, variáveis sociodemográficas, de hábitos e saúde, e acadêmicas dos estudantes de graduação da área da saúde. Santa Maria, RS, Brasil, 2017. (n=792) Variáveis DME Membros Superiores Bruta Ajustada 1 Ajustada 2* OR (IC) OR (IC) OR (IC) Estresse Alto 3,79 (2,12-6,81) 3,17 (1,74-5,75) 3,27 (1,80-5,92) † Baixo 1,00 1,00 1,00 Lazer Não 2,99 (1,67-5,34) 2,22 (1,21-4,07) 2,34 (1,28-4,25) † Às vezes 1,55 (1,15-2,09) 1,43 (1,05-1,94) 1,49 (1,10-2,02) † Sim 1,00 1,00 1,00 Transporte Ônibus 1,30 (0,98-1,72) 1,21 (0,91-1,62) Outros 1,00 1,00 Atividade física Não 1,44 (1,08-1,93) 1,25 (0,92-1,69) Sim 1,00 1,00 * Teste Hosmer e Lemeshow Modelo 2 = 0,920; †p<0,05. Na Tabela 4, as análises ajustadas entre a prevalência de DME na região dos membros inferiores com o estresse percebido e as variáveis sociodemográficas, hábitos e saúde, e acadêmicas evidenciam que os estudantes com alto nível de estresse percebido (OR=3,10; IC95%=1,81-5,29), que cursavam Fonoaudiologia (OR=2,37; IC95%=1,25-4,49), Enfermagem (OR=3,11; IC95%=1,84-5,25), Terapia Ocupacional (OR=2,57; IC95%=1,51-4,38), e Fisioterapia (OR=1,82; IC95%=1,00-3,31), que foram classificados com sobrepeso (OR=1,59; IC95%=1,09-2,31) apresentaram chances mais elevadas para a ocorrência de DME nesta região. Tabela 4 - Associações bruta e ajustada entre dor musculoesquelética na região dos membros inferiores e estresse percebido, variáveis sociodemográficas, de hábitos e saúde, e acadêmicas dos estudantes de graduação da área da saúde. Santa Maria, RS, Brasil, 2017. (n=792) Variáveis DME Membros Inferiores Bruta Ajustada 1 Ajustada 2* OR (IC) OR (IC) OR (IC) Estresse Alto 3,27 (1,96-5,46) 2,86 (1,66-4,95) 3,10 (1,81-5,29)† Baixo 1,00 1,00 1,00 Fuma Sim 2,40 (0,70-8,28) 2,32 (0,62-8,69) Às vezes 1,45 (0,90-2,32) 1,49 (0,90-2,46) Não 1,00 1,00 Lazer Não 2,13 (1,24-3,66) 1,35 (0,74-2,47) Às vezes 1,20 (0,89-1,63) 0,99 (0,71-1,37) Sim 1,00 1,00 Curso Fonoaudiologia 3,00 (1,63-5,54) 2,33 (1,18-4,61) 2,37 (1,25-4,49) † Enfermagem 3,35 (2,00-5,60) 3,18 (1,85-5,48) 3,11 (1,84-5,25) † Farmácia 1,28 (0,75-2,18) 1,28 (0,73-2,23) 1,27 (0,74-2,19) Medicina 1,35 (0,85-2,14) 1,31 (0,81-2,11) 1,27 (0,80-2,03) Terapia Ocupacional 2,53 (1,50-4,29) 2,47 (1,42-4,33) 2,57 (1,51-4,38) † Fisioterapia 1,79 (0,99-3,23) 1,86 (1,01-3,43) 1,82 (1,00-3,31) † Odontologia 1,00 1,00 1,00 Tempo no computador 3 horas ou mais 1,27 (0,96-1,68) 1,18 (0,87-1,59) Até 2 horas 1,00 1,00 IMC Obesidade 1,24 (0,73-2,11) 1,12 (0,63-1,97) 1,06 (0,61-1,86) Sobrepeso 1,66 (1,16-2,38) 1,54 (1,05-2,25) 1,59 (1,09-2,31) † Baixo peso 1,07 (0,58-1,97) 0,93 (0,49-1,78) 0,89 (0,46-1,69) Peso adequado 1,00 1,00 1,00 Atividade física Não 1,30 (0,97-1,75) 0,95 (0,69-1,32) Sim 1,00 1,00 * Teste Hosmer e Lemeshow Modelo 2 = 0,951; †p<0,05. DISCUSSÃO Os achados evidenciam relação significativa entre o estresse e a ocorrência de DME na coluna vertebral, membros superiores e inferiores dos estudantes de graduação da área da saúde de uma universidade pública do Sul do Brasil, confirmando a hipótese do estudo. Fisiologicamente, há evidências de que o estresse libera hormônios como cortisol e adrenocorticotrófico,8 que aumentam a percepção dolorosa e provocam a tensão muscular17. A ocorrência desta tensão faz com que haja uma diminuição do fluxo sanguíneo entre os tecidos, reduzindo a troca de oxigênio e nutrientes entre eles18. Em virtude disso, há um acúmulo de resíduos ácidos nos tecidos, resultando em fadiga e dor muscular18. Nesse sentido, em consequência do elevado número de estressores e sobrecarga física a que os estudantes estão expostos, pode ocorrer o desenvolvimento de fadiga muscular. Caracterizada pela redução da força e pelo comprometimento da realização de movimentos refinados, manifesta-se após estresse ou trabalho muscular durante um longo período19-20. Entre os efeitos da fadiga, encontram-se ainda a redução da velocidade, da contração e potência muscular19-20. Nestas situações, a reserva energética muscular, constituída por glicose e fósforo, é esgotada e os produtos do metabolismo muscular (ácido lático e gás carbônico) elevam-se e tornam o músculo ácido19,21. Desta forma, a fadiga atua como um processo protetor contra a sobrecarga mecânica, evitando a perda de trifosfato adenosina (ATP), prevenindo que outras reações aconteçam no músculo. Entretanto, ela resulta na redução do desempenho muscular19,21. No universo acadêmico da área da saúde, a inserção nos serviços assistenciais acontece por meio de aulas práticas e estágios. Os estudantes expõem-se a estressores uma vez que presenciam situações críticas, como o sofrimento e a morte dos pacientes. Geralmente, realizam as atividades assistenciais em ambientes de alta pressão e, muitas vezes, elas devem ser desenvolvidas de forma rápida e objetiva22. Com isso, o desenvolvimento da tensão muscular secundária ao estresse pode ocorrer pela relação entre aspectos psicossociais e distúrbios osteomusculares e pode intensificar-se em virtude de diversos fatores do ambiente acadêmico23. A literatura científica demonstra manifestações físicas relacionadas ao estresse entre profissionais de saúde, como a presença de cefaleia, taquicardia, fadiga e dores nas pernas24. Os mesmos, ao desenvolverem as atividades inerentes ao seu cotidiano de trabalho, vivenciam desgaste físico e emocional, ocasionados pela presença de ansiedade, do sentimento de perda e da fragilidade dos pacientes24. Ainda fazem parte deste contexto a sobrecarga de atividades, os movimentos repetitivos e vícios posturais adotados durante a assistência aos pacientes, os quais contribuem para a presença de DME6. Destacam-se aspectos como levantamento de carga e força muscular, altura dos mobiliários nos postos de trabalho e/ou à beira do leito, adoção de posturas em pé, caminhar a maior parte do turno, favorecendo posições desconfortáveis que podem propiciar o desenvolvimento de DME25-26. Nessa perspectiva, aspectos posturais, de repetição de movimentos e estresse emocional, bem como de fadiga e isquemia muscular podem estar relacionados à ocorrência da síndrome dolorosa miofascial19. Esta síndrome constitui-se como uma das causas frequentes de DME, acometendo músculos, tecidos conectivos e fáscias20. Desse modo, caracteriza-se pela presença de dor e de pontos gatilhos nas bandas de tensão do músculo afetado19. São comuns, no indivíduo afetado, as sensações de queimação, peso ou dolorimento, por vezes em pontadas, com redução da força muscular e limitação da amplitude de movimento20. Os pontos gatilhos, na maioria das vezes, são associados à sobrecarga mecânica muscular, a qual resulta em tensionamento e encurtamento do músculo. A intensidade da dor e a região acometida irão depender do grau de irritabilidade destes pontos gatilhos19. No que tange aos hábitos de saúde, não ter ou ter às vezes tempo para lazer foram associados à ocorrência de DME na coluna vertebral e nos membros superiores entre os estudantes. As exigências acadêmicas somadas à falta de tempo de dencanso, de conviver com a família e/ou amigos e de desenvolver atividades de lazer favorecem a sobrecarga de estresse e, consequentemente, o desgaste físico dos estudantes5. Assim, o desenvolvimento de atividades que promovam o lazer ocasiona satisfação de caráter afetivo e emocional entre os indivíduos, uma vez que o tempo reservado para tal não está relacionado a obrigações ou metas a cumprir27. Nesse contexto, as atividades de lazer são fundamentais para a promoção da saúde, pois favorecem o relaxamento e o alívio de tensões resultantes do cotidiano acadêmico dos estudantes,28 o que auxilia na prevenção de DME. Assim, torna-se importante oportunizar espaços aos estudantes no ambiente acadêmico que favoreçam o alívio de tensões, por meio de atividades de lazer como rodas de conversa, promoção de atividades físicas, espaços culturais, entre outros. Observou-se que, entre os estudantes dos cursos avaliados, cursar Fonoaudiologia, Enfermagem, Terapia Ocupacional ou Fisioterapia foi considerado como fator associado à ocorrência de DME nos membros inferiores. Em especial, destacam-se os estudantes de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, os quais apresentaram, respectivamente, 82 e 57 vezes mais chances para a ocorrência de DME, quando comparados aos demais. Considerando as atividades de competência de cada uma dessas profissões, destaca-se que ambas realizam atividades, na maioria das vezes, para contemplar a reabilitação física dos indivíduos, frente a tarefas que favoreçam a sobrecarga física do estudante, como o auxílio na deambulação, na movimentação e no transporte de pacientes dependentes; bem como o desenvolvimento de técnicas terapêuticas manuais que exigem força muscular e contração estática29. Estes aspectos podem influenciar no desenvolvimento de DME. Ainda, os estudantes presenciam o limite entre a doença e a morte, o sofrimento e as fragilidades emocionais dos pacientes e/ou familiares, necessitam desenvolver autonomia na tomada de decisões, segurança para exercer atividades de competência clínica e em situações de urgência e emergência. Associado a isso, encontra-se o ritmo intenso no cotidiano acadêmico, de elevada carga horária de atividades, avaliações e trabalhos3,30. Por conseguinte, os estudantes da área da saúde vivenciam desafios inerentes ao processo formativo, que se mostra como um período desafiador, permeado de demandas complexas relacionadas aos ritmos de estudo e aprendizagem, novos padrões de relacionamento e à construção de uma identidade vocacional31. Tais aspectos constituem a graduação e a tornam como um período de vulnerabilidade do estudante à presença de estresse31. Destaca-se, neste sentido, que o elevado grau de estresse, somado à utilização de diferentes regiões do corpo durante as práticas, o descondicionamento do aparelho cardiovascular e locomotor e características sexuais constituem fatores que influenciam na presença dos sintomas de DME32. Vale destacar que os estudantes permanecem um longo período sentados, durante as aulas teóricas. Essa postura relaciona-se ao desenvolvimento de diversas alterações no sistema musculoesquelético, como o aumento da pressão interna do núcleo do disco intervertebral, ocasiona o estiramento de estruturas musculoesqueléticas (ligamentos, articulações e nervos) da coluna vertebral e a redução da circulação sanguínea entre os membros inferiores dos estudantes33. A partir disso, promove a ocorrência de processos inflamatórios que serão responsáveis pelos processos dolorosos nessas regiões,33 com destaque para a região dos membros inferiores. Logo, esses aspectos devem ser levados em consideração para o desenvolvimento de estratégias que possam amenizar possíveis alterações no sistema musculoesquelético. Uma delas é oportunizar pequenos intervalos durante as aulas para que os estudantes possam levantar por alguns minutos, modificando temporariamente a sua postura corporal. No que tange ao Índice de Massa Corporal (IMC), observou-se que estar em sobrepeso contribui para a presença de DME nos membros inferiores. Isso se deve ao fato de que com o aumento de peso pode ocorrer sobrecarga da musculatura e, assim, desencadear processos inflamatórios no sistema musculoesquelético, favorecendo os sintomas dolorosos34. Como estratégia para a prevenção de estresse e DME, destaca-se a realização de atividade física regularmente pelos estudantes. Ela pode ser oferecida por meio de espaços ofertados pelas instituições de ensino em parceria com os cursos de Educação Física, com o intuito de promover a saúde dos estudantes. A prática da atividade física contribui para o equilíbrio da energia, mantém a musculatura ativa, irrigada e oxigenada, proporciona a liberação de endorfina que auxilia na redução da DME,35 bem como contribui com as funções cardiovasculares e respiratórias, o que pode ser estimulado e proporcionado para os estudantes. Como limitações, destaca-se o delineamento do estudo, visto que pesquisas transversais não possibilitam inferir causalidade. Ressalta-se também o difícil acesso aos estudantes de Medicina dos últimos semestres, em virtude da realização de estágios, por vezes, em locais fora da instituição pesquisada. O viés memória pode ter sido minimizado, em vista dos relatos de DME nos últimos sete dias. CONCLUSÃO O estudo evidenciou associação do estresse percebido com a ocorrência de DME entre os estudantes de graduação da área da saúde, confirmando a hipótese do estudo. Além disso, mostraram-se como fatores associados à ocorrência de DME nas regiões da coluna vertebral e membros inferiores “não ter tempo” e “ter tempo às vezes para o lazer” e, na região dos membros inferiores, cursar Fonoaudiologia, Enfermagem, Terapia Ocupacional e Fisioterapia, e estar com sobrepeso. Os achados apontam que a prevenção dos sintomas musculoesqueléticos perpassa também pelos aspectos psíquicos dos estudantes. Nesse sentido, torna-se importante abordar sobre a saúde física e psíquica ainda na graduação, por meio de programas de atenção aos estudantes, contribuindo para melhor adaptação aos desafios propostos pelo ensino superior e prevenindo o desencadeamento de sentimentos como o estresse, o qual pode provocar o desenvolvimento de DME. NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído da dissertação - Dor musculoesquelética e estresse em estudantes de graduação da área da saúde, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Maria, em 2018. FINANCIAMENTO O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria, parecer n. 1.888.749, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 63473317.1.0000.5346.