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Original Article • Texto contexto - enferm. 30 • 2021 • https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0362 linkcopiar

Open-access FACTORES ASOCIADOS CON LA ADHERENCIA DE LOS ADOLESCENTES A LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: UN ESTUDIO TRANSVERSAL

AutoríaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS
    tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: identificar factores asociados con la adherencia de los adolescentes a la vacuna contra el virus del papiloma humano. Método: estudio transversal, desarrollado a través de una encuesta escolar, en Teresina, Piauí, Brasil, cuya recolección de datos se realizó en 2018. Se utilizó una escala para evaluar la toma de decisiones, actitudes, sentimientos y conocimientos sobre el virus del papiloma humano, además de un cuestionario para recopilar datos sociodemográficos, económicos y de vacunación. Las variables se sometieron al modelo multivariado de regresión logística para explicar los factores asociados a la adherencia a la vacunación. Resultados: la muestra del estudio estuvo constituida por 624 adolescentes de 15 años que cursaban el primer año de secundaria, de los cuales el 22,8% recibió la vacuna contra el virus del papiloma humano. Ser hombre disminuye la posibilidad de adherirse a la vacuna en un 50% (ORa = 0.05). Además, estar en desacuerdo o en desacuerdo con que los padres tomen la decisión de vacunar a sus hijos también redujo las posibilidades de adherencia (ORa = 0,15 y 0,34), respectivamente, además de no estar de acuerdo ni en desacuerdo con que los hombres no tomen el virus del papiloma, minimizó las posibilidades de adherencia a la vacunación en un 66% (ORa = 0,34), en comparación con aquellos que no estaban de acuerdo con esta afirmación. Conclusión: se identificó una baja adherencia de los adolescentes a la vacuna contra el virus del papiloma humano. Los adolescentes siguen siendo susceptibles a enfermedades relacionadas con el virus del papiloma humano. Por tanto, es necesario repensar las estrategias de vacunación, ofreciendo vacunación en las escuelas, mediada por campañas educativas. INTRODUCTION Human Papillomavirus (HPV) comprises 202 different genotypes, five types infect, preferably, the mucosa of the genitals, the upper respiratory tract and the skin. They are recognized as important pathogenic factors of cervical cancer and precancerous lesions. Based on the association of HPV with cancer or the risks of carcinogenesis, they are classified into three groups: high risk, low risk and probable high risk1. The prevalence of HPV infection is high, becoming worrisome because it is a virus capable of developing cervical cancer in the third and fourth decade of life, or even earlier. It is among the most frequent sexually transmitted infections among adolescents, associated with the onset of sexual relations before the age of 15, non-use of condoms, inadequate knowledge about sexual health, the history of three or more sexual partners, sexual partners ten years older than them2. About 90% of HPV infections are transient and last from one to two years. However, some infections persist and can cause cervical cancer, anogenital warts and precancerous lesions. They are associated with anogenital, vaginal, vulva, anal, penile, oropharynx, mainly tonsillar and tongue-based cancer3. HPV infects sexually active men and women throughout life. Several risk factors are associated with this infection, such as number of sexual partners, anal penetration, genital contact, being single, sexual orientation and being a smoker4. Thus, the sexual behavior of adolescents and young adults influences HPV infection. The age of 15 to 24 years defines the transition to adulthood, being a moment of exploration, experimentation and instability, in many areas of life, particularly regarding sexuality. Generally, this group engages in early sexual relationships with multiple partners, unprotected sexual relations and casual sex, which favor HPV infection5. Cervical cancer is the fourth most common cancer among women and the third leading cause of death from female cancer worldwide. Persistent high-risk HPV infection, especially HPV 16 and 18, is causally associated with more than 70% of cervical cancers, and HPV types 31, 33, 45, 52, and 58 account for 20%6. In view of this scenario, the quadrivalent vaccine against HPV 6, 11, 16, 18 was implemented in Brazil in 2014, with the objective of promoting prevention against this group of viruses and reducing the burden of cervical cancer and other related diseases7. It is incorporated into the official calendar of the Brazilian National Immunization Program, offered for girls and adolescents from nine to 14 years, and male adolescents, aged 11 to 14 years, with minimum coverage recommended of 80%8. In Brazil, particularly in the city of Teresina, there is a high prevalence for HPV at high risk for the development of cancer, which reinforces the need to introduce vaccination in the younger public, anticipating any increase in HPV prevalence that may occur with the liberalization of social attitudes and the beginning of sexual life9. The recommended vaccine for girls and adolescents, before the onset of sexual activity, may decrease the burden of HPV infection. In the US, the vaccine introduced in 2006 decreased the prevalence from 53.6% to 28.4% in women who received at least one dose of the vaccine. And in England, the prevalence of HPV 16 and 18 decreased from 19.1% to 6.5% after the vaccine10. Thus, the vaccine offers the benefit of protecting adolescents against cervical cancer, vulva cancer, vagina, penis and oropharynx, associated with persistent infection by oncogenic types of HPV11. In this sense, vaccination must be complied with the beginning of vaccination until the scheme is completed12. When considering the prevalence of HPV infection, the high incidence of cervical cancer and the challenges of vaccine implantation worldwide, aimed to identify the factors associated with adolescent compliance with the human papillomavirus vaccine. METHOD This is a cross-sectional study, developed through a school survey conducted by the STROBE tool. The study had as a scenario high schools. In Teresina, Piauí, Brazil, there are 204 high schools, of which 37 offer high school in the modality Education of Youth and Adults, eleven are located in the rural area and 156 of regular high school in the urban area. Urban schools offering regular or full high school were included. Of the 139 existing public schools, 91 met this inclusion criterion. As for private schools, the 65 existing ones met the inclusion criteria. The schools in the rural area were excluded, considering the geographical dispersion of the establishments and the difficulty of access to the villages. In the definition of the sample of schools, the geographical area was considered, according to the location (north, south, east and southeast), and, from this, the selection was made according to the four areas. Three public and three private schools were randomly selected for each geographical area, making a total of 24 schools. As for the population, it was defined that it would be represented by students at 15 years of age, since the vaccine is available until the age of 14. Thus, those who, according to the calendar of the Brazilian Ministry of Health, should be vaccinated, consisting of 14,456 15-year-old adolescents of both sexes, enrolled in high school, attending the first year in the 2018 school year, according to data from the register of information provided by the 2017 School Census. In the definition of the sample of students, proportional stratified probabilistic sampling was used. The sample size was calculated, considering a 95% confidence interval (95% CI), presumed prevalence of the event of 50% (since there are no data in the literature regarding it and this value maximizes the sample), accuracy of 5%, design effect (Deff) of 1.5 and significance level of 5%, in which a minimum sample of 562 adolescents was obtained. A rate of 11% was applied to recompose the sample, assuming that 10% of it would be lost during the research, thus, the final sample size was at least 624 participants. It was adopted as a criterion for the inclusion of students: to be attending school regularly, public or private. The distribution of the sample in the schools drawn was proportional to the number of students in them. The 624 students were initially divided into two groups: one with students from private schools and the other with students belonging to public schools. Data collection occurred from October to December 2018, using two instruments: a questionnaire elaborated by the researchers to collect sociodemographic data, sexual orientation and vaccination status. The economic characteristics of adolescents’ families were represented by means of an indicator constructed from information on the possession of durable assets in the household, called Asset Indicator (AI)13. The second instrument consisted of a version of the HPV Adolescent Vaccine Intervention Questionnaire (HAVIQ), developed and validated in English, in 201214, and adapted for Portuguese15. The scale covers a structurally coherent set of items about important knowledge about HPV, comprising four measures, with 25 items in total, in four subscales: decision making, attitudes, feelings and knowledge about HPV and vaccine. The scale reliability is high (α = 0.838) as well as its internal consistency for 16 items of the HPV knowledge subset (α = 0.849). The subsets of HPV tests and vaccination items showed reasonable test-retest, reliability (test-retest = 0.62 and 0.69), but moderate internal consistency (α = 0.52 and 0.56). The scale presents five answers to the subscales: decision - feeling - knowledge: disagree, disagree strongly, neither disagree nor agree, agree and agree fully. The attitude subscale, with a score from 0 to 100, combined in three categories: no (0-30), partly (40-60) and yes (70-100). In data analysis and treatment, the variables were organized and coded in a dictionary called codebook. This data was then entered in a Microsoft Office Excel for Windows 2010 spreadsheet and, after double typing, exported to the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) program, version 20.00. AI was calculated by: AI= Σi(1−ƒi)bi, in which: i ranges from 1 to 7 assets; bi is equal to 1 or zero, respectively, in the presence or absence of landline, cell phone, internet, automobile, motorcycle, computer (desktop, netbook, laptop), bathroom with shower16. Adolescents were classified into two categories: with greater and lesser possession of assets. It was considered that students with values above the first quintile (0.605) had greater possession of property. Regarding the vaccination status, it was considered adequate vaccination to receive two doses, respecting the minimum interval of six months between them and proven by presentation of a vaccination card. Thus, the dependent variable was HPV vaccination, considered from the appropriate vaccination situation, with the outcomes yes/no. The concept that supports compliance, in this study, as the act of initiating vaccination and completing the scheme12, will be discussed based on collective health, which includes treatment as “a process that depends on a series of intermediations that involve a person’s daily life, the organization of health work processes and accessibility in a broad sense”16:1329. In the univariate analysis, absolute and relative frequencies of sociodemographic data, sexual orientation and vaccination situation were calculated. In the bivariate analysis, the association between decision-making, knowledge about the vaccine and about HPV and attitude towards compliance with vaccination, through simple logistic regression, with the use of unadjusted Odds Ratio (OR), was investigated. The variables that obtained p ≤ 0.20 were submitted to the multivariate logistic regression model, for the production of odds ratio (Adjusted OR), in search of the final explanatory model, to investigate factors associated with HPV vaccine. Statistical significance was set at 5%. The Variance Inflation Factor (IVF) test was used to test the colinearity between the variables. The cut-off point for multilinearity was adopted: IVF ≥ 4. The test showed lack of multilinearity among the independent variables included in the model. The Hosmer-Lemeshow test was performed in the final model, which sets the ideal value for a good logistic regression model at p = 0.150. Regarding ethical aspects, the research was carried out after approval by the Institutional Review Board (IRB) of Universidade Federal do Piauí. The ethical precepts contained in Resolution 466/2012 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde) were respected. Using the scale was authorized by the authors who built and validated it. On the first visit to the school, students were invited to participate in the research, those who accepted, received the Informed Consent Form (ICF), asking parents for authorization to participate in the research and the need to present the vaccination card on the day scheduled for applying the instrument. On that date, the ICF was requested with parental authorization, and a Brazilian consent form (TALE) was presented. RESULTS The study was conducted with 624 adolescents, aged 15 years, 60.5% (378) female and 39.5% (246) male. With regard to education, they were in the first year of high school and were mostly studying in a public school, 75.6% (472). Regarding the distribution of adolescents by the presence of assets at home, it was observed that the most frequently found good was a bathroom with shower (98.2%), followed by internet access at home (90.9%), cell phone (90.5%), computer (59.9%), automobile (57.9%), motorcycle (46.5%) and landline (26.4%). The relative frequencies described served as the basis for calculating adolescents’ asset indicator (IB), which were classified into two groups, 78.5% (490) with higher possession of assets and 21.5% (134) with less possession. As for sexual orientation, 554 (88.8%) adolescents declared themselves heterosexual, 46 (7.4%), bisexual and 24 (3.9%), homosexual. Among the 150 (24.0%) with sexual life, the initiation occurred between nine and 15 years of age, with predominance at 14 years (41.4%). Regarding the vaccination status of adolescents of both sexes, vaccination coverage was 22.8%. Among the adolescents, 4% was 18.7% and among male adolescents (Table 1). Table 1 - Human Papillomavirus vaccination status among adolescents participating in the study. Teresina, PI, Brazil, 2018. (n=624) Vaccination status Public education network Private education network Total n (%) Ma.† n (%) Fem.‡ n (%) Total n (%) Ma.† n (%) Fem. ‡ n (%) Total n (%) Vaccinated* 20 (3.2) 82 (13.1) 102 (100) 5 (0.8) 35 (5.6) 40 (100) 142 (22.8) Not vaccinated 165 (26.4) 205 (32.9) 370 (100) 56 (9%) 56 (9.0) 112 (100) 482 (77.2) *Vaccinated with two doses of HPV vaccine; † Ma. = Male; ‡Female = female. There was a statistically significant association between HPV vaccine membership and the following decision-making variables: neither agree ing nor disagreeing that parents have decided on vaccination; agree or agree or disagree with the fact that you have not decided on vaccination; not to agree or disagree with the influence of religion (p<0.05) (Table 2). Table 2 - Association between papillomavirus vaccine membership and decision-making variables and feelings. Teresina, PI, Brazil, 2018. (n†=624) Decision-making and feelings about the vaccine HPV vaccine compliance* Total n(%) gOR‡ (95% CI) § p valueǁ Yes No n(%) n(%) Decision-making My parents decided Disagree 17(2.7) 54(8.7) 71(11.4) 1.084(0.604-1.946) 0.604 Neither agree nor disagree 11(1.8) 94(15.1) 105(16.8) 2.917(1.508-5.642) 0.001 Agree 114(18.3) 334(53.5) 448(71.8) 1 I haven’t decided on vaccination Disagree 67(10.7) 155(24.8) 222(35.6) 1 Neither agree nor disagree 22(3.5) 106(17.0) 128(20.5) 2.083(1.212-3.578) 0.008 Agree 53(8.5) 221(35.4) 274(43.9) 1.802(1.191-2.729) 0.005 I was involved in the decision Disagree 42(6.7) 173(27.7) 215(34.5) 1.527(0.996-2.342) 0.052 Neither agree nor disagree 24(3.8) 104(16.7) 128(20.5) 1.607(0.959-2.691) 0.072 Agree 76(12.2) 205(32.9) 281(45.0) 1 Friends influenced me Disagree 109(17.5) 323(51.8) 432(69.2) 0.750(0.443-1.268) 0.283 Neither agree nor disagree 12(1.9) 76(12.2) 88(14.1) 1.602(0.739-3.476) 0.233 Agree 21(3.4) 83(13.3) 104(16.7) 1 I made the decision Disagree 43(6.9) 125(20.0) 168(26.9) 0.842(0.545-1.302) 0.283 Neither agree nor disagree 28(4.5) 112(17.9) 140(22.4) 1.159(0.709-1.894) 0.233 Agree 71(11.4) 245(39.3) 316(50.6) 1 My religion influenced Disagree 134(21.5) 435(69.7) 569(91.2) 1 Neither agree nor disagree 2(0.3) 37(0.5) 39(6.3) 5.699(1.356-23.957) 0.018 Agree 6(1.0) 10(1.6) 16(2.6) 0.513(0.183-1.439) 0.025 I value my health Disagree 3(.5) 13(0.2) 16(2.6) 1.338(0.376-4.765) 0.653 Neither agree nor disagree 5(.8) 35(0.5) 40(6.4) 2.161(0.83-5.627) 0.114 Agree 134(21.5) 434(69.6) 568(91.0) 1 I value prevention Disagree 2(0.3) 12(0.1) 14(2.2) 1.840(0.407-8.321) 0.428 Neither agree nor disagree 2(0.3) 20(0.3) 22(3.5) 3.067 (0.708-13.284) 0.134 Agree 138(22.1) 450(72.1) 588(94.2) 1 Feelings Being pierced by a needle is bothering Disagree 197 (74.9) 66 (25.1) 263 (100) 1 Neither agree nor disagree 92 (76.0) 29 (24.0) 121 (100) 1.06 (0.64-1.75) 0.812 Agree 182 (75.8) 58 (24.2) 240 (100) 1.05 (0.70-1.57) 0.809 I am afraid the vaccine is very painful Disagree 203 (79.0) 54 (21.0) 257 (100) Neither agree nor disagree 112 (71.8) 44 (28.2) 156 (100) 0.67 (0.42-1.07) 0.097 Agree 156 (73.9) 55 (26.1) 211 (100) 0.75 (0.49-1.15) 0.199 I am not afraid of getting vaccines Disagree 151 (76.3) 47 (23.7) 198 (100) 1.07 (0.71-1.62) 0.729 Neither agree nor disagree 69 (75.8) 22 (24.2) 91 (100) 1.05 (0.61-1.80) 0.860 Agree 251 (74.9) 84 (25.1) 335 (100) 1 Concern with side effects Disagree 212 (78.5) 58 (21.5) 270 (100) 1 Neither agree nor disagree 125 (76.7) 38 (23.3) 163 (100) 0.90 (0.56-1.43) 0.657 Agree 134 (70.2) 57 (29.8) 191 (100) 0.64 (0.42-0.98) 0.052 * HPV = Human Papillomavirus; ‡gOR=Gross Odds Ratio; § 95% CI = 95% Confidence Interval; ǁp value = p≤0.05. Table 3 found that HPV vaccine compliance among adolescents was negatively associated with knowledge-related variables: neither agree ing nor disagreeing with the purchase of HPV in sexual intercourse (p=0.040) and that HPV causes cervical cancer (p=0.035), reducing the chances of complying by 41.5% and 35.7%, respectively. Table 3 - Association between human papillomavirus vaccine and knowledge variables about Human Papillomavirus and vaccine. Teresina, PI, Brazil, 2018. (n=624) Knowledge about the vaccine Vaccinated against HPV* Total n (%) gOR‡ (95% CI)§ p valueǁ Yes No n (%) n (%) Men do not get HPV* Disagree 63(10.1) 200(32.1) 263(42.1) 0.857(0.563-1.3030) 0.470 Neither agree nor disagree 28(4.5) 93(14.9) 121(19.4) 0.896(0531-1.513) 0.682 Agree 51(8.2) 189(30.3) 240(38.5) 1 Vaccinated woman needs to do pap smear Disagree 65(10.4) 192(30.8) 257(41.2) 0.60(0.428-1.047) 0.079 Neither agree nor disagree 38(6.1) 118(18.9) 156(25.0) 0.704(0.425-1.166) 0.173 Agree 39(6.3) 172(27.6) 211(33.8) 1 HPV* is acquired in sexual intercourse Disagree 41(6.6) 157(25.2) 198(31.7) 1.048(0.681-1.614) 0.830 Neither agree nor disagree 29(4.6) 62(9.9) 91(14.6) 0.585(0.351-0.977) 0.040 Agree 72(11.5) 263(42.1) 335(53.7) 1 HPV* is very rare Disagree 100(16.0) 299(47.9) 399(63.9) 1 Neither agree nor disagree 36(5.8) 142(22.8) 178(28.5) 1.319(0.858-2.028) 0.207 Agree 6(1.0) 41(6.6) 47(7.5) 2.285(0.942-5.544) 0.068 HPV* causes cervical cancer Disagree 18(2.9) 50(8.0) 68(10.9) 0.616(0.329-1.154) 0.130 Neither agree nor disagree 79(12.7) 229(36.7) 308(49.4) 0.643(0.426-0.970) 0.035 Agree 45(7.2) 203(32.5) 248(39.7) 1 The vaccine protects against all types of uterine cancer Disagree 32(5.1) 128(20.5) 160(25.6) 1 Neither agree nor disagree 52(8.3) 172(27.6) 224(35.9) 0.827(0.503-1.358) 0.453 Agree 58(9.3) 182(29.2) 240(38.5) 0.784(0.482-1.277) 0.784 *HPV = Human Papillomavirus; ‡gOR=Gross Odds Ratio; §95%CI = 95% Confidence Interval; ǁp value=p≤0.05. The variables related to attitude, statistically associated with HPV vaccine compliance among the adolescents in the study were: confidence in receiving both doses of the vaccine, comfortable talking about the vaccine and knowing what happens when taking the vaccine (p<0.05) (Table 4). In the multivariate analysis, the sex category remained associated with compliance with the vaccine. Being male decreased the chances of complying with the HPV vaccine by 50% (aOR=0.05). Moreover, disagreeing or neither agreeing nor disagreeing that parents make the decision to vaccinate their children also reduced the chances of compliance (aOR=0.15 and 0.34), respectively, as well as neither agreeing nor disagreeing that men do not take HPV, reduced the chances of compliance with vaccination by 66% (aOR=0.34), when compared to those who disagreed with this statement (Table 5). Table 4 - Association between papillomavirus vaccine compliance and attitude variables. Teresina, PI, Brazil, 2018. (n=624) Attitude Vaccinated against HPV* Total n(%) gOR‡ (95%CI)§ p valueǁ Yes n(%) No n (%) Confident of receiving both doses of vaccine No 6(1.0) 58(9.3) 64(10.3) 3.800(1.595-9.052) 0.003 Partly 22(3.5) 134(21.5) 156(25.0) 2.394(1.452-3.949) 0.001 Yes 114(18.3) 290(46.5) 404(64.7) 1 Comfortable in talking about the vaccine No 12(1.9) 90(14.4) 102(16.3) 2.620(1.377-4.984) 0.003 Partly 28(4.5) 100(16.0) 128(20.5) 1.248(0.755-2.008) 0.362 Yes 102(16.3) 292(46.8) 394(63.1) 1 Free to clarify doubts about the vaccine with nurses No 24(3.8) 103(16.5) 127(20.4) 1.303(0.784-2.167) 0.307 Partly 36(5.8) 109(17.5) 145(23.2) 0.920(0.586-1.443) 0.715 Yes 82(13.1) 270(43.3) 352(56.4) 1 Know what happens when taking the vaccine No 16(2.6) 114(18.3) 130(20.8) 2.684(1.499-4.805) 0.001 Partly 45(7.2) 153(24.5) 198(31.7) 1.281(0.842-1.948) 0.247 Yes 81(13.0) 215(34.5) 296(47.4) 1 Know how to deal with pain when getting the vaccine No 17(2.7) 91(14.6) 108(17.3) 1.704(0.961-3.021) 0.068 Partly 40(6.4) 124(19.9) 164(26.3) 0.987(0.641-1.520) 0.952 Yes 85(13,6) 267(42,8) 352(56,4) 1 *HPV = Human Papillomavirus; ‡gOR=Gross Odds Ratio; §95%CI = 95% Confidence Interval; ǁp value = p≤0.05. Table 5 - Multiple logistic regression of factors related to human papillomavirus vaccine support among adolescents surveyed. Teresina, PI, Brazil, 2018. Variables gOR† (95%CI)‡ p value§ aOR ‖ (95%CI)‡ p value ¶ Sex Female 1 <0.001 1 Male 0.05 (0.03-0.08) <0.001 0.05 (0.03-0.08) <0.001 My parents made the decision Agree 1 1 Neither agree nor disagree 0.11 (0.06-0.17) <0.001 0.15 (0.08-0.27) <0.001 Disagree 0.36 (0.20-0.63) <0.001 0.34 (0.17-0.68) 0.003 Men do not get HPV* Agree 1.30 (0.67-2.54) 0.429 1.02 (0.44-2.34) 0.954 Neither agree nor disagree 0.49 (0.31-0.76) 0.001 0.34 (0.18-0.63) 0.001 Disagree 1 1 * HPV = Human Papillomavirus; †gOR=Gross Odds Ratio; ‡95% CI = 95% Confidence Interval; ‖p value = p≤0.05; ‖aOR=Adjusted Odds Ratio; ¶p value = 0.150, considered in the Hosmer and Lemeshow Test. DISCUSSION The study made it possible to identify the various factors associated with compliance with HPV vaccination. Vaccination coverage found among adolescents was below the recommended level. Brazil had accumulated coverage in 2017 for girls/adolescents of 82.6%, with the first dose; and 52.8%, with a second dose11. Soon, there is a need to improve coverage, so that at least 80% is reached with the second dose, so that in the future, Brazil can reduce cancers associated with HPV. A study with spatial analysis of vaccine coverage in Brazil identified a drop in the coverage of the second dose of HPV vaccine, and pointed out a relationship with social inequality and the need to organize vaccine delivery strategies in municipalities, because despite the availability in health services, the coverage found is heterogeneous when comparatorism in Brazilian states17. In another study, it was found that vaccination coverage is higher among younger target audiences, which also contributes to heterogeneous coverage when assessing by age18. In most countries that started vaccination shortly after the vaccine was launched in 2006, studies are being conducted to assess the impact on precursor lesions, recording satisfactory results. In Sweden, which has been offering the vaccine in schools since 2012, vaccine coverage has been around 80% for one dose, which has led to a reduction in HPV infections, cervical intraepithelial neoplasms and genital warts among women3. In Australia, the offer of the quadrivalent HPV vaccine has high levels of vaccination coverage, regardless of income level, thus leading to declines in several biological indicators, with a reduction in HPV infection19. In Canada, the HPV vaccine has been offered since 2008, in the school environment, with coverage above 90%, and there is growing evidence that immunization against HPV is effective in reducing infections in a few years after the vaccination implementation, thus registering rare HPV infections in those who received at least one dose of vaccine before starting sexual life20. Among the sociodemographic variables, it was observed that female adolescents were more likely to be vaccinated. This association is consistent with the literature, women are more inclined to vaccinate against HPV than men. The reason for this can be double, first, cervical cancer is statistically associated with HPV and only women are affected by it; and screening programs tend to reach the female population more21. In the USA, women have more knowledge about HPV, are more likely to accept the vaccine when compared to men, although the vaccine has been available to both sexes since 2009. Among the reasons for refusal to receive the vaccine, deficient knowledge, lack of access to health care, medical mistrust and concern for the safety of the vaccine are pointed22. Low coverage in men is associated with the fact that the vaccine was implanted with the main objective of preventing cervical cancer, with educational campaigns and broadcast in the media to achieve this purpose. This contributed to feminize the HPV infection and convey the idea that it does not affect men, being poorly recommended by health professionals for male adolescents, inappropriate conduct23. Among men, HPV-associated oropharynx cancer is the most frequent. It is estimated that anal cancer, whose occurrence is higher among women in the future, has a higher incidence among men. Therefore, it is pertinent to provide an increase in knowledge about HPV, in order to cover its association with cancer and the HPV vaccine, because the probability of having heard about HPV and the vaccine among men is around 70% less when compared to women24. The economic situation in this study did not interfere with the vaccine acceptance. Adolescents were assessed in relation to their economic condition using the asset indicator, which was divided into two groups: those who had greater possession of assets (78.5%) and those who had less (21.5%). In countries that do not have a free vaccination program, the acceptance of HPV vaccination is influenced by the economic situation, families with higher income are more willing to pay for HPV vaccination. While among the families with lower income, it is observed that acceptance decreases when vaccination is not free25. The results related to sexual behavior and age of sexual onset were similar to those reported in the literature5. Early sexual initiation is a behavior that facilitates HPV infection, which together with the high prevalence of HPV increases the rates of infection in the pre-vaccination period19. The Young Brazilian population experiences a diversity of behaviors that involve other types of sexual intercourse, in addition to vaginal intercourse, similar to the sexual behavior of the adult population in the United States, in which it is observed that one in ten men report sexual intercourse between people of the same sex, similar to the proportion reported by other Latin American countries. It is noteworthy that the age of sexual debut varies between different cultures, Brazilians are involved in the first sexual intercourse at younger ages than people living in Great Britain and other regions. The age of the first sexual intercourse decreased over time in many countries, including Brazil5. This change in behavior occurs mediated by social determinants of health, related to the conditions in which people live and work, and for adolescents include material resources (socioeconomic status) and social factors (culture, social network and family). As adolescents change their age, experience new behaviors, define their careers and become independent from their parents, social determinants undergo changes, such as, for example, the influence of peers, which has a higher priority than the family. In this context of changes, interventions directed at adolescents, including the vaccine, need to be aligned and appropriate to this new phase26. Parents having been involved in making decisions regarding receiving the vaccine favored adolescents’ aide to HPV vaccination. This finding is consistent with literature, which reports the strong impact of peer and parent influences on adolescence, affecting adolescent attitudes towards HPV vaccination. Thus, the promotion of HPV vaccination can target adolescents and their social network27, as well as parents, combining strategies that promote communication between parents and adolescents about HPV. This could help clarify possible misunderstandings and increase vaccine support28. A study on HPV vaccination determinants in Amsterdam identified that mothers’ intention to vaccinate their daughters is the strongest predictor of HPV vaccine compliance29. Evidence suggests that in the decision-making of mothers/guardians in HPV vaccination, the information mothers receive from doctors and other close people may influence vaccination decisions more than information from official media sources. This is consistent with recent findings that social norms have been the strongest predictors of people’s progress toward the decision to obtain the HPV vaccine. These findings are important to more effectively target public health campaigns and vaccine interventions for different ethnic groups30. Regarding the knowledge about the vaccine and HPV, it was found, in this study, that adolescents who were not sure about whether men contract HPV, because they neither agreed nor disagreed with the statement, thus presenting a lower chance of being vaccinated. Thus, scientifically correct knowledge could have favored adequate decision-making on compliance with the vaccine, similar to other studies that included the knowledge variable and obtained mixed results that point to positive or negative associations, others in which there was no association, although it is considered adolescents’ knowledge about HPV and the vaccine is important12. Thus, in order to achieve adequate vaccination coverage, the educational actions and the role of health professionals stand out, among them, nurses, especially those in Primary Health Care, because they work closer to communities, work with attached territories and have a differentiated view on health care, fundamental in this process of health education about HPV. In this regard, nurses who consider the clients’ social context and real needs can intervene and obtain positive results, with adolescents and family members who understand the importance of HPV vaccine so that, in this way, they can modify risk behaviors and comply with vaccination. Regarding the study limitation, we highlight the absence of presentation of a vaccine card at the time of data collection, which may have underestimated the evaluation of vaccination coverage. Despite this restriction, the study contributes evidence to educational interventions aimed at affecting adolescents’ vaccination. CONCLUSION This study presents vaccination coverage and factors associated with vaccination against human papillomavirus among adolescents. Low coverage and the following factors positively associated with compliance were identified: being female and parents having been involved in the decision to vaccinate. Given the low vaccination coverage, adolescents remain susceptible to HPV-related diseases. Therefore, vaccination strategies need to be rethought, with the offer of vaccination in schools, mediated by educational campaigns. REFERENCES 1. Xiang F, Guan Q, Liu X, Xiao H, Xia Q, Liu X, et al. Distribution characteristics of different human papillomavirus genotypes in women in Wuhan, China. J Clin Lab Anal [Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 10];32(8):e22581. 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Alberts CJ, Van der Loeff MF, Hazeveld Y, Melker HE, Van der Wal MF, Nielen A, et al. A longitudinal study on determinants of HPV vaccination uptake in parents/guardians from diferente ethnic backgrounds in Amsterdam, the Netherlands. BMC Public Health [Internet]. 2017 [cited 2019 Sept 26];17(1):220. Available from: Available from: https://doi.org/10.1186/s12889-017-4091-4 Alberts CJ Van der Loeff MF Hazeveld Y Melker HE Van der Wal MF Nielen A A longitudinal study on determinants of HPV vaccination uptake in parents/guardians from diferente ethnic backgrounds in Amsterdam, the Netherlands BMC Public Health Internet 2017 2019 Sept 26 17 1 220 220 Available from: https://doi.org/10.1186/s12889-017-4091-4 30. Silva PMC, Silva IMB, Interaminense INCS, Linhares FMP, Serrano SQ, Pontes CM. Knowledge and atitudes about human papilomavírus and vaccination. Esc Anna Nery [Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 2];22(2):e20170390. Available from: Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0390 Silva PMC Silva IMB Interaminense INCS Linhares FMP Serrano SQ Pontes CM Knowledge and atitudes about human papilomavírus and vaccination Esc Anna Nery Internet 2018 2019 Mar 2 22 2 e20170390 Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0390 NOTES ORIGIN OF THE ARTICLE Article extracted from the thesis - Fatores associados à adesão de adolescentes à vacina contra papilomavírus humano, presented to the Graduate Program in Nursing of Universidade Federal do Piauí, in 2019. APPROVAL OF ETHICS COMMITTEE IN RESEARCH Approved by the Ethics Committee in Research with Human Beings of the Universidade Federal do Piauí, under Opinion 2,868,990/2018, CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - Certificate of Presentation for Ethical Consideration) 96469618.9.0000.5214. Artigo Original FATORES ASSOCIADOS À ADESÃO DE ADOLESCENTE À VACINA CONTRA PAPILOMAVÍRUS HUMANO: ESTUDO TRANSVERSAL 0000-0002-7139-5383 Carvalho Ayla Maria Calixto de 1 0000-0001-5628-9577 Araújo Telma Maria Evangelista de 2 1 Fundação Municipal de Saúde, Coordenadoria Regional de Saúde Norte. Teresina, Piauí, Brasil. Fundação Municipal de Saúde Coordenadoria Regional de Saúde Norte Teresina Piauí Brasil 2 Universidade Federal do Piauí, Pós-Graduação de Enfermagem. Teresina, Piauí, Brasil. Universidade Federal do Piauí Pós-Graduação de Enfermagem Teresina Piauí Brasil AUTOR CORRESPONDENTE Ayla Maria Calixto de Carvalho aylamariacalixto@gmail.com CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Carvalho AMC, Araújo TME. Coleta de dados: Carvalho AMC Análise e interpretação dos dados: Carvalho AMC, Araújo TME. Discussão dos resultados: Carvalho AMC, Araújo TME. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Carvalho AMC, Araújo TME. Revisão e aprovação final da versão final: Carvalho AMC, Araújo TME. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. EDITORES Editores Associados: Selma Regina de Andrade, Gisele Cristina Manfrini, Elisiane Lorenzini, Ana Izabel Jatobá de Souza. Editor-chefe: Roberta Costa. RESUMO Objetivo: identificar os fatores associados à adesão de adolescentes à vacina contra o papilomavírus humano. Método: estudo transversal, desenvolvido por meio de inquérito escolar, em Teresina, Piauí, Brasil, cuja coleta de dados ocorreu em 2018. Utilizou-se de escala para avaliar a tomada de decisão, as atitudes, os sentimentos e o conhecimento sobre o papilomavírus humano, além de questionário para levantar os dados sociodemográficos, econômicos e a situação vacinal. As variáveis foram submetidas ao modelo multivariado de regressão logística para explicar fatores associados à adesão à vacinação. Resultados: a amostra do estudo se constituiu de 624 adolescentes, de 15 anos de idade, cursando o primeiro ano do ensino médio, dos quais, 22,8% receberam a vacina contra o papilomavírus humano. Ser do sexo masculino diminui em 50% a chance de aderir à vacina (ORa =0,05). Além disso, discordar ou não concordar nem discordar que os pais tomem a decisão de vacinar os filhos também reduziu as chances de adesão (ORa=0,15 e 0,34), respectivamente, bem como nem concordar nem discordar que os homens não pegam papilomavírus humano, minimizou as chances de adesão à vacinação em 66% (ORa=0,34), quando comparados aos que discordaram desta afirmativa. Conclusão: identificou-se baixa adesão dos adolescentes à vacina contra papilomavírus humano. Os adolescentes continuam suscetíveis às doenças relacionadas ao papilomavírus humano. Logo, as estratégias de vacinação necessitam ser repensadas, com oferta da vacinação nas escolas, mediadas por campanhas educativas. DESCRITORES: Papillomaviridae Vacinas Imunização Adolescente Enfermagem primária Fatores socioeconômicos INTRODUÇÃO O Papilomavírus Humano (HPV) compreende 202 genótipos diferentes, cinco tipos infectam, preferencialmente, a mucosa dos genitais, o trato respiratório superior e a pele. São reconhecidos como importantes fatores patogênicos de câncer de colo do útero e lesões pré-cancerosas. Com base na associação de HPV com o câncer ou os riscos de carcinogênese, são classificados em três grupos: alto risco, baixo risco e provável alto risco.1. A prevalência de infecção pelo HPV é alta, tornando-se preocupante, por ser um vírus com capacidade de desenvolver o câncer de colo do útero, na terceira e quarta década de vida, ou mesmo mais cedo. Encontra-se entre as infecções sexualmente transmissíveis mais frequentes entre adolescentes, associadas ao início das relações sexuais antes dos 15 anos, ao não uso de camisinha, ao conhecimento inadequado sobre saúde sexual, à história de três ou mais parceiros sexuais, aos parceiros sexuais com dez anos mais velhos do que eles2. Cerca de 90% das infecções por HPV são transitórias e duram de um a dois anos. Todavia, algumas infecções persistem e podem causar câncer de colo do útero, verrugas anogenitais e lesões pré-cancerosas. Estão associadas ao câncer anogenital, vaginal, de vulva, anal, peniano, da orofaringe, principalmente tonsilar e da base da língua3. O HPV infecta homens e mulheres, sexualmente ativos, ao longo da vida. Vários fatores de risco estão associados a essa infecção, como número de parceiros sexuais, penetração anal, contato genital, ser solteiro, orientação sexual e ser tabagista4. Assim, o comportamento sexual de adolescentes e adultos jovens influencia a infecção por HPV. A idade de 15 a 24 anos define a transição para idade adulta, sendo momento de exploração, experimentação e instabilidade, em muitas áreas da vida, particularmente, quanto à sexualidade. Geralmente, esse grupo se envolve em relacionamentos sexuais precoces, com múltiplos parceiros, relações sexuais sem proteção e sexo casual, que favorecem a infecção pelo HPV5. O câncer de colo de útero é o quarto câncer mais comum entre mulheres e a terceira causa de morte por câncer feminino, em todo o mundo. A infecção persistente pelo HPV de alto risco, principalmente o HPV 16 e 18, está causalmente associada a mais de 70% dos cânceres de colo do útero, e os tipos de HPV 31, 33, 45, 52 e 58 respondem por 20%6. Diante desse cenário, a vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16, 18 foi implantada no Brasil, em 2014, com objetivo de promover a prevenção contra esse grupo de vírus e reduzir a carga de câncer de colo do útero e outras doenças relacionadas7. É incorporada ao calendário oficial do Programa Nacional de Imunização, ofertada para meninas e adolescentes de nove a 14 anos, e adolescentes do sexo masculino, na faixa etária de 11 a 14 anos, com cobertura mínima recomendada de 80%8. No Brasil, particularmente na cidade de Teresina, existe prevalência elevada para HPV de alto risco para o desenvolvimento de câncer, o que reforça a necessidade de introduzir a vacinação, no público mais jovem, antecipando qualquer aumento na prevalência de HPV que possa ocorrer com a liberalização de atitudes sociais e início da vida sexual9. A vacina recomendada para meninas e adolescentes, antes do início de atividade sexual, pode diminuir a carga de infecção pelo HPV. Nos EUA, a vacina introduzida em 2006, diminuiu a prevalência de 53,6% para 28,4%, em mulheres que receberam pelo menos uma dose da vacina. E, na Inglaterra, a prevalência de HPV 16 e 18 reduziu de 19,1% para 6,5%, após a vacina10. Assim, a vacina oferece o benefício de proteger os adolescentes contra câncer cervical, câncer de vulva, vagina, pênis e orofaringe, associados à infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV11. Neste sentido, é necessário adesão à vacina, desde o início da vacinação até completar o esquema12. Ao ponderar a prevalência de infecção pelo HPV, a incidência elevada de câncer de colo do útero e os desafios da implantação da vacina no mundo, objetivou-se identificar os fatores associados à adesão de adolescentes à vacina contra o papilomavírus humano. MÉTODO Trata-se de estudo transversal, desenvolvido por meio de inquérito escolar norteado pela ferramenta STROBE. O estudo teve como cenário escolas de ensino médio. Em Teresina, Piauí, Brasil, têm-se 204 escolas de ensino médio, destas, 37 ofertam ensino médio na modalidade Educação de Jovens e Adultos, onze estão situadas na zona rural e 156 de ensino médio regular na zona urbana. Os critérios de inclusão foram: ser escola de zona urbana e oferecer ensino médio regular ou integral. Das 139 escolas públicas existentes, 91 atendiam a esse critério de inclusão. Quanto às escolas privadas, as 65 existentes atendiam ao critério de inclusão. As escolas da zona rural foram excluídas, por considerar a dispersão geográfica dos estabelecimentos e a dificuldade de acesso aos povoados. Na definição da amostra das escolas, considerou-se a área geográfica, conforme a localização (norte, sul, leste e sudeste), e, a partir desta, procedeu-se à seleção, de acordo com as quatro áreas. Sortearam-se três escolas públicas e três privadas, para cada área geográfica, perfazendo total de 24 escolas. Quanto à população, definiu-se que seria representada pelos alunos com 15 anos de idade, uma vez que a vacina está disponível até os 14 anos. Deste modo, seriam incluídos aqueles que, conforme o calendário do Ministério da Saúde do Brasil deveriam estar vacinados, sendo constituída de 14.456 adolescentes de 15 anos, de ambos os sexos, matriculados no ensino médio, cursando o primeiro ano, no ano letivo de 2018, segundo dados do cadastro de informações fornecidas pelo Censo Escolar 2017. Na definição da amostra de estudantes, utilizou-se da amostragem do tipo probabilística estratificada proporcional. Calculou-se o tamanho da amostra, considerando-se intervalo de confiança de 95% (IC 95%), prevalência presumida do evento de 50% (visto que não há dados na literatura a respeito e este valor maximiza a amostra), precisão de 5%, efeito de desenho (Deff) de 1,5 e nível de significância de 5%, em que se obteve amostra mínima exigida de 562 adolescentes. Aplicou-se taxa de 11% para recomposição da amostra, presumindo-se que 10% desta seria perdida durante a pesquisa, assim, o tamanho amostral final foi de, no mínimo, 624 participantes. Adotou-se como critério de inclusão dos alunos: estar frequentando regularmente a escola, pública ou privada. A distribuição da amostra nas escolas sorteadas foi proporcional ao número de alunos existentes nas mesmas. Os 624 alunos, inicialmente, foram distribuídos em dois grupos: um com alunos de escolas privadas e outro com estudantes pertencentes às escolas públicas. A coleta de dados ocorreu de outubro a dezembro de 2018, utilizando-se de dois instrumentos: um questionário elaborado pelos pesquisadores, para levantamento de dados sociodemográficos, orientação sexual e situação vacinal. As características econômicas das famílias dos adolescentes foram reapresentadas por meio de indicador construído a partir de informações sobre a posse de bens duráveis no domicílio, denominado Indicador de Bens (IB)13. O segundo instrumento consistiu em uma versão da Escala HPV Adolescent Vaccine Intervention Questionnaire (HAVIQ), desenvolvida e validada em inglês, em 201214, e adaptada para o português15. A escala abrange um conjunto estruturalmente coerente de itens acerca de conhecimentos importantes sobre o HPV, compreende quatro medidas, com 25 itens no total, em quatro sub escalas: tomada de decisão, atitudes, sentimentos e conhecimento sobre HPV e vacina. A confiabilidade da Escala total é alta (α = 0,838), assim como a consistência interna para 16 itens do subconjunto de conhecimento HPV (α = 0,849). Os subconjuntos de testes de HPV e os itens de vacinação mostraram teste-reteste razoável, confiabilidade (teste-reteste = 0,62 e 0,69), mas consistência interna moderada (α = 0,52 e 0,56). A escala apresenta cinco respostas para as subescalas: decisão - sentimento - conhecimento: discordo, discordo fortemente, nem discordo nem concordo, concordo e concordo plenamente. A subescala atitude, com pontuação de 0 a 100, combinadas em três categorias: não (0-30), em parte (40-60) e sim (70-100). Na análise e no tratamento dos dados, as variáveis foram organizadas e codificadas em dicionário denominado de codebook. Em seguida, esses dados foram digitados em planilha do Microsoft Office Excel for Windows 2010 e, após dupla digitação, exportados para o Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.00. O IB foi calculado por: IB=Σi(1−ƒi)bi, onde: i varia de 1 até 7 bens; bi é igual a 1 ou zero, respectivamente, na presença ou ausência de telefone fixo, telefone celular, internet, automóvel, moto, computador (de mesa, netbook, laptop), banheiro com chuveiro16. Utilizou-se da forma dicotomizada do indicador em quintil, os adolescentes foram classificados em duas categorias: com maior e menor posse de bens. Considerou-se que os alunos com valores acima do primeiro quintil (0,605) possuíam maior posse de bens. Quanto à situação vacinal, considerou-se vacinação adequada o recebimento de duas doses, respeitando-se o intervalo mínimo de seis meses entre elas e comprovadas mediante apresentação do cartão de vacina. Assim, a variável dependente foi adesão à vacinação contra o HPV, considerada a partir da situação vacinal adequada, com os desfechos sim/não. O conceito que apoia a adesão, neste estudo, como o ato de iniciar a vacinação e completar o esquema12, será discutido embasado na saúde coletiva, que compreende a adesão como “um processo que depende de uma série de intermediações que envolvem o cotidiano da pessoa, a organização dos processos de trabalho em saúde e a acessibilidade em sentido amplo”16:1329. Na análise univariada, calcularam-se frequências absolutas e relativas dos dados sociodemográficos, orientação sexual e situação vacinal. Na análise bivariada, investigou-se a associação entre a tomada de decisão, conhecimento sobre a vacina e sobre o HPV e atitude com a adesão à vacinação, por meio de regressão logística simples, com o uso de Odds Ratio (OR) não ajustado. As variáveis que obtiveram valor de p ≤ 0,20 foram submetidas ao modelo multivariado de regressão logística, para produção das Odds Ratio (OR Ajustado), em busca do modelo explicativo final, para investigar fatores associados à adesão à vacinação contra HPV. A significância estatística foi fixada em 5%. O teste Variance Inflation Factor (FIV) foi utilizado para testar a colinearidade entre as variáveis. Adotou-se o ponto de corte para multicolinearidade: FIV ≥ 4. O teste mostrou ausência multicolinearidade entre as variáveis independentes incluídas no modelo. Realizou-se o teste de Hosmer-Lemeshow, no modelo final, que fixa em p = 0,150 o valor ideal para um bom modelo de regressão logística. No tocante aos aspectos éticos, a pesquisa foi executada após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Piauí. Respeitaram-se os preceitos éticos contidos na Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. A utilização da escala foi autorizada pelos autores que a construíram e validaram. Na primeira visita realizada na escola, os alunos foram convidados a participar da pesquisa, os que aceitaram, receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), solicitando aos pais a autorização para participar da pesquisa e a necessidade de apresentarem o cartão de vacina no dia agendado para aplicação do instrumento. Nessa data, solicitou-se o TCLE com autorização dos pais e apresentou-se o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). RESULTADOS O estudo foi conduzido com 624 adolescentes, com 15 anos de idade, 60,5% (378) do sexo feminino e 39,5% (246) do masculino. Com relação à escolaridade, estavam cursando o primeiro ano do ensino médio e estudavam, em maioria, em escola pública, 75,6% (472). Em relação à distribuição dos adolescentes por presença de bens no domicílio, observou-se que o bem mais frequentemente encontrado foi banheiro com chuveiro (98,2%), seguido de acesso à internet em casa (90,9%), telefone celular (90,5%), computador (59,9%), automóvel (57,9%), moto (46,5%) e telefone fixo (26,4%). As frequências relativas descritas serviram como base de cálculo do indicador de bens (IB), dos adolescentes do estudo, os quais foram classificados em dois grupos, 78,5% (490) com maior posse de bens e 21,5% (134) com menor posse. Quanto à orientação sexual, 554 (88,8%) adolescentes se autodeclararam heterossexuais, 46 (7,4%) bissexuais e 24 (3,9%) homossexuais. Dentre os 150 (24,0%) com vida sexual, a iniciação aconteceu entre nove e 15 anos de idade, com predomínio aos 14 anos (41,4%). Em relação ao status vacinal dos adolescentes de ambos os sexos, a cobertura vacinal foi de 22,8%. Entre as adolescentes foi de 18,7% e entre adolescentes do sexo masculino, 4% (Tabela 1). Tabela 1 - Situação vacinal contra Papilomavírus Humano dos adolescentes participantes do estudo. Teresina, PI, Brasil, 2018. (n=624) Situação vacinal Rede pública de ensino Rede privada de ensino Total geral n (%) Masc.† n (%) Fem.‡ n (%) Total n (%) Masc.† n (%) Fem. ‡ n (%) Total n (%) Vacinado* 20 (3,2) 82 (13,1) 102 (100) 5 (0,8) 35 (5,6) 40 (100) 142 (22,8) Não vacinado 165 (26,4) 205 (32,9) 370 (100) 56 (9%) 56 (9,0) 112 (100) 482 (77,2) * vacinado com duas doses de vacina contra o HPV; †Masc =masculino; ‡Fem.=feminino. Verificou-se associação estatisticamente significativa entre a adesão à vacina contra o HPV e as variáveis relacionadas à tomada de decisão que seguem: nem concordar nem discordar que os pais tenham decidido sobre a vacinação; concordar ou nem concordar nem discordar com o fato de não ter decidido sobre a vacinação; não concordar nem discordar da influência da religião (p<0,05) (Tabela 2). Tabela 2 - Associação entre a adesão à vacina contra o Papilomavírus Humano e as variáveis de tomada de decisão e sentimentos. Teresina - PI, Brasil, 2018. (n†=624) Tomada de decisão e sentimentos em relação à vacina Adesão à vacina contra o HPV* Total n(%) ORb‡ (IC95%)§ p-valorǁ Sim Não n(%) n(%) Tomada de decisão Os meus pais decidiram Discordo 17(2,7) 54(8,7) 71(11,4) 1,084(0,604-1,946) 0,604 Não conc. nem disc.¶ 11(1,8) 94(15,1) 105(16,8) 2,917(1,508-5,642) 0,001 Concordo 114(18,3) 334(53,5) 448(71,8) 1 Não decidi sobre a vacinação Discordo 67(10,7) 155(24,8) 222(35,6) 1 Não conc. nem disc.¶ 22(3,5) 106(17,0) 128(20,5) 2,083(1,212-3,578) 0,008 Concordo 53(8,5) 221(35,4) 274(43,9) 1,802(1,191-2,729) 0,005 Fui envolvido na decisão Discordo 42(6,7) 173(27,7) 215(34,5) 1,527(0,996-2,342) 0,052 Não conc. nem disc.¶ 24(3,8) 104(16,7) 128(20,5) 1,607(0,959-2,691) 0,072 Concordo 76(12,2) 205(32,9) 281(45,0) 1 Os amigos me influenciaram Discordo 109(17,5) 323(51,8) 432(69,2) 0,750(0,443-1,268) 0,283 Não conc. nem disc.¶ 12(1,9) 76(12,2) 88(14,1) 1,602(0,739-3,476) 0,233 Concordo 21(3,4) 83(13,3) 104(16,7) 1 Tomei a decisão Discordo 43(6,9) 125(20,0) 168(26,9) 0,842(0,545-1,302) 0,283 Não conc. nem disc.¶ 28(4,5) 112(17,9) 140(22,4) 1,159(0,709-1,894) 0,233 Concordo 71(11,4) 245(39,3) 316(50,6) 1 A minha religião influenciou Discordo 134(21,5) 435(69,7) 569(91,2) 1 Não conc. nem disc.¶ 2(0,3) 37(0,5) 39(6,3) 5,699(1,356-23,957) 0,018 Concordo 6(1,0) 10(1,6) 16(2,6) 0,513(0,183-1,439) 0,025 Valorizo minha saúde Discordo 3(,5) 13(0,2) 16(2,6) 1,338(0,376-4,765) 0,653 Não conc. nem disc.¶ 5(,8) 35(0,5) 40(6,4) 2,161(0,83-5,627) 0,114 Concordo 134(21,5) 434(69,6) 568(91,0) 1 Valorizo a prevenção Discordo 2(0,3) 12(0,1) 14(2,2) 1,840(0,407-8,321) 0,428 Não conc. nem disc.¶ 2(0,3) 20(0,3) 22(3,5) 3,067 (0,708-13,284) 0,134 Concordo 138(22,1) 450(72,1) 588(94,2) 1 Sentimentos Ser furado por uma agulha incomoda Discordo 197 (74,9) 66 (25,1) 263 (100) 1 Não conc. nem disc. ¶ 92 (76,0) 29 (24,0) 121 (100) 1,06 (0,64-1,75) 0,812 Concordo 182 (75,8) 58 (24,2) 240 (100) 1,05 (0,70-1,57) 0,809 Temo que a vacina seja muito dolorosa Discordo 203 (79,0) 54 (21,0) 257 (100) Não conc. nem disc. ¶ 112 (71,8) 44 (28,2) 156 (100) 0,67 (0,42-1,07) 0,097 Concordo 156 (73,9) 55 (26,1) 211 (100) 0,75 (0,49-1,15) 0,199 Não tenho medo de receber vacinas Discordo 151 (76,3) 47 (23,7) 198 (100) 1,07 (0,71-1,62) 0,729 Não conc. nem disc. ¶ 69 (75,8) 22 (24,2) 91 (100) 1,05 (0,61-1,80) 0,860 Concordo 251 (74,9) 84 (25,1) 335 (100) 1 Preocupação com os efeitos colaterais Discordo 212 (78,5) 58 (21,5) 270 (100) 1 Não conc. nem disc. ¶ 125 (76,7) 38 (23,3) 163 (100) 0,90 (0,56-1,43) 0,657 Concordo 134 (70,2) 57 (29,8) 191 (100) 0,64 (0,42-0,98) 0,052 *HPV=Papilomavírus Humano; ‡ORb=Odds Ratio Bruta; §IC95% = Intervalo de Confiança de 95%; ǁp-valor=p≤0,05; ¶Não conc. nem disc. =não concordo nem discordo. Tabela 3 - Associação entre a adesão à vacina contra o Papilomavírus Humano e as variáveis do conhecimento sobre Papilomavírus Humano e vacina. Teresina, PI, Brasil, 2018. (n=624) Conhecimento em relação à vacina Vacinado contra o HPV* Total n (%) ORb‡(IC95%)§ p-valorǁ Sim Não n (%) n (%) Homens não pegam HPV* Discordo 63(10,1) 200(32,1) 263(42,1) 0,857(0,563-1,3030) 0,470 Não conc. nem disc.¶ 28(4,5) 93(14,9) 121(19,4) 0,896(0531-1,513) 0,682 Concordo 51(8,2) 189(30,3) 240(38,5) 1 Mulher vacinada precisa fazer o Papanicolau Discordo 65(10,4) 192(30,8) 257(41,2) 0,60(0,428-1,047) 0,079 Não conc. nem disc.¶ 38(6,1) 118(18,9) 156(25,0) 0,704(0,425-1,166) 0,173 Concordo 39(6,3) 172(27,6) 211(33,8) 1 HPV* se adquire na relação sexual Discordo 41(6,6) 157(25,2) 198(31,7) 1,048(0,681-1,614) 0,830 Não conc. nem disc.¶ 29(4,6) 62(9,9) 91(14,6) 0,585(0,351-0,977) 0,040 Concordo 72(11,5) 263(42,1) 335(53,7) 1 O HPV* é muito raro Discordo 100(16,0) 299(47,9) 399(63,9) 1 Não conc. nem disc.¶ 36(5,8) 142(22,8) 178(28,5) 1,319(0,858-2,028) 0,207 Concordo 6(1,0) 41(6,6) 47(7,5) 2,285(0,942-5,544) 0,068 HPV* causa câncer de colo do útero Discordo 18(2,9) 50(8,0) 68(10,9) 0,616(0,329-1,154) 0,130 Não conc. nem disc.¶ 79(12,7) 229(36,7) 308(49,4) 0,643(0,426-0,970) 0,035 Concordo 45(7,2) 203(32,5) 248(39,7) 1 A vacina protege contra todos os tipos de câncer de útero Discordo 32(5,1) 128(20,5) 160(25,6) 1 Não conc. nem disc.¶ 52(8,3) 172(27,6) 224(35,9) 0,827(0,503-1,358) 0,453 Concordo 58(9,3) 182(29,2) 240(38,5) 0,784(0,482-1,277) 0,784 *HPV=Papilomavírus Humano; ‡ORb=Odds Ratio Bruta; §IC95%=Intervalo de Confiança de 95%; ǁp-valor=p≤0,05; ¶Não conc. nem disc.=não concordo nem discordo. Na Tabela 3, observa-se que a adesão à vacina contra o HPV entre os adolescentes foi negativamente associada às variáveis relacionadas ao conhecimento: nem concordar nem discordar que se adquire HPV nas relações sexuais (p=0,040) e que o HPV causa câncer de colo de útero (p=0,035), reduzindo as chances de adesão em 41,5% e 35,7%, respectivamente. Tabela 4 - Associação entre a adesão à vacina contra o Papilomavírus Humano e as variáveis de atitude. Teresina, PI, Brasil, 2018. (n=624) Atitude Vacinado contra o vírus HPV* Total n(%) ORb ‡ (IC95%) § p-valorǁ Sim n(%) Não n(%) Confiante em receber as duas doses da vacina Não 6(1,0) 58(9,3) 64(10,3) 3,800(1,595-9,052) 0,003 Em parte 22(3,5) 134(21,5) 156(25,0) 2,394(1,452-3,949) 0,001 Sim 114(18,3) 290(46,5) 404(64,7) 1 Confortável em conversar sobre a vacina Não 12(1,9) 90(14,4) 102(16,3) 2,620(1,377-4,984) 0,003 Em parte 28(4,5) 100(16,0) 128(20,5) 1,248(0,755-2,008) 0,362 Sim 102(16,3) 292(46,8) 394(63,1) 1 A vontade para esclarecer as dúvidas sobre a vacina com enfermeiros Não 24(3,8) 103(16,5) 127(20,4) 1,303(0,784-2,167) 0,307 Em parte 36(5,8) 109(17,5) 145(23,2) 0,920(0,586-1,443) 0,715 Sim 82(13,1) 270(43,3) 352(56,4) 1 Sabe o que acontece ao tomar a vacina Não 16(2,6) 114(18,3) 130(20,8) 2,684(1,499-4,805) 0,001 Em parte 45(7,2) 153(24,5) 198(31,7) 1,281(0,842-1,948) 0,247 Sim 81(13,0) 215(34,5) 296(47,4) 1 Sabe lidar com a dor ao tomar a vacina Não 17(2,7) 91(14,6) 108(17,3) 1,704(0,961-3,021) 0,068 Em parte 40(6,4) 124(19,9) 164(26,3) 0,987(0,641-1,520) 0,952 Sim 85(13,6) 267(42,8) 352(56,4) 1 *HPV=Papilomavírus Humano; ‡ORb=Odds Ratio Bruta; §IC95%=Intervalo de Confiança de 95%; ǁp-valor=p≤0,05. As variáveis relacionadas à atitude, estatisticamente associadas à adesão à vacina contra o HPV entre os adolescentes do estudo foram: confiança em receber as duas doses da vacina, confortável em conversar sobre a vacina e saber o que acontece ao tomar a vacina (p<0,05) (Tabela 4). Tabela 5 - Regressão logística múltipla dos fatores relacionados à adesão à vacina contra o Papilomavírus Humano entre os adolescentes pesquisados. Teresina, PI, Brasil, 2018. Variáveis ORb†(IC95%)‡ p-valor§ ORa‖(IC95%)‡ p-valor¶ Sexo Feminino 1 <0,001 1 Masculino 0,05 (0,03-0,08) <0,001 0,05 (0,03-0,08) <0,001 Os meus pais tomaram a decisão Concordo 1 1 Não conc. nem disc.** 0,11 (0,06-0,17) <0,001 0,15 (0,08-0,27) <0,001 Discordo 0,36 (0,20-0,63) <0,001 0,34 (0,17-0,68) 0,003 Os homens não pegam HPV* Concordo 1,30 (0,67-2,54) 0,429 1,02 (0,44-2,34) 0,954 Não conc. nem disc.** 0,49 (0,31-0,76) 0,001 0,34 (0,18-0,63) 0,001 Discordo 1 1 *HPV=Papilomavírus Humano; †ORb=Odds Ratio Bruta; ‡IC95%=Intervalo de Confiança de 95%; ‖p-valor=p≤0,05; ‖ORa =Odds Ratio Ajustada; ¶p-valor=0,150, considerada no Teste de Hosmer e Lemeshow; **Não conc. nem disc. = não concordo nem discordo. Na análise multivariada, a categoria sexo se manteve associada à adesão à vacina. Ser do sexo masculino diminuiu em 50% as chances de aderir à vacina contra o HPV (ORa = 0,05). Além disso, discordar ou não concordar, nem discordar que os pais tomem a decisão de vacinar os filhos também reduziram as chances de adesão (ORa=0,15 e 0,34), respectivamente, bem como nem concordar nem discordar que os homens não pegam HPV, reduziram as chances de adesão à vacinação em 66% (ORa=0,34), quando comparados aos que discordaram desta afirmativa (Tabela 5). DISCUSSÃO O estudo permitiu identificar os diversos fatores associados à adesão à vacinação contra o HPV. A cobertura vacinal encontrada entre os adolescentes foi abaixo da recomendada. O Brasil apresentou cobertura acumulada, em 2017, para as meninas/adolescentes de 82,6%, com a primeira dose; e 52,8%, com segunda dose11. Logo, há necessidade de melhoria da cobertura, para que se atinja, no mínimo, 80% com a segunda dose, para que no futuro, o Brasil consiga reduzir os cânceres associados ao HPV. Estudo com análise espacial da cobertura vacinal no Brasil identificou queda na cobertura da segunda dose da vacina contra HPV, e aponta relação com a desigualdade social e a necessidade de organização das estratégias de oferta da vacina nos municípios, pois apesar da disponibilidade nos serviços de saúde, a cobertura encontrada é heterogênea, quando se compara os estados brasileiros17. Em outro estudo, verificou-se que a cobertura vacinal é maior entre o público-alvo mais jovem, o que também contribui para uma cobertura heterogênea quando se avalia por idade18. Na maioria dos países que iniciaram a vacinação logo após o lançamento da vacina, em 2006, estudos estão sendo conduzidos para avaliar o impacto nas lesões precursoras, registrando resultados satisfatórios. Na Suécia, que oferta a vacina nas escolas desde 2012, a cobertura vacinal tem sido, em torno, de 80% para uma dose, o que gerou redução das infecções pelo HPV, das neoplasias intraepitelial cervical e verrugas genitais entre mulheres3. Na Austrália, a oferta da vacina HPV quadrivalente apresenta altos níveis de cobertura vacinal, independentemente do nível de renda, acarretando, deste modo, declínios em vários indicadores biológicos, com redução da infecção pelo HPV19. No Canadá, a oferta da vacina contra o HPV ocorre desde 2008, no ambiente escolar, com cobertura acima de 90%, sendo crescentes as evidências de que a imunização contra o HPV é eficaz na redução de infecções, em poucos anos, após a implementação da vacinação, registrando, assim, raras infecções pelo HPV naqueles que receberam pelo menos uma dose de vacina antes de iniciar a vida sexual20. Dentre as variáveis sociodemográficas, observou-se que os adolescentes do sexo feminino tinham chance maior de estarem vacinados. Esta associação é consistente com a literatura, as mulheres são mais inclinadas a se vacinar contra o HPV do que os homens. A razão para isso pode ser dupla, em primeiro lugar, o câncer do colo do útero é estatisticamente associado ao HPV e somente as mulheres são afetadas por ele; e os programas de triagem tendem a atingir mais a população feminina21. Nos EUA, as mulheres possuem mais conhecimento sobre HPV, são mais propensas a aceitarem a vacina, quando comparadas aos homens, apesar da vacina está disponível para ambos os sexos desde 2009. Dentre os motivos de recusa para vacina, apontam-se: conhecimento deficiente, carência de acesso aos cuidados de saúde, desconfiança médica e preocupação com a segurança da vacina22. A baixa cobertura em homens é associada ao fato de a vacina ter sido implantada com objetivo principal de prevenir o câncer de colo do útero, com campanhas educativas e veiculadas na mídia para atingir a esse propósito. Isso contribuiu para feminizar a infecção pelo HPV e transmitir a ideia de que não afeta os homens, sendo pouco recomendada pelos profissionais de saúde para os adolescentes do sexo masculino, conduta inadequada23. Entre os homens, o câncer de orofaringe, associado ao HPV, é o mais frequente. Estima-se que o câncer anal, cuja ocorrência é maior entre as mulheres, no futuro, tenha incidência maior entre os homens. Portanto, é pertinente proporcionar ampliação do conhecimento acerca do HPV, de modo a abranger a associação deste com o câncer e a vacina contra o HPV, pois a probabilidade de ter ouvido falar de HPV e da vacina entre os homens é, em torno, de 70% a menos, quando comparado às mulheres24. A situação econômica, neste estudo, não interferiu na aceitação da vacina. Os adolescentes foram avaliados em relação à condição econômica pelo indicador de bens, os quais foram distribuídos em dois grupos: os que possuíam maior posse de bens (78,5%) e os que tinham menor (21,5%). Em países que não possuem programa de vacinação gratuita, a aceitação da vacinação contra o HPV é influenciada pela situação econômica, famílias que possuem maior renda estão mais dispostas a pagar pela vacinação contra o HPV. Enquanto entre as famílias com menor renda, observa-se que a aceitação diminui, quando a vacinação não é gratuita25. Os resultados relacionados ao comportamento sexual e à idade do início sexual foram semelhantes aos relatados na literatura5. A iniciação sexual precoce é um comportamento facilitador da infecção pelo HPV, que aliado à prevalência alta de HPV, aumenta os índices de infeção no período de pré-vacinação19. A população jovem brasileira experimenta diversidade de comportamentos que envolvem outros tipos de intercursos sexuais, além de vaginal, similares ao comportamento sexual da população adulta nos Estados Unidos, em que se observa que um em cada dez homens relatam intercurso sexual entre pessoas do mesmo sexo, semelhante à proporção relatada por outros países da América Latina. Destaca-se que a idade de estreia sexual varia entre as diferentes culturas, os brasileiros se envolvem na primeira relação sexual em idades mais jovens do que as pessoas que vivem na Grã-Bretanha e em outras regiões. A idade da primeira relação sexual diminuiu com o tempo em muitos países, inclusive no Brasil5. Essa mudança de comportamento, ocorre mediada pelos determinantes sociais de saúde, relacionadas as condições em que as pessoas vivem e trabalham, e para os adolescentes incluem recursos materiais (condição socioeconômico) e fatores sociais (cultura, rede social e familiares). À medida que os adolescentes mudam de idade, experimentam novos comportamentos, definem a carreira e se tornam independentes dos pais, os determinantes sociais sofrem modificações, como por exemplo, a influência dos pares, que passa a ter prioridade maior do que a família. Nesse contexto de mudanças, as intervenções direcionadas para os adolescentes, incluindo a vacina, precisam ser alinhadas e adequadas a essa nova fase26. Os pais terem se envolvido na tomada de decisão quanto ao recebimento da vacina favoreceu a adesão dos adolescentes à vacinação contra HPV. Este achado é consistente com a literatura, que relata o forte impacto das influências dos pares e pais na adolescência, afetando as atitudes dos adolescentes em relação à vacinação contra o HPV. Desta forma, a promoção da vacinação contra o HPV pode ter como alvo os adolescentes e a rede social destes27, bem como os pais, aliando-se estratégias que promovam a comunicação entre pais e adolescentes sobre HPV. Isso poderia contribuir para esclarecer possíveis mal-entendidos e aumentar a adesão à vacina28. Estudo sobre os determinantes da vacinação contra o HPV em Amsterdã identificou que a intenção das mães de vacinarem as filhas é a mais forte preditora da adesão à vacina contra o HPV29. As evidências sugerem que na tomada de decisões das mães/responsáveis na adesão à vacinação contra o HPV, as informações que as mães recebem dos médicos e de outras pessoas próximas podem influenciar mais as decisões de vacinação do que as informações de fontes das mídias oficiais. Isso é consistente com as descobertas recentes de que as normas sociais foram as mais fortes preditoras da progressão das pessoas em direção à decisão de obter a vacina contra o HPV. Essas descobertas são importantes para direcionar, com mais eficácia, as campanhas de saúde pública e intervenções sobre a vacina para diferentes grupos étnicos30. Em relação ao conhecimento sobre a vacina e o HPV, verificou-se, neste estudo, que os adolescentes que não tinham segurança sobre se os homens contraem HPV, porque nem concordaram nem discordaram da afirmação, apresentando, assim, menor chance de estarem vacinados. Assim, o conhecimento cientificamente correto poderia ter favorecido a tomada de decisão adequada sobre a adesão à vacina, semelhante a outros estudos que incluíram a variável conhecimento e obtiveram resultados mistos que apontam associações positivas ou negativas, outros em que não houve associação, embora seja considerado importante o conhecimento dos adolescentes sobre o HPV e a vacina12. Dessa forma, para atingir as coberturas vacinais adequadas, destacam-se as ações educativas e o papel dos profissionais de saúde, dentre estes, os enfermeiros, principalmente os da Atenção Primária à Saúde, por atuarem mais próximos das comunidades, trabalharem com territórios adstritos e terem visão diferenciada sobre o cuidado em saúde, fundamental nesse processo de educação em saúde acerca do HPV. Nesse sentido, enfermeiros que consideram o contexto social e as necessidades reais da clientela, poderão intervir e obter resultados positivos, com adolescentes e familiares que compreendam a importância da vacinação contra HPV, para que, deste modo, possam modificar comportamentos de riscos e aderir à vacinação. Quanto à limitação do estudo, destaca-se a ausência de apresentação do cartão de vacina, no momento da coleta de dados, que pode ter subestimada a avaliação da cobertura vacinal. Apesar desta restrição, o estudo contribui com evidências para intervenções educacionais destinadas a afetar a adesão dos adolescentes à vacinação. CONCLUSÃO O presente estudo apresenta a cobertura vacinal e os fatores associados à adesão à vacinação contra papilomavírus humano entre adolescentes. Identificou-se baixa cobertura e os seguintes fatores positivamente associados à adesão: ser do sexo feminino e os pais terem se envolvido na decisão de vacinar. Diante das baixas coberturas vacinais, os adolescentes continuam suscetíveis às doenças relacionadas ao HPV. Portanto, as estratégias de vacinação necessitam ser repensadas, com oferta da vacinação nas escolas, mediadas por campanhas educativas. NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído da tese - Fatores associados à adesão de adolescentes à vacina contra papilomavírus humano, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, em 2019. APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, parecer n. 2.868.990/2018, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 96469618.9.0000.5214.
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