PREFRAGILIDAD EN ANCIANOS: PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: analizar la prevalencia de la prefragilidad en ancianos residentes en la comunidad y los factores asociados. Método: estudio transversal, realizado con 291 ancianos registrados en unidades de la Estrategia Salud de la Familia. La prefragilidad se midió con la escala de fragilidad de Edmonton, y las demás variables se midieron con diferentes instrumentos. Los datos fueron recolectados de junio a agosto de 2018. El análisis de datos se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado de Mantel Haenszel, la prueba de Fisher y la regresión multivariada de Poisson. Resultados: la prevalencia de prefragilidad fue del 69,42% (IC 95%; 63,77%-74,66%). Los factores asociados a la prefragilidad fueron: baja escolaridad (RP=1,37; IC 95%: 1,11-1,71), dependencia de actividades básicas (RP=1,39; IC 95%: 1,22-1,59) e instrumentales de la vida diaria (RP=1,58; IC 95%: 1,40-1,78), estado de ánimo deprimido (RP=1,53; IC 95%: 1,31 1,78), autopercepción de salud negativa (RP=1,39; IC 95%: 1,15-1,69), polifarmacia (RP=1,30; IC 95%: 1,13-1,50) y riesgo nutricional (RP=1,27; IC 95%: 1,09-1,46). Conclusión: la prevalencia de prefragilidad fue superior a la encontrada en otros estudios que utilizaron el mismo instrumento, y las variables asociadas a ese desenlace demostraron la existencia de un fenómeno común entre los ancianos. Estos son resultados importantes, ya que destacan la necesidad de inversión en investigación e intervenciones preventivas sobre las condiciones clínicas, funcionales y sociales de esta población. Además, es necesario invertir en programas de formación profesional para la atención integral del anciano, especialmente en lo que se refiere a la evaluación y prevención de la fragilidad. INTRODUCTION One of the specific demands of older adults, and considered a public health problem, is frailty syndrome (FS) in older adults. It is a multidimensional and dynamic syndrome that is situated in the transition between healthy aging and dependence,1 developing as a consequence of the decline in multiple physiological systems.2 As a clinical condition, it makes individuals vulnerable to several biological, psychological and social factors, such as acute illnesses, injuries, depression and low income.3 It increases the risk of multiple adverse health outcomes, including hospitalization, disability, disease complications, falls, institutionalization, and death.2,4 FS relates to dependency and long-term care needs that require more care assistance from the family, society, and health system.5 Moreover, it negatively impacts the quality of life of older adults and their families as well as entails high social and economic costs.6 As it is a progressive process, in general, FS presents itself in phases ranging from non-frailty to frailty. Its presence can be detected to any degree through measurements obtained using some instruments such as the Edmonton Frail Scale (EFS)7-8 and be classified according to certain criteria established in these instruments. Pre-frailty is the transitional state between non-frailty and frailty and generally has higher frequencies than frailty, indicating that many individuals are at risk of becoming frail.5,8 In community members aged 65 years and over, pre-frailty prevalence can vary between 38% and 53%, depending on the instrument used in its assessment.4 This condition usually develops silently, but it is a state in which the physiological reserves are still satisfactory and allow the body to respond adequately to adverse events and with the possibility of recovery.9 It is known that studies carried out with the objective of investigating pre-frailty in older adults residing in the community are incipient,10 and this is also valid in Brazil.11-14 The results have shown that some factors are associated with pre-frailty, such as female gender, advanced age, overweight or underweight, number of chronic diseases, greater number of daily medications, impaired mobility, negative perception of nutritional and health status, functional incapacity for instrumental activities of daily living, low education, absence of a partner and cardiovascular disease.10-12,14 It is recommended to identify the special needs of older adults who are already frail, as well as screening the pre-frailty situation, as it is a reversible condition with the possibility of immediate intervention to delay the FS installation.6,14 Likewise, it should be taken into account that the early identification of individuals at risk of becoming frail and the factors that are associatedto their condition can provide insights into the mechanisms involved in age-related physical decline and help prevent the onset of disability and early mortality.9 Considering all this, the study aimed to analyze pre-frailty prevalence in older adults residing in the community and associated factors. METHOD This is an analytical cross-sectional study, carried out in the city of Cuiabá, state of Mato Grosso (MT), in 2018. This involved people aged 65 years and/or older, assisted in 11 urban Family Health Strategy (FHS) units, agreed with the Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) for practical teaching activities of the undergraduate nursing course. The sample was calculated using stratified probability sampling based on a population of 1,804 older adults aged 65 years and older, residing in the community. To calculate the sample size, the formula for finite population was considered, with 95% confidence level, 5% sampling error and an estimated prevalence of 23.4% phenomenon. The sample size was 287 older adults. To this number, four more older adults were added who, during the data collection period, expressed an interest in participating in the research. The final sample consisted of 291 participants. The strata were composed of FHS units, considering the proportion of the total population of older adults served in each one of them. The selection of participants in each stratum was random. Based on a list made, in which the name of each older adult was placed in alphabetical order and numbered, the drawing was carried out with the help of Microsoft Office Excel 2007. Exclusion criteria were having cognitive impairment and being classified as a frail older adult. Cognitive deficit was assessed using the Mini Mental State Examination (MMSE). Older adults were considered to have compromised cognitive ability if a score of 19 (for illiterates), 23 (one to three years of education), 24 (four to seven years of education) and 28 (seven years or more of education) was not achieved.15 Older adults detected with blindness, deafness, wheelchair users and bedridden were also excluded, conditions that prevent the assessment of functional performance. Those older adults who were not found at home after three search attempts or who died were replaced, thus carrying out a new draw. Data were collected from June to August 2018, through interviews with older adults in their homes, carried out by the main researcher accompanied by community health workers. Data on participants’ sociodemographic characteristics and health conditions were collected using a structured questionnaire. The Edmonton Frailty Scale (EFS), Katz scale, Lawton & Brody scale, Mini Nutritional Assessment and Yesavage, the Geriatric Depression Scale (GDS-15) were also used. The dependent variable (apparently vulnerable or pre-frail old adult) was identified by the EFE. The scale has nine domains, distributed in 11 items with a score from 0 to 17. The score can vary between 0 and 4 - no presence of frailty; 5 and 6 - older adult apparently vulnerable or pre-frail; 7 and 8 - slight frailty; 9 and 10 - moderate frailty; and 11 or more - severe frailty.7 In this study, pre-frail older adults were classified as apparently vulnerable.8 For the results of the dependent variable, scores from 0 to 4 (absence of frailty) and 5 and 6 (older adult apparently vulnerable) were considered. Independent variables examined, related to sociodemographic characteristics, were sex, age group, marital status, years of education, family arrangement, occupational status, and individual income. Health conditions were self-reported health, presence of self-reported health problems, number of self-reported health problems, self-reported vision and hearing alterations, some type of fall in the last 12 months, use of medication, physical exercise, use of medications, and polypharmacy (this is defined as taking five or more regular medications.16 Also, as independent variables, depressive mood, functional independence and nutritional assessment were assessed. Depressive mood was assessed using the Yesavage Geriatric Depression Scale (GDS-15), in which a score equal to or greater than 6 identifies depressive symptoms.17 To assess functional independence in activities of daily living (ADL), the Katz scale was used.18 Older adults who did not depend on help to perform any activity were classified as independent, and those who needed help in at least one activity were classified as dependent. To assess instrumental activities of daily living (IADL), the Lawton & Brody scale was adopted (score from 9 to 27 points).19 Older adults who scored 19 points or more were classified as independent, and those who scored 18 points or less were classified as dependent. The nutrition variable was measured using the Mini Nutritional Assessment (MAN).20 The scores used to classify older adults were no nutritional risk (12 to 14 points), nutritional risk (8 to 11 points), malnourished (≤ 7 points). The data obtained were organized in a database using the Epi Info statistical program (version 7.0). Subsequently, a descriptive analysis was performed using tables with relative and absolute values. In the bivariate analysis, associations between the outcome variable (pre-frailty) and the other exposure variables were identified by calculating the prevalence ratio (PR) using the Mantel-Haenszel chi-square method or Fisher’s exact test when necessary, considering the 95% confidence interval. In the assessment of the Poisson multiple regression model, this was used as a method of hierarchical removal of variables. Only variables with p<0.10, in the bivariate analysis, were considered constructing the final multiple model. In the final model, variables with a significance level lower than or equal to p ≤ 0.05 were maintained. Epi Info (version 7.0) and STATA (version 12.0) were used in the database elaboration and in all statistical analyzes. The research was conducted within ethical standards and approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Mato Grosso. The Informed Consent Form was read and signed by all participants. RESULTS Of the 291 surveyed, 202 had pre-frailty. Pre-frailty prevalence found was 69.42% (95% CI; 63.77%-74.66%). Most of them (60.40%) are women, and 47.03% are between 70 and 79 years old, mean age of 71.34 (SD±5.73). Most (50.99%) are married/stable union, 33.66% live only with a spouse/partner, 50.50% have never studied, 85.64% are retired, and 71.02% receive a minimum wage. As for health conditions, 50.99% of older adults self-rated their health status as regular, 92.57% reported having two or more health problems, the main ones being hypertension (81.68%), osteoporosis (34.16%) and diabetes mellitus (28.71%), 90.59% used medication, and 84.00% used polypharmacy. The main drugs used were antihypertensives (81.68%), calcium (39.11%) and oral hypoglycemic agents (29.21%). More than half of respondents (62.20%) are without nutritional risk, and 56.44% have normal mood. Most of them (65.35%) are independent for BADL, 64.36% for IADL, 90.10% do not perform physical activity, and 66.34% of older adults reported having suffered a fall in the last 12 months. Table 1 shows the results of the bivariate analysis according to sociodemographic characteristics, in which education up to three years of study and being retired were the variables statistically associated with pre-frailty. Table 1 Prevalence and prevalence ratio of pre-frailty according to older adults’ sociodemographic characteristics, Cuiabá, MT, Brazil, 2018. (n = 291) Variables n/N % PR (95% CI) p-value Sex Male 80/121 66.12 1 Female 122/170 71.76 1.08 (0.92-1.27) 0.303 Age group 65 to 69 years 91/132 68.94 1 70 to 79 years 95/139 68.35 0.99 (0.84-1.16) 0.916 80 years and older 16/20 80.00 1.16 (0.90-1.48) 0.314 Marital status With a partner 99/136 72.79 1 Without a partner 103/155 66.45 1.09 (0.94-1.27) 0.242 Education (years) 4 years and older 43/79 54.43 1 0-3 years of study 159/212 75.00 1.37 (1.11-1.71) < 0.001 Family arrangement Not alone 155/230 67.39 1 Alone 47/61 77.05 1.14 (0.97-1.34) 0.146 Occupational status Employed 12/28 42.86 1 Retired 190/263 72.24 1.68 (1.09-2.60) 0.001 Family income per capita > 1 MW ‡ 28/46 60.87 1 0-1 MW‡ 174/245 71.02 1.16 (0.91-1.49) 0.171 *Chi-square test; † Fisher’s exact test; ‡ MW - current minimum wage (R$ 954.00) Table 2 shows the results of the bivariate analysis between lipid variables and abdominal obesity. Variables that were statistically associated with pre-frailty were being classified with negative self-rated health, having two or more health problems, making use of any medication, making use of polypharmacy, having suffered some type of fall in the last 12 months, being dependent for BADL and IADL, being classified as nutritional risk, and depressive mood. Table 2 Prevalence and prevalence ratio of pre-frailty according to older adults’ health conditions - Cuiabá, MT, Brazil, 2018. (n=291) Variables n/N % PR (95% CI) p-value Self-rated health Positive 55/100 55.00 1 Negative 147/191 76.95 1.39 (1.15-1.69) < 0.001 Referred health problem No 7/11 63.64 1 Yes 195/280 69.64 1.09 (0.69-1.72) 0.741 Number of health problems Up to a problem 15/32 46.88 1 Two and more 187/259 72.20 1.54 (1.05-2.24) 0.003 Vision alterations (referred) No 52/72 72.22 1 Yes 150/219 68.49 0.94 (0.80-1.12) 0.552 Hearing alterations (referred) No 171/247 69.23 1 Yes 31/44 70.45 1.01 (0.82-1.25) 0.871 Medication use No 19/35 54.29 1 Yes 183/256 71.48 1.31 (0.96-1.80) 0.038 Polypharmacy No 139/216 64.35 1 Yes 63/75 84.00 1.30 (1.13-1.50) 0.001 Falls in last the 12 months No 95/155 61.29 1 Yes 107/136 78.68 1.28 (1.10-1.49) 0.001 Activities of daily living Independent 132/211 62.56 1 Dependent 70/80 87.5 1.39 (1.22-1.59) < 0.001 Instrumental activities of daily living Independent 132/218 60.55 1 Dependent 70/73 95.89 1.58 (1.40-1.78) < 0.001 Mini Nutritional Assessment No nutritional risk 114/180 62.98 1 Nutritional risk 88/111 80.00 1.27 (1.09-1.46) 0.002 Mood Normal mood 91/162 56.17 1 Depressive mood 111/129 86.05 1.53 (1.31-1.78) < 0.001 *Chi-square test; † Fisher’s exact test Table 3 presents the variables that remained statistically associated with pre-frailty after multiple regression analysis. Table 3 Analysis of the final Poisson regression model for variables associated with pre-frailty in older adults (n = 291), Cuiabá, MT, Brazil, 2018. Variables PR (95% CI) p-value Years of study 0-3 years 1.22 (1.01-1.48) 0.038 Activities of daily living Dependent 1.13 (1.00-1.28) 0.044 Instrumental activities of daily living Dependent 1.29 (1.14-1.46) < 0.001 Mini Nutritional Assessment Nutritional risk 1.15 (1.00-1.31) 0.035 Mood Depressive mood 1.22 (1.09-1.36) < 0.001 Health assessment Negative 1.27 (1.06-1.52) 0.009 Polypharmacy Yes 1.16 (1.02-1.31) 0.023 *Poisson multiple regression DISCUSSION This is possibly one of the first studies that, using the Edmonton Frailty Scale (EFE), investigates pre-frailty in older adults living in the community. Previous research identified data on the prevalence of this health condition, using the same instrument (EFE); however, they did not aim to obtain inferences about the factors associated with the presence of pre-frailty in older adults in the community.3,6,10,21-26 In these studies, the frequency of pre-frail older adults found was lower than in this research. In international studies, pre-frailty prevalence ranged from 12.9% to 24.4%,6,23-24 and in the national ones, there was a variation between 21.4% and 25.4%.3,6,21-22,25-26 One of the possible explanations for the high pre-frailty prevalence found in this study may be the lack of methodological standardization among the studies and the use of different parameters for data analysis. It may also be related to a higher risk of frailty among older adults living in a condition of vulnerability. This is the case of the older adults surveyed: many of them have low income and education, have more than two health problems and have suffered some type of fall in the last 12 months. It is known that such events and conditions predispose individuals to the emergence of pre-frailty and the evolution to more complex degrees.9 In this study, some sociodemographic and health factors were associated with the pre-frailty of the older adults surveyed. The strong association identified between pre-frailty and depressive mood was also found in other studies.27-28 It has been documented that these two conditions are related to each other, especially depressive symptoms, contributing to the occurrence of frailty in older adults.28 Individuals with depressed mood may experience weight loss, low physical activity, sadness, social isolation and have difficulty maintaining functional skills, situations that predispose them to FS in older adults.28 Another important finding is the association between pre-frailty and dependence for BADL and IADL. Other studies that had also used FFI 27-28 had found this association. A likely explanation for this association is that, although they are different health conditions, functional disability and FS are equally complex phenomena and result from the interaction between biological, psychological, clinical, social and environmental factors.6 Another finding of this investigation was the association between pre-frailty and negative perceived health status. Studies that had used FFI to also assess FS11-12 presented the same result. Health perception is a health indicator, widely used around the world, which allows obtaining relevant information about people’s health status based on information provided by them.12 Pre-frail older adults are 82% more likely to have negative self-rated health.11-12,28 In the case of this study, the association found may be due to the fact that people generally have a negative perception of their health due to the presence of morbidities and limitations in carrying out daily activities, conditions that lead them to perceive that their health status is not good. In the present study, the association between pre-frailty and polypharmacy was perceived, which was also found in other studies on FS.12-13 It is known that there is a fine line between the risk and benefit of using multiple medications. Although it can prolong the lives of older people, polypharmacy is considered a risk factor for the development of FS,14 because there is the possibility of drug interactions and adverse effects, situations that increase the susceptibility of older adults to the appearance of pre-frailty.26 The association between pre-frailty and low education is a finding that, in other studies with FFI, was also observed.14,29 Lower socioeconomic conditions are often linked to pre-frailty.5 Education does not act directly on the pathophysiology of frailty, but, like other socioeconomic factors, it can influence people’s style and quality of life, which, in turn, can contribute to the frailty process.29 Another association found in this study, between pre-frailty and nutritional risk, was also identified in studies that used FFI and MAN.10,30 FS and malnutrition are important geriatric syndromes commonly present in older adults, although common and distinct aspects of this relationship are still not well established.30 A possible explanation for this association may be that the greater susceptibility to malnutrition resulting from the aging process experienced by some people leads to a loss of muscle mass and strength, contributing to the development of sarcopenia and weakness - both FS components.6,10 This study has limitations. The fact that the information was obtained only at a given moment, as in the sectional design, prevents the temporal sequence assessment between exposure and outcome. The fact that many questions depend on the participants’ recall can bring with it memory bias, in which a certain group may remember more of past situations. However, it is worth mentioning that the statistical analysis used can minimize certain interactions and/or confounding, thus allowing a good adjustment of effect measures and preventing the overestimation of association measures. Among the positive aspects of this investigation, the main one is the fact that it was the first to use EFE to assess factors associated with pre-frailty. The use of EFE is still incipient in Brazil, but it is something important, as it manages to stratify frailty in degrees of complexity and identify older adults at risk of becoming frail, doing so by evaluating not only physical, but also psychological and social criteria. Of the existing instruments for the assessment of FS, EFE works with a perspective considered to be broader for the multidimensional geriatric assessment of the syndrome.8 The high pre-frailty prevalence in older adults in this investigation makes it clear that there are steps to be taken to prevent it. These results must be considered by health professionals, especially in Family Health Strategy teams, including FS screening in the health assessment of older adults, as it is a health problem that negatively impacts their lives, their families and the health service itself. Early identification can support prevention programs aimed at preventing the worsening of health conditions and promoting better quality of life. CONCLUSION The analysis of pre-frailty prevalence in older adults residing in the community and the associated sociodemographic and health factors allowed us to conclude that this prevalence is above that found in other studies that used the EFE. As for sociodemographic factors, there was an association between low education and pre-frailty. Among the health variables, there was an association between dependence for BADL and IADL, negative perception of health, depressive mood, nutritional risk and polypharmacy. Together, these findings show that there are many older adults in the studied community who are at risk for FS and that several health and social factors are associated with the development of this syndrome. These results show the need for more investment in research that expands the knowledge of this clinical condition, especially intervention studies aimed at investigating effective ways to prevent it. Moreover, it is urgent that health professionals are trained to assist older adults in programs aimed at their specificities, so that they are evaluated and adequately cared for, mainly to minimize the risk of becoming frail REFERENCES Jesus ITM, Diniz MAA, Lanzotti RB, Orlandi FS, Pavarin SCI, Zazzetta MS. 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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso, parecer n. 2627.720/2018, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 84479618.0.0000.8124 10.1590/1980-265X-TCE-2021-0157pt Artigo Original PRÉ-FRAGILIDADE EM PESSOAS IDOSAS: PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS 0000-0002-0100-413X Oliveira Adriana Delmondes de 1 0000-0002-5699-8215 Reiners Annelita Almeida de Oliveira 1 0000-0001-7986-5768 Azevedo Rosemeiry Capriata Souza de 1 0000-0002-7679-0040 Silva Kátia Moreira da 1 0000-0001-5293-9413 Silva Ageo Mário Candido da 1 1 Universidade Federal de Mato Grosso, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Universidade Federal de Mato Grosso Programa de Pós-graduação em Enfermagem Cuiabá Mato Grosso Brasil CORRESPONDING AUTHOR Adriana Delmondes de Oliveira [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Oliveira AD, Reiners AAO, Azevedo RCS. Coleta de dados: Oliveira AD, Silva KM. Análise e interpretação dos dados: Oliveira AD, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva KM, Silva AMC. Discussão dos resultados: Oliveira AD, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva KM, Silva AMC. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Oliveira AD, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva KM, Silva AMC. Revisão e aprovação final da versão final: Oliveira AD, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva KM, Silva AMC CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses RESUMO Objetivo: analisar a prevalência da pré-fragilidade em pessoas idosas residentes na comunidade e os fatores associados. Método: estudo transversal, realizado com 291 idosos cadastrados em unidades de Estratégia Saúde da Família. A pré-fragilidade foi mensurada por meio da Edmonton Frail Scale; e as demais variáveis, com instrumentos diversos. Os dados foram coletados no período de junho a agosto de 2018. A análise dos dados ocorreu por meio dos testes qui-quadrado de Mantel Haenszel, teste de Fisher e regressão multivariada de Poisson. Resultados: a prevalência de pré-fragilidade foi de 69,42% (IC 95%; 63,77%-74,66%). Os fatores associados à pré-fragilidade foram: baixa escolaridade (RP=1,37; IC 95%: 1,11-1,71), dependência para as atividades básicas (RP=1,39; IC 95%: 1,22-1,59) e instrumentais de vida diária (RP=1,58; IC 95%: 1,40-1,78), humor depressivo (RP=1,53; IC 95%: 1,31-1,78), autoavaliação negativa de saúde (RP=1,39; IC 95%: 1,15-1,69), polifarmácia (RP=1,30; IC 95%: 1,13-1,50) e risco nutricional (RP=1,27; IC 95%: 1,09-1,46). Conclusão: a prevalência da pré-fragilidade foi acima da encontrada em outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento, e as variáveis associadas a esse desfecho demonstraram a existência de um fenômeno comum entre as pessoas idosas. São resultados importantes, pois evidenciam a necessidade de investimento em pesquisas e intervenções preventivas sobre as condições clínicas, funcionais e sociais dessa população. Além disso, é preciso investir em programas de capacitação profissional para o atendimento integral da pessoa idosa, sobretudo no que se refere à avaliação e prevenção da fragilidade. DESCRITORES: Fragilidade Idoso fragilizado Saúde do idoso Envelhecimento Prevalência Associação INTRODUÇÃO Uma das demandas específicas da população de pessoas idosas, considerada como um problema de saúde pública é a síndrome da fragilidade do idoso (SFI). Trata-se de uma síndrome multidimensional e dinâmica que se situa na transição entre o envelhecimento saudável e a dependência,1 e se desenvolve como consequência do declínio em múltiplos sistemas fisiológicos.2 Como condição clínica, torna os indivíduos vulneráveis a diversos fatores biológicos, psicológicos e sociais - por exemplo, doenças agudas, lesões, depressão e baixa renda.3 Ela aumenta o risco de múltiplos desfechos adversos à saúde, incluindo hospitalização, incapacidades, complicações de doenças, quedas, institucionalização e morte.2,4 A SFI relaciona-se à dependência e às necessidades de cuidado de longo prazo que requerem mais assistência no cuidado por parte da família, sociedade e sistema de saúde.5 Além disso, impacta negativamente a qualidade de vida das pessoas idosas e de seus familiares, bem como acarreta altos custos sociais e econômicos.6 Por ser um processo progressivo, de modo geral, a SFI se apresenta em fases que vão desde a não fragilidade até a fragilidade. Sua presença pode ser detectada em qualquer grau por meio de medidas obtidas utilizando-se alguns instrumentos como a Edmonton Frail Scale (EFS)7-8 e ser classificada de acordo com determinados critérios estabelecidos nesses instrumentos. A pré-fragilidade é o estado transitório entre a não fragilidade e a fragilidade e, geralmente, apresenta frequências mais altas que as de fragilidade, indicando que muitos indivíduos se encontram em risco de se tornarem frágeis.5,8 Em pessoas da comunidade com 65 anos ou mais, a prevalência de pré-fragilidade pode variar entre 38% a 53% a depender do instrumento utilizado em sua avaliação.4 Essa condição costuma se desenvolver de forma silenciosa, mas é um estado no qual as reservas fisiológicas ainda são satisfatórias e permitem que o corpo responda adequadamente aos eventos adversos e com a possibilidade de recuperação.9 Sabe-se que são incipientes os estudos feitos com objetivo de investigar a pré-fragilidade em idosos residentes na comunidade,10 e isso também é válido no Brasil.11-14 Os resultados têm mostrado que alguns fatores estão associados à pré-fragilidade, como sexo feminino, idade avançada, excesso e ou baixo peso, número de doenças crônicas, maior número de medicações diárias, mobilidade prejudicada, percepção negativa do estado nutricional e de saúde, incapacidade funcional para atividades instrumentais de vida diária (AIVD), baixa escolaridade, ausência de companheiro e doença cardiovascular.10-12,14 É recomendada a identificação das necessidades especiais das pessoas idosas que já são frágeis, assim como o rastreio da situação de pré-fragilidade por se tratar de uma condição reversível com possibilidade de intervenção imediata para o atraso da instalação da SFI.6,14 Igualmente, deve-se levar em conta que a identificação precoce de indivíduos em risco de se tornarem frágeis e dos fatores que estão associados à sua condição pode fornecer informações sobre os mecanismos envolvidos no declínio físico relacionado à idade e ajudar a prevenir o aparecimento de incapacidades e mortalidade precoce.9 Considerando tudo isso, o estudo objetivou analisar a prevalência da pré-fragilidade em pessoas idosas residentes na comunidade e os fatores associados. MÉTODO Estudo transversal analítico realizado na cidade de Cuiabá, estado do Mato Grosso (MT), em 2018. Deste, participaram pessoas de 65 anos e/ou mais, atendidas em 11 unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF) urbanas, conveniadas com a Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) para atividades práticas de ensino do curso de graduação em Enfermagem. A amostra foi calculada por meio de amostragem probabilística estratificada com base em uma população de 1.804 idosos com 65 anos ou mais, residentes na comunidade. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi considerada a fórmula para população finita, nível de confiança de 95%, erro de amostragem de 5% e prevalência estimada do fenômeno de 23,4%. O tamanho da amostra foi de 287 idosos. A esse número, foram acrescentados mais quatro idosos que, no período de coleta de dados, manifestaram o interesse em participar da pesquisa. A amostra final foi de 291 participantes. Os estratos foram compostos pelas unidades de ESF, considerando a proporção da população total de idosos atendida em cada uma delas. A seleção dos participantes em cada estrato foi aleatória. Baseando-se em uma lista feita, na qual o nome de cada idoso foi colocado em ordem alfabética e enumerado, o sorteio foi realizado com o auxílio do programa Microsoft Office Excel 2007. Os critérios de exclusão foram: ter déficit cognitivo; e ter sido classificado como idoso frágil. O déficit cognitivo foi avaliado pela aplicação do Mini Exame de Estado Mental (MEEM). O idoso era considerado com capacidade cognitiva comprometida se o escore de 19 (para analfabetos), 23 (um a três anos de escolaridade), 24 (quatro a sete anos de escolaridade) e 28 (sete anos ou mais de escolaridade) não fosse alcançado.15 Também foram excluídos idosos detectados com cegueira, surdez, cadeirante e acamado, condições estas que impedem a avaliação do desempenho funcional. Aqueles idosos que não foram encontrados no domicílio após três tentativas de busca ou que vieram a óbito foram substituídos, realizando-se, assim, novo sorteio. Os dados foram coletados no período de junho a agosto de 2018, por meio de entrevistas com os idosos em suas residências, realizadas pela pesquisadora principal acompanhada de agentes comunitários de saúde. Dados sobre as características sociodemográficas e de condições de saúde dos participantes foram coletados por meio de questionário estruturado. Também foi utilizada a Escala de Fragilidade de Edmonton (EFE), escala de Katz, escala de Lawton & Brody, Mini Avaliação Nutricional e Yesavage, a Geriatric Depression Scale (GDS-15). A variável dependente (idoso aparentemente vulnerável ou pré-frágil) foi identificada pela EFE. A escala tem nove domínios, distribuídos em 11 itens com pontuação de 0 a 17. A pontuação pode variar entre 0 e 4 - não presença de fragilidade; 5 e 6 - idoso aparentemente vulnerável ou pré-frágil; 7 e 8 - fragilidade leve; 9 e 10 - fragilidade moderada; e 11 ou mais - fragilidade severa.7 Neste estudo, foi considerado pré-frágil o idoso classificado como aparentemente vulnerável.8 Para os resultados da variável dependente, foram considerados os escores de 0 a 4 (ausência de fragilidade) e 5 e 6 (idoso aparentemente vulnerável). As variáveis independentes examinadas, relativas às características sociodemográficas, foram: sexo; faixa etária; estado civil; anos de estudo; arranjo familiar; situação ocupacional; e renda individual. As condições de saúde foram as seguintes: autoavaliação de saúde; presença de problema de saúde autorreferido; quantidade de problemas de saúde autorreferidos; alteração de visão e audição autorreferida; algum tipo de queda nos últimos 12 meses; uso de medicamentos; prática de exercícios físicos, uso de medicamentos e polifarmácia (esta é definida como uso de cinco ou mais medicações regulares.16 Ainda como variáveis independentes foram avaliados o humor depressivo, independência funcional e avaliação nutricional. O humor depressivo foi avaliado pela escala de depressão geriátrica de Yesavage, a Geriatric Depression Scale (GDS-15), na qual uma pontuação igual ou maior que 6 identifica sintomatologia depressiva.17 Para avaliar a independência funcional nas atividades de vida diária (AVD), foi empregada a escala de Katz.18 Foram classificados como independentes, os idosos que não dependiam de ajuda para realizar nenhuma atividade; e dependentes, aqueles que necessitavam de ajuda em pelo menos uma atividade. Para avaliar as atividades instrumentais de vida diária (AIVD), adotou-se a escala de Lawton & Brody (escore de 9 a 27 pontos).19 Foram classificados como independentes os idosos que apresentaram escore igual ou superior a 19 pontos; e dependentes, aqueles que obtiveram escore igual ou inferior a 18 pontos. A variável nutrição foi aferida por meio da Mini Avaliação Nutricional (MAN).20 Os escores utilizados para classificação dos idosos foram: sem risco nutricional (12 a 14 pontos), risco nutricional (8 a 11 pontos), desnutridos (≤ 7 pontos). Os dados obtidos foram organizados em um banco com auxílio do programa estatístico Epi lnfo (versão 7.0). Posteriormente, foi realizada análise descritiva por meio de tabelas com valores relativos e absolutos. Na análise bivariada, foram identificadas as associações entre a variável-desfecho (pré-fragilidade) e as demais variáveis de exposição por meio do cálculo da razão de prevalência (RP), utilizando-se o método qui-quadrado de Mantel-Haenszel ou teste exato de Fischer quando necessário, considerando o intervalo de confiança de 95%. Na avaliação do modelo de regressão múltipla de Poisson, esta foi usada como método de retirada hierárquica das variáveis. Somente as variáveis com p < 0,10, na análise bivariada, foram consideradas para a construção do modelo múltiplo final. No modelo final, foram mantidas as variáveis com nível de significância menor ou igual a p ≤ 0,05. Utilizaram-se os aplicativos EPI INFO (versão 7.0) e o programa estatístico STATA (versão 12.0) na elaboração do banco de dados e em todas as análises estatísticas. A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões éticos e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi lido e assinado por todos os participantes. RESULTADOS Dos 291 pesquisados, 202 apresentaram pré-fragilidade. A prevalência de pré-fragilidade encontrada foi de 69,42% (IC 95%; 63,77%-74,66%). A maioria deles (60,40%) são do sexo feminino, e 47,03% estão na faixa etária entre 70 e 79 anos, média de idade de 71,34 (DP± 5,73). A maioria (50,99%) é casada/união estável, 33,66% residem somente com cônjuge/companheiro, 50,50% nunca estudaram, 85,64% são aposentados, e 71,02% recebem um salário mínimo. Quanto às condições de saúde, 50,99% dos idosos autoavaliaram seu estado de saúde como regular, 92,57% referiram possuir dois ou mais problemas de saúde, dos quais os principais são hipertensão (81,68%), osteoporose (34,16%) e diabetesmellitus (28,71%); 90,59% usavam medicamentos, e 84,00% faziam uso de polifarmácia. Os principais medicamentos utilizados foram anti-hipertensivos (81,68%), cálcio (39,11%) e hipoglicemiantes orais (29,21%). Mais da metade dos entrevistados (62,20%) estão sem risco nutricional, e 56,44% apresentam humor normal. A maioria deles (65,35%) são independentes para as AVDs; e 64,36%, para as AIVDs; 90,10% não realizam atividade física, e 66,34% dos idosos declararam ter sofrido alguma queda nos últimos 12 meses. Na Tabela 1, são apresentados os resultados da análise bivariada segundo características sociodemográficas, na qual a escolaridade até três anos de estudo e ser aposentado foram as variáveis estatisticamente associadas à pré-fragilidade. Tabela 1 Prevalência e razão de prevalência de pré-fragilidade segundo características sociodemográficas dos idosos, Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n = 291) Variáveis n/N % RP (IC 95%) Valor de p Sexo Masculino 80/121 66,12 1 Feminino 122/170 71,76 1,08 (0,92-1,27) 0,303 Faixa etária 65-69 anos 91/132 68,94 1 70-79 anos 95/139 68,35 0,99 (0,84-1,16) 0,916 80 anos e mais 16/20 80,00 1,16 (0,90-1,48) 0,314 Estado civil Com companheiro 99/136 72,79 1 Sem companheiro 103/155 66,45 1,09 (0,94-1,27) 0,242 Escolaridade (anos) 4 anos e mais 43/79 54,43 1 0-3 anos de estudo 159/212 75,00 1,37 (1,11-1,71) < 0,001 Arranjo familiar Acompanhado 155/230 67,39 1 Sozinho 47/61 77,05 1,14 (0,97-1,34) 0,146 Situação ocupacional Trabalhando 12/28 42,86 1 Aposentado(a) 190/263 72,24 1,68 (1,09-2,60) 0,001 Renda per capita > 1 SM‡ 28/46 60,87 1 0-1 SM‡ 174/245 71,02 1,16 (0,91-1,49) 0,171 * Teste qui-quadrado; † teste exato de Fischer; ‡ SM - salário mínimo vigente (R$ 954,00) Na Tabela 2, são apresentados os resultados da análise bivariada segundo condições de saúde. As variáveis que estiveram estatisticamente associadas à pré-fragilidade foram: ser classificado com autoavaliação negativa de saúde, possuir dois ou mais problemas de saúde, fazer uso de algum medicamento, fazer uso de polifarmácia, ter sofrido algum tipo de queda nos últimos 12 meses, ser dependente para as atividades básicas e instrumentais de vida diária, ser classificado como de risco nutricional e humor depressivo. Tabela 2 Prevalência e razão de prevalência de pré-fragilidade segundo condições de saúde dos idosos - Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n=291) Variáveis n/N % RP (IC 95%) Valor de p Autoavaliação de saúde Positiva 55/100 55,00 1 Negativa 147/191 76,95 1,39 (1,15-1,69) < 0,001 Problema de saúde referido Não 7/11 63,64 1 Sim 195/280 69,64 1,09 (0,69-1,72) 0,741 Quantidade de problemas de saúde Até um problema 15/32 46,88 1 Dois ou mais 187/259 72,20 1,54 (1,05-2,24) 0,003 Alterações de visão (referidas) Não 52/72 72,22 1 Sim 150/219 68,49 0,94 (0,80-1,12) 0,552 Alterações de audição (referidas) Não 171/247 69,23 1 Sim 31/44 70,45 1,01 (0,82-1,25) 0,871 Uso de medicamentos Não 19/35 54,29 1 Sim 183/256 71,48 1,31 (0,96-1,80) 0,038 Polifarmácia Não 139/216 64,35 1 Sim 63/75 84,00 1,30 (1,13-1,50) 0,001 Quedas nos últimos 12 meses Não 95/155 61,29 1 Sim 107/136 78,68 1,28 (1,10-1,49) 0,001 Atividades de vida diária Independente 132/211 62,56 1 Dependente 70/80 87,5 1,39 (1,22-1,59) < 0,001 Atividades instrumentais de vida diária Independente 132/218 60,55 1 Dependente 70/73 95,89 1,58 (1,40-1,78) < 0,001 Mini Avaliação Nutricional Sem risco nutricional 114/180 62,98 1 Risco nutricional 88/111 80,00 1,27 (1,09-1,46) 0,002 Humor Humor normal 91/162 56,17 1 Humor depressivo 111/129 86,05 1,53 (1,31-1,78) < 0,001 * Teste qui-quadrado; † teste exato de Fischer Na Tabela 3, são apresentadas as variáveis que se mantiveram estatisticamente associadas à pré-fragilidade após análise de regressão múltipla. Tabela 3 Análise do modelo final de regressão de Poisson para variáveis associadas à pré-fragilidade dos idosos (n = 291), Cuiabá, MT, Brasil, 2018. Variáveis RP (IC 95%) Valor de p Anos de estudo 0-3 anos 1,22 (1,01-1,48) 0,038 Atividades de vida diária Dependente 1,13 (1,00-1,28) 0,044 Atividades instrumentais de vida diária Dependente 1,29 (1,14-1,46) < 0,001 Mini Avaliação Nutricional Risco nutricional 1,15 (1,00-1,31) 0,035 Humor Humor depressivo 1,22 (1,09-1,36) < 0,001 Avaliação de saúde Negativa 1,27 (1,06-1,52) 0,009 Polifarmácia Sim 1,16 (1,02-1,31) 0,023 * Regressão múltipla de Poisson DISCUSSÃO Possivelmente, este é um dos primeiros estudos que, utilizando a Escala de Fragilidade de Edmonton (EFE), investiga a pré-fragilidade em idosos residentes na comunidade. Pesquisas anteriores identificaram dados de prevalência dessa condição de saúde, empregando o mesmo instrumento (a EFE); contudo, não visaram obter inferências sobre os fatores associados à presença de pré-fragilidade em idosos na comunidade.3,6,10,21-26 Nesses estudos, a frequência de idosos pré-frágeis encontrada foi menor que a desta pesquisa. Nos estudos internacionais, a prevalência da pré-fragilidade variou entre 12,9% e 24,4%,6,23-24 e, nos nacionais, houve variação entre 21,4% e 25,4%.3,6,21-22,25-26 Uma das possíveis explicações para a elevada prevalência de pré-fragilidade encontrada neste estudo pode ser a falta de padronização metodológica entre os estudos e a utilização de parâmetros distintos para análise dos dados. Também pode estar relacionada ao maior risco de fragilidade entre idosos vivendo em condição de vulnerabilidade. Este é o caso das pessoas idosas pesquisadas: muitas delas são de baixa renda e escolaridade, apresentam mais de dois problemas de saúde e sofreram algum tipo de queda nos últimos 12 meses. Sabe-se que tais eventos e condições predispõem os indivíduos ao surgimento da pré-fragilidade e à evolução para graus mais complexos.9 Neste estudo, alguns fatores sociodemográficos e de saúde se mostraram associados à pré-fragilidade das pessoas idosas pesquisadas. A forte associação identificada entre pré-fragilidade e humor depressivo também foi encontrada em outros estudos.27-28 Tem sido documentado que essas duas condições guardam relação entre si, sobretudo a sintomatologia depressiva, contribuindo para a ocorrência de fragilidade em pessoas idosas.28 Indivíduos com humor depressivo podem apresentar perda de peso, baixa atividade física, tristeza, isolamento social e terem dificuldade em manter habilidades funcionais, situações que os predispõem à síndrome da fragilidade do idoso (SFI).28 Mais um achado importante é a associação entre a pré-fragilidade e a dependência para as ABVDs e AIVDs. Outros estudos que utilizaram a FFI27-28 também encontraram essa associação. Uma provável explicação para essa associação é que, embora sejam condições de saúde distintas, a incapacidade funcional e a SFI são fenômenos igualmente complexos e resultantes da interação entre fatores biológicos, psicológicos, clínicos, sociais e ambientais.6 Outro achado desta investigação foi a associação entre pré-fragilidade e percepção negativa do estado de saúde. Estudos que utilizaram a FFI para avaliar a SFI11-12 também apresentaram o mesmo resultado. A percepção de saúde é um indicador de saúde, amplamente utilizado no mundo todo, que permite obter informações relevantes sobre estado de saúde das pessoas com base em informações fornecidas por elas.12 Idosos pré-frágeis têm 82% mais chances de ter autopercepção de saúde negativa.11-12,28 No caso deste estudo, pode ser que a associação encontrada se deva ao fato de que, geralmente, as pessoas têm percepção negativa de sua saúde devido à presença de morbidades e limitações na realização de atividades cotidianas, condições que as levam a perceberem que seu estado de saúde não está bom. No presente estudo, foi percebida a associação entre pré-fragilidade e polifarmácia, o que também foi encontrado em outros estudos sobre SFI.12-13 Sabe-se que há uma linha tênue entre o risco e o benefício do uso de múltiplos medicamentos. Embora possa prolongar a vida das pessoas mais velhas, a polifarmácia é considerada um fator de risco para o desenvolvimento da SFI,14 pois há possibilidade de que ocorram interação medicamentosa e efeitos adversos, situações que aumentam a suscetibilidade das pessoas idosas ao aparecimento de pré-fragilidade.26 A associação entre a pré-fragilidade e a baixa escolaridade é um achado que, em outros estudos com o FFI, também foi constatado.14,29 Condições socioeconômicas mais baixas costumam estar ligadas à pré-fragilidade.5 A escolaridade não atua diretamente na fisiopatologia da fragilidade, mas, assim como outros fatores socioeconômicos, pode influenciar o estilo e a qualidade de vida das pessoas, o que, por sua vez, pode contribuir no processo de fragilização.29 Outra associação encontrada neste estudo, entre a pré-fragilidade e o risco nutricional, também foi identificada em estudos que utilizaram a FFI e a MAN.10,30 A SFI e a desnutrição são importantes síndromes geriátricas comumente presentes em pessoas idosas, embora os aspectos comuns e distintos dessa relação ainda não estejam bem estabelecidos.30 Uma possível explicação para essa associação pode ser que a maior suscetibilidade à desnutrição decorrente do processo de envelhecimento vivido por algumas pessoas eleve a perda da massa e força muscular, contribuindo para o desenvolvimento da sarcopenia e fraqueza - ambos, componentes da síndrome da fragilidade.6,10 Este estudo apresenta limitações. O fato de as informações terem sido obtidas apenas num determinado momento, como ocorre no desenho seccional, impede a avaliação da sequência temporal entre a exposição e o desfecho. O fato de que muitas questões dependem do recordatório dos participantes pode trazer consigo o viés de memória, no qual determinado grupo pode se lembrar mais de situações do passado. Contudo, cabe mencionar que a análise estatística utilizada pode minimizar determinadas interações e/ou confundimentos, permitindo, assim, um bom ajuste das medidas de efeito e impedindo a hiperestimação das medidas de associação. Dentre os aspectos positivos desta investigação, o principal é o fato de ser a primeira a utilizar a EFE para avaliar fatores associados à pré-fragilidade. O uso da EFE ainda é incipiente no Brasil, porém é algo importante, pois consegue estratificar a fragilidade em graus de complexidade e identificar os idosos em risco de se tornarem frágeis, fazendo isso mediante avaliação não só de critérios físicos, mas também psicológicos e sociais. Dos instrumentos existentes para avaliação da SFI, a EFE trabalha com uma perspectiva considerada mais ampla para a avaliação geriátrica multidimensional da síndrome.8 A alta prevalência de pré-fragilidade nos idosos desta investigação deixa claro que há providências a serem tomadas para preveni-la. Esses resultados devem ser considerados pelos profissionais de saúde especialmente em equipes da Estratégia Saúde da Família, inserindo na avaliação da saúde das pessoas idosas o rastreio da SFI, pois se trata de um problema de saúde que impacta negativamente a vida deles, de seus familiares e o próprio serviço de saúde. A identificação precoce pode subsidiar programas de prevenção visando evitar o agravamento das condições de saúde e promover melhor qualidade de vida. CONCLUSÃO A análise da prevalência de pré-fragilidade em idosos residentes na comunidade e dos fatores sociodemográficos e de saúde associados permitiu concluir que essa prevalência está acima da encontrada em outros estudos que utilizaram a EFS. Quanto aos fatores sociodemográficos, observou-se a associação entre a baixa escolaridade e pré-fragilidade. Das variáveis de saúde, houve associação entre dependência para as atividades básicas e instrumentais de vida diária, percepção negativa de saúde, humor depressivo, risco nutricional e polifarmácia. Juntos, esses achados mostram que há muitos idosos da comunidade estudada que se encontram em risco de SFI e que vários fatores de saúde e sociais estão associados ao desenvolvimento dessa síndrome. Tais resultados evidenciam a necessidade de mais investimento em pesquisas que ampliem o conhecimento dessa condição clínica, sobretudo estudos de intervenção voltados para a investigação de formas efetivas de se prevenir. Ademais, urge que os profissionais de saúde sejam capacitados para assistir as pessoas idosas em programas direcionados às especificidades delas, a fim de que sejam avaliadas e atendidas adequadamente, principalmente para minimizar o risco de se tornarem frágeis NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído da dissertação - Prevalência de pré-fragilidade em idosos da comunidade e fatores sociais associados, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Mato Grosso, em 2019 FINANCIAMENTO Esta pesquisa faz parte do estudo multicêntrico “Envelhecimento ativo: promoção da saúde e prevenção de incapacidade funcional e cognitiva" (PROCAD Edital nº 071/2013). APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso, parecer n. 2627.720/2018, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 84479618.0.0000.8124