LETRA EN SALUD DE LOS INDIVIDUOS SUBMETIDOS A LA TERAPIA DIALÍTICA

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: analizar los niveles de letra funcional en salud de los individuos en tratamiento dialítico. Método: estudio transversal con 42 pacientes asistidos en la Unidad de Nefrología de un hospital de la red pública en Recife, Brasil, en el período de mayo a agosto de 2016. Los datos fueron recolectados por medio de entrevista con guión estructurado y análisis de prontuario. El cuadro funcional en salud fue medido por la versión brasileña del cuestionario Brief Test of Functional Health Literacy in Adults. El análisis de los datos fue a través del software estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versión 18.0, con análisis univariado para verificar asociación entre las variables independientes con los niveles de letra funcional en salud a través del test Exacto de Fisher. Resultados: se constató que el 80,9% de los pacientes presentaron letra en salud inadecuada y el 19,1% adecuado. El número de aciertos se mantuvo entre 0-18 en la comprensión de lectura y en la tarjeta de consulta de las consultas. En las variables independientes, sólo estado civil (p-valor=0,018) y renta personal (p-valor=0,009) se presentaron como factores asociados a los peores escores en el test, indicando que esas variables influencian en el aumento del letramento inadecuado. Conclusión: la prevalencia de letra funcional inadecuada fue alta, reflejando las dificultades de comprensión y procesamiento de informaciones en salud, pudiendo interferir en el manejo terapéutico y en el autocuidado. INTRODUCTION Chronic renal disease (CRD) is considered a worldwide public health problem due to its high morbidity and mortality.1 It can be defined as the progressive and irreversible loss of renal function for a period equal to or greater than three months. It is characterized by structural and/or functional abnormalities of the kidney, with or without presence of a decrease in Glomerular Filtration Rate (GFR), i.e., GFR less than 60 ml/min/1.73m.2.2 According to the 2016 census of the Brazilian Nephrology Society, there are more than 750 dialysis units in Brazil, with an estimated 122,825 registered people, with a prevalence rate of 596 patients per million population (pmp) on dialysis, varying according to the region.3 The increasing number of people on dialysis therapy is associated with a significant increase in the population of patients with nephropathies, generating negative impacts on the individual, the family and the community, as well as increasing the costs of the Brazilian Unified Health System, which is responsible for providing all the treatment.4 Because it is chronic and irreversible, CRD forces the patient to change their lifestyle, including dietary re-education, water restriction, drug therapy and, in many cases, adaptation to renal replacement therapy.5 Renal replacement therapies include haemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), modalities that will be focused in this study. Such processes are characterized by the filtration and purification, in the blood, of nitrogenous compounds, such as urea and creatinine.6 Patients with nephropathies, especially those on dialysis, suffer from changes in daily routines, family and individual responsibilities due to the need for therapy and changes in lifestyle habits. With these changes, knowledge about illness and treatment become key points for maintaining self-care, which is defined as a set of actions performed by each individual for the maintenance of health and consequent adherence to therapy.7 In this context, functional literacy in health (FHL) arises, defined as a set of skills that involve a variety of methods, such as the ability to understand and interpret health information, written or spoken, so that they can be applied in daily life. Thus, a patient with satisfactory FHL is better able to apply prophylactic and/or therapeutic measures, compared to an individual with limited literacy level, since they have the ability to communicate and use health information that facilitates indispensable decision making regarding health issues.8-9 In the field of Nephrology, research on FHL remains scarce. Populations with a lack of basic knowledge related to health are more likely to have unfavorable clinical outcomes, especially in chronic diseases, such as CRD,10 demonstrating that, in Brazil and in developed countries, there is a high prevalence of inadequate FHL in people with nephropathies, which constitutes an obstacle to self-care management. A study with this group of pre-dialysis patients in Brazil presented a prevalence of 100% of patients with inadequate FHL, i.e., they care unable to process the health information received and transform them into sufficient knowledge to manage their disease.11 Thus, the research proposes to fill gaps between receiving information and adhering to self-care, by identifying the literacy and numeracy skills of the studied group. For this purpose, the Brief Test of Functional Health Literacy in Adults B-TOFHLA was used. This instrument has already been validated in several languages and is one of the most used instruments worldwide and in Brazil for the verification of LFS in patients with nephropathy and other pathologies.12 Studies show that there are 36 health literacy verification tools with 17 registered types. Among these is the Test of Functional Health Literacy In Adults (TOFHLA) and the Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) are presented as the most commonly used.12 It should be noted that although validated instruments allow classification of the degree of health literacy of individuals and populations, no test comprehends all the complexity of the construct, which justifies the wide variety of existing tests.12 Thus, associations between health and education were sought, considered fundamental pillars for the successful functioning of public health in the country, where the nursing profession is certainly active.11-12 Nurses play a key role in the prevention and control of diseases and health promotion activities as they provide direct patient and community assistance through health care and education. Nursing is a professional that facilitates lifestyle and self-care by planning changed with the patient/family and evaluating the patient's performance and evolution. Therefore, this exchange of information should be done in an objective and clear way, in order to better understand and, consequently, to comply with the proposed treatment, contributing to the improvement of quality of life and ability to cope with the disease, and thus providing the patient with the ability to manage their own health with active and reciprocal participation, making it easier to adopt self-care measures. In this perspective, the objective of the research was to assess functional levels of health literacy in individuals with chronic renal disease undergoing dialysis treatment. METHOD This is a cross-sectional study conducted at the Nephrology Unit of the Hospital das Clínicas of the Federal University of Pernambuco (HC-UFPE), Recife, Brazil, which treats patients with acute or chronic renal failure with conservative treatment, haemodialysis or peritoneal dialysis. The study period was from May to August 2016 and was approved by the Ethics Research Committee. The purpose of the study was presented in writing as well as verbally to the participants and upon their agreement the Informed Consent Term (TCLE) was signed according to the National Health Council (CNS) Resolution 466/2012. The study included 42 patients with nephropathy receiving dialysis therapy, census sample, (haemodialysis or peritoneal dialysis), 18 years of age or older; literate, with the ability to read and write; receiving dialysis for over two months. The following patients were excluded from the study; patients with neurodegenerative disease, with records in the medical records, impaired visual acuity (below 20/50), determined at the time of the study by the Snellen visual acuity score scale; and patients who used medication that compromised cognition. Data were collected through structured interviews, which lasted one hour on average and were composed of data collection and analysis instruments. Participants were approached in the waiting room of the haemodialysis department or in the peritoneal dialysis nursing office of the institution and invited to respond to the data collection instruments. The sociodemographic and clinical variables included in the study were: gender, age, origin, formal education, marital status, family arrangement, personal and family income, social security status, dialysis type, underlying disease, presence and type of comorbidities. The functional health literacy was measured using the Brazilian version of the B-THOFLA questionnaire,13 composed of two stages: textual comprehension and numeracy. The first stage of textual comprehension consisted of phrases about the preparation of a medical examination of the gastrointestinal tract (stomach X-ray), rights and responsibilities in relation to the health system and decision-making regarding health. These sentences contain 36 gaps in which the participant needed to choose between four alternative words that would make sense in the sentence, with only one possible correct answer. This step had to be completed within 7 minutes. Issues related to numeracy involved the scheduling of a consultation, attention and calculation, such as medication times, the result of a laboratory test for glycaemia, as well as medication dosage, which had to be completed in 10 minutes. However, the examiner did not inform the participant of this time limit and, upon reaching the specified period, the test was collected. For the general test score, each correct answer in the textual comprehension equals 2 points and, for the numeracy subtest, 7 points, obtaining a total of 100 points. The scores from zero to 53 points indicate inadequate functional health literacy; between 54 and 66 points, indicate borderline functional health literacy; and between 67 and 100 points, indicate adequate functional health literacy.13 Data were analysed using the statistical Statistical Package for Social Sciences (SPSS®) software, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and sociodemographic, clinical characteristics and FHL levels were presented in absolute and relative frequencies. Continuous variables were described by median, maximum and minimum values and / or mean and standard deviation. The univariate analysis was used to verify the possible association between the independent variables and FHL levels, using Fisher's exact test. For statistical analysis, FHL was stratified into two levels: borderline/inadequate (0-66 points) and adequate (67-100 points). We chose to group the borderline and inadequate levels in the same category, considering the hypothesis that the adequate FHL favours adherence to the self-care of patients on dialysis therapy. The p value <0.05 was considered statistically significant. RESULTS The study participants were predominantly female (61.9%), aged over 41 years (59.5%), residents of the capital or Metropolitan Region (83.4%), had more than 8 years of formal education (71.4%) and co-reside with a spouse and/or relatives (78.6%). The majority of the participants received their personal source of income from the illness benefit (52.4%), with a family income R$1,760 (43.6%). The most prevalent CRD etiology was secondary to other diseases (38.1%), followed by systemic hypertension (31%) and systemic lupus erythematosus (16.7%). Haemodialysis was the predominant dialysis treatment (71.4%). The majority of the interviewees had comorbidities (92.9%) with hypertension (88.1%) being the most prevalent comorbidity (Table 1). Table 1 Sociodemographic characteristics of individuals undergoing dialysis. Recife, PE, Brazil, 2016. (n=42) Variables N (%) Sex Male 16 (38.1) Female 26 (61.9) Age 23 - 40 years of age 17 (40.5) 41 - 59 years of age 15 (35.7) 60 year of age or older 10 (23.8) Marital status Married 23 (54.8) Single 14 (33.3) Widow 1 (2.4) Separated/divorced 4 (9.5) Family arrangement Lives alone 2 (4.8) Lives with spouse only 7 (16.7) Lives with spouse and family members 12 (28.6) Lives with family members 21 (50.0) Formal education Less than 4 years 2 (4.8) 4 - 7 years 10 (23.8) 8 - 10 years 10 (23.8) 11 or more years 20 (47.6) Personal Income R$880,00 29 (69.0) R$1,7600 3 (7.1) More than R$1,760 2 (4.8) No income 8 (19.0) Family Income Less than R$880 1 (2.6) R$880 13 (33.3) R$1,760 17 (43.6) More than R$1760 8 (20.5) Social security situation Retired 10 (23.8) Illness-benefit 22 (52.4) None 10 (23.8) The average B-TOFHLA score was 48.7±21.7 points out of 100 points. It was found that 80.9% of the patients presented inadequate health literacy (score from 0 to 66 points) and 19.1% (score from 67 to 100 points). Regarding textual comprehension, 80.5% of the patients answered between 0 and 18 questions, and, in terms of numeracy, 76.2% answered card 3, which refers to the appointment schedule (Table 2). Table 2 Proportion of correct answers related to textual comprehension and numeracy of the individuals undergoing dialysis therapy. Recife, PE, Brazil, 2016. (n = 42) Variables Number of correct answers N(%) Correct alternatives in textual comprehension 0 - 18 29 (80.5) 19 - 27 8 (22.2) 28 - 36 5 (13.8) Numeracy* Medication interval times 30 (71.4) Glycemic values 29 (69.0) Consultation scheduling 32 (76.2) Guidance for medication use 13 (30.9) * Multiple answers Among the independent variables, only marital status (p-value=0.018) and personal income (p-value=0.009) were factors associated with the worst scores in the test, indicating that these variables influence the increase in inadequate literacy (Table 3). However, in the clinical profile, the independence test was not significant among the variables, suggesting that these variables do not interfere in the levels of inadequate literacy (Table 4). Table 3 Level of literacy according to the sociodemographic profile of individuals undergoing dialysis therapy. Recife, PE, Brazil, 2016. (n = 42) Variables Literacy level Inadequate n(%) Adequate n(%) p-value* Sex Male 14(87.5) 2(12.5) 0.688 Female 20(76.9) 6(23.1) Age 23 - 40 years of age 13(76.5) 4(23.5) 0.787 41 - 59 years of age 12(80.0) 3(20.0) 60 years of age or older 9(90.0) 1(10.0) Marital status Married 22(95.7) 1(4.3) 0.018 Single 9(64.3) 5(35.7) Widowed 1(100.0) 0(0.0) Separated / divorced 2(50.0) 2(50.0) Family arrangement Lives alone 1(50.0) 1(50.0) Lives with spouse only 7(100.0) 0(0.0) 0.162 Lives with spouse and family members 11(91.7) 1(8.3) Family members 15(71.4) 6(28.6) Formal education Less than 4 years 2(100.0) 0(0.0) 4 - 7 years 10(100.0) 0(0.0) 0.113 8 - 10 years 9(90.0) 1(10.0) 11 years or more 13(65.0) 7(35.0) Personal income R$880 27(93.1) 2(6.9) 0.009 R$1,760 1(33.3) 2(66.7) More than R$1,760 1(50.0) 1(50.0) No income 5(62.5) 3(37.5) Family income Less than R$880 1(100.0) 0(0.0) 0.684 R$880 12(92.3) 1(7.7) R$1,760 14(82.4) 3(17.6) More than R$1,760 6(75.0) 2(25.0) Social security situation Retired 8(80.0) 2(20.0) 0.525 Illness-benefit 19(86.4) 3(13.6) None 7(70.0) 3(30.0) * Fisher's exact Test Table 4 Level of literacy according to the clinical profile of individuals undergoing to dialysis therapy. Recife / PE, 2016. (n=42) Variables Literacy Level Inadequate n(%) Adequate n(%) p-value* Dialysis modality Haemodialysis 23(76.7) 7(23.3) 0.402 Diálise peritoneal 11(91.7) 1(8.3) Underlying disease Hypertension 10(76.9) 3(23.1) 0.384 Diabetes 0(0.0) 1(100.0) Hypertension and diabetes 2(100.0) 0(0.0) Systemic lupus erythematosus 5(71.4) 2(28.6) Glomerulonephritis 3(100.0) 0(0.0) Others 14(87.5) 2(12.5) Comorbidities Hypertension 29(78.4) 8(21.6) 0.405 Diabetes 4(66.7) 2(33.3) Cardiovascular 4(66.7) 2(33.3) Dyslipidemia 3(60.0) 2(40.0) Ophthalmologic 2(50.0) 2(50.0) Autoimmune 1(33.4) 2(66.6) * Fisher exact test DISCUSSION Inadequate functional health literacy was the most prevalent among patients with nephropathy associated with marital status and personal income. A similar population study also found a limited literacy level of 10-50% among participants.14Inadequate FHL may contribute to worse health outcomes in chronic kidney patients due to knowledge, attitude, and behavior.11 It is important to highlight that FHL depends on multiple determinants inherent to individuals, such as sociodemographic characteristics, cognitive abilities and physical abilities, which interact with one another when considering the educational system, health system, cultural and social context. Such factors may make those individuals with little formal education, who are poorer and older more vulnerable,15such as those found in this research. Most patients had difficulty when they needed to read the whole sentence, process information within the context of the questionnaire and identify the word that matched their meaning as well as simultaneously understanding the text in a timely manner. The average o correct answers between 0-18 questions had a prevalence of 80.5%. In this context, it is worth mentioning that the research using Functional Health Literacy Indicator, an instrument that evaluates literacy in Brazil in general, revealed worrying numbers. Among Brazilians aged 15-64, 27% were classified as functionally illiterate. 67% of those interviewed who did not attend school or had an average of 04 years of formal education, were classified as functionally illiterate; 32% of those who had an average of 7 years of formal education were classified as having a rudimentary grade of literacy, i.e., able to locate one or more explicit pieces of information in shorts texts or perform simple mathematical sums.16 In the numeracy step, the card that had the highest number of correct answers was related to the appointments, while the lower prevalence was related to the use of medication at the correct time. A reality that is reflected in the adherence to treatment and effective therapeutic management.13A positive association between formal education and scoring in the literacy test is noted. In this research, a greater number of correct answers were found in the reading and numeracy comprehension of patients with an average of 11 years or more of formal education. When the level of literacy in relation to sociodemographic variables is verified, the result can be compared with a study carried out in the city of São Paulo, Brazil, with 312 healthy participants, with a mean age of 47.3 years and 9.7 years of formal education. However, in this study, 32.4% of the sample had a literacy deficit with this rate reaching 51.6% among the elderly participants.13 In relation to age, this result may be a reflection of the underlying disease itself and the physiological process of aging. Some studies have shown that cognitive impairment is associated with CRD severity and that in general, there is a higher prevalence in patients undergoing hemodialysis.17In the same group, the highest percentage of correct answers was in the second stage of the questionnaire, numeracy, a fact which can be explained by the greater ease and more didactic presentation of the material used, which was related to the therapy maintenance. Another study, conducted with 480 patients on haemodialysis therapy who were followed up for 12 months, identified that 32% of the patients had inadequate FHL, which were associated more frequently with males and lower levels of formal education. Patients with inadequate FHL had a higher risk of death when compared to individuals with adequate FHL.18 Among the conditions studied, the variables marital status and personal income were associated with the level of inadequate literacy. The relevance found for the situation of the widowed participants may be a reflection of the sample number and may suggest a pseudo-positive result. The married variable may be related to the transfer of responsibilities from the therapeutic process to the spouse. However, there are no direct scientific reports that indicate that this situation is related to literacy level. Personal income is considered an external determinant, as is employment, social support, and cultural level.10In general, those with higher incomes have more alternative sources of knowledge.19Low income, coupled with other aggravating social factors, directly impairs the level of education and processing of information.20 In relation to underlying CRD disease and association of comorbidity, systemic arterial hypertension (SAH) has also been found in other studies.21-22 SAH has become a national and worldwide public health problem and is considered a ubiquitous condition in CRD, and can be considered a cause and consequence of such pathology.23 The choice of the dialysis modality is associated with several factors, and it is of fundamental importance that the patient knows the types of treatments offered for a joint definition of the treatment, associated with the clinical condition of the patient and the doctor´s evaluation6. In this study, the prevalent dialysis therapy was haemodialysis. These results may be associated to an exclusively medical decision, due to the patient's clinical conditions, as well as other variables related to the social condition, such as a lack of education regarding pre-dialysis.24 PD is a method used by approximately 120,000 patients worldwide and its use is increasing due to its simplicity and suitability. However, it is not widely used when compared to haemodialysis.6 In Brazil, the mean number of patients performing this type of treatment is only 9%, differing from the 28.6% found in the present study, compared with the national level.3 It is suggested that this finding may be a reflection of the health team's performance in the institution under study, by presenting the patient to the two dialytic modalities and being an reference institution in the area. However, there was a predominance of inadequate literacy in patients with PD and who had a history of other substitutive renal therapies; this result, even without significant relevance, reveals concerns on the part of the health team. The need for good self-care practices and knowledge about the health-disease process, basic pillars for the individual to manage his/her health condition, and consequently to decide on the procedures that allow the success of the treatment, are evident.24 It is believed that this result may be a reflection of the transfers of responsibilities that the patient passes on to the family member/caregiver. A limitation of the study concerns the small number of participants, as well as the scarcity of scientific literature on FHL in this public. Another limitation of the study is the non-application of the cognitive function screening test to the study participants, with only the registration of this condition in medical records being considered. This particular test is recommended in the literature in order to improve the interpretation of the FHL level assessment tests results.25 CONCLUSION The results demonstrate a high prevalence of inadequate functional literacy, reflecting difficulties in understanding and processing health information, which may interfere with therapeutic management and self - care. Thus, special attention is needed in the exchange of information, associated with an improvement in the education system, with a view to the proper management of the health-disease process. It is important that health professionals know the level of literacy of their patients, so the exchange of information occurs in a clear and objective way. In this context, nurses are fundamental in the provision of direct patient care and become facilitators for health education. As this is a subject that has not yet been explored in this population, it is necessary to expand the application of specific questionnaires, allowing health professionals to be more attentive regarding FHL. ACKNOWLEDGMENTS We would like to thank the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal de Pernambuco for opening their doors so that it would be possible to carry out this work. Dr. Lucila Maria Valente and Nurse Analú Pedrosa de Souza Quirino for hosting the researchers at the nephrology unit of the hospital. REFERENCES 1. Silva NK, Sartori DL, Zink V, Aguiar RB, Schirmer J. A vivência de pacientes que necessitam de transplante renal na espera por um órgão compatível. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2013 [cited 2017 Mar 18];22(4):1160-8. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072013000400035 Silva NK Sartori DL Zink V Aguiar RB Schirmer J A vivência de pacientes que necessitam de transplante renal na espera por um órgão compatível Texto Contexto Enferm Internet 2013 2017 Mar 18 22 4 1160 1168 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072013000400035 2. Kidney International Supplements. [Internet]. 2013;3(1):1-150. Available from: https://www.kisupplements.org/issue/S2157-1716(13)X3100-4. Kidney International Supplements Internet 2013 3 1 1 150 https://www.kisupplements.org/issue/S2157-1716(13)X3100-4 3. Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Martins CT. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2016. J Bras Nefrol [Internet]. 2017 [cited 2017 Mar 25];39(3):261-6. Available from: Available from: http://dx.doi.org/ 10.5935/0101-2800.20170049 . Sesso RC Lopes AA Thomé FS Lugon JR Martins CT Brazilian Chronic Dialysis Survey 2016 J Bras Nefrol Internet 2017 2017 Mar 25 39 3 261 266 Available from: http://dx.doi.org/ 10.5935/0101-2800.20170049 4. Louvison MCP, Cecilio MAM, Osiano VLLR, Portas SLC, Sesso R. Prevalence of substitute renal therapy in the State of São Paulo. Bol Epidemiol Paul [Internet]. 2011 [cited 2017 Abr 15];8(95):1-20. Available from: Available from: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-42722011001100004&lng=es&nrm=iso&tlng=pt Louvison MCP Cecilio MAM Osiano VLLR Portas SLC Sesso R Prevalence of substitute renal therapy in the State of São Paulo Bol Epidemiol Paul Internet 2011 2017 Abr 15 8 95 1 20 Available from: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-42722011001100004&lng=es&nrm=iso&tlng=pt 5. Lins SMSM, Santo FHR, Fuly PSC, Garcia TR. Subconjunto de conceitos diagnósticos da CIPE® para portadores de doença renal crônica. Rev Bras Enferm [Internet]. 2013 [cited 2017 Mar 05]; 66(2):1-10. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000200005 Lins SMSM Santo FHR Fuly PSC Garcia TR Subconjunto de conceitos diagnósticos da CIPE® para portadores de doença renal crônica Rev Bras Enferm Internet 2013 2017 Mar 05 66 2 1 10 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000200005 6. Daurgidas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálise. 4th ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; 2013:24. Daurgidas JT Blake PG Ing TS Manual de diálise 4 Rio de Janeiro, RJ Guanabara Koogan 2013 24 7. Gesualdo GD, Menezes ALC, Rusa SG, Napoleão AA, Figueiredo RM, Melhado VR, et al. Factors associated with quality of life for hemodialysis patients. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017;26(2):e05600015https://doi.org/10.1590/0104-07072017005600015 Gesualdo GD Menezes ALC Rusa SG Napoleão AA Figueiredo RM Melhado VR Factors associated with quality of life for hemodialysis patients Texto Contexto Enferm Internet 2017 26 2 e05600015 https://doi.org/10.1590/0104-07072017005600015 8. Cavanaugh KL. Health literacy in diabetes care: explanation, evidence and equipment. Diabetes Manag (Lond). 2011 Mar [cited 2017 Jun 03];1(2):191-9. Available from: Available from: https://doi.org/10.2217/dmt.11.5 Cavanaugh KL Health literacy in diabetes care: explanation, evidence and equipment Diabetes Manag (Lond) 2011 2017 Jun 03 1 2 191 199 Available from: https://doi.org/10.2217/dmt.11.5 9 Sorensen K, Van den Broucke S, Fullam J, Doyle G, Pelikan J, Slonska S, et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Publ Health [Internet]. 2012;12(1):80.Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-80 Sorensen K Van den Broucke S Fullam J Doyle G Pelikan J Slonska S Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models BMC Publ Health Internet 2012 12 1 80 https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-80 10. Santos LTM, Mansur HN, Paiva TFPS, Colugnati FAB, Bastos MG. Letramento em saúde: importância da avaliação em nefrologia. J Bras Nefrol [Internet]. 2012 [cited 2017 Aug 02];34(3):1-10. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120014 Santos LTM Mansur HN Paiva TFPS Colugnati FAB Bastos MG Letramento em saúde: importância da avaliação em nefrologia J Bras Nefrol Internet 2012 2017 Aug 02 34 3 1 10 Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120014 11. Moraes KL, Brasil VV, Oliveira GF, Cordeiro JABL, Silva AMTC, Boaventura RP, et al. Functional health literacy and knowledge of renal patients on pre-dialytic treatment Rev Bras Enferm [Internet]. 2017[cited 2017 Aug 03];70(1):147-53. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v70n1/0034-7167-reben-70-01-0155.pdf Moraes KL Brasil VV Oliveira GF Cordeiro JABL Silva AMTC Boaventura RP Functional health literacy and knowledge of renal patients on pre-dialytic treatment Rev Bras Enferm Internet 2017 2017 Aug 03 70 1 147 153 Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v70n1/0034-7167-reben-70-01-0155.pdf 12. Marques SRL, Lemos SMA. Health literacy assessment instruments: literature review. Audiol Commun Res [Internet]. 2017[cited 2017 Dec 02];22:e1757. Available from: Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2317-64312017000100501&script=sci_abstract&tlng=pt Marques SRL Lemos SMA Health literacy assessment instruments: literature review Audiol Commun Res Internet 2017 2017 Dec 02 22 e1757 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2317-64312017000100501&script=sci_abstract&tlng=pt 13. Carthery-Goulart MT, Anghinah R, Areza-Fegyveres R, Bahia VS, Brucki SMD, Damin A, et al. Performance of a Brazilian population on the test of functional health literacy in adults. Rev Saúde Públ [Internet]. 2009;43(4):631-638.Available from: https://doi.org/10.1590/S0034-89102009005000031 Carthery-Goulart MT Anghinah R Areza-Fegyveres R Bahia VS Brucki SMD Damin A Performance of a Brazilian population on the test of functional health literacy in adults Rev Saúde Públ Internet 2009 43 4 631 638 https://doi.org/10.1590/S0034-89102009005000031 14. Dageforde LA, Cavanaugh KL. Health Literacy: emerging evidence and applications in Kidney Disease care. Adv Chronic Kidney Dis [Internet]. 2013 [cited 2017 Mar 25];20(4):311-9. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2013.04.005 ] Dageforde LA Cavanaugh KL Health Literacy: emerging evidence and applications in Kidney Disease care Adv Chronic Kidney Dis Internet 2013 2017 Mar 25 20 4 311 319 Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2013.04.005 15. Santos MIPO, Portella MR, Scortegagna HM, Santos PCS. Functional health literacy from the perspective of gerontological nursing: an integrative literature review. Rev Bras Geriat Gerontol [Internet]. 2015 [cited 2017 Aug 02];18(3):651-64. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1809-9823.2015.14080 Santos MIPO Portella MR Scortegagna HM Santos PCS Functional health literacy from the perspective of gerontological nursing: an integrative literature review Rev Bras Geriat Gerontol Internet 2015 2017 Aug 02 18 3 651 664 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1809-9823.2015.14080 16. Instituto Paulo Montenegro. Indicador de alfabetismo funcional - INAF: estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho [Internet]. 2016 [cited 2017 Mar 05]. Available from: Available from: http://acaoeducativa.org.br/wp-content/uploads/2016/09/INAFEstudosEspeciais_2016_Letramento_e_Mundo_do_Trabalho.pdf . Instituto Paulo Montenegro Indicador de alfabetismo funcional - INAF: estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho Internet 2016 2017 Mar 05 Available from: http://acaoeducativa.org.br/wp-content/uploads/2016/09/INAFEstudosEspeciais_2016_Letramento_e_Mundo_do_Trabalho.pdf 17. Stringuetta-Belik F, Martin LC, Franco RJS. Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Bras Nefrol [Internet]. 2014 [cited 2017 Feb 08];36(2):116-7. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140018 Stringuetta-Belik F Martin LC Franco RJS Cognitive impairment in chronic kidney disease J Bras Nefrol Internet 2014 2017 Feb 08 36 2 116 117 Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140018 18. Cavanaugh KL, Wingard RL, Hakim RM, Eden S, Shintani A, Wallston KA, et al. Low health literacy associates with increased mortality in ESRD. J Amer Soc Nephrol [Internet]. 2010 [cited 2017 Fev 03];21(11):1979-85. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2009111163 Cavanaugh KL Wingard RL Hakim RM Eden S Shintani A Wallston KA Low health literacy associates with increased mortality in ESRD J Amer Soc Nephrol Internet 2010 2017 Fev 03 21 11 1979 1985 Available from: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2009111163 19. Sun X, Shi Y, Zeng Q, Wang Y, Du W, Wei N, et al. Determinants of health literacy and health behavior regarding infectious respiratory diseases: a pathway model. BMC Publ Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Feb 05];13(1):1-10. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-13-261 Sun X Shi Y Zeng Q Wang Y Du W Wei N Determinants of health literacy and health behavior regarding infectious respiratory diseases: a pathway model BMC Publ Health Internet 2013 2017 Feb 05 13 1 1 10 Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-13-261 20. Rocha PC, Lemos SMA. Conceptual aspects and factors associated with functional health literacy: a literary review. Rev Cefac [Internet]. 2016 [cited 2017 Jan 28];18(1):214-25. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-021620161819615 Rocha PC Lemos SMA Conceptual aspects and factors associated with functional health literacy: a literary review Rev Cefac Internet 2016 2017 Jan 28 18 1 214 225 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-021620161819615 21. Telles CT, Dobner T, Pomatti G, Fortes VF, Brock F, Bettinelli LA. Socio-demographic, clinical and laboratory profile of patients submitted to hemodialysis. Rev Rede Enferm NE. 2014 [cited 2017 Fev 28];15(03):420-6. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2014000300006 Telles CT Dobner T Pomatti G Fortes VF Brock F Bettinelli LA Socio-demographic, clinical and laboratory profile of patients submitted to hemodialysis Rev Rede Enferm NE 2014 2017 Fev 28 15 03 420 426 Available from: http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2014000300006 22. Ottaviani AC, Betoni LC, Pavarini SCI, Say KG, Zazzetta MS, Orlandi FS. Association between anxiety and depression and quality of life of chronic renal patients on hemodialysis. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2016 [cited 2017 Mar 20];25(3):1-8. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072016000650015 Ottaviani AC Betoni LC Pavarini SCI Say KG Zazzetta MS Orlandi FS Association between anxiety and depression and quality of life of chronic renal patients on hemodialysis Texto Contexto Enferm Internet 2016 2017 Mar 20 25 3 1 8 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072016000650015 23. Pinho NA, Silva GV, Pierin AMG. Prevalence and factors associated with chronic kidney disease among hospitalized patients in a university hospital in the city of São Paulo, SP, Brazil. J Bras Nefrol [Internet]. 2015 [cited 2017 Mar 15];37(1):91-7. Available from: Available from: Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150013 Pinho NA Silva GV Pierin AMG Prevalence and factors associated with chronic kidney disease among hospitalized patients in a university hospital in the city of São Paulo, SP, Brazil J Bras Nefrol Internet 2015 2017 Mar 15 37 1 91 97 Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150013 24. Lorig K. Living a healthy life with chronic conditions: self - management of heart disease, arthritis, diabetes, depression, asthma, bronchitis, emphysema, and other physical and mental health conditions. 4th ed. Boulder, US: Bull Publishing Company; 2012:15. Lorig K Living a healthy life with chronic conditions: self - management of heart disease, arthritis, diabetes, depression, asthma, bronchitis, emphysema, and other physical and mental health conditions 4 Boulder, US Bull Publishing Company 2012 15 25. Dahlke AR, Curtis LM, Federman AD, Wolf MS. The mini mental status exam as a surrogate measure of health literacy. J Gen Int Med [Internet]. 2014 [cited 2017 Mar 25];29(4):615-20. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11606-013-2739-z Dahlke AR Curtis LM Federman AD Wolf MS The mini mental status exam as a surrogate measure of health literacy J Gen Int Med Internet 2014 2017 Mar 25 29 4 615 620 Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11606-013-2739-z Notes ORIGIN OF THE ARTICLE Extracted from Undergraduate Thesis - Health Literacy of individuals undergoing dialysis therapy, presented to the Programa de Residência em Enfermagem of the Hospital das Clinicas of the Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), in 2016. FUNDING INFORMATION Not applicable ETHICS COMMITTEE IN RESEARCH Approved by the Ethics Committee in Research with Human Beings of the Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, N. 2003622 and Certificate of Presentation for Ethical Appreciation N. 51953815.0.0000.5208. CONSENT OF USE OF IMAGE Not applicable. Artigo original LETRAMENTO EM SAÚDE DOS INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À TERAPIA DIALÍTICA 0000-0002-1358-9024 Bezerra Jéssica Naylla de Melo 1 0000-0002-5665-8085 Lessa Sara Rebeca de Oliveira 1 0000-0002-2126-4799 Ó Marcelo Francisco do 2 0000-0002-2921-5078 Luz Givaneide Oliveira de Andrade 2 0000-0002-9385-6806 Borba Anna Karla de Oliveira Tito 2 1 Universidade Federal de Pernambuco, Hospital das Clínicas, Recife, PE, Brasil Universidade Federal de Pernambuco Universidade Federal de Pernambuco Hospital das Clínicas Recife PE Brazil 2 Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Enfermagem. Recife, PE, Brasil Universidade Federal de Pernambuco Universidade Federal de Pernambuco Departamento de Enfermagem Recife PE Brazil RESUMO Objetivo: analisar os níveis de letramento funcional em saúde dos indivíduos em tratamento dialítico. Método: estudo transversal com 42 pacientes assistidos na Unidade de Nefrologia de um hospital da rede pública em Recife, Brasil, no período de maio a agosto de 2016. Os dados foram coletados por meio de entrevista com roteiro estruturado e análise de prontuário. O letramento funcional em saúde foi mensurado pela versão brasileira do questionário Brief Test of Functional Health Literacy in Adults. A análise dos dados foi por meio do software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versão 18.0, com análise univariada para verificar associação entre as variáveis independentes com os níveis de letramento funcional em saúde através do teste Exato de Fisher. Resultados: constatou-se que 80,9% dos pacientes apresentaram letramento em saúde inadequado e 19,1% adequado. O número de acertos se manteve entre 0-18 na compreensão de leitura e no cartão de aprazamento das consultas. Dentre as variáveis independentes, apenas estado civil (p-valor=0,018) e renda pessoal (p-valor=0,009) apresentaram-se como fatores associados aos piores escores no teste, indicando que essas variáveis influenciam no aumento do letramento inadequado. Conclusão: a prevalência de letramento funcional inadequado foi alta, refletindo as dificuldades de compreensão e processamento de informações em saúde, podendo interferir no manejo terapêutico e no autocuidado. DESCRITORES Alfabetização em saúde Doença renal Diálise Conhecimento Autocuidado AUTOR CORRESPONDENTE Jéssica Naylla de Melo Bezerra [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Bezerra JNM, Borba AKOT. Coleta de dados: Bezerra JNM, Lessa SRO, do Ó MF, Borba AKOT. Análise e interpretação dos dados: Bezerra JNM, Luz GOA, Borba AKOT. Discussão dos resultados: Bezerra JNM, Luz GOA, Borba AKOT. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Bezerra JNM, Lessa SRO, do Ó MF, Luz GOA, Borba AKOT. Revisão e aprovação final da versão final: Bezerra JNM, Lessa SRO, do Ó MF, Luz GOA, Borba AKOT. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública mundial motivado por sua elevada morbimortalidade.¹ Pode ser definida como a perda progressiva e irreversível da função renal por um período igual ou superior a três meses. É caracterizada por anormalidades estruturais e/ou funcionais do rim, com ou sem presença de diminuição da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), ou seja, TFG menor que 60 ml/min/1,73m2.2 De acordo com o censo de 2016 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, no Brasil existem mais de 750 unidades de tratamento dialítico, com um número estimado de 122.825 pessoas cadastradas, apresentando uma taxa de prevalência de tratamento dialítico de 596 pacientes por milhão da população (pmp), variando de acordo com a região.3 O número crescente de pessoas em terapia dialítica está associado ao aumento significativo da população de pacientes portadores de nefropatias, gerando impactos negativos para o indivíduo, a família e a coletividade, bem como no aumento dos custos do Sistema Único de Saúde, o qual é responsável por fornecer todo o tratamento.4 Por ser crônica e irreversível, a DRC obriga o paciente a mudar seus hábitos de vida, incluindo reeducação alimentar, restrição hídrica, terapia medicamentosa e, em muitos casos, a adaptação a uma terapia renal substitutiva.5 Dentre as terapias de substituição renal destacam-se a hemodiálise (HD) e a diálise peritoneal (DP), modalidades que serão focadas neste estudo. Tais processos se caracterizam pela filtragem e depuração, no sangue, das escórias nitrogenadas, como ureia e creatinina.6 Pacientes portadores de nefropatias, principalmente aqueles em tratamento dialítico, sofrem alterações de rotinas diárias e de responsabilidades familiares e individuais, devido à necessidade terapêutica e mudanças no hábito de vida. Com essas mudanças, o conhecimento sobre a doença e o tratamento tornam-se pontos-chave para a manutenção do autocuidado, definido como um conjunto de ações executadas por cada indivíduo para manutenção da saúde e consequente adesão à terapêutica.7 Nesse contexto, surge o letramento funcional em saúde (LFS), um conjunto de habilidades que envolvem uma variedade de métodos, como a capacidade de entender e interpretar as informações de saúde, escritas ou faladas, de forma que possam ser aplicadas no cotidiano. Logo, um paciente com LFS satisfatório tem melhores condições de aplicar medidas profiláticas e/ou terapêuticas, comparado a um indivíduo com o nível de letramento limitado, pois o mesmo agrupa competências de comunicação e uso das informações de saúde que facilitam a tomada de decisão indispensável ao controle da saúde.8-9 No âmbito da Nefrologia, as pesquisas sobre o LFS ainda são escassas. Populações com déficit de conhecimento básico relacionado à saúde estão mais propensas a ter desfechos clínicos desfavoráveis, principalmente em doenças crônicas, como a DRC,10 demonstrando que, tanto no Brasil como em países desenvolvidos, o LFS em portadores de nefropatias encontra-se com alta prevalência no nível inadequado, constituindo um obstáculo ao gerenciamento do autocuidado. Estudo com este grupo de pacientes em estado pré-dialítico, no Brasil, apresentou uma prevalência de 100% dos pacientes com LFS inadequado, ou seja, essas pessoas não conseguem processar as informações de saúde recebidas e transformá-las em conhecimento suficiente para gerenciar a sua patologia.11 Nesse sentido, a pesquisa se propõe contribuir para o preenchimento de lacunas entre receber a informação e aderir ao autocuidado, ao identificar as habilidades de leitura e de numeramento do grupo estudado. Para tanto foi utilizado o Brief Test of Functional Health Literacy in Adults (B-TOFHLA) na forma breve, tal instrumento já foi validado em várias línguas e é um dos mais utilizados mundialmente e no Brasil, para verificação do LFS em pacientes portadores de nefropatias e outras patologias.12 Estudos apontam que existem 36 instrumentos de verificação do letramento em saúde com 17 tipos registrados. Desses, o Test of Functional Health Literacy In Adults (TOFHLA) e o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) se apresentam como mais usados.12 Cabe advertir que apesar de os instrumentos validados permitirem classificar o grau de letramento em saúde de indivíduos e populações, nenhum teste compreende toda a complexidade do construto, o que se justifica a grande variedade de testes existentes.12 Dessa forma, buscou-se associações entre saúde e educação, pilares fundamentais para um funcionamento exitoso da saúde pública no país, local onde a enfermagem encontra-se seguramente atuante.11-12 O enfermeiro exerce um papel primordial nas atividades de prevenção e controle de doenças e promoção da saúde, pois presta assistência direta ao paciente e à coletividade, por meio de cuidados e educação em saúde. Trata-se de um profissional facilitador no que concerne ao estilo de vida e ao autocuidado, planejando com o paciente/família etapas de mudanças, avaliando a atuação e evolução do paciente. Para tanto, essa troca de informações deve ser feita de maneira objetiva e clara, para melhor entendimento e, consequentemente, adesão ao tratamento proposto, contribuindo para melhorar a qualidade de vida e o enfrentamento da doença, e assim proporcionar ao paciente o gerenciamento de sua própria saúde com participação recíproca e ativa, tornando mais fácil a adoção de medidas de autocuidado. Nesta perspectiva, a pesquisa teve como objetivo analisar os níveis de letramento funcional em saúde dos indivíduos com doença renal crônica em tratamento dialítico. MÉTODO Trata-se de estudo transversal realizado na Unidade de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), Recife, Brasil, que atende pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica para acompanhamento no tratamento conservador, hemodiálise ou diálise peritoneal. O período do estudo foi de maio a agosto de 2016, sendo precedido da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. O objetivo do estudo foi apresentado por escrito e verbalmente aos participantes e, após a concordância, foi realizada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) conforme a resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Participaram do estudo 42 pacientes portadores de nefropatia em terapia dialítica, amostra censitária, (hemodiálise ou diálise peritoneal), maiores de 18 anos; alfabetizados, com habilidade de leitura e escrita; com tempo de tratamento dialítico acima de dois meses. Foram excluídos os pacientes portadores de doença neurodegenerativa, com registro no prontuário; acuidade visual prejudicada (abaixo da linha 20/50), determinada no momento do estudo pela escala de avaliação de acuidade visual de Snellen; uso de medicação que comprometesse a cognição. Os dados foram coletados por meio de roteiro estruturado composto por instrumentos de coleta de dados e análise de prontuário, com duração média de uma hora. Os participantes foram abordados na sala de espera da hemodiálise ou no consultório de enfermagem da diálise peritoneal da instituição e convidados a responder aos instrumentos de coleta de dados. As variáveis sociodemográficas e clínicas incluídas no estudo foram: sexo, idade, procedência, escolaridade, estado civil, arranjo familiar, renda pessoal e familiar, situação previdenciária, modalidade dialítica, doença de base, presença e tipo de comorbidades. O letramento funcional em saúde foi mensurado pela versão brasileira do questionário Brief Test of Functional Health Literacy in Adults (B-THOFLA),13 composto por duas etapas: compreensão textual e numeramento. A primeira etapa, de compreensão textual, foi constituída por frases sobre o preparo de um exame do trato gastrointestinal rotineiro de saúde (raio-X de estômago), direitos e responsabilidades em relação ao sistema de saúde e tomada de decisões sobre a própria saúde. Essas frases continham 36 lacunas, nas quais o participante deveria escolher entre quatro palavras alternativas que dessem sentido à frase, existindo somente uma possibilidade de resposta. Essa etapa deveria ser executada em 7 minutos. As questões relacionadas ao numeramento envolveram a marcação de uma consulta, atenção e cálculo, como horário de tomada de medicações, o resultado de um teste laboratorial para glicemia, bem como dosagem de medicação, que deveriam ser preenchidas em 10 minutos. Porém, o examinador não avisou sobre esse tempo ao examinado e, ao atingir o período determinado, o teste foi recolhido. Para pontuação geral do teste, cada resposta certa na compreensão textual equivale a 2 pontos e, para o subteste de numeramento, 7 pontos, obtendo-se um total de 100 pontos. Os escores de zero a 53 pontos indicam letramento funcional em saúde inadequado; entre 54 e 66 pontos, limítrofe; e, entre 67 e 100 pontos, adequado.13 Os dados foram analisados com o auxílio do software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e as características sociodemográficas, clínicas e os níveis de LFS foram apresentadas em frequências absolutas e relativas. As variáveis contínuas foram descritas por mediana, valor máximo e mínimo e/ou média e desvio-padrão. A análise univariada foi utilizada para verificar a possível associação entre as variáveis independentes e os níveis de LFS, por meio do teste exato de Fisher. Para a análise estatística, o LFS foi estratificado em dois níveis: limítrofe/inadequado (0-66 pontos) e adequado (67-100 pontos). Optou-se por agrupar os níveis limítrofe e inadequado na mesma categoria, ao considerar a hipótese de que o LFS adequado favorece a adesão ao autocuidado de pacientes em terapia dialítica. Foi considerado estatisticamente significativo o valor de p<0,05. RESULTADOS Os participantes do estudo eram predominantemente do sexo feminino (61,9%), com idades acima de 41 anos (59,5%), residentes na capital ou Região Metropolitana (83,4%), possuíam mais de 8 anos de estudo (71,4%) e corresidência com cônjuge e/ou familiares (78,6%). Para a maioria, a fonte de renda pessoal provém do auxílio-doença (52,4%), com renda familiar de dois salários-mínimos (43,6%). A etiologia mais prevalente da DRC foi secundária a outras doenças (38,1%), seguida da hipertensão arterial sistêmica (31%) e de lúpus eritematoso sistêmico (16,7%). A hemodiálise foi a modalidade dialítica predominante (71,4%). A maioria dos entrevistados possuía comorbidades (92,9%) e, entre elas, a hipertensão (88,1%) foi a mais prevalente (Tabela 1). Tabela 1 Características sociodemográficas dos indivíduos submetidos à terapia dialítica. Recife, PE, Brasil, 2016. (n=42) Variáveis N (%) Sexo Masculino 16 (38,1) Feminino 26 (61,9) Idade 23 a 40 anos 17 (40,5) 41 a 59 anos 15 (35,7) 60 ou mais anos 10 (23,8) Estado civil Casado 23 (54,8) Solteiro 14 (33,3) Viúvo 1 (2,4) Separado/divorciado 4 (9,5) Arranjo familiar Mora sozinho 2 (4,8) Apenas com o cônjuge 7 (16,7) Cônjuge e familiares 12 (28,6) Familiares 21 (50,0) Escolaridade Menos de 4 anos 2 (4,8) De 4 a 7 anos 10 (23,8) De 8 a 10 anos 10 (23,8) 11 ou mais anos 20 (47,6) Renda pessoal Um salário mínimo 29 (69,0) Dois salários mínimos 3 (7,1) Mais de dois salários mínimos 2 (4,8) Nenhuma renda 8 (19,0) Renda familiar Menos de um salário mínimo 1 (2,6) Um salário mínimo 13 (33,3) Dois salários mínimos 17 (43,6) Mais de dois Salários mínimos 8 (20,5) Situação previdenciária Aposentado 10 (23,8) Auxilio-doença 22 (52,4) Nenhum 10 (23,8) A média de pontuação no B-TOFHLA foi de 48,7±21,7 pontos do total de 100 pontos. Constatou-se que 80,9% dos pacientes apresentaram letramento em saúde inadequado (escore de 0 a 66 pontos) e 19,1% adequado (escore de 67 a 100 pontos). No que se refere à compreensão textual, 80,5% dos pacientes acertaram entre 0 a 18 questões e, quanto ao numeramento, 76,2% acertaram o cartão 3, que se refere ao aprazamento das consultas (Tabela 2). Tabela 2 Proporção de acertos dos itens de compreensão textual e numeramento dos indivíduos submetidos à terapia dialítica. Recife, PE, Brasil, 2016. (n=42) Variáveis Número de acertos N(%) Alternativas corretas na compreensão textual 0-18 29 (80,5) 19-27 8 (22,2) 28-36 5 (13,8) Numeramento* Intervalo de uso entre as medicações 30 (71,4) Valores glicêmicos 29 (69,0) Aprazamento de consultas 32 (76,2) Orientação para uso de medicação 13 (30,9) * Respostas múltiplas Dentre as variáveis independentes, apenas estado civil (p-valor=0,018) e renda pessoal (p-valor=0,009) apresentaram-se como fatores associados aos piores escores no teste, indicando que essas variáveis influenciam no aumento do letramento inadequado (Tabela 3). Contudo, no perfil clínico, o teste de independência não foi significativo entre as variáveis, sugerindo que essas variáveis não interferem nos níveis de letramento inadequado (Tabela 4). Tabela 3 Nível de letramento segundo o perfil sociodemográfico dos indivíduos submetidos à terapia dialítica. Recife, PE, Brasil 2016. (n=42) Variáveis Nível de Letramento Inadequado n(%) Adequado n(%) p-valor* Sexo Masculino 14(87,5) 2(12,5) 0,688 Feminino 20(76,9) 6(23,1) Idade 23 a 40 anos 13(76,5) 4(23,5) 0,787 41 a 59 anos 12(80,0) 3(20,0) 60 ou mais anos 9(90,0) 1(10,0) Estado civil Casado 22(95,7) 1(4,3) Solteiro 9(64,3) 5(35,7) 0,018 Viúvo 1(100,0) 0(0,0) Separado/divorciado 2(50,0) 2(50,0) Arranjo familiar Mora sozinho 1(50,0) 1(50,0) Apenas com o cônjuge 7(100,0) 0(0,0) 0,162 Cônjuge e familiares 11(91,7) 1(8,3) Familiares 15(71,4) 6(28,6) Escolaridade Menos de 4 anos 2(100,0) 0(0,0) De 4 a 7 anos 10(100,0) 0(0,0) 0,113 De 8 a 10 anos 9(90,0) 1(10,0) 11 ou mais anos 13(65,0) 7(35,0) Renda pessoal Um salário mínimo 27(93,1) 2(6,9) Dois salários mínimos 1(33,3) 2(66,7) 0,009 Mais de 2 salários mínimos 1(50,0) 1(50,0) Nenhuma renda 5(62,5) 3(37,5) Renda familiar Menos de 1 salário mínimo 1(100,0) 0(0,0) 1 salário mínimo 12(92,3) 1(7,7) 2 salários mínimos 14(82,4) 3(17,6) 0,684 Mais de 2 salários mínimos 6(75,0) 2(25,0) Situação previdenciária Aposentado 8(80,0) 2(20,0) 0,525 Auxilio doença 19(86,4) 3(13,6) Nenhuma 7(70,0) 3(30,0) *Teste Exato de Fisher Tabela 4 Nível de letramento segundo o perfil clínico dos indivíduos submetidos à terapia dialítica. Recife, PE, Brasil, 2016. (n=42) Variáveis Nível de Letramento Inadequado n(%) Adequado n(%) p-valor* Modalidade dialítica Hemodiálise 23(76,7) 7(23,3) 0,402 Diálise peritoneal 11(91,7) 1(8,3) Doença de base Hipertensão 10(76,9) 3(23,1) Diabetes 0(0,0) 1(100,0) Hipertensão e diabetes 2(100,0) 0(0,0) 0,384 Lúpus eritematoso sistêmico 5(71,4) 2(28,6) Glomerulonefrites 3(100,0) 0(0,0) Outros 14(87,5) 2(12,5) Comorbidades Hipertensão 29(78,4) 8(21,6) Diabetes 4(66,7) 2(33,3) Cardiovascular 4(66,7) 2(33,3) 0,405 Dislipidemia 3(60,0) 2(40,0) Oftalmológico 2(50,0) 2(50,0) Autoimune 1(33,4) 2(66,6) *Teste exato de Fisher; DISCUSSÃO O letramento funcional em saúde inadequado foi o mais prevalente entre os pacientes portadores de nefropatia, associado ao estado civil e a renda pessoal. Estudo com população semelhante também encontrou um nível de letramento limitado de 10 a 50% entre os participantes.14 O LFS inadequado pode contribuir para piores desfechos em saúde em doentes renais crônicos, por influenciar nos mecanismos de conhecimento, atitude e comportamento.11 É importante destacar que o LFS depende de múltiplos determinantes inerentes aos indivíduos, dentre os quais características sociodemográficas, habilidades cognitivas e habilidades físicas, que interagem entre si, ao considerar o sistema educacional, sistema de saúde, contexto cultural e social. Tais fatores podem tornar mais vulneráveis aqueles com pouca escolaridade, mais pobres e com idades mais avançadas,15 como o encontrado nesta pesquisa. A maioria dos pacientes apresentava dificuldade quando precisava ler toda a frase, processar a informação dentro do contexto do questionário e identificar a palavra que completava o seu sentido, bem como, simultaneamente, entender o texto em tempo hábil. A média de acertos entre 0-18 questões teve uma prevalência de 80,5%. Nesse contexto, vale ressaltar que os levantamentos do Indicador de Alfabetismo Funcional, instrumento que avalia o letramento no Brasil de forma geral, revelam números preocupantes. Entre os brasileiros na faixa etária de 15 a 64 anos, 27% foram classificados como analfabetos funcionais. Entre os entrevistados que não frequentaram a escola ou tiveram uma média de 04 anos de escolaridade, 67% foram classificados como analfabetos funcionais; já entre os que tiveram uma média de estudo de 07 anos, 32% foram classificados como grau rudimentar de alfabetismo, ou seja, localizam uma ou mais informações explícitas em textos breves ou efetuam operações matemáticas simples.16 Já na etapa de numeramento, o cartão que teve o maior número de acertos foi o relacionado ao aprazamento das consultas, enquanto a menor prevalência esteve relacionada ao uso de medicação no horário correto. Uma realidade que reflete na adesão e no efetivo manejo terapêutico.13 Percebe-se uma associação positiva entre escolaridade e pontuação no teste de letramento. Nessa pesquisa, foi constatado um número maior de acertos na compreensão de leitura e numeramento dos pacientes com uma média de escolaridade de 11 ou mais anos de estudo. Quando se verifica o nível de letramento em relação às variáveis sociodemográficas, percebe-se que o resultado pode ser comparado com um estudo realizado na cidade de São Paulo, Brasil, com 312 participantes saudáveis, com média de idade de 47,3 anos e 9,7 anos de estudo. Contudo, nesta pesquisa, 32,4% da amostra apresentou déficit de letramento e, entre os idosos, a taxa atingiu 51,6%.13 Em relação à idade, este resultado pode ser reflexo da própria doença de base e do processo fisiológico do envelhecimento. Alguns estudos têm mostrado que o comprometimento cognitivo está associado com a gravidade da DRC e, geralmente, há uma maior prevalência nos pacientes em tratamento hemodialítico.17 Nesse mesmo grupo, o maior percentual de acertos foi na segunda etapa do questionário, o numeramento, fato que pode ser explicado pela maior facilidade e apresentação mais didática do material utilizado, relacionado com a manutenção da terapêutica. Outro estudo, realizado com 480 pacientes em terapia hemodialítica, acompanhados por 12 meses, identificou que 32% dos pacientes apresentavam LFS inadequado, os quais foram associados mais frequentemente com o sexo masculino e menor nível de escolaridade. Pacientes com o LFS inadequado apresentaram maior risco de morte, quando comparados com os indivíduos com o LFS adequado.18 Entre os condicionantes estudados, as variáveis, estado civil e renda pessoal, foram associadas com o nível de letramento inadequado. A relevância encontrada para a situação estado civil viúvo pode ser reflexo do número da amostra, podendo sugerir um resultado pseudo-positivo. Já a variável ser casado pode estar relacionada à transferência de responsabilidades do processo terapêutico para o cônjuge. Contudo, não há relatos científicos diretos que indiquem que tal situação esteja relacionada ao nível de letramento. A renda pessoal é considerada um determinante externo, assim como o emprego, o suporte social e o nível cultural.10 Normalmente, aqueles indivíduos com maior renda possuem mais alternativas de fontes de conhecimento.19 Uma baixa renda, associada a outros fatores sociais agravantes, compromete de forma direta o nível de instrução e o processamento de informações.20 Em relação à doença de base da DRC e associação de comorbidade, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) também foi encontrada em outros estudos.21-22A HAS tornou-se um problema de saúde pública nacional e mundial e é considerada uma afecção onipresente na DRC, podendo ser considerada causa e consequência de tal patologia.23 A escolha da modalidade dialítica está associada a diversos fatores, sendo de fundamental importância que o paciente conheça os tipos de tratamentos oferecidos para uma definição conjunta do tratamento, associado com a condição clínica do doente e a avaliação médica6. Nesse estudo, a terapia dialítica prevalente foi a hemodiálise. Este resultado pode estar associado a decisão exclusivamente médica, devido às condições clínicas do paciente, além de outras variáveis relacionadas à condição social, como, por exemplo, a falta de educação a respeito da pré-diálise.24 Já a DP é um método utilizado por aproximadamente 120.000 pacientes em todo o mundo e sua utilização vem aumentando por causa da simplicidade e adequação. No entanto, continua sendo um tratamento pouco utilizado, quando comparado à hemodiálise.6 No Brasil, a média de pacientes que realizam esse tipo de tratamento é de apenas 9%, diferindo dos 28,6% encontrados no presente estudo, comparados com o valor nacional.3 Sugere-se que este achado possa ser reflexo da atuação da equipe de saúde na instituição pesquisada, em apresentar ao paciente as duas modalidades dialíticas e por ser uma instituição de referência na área. No entanto, houve uma predominância do letramento inadequado nos pacientes em DP e que apresentavam um histórico de realização de outras terapias renais substitutivas; este resultado, mesmo sem apresentar relevância significativa, revela preocupações por parte da equipe de saúde. É evidente a necessidade de boas práticas do autocuidado e conhecimento sobre o processo saúde-doença, pilares básicos para que o indivíduo consiga gerenciar sua condição de saúde, e consequentemente, decidir pelos procedimentos que permitam o sucesso do tratamento.24Acredita-se que esse resultado possa ser reflexo das transferências de responsabilidades que o paciente repassa para o familiar/cuidador. Uma limitação do estudo diz respeito ao pequeno número de participantes, bem como à escassez de literatura científica sobre o LFS nesse público, além da não aplicação do teste de rastreamento da função cognitiva aos participantes do estudo, sendo considerado apenas o registro dessa condição, em prontuário. O referido teste é recomendado pela literatura, para melhor interpretação dos resultados de testes de avaliação do nível de LFS.25 CONCLUSÃO Os resultados demonstram alta prevalência do letramento funcional inadequado, refletindo as dificuldades de compreensão e processamento de informações em saúde, podendo interferir no manejo terapêutico e autocuidado. Desse modo, faz-se necessário atenção especial na troca de informações, associada à melhora no sistema de educação, com vistas ao manejo adequado do processo saúde-doença. É importante que os profissionais de saúde conheçam o nível de letramento de seus pacientes, para que ocorra uma troca de informações de maneira clara e objetiva. Nesse contexto, o profissional enfermeiro atua como peça fundamental, devido à maior assistência direta, tornando-se um facilitador para a educação em saúde. Por ser esse um tema ainda pouco explorado nessa população, sinaliza-se a necessidade de ampliar a aplicação de questionários específicos, visando possibilitar um olhar mais atento dos profissionais de saúde para o LFS. AGRADECIMENTO Agradecemos ao Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco por abrir as portas para que fosse possível a realização desse trabalho. À Drª Lucila Maria Valente e a Enfª Analú Pedrosa de Souza Quirino por acolherem os pesquisadores na unidade de nefrologia do hospital. Notas ORIGEM DO ARTIGO Extraído do Trabalho de Conclusão de Curso - Letramento em saúde dos indivíduos submetidos à terapia dialítica, apresentado ao Programa de Residência em Enfermagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em 2016. FINANCIAMENTO Não se aplica. APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, parecer n. 2003622. CAAE:51953815.0.0000.5208. CONSENTIMENTO DE USO DE IMAGEM Não se aplica.