LA INTERVENCIÓN MUSICAL COMO ESTRATEGIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA NIÑOS CON TRASTORNO DE AUTISMO EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem La música se ha utilizado cada vez más en el cuidado de los niños con trastorno del espectro autista. Este estudio tuvo como objetivo informar sobre la aplicación de la experiencia de la música como tecnología del cuidado de estos niños en un Centro de Atención Psicosocial Infanto-Juvenil. Se trata de un proyecto de intervención basado en la idea de acción-reflexión-acción a través de las etapas de diagnóstico de la realidad, la teoría y la aplicación en la realidad. La intervención musical facilitó nuevas experiencias recreativas, sensorial, motora, del lenguaje y de la interacción de los niños, actuando sobre la tríada de alteraciones - comunicación, comportamiento e interacción. Los profesionales deben profundizar sus conocimientos sobre los métodos y estrategias del uso de la musicoterapia en la salud mental con el fin de extender su uso en el cuidado de estos niños y evaluar los efectos de esta intervención. INTRODUÇÃO A Reforma Psiquiátrica brasileira contribuiu para a ressignificação de saberes e práticas no campo da saúde mental ao propor a substituição do paradigma manicomial, marcado pela exclusão social e pelo olhar simplista e hegemônico bio-patológico da psiquiatria, por novos cenários de cuidado. Esses novos cenários são chamados de serviços substitutivos de saúde mental, que ofertam práticas de cuidado diferenciadas ao sujeito em sua experiência de dor e sofrimento mental.1-3 É nesse contexto que os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) foram criados como serviços de atendimento especializado a pessoas em grave sofrimento psíquico, substitutivos às internações psiquiátricas, com o objetivo de favorecer o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias.4 Entre os tipos de CAPS existentes, o Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPSi) é um serviço para atendimento diário de crianças e adolescentes em intenso sofrimento psíquico e incapazes de manter ou criar laços sociais, os quais não se enquandram no imaginário de infância cultivado pela sociedade. São crianças e adolescentes agitados e angustiados, que se mutilam, agridem-se e recusam contato ou carinho, permanecendo, muitas vezes, em intenso silêncio ou comunicando-se com uma linguagem incompreensível, demonstrando uma aparente falta de sentido.4 Porém, mais do que crianças e adolescentes com uma doença e/ou distúrbio, eles são, acima de tudo, sujeitos com uma existência singular, que demandam cuidados de saúde.5 A assistência em enfermagem no CAPSi contempla atendimentos individuais e em grupo, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, além da articulação de cuidado em rede intersetorial, envolvendo atores como conselhos tutelares, escolas, organizações não governamentais, entre outros.1,4 Nesse cenário, o maior desafio do enfermeiro está na prática clínica em si, a qual requer o desenvolvimento de novas tecnologias de cuidado específicas para essa área de atuação e que permitam a experimentação de diferentes lugares, funções e modos de fazer para o estabelecimento de vínculo e da relação terapêutica com crianças e adolescentes.5 Entende-se que tecnologias são ferramentas ou instrumentos utilizados na realização da assistência em saúde e na organização das relações inerentes ao processo assistencial.6 Entre as tecnologias de cuidado de enfermagem em saúde mental, a intervenção musical contribui significativamente para o alívio da ansiedade, do estresse e para promoção do relaxamento, além de ser útil nos casos de isolamento social. Porém, apesar dos reconhecidos efeitos benéficos, verificou-se numa revisão integrativa que há poucos estudos nacionais sobre o tema, o que pode estar relacionado ao escasso conhecimento da música como recurso terapêutico e elemento para o cuidado de enfermagem.7 No entanto, vale pontuar que a música está presente na Classificação de Intervenções de Enfermagem - Nursing Intervention Classification (NIC) e a sua primeira utilização como forma de cuidado à saúde foi relatada por Florence Nightingale no século XIX. Além disso, também do uso da música durante a I e II Guerras Mundiais, pelas enfermeiras musicistas norte-americanas Isa Maud Ilsen e Harriet Ayer Seymour no cuidado como recurso terapêutico para alívio da dor física e emocional dos soldados feridos.8 Com base no panorama apresentado, surgiu o interesse de introduzir a intervenção musical como estratégia complementar nos atendimentos a crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) em um CAPSi, a fim de estimular a ampliação da linguagem, da socialização e a autoexpressão de cada criança-sujeito. Essa ação justifica-se pela necessidade inventiva do trabalho da enfermagem com crianças e adolescentes em sofrimento psíquico, pela potencialidade da música como recurso terapêutico em enfermagem e pelo contexto singular de (re)estruturação de atendimentos no CAPSi. Assim, este trabalho teve como objetivo relatar a experiência da utilização da música como tecnologia de cuidado em enfermagem às crianças com transtorno do espectro do autismo em um CAPSi. MÉTODO Trata-se de um relato de experiência de um projeto de intervenção na prática profissional desenvolvido durante o Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem - Área: Atenção Psicossocial. Este Curso teve como objetivo contribuir com a qualificação dos profissionais de enfermagem que atuam no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo promovido pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), com financiamento do Ministério da Saúde e com a parceria da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP). Foi desenvolvido na modalidade semipresencial em pólos em todos os estados brasileiros e no Distrito Federal. O projeto de intervenção na prática profissional é um processo sistemático para a produção de conhecimento, a partir do diagnóstico situacional da realidade, para a concretização de um caminhar teórico-prático, com vistas à transformação da realidade assistencial em saúde e enfermagem.9 A possibilidade de realizar mudanças no local de trabalho requer reflexões sobre a prática, visando identificar pontos vulneráveis ou perceber potencialidades que contribuam para uma melhor qualidade da assistência, promovendo, concomitantemente, uma renovação do pensar e do fazer. A metodologia proposta baseou-se na idéia de ação-reflexão-ação da pedagogia problematizadora proposta por Paulo Freire e é formada por etapas que, articuladas entre si, traçam um caminho eficaz, com objetividade e critérios, quais sejam: diagnóstico da realidade, teorização e aplicação na realidade.9 No diagnóstico da realidade, elabora-se um diagnóstico minucioso e detalhado, subsidiado pela experiência do profissional e de seus pares, pelo registro em documentos dos serviços, de amparo legal ou levantamentos obtidos nos sistemas de registros oficiais, entre outros, relacionados diretamente ao seu tema e problemática. Na etapa de teorização, amplia-se a visão que se tem da realidade levantada, indo além do senso comum, da prática habitual e vislumbrando possibilidades concretas de avançar em direção a uma nova realidade. Para isso, o novo conhecimento constitui-se em uma oportunidade de transformar este suporte em novo aporte para a prática profissional, fazendo as conexões entre a prática antiga, a teoria e a nova prática. Por fim, a aplicação na realidade consiste na construção de alternativas e estratégias viáveis e imprescindíveis para se alcançar o ponto de chegada, ou seja, ir em direção à nova realidade. Representa a possibilidade de apresentar o novo processo de trabalho, experienciando novos modos do trabalho em saúde e enfermagem.9 O cenário do projeto de intervenção na prática profissional foi o CAPSi Plano Piloto, no Distrito Federal. A estratégia realizada foi a aplicação da intervenção musical como tecnologia de cuidado em enfermagem nos atendimentos semanais de seis grupos diferentes de crianças com TEA, no período dos meses de janeiro e fevereiro do ano de 2014. O projeto não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, pois o foco do estudo foi a descrição e reflexão sobre a estratégia de cuidado implementada no serviço, não sendo utilizados quaisquer dados relativos aos sujeitos envolvidos nos atendimentos. RESULTADOS Diagnóstico da realidade: contexto e organização do trabalho no CAPSi Plano Piloto O CAPSi Plano Piloto foi criado oficialmente em 1998, a partir do único ambulatório de saúde mental infanto-juvenil do Distrito Federal, o Centro de Orientação Médico-Psicopedagógica (COMPP). Porém, foi somente a partir de 2012 que o CAPSi Plano Piloto foi reconhecido como um serviço da rede de saúde mental do Distrito Federal, pois até então funcionava como um dos projetos do ambulatório COMPP. Desde então, o CAPSi Plano Piloto vem sendo (re)estruturado na perspectiva da atenção psicossocial, uma vez que por ter se originado na lógica ambulatorial de especialidades, ainda hoje encontram-se resquícios desse modelo na prática clínica. Na verdade, o CAPSi encontra-se em processo de organização e estruturação, com definição da missão, de valores institucionais, da estrutura técnica (equipe interdisciplinar) e fluxo de atendimento. De fato, muitos esforços têm sido empregados para que o CAPSi se constitua e se fortaleça como serviço da atenção psicossocial. Dentre esses esforços, vale destacar a realização do Primeiro Fórum Interno do CAPSi Plano Piloto, em 2013, a construção do projeto institucional do serviço, a nova organização de espaço físico e de equipe técnica, as visitas técnicas e leituras sobre processo de trabalho em outros CAPSi, entre tantas outras mobilizações da equipe do CAPSi. Apesar dos avanços em relação ao reconhecimento institucional na Rede de Saúde Mental, ao espaço físico e à organização técnica, havia ainda o desafio de repensar o funcionamento dos atendimentos aos pacientes nesse novo cenário. As crianças e adolescentes do CAPSi Plano Piloto são atendidas semanalmente em turnos de 1 hora e 30 minutos de duração. Os turnos são formados por pequenos grupos de faixas etárias distintas - turno de criança (0 a 12 anos) e turno de adolescentes (13 a 25 anos), com no máximo cinco crianças ou oito adolescentes, com diagnósticos diversos (autismo, psicose, deficiência mental). O atendimento é realizado por quatro a cinco profissionais de formações diferentes, como enfermeiro, psiquiatra, terapeuta ocupacional, nutricionista, fonoaudióloga, psicóloga e técnico em enfermagem. Os atendimentos ocorrem em um espaço físico com várias salas temáticas (sala de jogos, de brinquedos, de atendimentos individuais, de habilidades, de artes e música), onde os pacientes podem circular e ampliar suas possibilidades de explorar, experimentar, conhecer novos modos de fazer, brincar e de se relacionar entre si. Porém, o desafio da equipe consistia exatamente em oferecer e propor, nos turnos, atividades que orientassem novas experiências lúdicas, sensoriais, motoras, de linguagem, de relação com o outro e com o meio em que a criança/adolescente está inserido, considerando o nível de organização psíquico e interesse de cada criança. Após reuniões, discussões e leituras sobre experiências de atendimento em outros CAPSi e visitas dos gestores a CAPSi de outros estados, a equipe organizou-se para propor e elaborar atividades planejadas com recursos terapêuticos que favorecessem a relação e o desenvolvimento das crianças atendidas no serviço. Dentre as atividades, propôs-se a inserção da intervenção musical nos atendimentos dos turnos de crianças do CAPSi, não como a única atividade, mas como uma das várias atividades a serem desenvolvidas na assistência a crianças com TEA visando estimular e possibilitar principalmente a ampliação da linguagem, da socialização e de respostas ao ambiente. Vale salientar que o interesse específico pela atividade musical está relacionado à formação da primeira autora do artigo como musicista e também ao seu interesse teórico pela temática intervenção musical. Para o planejamento das atividades, foram realizadas buscas em bases de dados eletrônicas e em livros que abordam o uso e os efeitos terapêuticos da música em saúde mental, especificamente em crianças com transtorno do espectro do autismo, pois apesar do diagnóstico não ser um critério para inserção no serviço, e sim o sofrimento da criança ou do adolescente, sabe-se que os diagnósticos mais frequentes no CAPSi Plano Piloto são os transtornos globais do desenvolvimento/TEA. Teorização Autismo/Transtorno do Espectro do Autismo Estima-se que uma em cada 88 crianças apresenta TEA, com uma proporção de três a quatro meninos para cada menina, sendo que mais de dois terços dessas crianças apresentam déficit cognitivo/retardo mental associado. A etiologia da doença é complexa, heterogênea e multifatorial, de tal forma que não há uma única causa específica.10-11 Estudos sugerem a existência de associação de fatores genéticos e neurobiológicos (anomalia anatômica ou fisiológica do SNC; problemas constitucionais inatos, predeterminados biologicamente), bem como de fatores de risco psicossociais.10-11 O autismo pode se manifestar de forma muito peculiar entre diferentes crianças, e em uma mesma criança também, de uma fase a outra do desenvolvimento. Por isso, utiliza-se o termo Transtorno do Espectro do Autismo, sendo que muitos autores referem-se a autismos, no plural, para se referir às diversas formas de manifestação da doença.10 Apesar dessa diversidade, os transtornos do espectro do autismo, de modo geral, caracterizam-se por alterações qualitativas nas interações sociais, na comunicação e no comportamento.10-11 No contexto das interações sociais, as crianças podem não demonstrar e nem compreender expressões emocionais, não buscar ou reagir a interações com o outro por meio do olhar, de gestos, da fala, e de outros recursos, refletindo a limitação da expressão social e afetiva.10-12 Pode ocorrer ausência de apego seletivo aos pais/cuidadores, evitação ao contato físico e dificuldade para brincar em grupo e desenvolver laços de amizade devido a tendência ao isolamento.10-12 Já em relação à comunicação, muitos apresentam desenvolvimento da linguagem prejudicado, sendo a fala inexistente em 20% a 50% dos casos.13 A ecolalia imediata ou tardia também pode estar presente, acompanhada algumas vezes de inversão pronominal e de vocabulário próprio idiossincrático, além de uma fala com entonação e volume peculiar.11-13 Quanto ao comportamento, crianças com TEA costumam apresentar estereotipias - movimentos motores repetitivos, além de interesses restritos e inusitados como fascinação por papel, tecidos e ventiladores, brincando de forma mecânica, repetitiva e desprovida de criatividade e simbolismo.10,12Podem ter o hábito de cheirar e lamber objetos, sensibilidade aguçada a determinados sons e insistência visual e tátil a determinados objetos.11 Também são extremamente resistentes a alterações na rotina, que são ritualizadas e rígidas, além disso, algumas podem ainda se auto agredir.10,12 Existem várias abordagens e/ou tecnologias de cuidado que podem ser adotadas no tratamento de crianças com TEA. Entre essas, destacam-se o tratamento medicamentoso, tecnologias de abordagem comportamental como o Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH), métodos de comunicação suplementar e alternativa, tratamento clínico embasado na psicanálise ou análise do comportamento, bem como recursos terapêuticos complementares, a exemplo da musicoterapia.12,14 Música como recurso terapêutico no cuidado a crianças com Transtorno do Espectro do Autismo A musicoterapia e intervenção musical têm sido utilizadas cada vez mais no tratamento de crianças autistas. Os termos podem parecer semelhantes, porém há diferenças entre eles. A diferença entre essas duas modalidades está na abordagem de cada profissional e no referencial teórico para a utilização da música como intervenção de cuidado nos diferentes contextos.15 A musicoterapia ou musicoterapia em medicina é uma técnica terapêutica de uso privativo do profissional musicoterapeuta para prevenção, reabilitação e tratamento de um indivíduo ou grupo de indivíduos, na qual a relação terapêutica entre musicoterapeuta paciente e entre esse e a música constituem-se como componentes curativos de determinada necessidade.15 Já a música em medicina ou intervenção musical consiste no uso da música como recurso terapêutico para várias condições do paciente por profissionais da área da saúde em geral, como enfermeiros, médicos, odontólogos, entre outros não-musicoterapeutas, a ser utilizada como guia ou recurso facilitador entre o profissional e o paciente, para conduzir a terapia/tratamento ou para levar o paciente a um contacto terapêutico consigo mesmo.14-15 Em relação ao uso da música por enfermeiros, o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREn-SP) emitiu o parecer n. 025/2010,16 sobre a competência do enfermeiro para a utilização da música no cuidado aos pacientes. Ao longo do parecer são abordados os dois conceitos de música como recurso terapêutico, a musicoterapia em medicina e a música em medicina, sendo essa apresentada, no contexto da Enfermagem, como uma intervenção a ser utilizada "[...] de maneira criteriosa, enquanto recurso complementar no cuidado ao ser humano, visando a restauração do equilíbrio possível, do bem-estar e, em muitos casos, a ampliação da consciência individual no processo saúde-doença".16:2 Ressalta-se que o COREn-SP14 é favorável ao uso da música como recurso terapêutico por enfermeiros, desde que esses possuam conhecimentos sobre a aplicação criteriosa dessa terapia e observem as responsabilidades e deveres do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem para um cuidado de enfermagem de qualidade e seguro. A intervenção musical dirigida a crianças com TEA contempla diferentes atividades musicais terapêuticas, como o canto, a improvisação e recriação musical, movimentos corporais com a música e a dança, a audição musical, uso de vídeos musicais, elaboração de histórias musicadas/cantadas, além da utilização de instrumentos musicais tanto pelo terapeuta como pela criança.14,17-18 Há evidências de que a intervenção musical contribui para romper com padrões de isolamento, favorecer a comunicação verbal e não verbal, reduzir os comportamentos estereotipados, estimular a auto expressão e a manifestação da subjetividade de crianças com TEA, estimulando assim o desenvolvimento e a experimentação de novos modos de brincar.14,17-18 Aplicação na realidade: intervenção musical como estratégia de cuidado de enfermagem A intervenção musical como estratégia de cuidado de enfermagem foi utilizada de diferentes maneiras no CAPSi, as quais incluíram desde a audição de músicas, danças de roda, até a (re)criação e composição musical. No início dos atendimentos, as crianças eram recepcionadas por uma enfermeira e outros profissionais com canções recriadas e improvisadas dirigidas pessoalmente a elas. Algumas das músicas que foram adaptadas, cantadas e tocadas no violão foram cantigas infantis como "Bom dia, como vai" e "Ele é um bom companheiro". Após esse momento de recepção, a enfermeira tocava músicas infantis de interesse das crianças no violão, principalmente cantigas de roda. O objetivo dessas músicas era propiciar um momento de interação criativa e estimular a comunicação, a partir das manifestações de ecolalia e/ou por meio de jogos de completar frases musicais. Em determinados atendimentos, eram utilizados outros recursos como DVDs e CDs musicais, tanto para brincadeiras de roda e dança, quanto para disponibilizar música ambiente. Além disso, era comum expor os instrumentos musicais para incitar o interesse da criança em explorá-los e tocá-los. Alguns dos instrumentos musicais utilizados estão apresentados, a seguir, nas figuras 1, 2 e 3. Figura 1 - Violão e surdo Figura 2 - Aparelho de som, panderolas, guiro (reco-reco cubano), maracas, clavas, pandeiro e xilofone Figura 3 - Bangô, tambor, flautas doce (à esquerda) e instrumentos musicais de sucata confeccionados no CAPSi - flauta de pan e ganzás (à direita) Essas intervenções musicais foram ofertadas em todos os turnos de atendimento das crianças e adolescentes. Porém, sua realização estava condicionada ao interesse e resposta dos pacientes a cada dia. Nesse sentido, houve ocasiões em que a música foi utilizada durante todo o turno de atendimento e outros momentos nos quais a atividade musical durou cerca de 20 minutos. Assim, não foi possível utilizar a música como uma atividade previamente planejada em todos os atendimentos. As intervenções constituíram-se em atividades potenciais a serem realizadas e construídas de acordo com as respostas e singularidade de cada criança atendida no CAPSi. O planejamento da atividade constituiu-se, portanto, como um conjunto organizativo de intervenções e propostas em constante processo de elaboração para atuar sobre as possibilidades individuais de cada paciente em meio ao coletivo. A partir dessa dinâmica de organização, a maioria das crianças atendidas no CAPSi respondeu positivamente à intervenção musical, pois muitas expressaram-se diante das músicas dirigidas pessoalmente a elas, seja por meio de olhares, expressões faciais, ou mesmo por meio da fala e emissão de sons. Tal constatação é reforçada por estudos anteriores, de acordo com os quais é importante reservar um tempo para a realização de jogos musicais e canções de interesse da criança que incluam o nome dela e descrições sobre ela a fim de possibilitar a abertura para a subjetividade.14 Além disso, a intervenção musical contribuiu para propiciar momentos de interação da criança com os profissionais por meio do uso criativo de rimas, gestos, ritmos e músicas relacionadas à ecolalia delas. É interessante utilizar-se da ecolalia e, a partir das palavras e expressões repetitivas e descontextualizadas, ampliar o repertório da criança e construir momentos de interação pelo uso de rimas, gestos, timbres, ritmos diferentes e elaboração de histórias cantadas relacionadas à repetição verbal.19 Algumas crianças também apresentaram uma mudança qualitativa na relação com os objetos e com o próprio corpo, pois os movimentos e gestos repetitivos que realizavam a todo o momento passavam a ser realizados em um novo contexto de dança, de execução de instrumentos musicais e de brincadeira. Jogos sonoros e musicais baseados nas estereotipias que a criança apresenta conferem sentido a esses gestos repetitivos, motivando assim uma mudança qualitativa na relação com os objetos e o próprio corpo.19 Apesar do potencial da música recurso terapêutico na assistência de enfermagem a crianças com autismo, em determinadas situações, dependendo das condições em que é utilizada/aplicada, pode apresentar-se como um elemento iatrogênico. Isso foi observado quando algumas crianças tapavam os ouvidos com as mãos e faziam expressões faciais de incômodo ao sentiram incomodadas com os sons e vibrações. Tal dado corrobora dados da literatura, os quais sugerem não desconsiderar o efeito iatrogênico da intervenção musical, pois além dos benefícios, a música, dependendo das condições em que seja aplicada, propicia sobrecarga no sistema nervoso de algumas crianças autistas, que podem apresentar percepções auditivas diferentes dos indivíduos neurotípicos aumentando as reações de autoestimulação.11,14,19 Dessa forma, é essencial que o enfermeiro esteja habilitado para utilizar a intervenção musical e garantir um cuidado lúdico e ao mesmo tempo seguro. É necessário que o profissional de enfermagem qualifique-se por meio da busca por conhecimentos sobre aspectos musicais, como timbre, altura tonal, intensidade, métrica, e outras técnicas, e principalmente sobre as especificidades da criança a ser atendida. É importante pontuar que a música foi aplicada por profissionais de enfermagem na condição de uma intervenção de enfermagem, conforme é previsto pela NIC. Porém, em todos os atendimentos houve a contribuição e participação de outros profissionais nas atividades realizadas, pois os atendimentos no CAPSi ocorrem sempre em um cenário multiprofissional pautado pelo trabalho em equipe. Diante dessa experiência, verificou-se que a música foi uma tecnologia de cuidado de enfermagem que contribuiu para estimular a interação/relação, a comunicação e a mudança de comportamento nas crianças com transtorno do espectro do autismo no CAPSi. Esses resultados convergem também com mudanças de ordem mental e social verificadas em um estudo com adultos de um CAPS.20 Dessa forma, ao avaliar a experiência desenvolvida, considera-se que a intervenção musical favoreceu e orientou novas experiências lúdicas, sensoriais, motoras e de linguagem e interação de crianças com transtorno do espectro do autismo, pois possível abarcar a tríade de alterações - interação, comunicação e comportamento - de forma lúdica e musical. CONSIDERAÇÕES FINAIS No contexto da Reforma Psiquiátrica, entende-se que o CAPSi Plano Piloto constitui-se como um dispositivo da atenção psicossocial que favorece a construção de laços sociais e a inserção social de crianças e adolescentes em grave sofrimento psíquico. Considerando essa perspectiva, a experiência do uso da música como tecnologia de enfermagem no cuidado às crianças autistas no CAPSi Plano Piloto foi positiva, pois propiciou novos modos de fazer/brincar, de desenvolver habilidades e de se relacionar com os outros, ou seja, trata-se de uma intervenção de enfermagem que oportunizou a interação, novos comportamentos e a estimulação linguagem. Portanto, contribuiu para melhorar a comunicação verbal e não verbal, romper com os padrões de isolamento, reduzir os comportamentos estereotipados, estimular a auto expressão e a manifestação da subjetividade. Pontua-se que é importante que os profissionais de enfermagem aprofundem e desenvolvam conhecimentos específicos sobre métodos e estratégias do uso da música terapêutica em saúde mental com o objetivo de ampliar a sua utilização no cuidado às crianças. Para isso, são necessários novos estudos e investigações que contribuam com o desenvolvimento e ampliação da utilização da música como recurso terapêutico no cuidado em enfermagem e saúde. Embora a intervenção musical seja utilizada desde o século XIX no cuidado de enfermagem, a literatura ainda carece de estudos que investiguem a efetividade desse recurso a fim de fundamentar o uso dessa intervenção como uma prática baseada em evidências. Também se destaca a importância do desenvolvimento de projetos de intervenção que proponham tecnologias inventivas ou mesmo que reflitam criticamente sobre aquelas já incorporadas à rotina dos serviços. As etapas de diagnóstico da realidade, teorização e aplicação na realidade, fundamentadas em uma clara concepção de educação são instrumentos potentes para o avanço das tecnologias cuidativas e melhoria da efetividade e qualidade deste cuidado promovido pela equipe de saúde. A divulgação e o consumo crítico deste tipo de experiência são etapa imprescindível para os atuais desafios da enfermagem brasileira. REFERÊNCIAS 1 1. Olschowsky A, Wetzel C, Schneider JF, Pinho LB, Camatta MW. Evaluation of intersectoral partnerships for mental healthcare in the Brazilian family health strategy. Texto Contexto Enferm [online]. 2014 [acesso 2015 Jan 08]; 23(3):591-9. 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Anais do XII Encontro de Pesquisa em Musicoterapia - Musicoterapia: Ciência e Pesquisa Contemporânea 2012 Olinda, BR Associação de Musicoterapia do Nordeste 2012 https://14simposiomt.files.wordpress.com/2012/02/final_-_xiv_simpc3b3sio.pdf 16 16. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer Coren-SP CAT nº 025/2010. Assunto: Musicoterapia. São Paulo, 2010 [acesso 2014 Fev 08]. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_25.pdf Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Parecer Coren-SP CAT nº 025/2010 2010 http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_25.pdf 17 17. Brandalise A. Musicoterapia aplicada à pessoa com transtorno do espectro do autismo (TEA): uma revisão sistemática. Rev Bras Musicoterapia. 2013 [acesso 2014 Fev 15]; 15(15): 28-42. 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Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v16n1/v16n1a14.pdf Campos NL Kantorskil LP Música: abrindo novas fronteiras na prática assistencial de enfermagem em saúde mental Rev Enferm UERJ 2008 16 1 88 94 http://www.facenf.uerj.br/v16n1/v16n1a14.pdf 1 Elaborado a partir de Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado - Área Atenção Psicossocial, do Departamento de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Experiment Report MUSICAL INTERVENTION AS A NURSING CARE STRATEGY FOR CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER AT A PSYCHOSOCIAL CARE CENTER1 Franzoi Mariana André Honorato 2 Santos José Luís Guedes do 3 Backes Vânia Marli Schubert 4 Ramos Flávia Regina Souza 5 2 RN, Federal District State Health Department, Specialist in Nursing Care Lines. Master's Student in Nursing, Graduate Nursing Program at Universidade de Brasília. Brasília, Federal District, Brazil. E-mail: [e-mail] 3 Ph.D. in Nursing. Professor, Nursing Department, UFSC. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. E-mail: [e-mail] 4 Ph.D. in Nursing. Professor, Nursing Department, UFSC. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. E-mail: [e-mail] 5 Ph.D. in Nursing. Professor, Nursing Department, UFSC. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. E-mail: [e-mail] Correspondence: Mariana André Honorato Franzoi Condomínio Mansões Entre Lagos 1, Conjunto W, Casa 12 73255-900 - Região dos Lagos, Sobradinho, DF, Brasil E-mail: [e-mail] Music has been used increasingly in care for children with autism spectrum disorder. This study aimed to report on the application of the music experience as care technology for these children at a Child - Juvenile Psychosocial Care Center. This is an intervention project based on the idea of action-reflection-action through the stages of diagnosis of reality, theory and application in reality. The musical intervention facilitated and mentored new play, sensory, motor experiences, language and interaction of children with autism spectrum disorder, and involved the triad of impairments - interaction, communication and behavior - in a playful and musical form. It is important that professionals deepen and develop knowledge on methods and strategies for the use of music therapy in mental health in order to extend its use in the care for these children and assess the effects of this intervention. Nursing care Music Autistic disorder Child Mental health services INTRODUCTION The Brazilian Psychiatric Reform contributed to the resignification of knowledge and practices in the mental health area by proposing the replacement of the asylum paradigm, whose characteristics are social exclusion and a simplistic and hegemonic biopathological perspective on psychiatry, by new care scenarios. These new scenarios are called substitutive mental health services, which offer distinguished care practices to the subjects in their experience of pain and mental suffering.1-3 In this context, the Psychosocial Care Centers (CAPS) were created as specialized care services for people in severe mental suffering, replacing for psychiatric internments, with a view to favoring the exercise of citizenship and the social inclusion of the users and their families.4 Among the existing types of CAPS, the Child-Juvenile Psychosocial Care Center (CAPSi) is a service for daily care delivery to children and adolescents in intense mental suffering who are incapable of maintaining or creating social bonds, who do not fit into the imaginary of childhood cultivated by society. These are agitated and anguished children and adolescents, who self-mutilate, self-assault and refuse contact or kindness, often remaining in intense silence or communicating in an incomprehensible language, demonstrating an apparent lack of meaning.4 Nevertheless, more than children and adolescents with a disease and/or disorder, they are, above all, subjects with a singular existence, who demand health care.5 Nursing care at the CAPSi involves individual and group care, therapeutic workshops, home visits, besides the articulation of care in an intersectorial network, involving stakeholders like guardianship councils, schools, non-governmental organizations, among others.1,4 In this context, the nurses' main challenge is clinical practice itself, which requires the development of new specific care technologies for this activity area, which permit the experience of different places, functions and modes of doing in order to establish bonding and a therapeutic relationship with children and adolescents.5 Technologies are tools or instruments used in health care practice and in the organization of the relationships inherent in the care process.6 Among the nursing care technologies in mental health, musical interventions contribute significantly to relieve anxiety, stress and promote relaxation, besides being useful in cases of social isolation. Despite the acknowledged beneficial effects, however, it was verified in an integrative review that few Brazilian studies exist on the theme, which can be related to the scarce knowledge on music as a therapeutic resource and element for nursing care.7 Nevertheless, it should be appointed that music is present in the Nursing Intervention Classification (NIC). Florence Nightingale reported on its first use as a form of health care in the 19th century. In addition, the North American musical expert nurses Isa Maud Ilsen and Harried Ayer Seymour described the use of music in care during the I and II World War as a therapeutic resource to relieve the wounded soldiers' physical and emotional pain.8 Based on this panorama, the interest emerged in introducing the musical intervention as a complementary strategy in care for children with Autism Spectrum Disorder (ASD) at a CAPSi, with a view to stimulating the expansion of language, socialization and each child-subject's self-expression. This action is justified by the inventive need of nursing work with children and adolescents in mental suffering, due to the potential of music as a therapeutic resource in nursing and in view of the singular context of care (re)structuring at the CAPSi. Thus, the objective in this study was to report on the experience of using music as a nursing care technology for children with autism spectrum disorder at a CAPSi. METHOD This is an experience report on an intervention project undertaken in professional practice during the Specialization Course in Nursing Care Lines - Area: Psychosocial Care. The objective of this course was to contribute to the qualification of the nursing professionals working in the Unified Health System (SUS). It is promoted by Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC), with funding from the Ministry of Health, in partnership with theUniversidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP/USP). It was held in the semi-distance modality on hubs in all Brazilian states and the Federal District. The intervention project in professional practice is a systematic process for knowledge production, based on the situational diagnosis of reality, with a view to putting in course a theoretical-practical trajectory to transform the care reality in health and nursing.9 The possibility to make changes in the place of work requires reflections about the practice, aiming to identify weaknesses or perceive potentials that contribute to a better quality of care, promoting at the same time a renewal of thoughts and actions. The proposed method was based on the idea of action-reflection-action in the problematizing pedagogy proposed by Paulo Freire and consists of phases that, when mutually articulated, outline an effective course, with objectivity and criteria, which are: diagnosis of reality, theorization and application in reality.9 In the diagnosis of reality, a thorough and detailed diagnosis is elaborated, supported by the experience of the professional and peers, by records in service documents, legal support or surveys in the official registration systems, among others, directly related to the theme and problem. In the theorization phase, the perspective on the reality surveyed is expanded, going beyond the common sense, habitual practice and envisaging concrete possibilities of advancing towards a new reality. Therefore, the new knowledge represents an opportunity to transform this support into a new contribution to professional practice, establishing links between existing practice, theory and new practice. Finally, the application in reality consists of the construction of alternatives and feasible and fundamental strategy to reach the point of arrival, that is, to move towards the new reality. It represents the possibility of presenting the new work process, experiencing new work modes in health and nursing.9 The scenario of the intervention project in professional practice was the CAPSi Pilot Plan in the Federal District. The strategy was the application of the musical intervention as nursing care technology during weekly sessions with six different groups of children with ASD, between January and February 2014. The project was not submitted to the Research Ethics Committee as the study was focused on describing and reflecting on the care strategy implemented at the service, without using any data on the subjects involved in the sessions. RESULTS Diagnosis of the reality: context and organization of work at the CAPSi Pilot Plan The CAPSi Pilot Plan was officially created in 1998, based on the only child-juvenile mental health outpatient clinic in the Federal District, the Center for Medical-Psychopedagogic Orientation (COMPP). It was only as from 2012 that that CAPSi Pilot Plan was acknowledged as a service in the mental health network of the Federal District, as it had only served as one of the projects of the COMPP outpatient clinic until then. Since then, the CAPSi Pilo Plan has been (re)structured from the perspective of psychosocial care as, since it originated in the outpatient logic of specialties, remnants of this model are still found in clinical practice. In fact, the CAPSi is going through an organization and structuring process, including the definition of the mission, institutional values, technical structure (interdisciplinary team) and care flow. Great effort has been undertaken for the structuring and strengthening of the CAPSi as a psychosocial care service. Among these efforts, the organization of the First Internal Forum of the CAPSi Pilot Plan in 2013 should be highlighted, the construction of the service's institutional project, the new organization of the physical space and technical team, the technical visits and readings on the work process at other CAPSi, among that many other efforts of the CAPSi team. Despite the advances towards the institutional recognition in the Mental Health Network, towards the physical space and technical organization, the challenge remained to rethink the functioning of care for patients in this new scenario. The children and adolescents at the CAPSi Pilot Plan are attended each week during one-and-a-half-hour shifts. The shifts consist of small groups of distinct age ranges - child group (0 to 12 years) and adolescent group (13 to 25 years), with a maximum of five children or eight adolescents, with different diagnoses (autism, psychosis, mental impairment). Four to five professionals with different backgrounds provide care, such as nurses, psychiatrists, occupational therapists, nutritionists, speech therapists, psychologists and nursing technicians. Care happens in an area with different thematic rooms (game room, play room, individual care room, skills room, arts and music room), where the patients can move around and expand their possibilities of exploring, experiencing, getting to know new modes of doing, playing and interacting with one another. Nevertheless, the team's challenge was exactly to offer and propose, during the shifts, activities to guide new playful, sensory, motor, language, interaction experiences, with one another and with the midst the child/adolescent is inserted in, considering the mental organization and interest level of each child. After meetings, discussions and reading on care experiences at other CAPSi and visits by the managers to CAPSi in other states, the team got organized to propose and elaborate activities planned with the help of therapeutic resources that favored the relation and development of the children attended at the service. Among the activities, the insertion of musical interventions into group care at the CAPSi was proposed, not as the only activity, but as one of the several activities to be developed in care for children with ASD, aiming to stimulate and permit mainly the enhancement of language, socialization and responses to the environment. It should be highlighted that the specific interest in the musical activity is related to the primary author's background as a musical expert and her theoretical interest in the theme musical intervention. To plan the activities, searches were undertaken in electronic databases and books on the use and the therapeutic effects of music in mental health, specifically in children with autism spectrum disorder since, although the diagnosis is not a criterion to be inserted in the service, but the child or the adolescent's suffering, it is known that the most frequent diagnoses at the CAPSi Pilot Plan are the global development disorders/ASD. Theorization Autism/Autism Spectrum Disorder It is estimated that one out of every 88 children presents ASD, at a rate of three to four boys for every girl. More than two thirds of these children present associated cognitive deficit/mental retardation. The etiology of the disease is complex, heterogeneous and multifactorial, so that there is not a single specific cause.10-11 Studies suggest that genetic and neurobiological factors are associated (anatomic or physiological anomaly of CNS; biologically determined, innate constitutional problems), as well as psychosocial risk factors.10-11 Autism can manifest itself in a very peculiar way among different children, and in the same child as well, between one and another phase of development. Therefore, the term Autism Spectrum Disorder is used. Many authors use autisms in the plural form to refer to the different forms in which the disease manifests itself.10 Despite this diversity, the autism spectrum disorders in general are characterized by qualitative changes in the social interactions, in communication and in behavior.10-11 In the context of social interactions, the children may neither demonstrate nor understand emotional expressions, not seek or react to interactions with other people through looks, gestures, speech and other resources, reflecting the limitation in social and affective expression.10-12Absence of selective bonding with parents/caregivers may occur, as well as avoidance of physical contact and difficulty to play in group and develop bonds of friendship due to the trend towards isolation.10-12 Concerning communication, many present impaired language development, with inexistent speech in 20 to 50% of the cases.13 Immediate or late echolalia can also be present, sometimes accompanies by pronominal inversion and a characteristic idiosyncratic vocabulary, besides speech with peculiar intonation and volume.11-13 As regards behavior, children with ASD tend to present stereotypes - repetitive motor movements, besides restricted and unprecedented interests like fascination for paper, tissue and ventilators, playing mechanically, repetitively and without creativity and symbolism.10,12They may have the habit of smelling and licking objects, sharpened sensitivity to certain sounds and visual and tactile insistence to certain objects.11 They are also extremely resistant to changes in their routine, which are ritualized and strict. In addition, some may also assault themselves.10,12 Several approaches and/or care technologies can be adopted to treat children with ADS. Among these, medication treatment, behavioral technologies like the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH), supplementary and alternative communication methods, clinical treatment based on psychoanalysis or behavioral analysis are highlighted, as well as complementary therapeutic resources like music therapy.12,14 Music as a therapeutic resource in care for children with Autism Spectrum Disorder Music therapy and musical intervention have been increasingly used in the treatment of autistic children. The terms may seem similar, but there are differences between them. The difference between these two modalities is the approach of each professional and the theoretical framework to use music as a care intervention in the different contexts.15 Music therapy or music therapy in medicine is a therapeutic technique reserved for music therapists for the purpose of prevention, rehabilitation and treatment of an individual or group of individuals, in which the therapeutic relationship between the music therapist and patient and between the latter and the music are curative components of a certain need.15 Music in medicine or musical intervention consists in the use of music as a therapeutic resource for several conditions of the patient by health professionals in general, such as nurses, physicians, dentists, among other non-music therapists, to be used as a guide or facilitator between the professional and the patient to conduct the therapy/treatment or to lead the patient to have therapeutic contact with him/herself.14-15 As regards the use of the music by nurses, the Regional Nursing Council in the State of São Paulo (COREn-SP) issued opinion 025/2010,16 about the nurse's competence to use music in care for the patients. In the course of the opinion, the two concepts of music are addressed as a therapeutic resource, music therapy in medicine and music in medicine. The latter is presented in the context of Nursing as an intervention to be used "[...] judiciously, as a complementary resource in care for human beings, aiming to restore the possible balance, the wellbeing and, in many cases, the enhancement of individual awareness in the health-disease process".16:2 It is highlighted that COREn-SP14 is in favor of nurses using music as a therapeutic resources, provided that they are knowledgeable about the careful application of this therapy and observe the responsibilities and duties of the Nursing Professionals' Ethics Code for high-quality and safe nursing care. The music intervention aimed at the children with ADS involves different therapeutic musical therapies, such as singing, improvisation and musical recreation, bodily movements with music and dance, musical hearing, use of musical videos, elaboration of histories on music/singing, besides the use of musical instruments by the therapist and the child.14,17-18 There is evidence that the musical intervention contributes to break with patterns of isolation, favoring verbal and non-verbal communication, reducing stereotyped behaviors, stimulating self-expression and the manifestation of children with ADS' subjectivity, thus stimulating the development and experiencing of new modes of playing.14,17-18 Application in reality: musical intervention as a nursing care strategy The musical intervention as a nursing care strategy was used in different ways at the CAPSi, which ranged from listening to songs, nursery rhymes, to the (re)creation and musical composition. At the start of the care sessions, a nurse and other professionals received the children with recreated and improvised songs directed at them personally. Some of the songs that were adopted, sung and played on the guitar were children's songs like "Bom dia, como vai" and "For he's a jolly good fellow". After this reception, the nurse played children's songs of interest to the children on the guitar, mainly nursery rhymes. The aim of these songs was to offer a moment of creative interaction and stimulate communication, based on the manifestations of echolalia and/or through games of completing musical phrases. At certain times, other resources like DVD's and music CD's were used, for group games and dancing as well as for background music. In addition, musical instruments were commonly shown to incite the child's interest in exploring and touching them. Some of the musical instruments used are displayed in Figures 1, 2 and 3. Figure 1 - Guitar and surdo Figure 2 - Stereo, half moon tambourine, guiro (Cubanreco-reco),maracas, claves, tambourine and xylophone Figure 3 - Bongo drums, drum, flutes (left) and musical instruments made from scrap made at the CAPSi - pan flute andganzás (right) These musical interventions were offered during all care sessions for the children and adolescents. Nevertheless, their organization was conditioned by the patients' interest and response each day. In that sense, on some occasions, the music was used during the entire shift and, at other times, the musical activity took about 20 minutes. Hence, music could not be used as a previously planned activity in all sessions. The interventions were potential activities to be accomplished and constructed according to the reactions and singularity of each child attended at the CAPSi. Therefore, the planning of the activity was an organizational set of interventions and proposals in constant elaboration to act on the individual possibilities of each patient in the group. Based on this organizational dynamic, most children attended at the CAPSi responded positively to the musical intervention, as many of them reacted to the songs personally directed at them, whether through looks, facial expressions or even speech and sounds. This finding is strengthened in earlier studies, according to which it is important to reserve some time for musical games and songs of interest to the child, including her name and descriptions to permit a possible opening to subjectivity.14 In addition, the musical intervention contributed to further moments of interaction between the child and the professionals through the creative use of rhymes, gestures, rhythms and songs related to their echolalia. It is interesting to use the echolalia and, based on the repetitive and decontextualized words and expressions, expand the child's repertoire and construct moments of interaction through the use of rhymes, gestures, different rhythms and the elaboration of sung histories related to verbal repetition.19 Some children also presented a qualitative change in the relation with the objects and with the body itself, as the movements and repetitive gestures they made all the time were performed in a new context of dancing, executing musical instruments and games. Sound and musical games based on the child's stereotypes grant meaning to these repetitive gestures, thus motivating a qualitative change in the relation with the objects and the own body.19 Despite the potential of music as a therapeutic resource in nursing care for children with autism, in certain situations, depending on the conditions in which it is used/applied, it can serve as a iatrogenic element. That was observed when some children closed off their ears with their hands and made facial expressions showing discomfort because of the sounds and vibrations. This finding supports literature data, which suggest not ignoring the iatrogenic effect of the musical intervention as, beyond the benefits, the music, depending on the conditions it is applied in, it favors a burden in some autistic children's nervous system, who can present different auditory perceptions than neurotypical individuals, increasing reactions of self-stimulation.11,14,19 Therefore, it is essential for the nurse to be able to use the musical intervention and guarantee playful and at the same time safe care. The nursing professionals need to get qualified through the search for knowledge on musical aspects like timbre, tone height, intensity, metrics and other techniques, and mainly about the particularities of the child that is to receive care. It should be appointed that the nursing professionals applied the music as a nursing intervention, in line with the NIC. During all care sessions, however, other professionals contributed to and participated in the activities, as care at the CAPSi always takes place in a multiprofessional context based on teamwork. In view of that experience, it was verified that the music was a nursing care technology that contributed to stimulate the interaction/relationship, communication and behavior change in the children with autism spectrum disorder at the CAPSi. These results also converge with mental and social changes found in a study involving adults at a CAPS.20 Thus, when assessing the experiment, the musical intervention favored and guided new playful, sensory, motor and language experiences and interaction of children with autism, spectrum disorder, as it may cover the triad of changes - interaction, communication and behavior - in a playful and musical way. FINAL CONSIDERATIONS In the context of the Psychiatric Reform, the CAPSi Pilot Plan serves as a psychosocial care device that favors the construction of social bonds and social insertion of children and adolescents in severe mental suffering. In view of this perspective, the experience of using music as nursing technology in care for autistic children at the CAPSi Pilot Plan was positive, as it favored new modes of doing/playing, developing skills and relating with the others, that is, this nursing intervention permitted interaction, new behaviors and language stimulation. Therefore, it contributed to improve the verbal and non-verbal communication, break with the isolation patterns, reduce the stereotyped behaviors, stimulate self-expression and the manifestation of subjectivity. It is considered important for the nursing professionals to deepen and develop specific knowledge on methods and strategies to use music therapy in mental health with a view to expanding its use in care for the children. Therefore, new studies and research is needed that contribute to the development and expanded use of music as a therapeutic resource in nursing and health care. Although musical interventions have been used since the 19th century in nursing care, the literature still lacks studies that investigate the effectiveness of this resource to support the use of this intervention as an evidence-based practice. The importance of developing intervention projects that propose inventive technologies or even reflect critically on the technologies already incorporated into the service routine. The steps diagnosis of reality, theorization and application in the reality, based on a clear conception of education, are powerful instruments for the advance of the care technology and the improved effectiveness and quality of the care the quality the health team promotes. The disclosure and critical consumption of this type of experience are a fundamental step for the current challenges of Brazilian nursing. 1 Elaborated based on Course Conclusion Paper presented to the Specialization Coruse in Care Lines - Psychosocial Care Area, Nursing Department and Graduate Nursing Program at Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).