tce
Texto & Contexto - Enfermagem
Texto contexto - enferm.
0104-0707
1980-265X
Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem
RESUMEN
Objetivo
analizar la influencia de las características sociodemográficas y reproductivas en la autonomía reproductiva de las mujeres a través de las subescalas de la Escala de Autonomía Reproductiva.
Método
estudio analítico y transversal con muestra estratificada compuesta por 346 trabajadores rurales inscriptas en el Programa Chapéu de Palha Mulher en Pernambuco. La recolección de datos se realizó entre los días 19 y 23 de febrero de 2018. Se utilizó el cuestionario de la Encuesta Nacional de Salud y Escala de Autonomía Reproductiva. Los datos se analizaron mediante análisis de regresión lineal simple y múltiple.
Resultados
las mujeres presentaron alta autonomía reproductiva, con menor autonomía en el constructo “Comunicación”. El estado civil, el nivel de educación, la etnia/raza, la participación en un grupo de planificación familiar y haber quedado embarazada son variables importantes para la autonomía reproductiva total.
Conclusión
la autonomía reproductiva total de la mujer rural puede verse influenciada por variables sociodemográficas y reproductivas. Un medio para incrementar la autonomía reproductiva de las mujeres en este estudio sería una intervención dirigida a la educación en salud sobre derechos sexuales y reproductivos y relaciones de poder y género a fin de que las mujeres puedan ser guiadas, obtener más información sobre estos temas y correlacionarlos con la autonomía reproductiva.
INTRODUCTION
The understanding of reproductive rights as reproductive freedom occurring only in the private sphere was highly censored by feminists, as it is in the family environment that the greatest violations of women's rights over their reproductive autonomy occur and under conditions of gender, class and culture inequalities.1
Such debates pointed out that social groups deprived of rights, as is the case of women, are not allowed to express their individual choices dissociated from the settings where they are inserted. For this reason, they indicated the obligation of the State and society to facilitate conditions that favor opportunities for women to choose their own reproductive rights, considering them as human rights.1
The concept of reproductive rights originated within the feminist movement in the struggle for the recognition of women's rights regarding sexuality and reproduction, and they do not only concern sexual and reproductive health, but also freedom, non-discrimination, respect for choices, education to make decisions possible, self-determination and free choice of motherhood and paternity.2
Thus, it can be asserted that reproductive rights are related to reproductive autonomy, in points related to when to get pregnant, how many children, the spacing between one pregnancy and another, among others, but in the practice, among women, many times this type of action does not occur.3
The denial about reproductive autonomy ends up mischaracterizing the principles of human rights, which promoted debates with the purpose of recognizing women to enjoy this type of autonomy, for example, the Federal Constitution of 1988, the Action Plan of the International Population and Development Conference, in Cairo, in 1994, and the 4th International Conference on Women, in Beijing, in 1995, the latter two being milestones with regard to the explanation of reproductive rights.2
In order to achieve better health for the population, the 2030 Agenda of the Sustainable Development Goals, taking into account the reality in Brazil, points out several goals, among which, in its third objective, is goal 3.7, to guarantee through educational actions, assistance, among others, the sexual and reproductive health of women of childbearing age.4
In its fifth objective, one of its goals (5.6) is to achieve gender equality and empower all women, promote, protect and guarantee sexual and reproductive health, and sexual and reproductive rights, without discrimination or coercion. These two goals interact, even when we consider that gender and health intertwine with ethnicity, class, socioeconomic status, disability, age, geographic location, culture, sexual orientation and gender identity to achieve equality in health, especially rural women.4
Women encounter obstacles to exercising reproductive autonomy and one of the difficulties is related to their sociodemographic and reproductive characteristics; therefore, in this type of autonomy, importance is given to the social context,5 age, religion, occupational activity, marital status, educational level,6 skin color/race,7 use of contraceptive methods,8 having already been pregnant7 and participation in reproductive planning groups.9
Based on epidemiological data, 41% of all the pregnancies in the world are unintentional and, among the reasons, are partner objection and cultural and gender issues.3 In Nigeria, 27,135 women participated in a research study to assess reproductive autonomy and, of these, 61.1% reported that the decisions were made by the partner.6 A study carried out with women in Pennsylvania indicated that, of the 66 participants, 38% reported reproductive coercion and with a higher proportion among those with low purchasing power, low schooling level, and black-skinned.10
Implementation regarding reproductive autonomy points to the importance of deepening the discussion, mainly aimed at population groups with greater socioeconomic and cultural vulnerability, as is the case of the women in rural regions who have this profile, and who are still marked by the patriarchal ideology and by gender and power inequalities.11
Rural Brazil has more than 14 million women, 24.8% with a low schooling level and, of these 52.3% are illiterate or have only 3 years of study and low economic conditions, in addition to presenting cultural diversity and connections between inequalities that mark them, since they are women (gender) and female rural workers (class),12 a condition that can provide difficulties for women to exercising their reproductive autonomy.
It is worth mentioning that, in many situations, rural work is marked by social determinants and certain sociodemographic characteristics that may cause social exclusion, devaluation and precariousness in the activities carried out, as it is mostly composed of young, black-skinned and low-income workers with low schooling level.13
Under these exposed perspectives, and in an attempt to assess reproductive autonomy, researchers at the University of California developed and validated a specific instrument involving American women - the Reproductive Autonomy Scale - from which they identified that reproductive intentions can be influenced by multifactorial issues, including sociodemographic and reproductive issues.3
This instrument has value since, due to the lack of mechanisms for assessing the ability of women to achieve their reproductive autonomy and their interaction with sociodemographic and reproductive characteristics, it can contribute to the understanding of this complex phenomenon by providing input for discussions, filling in the gap that is found in the literature on this type of autonomy.3
Therefore, the conduction of studies that address the theme of reproductive autonomy involving female rural workers is relevant due to its sociodemographic characteristics, becoming a starting point for the identification of sociodemographic factors that can affect this type of autonomy among women, allowing for greater visibility. From this context, the objective of the study was to analyze the influence of the sociodemographic and reproductive characteristics on reproductive autonomy among female rural workers through the subscales of the Reproductive Autonomy Scale.
METHOD
An analytical and cross-sectional study carried out with female rural workers of childbearing age, considering the minimum age of 18 years old due to the Consolidation of the Labor Laws (Consolidação das Leis Trabalhistas, CLT); residents in 2018 in the municipalities covered by the Chapéu de Palha Mulher Program - PE (Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista).
The sample for this research was of the proportional stratified type based on the total population of 3,454 registered women, maximum percentage of 50%, sampling error of 5% and 95% confidence level in the finite population formula, with the population being divided into strata, according to the registration of female rural workers by municipality: Petrolina (2,760), Lagoa Grande (656) and Santa Maria da Boa Vista (38). Then, a random sample was selected from each stratum. Thus, proportionally, 276 women from Petrolina, 66 from Lagoa Grande and 4 from Santa Maria da Boa Vista were analyzed, totaling 346 women.
Those with cognitive or psychiatric diseases that could hinder understanding of the data collection instrument were excluded, as well as those that, for some reason, did not finish the interview.
The research was guided by the ethical precepts that govern Resolution No. 466/2012 of the National Health Council (Conselho Nacional de Saúde, CNS). Data collection began with the participants initially being informed about the research objectives, the guarantee of privacy and confidentiality of information, the right to withdraw at any moment without any loss, and their voluntary contribution. In the absence of refusal, all signed the Free and Informed Consent Form (FICF).
Data were collected by means of individual interviews, during the registration of female rural workers in each municipality covered by the program in February 2018, between the 19th and the 23rd, with the participation of the researcher, three Nurses and two Community Health Agents trained by the researcher responsible for the research. Two instruments were used for data collection, described below:
First instrument: the Reproductive Autonomy Scale14 with the objective of assessing reproductive autonomy, using three subscales as dependent variables: “Decision-making”, which assesses who decides on using a method to prevent pregnancy, when to have a baby and about an unplanned pregnancy; “Absence of coercion”, which addresses whether the partner prevented, hindered or pressured the woman to use any contraceptive method to prevent pregnancy; and “Communication”, related to the woman's comfort situation in talking to her partner about her reproductive choices.3
Second instrument: considering that women's reproductive autonomy can be influenced due to their sociodemographic and reproductive characteristics, the questionnaire of the 2013 National Health Survey15 was used to contemplate, as independent variables, the sociodemographic characteristics related to the women (age, marital status, schooling level, self-declared skin color/race, religion, and age at which they started working) and the reproductive characteristics (participation in family planning groups, contraceptive methods and if they have already been pregnant).15
The data were tabulated in Excel 2010 spreadsheets and the sociodemographic and reproductive variables were analyzed using descriptive statistics procedures to express the results as absolute and relative frequencies. For the descriptive analysis of the reproductive autonomy scores, according to each domain of the Reproductive Autonomy Scale, the mean values, standard deviations and minimum and maximum values were calculated. In the analysis of the normality of the variables, the Shapiro-Wilk and Kolmogorov-Smirnov tests were adopted, while homoscedasticity was verified using the Levene test.
To analyze the relationships between the scores of reproductive autonomy and the sociodemographic and reproductive variables, the Mann-Whitney, Kruskal-Wallis and Spearman correlation tests were applied.
Simple and multiple linear regression analyses were conducted to assess which independent variables are more significant as determinants of the total reproductive autonomy score. For the multiple model, the backward method was used, with all the independent variables initially incorporated into the model and then, in stages, to later remove, one by one, the variables with a significance level (α) of 20%, or p-value > 0.20.
In this way, all the variables that reached an α ≤0.20 were kept in the multiple regressive model. The significance level adopted in the study was p-value ≤0.05 and all the analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows (IBM SPSS 21.0, 2012, Armonk, NY: IBM Corp.).
RESULTS
A total of 346 women took part in the study with ages varying from 18 to 47 years old, their mean age being 29.6 years old (SD = 7.2). In the sample, women who were married or with a partner prevailed; with low schooling level (49.4%) and with some religion (89.3%); self-declared white-skin color/race was minoritarian. The mean age at which they started working was 17.2 years old. Most of them used contraceptive methods and had already being pregnant at least once. However, the largest proportion of the sample had not participated in a family planning group in the last 12 months (Table 1).
Table 1 -
Sociodemographic and reproductive characteristics of female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Mean / n
SD* / %
Age (years old)
29.6
7.2
Marital status (%)
Single/Without partner
117
33.8
Married/With partner
229
66.2
Schooling level (%)
< Basic
96
27.7
Basic
75
21.7
Elementary school
118
34.1
≥ High school
57
16.5
Skin color/Race (%)
Black
306
88.4
White
40
11.6
Religion (%)
With some religion
309
89.3
No religion
37
10.7
Age that started working (years old)
17.2
3.5
Participation in family planning group in the last 12 months
No
301
87.0
Yes
45
13.0
Use of some method to prevent pregnancy
No
77
22.3
Yes
268
77.7
Has already been pregnant
No
31
9.0
Yes
315
91.0
*SD: Standard Deviation
The mean values, standard deviations and minimum and maximum scores, according to each domain of the Reproductive Autonomy Scale, evaluated among female rural workers, are described in Table 2. As the scale is of the Likert type, the mean of the scores of all the items in each subscale was calculated, which generated a minimum score of 1 and maximum score of 3 for the first subscale, and from 1 to 4 for the second and third subscales.
It was considered that the closer to the maximum score, the greater the reproductive autonomy perceived by the woman in relation to each subscale. The mean of the scores ranged from 2.54 to 3.43. In general, the women in the study presented high reproductive autonomy (2.94), with greater autonomy observed in relation to the constructs “Absence of coercion” with 3.43 (1.80 - 4.00) and “Decision-making” with 2.54 (1.00 - 3.00) and less autonomy in relation to “Communication” with 2.77 (1.00 - 4.00).
Table 2 -
Descriptive analysis of the reproductive autonomy scores, according to each domain of the Reproductive Autonomy Scale, Brazilian version, Brazilian workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Factor (subscale)
Mean
Standard deviation
Minimum - Maximum
Decision-making
2.54
0.41
1.00 - 3.00
Absence of coercion
3.43
0.58
1.80 - 4.00
Communication
2.77
0.47
1.00 - 4.00
TOTAL
2.94
0.32
1.71 - 3.50
Shapiro-Wilk test; Kolmogorov-Smirnov test; Levene test
To understand the level of reproductive autonomy, the scores of the Reproductive Autonomy Scale of each subscale were compared according to the sociodemographic characteristics of the women under study (Table 3).
The analyses indicated that married women/with a partner presented greater reproductive autonomy in the “Absence of coercion” construct (3.48±0.57), when compared to single women or without a partner (3.34±0.58; p=0.025). Women with a higher schooling level (≥ high school), on the other hand, demonstrated greater autonomy in the “Communication” construct (2.90±0.50) than women with little instruction (elementary school or lower) (2.67±0.53; p=0.024). As for the “Decision-making” score, there were no differences, according to the sociodemographic variables evaluated.
Table 3 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores, according to the sociodemographic characteristics of the female rural workers, 2018. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Decision-making
Absence of coercion
Communication
Age (Spearman correlation)
0.06 (p=0.284)
0.02 (p=0.678)
- 0.03 (p=0.535)
Marital status
Single/Without partner
2.59±0.40
3.34±0.58
2.69±0.53
Married/With partner
2.52±0.42
3.48±0.57
2.82±0.44
p-value*
0.182
0.025
0.054
Schooling level
< Basic
2.55±0.41
3.37±0.63
2.78±0.42a
Basic
2.57±0.38
3.47±0.50
2.67±0.53a
Elementary school
2.52±0.46
3.41±0.61
2.78±0.45a
≥ High school
2.56±0.35
3.54±0.49
2.90±0.50b
p-value†
0.992
0.537
0.024
Skin color/race
Black
2.54±0.42
3.42±0.58
2.76±0.49
White
2.58±0.37
3.53±0.51
2.88±0.31
p-value*
0.789
0.336
0.336
Religion
With some religion
2.53±0.42
3.43±0.58
2.77±0.48
No religion
2.63±0.38
3.45±0.57
2.77±0.43
p-value*
0.195
0.813
0.704
Age that started working (Spearman correlation)
- 0.01 (p=0.901)
- 0.04 (p= 0.443)
- 0.07 (p=0.187)
Values are expressed as mean±standard deviation; *Mann-Whitney test; †Kruskal-Wallis test (a,b distinct superscript letters indicate statistical difference by the Mann-Whitney test)
The reproductive autonomy scores of each subscale were also compared, according to the reproductive characteristics of the sample (Table 4). The analyses indicated that women with participation in a family planning group in the last 12 months demonstrated greater autonomy in the “Absence of coercion” (3.76±0.38) construct, when compared to those who did not indicate participation (3.38±0, 59; p<0.01). The scores for “Decision-making” and “Communication” did not presented differences, according to the reproductive characteristics analyzed.
Table 4 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores according to the reproductive characteristics of the female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Decision-making
Absence of coercion
Communication
Participation in family planning group in the last 12 months
No
2.53±0.42
3.38±0.59
2.79±0.45
Yes
2.66±0.35
3.76±0.38
2.67±0.59
*p-value
0.062
< 0.001
0.461
Use of some method to prevent pregnancy
No
2.58±0.40
3.39±0.63
2.75±0.56
Yes
2.54±0.42
3.44±0.56
2.78±0.45
*p-value
0.398
0.740
0.999
Has already been pregnant
No
2.56±0.34
3.33±0.62
2.67±0.56
Yes
2.54±0.42
3.44±0.57
2.78±0.46
*p-value
0.826
0.418
0.293
Values are expressed as mean±standard deviation; *Mann-Whitney test
For the prediction of total reproductive autonomy in female rural workers in the region of Vale do São Francisco, the univariate regression analysis found significance with the Participation in Family Planning Group variable (p=0.011). The other estimates for simple linear regression were not significant (p-value>0.05), causing the these variables to be discarded for the univariate model (Table 5).
In the multiple regression model, it was noticed that total reproductive autonomy receives significant contributions from the following variables: Marital Status (married/with partner); Schooling level; Skin color/Race (white); Participation in Family Planning Groups and Has already been pregnant, all with a p-value<0.20 (Table 5).
Table 5
− Coefficients of the simple and multiple linear regression models for predicting total reproductive autonomy in female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Independent variable
*βgross (pvariable)
*βadjusted† (pvariable)
pmodel
r2 adjusted
Marital status (married/with partner)
- 0.031 (0.261)
0.080 (0.024)
< 0.001
0.06
Schooling level (ordinal)
0.026 (0.107)
0.027 (0.091)
Color/race (White)
0.090 (0.090)
0.116 (0.027)
Age that started work
- 0.004 (0.356)
- 0.008 (0.086)
Participation in family planning group in the last 12 months (yes)
0.129 (0.011)
0.129 (0.009)
Has already been pregnant (yes)
0.077 (0.196)
0.081 (0.176)
*Linear regression; †Adjusted for all the independent variables in the table.
DISCUSSION
The complexity and difficulty of assessing reproductive autonomy among women is known. To achieve their reproductive intention, women depend on several factors, among them, the type of relationship with their partner and the sociodemographic and cultural context in which they are inserted. Each of these points will determine their level of freedom to exercise their reproductive autonomy.3,8
The women in this study showed high reproductive autonomy and, in the subscales evaluated, the greatest autonomy was observed in the “Absence of coercion” and “Decision-making” constructs and less autonomy in “Communication”. This result was similar in the research study conducted with American women using the same instrument.3 Therefore, even with the peculiarity of each population, it is possible to point out that, in different geographic areas, we find women experiencing similar situations at the time of making reproductive decisions.
Regarding the “Absence of coercion” subscale and the “marital status” variable, in this study it was identified that married women presented greater reproductive autonomy for this subscale when compared to single women. This effect was not found among married women in the United States, which demonstrates that they are involved in power relations in their relationship, suggesting that the partner plays an influential role in decision-making.3
This situation makes evident the cultural existence of gender inequality in relation to the role of male dominance over women in reproductive decision-making.6 In the case of the Brazilian women, the result reflects that they have collaborative participation by their partner, which can be a sign of gender equality or empowerment.
The “participation in a family planning group” variable for the “Absence of coercion” subscale, was a determining factor for the rural women in this study to exercise their reproductive autonomy. When women do not seek educational actions, there is a limitation on their reproductive autonomy.16 Participation in family planning programs provides women, through knowledge, with access to contraceptive methods and the possibility of exercising their reproductive rights.17
In the “Decision-making” subscale, in relation to the sociodemographic variables tested among the female rural workers, no relationships were found with these characteristics, that is, all p-values were higher than 5%, which, interestingly, was identified in the study carried out with women in the United States in which black skin color/race and not being married presented less reproductive autonomy for this domain.3
In addition to the sociodemographic data, the age among these women also presented a relationship in this construct; however, in this research with female rural workers, children under 18 years old were not included. This reinforces what has already been pointed out, that is, that women in different contexts can display similarities or not about reproductive autonomy according to their sociodemographic characteristics.
The “Communication” subscale deserves to be highlighted in the evaluation of this study, as this construct presented less reproductive autonomy, remembering that the largest concentration of the sample involved rural women with low schooling level. Thus, it is important to propose an intervention with changes over time using the scale items themselves to increase reproductive autonomy involving this construct.
As a suggestion for intervention, we can mention actions in education on sexual and reproductive health, sexual and reproductive rights and power and gender, so that women can have information on these topics and correlate them with reproductive autonomy, which can provide greater power of reproductive decision and ability to communicate with their partner. It is of fundamental importance that, in any action aimed at increasing women's reproductive autonomy, not only women but also men and/or couples are included.3
For the “Communication” construct and the “schooling level” variable, the women in this study with a higher schooling level presented greater reproductive autonomy. The woman's lack of knowledge due to her low schooling makes us believe that her partner has the decision-making power over her reproductive intention, which ends up contributing to the cultural permanence of gender inequality that determines that men are superior to their partners.6
To better understand the importance of the schooling level, additional data from studies with American,3 African6 and Nigerian women demonstrated that the higher the schooling level, the better able they are to make reproductive decisions, which can facilitate communication with their partner.18
It is worth mentioning that communication between the couple is a crucial factor for reproductive autonomy, since women can exercise their reproductive autonomy by exposing the importance of using contraceptives. Thus, the higher a woman's schooling level, the greater her ability to use innovative ideas, through the power of knowledge 6 and, consequently, greater ease for dialog with her partner.
In general, this study suggests that the total reproductive autonomy of rural women is influenced by sociodemographic characteristics, and by the “marital status” (married or with a partner), “schooling level” and “skin color/race” (white) variables. The scientific literature is emphatic in stating that black-skinned women, with low schooling and single, have limitations when making reproductive decisions that can be related to power dynamics, gender inequalities and interpretations of masculinity.19
Regarding marital status, in a research study carried out in Iceland with 641 women of childbearing age, 16% reported an episode of reproductive coercion and, among these, single women and/or without serious commitments were twice as likely to report this action on the part of their partner when compared to married women, indicating that women in relationships with less commitment are more vulnerable to not exercising their reproductive autonomy.20
In this situation, we can infer that the uncertainty in which the woman finds herself during a casual relationship gives the man greater coercive control over her21 characterizing a phenomenon of gender inequality and social and cultural norms that determine that men, in order to demonstrate their masculinity, are obliged to project an image of power over women.22
Based on the schooling level of women in India23 and South Africa,6 these studies pointed out that, when compared to those with lower schooling, women with elementary education presented the highest percentage in asserting that their husbands were responsible for the reproductive decision. This may come to justify the finding among rural women in this study, as they presented their reproductive autonomy linked to the schooling level, that is, the lower the woman's schooling level, the less knowledge she will have, providing less reproductive autonomy.18
Another relevant factor is race/skin color, as self-declared white-skinned rural women presented reproductive autonomy. This variable can be associated with the social and cultural consequences of a population involved in a context of racial prejudice, compromising reproductive autonomy.10 Among women, black-skinned women are nearly twice as likely as white-skinned women to experiencing unwanted pregnancies.24
This result reinforces the findings verified in a research study with the objective of evaluating decision-making carried out in Pennsylvania with 60 women, of whom 36 were black-skinned, with 53% of them having suffered reproductive coercion when compared to white-skinned women (20%).10
Among the reproductive characteristics, participation in a family planning group in the last 12 months and having already been pregnant were variables that influenced the total reproductive autonomy among the women in this study. When women do not seek participation in educational activities, there is limitation on their ability to exercise their reproductive autonomy.16
This situation can be identified in a study carried out with 184 mothers in São Paulo, which reveals that 50% experienced an unplanned pregnancy, suggesting that this effect occurred due to the non-participation in educational activities. Thus, the need for educational actions aimed at reproductive planning becomes relevant, which could minimize or avoid unwanted pregnancies.25 Participation in family planning groups also promotes gender equality and greater opportunities to exercise reproductive autonomy among the women.26
As for the fact that the rural women in this study have already been pregnant, it was considered an indicator of greater reproductive autonomy; findings indicate that having already experienced a gestational moment favors the reproductive decision, due to the woman's greater maturity.27 However, as most of the sample consisted of women with a low schooling level and with less participation in family planning groups, this can be related to the lack of information on family planning and reproductive rights.
Even considering the direct and/or indirect role of a woman over her body and her fertility, since she carries all the consequences that surround reproductive decision-making,5 there seems to be a contradiction in reproductive autonomy and rural women in this study, as two points must be taken into account: the rural social context in which the women in this research are inserted and the social value that is given to men in the decision-making process.
When exploring the literature on rural areas, traditionally this area is still marked by cultural and social processes that grant different roles to women and men, including male exclusivity in decision-making, portraying the gender issue.28
This study presents important implications, starting with the knowledge of the concept of reproductive autonomy, primarily among the health professionals, especially in Nursing because, generally, this is the area that is closest to the women in several services aimed at Women's Health, and through its humanized care practice, can contribute to preventive and supportive actions, respecting the women's individuality and subjectivity29 even in certain areas that affect the reproductive right.
In addition to that, the approach using a validated multidimensional instrument, such as the Reproductive Autonomy Scale, becomes relevant in clinical discussions among the health professionals to identify women at risk of having difficulties in exercising their reproductive autonomy. Thus, it is important that these results are discussed among the health professionals and rural working women, in an attempt to seek mechanisms that can enhance the attributes that were well evaluated and boost those that obtained low scores.
The limitation of this study was due to some situations that deserve to be highlighted. Initially, it refers to the fact that it was not possible to study children under 18 years old as, in the reference population of the studied sample, there were no workers in this age group, considering the CLT.
It is worth mentioning that analytical, longitudinal or cross-sectional studies, which worked with this age group, could include logistic regression models in their analyses to verify effect modifiers in their analyses. Thus, they could obtain more refined results in relation to the age variable for the outcome of reproductive autonomy, herein studied.
Another aspect that produced difficulty, specifically in the discussion of the results, was the fact that, with the knowledge gap on the topic addressed: “reproductive autonomy”, only three studies were found that used the Reproductive Autonomy Scale, of which only one involved women in the United States,3 another involved men and women30 and the third, pregnant women between the ages of 15 and 24 years old, in Ghana.5 This resulted in a limitation in the comparability of the results of this study with those found in the literature. It is therefore suggested that more studies be carried out in the future, in addition to allowing greater depth of studies involving a qualitative approach.
CONCLUSION
The application of the Reproductive Autonomy Scale in this study brought important findings that suggest the imminent need to work on reproductive autonomy with socially disadvantaged women, including those with low schooling levels, among other points, to assess characteristics such as single marital status, black skin color/race, not participating in a family planning group and having already been pregnant.
In the context of reproductive autonomy among female rural workers, certain sociodemographic and reproductive characteristics must not be underestimated, including the racial issue that persists, negatively contributing to the decision-making moments.
Recommendations for assistance, health programs and education become important, in order to increase women's reproductive autonomy, among them, health education involving themes on reproductive rights and communication of the women with their partner. It is important to consider the participation of men and/or couples, promoting actions to reduce reproductive coercion.
In addition to that, interventions are suggested through the discussion of the results between the woman and the health professional, which may offer resources for women who are unable to develop their reproductive autonomy; in addition, the development of new research studies aimed at identifying changes throughout the theme in the context of intervention and effectiveness.
REFERENCES
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NOTES
ORIGIN OF THE ARTICLE
Extracted from the thesis - Reproductive autonomy among female rural workers, presented at the Graduate Program in Nursing, Universidade Federal da Bahia, in 2020.
ACKNOWLEDGMENT
To the Female Rural Workers of the Chapéu de Palha Mulher Program - PE.
FUNDING INFORMATION
Research Support Foundation of the State of Bahia (FAPESB), process number BOL0290/2017, thesis project entitled “Reproductive autonomy among female rural workers”.
APPROVAL OF ETHICS COMMITTEE IN RESEARCH
Approved in the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Vale do São Francisco, opinion No. 2.339.422,27/10/2017, Certificate of Presentation for Ethical Appreciation 753755 17.6.0000.51.96.
Artigo Original
INFLUÊNCIA DAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E REPRODUTIVAS SOBRE A AUTONOMIA REPRODUTIVA ENTRE MULHERES
0000-0002-4125-2963
Dias
Ana Cleide da Silva
1
0000-0003-1260-1623
Ferreira
Silvia Lúcia
2
0000-0002-0996-2033
Gusmão
Maria Enoy Neves
2
0000-0001-8605-3370
Marques
Gabriela Cardoso Moreira
3
1
Universidade do Vale do São Francisco, Colegiado de Medicina. Petrolina, Pernambuco, Brasil.
Universidade do Vale do São Francisco
Colegiado de Medicina
Petrolina
Pernambuco
Brasil
2
Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.
Universidade Federal da Bahia
Escola de Enfermagem
Salvador
Bahia
Brasil
3
Universidade Estadual da Bahia, Departamento de Enfermagem. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.
Universidade Estadual da Bahia
Departamento de Enfermagem
Vitória da Conquista
Bahia
Brasil
AUTOR CORRESPONDENTE Ana Cleide da Silva Dias anacleide.dias@univasf.edu.br
EDITORES
Editores Associados: Selma Regina de Andrade, Gisele Cristina Manfrini, Elisiane Lorenzini, Monica Motta Lino. Editor-chefe: Roberta Costa.
CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA
Concepção do estudo: Dias ACS, Ferreira SL. Coleta de dados: Dias ACS. Análise e interpretação dos dados: Dias ACS. Discussão dos resultados: Dias ACS. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Dias ACS, Ferreira SL, Gusmão MEN, Marques GCM. Revisão e aprovação final da versão final: Dias ACS, Ferreira SL.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há conflito de interesses.
RESUMO
Objetivo
analisar a influência das características sociodemográficas e reprodutivas sobre a autonomia reprodutiva entre mulheres através das subescalas da Escala de Autonomia Reprodutiva.
Método
estudo analítico e transversal com amostra estratificada composta por 346 trabalhadoras rurais cadastradas no Programa Chapéu de Palha Mulher em Pernambuco. A coleta de dados ocorreu no mês de fevereiro de 2018, entre os dias 19 e 23. Utilizou-se o questionário da Pesquisa Nacional de Saúde e a Escala de Autonomia Reprodutiva. Os dados foram analisados através de análises de regressão linear simples e múltipla.
Resultados
as mulheres apresentaram alta autonomia reprodutiva sendo que a menor autonomia foi observada em relação ao constructo “Comunicação”. Estado conjugal, grau de instrução, cor/raça participação em grupo de planejamento familiar e já ter ficado grávida constituem variáveis significativas para a autonomia reprodutiva total.
Conclusão
a autonomia reprodutiva total das mulheres rurais pode ser influenciada por variáveis sociodemográficas e reprodutivas. Uma das formas de aumentar a autonomia reprodutiva entre as mulheres deste estudo seria por meio da intervenção voltada para a educação em saúde sobre direitos sexuais e reprodutivos e relações de poder e gênero para que as mulheres possam ser orientadas, obter mais informações sobre estes temas e correlacioná-los com a autonomia reprodutiva.
DESCRITORES
Tomada de decisões
Direitos sexuais e reprodutivos
Gênero
Fatores socioeconômicos
Mulheres trabalhadoras
INTRODUÇÃO
O entendimento sobre os direitos reprodutivos como liberdade reprodutiva ocorrendo unicamente na esfera privada foi bastante censurado pelas feministas, pois é no ambiente familiar que ocorrem as maiores violações ao direito das mulheres sobre a sua autonomia reprodutiva e que se dão em condições de desigualdades de gênero, classe e cultura.1
Estes debates apontaram que, aos grupos sociais privados de direitos, como é o caso das mulheres, não é permitido expressar suas escolhas individuais desassociadas dos cenários em que estão inseridas. Por esta razão, indicaram a obrigação do Estado e da sociedade de viabilizarem condições que favoreçam oportunidades de escolha entre as mulheres sobre os seus direitos reprodutivos, considerando-os como direitos humanos.1
O conceito de direitos reprodutivos se originou dentro do movimento feminista na luta pelo reconhecimento dos direitos da mulher quanto à sexualidade e reprodução, e não dizem respeito apenas à saúde sexual e reprodutiva, mas, também, à liberdade; à não discriminação, o respeito às escolhas; à educação para possibilitar decisões; à autodeterminação e livre escolha da maternidade e paternidade.2
Deste modo, pode-se afirmar que os direitos reprodutivos estão relacionados à autonomia reprodutiva, em pontos relacionados a quando engravidar, quantos filhos, o espaçamento de uma gravidez para outra, entre outros, porém na prática, entre as mulheres, muitas vezes, este tipo de ação não ocorre.3
A negação sobre a autonomia reprodutiva acaba descaracterizando os princípios de direitos humanos, o que promoveu debates com o propósito do reconhecimento das mulheres usufruírem este tipo de autonomia, a exemplo, da Constituição Federal de 1988, do Plano de Ação da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento, no Cairo, em 1994, e da 4ª Conferência Internacional sobre a Mulher, de Beijing, em 1995, sendo estas duas últimas um marco no que se refere à explanação sobre direitos reprodutivos.2
Visando alcançar melhor saúde da população, na Agenda 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, tendo em conta a realidade no Brasil aponta várias metas, dentre as quais, no seu terceiro objetivo, a meta 3.7 garantir através de ações educativas, assistência, entre outros, a saúde sexual e reprodutiva de mulheres em idade fértil.4
No seu quinto objetivo, tem como uma de suas metas (5.6), alcançar a igualdade de gênero e empoderar todas as mulheres, promover, proteger e garantir a saúde sexual e reprodutiva, os direitos sexuais e reprodutivos, sem discriminação ou coerção. Essas duas metas interagem, inclusive, quando consideramos que gênero e saúde se intercruzam com etnia, classe, status socioeconômico, deficiência, idade, localização geográfica, cultura, orientação sexual e identidade de gênero para alcançar a equidade em saúde, em especial, as mulheres do campo.4
As mulheres encontram obstáculos para o exercício da autonomia reprodutiva e uma das dificuldades está relacionada a suas características sociodemográficas e reprodutivas, desta forma, a este tipo de autonomia, é dada importância ao contexto social,5 idade, religião, atividade ocupacional, estado conjugal, nível educacional,6 cor/raça,7 utilização de métodos contraceptivos,8 já ter ficado grávida7 e participação em grupos de planejamento reprodutivos.9
Com base em dados epidemiológicos, 41% de todas as gravidezes que ocorrem no mundo não são intencionais e, dentre as razões, estão a objeção do parceiro e questões culturais e gênero.3 Na Nigéria, 27.135 mulheres participaram de uma pesquisa para avaliar a autonomia reprodutiva e, destas, 61,1% relataram que as decisões eram tomadas pelo companheiro.6 Um estudo realizado com mulheres, na Pensilvânia, apontou que das 66 participantes, 38% relataram coerção reprodutiva e com maior proporção entre as de baixo poder aquisitivo, baixo nível de escolaridade e negras.10
A efetivação sobre a autonomia reprodutiva aponta a importância de se aprofundar a discussão, principalmente, voltada para grupos populacionais com maior vulnerabilidade socioeconômica e cultural, como é o caso das mulheres nas regiões rurais que apresentam este perfil, e que ainda são marcadas pela ideologia patriarcal, desigualdades de gênero e poder.11
O Brasil rural possui mais de 14 milhões de mulheres, 24,8% com baixo nível de escolaridade e, destas 52,3% são analfabetas ou têm apenas 3 anos de estudo, baixas condições econômicas, além de apresentarem diversidade cultural e ligações entre as desigualdades que as marcam, uma vez que se trata de mulheres (gênero) e trabalhadoras rurais (classe),12 condição esta que poderá proporcionar dificuldades para a mulher exercer sua autonomia reprodutiva.
Vale destacar que, em muitas situações, o trabalho rural é marcado por determinantes sociais e certas características sociodemográficas que poderão ocasionar a exclusão social, desvalorização e precariedade nas atividades desenvolvidas, pois é composto, em sua maioria, por trabalhadores jovens, negros e com baixo nível de escolaridade.13
Sob essas perspectivas expostas, e com a tentativa de avaliar a autonomia reprodutiva, pesquisadoras, na Universidade de Califórnia, desenvolveram e validaram um instrumento específico envolvendo mulheres americanas, a Reproductive Autonomy Scale - Escala de Autonomia Reprodutiva -, a partir do qual identificaram que as intenções reprodutivas podem ser influenciadas por questões multifatoriais, dentre elas, questões sociodemográficas e reprodutivas.3
Este instrumento tem valor, uma vez que, devido à inexistência de mecanismos para a avaliação da capacidade das mulheres de alcançar sua autonomia reprodutiva e sua interação com características sociodemográficas e reprodutivas, poderá contribuir para a compreensão deste fenômeno complexo oferecendo aporte para discussões, preenchendo a lacuna existente na literatura sobre este tipo de autonomia.3
Portanto, a realização de estudos que abordem o tema autonomia reprodutiva envolvendo trabalhadoras rurais, é relevante devido a suas características sociodemográficas, tornando-se um ponto de partida para a identificação de fatores sociodemográficos que podem afetar este tipo de autonomia entre mulheres, permitindo uma maior visibilidade. A partir deste contexto, o objetivo do estudo foi analisar a influência das características sociodemográficas e reprodutivas sobre a autonomia reprodutiva entre trabalhadoras rurais através das subescalas da Escala de Autonomia Reprodutiva.
MÉTODO
Estudo analítico e transversal realizado com trabalhadoras rurais em idade reprodutiva, sendo considerada a idade mínima de 18 anos devido à Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT); residentes, em 2018 nos municípios contemplados pelo Programa Chapéu de Palha Mulher - PE (Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista).
A amostra para esta pesquisa foi do tipo estratificada proporcional tomando por base a população total de 3.454 mulheres cadastradas, percentual máximo de 50%, erro amostral de 5% e nível de confiança de 95% na fórmula de populações finitas, sendo que a população foi dividida em estratos, de acordo com o cadastramento das trabalhadoras rurais por município: Petrolina (2760), Lagoa Grande (656) e Santa Maria da Boa Vista (38). Em seguida foi selecionada uma amostra aleatória de cada estrato. Sendo assim, proporcionalmente, foram analisadas 276 mulheres, de Petrolina, 66 de Lagoa Grande e 4, de Santa Maria da Boa Vista, totalizando 346 mulheres.
Foram excluídas as que apresentassem doenças cognitivas ou psiquiátricas que pudessem dificultar a compreensão do instrumento da coleta de dados e as que, por algum motivo, não finalizassem a entrevista.
A pesquisa foi pautada nos preceitos éticos que regem a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Iniciou-se a coleta de dados, sendo as participantes inicialmente esclarecidas acerca dos objetivos da pesquisa, da garantia à privacidade e confidencialidade das informações, do direito de desistir a qualquer momento sem qualquer prejuízo e da sua contribuição voluntária. Não havendo recusa, todas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os dados foram coletados por meio de entrevista individual, durante o cadastramento das trabalhadoras rurais em cada município contemplado pelo programa no mês de fevereiro de 2018, entre os dias 19 e 23, com a participação da pesquisadora, de três Enfermeiras e de duas Agentes Comunitárias de Saúde capacitadas pela pesquisadora responsável pela pesquisa. Para a coleta de dados, foram utilizados dois instrumentos descritos a seguir:
Primeiro instrumento - a Escala de Autonomia Reprodutiva14 com objetivo de avaliar a autonomia reprodutiva, utilizando como variáveis dependentes três subescalas: “Tomada de decisão”, que avalia quem decide sobre usar um método para evitar a gravidez, quando ter um bebê e acerca de uma gravidez não planejada; “Ausência de coerção”, que aborda se o parceiro impediu, atrapalhou ou pressionou a mulher quanto a usar algum método contraceptivo para evitar a gravidez; e “Comunicação”, relacionada à situação de confortabilidade da mulher em conversar com seu parceiro sobre suas escolhas reprodutivas.3
Segundo instrumento - considerando que a autonomia reprodutiva da mulher poderá sofrer influências devido a suas características sociodemográficas e reprodutivas, o questionário da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 15 foi utilizado para contemplar, como variáveis independentes, as características sociodemográficas relativas às mulheres (idade, estado civil, grau de instrução, cor/raça autodeclarada, religião e idade que iniciou a trabalhar) e as características reprodutivas (participação em grupos de planejamento familiar, utilização de métodos contraceptivos e se já ficou grávida).
Os dados foram tabulados em planilhas do Software Excel 2010 e as variáveis sociodemográficas e reprodutivas foram analisadas utilizando procedimentos da estatística descritiva para expressar os resultados como frequências absolutas e relativas. Para a análise descritiva dos escores de autonomia reprodutiva, de acordo com cada domínio da Escala de Autonomia Reprodutiva, foram calculadas as médias, os desvios padrão e os valores mínimos e máximos. Na análise da normalidade das variáveis, foram adotados os testes Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov, enquanto que a homocedasticidade foi verificada por meio do teste de Levene.
Para analisar as relações existentes entre os escores de autonomia reprodutiva e as variáveis sociodemográficas e reprodutivas, foram aplicados os testes Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e correlação de Spearman.
Análises de regressão linear simples e múltipla foram conduzidas para avaliar quais variáveis independentes são mais significativas como determinantes do escore de autonomia reprodutiva total. Para o modelo múltiplo, foi utilizado o método backward, sendo todas as variáveis independentes inicialmente incorporadas ao modelo e, em seguida, por etapas, removidas, uma a uma, as variáveis com nível de significância (α) de 20% ou p-valor >0,20.
Desta forma, todas as variáveis que atingiram de um α ≤0,20 foram mantidas no modelo regressivo múltiplo. O nível de significância adotado no estudo foi p-valor ≤0,05 e todas as análises foram realizadas no IBM SPSS Statistics para Windows (IBM SPSS. 21.0, 2012, Armonk, NY: IBM Corp.).
RESULTADOS
Participaram do estudo 346 mulheres com idade variando de 18 a 47 anos, idade média de 29,6 anos (DP = 7,2). Prevaleceu, na amostra, mulheres casadas ou com companheiro; com baixo grau de instrução (49,4%) e com religião (89,3%); as autodeclaradas de cor/raça branca foram minoria. Em média, a idade em que começaram a trabalhar foi de 17,2 anos. A maioria utilizava métodos contraceptivos e já tinha ficado grávida ao menos uma vez. Entretanto, a maior proporção da amostra não participou do grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses (Tabela 1).
Tabela 1 -
Características sociodemográficas e reprodutivas de trabalhadoras rurais. Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista, PE, Brasil, 2018. (n=346)
Variável
Média / n
DP* / %
Idade (anos)
29,6
7,2
Estado conjugal (%)
Solteira/sem companheiro
117
33,8
Casada/com companheiro
229
66,2
Grau de instrução (%)
< Elementar
96
27,7
Elementar
75
21,7
Fundamental
118
34,1
≥ Médio
57
16,5
Cor/raça (%)
Negra
306
88,4
Branca
40
11,6
Religião (%)
Com religião
309
89,3
Sem religião
37
10,7
Idade que começou a trabalhar (anos)
17,2
3,5
Participação em grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses
Não
301
87,0
Sim
45
13,0
Utilização de método para evitar gravidez
Não
77
22,3
Sim
268
77,7
Já ficou grávida
Não
31
9,0
Sim
315
91,0
*DP: desvio padrão
As médias, desvios padrão e pontuações mínima e máxima, de acordo com cada domínio da Escala de Autonomia Reprodutiva, avaliados entre mulheres trabalhadoras rurais estão descritos na Tabela 2. Como a escala é do tipo Likert, foi calculada a média dos escores de todos os itens de cada subescala, e, que gerou o escore mínimo de 1 e máximo de 3 para a primeira subescala, e de 1 a 4, para as segunda e terceira subescalas.
Foi considerado que quanto mais próximo do escore máximo, maior a autonomia reprodutiva percebida pela mulher em relação a cada subescala. A média dos escores variou de 2,54 a 3,43. De forma geral, as mulheres do estudo apresentaram alta autonomia reprodutiva (2,94) sendo que maior autonomia foi observada em relação aos constructos “Ausência de coerção” 3,43 (1,80 - 4,00) e “Tomada de decisão” 2,54 (1,00 - 3,00) e menor autonomia em relação a “Comunicação” 2,77 (1,00 - 4,00).
Tabela 2 -
Análise descritiva dos escores de autonomia reprodutiva, de acordo com cada domínio da Escala de Autonomia Reprodutiva, versão brasileira, trabalhadoras brasileiras. Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista, PE, Brasil, 2018. (n=346)
Fator (subescala)
Média
Desvio padrão
Mínimo - Máximo
Tomada de decisão
2,54
0,41
1,00 - 3,00
Ausência de coerção
3,43
0,58
1,80 - 4,00
Comunicação
2,77
0,47
1,00 - 4,00
TOTAL
2,94
0,32
1,71 - 3,50
Teste Shapiro-Wilk; Teste Kolmogorov-Smirnov; Teste de Levene
Para o entendimento sobre o nível de autonomia reprodutiva, comparou-se entre os escores da Escala de Autonomia Reprodutiva de cada subescala de acordo com as características sociodemográficas das mulheres estudadas (Tabela 3).
As análises indicaram que, mulheres casadas/com companheiro apresentaram maior autonomia reprodutiva no constructo “Ausência de coerção” (3,48±0,57), quando comparadas às solteiras ou sem companheiro (3,34±0,58; p=0,025). Já, mulheres com maior grau de instrução (≥ ensino médio) demonstraram maior autonomia no constructo “Comunicação” (2,90±0,50), que as mulheres com pouca instrução (ensino fundamental ou inferior) (2,67±0,53; p=0,024). Quanto ao escore de “Tomada de decisão” não apresentou diferenças, segundo as variáveis sociodemográficas avaliadas.
Tabela 3 -
Médias, desvios padrão e valor de p entre os escores de autonomia reprodutiva, segundo características sociodemográficas das trabalhadoras rurais, 2018. Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista, PE, Brasil, 2018. (n=346)
Variável
Tomada de decisão
Ausência de coerção
Comunicação
Idade (correlação de Spearman)
0,06 (p=0,284)
0,02 (p=0,678)
- 0,03 (p=0,535)
Estado conjugal
Solteira/sem companheiro
2,59±0,40
3,34±0,58
2,69±0,53
Casada/com companheiro
2,52±0,42
3,48±0,57
2,82±0,44
p-valor*
0,182
0,025
0,054
Grau de instrução
<Elementar
2,55±0,41
3,37±0,63
2,78±0,42a
Elementar
2,57±0,38
3,47±0,50
2,67±0,53a
Fundamental
2,52±0,46
3,41±0,61
2,78±0,45a
≥ Médio
2,56±0,35
3,54±0,49
2,90±0,50b
p-valor†
0,992
0,537
0,024
Cor/raça
Negra
2,54±0,42
3,42±0,58
2,76±0,49
Branca
2,58±0,37
3,53±0,51
2,88±0,31
p-valor*
0,789
0,336
0,336
Religião
Com religião
2,53±0,42
3,43±0,58
2,77±0,48
Sem religião
2,63±0,38
3,45±0,57
2,77±0,43
p-valor*
0,195
0,813
0,704
Idade que começou a trabalhar (correlação de Spearman)
- 0,01 (p=0,901)
- 0,04 (p= 0,443)
- 0,07 (p=0,187)
Os valores são expressos como média±desvio padrão; *Teste Mann-Whitney; †teste Kruskal-Wallis (a,b letras sobrescritas distintas indicam diferença estatística pelo teste Mann-Whitney)
Também foram comparados os escores de autonomia reprodutiva de cada subescala, segundo as características reprodutivas da amostra (Tabela 4). As análises indicaram que mulheres com participação em grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses demonstraram maior autonomia no constructo “Ausência de coerção” (3,76±0,38), quando comparadas às que não indicaram participação (3,38±0,59; p<0,01). Os escores de “Tomada de decisão” e “Comunicação” não apresentaram diferenças, de acordo com as características reprodutivas analisadas.
Tabela 4 -
Médias, desvios padrão e valor de p entre os escores de autonomia reprodutiva segundo características reprodutivas das trabalhadoras rurais. Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista, PE, Brasil, 2018. (n=346)
Variável
Tomada de decisão
Ausência de coerção
Comunicação
Participação em grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses
Não
2,53±0,42
3,38±0,59
2,79±0,45
Sim
2,66±0,35
3,76±0,38
2,67±0,59
*p-valor
0,062
< 0,001
0,461
Utilização de método para evitar gravidez
Não
2,58±0,40
3,39±0,63
2,75±0,56
Sim
2,54±0,42
3,44±0,56
2,78±0,45
*p-valor
0,398
0,740
0,999
Já ficou grávida
Não
2,56±0,34
3,33±0,62
2,67±0,56
Sim
2,54±0,42
3,44±0,57
2,78±0,46
*p-valor
0,826
0,418
0,293
Os valores são expressos como média±desvio padrão; * Teste Mann-Whitney
Para a predição da autonomia reprodutiva total em trabalhadoras rurais da região do Vale do São Francisco, a análise de regressão univariada constatou significância com a variável Participação em Grupo de Planejamento Familiar (p=0,011). As demais estimativas para a regressão linear simples não foram significativas (p-valor>0,05) ocasionando o descarte destas variáveis para o modelo univariado (Tabela 5).
No modelo de regressão múltipla, percebeu-se que a autonomia reprodutiva total recebe contribuições significativas das variáveis: Estado Conjugal (casada/com companheiro); Grau de Instrução; Cor/Raça (branca); Participação em Grupos de Planejamento Familiar e Já ficou grávida, todas com p-valor <0,20 (Tabela 5).
Tabela 5 −
Coeficientes dos modelos de regressão linear simples e múltipla de predição da autonomia reprodutiva total em trabalhadoras rurais. Petrolina, Lagoa Grande e Santa Maria da Boa Vista, PE, Brasil, 2018. (n=346)
Variável independente
*βbruto (pvariável)
*βajustado† (pvariável)
pmodelo
r2 ajustado
Estado conjugal (casada/com companheiro)
- 0,031 (0,261)
0,080 (0,024)
< 0,001
0,06
Grau de instrução (ordinal)
0,026 (0,107)
0,027 (0,091)
Cor/raça (branca)
0,090 (0,090)
0,116 (0,027)
Idade que começou a trabalhar
- 0,004 (0,356)
- 0,008 (0,086)
Participação em grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses (sim)
0,129 (0,011)
0,129 (0,009)
Já ficou grávida (sim)
0,077 (0,196)
0,081 (0,176)
* Regressão linear; †ajustado por todas as variáveis independentes da tabela.
DISCUSSÃO
Sabe-se da complexidade e dificuldade de avaliar a autonomia reprodutiva entre as mulheres. Para alcançar a sua intenção reprodutiva, a mulher depende de vários fatores, dentre eles, do tipo de relacionamento com seu parceiro e do contexto sociodemográfico e cultural no qual está inserida. Cada um desses pontos irá determinar seu nível de liberdade para exercer sua autonomia reprodutiva.3,8
As mulheres deste estudo apresentaram alta autonomia reprodutiva, sendo que, nas subescalas avaliadas, a maior autonomia foi observada nos constructos “Ausência de coerção” e “Tomada de decisão” e menor autonomia na “Comunicação”. Este resultado foi semelhante na investigação que ocorreu com mulheres americanas utilizando o mesmo instrumento.3 Portanto, mesmo com a peculiaridade de cada população, é possível apontar que em áreas geográficas diferentes, encontramos mulheres vivenciando situações semelhantes no momento de decisões reprodutivas.
No tocante à subescala “Ausência de coerção” e à variável estado conjugal, neste estudo, identificou-se que as mulheres casadas apresentaram maior autonomia reprodutiva para esta subescala quando comparadas às solteiras. Este efeito não foi encontrado entre as mulheres casadas, nos Estados Unidos, o que demonstra que estas estão envolvidas em relações de poder no relacionamento, sugerindo que o companheiro desempenha papel influente na tomada de decisões.3
Esta situação deixa evidente a existência cultural de desigualdade de gênero em relação ao papel de domínio do homem sobre a mulher na tomada de decisão reprodutiva.6 No caso das mulheres brasileiras, o resultado reflete que estas possuem participação colaborativa do companheiro podendo ser um sinal de igualdade de gênero ou empoderamento.
A variável participação em grupo de planejamento familiar para a subescala “Ausência de coerção”, foi um fator determinante para as mulheres rurais deste estudo exercerem sua autonomia reprodutiva. Quando as mulheres não buscam ações educativas, ocorre uma limitação sobre a sua autonomia reprodutiva.16 A participação em programas de planejamento familiar, proporciona as mulheres, através do conhecimento acesso a métodos contraceptivos e exercer seus direitos reprodutivos.17
Na subescala “Tomada de decisão” em relação às variáveis sociodemográficas testadas entre as mulheres trabalhadoras rurais, não foram encontradas relações com estas características, ou seja, todos os p-valores foram superiores a 5%, o que, curiosamente, foi identificado no estudo realizado com mulheres nos Estados Unidos no qual a cor/raça negra e não estar casada apresentaram menor autonomia reprodutiva para este domínio.3
Adicionalmente, aos dados sociodemográficos, a idade entre estas mulheres também apresentou relação neste constructo, porém nesta pesquisa com trabalhadoras rurais, não foram incluídas menores de 18 anos. Isto reforça o que já foi apontado, ou seja, que as mulheres em diferentes contextos, podem apresentar similaridades ou não sobre autonomia reprodutiva de acordo com suas características sociodemográficas.
Merece destaque na avaliação deste estudo a subescala “Comunicação”, pois este constructo apresentou menor autonomia reprodutiva, lembrando que a maior concentração da amostra envolveu mulheres rurais com baixo nível de escolaridade. Assim, faz-se importante propor uma intervenção com mudanças ao longo do tempo utilizando os próprios itens da escala para aumentar a autonomia reprodutiva envolvendo este constructo.
Como sugestão de intervenção, ações em educação sobre a saúde sexual e reprodutiva, direitos sexuais e reprodutivos e poder e gênero, para que as mulheres possam ter informações sobre estes temas e correlacioná-los com a autonomia reprodutiva, o que poderá proporcionar maior poder de decisão reprodutiva e capacidade de comunicação com seu parceiro. É de fundamental importância que, em qualquer ação destinada a aumentar a autonomia reprodutiva da mulher, também sejam incluídos não apenas mulheres, mas homens e/ou casais.3
Para o constructo “Comunicação” e a variável grau de instrução, as mulheres deste estudo com maior grau de escolaridade apresentaram maior autonomia reprodutiva. A falta de conhecimento da mulher decorrente da sua baixa escolaridade faz acreditar que o seu companheiro possui o poder decisório sobre sua intenção reprodutiva, o que acaba contribuindo para a permanência cultural da desigualdade de gênero que determinam que os homens são superiores às suas companheiras.6
Para melhor compreender a importância do nível de escolaridade, dados adicionais de estudos com mulheres americanas,3 africanas6 e nigerianas demonstraram que quanto maior o nível de escolaridade, mais apta para a tomada de decisões reprodutivas, o que poderá facilitar a comunicação com seu companheiro.18
Vale ressaltar, que a comunicação entre o casal é um fator crucial para a autonomia reprodutiva, pois a mulher poderá exercer sua autonomia reprodutiva através da exposição da importância do uso de contraceptivos. Assim, quanto maior o nível de escolaridade da mulher, maior a sua capacidade para usar ideias inovadoras, através do poder do conhecimento,6 e, consequentemente maior facilidade para o diálogo com seu companheiro.
De forma geral, este estudo sugere que a autonomia reprodutiva total das mulheres rurais é influenciada por características sociodemográficas, pelas variáveis estado conjugal (casada ou com companheiro), grau de instrução e cor/raça (branca). A literatura científica é enfática em afirmar que mulheres negras, com baixa escolaridade e solteiras possuem limitações no momento da tomada de decisão reprodutiva que podem estar relacionadas a dinâmicas de poder, desigualdades de gênero e interpretações de masculinidade.19
Com relação ao estado conjugal, em uma pesquisa realizada na Islândia com 641 mulheres em idade reprodutiva, 16% relataram episódio de coerção reprodutiva e, dentre estas, as solteiras/sem compromisso sério tinham duas vezes mais chances de relatar esta ação por parte do companheiro, quando comparadas às casadas, indicando que a mulher em relacionamento com menos comprometimento é mais vulnerável a não exercer sua autonomia reprodutiva.20
Nesta situação, podemos inferir que a incerteza na qual a mulher se encontra durante um relacionamento casual, proporciona ao homem maior domínio coercitivo sobre ela21 caracterizando um fenômeno de desigualdade de gênero e normas sociais e culturais que determinam que o homem, para demonstrar sua masculinidade, é obrigado a projetar uma imagem de poder sobre a mulher.22
Tendo como base o grau de instrução de mulheres na Índia23 e África do Sul,6 estes estudos apontaram que mulheres com ensino fundamental quando comparadas às de menor nível de escolaridade, apresentaram o maior percentual em afirmar que seus maridos eram os responsáveis pela decisão reprodutiva. Isso pode justificar o achado entre as mulheres rurais deste estudo, pois estas apresentaram a sua autonomia reprodutiva ligada ao nível de escolaridade, ou seja, quanto menor o nível de instrução da mulher, menor conhecimento terá, proporcionando menor autonomia reprodutiva.18
Outro fator relevante, é a raça/cor, pois as mulheres rurais autodeclaradas brancas apresentaram autonomia reprodutiva. Esta variável pode estar associada às consequências sociais e culturais de uma população envolvida em um contexto de preconceito racial, comprometendo a autonomia reprodutiva.10 Entre as mulheres, as negras têm cerca de duas vezes mais chances do que as brancas de experimentarem gravidez indesejada.24
Esse resultado reforça os achados encontrados em uma pesquisa com o objetivo de avaliar a tomada de decisão realizada na Pensilvânia com 60 mulheres, das quais 36 eram negras, sendo que 53% destas tinham sofrido coerção reprodutiva quando comparadas às brancas (20%).10
Entre as características reprodutivas, a participação em grupo de planejamento familiar nos últimos 12 meses e já ter ficado grávida, foram variáveis que influenciaram a autonomia reprodutiva total entre as mulheres deste estudo. Quando a mulher não busca a participação em ações educativas ocorre limitação sobre a capacidade de exercer sua autonomia reprodutiva.16
Esta situação pode ser identificada em um estudo realizado com 184 mães em São Paulo, que revela que 50% vivenciaram uma gravidez não planejada, sugerindo que este efeito ocorreu devido à não participação em atividades educativas. Assim, torna-se relevante a necessidade de ações educativas voltadas ao planejamento reprodutivo, o que poderia minimizar ou evitar gestações indesejadas.25 A participação em grupos de planejamento familiar também promove a equidade de gênero e maiores oportunidades de exercer a autonomia reprodutiva entre as mulheres.26
Quanto ao fato de as mulheres rurais deste estudo já terem engravidado ter sido considerado um indicativo de maior autonomia reprodutiva, achados apontam que já ter vivenciado momento gestacional favorece a decisão reprodutiva, devido à maior maturidade da mulher.27 Porém, como a maior parte da amostra era formada por mulheres com baixo nível de escolaridade e com menor participação em grupos de planejamento familiar, isto pode estar relacionado à falta de informações sobre planejamento familiar e direitos reprodutivos.
Mesmo considerando o papel direto e/ou indireto de uma mulher sobre o seu corpo e sua fertilidade, visto que esta carrega todas as consequências que cercam a tomada de decisão reprodutiva,5 parece haver uma contradição sobre autonomia reprodutiva e mulheres rurais, neste estudo, pois dois pontos devem ser levados em consideração: o contexto social rural no qual a mulher desta pesquisa está inserida e o valor social que é dado ao homem no processo de tomada de decisões.
Ao explorar a literatura sobre o meio rural, tradicionalmente esta área ainda é marcada por processos culturais e sociais que concedem papéis distintos a mulheres e homens, inclusive a exclusividade masculina na tomada de decisões, retratando a questão de gênero.28
Importantes implicações que este estudo apresenta, a começar pelo conhecimento do conceito de autonomia reprodutiva, primordialmente, entre os profissionais de saúde, em especial, da Enfermagem, pois, geralmente, esta é a área que está mais próxima das mulheres em diversos atendimentos voltados para a Saúde da Mulher, e através da sua prática humanizada de cuidado, poderá contribuir em ações preventivas e de apoio, respeitando a individualidade e subjetividade da mulher 29 inclusive em determinadas áreas que afetam o direito reprodutivo.
Além disso, a abordagem utilizando um instrumento multidimensional validado, como é o caso da Escala de Autonomia Reprodutiva, torna-se relevante em discussões clínicas entre os profissionais de saúde para identificar mulheres com risco de terem dificuldades de exercerem sua autonomia reprodutiva. Assim, faz-se importante que esses resultados sejam discutidos entre os profissionais de saúde e a mulher trabalhadora rural, na tentativa de buscar mecanismos que possam potencializar os atributos que foram bem avaliados e impulsionar aqueles que obtiveram escores baixos.
A limitação deste estudo decorreu de algumas situações que merecem ser destacadas. Inicialmente refere-se ao fato de que não foi possível estudar menores de 18 anos, na medida em que, na população de referência da amostra estudada, não existiam trabalhadoras nesta faixa etária, considerando a CLT.
Vale ressaltar que, estudos analíticos, longitudinais ou transversais, que trabalhasse com esta faixa etária, poderiam incluir em suas análises modelos de regressão logística para verificação de modificadores de efeito em suas análises. Deste modo, poderiam obter resultados mais refinados em relação à variável idade para o desfecho autonomia reprodutiva, aqui estudado.
Outro aspecto que produziu dificuldade, especificamente, na discussão dos resultados, foi o fato de que, com a lacuna do conhecimento sobre o tema abordado “autonomia reprodutiva” foram encontrados apenas três estudos que utilizaram a Escala de Autonomia Reprodutiva, dentro os quais, apenas um envolvendo mulheres nos Estados Unidos,3 outro envolvendo homens e mulheres30 e o terceiro, mulheres grávidas na faixa etária de 15 e 24 anos, em Gana.5 Isto resultou em limitação na comparabilidade dos resultados deste estudo, com os encontrados na literatura. Sugere-se, assim, que mais estudos sejam realizados futuramente, além de permitir maior aprofundamento dos estudos envolvendo abordagem qualitativa.
CONCLUSÃO
A aplicação da Escala de Autonomia Reprodutiva neste estudo trouxe descobertas importantes que sugerem a necessidade iminente de trabalhar a autonomia reprodutiva com mulheres socialmente desfavorecidas, inclusive as que apresentam baixo nível de escolaridade para, dentre outros pontos, avaliar características como estado conjugal solteira, cor/raça negra, não participação em grupo de planejamento familiar e já ter engravidado.
No contexto de autonomia reprodutiva entre mulheres trabalhadoras rurais, determinadas características sociodemográficas e reprodutivas não devem ser subestimadas, inclusive a questão racial que persiste contribuindo de forma negativa no momento de decisões.
Torna-se importante recomendações para assistência, programas de saúde e ensino, no sentido de aumentar a autonomia reprodutiva das mulheres, dentre elas, educação em saúde envolvendo temas sobre direitos reprodutivos e comunicação das mulheres com seu parceiro. É importante considerar a participação de homens e/ou casais, promovendo ações para reduzir a coerção reprodutiva.
Além disso, sugere-se intervenções através da discussão dos resultados entre a mulher e o profissional de saúde, o que poderá oferecer recursos para as mulheres que não conseguem desenvolver sua autonomia reprodutiva, além disso, o desenvolvimento de novas pesquisas destinadas a identificar mudanças ao longo do tema no contexto de intervenção e eficácia.
NOTAS
ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Autonomia reprodutiva entre mulheres trabalhadoras rurais, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, em 2020.
AGRADECIMENTO
As Trabalhadoras Rurais do Programa Chapéu de Palha Mulher - PE.
FINANCIAMENTO
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), número do processo BOL0290/2017, projeto de tese com título Autonomia reprodutiva entre trabalhadoras rurais.
APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Vale do São Francisco, parecer n. 2.339.422,27/10/2017, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 753755 17.6.0000.51.96.
Autoría
Ana Cleide da Silva Dias
Universidade do Vale do São Francisco, Colegiado de Medicina. Petrolina, Pernambuco, Brasil.Universidade do Vale do São FranciscoBrasilPetrolina, Pernambuco, BrasilUniversidade do Vale do São Francisco, Colegiado de Medicina. Petrolina, Pernambuco, Brasil.
Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.Universidade Federal da BahiaBrasilSalvador, Bahia, BrasilUniversidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.
Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.Universidade Federal da BahiaBrasilSalvador, Bahia, BrasilUniversidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.
Universidade Estadual da Bahia, Departamento de Enfermagem. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.Universidade Estadual da BahiaBrasilVitória da Conquista, Bahia, BrasilUniversidade Estadual da Bahia, Departamento de Enfermagem. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.
Associated Editors: Selma Regina de Andrade, Gisele Cristina Manfrini, Elisiane Lorenzini, Monica Motta Lino. Editor-in-chief: Roberta Costa.
CONTRIBUTION OF AUTHORITY
Study design: Dias ACS, Ferreira SL. Data collection: Dias ACS. Data analysis and interpretation: Dias ACS. Discussion of the results: Dias ACS. Writing and/or critical review of the content: Dias ACS; Ferreira SL, Gusmão MEN, Marques GCM. Review and final approval of the final version: Dias ACS, Ferreira SL.
CONFLICT OF INTEREST
There is no conflict of interest.
SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS
Universidade do Vale do São Francisco, Colegiado de Medicina. Petrolina, Pernambuco, Brasil.Universidade do Vale do São FranciscoBrasilPetrolina, Pernambuco, BrasilUniversidade do Vale do São Francisco, Colegiado de Medicina. Petrolina, Pernambuco, Brasil.
Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.Universidade Federal da BahiaBrasilSalvador, Bahia, BrasilUniversidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem. Salvador, Bahia, Brasil.
Universidade Estadual da Bahia, Departamento de Enfermagem. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.Universidade Estadual da BahiaBrasilVitória da Conquista, Bahia, BrasilUniversidade Estadual da Bahia, Departamento de Enfermagem. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.
Table 1 -
Sociodemographic and reproductive characteristics of female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Table 2 -
Descriptive analysis of the reproductive autonomy scores, according to each domain of the Reproductive Autonomy Scale, Brazilian version, Brazilian workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Table 3 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores, according to the sociodemographic characteristics of the female rural workers, 2018. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Table 4 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores according to the reproductive characteristics of the female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Table 5
− Coefficients of the simple and multiple linear regression models for predicting total reproductive autonomy in female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
table_chartTable 1 -
Sociodemographic and reproductive characteristics of female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Mean / n
SD* / %
Age (years old)
29.6
7.2
Marital status (%)
Single/Without partner
117
33.8
Married/With partner
229
66.2
Schooling level (%)
< Basic
96
27.7
Basic
75
21.7
Elementary school
118
34.1
≥ High school
57
16.5
Skin color/Race (%)
Black
306
88.4
White
40
11.6
Religion (%)
With some religion
309
89.3
No religion
37
10.7
Age that started working (years old)
17.2
3.5
Participation in family planning group in the last 12 months
No
301
87.0
Yes
45
13.0
Use of some method to prevent pregnancy
No
77
22.3
Yes
268
77.7
Has already been pregnant
No
31
9.0
Yes
315
91.0
table_chartTable 2 -
Descriptive analysis of the reproductive autonomy scores, according to each domain of the Reproductive Autonomy Scale, Brazilian version, Brazilian workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Factor (subscale)
Mean
Standard deviation
Minimum - Maximum
Decision-making
2.54
0.41
1.00 - 3.00
Absence of coercion
3.43
0.58
1.80 - 4.00
Communication
2.77
0.47
1.00 - 4.00
TOTAL
2.94
0.32
1.71 - 3.50
table_chartTable 3 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores, according to the sociodemographic characteristics of the female rural workers, 2018. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Decision-making
Absence of coercion
Communication
Age (Spearman correlation)
0.06 (p=0.284)
0.02 (p=0.678)
- 0.03 (p=0.535)
Marital status
Single/Without partner
2.59±0.40
3.34±0.58
2.69±0.53
Married/With partner
2.52±0.42
3.48±0.57
2.82±0.44
p-value*
0.182
0.025
0.054
Schooling level
< Basic
2.55±0.41
3.37±0.63
2.78±0.42a
Basic
2.57±0.38
3.47±0.50
2.67±0.53a
Elementary school
2.52±0.46
3.41±0.61
2.78±0.45a
≥ High school
2.56±0.35
3.54±0.49
2.90±0.50b
p-value†
0.992
0.537
0.024
Skin color/race
Black
2.54±0.42
3.42±0.58
2.76±0.49
White
2.58±0.37
3.53±0.51
2.88±0.31
p-value*
0.789
0.336
0.336
Religion
With some religion
2.53±0.42
3.43±0.58
2.77±0.48
No religion
2.63±0.38
3.45±0.57
2.77±0.43
p-value*
0.195
0.813
0.704
Age that started working (Spearman correlation)
- 0.01 (p=0.901)
- 0.04 (p= 0.443)
- 0.07 (p=0.187)
table_chartTable 4 -
Mean values, standard deviations and p-value among the reproductive autonomy scores according to the reproductive characteristics of the female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Variable
Decision-making
Absence of coercion
Communication
Participation in family planning group in the last 12 months
No
2.53±0.42
3.38±0.59
2.79±0.45
Yes
2.66±0.35
3.76±0.38
2.67±0.59
*p-value
0.062
< 0.001
0.461
Use of some method to prevent pregnancy
No
2.58±0.40
3.39±0.63
2.75±0.56
Yes
2.54±0.42
3.44±0.56
2.78±0.45
*p-value
0.398
0.740
0.999
Has already been pregnant
No
2.56±0.34
3.33±0.62
2.67±0.56
Yes
2.54±0.42
3.44±0.57
2.78±0.46
*p-value
0.826
0.418
0.293
table_chartTable 5
− Coefficients of the simple and multiple linear regression models for predicting total reproductive autonomy in female rural workers. Petrolina, Lagoa Grande and Santa Maria da Boa Vista, PE, Brazil, 2018. (n=346)
Independent variable
*βgross (pvariable)
*βadjusted† (pvariable)
pmodel
r2adjusted
Marital status (married/with partner)
- 0.031 (0.261)
0.080 (0.024)
< 0.001
0.06
Schooling level (ordinal)
0.026 (0.107)
0.027 (0.091)
Color/race (White)
0.090 (0.090)
0.116 (0.027)
Age that started work
- 0.004 (0.356)
- 0.008 (0.086)
Participation in family planning group in the last 12 months (yes)
0.129 (0.011)
0.129 (0.009)
Has already been pregnant (yes)
0.077 (0.196)
0.081 (0.176)
Como citar
Dias, Ana Cleide da Silva et al. INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y REPRODUCTIVAS SOBRE LA AUTONOMÍA REPRODUCTIVA ENTRE MUJERES. Texto & Contexto - Enfermagem [online]. 2021, v. 30 [Accedido 17 Abril 2025], e20200103. Disponible en: <https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0103>. Epub 04 Jun 2021. ISSN 1980-265X. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0103.
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