Actividades de autocuidado y sus relaciones con control metabólico y clínico de las personas con diabetes Mellitus

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem Estudio transversal que buscó evaluar actividades de autocuidado con el diabetes mellitus tipo 2 y verificar su relación con características sociodemográficas y con datos clínicos. La muestra se constituyó de 218 personas en seguimiento ambulatorio. Las actividades de autocuidado fueron evaluados utilizando un cuestionario traducido y validado en Brasil. Los elementos de este cuestionario que tuvieron los promedios más altos se relacionan con la terapia con medicamentos, y los menores con la actividad física. Edad inversamente correlacionada con la actividad física y el cuidado de los pies, y el momento del diagnóstico mostró una correlación directa con la monitorización de la glucosa. Los datos mostraron que las actividades de autocuidado relacionadas con los cambios de comportamiento son las que requieren mayores inversiones para alcanzar los objetivos de la atención, y la edad y el diagnóstico de tiempo deben ser considerados en la planificación de los cuidados de enfermería a la persona con el diabetes mellitus. INTRODUCTION Diabetes mellitus (DM) is well known because of its increasing prevalence and high morbimortality. In 2013, approximately 382 million people worldwide had the disease, 77% of which are from low and medium development countries.1 In Brazil, an increasing prevalence is also observed. A multicenter study conducted in nine capitals, between the years 1986 and 1988, showed an average prevalence of 7.6% for those aged between 30 and 69 years.2 In Ribeirão Preto, a study conducted between 1996 and 1997, using similar methods, showed a 12.1% prevalence3 and, later on, between 2005 and 2007, it increased to 15.02%.4 A national study aimed to estimate the frequency and distribution of risk and protective factors for chronic diseases in 26 Brazilian states and the Federal District showed that the frequency of self-reported DM ranged from 3.6% in Palmas to 8.2% in São Paulo.5 Referring to morbimortality attributable to DM, literature shows that poor control over a long period of time is associated with significant morbidities, such as retinopathy, nephropathy, neuropathy, macrovascular diseases and foot injuries,6 and mortality, in 2000, was estimated at 2.9 million, equivalent to 5.2% of all deaths worldwide.7 It is worth highlighting that self-care is critical when it comes to controlling the disease, and the person with DM is the main responsible for performing daily activities related to treatment.8 In the treatment of DM, seven behaviors are essential to self-care: eating healthy, being active, monitoring, taking medication, problem solving, healthy coping and reducing risks.9 To develop appropriate care for the disease, it is essential that the person have the necessary skills. However, these skills can be influenced by personal factors, such as gender, age, self-esteem, psychological issues, interpersonal factors and environmental factors (socioeconomic status, housing and living conditions), besides the knowledge about the disease, its treatment, duration, access to health services, among others.10 The knowledge of personal characteristics that can interfere with self-care activities and with impaired performance will subsidize care planning with interventions to their specific needs. Given the above, the aim of this study was to evaluate self-care activities and verify their relationship to sociodemographic characteristics, metabolic control and clinical data of people with type 2 diabetes (2DM), under outpatient follow-up. METHODOLOGY A cross-sectional study was developed at the diabetes clinic of a tertiary care unit, from June 2011 to June 2012. The sample was selected through a weekly review of the medical records of people scheduled for treatment in the clinic and who met the following inclusion criteria: having a 2DM diagnosis, of any gender, being aged ≥40 years, capable of dialoguing, whose drug treatment was insulin, oral anti-diabetic and/or associations and not having complications in advanced stage. Complications considered in advanced stage were: hemodialysis, blindness, disabling sequelae from stroke / heart failure, amputations and/or active ulcer in the lower limbs, people in wheelchairs and/or stretcher. Thus, the sample consisted of 218 adults with 2DM. The results of laboratory tests were obtained by consulting the electronic records on the same date as the interviews. Self-care activities were obtained through the Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA), using a version that was translated, adapted and validated to the Brazilian culture11 based on the original English version.12 The questionnaire was used upon authorization of the authors of the original scale and those of the translated and adapted version. The SDSCA has 15 DM self-care assessment items, divided into seven dimensions: "general nutrition" (two items), "specific nutrition" (three items), "physical activity" (two items), "monitoring of blood glucose" (two items), "foot care" (three items) and "use of medication" (with three items, used in accordance with the drug regimen). It also includes three other items for the evaluation of smoking.11 The SDSCA evaluates the performance of a particular behavior in days per week, so the scores of each item may vary from 0 to 7, with higher scores indicating better results.13 In the items from the "specific nutrition" dimension, the values were reversed (if 7=0, 6=1, 5=2, 4=3, 3=4, 2=5, 1=6, 0=7, and vice versa) as suggested in the SDSCA revised version.12 Data on smoking were classified as smokers and nonsmokers, and, for the analysis of this variable, the proportion of smokers and the average number of cigarettes smoked per day were considered.11 As people were invited to participate in the study, its objectives were presented and, those who agreed were asked to sign a Free and Informed Consent Form. The interviews' average length was 70 minutes. Data were double-entered and validated in the Microsoft Excel program. The database was later exported to the Statistical Analysis System (SAS) for Windows, version 9.2, for univariate and bivariate exploratory analysis with measures of central tendency (mean and median) and variability (standard deviation - SD). Numerical variables were submitted to the Komolgorov-Smirnov and Levene tests to verify, respectively, the normal distribution and homogeneity of variances. To compare the numerical variables between two groups, the Mann-Whitney test was used, and between three or more groups the Kruskal-Wallis test was used, due to the absence of normal variable distribution. Correlations between numerical variables were investigated using the Spearman correlation coefficient. Differences were considered significant when the significance level (p) was less than 0.05. This study is part of a project entitled "Impact of a care program for people with DM centered in educational interventions and in social support" approved by the Research Ethics Committee of the Clinical Hospital of the Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, case no. 9510/2010. RESULTS Regarding sociodemographic characteristics, the mean age of the participants was 60.7 years (SD=8.2). Higher frequencies were found for women (53.6%), people who were married/cohabiting (71.5%), retired (50.9%), from Ribeirão Preto and/or its region (82.5%) and who had a low education level (82.1%). The mean household monthly income was R$ 1,806.10. Regarding clinical data, the mean body mass index (BMI) was 32.1 kg/m², with 131 (60%) obese participants. Waist circumference was above normal limits for 107 (92.2%) women and 68 (68%) men. The mean time of diagnosis was 15.2 years (SD=8.0). Of the 218 participants, 172 (78.9%) were using an oral antidiabetic (OAD) and 20 (11.6%) used OAD associations. The mean duration of use was 11.9 years, and they were taken, on average, 2.6 times a day. As to insulin, 46 (21.1%) only used insulin, with the mean usage time of 8.3 years; the frequency of application was, on average, 2.2 times a day; and the most widely used insulin regimen (56.3%) was NPH+ regular insulin. For the laboratory tests, the means and respective percentages of the results considered to be altered in the participants were highlighted as follows. Mean hemoglobin was 9.5% (SD=2.0) and it was abnormal (≥7%) in 194 (90.6%) participants; mean fasting plasma glucose was 158.4 (SD=69.3) mg/dl and it was abnormal (≥130mg/dl) in 132 (61.1%) participants; mean cholesterol was 174.59 (SD=1.8) mg/dl and it was abnormal (≥200mg/dl) in 54 (27.3%) participants; mean HDL cholesterol was 35.76 (SD=8.6) mg/dl and it was abnormal (≤45) in 166 (87.5%) participants; mean LDL cholesterol was 102 (SD=34.5) mg/dl and it was abnormal (≥100) in 86 (48.4%) participants; mean triglycerides was 199.58 (SD=142.7) mg/dl and it was abnormal in 115 (58.1%) participants. For the evaluation of self-care activities, the items that had the highest and lowest values are highlighted, respectively. The item "taking insulin injections as recommended" achieved the greatest mean (score close to seven) in the activities referred by the respondents, and the item "perform specific exercise" obtained the lowest (score close to zero) among all dimensions (Table 1). Table 1. Evaluation of the items in the Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA) in the sample studied. Ribeirão Preto, São Paulo, 2012 SDSCA Items Mean* (SD†) 1st Quartile Median 3rd Quartile 1. Following a healthy diet. 5.0 (SD=2.5) 3.0 6.0 7.0 2. Following professional dietary guidelines. 3.7 (SD=2.8) 0.0 4.0 7.0 3. Eating five or more servings of fruits and/or vegetables. 4.1 (SD=2.8) 2.0 5.0 7.0 4. Ingesting meat and/or whole milk derivatives. 3.0 (SD=2.7) 0.0 3.5 7.0 5. Eating sweets. 6.0 (SD=1.2) 6.0 6.0 7.0 6. Performing physical activity for at least 30 minutes. 2.4 (SD=2.7) 0.0 2.0 5.0 7. Performing specific physical exercises (swimming, walking, etc.). 2.1 (SD=2.6) - - 4.0 8. Testing blood sugar. 4.5 (SD=2.8) 2.0 6.0 7.0 9. Testing blood sugar as often as recommended. 3.3 (SD=3.0) 0.0 3.0 7.0 10. Performing foot examination. 4.5 (SD=3.1) 1.0 7.0 7.0 11. Inspection of shoes before putting them on. 4.2 (SD=3.3) - 7.0 7.0 12. Drying the spaces between the toes, after washing them. 6.2 (SD=2.2) 7.0 7.0 7.0 13. Taking insulin injections, as recommended. 6.8 (SD=1.0) 7.0 7.0 7.0 14. Taking the indicated number of diabetes pills. 6.6 (SD=1.4) 7.0 7.0 7.0 * Mean in days per week for self-care activities; † SD: standard deviation It is noteworthy that, although a normal distribution in the scores of the self-care activities has not been identified, they were expressed as a mean with the respective SD (standard deviation), in accordance with the study of translation and validation of the instrument.11 Regarding smoking, 194 (89%) participants said they had not "smoked a cigarette in the previous seven days", 24 (11%) responded affirmatively that they did, with consumption ranging from one to 30 cigarettes a day, mean of 9.3 (SD = 9.1). For p <0.05, it was observed that age was weakly and inversely correlated to "physical activity" and "foot care". The number of people living in the house was weakly and inversely correlated to "general nutrition". The dimension "foot care" had a weak and direct correlation with education. There was also a direct and weak correlation between "monitoring of blood glucose" and the time since diagnosis of 2DM (Table 2). Table 2. Relation of sociodemographic and clinical variables to self-care activities in the sample studied. Ribeirão Preto, São Paulo, 2012 Scores of the variables Self-care General nutrition Specific nutrition Physical activity Monitoring of blood glucose Foot care Medication Statistics* p-value† Statistics* p-value† Statistics* p-value† Statistics* p-value† Statistics* p-value† Statistics* p-value† Age (full years) 0.03 0.61 -0.04 0.55 -0.13 0.04 -0.03 0.61 -0.15 0.01 -0.07 0.27 Schooling (total years of completed education) 0.07 0.27 0.07 0.24 0.11 0.07 -0.03 0.61 0.14 0.03 -0.05 0.43 Number of people in the household -0.19 0.00 -0.05 0.41 -0.03 0.63 -0.04 0.55 -0.09 0.17 0.02 0.66 Monthly per capita income -0.05 0.42 -0.03 0.61 0.02 0.74 0.00 0.96 -0.01 0.78 -0.08 0.23 Time since diagnosis (years) 0.09 0.18 0.06 0.36 -0.00 0.97 0.14 0.03 0.12 0.07 0.01 0.79 Time of insulin use (years) -0.01 0.81 -0.04 0.54 -0.04 0.50 -0.06 0.34 0.12 0.08 0.01 0.88 Daily frequency of application -0.06 0.34 0.05 0.41 0.05 0.44 0.05 0.45 0.02 0.76 0.07 0.28 OADs‡ time of use (years) 0.06 0.36 -0.03 0.63 -0.03 0.66 0.05 0.44 0.12 0.09 -0.02 0.78 Daily frequency of OAD ingestion -0.10 0.19 0.13 0.06 0.15 0.03 -0.02 0.70 0.17 0.02 0.01 0.83 * The statistics value corresponds to Spearman's correlation coefficient; † Statistical significance (p For the nominal nature variables, there was a significant difference in the SDSCA scores as regards physical activity (lower scores for women and those who reported working at home) and monitoring of blood glucose (lower scores for people who did not make use of insulin and those using OADs) (Table 3). Table 3. Relation of sociodemographic characteristics of nominal nature to the self-care activities in the sample studied. Ribeirão Preto, São Paulo, 2012 Self-care Scores of the variables General nutrition Specific nutrition Physical activity Monitoring of blood glucose Foot care Medication Mean (SD)* p-value† Mean (SD)* p-value† Mean (SD)* p-value† Mean (SD)* p-value† Mean (SD)* p-value† Mean (SD)* p-value† Gender Male 4.5 (2.2) 0.36 4.4 (1.4) 0.97 2.9 (2.5) <0.00 3.9 (2.8) 1.00 5.2 (1.8) 0.08 6.7 (1.0) 0.94 Female 4.3 (2.2) 4.2 (1.3) 1.7 (2.3) 3.9 (2.5) 4.7 (2.1) 6.8 (0.8) Occupation Active 4.5 (2.1) 0.84 4.5 (1.3) 0.60 2.1 (2.1) 0.01 3.6 (2.9) 0.35 5.3 (1.8) 0.40 6.8 (0.8) 0.76 Inactive 4.4 (2.2) 4.1 (1.4) 2.6 (2.6) 3.9 (2.7) 4.8 (2.2) 6.7 (1.0) At home 4.2 (2.4) 4.3 (1.2) 1.5 (2.4) 4.4 (2.5) 5.1 (1.8) 6.8 (0.8) Drug treatment Associations 4.3 (2.2) 0.25 4.4 (1.3) 0.64 2.1 (2.5) 0.25 4.2 (2.6) <0.00 5.0 (2.9) 0.25 6.8 (0.9) 0.79 OAD‡ 3.9 (2.5) 4.1 (1.4) 2.4 (5.6) 1.1 (1.9) 4.4 (2.1) 6.7 (1.0) Insulin 4.8 (2.0) 4.1 (1.4) 2.7 (2.3) 4.7 (2.3) 5.0 (1.7) 6.8 (0.9) * SD: standard deviation; †Statistical significance (p<0.05); ‡ OAD: oral antidiabetic In the variables referring to occupation and drug treatment, Dunn's post-hoctest was used, and differences in scores related to physical activity and blood glucose monitoring were shown, respectively, between people who were inactive in the labor market and those who worked at home (p=0.015), between the use of OAD and the use of insulin (p<0.001), and also between the use of OAD and associations (p<0.001). Regarding the clinical and metabolic variables, there was a weak and inverse association of the item "general nutrition" with HbA1c (-0.17), and with total cholesterol (-0.14). Statistics values correspond to the Spearman coefficient. DISCUSSION In the assessment of self-care activities, the use of drug therapy presented the highest mean, whereas physical activity had the lowest. These results were similar to those of two other studies using the same instrument.13 - 14 The first one, a cross-sectional study, had the aim to evaluate self-care activities of Brazilian adults with DM and complications in the lower limbs. It found higher scores for activities related to drug therapy than for physical activities,13 which agrees with the study carried out in India, whose objective was to estimate self-care behavior and the factors that influence it among adults with 2DM.14 Literature has shown that behavior related to eating habits is one of the challenges for health care, especially because of the cultural, economic, emotional, and environmental issues surrounding them.10 A qualitative study with the aim to characterize the difficulties found in changing eating habits for people with 2DM from a highly complex clinic in Teresina, Piauí (Brazil), found that people recognize the importance of a balanced nutrition for healthy living, but do not fully follow dietary prescriptions. The authors noted that some people only follow the recommendations properly when blood glucose is altered, abandoning prescriptions once it is back to normal.15 The sample seems to be aware of the restrictions on simple sugars because the item related to the consumption of sweets obtained a mean of 6.0 days/week, close to the maximum score, seven. Nutrition education is one of the essential points in the treatment of DM; without adequate nutrition, good metabolic control is not possible. However, people with DM and healthcare professionals report that changing eating habits is one of the most challenging aspects in self-care.6 A cross-sectional study conducted in Várzea Grande, Mato Grosso (Brazil), in order to characterize people with 2DM from Family Health Units in relation to sociodemographic variables and self-care practices, evaluated the consumption of fruits and vegetables separately and found that 34.6% of the participants consume fruits two to three times a week, whereas the consumption of vegetables is observed in 38.5% of them, who said they consumed it two to three times per week,16 suggesting lower intake of these food groups in relation to the present study findings. In this last study, consumption of sweets was reported by 46.1% of participants, who said they consumed it at least once a week. Regarding exercises/physical activities, it is emphasized that the sample of this study consisted of adults and elderly, who may find it easier to practice physical activities rather than specific exercises. Studies in Portugal17 and in Florianópolis (Brazil)11 found similar results to this study, presenting higher scores when respondents were asked about performing physical activity for at least 30 minutes and lower scores when asked about performing specific physical exercises. A parallel can be drawn between the low frequency of days per week for physical exercises and the low percentage of physical activity shown in two other studies, in which this behavior was presented respectively by 15.4% and 19.5% of the participants.14 , 16 A descriptive study conducted among adults with 1DM and 2DM, which aimed to compare the performance of physical activity through the IPAQ questionnaire and care related to physical exercise, showed that among 118 people with 2DM, 30.7% were somewhat active, 60.6% were active and 8.7% were very active.18 Self-care activity relating to "testing blood sugar as often as recommended" had a low mean. This finding corroborates a study with the aim to evaluate the self-care activities of people with DM and complications in the lower limbs,13 and which obtained lower mean of days for this item. This can be attributed to other factors, such as access to inputs provided by the Basic Health Units to implement the measures. However, this variable was not assessed in this study. Literature has pointed out some difficulties for monitoring glucose, such as psychological, economic and social factors.6 An integrative review study of the literature on self-monitoring blood glucose at home highlights that the main reasons for not having performed this activity, as recommended, were: financial difficulties, fear of needles/lancets and pain, and inability to handle the glucometer, even with the provision of appropriate instructions.19 As for the "foot care" dimension, the results differed from the study with people who had foot injuries,13 which showed higher means for the items that make up this dimension, perhaps because of their needs and closer contact with professionals for performing the injury treatment. In a controlled clinical trial, conducted among Brazilian adults with 2DM, 56.4% of participants reported to examine their feet daily in the baseline evaluation.20 In a descriptive study, 38.5% of participants reported to examine their feet every day, however, 69.2% said they did not know the importance of such care.16 Foot care measures that stand out include daily examination, inspection of shoes before putting them on and feet hygiene with careful drying, especially in the interdigital spaces.6 , 21 - 22 Thus, we conclude that the sample is below the recommendations for foot examination activities and inspection of shoes before putting them on. Self-care activities related to "medication" obtained the highest means in their items and, despite literature reporting the term "adherence to drug treatment" when studying self-care activities on medication, data from this study were similar to those from studies evaluating medication adherence in people with DM. It is noteworthy that most of the studies relating to drug therapy of DM evaluate this treatment as a behavior of adherence or non-adherence, with the use of different measurement methods and, therefore, the results are expressed in different ways, such as rates (in percentage) or categories (adherent or non-adherent), which can make it difficult to compare studies. Moreover, those that assess the use of medication through rates not always set them out separately from insulin and oral antidiabetics, which also contributes to the difficulty of comparative analysis between these behaviors. A sectional study with the objective of analyzing the relationship between social support, treatment adherence and metabolic control of people with 2DM, found a higher rate of adherence to drug treatment (95.5%), considering that 64.2% of these people were under use of insulin and OAD associations.23 Similar results to this last study were found in a sample of adults with 2DM, in which 75.9% reported adherence to drug treatment and 19.1% also made association between insulin and OAD.16 It is therefore observed that, regardless of the prescribed drug, people with DM appear to perform, with higher frequency, medication-related self-care activities rather than those related to lifestyle changes. Regarding "smoking", of the 218 participants, 51.8% had never smoked, 37.2% reported being former smokers and 11% were smokers. A study that aimed to verify the self-care practices of people with 2DM, in a primary health care unit, found that 19.2% of those studied were smokers, which is higher than the percentage of this study.16 In an association analysis between sociodemographic characteristics and self-care activities, this study found a statistically significant and inverse correlation between age and "physical activity" and "foot care", suggesting that the older the person, the lower the frequency of physical activity and foot care. This finding can reflect the characteristics of the sample studied, that is, higher frequency of people older than 60 years (57.3%) with abnormal BMI, factors that may hinder or limit physical activities and self-care practices with their feet. A descriptive study, conducted among people with 1DM and 2DM, investigated the association between sociodemographic and clinical factors, disease perception, social support and adherence to non-pharmacological treatment. It found that the advance of age seemed to predict lower adherence to physical activity.23 In contrast, a cross-sectional descriptive study that aimed to analyze the sociodemographic and clinical characteristics and their relationship with knowledge, attitudes towards the disease, self-care and metabolic control of people with 2DM, in Belo Horizonte, Minas Gerais (Brazil), found no statistically significant association between self-care and sociodemographic variables.24 In this study, there was a statistically significant correlation between "foot care" and schooling. Similarly to other studies, it was shown that people with high schooling had good capacity for self-care10 and that education can predict adherence to non-pharmacological treatment.25 Another study found different results related to sociodemographic characteristics and activities of self-care with diet and physical activity. Schooling showed an inverse correlation with adherence to these two aspects of the treatment, suggesting that the higher the education, the lower the adherence.23 The time elapsed since the disease diagnosis was directly related to "glucose monitoring", that is, the longer the time of diagnosis, the higher the frequency of blood glucose monitoring. It is possible that people with DM, during the long period of illness, have received information or experienced situations that motivated this behavior. In this sample, lower scores of "glucose monitoring" were found in people who did not use insulin. This may relate to greater emphasis on self-monitoring of blood sugar among people who take insulin, or even the support of the health system in the provision of inputs for these people, because for people with 2DM, who do not take insulin, the practice of blood glucose monitoring is not routinely recommended.26 In the present study, lower scores in "physical activity" were observed among women and those who worked at home. A similar result was found in the study aimed to estimate self-care and factors influencing these behaviors in adults with 2DM in South India, where there was a significant difference in adherence to physical activity, that is, women were less compliant than men.14 Relations were observed between "general nutrition" and HbA1c and total cholesterol, with a weak, negative correlation, indicating that the higher the frequency in the performance of a healthy nutrition, the lower the HbA1c levels and total cholesterol. Despite the significant correlation between "general nutrition" and HbA1c, the mean of this variable was above the normal range, which can be attributed to the type of instrument used, when referring to behaviors from the past seven days. Adherence behaviors are not stable, they may change over time, therefore, they require regular measurements in order to assess the effectiveness of therapy.27 Limitations of the present study include: research on the relationship between self-care activities and metabolic control, since other variables may have influenced these results, such as the therapeutic regimen, length of the disease, associated morbidities, age and others; the lack of studies that effectively use the term "self-care activities" and the fragility of the relationship between these activities with clinical variables and metabolic control. Follow-up studies are suggested to answer questions about the influence of self-care activities on clinical and metabolic control. CONCLUSION In the studied sample, there was a higher performance in self-care activities related to the use of medications, especially the use of insulin, than those relating to activities that require behavioral changes such as diet and physical activity. Data from this study also suggest a relationship between self-care activities and sociodemographic and clinical characteristics, which should be considered during the planning of nursing care for people with 2DM. Therefore, awareness for people with 2DM regarding the importance of lifestyle changes in self-care activities will help prevention and/or delay of the complications of the disease, besides contributing to an improvement in terms of quality of life. Health professionals should act as facilitators in the motivation for the desirable behavioral changes to control the disease and support the development or strengthening of skills for self-care. Therefore, the educational process for self-care activities must be continuous and updated according to specific needs identified in each consultation. REFERENCES 1 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas: sixth edition [online]. 2013 [acesso 2014 dez 05]. Available from: www.idf.org/diabetesatlas International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas: sixth edition [online] 2013 www.idf.org/diabetesatlas 2 Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 Yr. Diabetes Care. 1992; 15(11):1509-16. Malerbi DA Franco LJ Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 Yr Diabetes Care 1992 15 11 1509 1516 3 Torquato MTCG, Junior RMM, Viana LAL, Souza RAHG, Lanna CMM, Lucas JCB, Bidurin C, Foss MC. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil. São Paulo Medical J. 2003; 121(6):224-30. Torquato MTCG Junior RMM Viana LAL Souza RAHG Lanna CMM Lucas JCB Bidurin C Foss MC Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil São Paulo Medical J 2003 121 6 224 230 4 Moraes AS, Freitas ICM, Gimeno SGA, Mondini L. Prevalência de diabetes mellitus e identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP. Cad Saúde Pública. 2010; 26(5):929-41. Moraes AS Freitas ICM Gimeno SGA Mondini L Prevalência de diabetes mellitus e identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP Cad Saúde Pública 2010 26 5 929 941 5 Ministério da Saúde (BR). Vigitel Brasil 2012: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis por meio de inquérito telefônico [online]. Brasília (DF): MS; 2013 [acesso 2014 dez 05]. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/morbidade/Vigitel-2013.pdf Ministério da Saúde (BR) Vigitel Brasil 2012: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis por meio de inquérito telefônico [online] Brasília (DF) MS 2013 http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/morbidade/Vigitel-2013.pdf 6 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo (P): AC Farmacêutica, 2014. Sociedade Brasileira de Diabetes Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes São Paulo (P) AC Farmacêutica 2014 7 Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto JNS. et. al. The burden of mortality attributable to diabetes-realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005; 28 (9):2130-5. Roglic G Unwin N Bennett PH Mathers C Tuomilehto JNS The burden of mortality attributable to diabetes-realistic estimates for the year 2000 Diabetes Care 2005 28 9 2130 2135 8 Anderson RM, Funnell MM. Patient empowerment: myths and misconceptions. Patient Educ Couns. 2010 Jun; 79(3):277-82. Anderson RM Funnell MM Patient empowerment: myths and misconceptions Patient Educ Couns 2010 79 3 277 282 9 American Association of Diabetes Educators (AADE). AADE guidelines for the Practice of Diabetes Self-Management Education and Training (DSME/T). Diabetes Educ. 2009; 35(Suppl 3):85S-107S. American Association of Diabetes Educators (AADE) AADE guidelines for the Practice of Diabetes Self-Management Education and Training (DSME/T) Diabetes Educ 2009 35 Suppl 3 85S 107S 10 Baquedano IR, Santos MA, Teixeira CRS, Martins TA, Zanetti ML. Fatores relacionados ao autocuidado de pessoas com diabetes mellitus atendidas em serviço de urgência no México. Rev Esc Enferm USP. 2010; 44(4):1017-23. Baquedano IR Santos MA Teixeira CRS Martins TA Zanetti ML Fatores relacionados ao autocuidado de pessoas com diabetes mellitus atendidas em serviço de urgência no México Rev Esc Enferm USP 2010 44 4 1017 1023 11 Michels M J, Coral MHC, Sakae TM, Damas TB, Furlanetto LM. Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes: tradução, adaptação e avaliação das propriedades psicométricas. Arq Bras Endocrinol. 2010; 54(7):644-51. Michels M J Coral MHC Sakae TM Damas TB Furlanetto LM Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes: tradução, adaptação e avaliação das propriedades psicométricas Arq Bras Endocrinol 2010 54 7 644 651 12 Toobert D, Hampson S, Glasgow R. The summary of diabetes self-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care. 2000; 23(7):943-50. Toobert D Hampson S Glasgow R The summary of diabetes self-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale Diabetes Care 2000 23 7 943 950 13 Gomides DS, Villas-Boas LCG, Coelho ACM, Pace AE. Autocuidado das pessoas com diabetes mellitus que possuem complicações em membros inferiores. Acta Paul Enferm. 2013; 26(3):289-93. Gomides DS Villas-Boas LCG Coelho ACM Pace AE Autocuidado das pessoas com diabetes mellitus que possuem complicações em membros inferiores Acta Paul Enferm 2013 26 3 289 293 14 Gopichandran V, Lyndon S, Angel MK, Manayalil BP, Blessy KR, Alex RG, et al. Diabetes self-care activities: a community-based survey in urban Southern India. Nat Med J I. 2012; 25(1):14-7. Gopichandran V Lyndon S Angel MK Manayalil BP Blessy KR Alex RG Diabetes self-care activities: a community-based survey in urban Southern India Nat Med J I 2012 25 1 14 17 15 Santos AFL, Araújo JWG. Prática alimentar e diabetes: desafios para a vigilância em saúde. Epidemiol Serv Saúde. 2011; 20(2):255-63. Santos AFL Araújo JWG Prática alimentar e diabetes: desafios para a vigilância em saúde Epidemiol Serv Saúde 2011 20 2 255 263 16 Cardoso MI, Moraes MAM, Pereira JG. Práticas de autocuidado desenvolvidas por diabéticos tipo 2 em uma unidade de saúde da família. Gestão Saúde. 2011; 2(1):277-90. Cardoso MI Moraes MAM Pereira JG Práticas de autocuidado desenvolvidas por diabéticos tipo 2 em uma unidade de saúde da família Gestão Saúde 2011 2 1 277 290 17 Bastos F, Severo M, Lopes C. Propriedades psicométricas da escala de autocuidado com o diabetes traduzida e adaptada. Acta Med Port. 2007; 20(1):11-20. Bastos F Severo M Lopes C Propriedades psicométricas da escala de autocuidado com o diabetes traduzida e adaptada Acta Med Port 2007 20 1 11 20 18 Duarte CK, Almeida JC, Merker AJS, Brauer FO, Rodrigues TC. Nível de atividade física e exercício físico em pacientes com diabetes mellitus. Rev Assoc Med Bras. 2012; 58 (2):215-21. Duarte CK Almeida JC Merker AJS Brauer FO Rodrigues TC Nível de atividade física e exercício físico em pacientes com diabetes mellitus Rev Assoc Med Bras 2012 58 2 215 221 19 Teixeira CRS, Zanetti ML, Landim CAP, Becker TAC, Santos ECB, et al. Automonitorização da glicemia capilar no domicílio: revisão integrativa da literatura. Rev Eletr Enferm [online]. 2009 [acesso 2012 abr 01]; 11(4):1006-17. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/v11n4a27.htm. Teixeira CRS Zanetti ML Landim CAP Becker TAC Santos ECB Automonitorização da glicemia capilar no domicílio: revisão integrativa da literatura Rev Eletr Enferm [online] 2009 11 4 1006 1017 http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/v11n4a27.htm 20 Ochoa-Vigo K, Pace AE. Prevenção de complicações nos pés de pessoas com diabettes mellitus: Proposta de cuidado. Rev Médica Herediana. 2009; 20(2):77-88. Ochoa-Vigo K Pace AE Prevenção de complicações nos pés de pessoas com diabettes mellitus: Proposta de cuidado Rev Médica Herediana 2009 20 2 77 88 21 Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (BR), Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal. Consenso Internacional Sobre Pé Diabético. Brasília (DF): BR, 2001. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (BR), Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal Consenso Internacional Sobre Pé Diabético Brasília (DF) BR 2001 22 Ochoa-Vigo K, Pace AE. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul. Enferm. 2005; 18(1):100-9. Ochoa-Vigo K Pace AE Pé diabético: estratégias para prevenção Acta Paul. Enferm 2005 18 1 100 109 23 Gomes-Villas Boas LC, Foss MC, Foss-Freitas MC, Pace AE. Relação entre apoio social, adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus. Rev. Latino-Am Enferm. 2012 Jan-Fev; 20(1):52-8. Gomes-Villas Boas LC Foss MC Foss-Freitas MC Pace AE Relação entre apoio social, adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus Rev. Latino-Am Enferm Jan-Fev 2012 20 1 52 58 24 Torres HC, Pace AE, Stradioto MA. Análise sociodemográfica e clínica de indivíduos com diabetes tipo 2 e sua relação com o autocuidado. Cogitare Enferm. 2010; 15(1):48-54. Torres HC Pace AE Stradioto MA Análise sociodemográfica e clínica de indivíduos com diabetes tipo 2 e sua relação com o autocuidado Cogitare Enferm 2010 15 1 48 54 25 Assunção TS, Ursine PGS. Estudo de fatores associados à adesão ao tratamento não farmacológico em portadores de diabetes mellitus assistidos pelo Programa Saúde da Família, Ventosa, Belo Horizonte. Cien Saude Colet. 2008; 13(2):2189-97. Assunção TS Ursine PGS Estudo de fatores associados à adesão ao tratamento não farmacológico em portadores de diabetes mellitus assistidos pelo Programa Saúde da Família, Ventosa, Belo Horizonte Cien Saude Colet 2008 13 2 2189 2197 26 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica . Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus [online]. Brasília (DF): Ministério da Saúde 2013 [acesso 2015 Fev 22]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus [online] Brasília (DF) Ministério da Saúde 2013 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf 27 Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies for improving medication compliance. Am J Hosp Pharm. 1991 Sep; 48(9):1978-88. Bond WS Hussar DA Detection methods and strategies for improving medication compliance Am J Hosp Pharm 1991 48 9 1978 1988 1 Extract from the dissertation - Self-care in people with type 2 Diabetes mellitus outpatients, presented to the Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Universidade de São Paulo (USP), and supported by the São Paulo Research Foundation (FAPESP), process no. 2011/09037-6 and CNPq 563598/2010-7, Request MCT/CNPq/CT-SAÚDE/MS/SCTIE/DECIT n. 42/2010 - Diabetes Artigo Original Atividades de autocuidado e suas relações com controle metabólico e clínico das pessoas com diabetes Mellitus1 Coelho Anna Claudia Martins 2 Boas Lilian Cristiane Gomes Villas 3 Gomides Daniele dos Santos 4 Foss-Freitas Maria Cristina 5 Pace Ana Emilia 6 2 Mestre em Ciências do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] 3 Doutora em Ciências do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] 4 Mestranda em Ciências do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] 5 Doutora em Medicina. Professora Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] 6 Doutora em Enfermagem. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] Correspondência: Ana Emilia Pace Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Departamento de Enfermagem Geral e Especializada Avenida dos Bandeirantes, 3900 14040-902 - Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Estudo transversal que objetivou avaliar as atividades de autocuidado das pessoas com o diabetes mellitus tipo 2 e verificar suas relações com as características sociodemográficas e clínicas. A amostra incluiu 218 pacientes em seguimento ambulatorial. As atividades de autocuidado foram avaliadas por meio de questionário traduzido e validado para o Brasil. Os itens deste questionário que obtiveram maiores médias foram os relacionados à terapia medicamentosa, e os menores, com a prática de atividade física. A idade correlacionou-se inversamente com a prática de atividade física e cuidado com os pés, e o tempo de diagnóstico da doença apresentou correlação direta com a monitorização da glicemia. Os dados mostraram que as atividades de autocuidado relacionadas às mudanças comportamentais são as que requerem maiores investimentos para atingir as metas do cuidado, e a idade e tempo do diagnóstico devem ser considerados no planejamento da assistência de enfermagem a pessoa com diabetes melltius. Autocuidado Diabetes mellitus tipo 2 Cuidados de enfermagem INTRODUÇÃO O diabetes mellitus (DM) é destacado pela sua crescente taxa de prevalência e alta morbimortalidade. No ano de 2013, aproximadamente 382 milhões de pessoas no mundo possuíam essa doença e 77% dessa população encontravam-se em países de baixo e médio desenvolvimento.1 No Brasil também se observa uma tendência do aumento da prevalência. Estudo multicêntrico realizado em nove capitais, entre os anos de 1986 a 1988 mostrou uma prevalência média de 7,6% na faixa etária de 30 a 69 anos.2 Na cidade de Ribeirão Preto-SP, estudo realizado entre 1996 e 1997, utilizando métodos semelhantes, a prevalência foi de 12,1%3 e, posteriormente, entre os anos 2005 e 2007, foi de 15,02%.4 Estudo nacional cujo objetivo foi estimar a frequência e a distribuição dos fatores de risco e de proteção, para doenças crônicas, em 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, mostrou que a frequência de DM autorreferida variou de 3,6% em Palmas a 8,2% no estado de São Paulo.5 Referente à morbimortalidade atribuível ao DM, a literatura mostra que o mau controle por um longo período de tempo está associado a importantes morbidades, tais como a retinopatia, nefropatia, neuropatia, doenças macrovasculares e lesões em pés,6 e a mortalidade no ano de 2000, foi estimada em 2,9 milhões, o que equivale a 5,2% de todas as mortes no mundo.7 Destaca-se que o cuidado é fundamental no controle da doença e a pessoa com DM é a principal responsável por desempenhar, diariamente, atividades relacionadas ao tratamento.8 No tratamento do DM, sete comportamentos são essenciais para o autocuidado: alimentação saudável, ser ativo, monitorização, tomar medicamentos, resolução de problemas, enfrentamento saudável e reduzir riscos.9 Para desenvolver os cuidados com a doença, é fundamental que a pessoa tenha habilidades necessárias. No entanto, estas habilidades podem ser influenciadas pelos fatores pessoais, tais como sexo, idade, autoestima, fatores psicológicos, fatores interpessoais e fatores ambientais (nível socioeconômico, condições de vida e moradia), além do conhecimento sobre a doença, do tratamento, duração da doença, acesso aos serviços de saúde, entre outros.10 O conhecimento das características pessoais que podem interferir nas atividades de autocuidado, assim como das atividades com desempenho prejudicado, subsidiará o planejamento do cuidado com intervenções para as suas necessidades específicas. Diante do exposto, o presente estudo objetivou avaliar as atividades de autocuidado e verificar as suas relações com as características sociodemográficas, o controle metabólico e os dados clínicos de pessoas com DM tipo 2 (DM2), em seguimento ambulatorial. METODOLOGIA Estudo transversal desenvolvido no Ambulatório de Diabetes de uma unidade de atenção terciária, no período de junho de 2011 a junho de 2012. A amostra foi selecionada por meio da revisão semanal dos prontuários das pessoas agendadas para o atendimento no setor, que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de DM2, de ambos os sexos, idade ≥40 anos, capazes de dialogar, cujo tratamento medicamentoso fosse insulina, antidiabético oral e/ou associações e ausência de complicações em estágio avançado. As complicações consideradas em estágio avançado foram: tratamento hemodialítico, amaurose, sequelas incapacitantes de acidente vascular cerebral/insuficiência cardíaca, amputações e/ou úlcera ativa em membros inferiores, pessoas em cadeira de rodas e/ou maca. Dessa forma, a amostra constituiu-se de 218 adultos com DM2. Os resultados dos exames laboratoriais foram obtidos mediante a consulta aos prontuários eletrônicos, na mesma data da realização das entrevistas. As atividades de autocuidado foram obtidas por meio do Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes (QAD), versão traduzida, adaptada e validada para a cultura brasileira11 do Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA), a partir da versão original, na língua inglesa,12 mediante autorização dos autores da escala original e da versão traduzida e adaptada para o Brasil. O QAD possui 15 itens de avaliação do autocuidado com o DM, distribuídos em sete dimensões: "alimentação geral" (dois itens), "alimentação específica" (três itens), "atividade física" (dois itens), "monitorização da glicemia" (dois itens), "cuidado com os pés" (três itens) e "uso da medicação" (com três itens, utilizados de acordo com o esquema medicamentoso). Inclui também outros três itens para a avaliação do tabagismo.11 O QAD avalia a realização de um determinado comportamento em dias por semana, portanto, os escores de cada item podem variar de 0 a 7, e maiores escores indicam melhores resultados.13 Nos itens da dimensão alimentação específica, os valores foram invertidos (se 7=0, 6=1, 5=2, 4=3, 3=4, 2=5, 1=6, 0=7 e vice-versa), como sugerido no SDSCA revisado.12 Os dados sobre o tabagismo foram classificados em fumante e não fumante e, para a análise desta variável, consideraram-se a proporção de fumantes e a média de cigarros consumidos por dia.11 No momento do convite às pessoas para participar do estudo, os objetivos eram apresentados e, para aquelas que concordassem, solicitava-se a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O tempo médio das entrevistas foi de 70 minutos. Os dados foram duplamente digitados e validados no programa Microsoft Excel.Posteriormente, o banco de dados foi exportado para o programa Statistical Analysis System (SAS) for Windows, versão 9.2, para análise exploratória uni e bivariada com medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio-padrão - DP). As variáveis numéricas foram submetidas aos testes de Komolgorov-Smirnov e Levene para verificar, respectivamente, a distribuição normal e a homogeneidade das variâncias. Para comparar as variáveis numéricas entre dois grupos, foi utilizado o teste de Mann-Whitney, e entre três ou mais grupos foi usado o teste de Kruskal-Wallis, devido à ausência de distribuição normal das variáveis. As correlações entre as variáveis numéricas foram investigadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman. As diferenças foram consideradas significativas, quando o nível de significância (p) foi menor que 0,05. O presente estudo compõe o projeto intitulado "Impacto de um programa de atenção às pessoas com DM centrado em intervenções educativas e no apoio social", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, processo n. 9510/2010. RESULTADOS Na caracterização sociodemográfica, a média de idade das pessoas foi de 60,7 anos (DP=8,2). Houve maiores frequências de sexo feminino (53,6%); casados/amasiados (71,5%), aposentados (50,9%), procedentes do município de Ribeirão Preto e/ou da região (82,5%) e baixa escolaridade (82,1%). A renda familiar mensal média foi de R$ 1.806,10. Referente aos dados clínicos, a média do índice de massa corporal (IMC) foi de 32,1 Kg/m², com 131 (60%) participantes obesos; a circunferência abdominal apresentou-se acima dos parâmetros de normalidade para 107 (92,2%) mulheres e 68 (68%) homens. O tempo médio de diagnóstico foi de 15,2 anos (DP=8,0). Dos 218 participantes, 172 (78,9%) faziam uso de uma classe de antidiabético oral (ADO) e 20 (11,6%), de associações de ADO. O tempo médio de uso foi de 11,9 anos, e a frequência diária de tomada foi, em média, de 2,6 vezes ao dia. Quanto à insulina, 46 (21,1%) usavam somente insulina, com o tempo médio de uso de 8,3 anos; a frequência diária de aplicação foi, em média, 2,2 vezes ao dia; e o esquema insulínico mais utilizado (56,3%) foi NPH+ Regular. Destacam-se, para os exames laboratoriais, as médias e respectivas porcentagens dos resultados considerados alterados nos participantes do estudo. A média da hemoglobina foi de 9,5 (DP=2,0)% e alterada (≥7%) em 194 (90,6%); da glicemia plasmática de jejum, 158,4 (DP=69,3) mg/dl e alterada (≥130mg/dl) em 132 (61,1%); do colesterol, 174,59 (DP=41,8) mg/dl e alterado (≥200mg/dl) em 54 (27,3%); do HDL Colesterol, 35,76 (DP=8,6) mg/dl e alterado (≤45) em 166 (87,5%); do LDL Colesterol 102 (DP=34,5) mg/dl e alterado (≥100) em 86 (48,4%); dos triglicérides, 199,58 (DP=142,7) mg/dl e alterado em 115 (58,1%). Para a avaliação das atividades de autocuidado, destacam os itens que obtiveram o maior e o menor valor na escala total, respectivamente. O item "tomar injeções de insulina conforme recomendado" foi o que alcançou maior média (escore próximo de sete), nas atividades referidas pelos respondentes, e o item "realizar exercício físico específico" obteve a menor média (escore próximo de zero), entre todas as dimensões (tabela 2). Tabela 2 Avaliação dos itens do Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes (QAD) na amostra estudada. Ribeirão Preto-SP, 2012 Itens do QAD Média* (†DP) 1º Quartil Mediana 3º Quartil 1. Seguir uma dieta saudável. 5,0 (DP=2,5) 3,0 6,0 7,0 2. Seguir a orientação alimentar dada por um profissional. 3,7 (DP=2,8) 0,0 4,0 7,0 3. Ingerir cinco ou mais porções de frutas e/ou vegetais. 4,1 (DP=2,8) 2,0 5,0 7,0 4. Ingerir carne vermelha e/ou derivados de leite integral. 3,0 (DP=2,7) 0,0 3,5 7,0 5. Ingerir doces. 6,0 (DP=1,2) 6,0 6,0 7,0 6. Realizar atividade física por, pelo menos, 30 minutos. 2,4 (DP=2,7) 0,0 2,0 5,0 7. Realizar exercício físico específico (nadar, caminhar, etc.). 2,1 (DP=2,6) - - 4,0 8. Avaliar o açúcar no sangue. 4,5 (DP=2,8) 2,0 6,0 7,0 9. Avaliar o açúcar no sangue o número de vezes recomendado. 3,3 (DP=3,0) 0,0 3,0 7,0 10. Examinar os pés. 4,5 (DP=3,1) 1,0 7,0 7,0 11. Examinar dentro dos sapatos antes de calçá-los. 4,2 (DP=3,3) - 7,0 7,0 12. Secar os espaços entre os dedos dos pés, depois de lavá-los. 6,2 (DP=2,2) 7,0 7,0 7,0 6,8 (DP=1,0) 7,0 7,0 7,0 14. Tomar o número indicado de comprimidos do diabetes. 6,6 (DP=1,4) 7,0 7,0 7,0 * Média em dias por semana para as atividades de autocuidado; †DP: desvio-padrão Ressalta-se que, embora não se tenha identificado uma distribuição normal dos escores das atividades de autocuidado, os mesmos foram expressos em média com o respectivo DP, em conformidade com o estudo de tradução e validação do instrumento.11 Quanto ao tabagismo, 194 (89%) das pessoas referiram não ter "fumado um cigarro nos sete dias anteriores", 24 (11%) responderam afirmativamente que fumaram, variando o consumo de 1 a 30 cigarros ao dia, com média de 9,3 (DP=9,1). Para um p<0,05, observou-se que a idade correlacionou-se fraca e inversamente com "atividade física" e com "cuidado com os pés". O número de pessoas residentes na casa se correlacionou fraca e inversamente com "alimentação geral". A dimensão "cuidado com os pés" apresentou correlação fraca e direta com a escolaridade. Destaca-se, também, correlação direta e de fraca magnitude entre a dimensão "monitorização da glicemia" e o tempo de diagnóstico do DM2 (Tabela 2). Tabela 2 Relação das variáveis sociodemográficas, clínicas e de tratamento com as atividades de autocuidado na amostra estudada. Ribeirão Preto-SP, 2012 Escores das variáveis Autocuidado Alimentação geral Alimentação específica Atividade física Monitorização da Glicemia Cuidados com os pés Medicação Estatís* p-valor† Estatís* p-valor† Estatís* p-valor† Estatís* p-valor† Estatís* p-valor† Estatís* p-valor† Idade (anos completos) 0,03 0,61 -0,04 0,55 -0,13 0,04 -0,03 0,61 -0,15 0,01 -0,07 0,27 Escolaridade (anos de estudo completos) 0,07 0,27 0,07 0,24 0,11 0,07 -0,03 0,61 0,14 0,03 -0,05 0,43 Número de pessoas na residência -0,19 0,00 -0,05 0,41 -0,03 0,63 -0,04 0,55 -0,09 0,17 0,02 0,66 Renda per capita mensal -0,05 0,42 -0,03 0,61 0,02 0,74 0,00 0,96 -0,01 0,78 -0,08 0,23 Tempo de diagnóstico (anos) 0,09 0,18 0,06 0,36 -0,00 0,97 0,14 0,03 0,12 0,07 0,01 0,79 Tempo de uso de insulina (anos) -0,01 0,81 -0,04 0,54 -0,04 0,50 -0,06 0,34 0,12 0,08 0,01 0,88 Frequência diária de aplicação -0,06 0,34 0,05 0,41 0,05 0,44 0,05 0,45 0,02 0,76 0,07 0,28 Tempo de uso de ADO‡ (anos) 0,06 0,36 -0,03 0,63 -0,03 0,66 0,05 0,44 0,12 0,09 -0,02 0,78 Frequência diária de tomada ADO -0,10 0,19 0,13 0,06 0,15 0,03 -0,02 0,70 0,17 0,02 0,01 0,83 * O valor da estatística corresponde ao coeficiente de correlação de Spearman; † significância estatística (p Para as variáveis de natureza nominal, verificou-se diferença significativa dos escores do QAD relacionados à prática de atividade física (menores escores nas pessoas do sexo feminino e nas que referiram trabalhar em casa) e monitorização da glicemia (menores escores para as pessoas que não fazem uso de insulina e para as que fazem uso de ADO) (Tabela 3). Tabela 3 Relação das características sociodemográficas, de natureza nominal, com as atividades de autocuidado na amostra estudada. Ribeirão Preto-SP, 2012 Autocuidado Escores das variáveis Alimentação geral Alimentação específica Atividade física Monitorização da Glicemia Cuidado com os pés Medicação Média (DP)* p-valor† Média (DP)* p-valor† Média (DP)* p-valor† Média (DP)* p-valor† Média (DP)* p-valor† Média (DP)* p-valor† Sexo Masculino 4,5 (2,2) 0,36 4,4 (1,4) 0,97 2,9 (2,5) <0,00 3,9 (2,8) 1,00 5,2 (1,8) 0,08 6,7 (1,0) 0,94 Feminino 4,3 (2,2) 4,2 (1,3) 1,7 (2,3) 3,9 (2,5) 4,7 (2,1) 6,8 (0,8) Ocupação Ativo 4,5 (2,1) 0,84 4,5 (1,3) 0,60 2,1 (2,1) 0,01 3,6 (2,9) 0,35 5,3 (1,8) 0,40 6,8 (0,8) 0,76 Inativo 4,4 (2,2) 4,1 (1,4) 2,6 (2,6) 3,9 (2,7) 4,8 (2,2) 6,7 (1,0) Do lar 4,2 (2,4) 4,3 (1,2) 1,5 (2,4) 4,4 (2,5) 5,1 (1,8) 6,8 (0,8) Tratamento medicamentoso Associações 4,3 (2,2) 0,25 4,4 (1,3) 0,64 2,1 (2,5) 0,25 4,2 (2,6) <0,00 5,0 (2,9) 0,25 6,8 (0,9) 0,79 ADO‡ 3,9 (2,5) 4,1 (1,4) 2,4 (5,6) 1,1 (1,9) 4,4 (2,1) 6,7 (1,0) Insulina 4,8 (2,0) 4,1 (1,4) 2,7 (2,3) 4,7 (2,3) 5,0 (1,7) 6,8 (0,9) * Desvio-padrão; †Significância estatística (p<0,05); ‡ADO: antidiabético oral Referente às variáveis ocupação e tratamento medicamentoso, utilizou-se o teste post-hoc de Dunn, e foi observado diferenças nos escores de atividade física e de monitorização da glicemia, respectivamente, entre os inativos no mercado de trabalho e os que trabalham em casa (p=0,015), e entre o uso de ADO e o uso de insulina (p<0,001), bem como entre o uso de ADO e o uso de associações (p<0,001). Com relação às variáveis clínicas e metabólicas, observou-se associação inversa e de fraca magnitude do item "alimentação geral" com a HbA1c (-0,17) e com o colesterol total (-0,14). O valor da estatística corresponde ao coeficiente de Spearman. DISCUSSÃO Na avaliação das atividades de autocuidado, a atividade que obteve maior média corresponde ao uso da terapia medicamentosa, e a menor foi para a prática de atividade física. Resultados, estes, semelhantes aos de dois estudos que utilizaram o mesmo instrumento.13 - 14 O primeiro estudo, transversal, objetivou avaliar as atividades de autocuidado de adultos brasileiros com DM e complicações em membros inferiores e encontrou maior pontuação para as atividades relacionadas à terapêutica medicamentosa do que para a realização de atividade física,13 resultados semelhantes ao do estudo desenvolvido na Índia, cujo objetivo foi estimar o comportamento de autocuidado e os fatores que o influenciam entre adultos com DM2 naquele país.14 A literatura tem mostrado que comportamento relacionado aos hábitos alimentares é um dos desafios para o cuidado à saúde, principalmente pelos aspectos culturais, econômicos, emocionais, ambientais que os envolvem.10 Estudo qualitativo com o objetivo de caracterizar as dificuldades encontradas para mudanças de práticas alimentares de pessoas com DM2, de um ambulatório de alta complexidade em Teresina-PI, verificou que as pessoas reconhecem a importância da alimentação equilibrada para uma vida saudável, porém não seguem totalmente a prescrição dietética. Os autores referem, ainda, que algumas pessoas seguem corretamente as recomendações somente quando a glicemia está alterada, e que, quando voltam à normalidade, abandonam a prescrição.15 A amostra estudada parece estar consciente sobre a restrição de açúcares simples, pois o item relacionado ao consumo de doces obteve média igual a 6,0 dias/semana, próximo a pontuação máxima de sete. A educação alimentar é um dos pontos primordiais no tratamento do DM; sem uma alimentação adequada, não é possível um bom controle metabólico. Todavia, as pessoas com DM e os profissionais da saúde relatam que modificar os hábitos alimentares é um dos aspectos mais desafiadores no autocuidado.6 Estudo transversal, realizado em Várzea Grande-MT, com objetivo de caracterizar as pessoas com DM2 da Unidade de Saúde da Família (USF) em relação às variáveis sociodemográficas e práticas de autocuidado, avaliou o consumo de frutas e verduras separadamente e foi observado que 34,6% dos participantes consomem frutas de duas a três vezes por semana, enquanto o consumo de verduras é observado em 38,5% das pessoas, e as mesmas referiram consumir de duas a três vezes por semana,16 sugerindo menor ingestão destes grupos de alimentos em relação aos achados do presente estudo. Nesse último estudo citado, o consumo de doces foi relatado por 46,1% dos participantes, e os mesmos referiram consumir pelo menos uma vez por semana. Referente aos exercícios/atividades físicas, destaca-se que a amostra do presente estudo foi constituída por adultos e idosos, os quais podem ter maior facilidade para atividades físicas do que para exercícios específicos. Nos estudos realizados em Portugal17 e em Florianópolis,11 houve resultados semelhantes aos do presente estudo, apresentando maior pontuação quando os respondentes eram questionados sobre a realização de atividade física por, pelo menos, 30 minutos e menor pontuação quando questionados sobre realizar atividade física específica. Pode-se fazer um paralelo entre a baixa frequência de dias da semana para os exercícios físicos e a baixa porcentagem de atividade física mostrada em outros dois estudos, nos quais esse comportamento foi desempenhado, respectivamente, por 15,4% e 19,5% dos participantes.14 , 16 Estudo descritivo realizado entre adultos com DM1 e DM2, que objetivou comparar a realização de atividade física, por meio do questionário IPAQ e cuidados relacionados ao exercício físico, mostrou que, entre 118 pessoas com DM2, 30,7% eram pouco ativas, 60,6%, ativas e 8,7%, muito ativas.18 A atividade de autocuidado referente a "avaliar o açúcar no sangue o número de vezes recomendado" obteve baixa média. Esse achado corrobora o estudo que objetivou avaliar as atividades de autocuidado de pessoas com DM e complicações em membros inferiores,13 no qual obteve para este item, média menor de dias realizados. Esse fato pode ser atribuído a outros fatores, tais como o acesso aos insumos fornecidos pelas Unidades Básicas de Saúde para realizar as medidas, no entanto, esta variável não foi avaliada na presente investigação. A literatura tem apontado algumas dificuldades para a realização da monitorização glicêmica domiciliar, tais como fatores psicológicos, econômicos e sociais.6 Estudo de revisão integrativa da literatura sobre a automonitorização da glicemia capilar no domicílio destaca que os principais motivos para a não realização dessa atividade, conforme o recomendado foram: dificuldades financeiras, medo de agulhas/lancetas e da dor, e inabilidade para manusear o glicosímetro, mesmo com a obtenção de instruções adequadas.19 Quanto a dimensão "cuidados com os pés", os resultados diferiram do estudo realizado com pessoas que possuíam lesões nos pés,13 o qual mostrou maiores médias para os itens que compõem esta dimensão, possivelmente pela necessidade presente e contato mais próximo com os profissionais para a realização do tratamento das lesões. Em ensaio clínico controlado, realizado entre adultos brasileiros com DM2, 56,4% dos participantes referiram examinar os pés diariamente na avaliação basal.20 Em estudo descritivo, 38,5% dos participantes referiram examinar os pés todos os dias, no entanto, 69,2% disseram não saber a importância de tal cuidado.16 Entre os cuidados com os pés, destacam-se o exame diário dos mesmos, a inspeção dos calçados antes de calçá-los e a higienização dos pés com secagem cuidadosa, especialmente nos espaços interdigitais.6 , 21 - 22 Dessa forma, conclui-se que a amostra estudada está aquém do recomendado para as atividades de exame dos pés e dos calçados antes de calçá-los. As atividades de autocuidado "uso de medicação" obtiveram as maiores médias em seus itens e, apesar da literatura reportar ao termo "adesão ao tratamento medicamentoso" ao estudar as atividades de autocuidado sobre o uso de medicação, os dados do presente estudo foram similares aos estudos que avaliaram a adesão aos medicamentos nas pessoas com DM. Ressalta-se que a maioria dos estudos, referentes à terapêutica medicamentosa do DM, avalia essa dimensão do tratamento como um comportamento de adesão/não adesão, com o uso de diferentes métodos de mensuração e, portanto, os resultados são expressos de diversas maneiras, tais como taxas (em porcentagem) ou categorias (aderentes/não aderentes), entre outros, o que pode dificultar a comparação entre os estudos. Além disso, entre aqueles que avaliam o uso da medicação por meio de taxas, nem sempre as apresentam de forma distinta entre insulina e antidiabéticos orais, o que também contribui para a dificuldade de análises comparativas entre um e outro comportamento. Estudo seccional, com o objetivo de analisar a relação entre apoio social, adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com DM2, obteve maior taxa de adesão ao tratamento medicamentoso (95,5%), sendo que 64,2% das pessoas estudadas faziam uso de insulina e ADO associados.23 Resultado semelhante a esse último estudo mostrou, em uma amostra de adultos com DM2, que 75,9% pessoas referiram adesão ao tratamento medicamentoso e 19,1% dessa amostra também fazia associação entre insulina e ADO.16 Observa-se, portanto, que, independentemente do tipo de fármaco prescrito, as pessoas com DM parecem desempenhar, com maior frequência, a atividade de autocuidado relativa à medicação do que aquelas relacionadas às mudanças de estilo de vida. Quanto ao "tabagismo", dos 218 participantes, 51,8% nunca fumaram, 37,2% referiram ser ex-tabagistas e 11%, tabagistas. Estudo que objetivou verificar as práticas de autocuidado das pessoas com DM2, em unidade de atenção primária da saúde, encontrou que 19,2% das pessoas estudadas eram tabagistas, porcentagem superior à do presente estudo.16 Na análise de associações entre as características sociodemográficas e as atividades de autocuidado, observou-se, no presente estudo, correlação inversa e estatisticamente significante entre idade e "atividade física" e "cuidado com os pés", sugerindo que quanto maior a idade, menor a frequência da atividade física e o cuidado com os pés. Esses dados podem refletir as características da amostra estudada, ou seja, maior frequência de pessoas acima de 60 anos (57,3%), com IMC alterado, fatores estes que poderão dificultar ou limitar as atividades físicas e as práticas de autocuidado com os pés. O estudo descritivo, realizado entre pessoas com DM1 e DM2, investigou a associação entre fatores sociodemográficos, clínicos, percepção da doença, apoio social e adesão ao tratamento não farmacológico e encontrou que o avançar da idade parece predizer menor adesão à atividade física.23 Em contrapartida, o estudo transversal e descritivo que objetivou analisar as características sociodemográficas e clínicas e a sua relação com o conhecimento, as atitudes frente à doença, o autocuidado e o controle metabólico das pessoas com DM2, em Belo Horizonte-MG, não encontrou associação estatisticamente significativa entre autocuidado e as variáveis sociodemográficas.24 Na presente investigação, houve correlação direta e estatisticamente significativa entre "cuidado com os pés" e escolaridade. Resultado semelhante ao de outros estudos, os quais mostraram que as pessoas de escolaridade elevada apresentavam boa capacidade para o autocuidado10 e que a escolaridade pode predizer a adesão ao tratamento não medicamentoso.25 Outro estudo encontrou resultados divergentes relacionados às características sociodemográficas e as atividades de autocuidado com dieta e atividade física. A escolaridade apresentou correlação inversa com a adesão a estes dois aspectos do tratamento, sugerindo que quanto maior a escolaridade, menor a adesão.23 O tempo de diagnóstico da doença relacionou-se diretamente com a "monitorização da glicemia", ou seja, quanto maior o tempo de diagnóstico, maior a frequência da monitorização da glicemia. É possível que as pessoas com DM, durante o longo período da doença, tenham recebido informações ou vivenciaram situações que as motivaram a este comportamento. Na amostra estudada, foram encontrados menores escores de "monitorização da glicemia" nas pessoas que não usavam insulina. Este fato pode relacionar-se a maior ênfase para automonitorização da glicemia entre as pessoas que fazem uso de insulina, ou mesmo, o apoio do Sistema de Saúde na dispensação de insumos para estas pessoas, pois para as pessoas com DM2, que não fazem uso de insulina, a prática da monitorização da glicemia não é recomendada como rotina.26 No presente estudo, observaram-se menores escores de "atividade física" nas pessoas do sexo feminino e naquelas que trabalham em casa. Resultado semelhante foi encontrado no estudo cujo objetivo foi estimar o autocuidado e os fatores que influenciam estes comportamentos em adultos com DM2 no Sul da Índia, no qual houve diferença significativa na adesão à atividade física, ou seja, as mulheres aderem menos que os homens.14 Observaram-se relações entre "alimentação geral" e HbA1c e colesterol total, sendo uma correlação fraca e inversa, indicando que quanto maior a frequência na realização da alimentação saudável, menores os níveis de HbA1c e colesterol total. Apesar da correlação significativa entre "alimentação geral" e HbA1c, a média desta variável estava acima da faixa de normalidade; tal fato pode ser atribuído ao tipo de instrumento utilizado, ao se referir a comportamentos dos últimos sete dias. Os comportamentos de adesão não são estáveis, podem se modificar ao longo do tempo, portanto, necessitam de aferições regulares como forma de avaliar a eficácia da terapêutica.27 Destacam-se como limitações do presente estudo: a investigação sobre relação entre as atividades de autocuidado e o controle metabólico, uma vez que outras variáveis podem ter influenciado esses resultados, tais como o regime terapêutico, o tempo da doença, morbidades associadas, idade entre outros; a escassez de estudos que, efetivamente, utilizam o termo "atividades de autocuidado", bem como a fragilidade da relação entre estas atividades com as variáveis clínicas e de controle metabólico. Estudos de seguimento são sugeridos para responder às questões sobre a influência das atividades de autocuidado no controle clínico-metabólico. CONCLUSÃO Na amostra estudada, houve um maior desempenho nas atividades de autocuidado relacionadas ao uso das medicações, principalmente ao uso da insulina, do que as referentes às atividades que requerem mudanças comportamentais, tais como alimentação e atividade física. Os dados deste estudo sugerem também haver relação entre as atividades de autocuidado e as características sociodemográficas e clinicas, as quais devem ser consideradas durante o planejamento da assistência de enfermagem às pessoas com DM2. Portanto, conscientizar as pessoas com DM2 sobre a importância da mudança do estilo de vida nas atividades de autocuidado auxiliará na prevenção e/ou retardo das complicações decorrentes da doença, além de contribuir para melhorar a qualidade de vida. Os profissionais de saúde devem atuar como facilitadores, na motivação para as mudanças comportamentais desejáveis para o controle da doença, e apoiar o desenvolvimento ou fortalecimento de habilidades para o autocuidado. Portanto, o processo educativo para as atividades de autocuidado deve ser contínuo e atualizado de acordo com as necessidades pessoas identificadas a cada atendimento. 1 Artigo extraído da dissertação - Autocuidado das pessoas com Diabetes melittus tipo 2 em seguimento ambulatorial, apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Universidade de São Paulo (USP), apoiado pela FAPESP, processo n 2011/09037-6 e CNPq 563598/2010-7, Edital MCT/CNPq/CT-SAÚDE/MS/SCTIE/DECIT n. 42/2010 - Diabetes