Qualidade de vida e trauma psíquico em vítimas da violência por arma de fogo

Calidad de vida y trauma psíquico en las víctimas de la violencia por armas de fuego

Resumos

La violencia con armas de fuego pueden provocar estrés post-traumático y reduce la calidad de vida. Este estudio descriptivo tuvo como objetivo evaluar la calidad de vida y Trastorno de Estrés Postraumático en adultos jóvenes víctimas de la violencia interpersonal con armas de fuego. El WHOQOL-Bref y PCL-C fueron aplicados en 95 víctimas durante el año 2007 en el principal hospital de referencia en el departamento de emergencia de Goiania, Brasil. Los dominios Ambiente y Físico tenían la puntuación más baja de calidad de vida (44,71 y 48,26, respectivamente). Los síntomas de trastorno de estrés postraumático se identificó en el 60% de los casos, pero no se detectaron diferencias entre las puntuaciones medias en los dominios entre aquellos con y sin síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático. Los traumas por violencia interpersonal con armas de fuego pueden resultar en menor puntuación de la calidad de vida y alta prevalencia de síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático.

Calidad de vida; Violencia; Armas de fuego; Servicio de urgencia en hospital

Firearms violence can induce post-traumatic stress and reduce quality of life. This descriptive study aimed to analyze quality of life and Posttraumatic Stress Disorder symptoms of young adult inpatients, victims of interpersonal firearm violence. WHOQOL-Bref and PCL-C instruments were used to interview 95 victims during 2007 in the main hospital of Goiânia, Brazil. The Environment and Physical Health domains presented the lower mean scores of quality of life (44.71 and 48.26, respectively). Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder were identified in 60% of victims, but no difference was detected in the quality of life domain scores between those with and without Posttraumatic Stress Disorder symptoms. The traumas due to interpersonal firearm violence may result in low quality of life scores and high prevalence of Posttraumatic Stress Disorder symptoms.

Quality of life; Violence; Firearms; Emergency service, hospital

ARTIGO ORIGINAL

Qualidade de vida e trauma psíquico em vítimas da violência por arma de fogo

Ana Cláudia Carvalho Mello-Silva^I; Virginia Visconde Brasil^II; Ruth Minamisava^III; Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira^IV; Jacqueline Andrea Bernardes Leão Cordeiro^V; Maria Alves Barbosa^VI

^IMestre em Enfermagem. Enfermeira da Secretaria da Saúde do Estado de Goiás. Goiás, Brasil. Email: [e-mail]

^IIDoutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (UFG). Goiás, Brasil. Email: [e-mail]

^IIIDoutora em Epidemiologia. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFG. Goiás, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVDoutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFG. Goiás, Brasil. Email: [e-mail]

^VMestre em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFG. Goiás, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VIDoutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFG. Goiás, Brasil. Email: [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

A violência por arma de fogo pode induzir estresse pós-traumático e redução da qualidade de vida. Estudo descritivo analisou a qualidade de vida e sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático de adultos jovens vítimas de violência interpessoal por arma de fogo. Os instrumentos WHOQOL-Bref e PCL-C foram aplicados em 95 vítimas no ano 2007, no principal hospital de referência em urgência de Goiânia, Brasil. Os Domínios Meio Ambiente e Físico da qualidade de vida apresentaram os menores escores (44,71 e 48,26, respectivamente). Sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático foram identificados em 60% dos casos, mas não foi detectada diferença das médias dos escores dos Domínios entre os indivíduos com e sem sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. O trauma decorrente da violência entre vítimas de violência por arma de fogo pode resultar em escores relativamente baixos de qualidade de vida e alta prevalência de sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Descritores: Qualidade de vida. Violência. Armas de fogo. Serviço hospitalar de emergência.

INTRODUÇÃO

A violência tem se tornado alvo das atenções como problema social em todo o mundo, pois ameaça o direito fundamental de viver, afeta a saúde e diminui a qualidade da vida. A violência armada apresenta alta morbimortalidade em países menos desenvolvidos e atinge principalmente jovens, do sexo masculino, tanto como vítimas quanto como agressores.^1-3

Diante da magnitude do problema da violência no Brasil, o Ministério da Saúde propôs, na última década, intervenções que objetivam melhorar o sistema de vigilância, o acolhimento, o atendimento às vítimas, a promoção da saúde e a qualidade de vida.⁴

Vítimas de violência vivenciam ameaça à integridade física de si própria e de outros, medo intenso, impotência ou horror.⁵ Em regiões com alta taxa de violência, a ocorrência de repetidos eventos pode predizer o Transtorno de Estresse Pós-Traumático, bem como pode reduzir a qualidade de vida das vítimas.⁶

No Brasil, a carência de informações em serviços de emergência sobre morbidade física, psicológica e impacto na qualidade de vida das vítimas de violência dificulta a compreensão das repercussões da violência interpessoal. Estudos sobre a percepção das vítimas a respeito de sua qualidade de vida e estresse pós-traumático podem direcionar a prevenção destes eventos e indicar áreas que necessitam de intervenção profissional, que incluam o acompanhamento dos desdobramentos posteriores ao momento da urgência do agravo.

Este estudo teve como objetivos avaliar a Qualidade de Vida (QV) de adultos jovens, vítimas de violência por arma de fogo, internados em um hospital público de Goiânia-GO, identificar a presença de sintomas sugestivos de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e analisar se há diferença da QV das vítimas com e sem sintomas de TEPT.

METODOLOGIA

Estudo descritivo, realizado no Hospital de Urgências de Goiânia-GO (HUGO), único serviço público de referência em urgências e emergências, de porte médio. Foram atendidas 717 vítimas de violência por arma de fogo, entre novembro de 2007 e setembro de 2008. Foram elegíveis 136 sobreviventes internados no HUGO, por no mínimo 24 horas, com idade entre 18 e 39 anos, com capacidade cognitiva e/ou nível de compreensão, sobreviventes após a hospitalização. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUGO, protocolo nº 046/07.

Foram utilizados três instrumentos para coleta de dados. O primeiro continha dados sociodemográficos e circunstâncias da agressão. O segundo constituiu-se do WHOQOL-Bref, para avaliação da QV,⁷ traduzido e validado no Brasil.⁸ O WHOQOL-Bref é composto por facetas agrupadas em quatro Domínios: Relações Sociais (atividade sexual, suporte social e relações pessoais), Físico (dor e desconforto, dependência de medicação ou de tratamento, energia e fadiga, mobilidade, sono e repouso, capacidade para o trabalho e atividade de vida cotidiana), Psicológico (sentimentos positivos e negativos, pensar, aprender, memória e concentração, autoestima, imagem corporal e aparência, espiritualidade/religião/crenças pessoais) e, Meio Ambiente (segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais, oportunidade de adquirir novas informações e habilidades, participação em, e oportunidade de recreação/lazer, ambiente físico, transporte). O terceiro instrumento, o Post Traumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C),⁹ versão em português,¹⁰ foi aplicado para rastrear sintomas sugestivos de TEPT.

As vítimas foram entrevistadas no hospital, 60 dias após a alta hospitalar, sendo que os questionários de avaliação da QV e o PCL-C foram respondidos de próprio punho pelos entrevistados em ambiente privativo. Para aqueles que solicitaram ajuda, as perguntas foram lidas pausadamente, sem explicações, interpretações ou uso de sinônimos.

Os dados foram digitados e analisados no programa SPSS, versão 15.0. O valor do salário mínimo vigente à época da coleta de dados era R$ 415,00. Para o cálculo dos escores do WHOQOL-Bref foram seguidas as recomendações de sintaxe padronizada, usando escores com valores de zero a 100.⁷

As respostas foram codificadas para apresentarem o mesmo significado (quanto menor o número, pior a situação). Como as questões Q3, Q4 e Q26 apresentam valores na direção oposta (quanto maior o escore, pior a situação), fez-se inversão desses valores para composição do escore (1=5; 2=4; 3=3; 4=2; 5=1). A consistência interna do WHOQOL-Bref foi analisada pelo coeficiente de fidedignidade de Cronbach para todos os Domínios. Para permitir comparação com estudos que utilizaram o instrumento WHOQOL-100, os escores foram transformados numa escala de zero a 100. Não se calculou escore total de QV por ser um constructo multidimensional, tendo, cada Domínio, um escore independente. Os escores dos Domínios foram tratados como variáveis contínuas e todas as variáveis de exposição foram dicotomizadas. Procedeu-se análise descritiva dos dados e utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes na análise das diferenças das médias dos Domínios da QV. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5%.

Para rastreamento do TEPT os sintomas foram agrupados em B, C e D.⁹

- Sintomas do grupo B: memória, pensamentos e imagens repetitivos e perturbadores referentes a uma experiência estressante do passado; sonhos repetitivos e perturbadores referentes a uma experiência estressante do passado; de repente, agir ou sentir como se uma experiência estressante do passado estivesse acontecendo de novo (como se você a estivesse revivendo); sentir-se muito chateado ou preocupado quando alguma coisa lembra você de uma experiência estressante do passado; sentir sintomas físicos (por exemplo, coração batendo forte, dificuldade de respirar, suores) quando alguma coisa lembra você de uma experiência estressante do passado.

- Sintomas do grupo C: evitar pensar ou falar sobre uma experiência estressante do passado ou evitar ter sentimentos relacionados a esta experiência; evitar atividades ou situações porque elas lembram uma experiência estressante do passado; dificuldades para lembrar-se de partes importantes de uma experiência estressante do passado; perda de interesse nas atividades de que você antes costumava gostar; sentir-se distante ou afastado das outras pessoas; sentir-se emocionalmente entorpecido ou incapaz de ter sentimentos amorosos pelas pessoas que lhe são próximas; sentir como se você não tivesse expectativas para o futuro.

- Sintomas do grupo D: ter problemas para pegar no sono ou para continuar dormindo; sentir-se irritável ou ter explosões de raiva; ter dificuldades para se concentrar; estar "superalerta", vigilante ou "em guarda"; sentir-se tenso ou facilmente sobressaltado.

As questões do grupo B são relacionadas às revivescências (flashbacks). O grupo de sintomas C inclui comportamento evitativo/entorpecimento emocional (evitar pessoas, pensamentos, atividades ou lugares que lembrem o evento traumático, lapsos de memória). O grupo D abrange hipervigilância, insônia e resposta de sobressalto. A vítima mensura o quanto foi perturbada no último mês por cada sintoma, atribuindo um valor na escala de gravidade que varia de 1 a 5 (nada até muito). Um sintoma é considerado clinicamente significativo quando alcança escore maior ou igual a 3.⁹ Considerou-se TEPT positivo quando o indivíduo apresentava, além dos sintomas A (evento violento em si), um sintoma clinicamente significativo do grupo B, três do C e dois do D.

RESULTADOS

As entrevistas com 95 vítimas de violência por arma de fogo ocorreram entre 60 e 194 dias (média 133,60 ± 37,62 dias) após a alta hospitalar e tiveram duração média de 30 minutos. Quarenta e um indivíduos dos 136 elegíveis recusaram participar do estudo. As características sociodemográficas das vítimas estão apresentadas na tabela 1.

A maioria das vítimas era do sexo masculino, com idade média de 24,6 ± 5,5 anos, de baixa renda. A maior parte das ocorrências aconteceu no horário noturno, na presença de pessoas conhecidas (Tabela 2).

Quando questionadas sobre a QV em geral, mais da metade dos entrevistados não considerou sua QV boa (21,1% nem ruim nem boa e 35,8% ruim e muito ruim). Em relação à satisfação com sua saúde, 44,2% dos entrevistados afirmaram estar insatisfeitos ou muito insatisfeitos, 28,4% afirmaram estar nem satisfeitos nem insatisfeitos e 27,4% satisfeitos e muito satisfeitos.

As médias dos Domínios do WHOQOL-Bref foram baixas e variaram entre 44,71 e 52,84 (Figura 1). O escore médio do Domínio Meio Ambiente foi menor que a dos Domínios Relações Sociais e Psicológico.

A tabela 3 mostra que a média do Domínio Psicológico foi maior para os que relataram prática religiosa comparados com os que não referiram prática religiosa. Para os que descreveram a droga como motivo da agressão, a média do Domínio Meio Ambiente foi significantemente menor. O Alpha de Cronbach das 26 questões foi 0,675.

Dentre todas as vítimas estudadas, 57 (60%; IC95% 49,9-69,5) apresentaram sintomas de vulnerabilidade ao desenvolvimento do TEPT. A tabela 4 mostra que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos Domínios do WHOQOL-Bref dos grupos TEPT positivo e TEPT negativo.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi possível verificar que a QV das vítimas de violência por arma de fogo, de modo geral, está comprometida. Quase 2/3 das vítimas apresentou sintomas sugestivos de TEPT, mas não se identificou diferença significativa de médias da QV entre os que apresentaram ou não esses sintomas.

Os menores escores obtidos foram para os Domínios Físico e Meio Ambiente, similarmente aos resultados de um estudo realizado em Brasília-DF com vítimas de lesão medular traumática, incluindo vítimas de violência por arma de fogo.¹¹

Menor escore médio do Domínio Meio Ambiente entre os que relataram a droga como motivo da agressão sugere pior qualidade de vida entre usuários ou traficantes de drogas. Indivíduos que são usuários e traficantes de drogas, frequentemente estão envolvidos em crimes violentos (homicídio, agressões, roubo e furto)^12-13 e há estudos que sugerem que eles vivem em áreas com baixa coesão social,¹⁴ alta desigualdade social e com forte cultura de masculinidade.¹⁵ Por outro lado, a percepção da violência no ambiente que se vive pode desencadear medo e isolamento social.⁵ Na Tailândia, outros prejuízos sociais foram relatados por usuários de drogas, tais como perturbações nas relações pessoais e no emprego.¹⁶ Embora não tenha sido observada diferença estatística das médias do Domínio Meio Ambiente entre os indivíduos TEPT positivos e negativos é possível que as vítimas apresentem comportamento evitativo para lugares, pessoas, amigos e familiares.

Uma razão que poderia explicar os menores escores do Domínio Psicológico da qualidade de vida para os que não praticam qualquer religião, seria que, pelo menos para os sujeitos do estudo, as religiões não influenciaram nos códigos de conduta,¹⁷ na regulação da organização social, regras e atitudes.

Ainda chama a atenção o elevado percentual de baixa escolaridade entre os indivíduos estudados. Um ambiente físico e socioeconômico desfavorável pode ter maior impacto em indivíduos com baixa escolaridade, favorecendo a associação da violência à pobreza e exclusão social.^{18, 19}

A alta prevalência de provável TEPT do presente estudo foi superior ao de outros estudos em países desenvolvidos com vítimas de violência não-doméstica,²⁰ de crimes variados,²¹ de agressão em serviços de emergência²² e em vítimas de crime que apresentaram queixa em delegacias de polícia.²³ Todavia, um estudo realizado em São Paulo, Brasil, identificou TEPT em quase 100% das vítimas de sequestro.²⁴ É provável que o suporte oferecido à vítimas de violência em regiões mais desenvolvidas possa ter subestimado a prevalência de provável TEPT. Em Goiânia, Brasil, onde foi conduzido este estudo, os programas de acompanhamento de vítimas de violência concentram seus esforços no atendimento de grupos vulneráveis (mulheres e crianças).

Apesar do diagnóstico de TEPT ser basicamente clínico e da existência de controvérsia sobre critérios confiáveis de diagnósticos,²⁵ o PCL-C é um instrumento satisfatório para triagem de TEPT que foi adaptado para uso na população brasileira.¹⁰ No presente estudo, a maioria das vítimas entrevistadas apresentou sintomas para rastreamento de TEPT, que podem desencadear problemas familiares, alterações frequentes do humor, problemas relacionais, além de influenciar a qualidade de vida das pessoas.^26-28 A experiência de violência pode diminuir a responsividade da vítima ao mundo, com perda de interesse em atividades, desânimo, apatia. A associação entre violência e transtornos mentais, tais como TEPT, ainda não está clara, pois a maioria dos estudos é do tipo transversal,²⁹ o que não permite realizar inferências causais.

Dentre as limitações do estudo, consideramos que é possível que os indivíduos que recusaram participar do estudo tenham atividades ilegais ou envolvimento com polícia, dada a alta dificuldade de localização e contato encontrada. Todavia, acreditamos que esses fatores podem ter contribuído para melhores escores de QV e menor quantidade de sintomas TEPT, tornando mais conservadores os resultados aqui apresentados. O ponto de corte para avaliação da consistência interna das questões do WHOQOL-Bref é variável, desde que não há um ponto de corte ideal que se possa arbitrar, dependendo do quanto o fenômeno é complexo de se medir.³⁰

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A violência urbana é um dos grandes problemas em países em desenvolvimento, como o Brasil. Pesquisas adicionais, particularmente longitudinais e com maior tamanho amostral, são desejáveis para esclarecer o efeito causal entre violência por arma de fogo e QV/TEPT. De igual maneira novos estudos prospectivos brasileiros poderiam investigar fatores protetores de violência por arma de fogo para qualidade de vida e TEPT. Os resultados do presente estudo reforçam a idéia que a violência pode resultar em pior qualidade de vida e mais sintomas TEPT. Intervenções multiprofissionais e intersetoriais para redução da violência e do uso de drogas dirigida à população mais jovem e carente podem ter efeito positivo na saúde mental e na qualidade de vida, favorecendo relações e ambiente saudáveis.

Recebido: 31 de janeiro de 2011

Aprovação: 20 de abril de 2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  31 Jan 2011
• Aceito
  20 Abr 2012