IMPACTO DA TRANSIÇÃO DE CUIDADO NOS DESFECHOS CLÍNICOS: COORTE HISTÓRICA

RESUMO

Objetivo:

verificar o impacto da transição de cuidado nas reinternações e nos óbitos em 30 dias após a alta dos pacientes adultos e idosos.

Método:

estudo de coorte histórica realizado em um hospital de nível terciário do sul do Brasil. Foram incluídos todos os pacientes para os quais foi realizado contato com os serviços da rede de atenção à saúde para transição de cuidado no momento da alta, no ano de 2019. Os dados foram analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

Resultado:

foram realizados 705 contatos com os serviços da rede de atenção para as transições do cuidado de pacientes no momento da alta. Ocorreram 3% de perdas de seguimento, sendo assim, 684 pacientes foram considerados para a avaliação da reinternação e óbito em 30 dias após a alta. Dos acompanhamentos pactuados com os serviços da rede no momento da alta, 73,5% deles foram realizados. Quando comparados ao grupo de pacientes que tiveram acompanhamento realizado com o grupo que não recebeu acompanhamento após a alta, o primeiro grupo teve menores taxas de reinternação e óbito em 30 dias após a alta (para reinternação: 19,7% vs. 28,7%; p=0,001 e para óbito: 5,8 % vs. 13,8 %; p=0,012).

Conclusão:

os resultados do estudo reforçam o impacto que a transição de cuidado tem nas reinternações e nos óbitos após a alta, reafirmam a importância da articulação e da comunicação entre os serviços de saúde na qualificação e segurança das transições.

DESCRITORES:
Cuidado de transição; Equipe de assistência ao paciente; Alta do paciente; Readmissão do paciente; Óbito

ABSTRACT

Objective

to verify the impact of transition of care on readmissions and deaths within 30 days after discharge of adult and elderly patients.

Method

this is a historical cohort study conducted in a tertiary hospital in southern Brazil. All patients for whom contact was made with the healthcare network services for transition of care at discharge in 2019 were included. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences version 20.0.

Result

a total of 705 contacts were made with care network services for patient transitions of care at discharge. There were 3% losses to follow-up. Therefore, 684 patients were considered for readmission assessment and death within 30 days after discharge. Of the follow-ups agreed with the network services at discharge, 73.5% of them were carried out. When compared to the group of patients who had follow-up performed with the group that did not receive follow-up after discharge, the first group had lower rates of readmission and death within 30 days after discharge (for readmission: 19.7% vs. 28.7%; p=0.001 and for death: 5.8% vs. 13.8%; p=0.012).

Conclusion

the results of this study reinforce the impact that transition of care has on readmissions and deaths after discharge, reaffirming the importance of coordination and communication between healthcare services in transition qualification and safety.

DESCRIPTORS:
Transitional care; Patient care team; Patient discharge; Patient readmission; Death

RESUMEN

Objetivo

verificar el impacto de la transición de la atención en los reingresos y las muertes dentro de los 30 días posteriores al alta de pacientes adultos y ancianos.

Método:

estudio de cohorte histórica realizado en un hospital terciario del sur de Brasil. Se incluyeron todos los pacientes que tuvieron contacto con servicios de la red de atención de salud para transición de atención en el momento del alta en 2019. Los datos fueron analizados mediante el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 20.0.

Resultado

se realizaron 705 contactos con los servicios de la red asistencial para las transiciones de atención del paciente al momento del alta. Hubo pérdidas del 3% durante el seguimiento. Por lo tanto, se consideraron 684 pacientes para la evaluación de reingreso y muerte dentro de los 30 días posteriores al alta. De los seguimientos acordados con los servicios de la red en el momento del alta, se realizaron el 73,5% de los mismos. En comparación con el grupo de pacientes a los que se les realizó seguimiento con el grupo que no recibió seguimiento después del alta, el primer grupo tuvo tasas más bajas de reingreso y muerte dentro de los 30 días posteriores al alta (para reingreso: 19,7% vs. 28,7 %; p=0,001 y para muerte: 5,8 % vs. 13,8 %; p=0,012).

Conclusión

los resultados del estudio refuerzan el impacto que la transición de la atención tiene en los reingresos y muertes después del alta, reafirmando la importancia de la coordinación y comunicación entre los servicios de salud en la calificación y seguridad de las transiciones.

DESCRIPTORES:
Cuidado de transición; Grupo de atención al paciente; Alta del paciente; Readmisión del paciente; Muerte

INTRODUÇÃO

Os hospitais do mundo todo buscam melhorar a gestão dos leitos a partir da diminuição do tempo de internação e das taxas de reinternação. Contudo, melhorar esses indicadores não é uma tarefa simples, pois envolve a necessidade de qualificar os processos assistenciais e de gestão, otimizando o uso dos leitos, garantindo a segurança dos pacientes e a continuidade do cuidado à saúde1. Nesse contexto, a eficiência hospitalar assume um papel fundamental, representando a capacidade de maximizar a produção de serviços de saúde com recursos disponíveis, objetivando a entrega de serviços eficazes e minimização dos custos2.

No Brasil, as pesquisas encontraram taxas de reinternação em 30 dias de 14 e 18,1%3^-4, enquanto que, nos Estados Unidos, essas taxas variam entre 11,9 a 14,9%5^-6. Para a melhoria desses indicadores, torna-se importante a implementação de estratégias abrangentes que qualifiquem o cuidado durante a internação e assegurem a continuidade após a alta hospitalar.

Na busca desses objetivos foi implantado, nos Estados Unidos, um programa federal obrigatório de redução nas readmissões hospitalares que responsabiliza os hospitais e estimula a coordenação e a qualificação dos cuidados durante as transições de cuidados. Com o programa foi possível reduzir as taxas de readmissão e economizar 564 milhões de dólares em 2018 ao Medicare6.

A fragmentação do cuidado, a desarticulação entre as Redes de Atenção à Saúde (RAS) e a falta de conhecimento sobre os serviços dificultam a continuidade do cuidado e podem gerar prejuízos na assistência ao paciente7. Quando não existem fluxos e mecanismos para a transferência das informações, elas correm o risco de perderem-se ao longo dos atendimentos. Autores destacaram que a aproximação dos profissionais da atenção hospitalar com os da Atenção Primária à Saúde (APS) sanariam o desconhecimento sobre as competências profissionais, fluxos e limitações dos serviços8.

Sabe-se que a eficiência da atenção hospitalar depende da organização e do desempenho da rede que a cerca. Já a eficiência da APS é determinada pelo aumento do número de Estratégias de Saúde da Família e isso acarreta o aumento dos acessos aos serviços, a redução das internações desnecessárias e a queda da mortalidade. Sendo assim, a eficiência hospitalar está diretamente ligada a eficiência da APS 2.

Por tudo isso, torna-se necessária a adoção de estratégias para a transferência dos cuidados, que sejam coordenadas e executadas por profissionais de saúde, de modo que ultrapassem o simples ato de encaminhar o paciente para buscar acompanhamento pós-alta junto a rede, mas que promova a continuidade e a integralidade do cuidado7^,8.

Uma estratégia importante que auxilia as equipes multidisciplinares e garante o cuidado integral do paciente durante e após a sua hospitalização é a transição de cuidado. Ela engloba todas as intervenções que coordenam o cuidado do paciente ao longo do seu atendimento nos serviços de saúde. A transição de cuidado é focada nas necessidades do paciente e do cuidador, e, os principais pontos desse processo são a educação e o fornecimento de informações sobre os cuidados1.

A continuidade dos cuidados pós-alta ocorre por meio de ligações telefônicas, Visitas Domiciliares (VDs), consultas ambulatoriais ou com o acompanhamento de Serviços de Atenção Domiciliar (SAD). O uso da tecnologia nos serviços de saúde também é uma estratégia que vem ganhando espaço9.

Pesquisadores trazem como exemplos da utilização da tecnologia, aplicativos em celulares ou alertas automáticos disparados por sistemas interligados entre as redes de atenção. Esses exemplos contribuem para a qualificação dos atendimentos e para que ocorra uma transição mais segura aos pacientes depois da desospitalização9.

Alguns estudos apontam vários benefícios da transição de cuidado, sendo o principal deles a diminuição das reinternações9^,10. Um ensaio clínico randomizado que comparou os pacientes em internação hospitalar com pacientes em atendimento domiciliar, demonstrou que os pacientes com acompanhamento no domicílio tiveram as menores taxas de readmissão em 30 dias (7% versus 23%)10. A redução da mortalidade, dos custos hospitalares e dos eventos adversos também são resultados positivos da transição de cuidado9.

Hospitais de vários países vêm organizando equipes e/ ou profissionais específicos para a gestão de altas7^,8^,11. Essas equipes são multidisciplinares e visam auxiliar na organização da alta hospitalar, servindo de ligação entre os profissionais da assistência, os pacientes e a RAS11. Em países como Canadá e Espanha existem enfermeiros específicos que são responsáveis pela coordenação da alta7^,8.

Um hospital terciário do sul do Brasil, em 2017, implantou uma equipe de gestão de altas11. Essa equipe é composta por médicos, enfermeiros, assistente social, farmacêutica e estagiárias de Enfermagem e atua na organização de pendências para a alta hospitalar, bem como em todo o processo de transição de cuidado.

Entre as atividades diárias realizadas, destaca-se a articulação com a RAS para a continuidade do cuidado do paciente após a alta, momento em que a equipe de gestão de altas faz contato com os serviços da rede para informar a alta hospitalar e organizar a continuidade do cuidado. Esse contato acontece entre 24 a 48 horas antes ou após a alta e serve para pactuar com a equipe de saúde de referência o tipo de acompanhamento que o paciente irá receber após a alta, entre eles, VD, consultas ambulatorial ou na unidade de saúde, acompanhamento de curativos, participação em grupos e vínculo com serviços de atendimento especializado.

Alguns pacientes recebem alta com indicação de acompanhamento do SAD do município e, nesses casos, a equipe da gestão de altas atua como facilitadora para o contato entre as equipes médicas, garantindo que informações relevantes sobre o paciente sejam oportunamente compartilhadas.

Ao considerar a importância da atuação dessa equipe de gestão de altas na transição de cuidado pós-alta, diante da relevância da temática e da escassez de estudos em países em desenvolvimento sobre o efeito da transição de cuidado para os serviços de saúde, o objetivo desta pesquisa é verificar o impacto da transição de cuidado nas reinternações e nos óbitos em 30 dias após a alta de pacientes adultos e idosos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de coorte histórica realizado no Escritório de Gestão de Altas de um hospital de nível terciário do sul do Brasil. A amostra foi composta por todos os pacientes para os quais a equipe de gestão de altas realizou contato com os serviços da rede de atenção à saúde para a transição de cuidado no momento da alta, no ano de 2019. Os critérios para selecionar os pacientes com necessidade de acompanhamento após a alta foram: ter alto risco de reinternação conforme o Escore de Hospital12 e/ou necessitar de cuidados complexos (com curativos, dispositivos invasivos, entre outros) e/ou apresentar dificuldade de adesão ao tratamento e/ou necessitar de reabilitação e estar recebendo alta das enfermarias.

Após 30 dias da alta desses pacientes, a enfermeira ou a assistente social do Escritório de Gestão de Altas entrou em contato com o paciente e/ou familiares, por meio de ligações telefônicas, para confirmar se o acompanhamento pactuado com os serviços da rede foi realizado. Nesse contato também foi verificado se o paciente reinternou ou foi a óbito após a alta. Ao encontrar dificuldades com as ligações (números inexistentes ou contato inefetivo), essas informações foram buscadas no prontuário eletrônico do paciente, no sistema de informações do Sistema Único de Saúde (e-SUS) ou no sistema de Gerenciamento de Internações do Estado (Gerint).

A análise dos dados ocorreu em dezembro de 2020. As variáveis coletadas por meio de revisão em prontuário eletrônico foram; idade, sexo, raça, cidade, estado civil, CID principal, comorbidades, nível de complexidade assistencial (Escala de Perroca)13, risco de lesão por pressão (Escala de Braden)14, risco de queda (Escala de Morse)15, índice de comorbidade de Charlson16, internação oncológica prévia, especialidade médica da internação, tempo de internação, acompanhamento para o cuidado pós-alta, acompanhamento realizado após 30 dias da alta e como desfecho, reinternação e óbito após 30 dias da alta.

Os dados coletados foram tabulados em uma planilha Microsoft Excel® e analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

A análise descritiva foi realizada por meio da frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas e da média e desvio-padrão para as variáveis ​​contínuas com distribuição normal. Mediana foi usada ​​para as variáveis ​​contínuas sem distribuição normal. A normalidade das variáveis ​​foi avaliada por meio do teste de Shapiro e Wilk. As prevalências foram comparadas entre os grupos com o teste do qui-quadrado. As médias foram comparadas pelo teste t de Student, e o teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar as medianas.

A regressão de Poisson univariada com variância robusta foi usada para esses resultados para avaliar quais fatores foram preditores independentes de reinternação e óbito. Os critérios de inclusão no modelo multivariável foram: p<0,1 na regressão univariada ou relevância clínica da variável no qual p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Nestes modelos, as variáveis e interesse foram analisadas em conjunto com outros fatores de risco (fatores de confusão) para o seu efeito no resultado.

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética e Pesquisa.

RESULTADOS

Em 2019, foram realizadas pela equipe da gestão de altas 705 transições do cuidado no momento da alta dos pacientes. Dentre estes, 21 (3%) não foi possível avaliar se o acompanhamento pactuado foi realizado ou não dentro de 30 dias após a alta, portanto sendo consideradas perdas de seguimento. Foram considerados 684 pacientes para a avaliação do desfecho de reinternação e óbito. A Tabela 1 mostra as características dos pacientes em cada grupo (acompanhamento realizado ou não realizado).

Tabela 1 -
Características dos pacientes. 2019. Porto Alegre (RS), Brasil (n=684).

	Global	Acompanhamento não realizado	Acompanhamento realizado	p
Idade; média (DP)	64,3 (15,9)	64,0 (15,1)	64,3 (16,2)	0,303
Sexo masculino	56,7% (388)	56,9% (103)	56,7% (285)	1,000
Raça
Branca	81,6% (558)	80,7% (146)	81,9% (412)	0,378
Estado civil
Casado	35,1% (240)	35,4% (64)	35,0% (176)	0,908
Localidade				0,001
Capital	54,4% (372)	43,6% (79)	58,3% (293)
Região metropolitana	35,1% (240)	46,4% (84)	31,0% (156)
Outras	10,5% (72)	9,9% (18)	10,7% (54)
CID principal				0,120
Doenças do aparelho circulatório	29,8 %(204)	28,2% (51)	30,4% (153)
Neoplasias	11,3% (77)	9,4% (17)	11,9% (60)
Sintomas, sinais e achados anormais de exame clínico e de laboratório classificados em outra parte	9,4 % (64)	11,0% (20)	8,7% (44)
Doenças do aparelho respiratório	8,3% (57)	6,1% (11)	9,1% (46)
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas	7,3% (50)	7,2% (13)	7,4% (37)
Doenças do aparelho geniturinário	7,0% (48)	7,7% (14)	6,8% (34)
Algumas doenças infecciosas e parasitárias	5,8% (40)	6,1% (11)	5,8% (29)
Doenças do aparelho digestivo	4,4% (30)	2,8% (5)	5,0% (25)
Caráter urgência	93,7% (641)	93,9% (170)	93,6% (471)	1,000
Comorbidades
Doença cerebrovascular	27,0% (185)	26,0% (47)	27,4% (138)	0,770
Doença vascular periférica e de aorta	25,9% (177)	27,1% (49)	25,4% (128)	0,693
DM com complicações	23,8% (163)	21,0% (38)	24,9% (125)	0,311
DM	20,0% (137)	20,2% (102)	19,3% (35)	0,829
ICC	16,7% (114)	20,4% (37)	15,3% (77)	0,130
Tumor sólido	15,0% (103)	14,9% (27)	15,1% (76)	1,000
Doença pulmonar crônica	11,3% (77)	13,3% (24)	10,5% (53)	0,338
Infarto do miocárdio	9,1% (62)	9,9% (18)	8,7% (44)	0,651
Câncer metastático	7,5% (51)	6,6% (12)	7,8% (39)	0,742
Escala de Perroca
Cuidados intensivos e semi-intensivos	27,0% (185)	18,2% (33)	30,2% (152)*	*0,005
Cuidados intermediários	47,8% (327)	51,4% (93)	46,5% (234)
Cuidados mínimos	25,1% (172)	30,4% (55)	23,3% (117)
Risco de lesão por pressão (Braden) mediana	2,0	2,0	2,0	0,140
Risco de queda (Morse) média (DP)	44,9 (15,2)	43,9 (14,4)	45,2 (15,4)	0,313
Internação oncológica prévia	10,8% (74)	12,2% (22)	10,3% (53)	0,699
Serviços				1,000
Medicina interna	56,9% (389)	56,9% (103)	56,9% (286)
Especialidades	18,7% (128)	18,7% (94)	18,8% (34)
Cirurgias	24,4% (167)	24,3% (44)	24,5% (123)
CHARLSON; média (DP)	3,7 (2,4)	3,8 (2,7)	3,6 (2,3)	0,103
Hospitalizações prévias (1 ano); mediana	1,00	0	1	0,208
Tempo de internação; mediana	13,00	12	14	0,202

• ^*Categorical variables reported as %(n) and continuous variables reported as mean (SD) or median (IQR)

As médias da idade e do escore de comorbidade de Charlson foram 64,3 anos e 3,7, respectivamente. Os CIDs encontrados como principais motivos de internação foram doenças do aparelho circulatório e as neoplasias; as comorbidades mais encontradas foram, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, diabetes, Insuficiência Cardíaca (IC), tumor sólido e doença pulmonar crônica.

Dos acompanhamentos pactuados no momento da alta com as equipes do sistema de saúde, 73,5% foram realizados. Os principais tipos de acompanhamentos para a continuidade do cuidado foram com a Atenção Primária à Saúde (APS) (39,5% para VD e 24,3% para consultas na unidade de saúde), vínculo com SAD (24,3%) e consulta ambulatorial especializada (8,9%).

Os pacientes da capital tiveram mais acompanhamentos realizados que os pacientes da região metropolitana (p=0,001). Os pacientes com necessidades de cuidados intensivos e semi-intensivos, de acordo com a Escala de Perroca, tiveram mais acompanhamentos realizados do que os pacientes com cuidados mínimos (p=0,005). Demais características dos pacientes não apresentaram diferenças significativas entre os grupos.

Em relação aos desfechos avaliados (Tabela 2), os pacientes com acompanhamento realizado tiveram menor reinternação e menor ocorrência de óbito, que os pacientes que não tiveram o acompanhamento realizado pós-alta (para a reinternação: 19,7% vs. 28,7%; p=0,001 e para óbito: 5,8 % vs. 13,8 %; p=0,012).

Tabela 2 -
Desfechos para reinternação e óbito. 2019. Porto Alegre (RS), Brasil.

	Global	Acompanhamento não realizado	Acompanhamento realizado	p
Óbito em até 30 dias	7,9% (54)	13,8% (25)	5,8% (29)	0,001
Reinternação em até 30 dias	22,1% (151)	28,7% (52)	19,7% (99)	0,012

A Tabela 3 mostra as características dos pacientes, com e sem reinternação, e suas estimativas de risco relativo, intervalos de confiança e valores de p para a univariada e multivariada. Entre esses dois grupos, nenhuma diferença foi observada no estado civil, localidade, caráter de urgência da internação e tempo de internação. As características que foram incluídas na análise multivariada foram: idade (p=0,021), raça (p=0,074), diagnóstico de tumor sólido (p=0,053), doença pulmonar crônica (p=0,014), câncer metastático (p=<0,001), doença renal moderada a grave (p=0,005), Escala de Perroca (p de < 0,001 para os cuidados intensivos e semi-intensivos e p de 0,014 para os cuidados intermediários, quando comparados aos cuidados mínimos), internação oncológica prévia (p=0,002), mediana de hospitalizações prévias em um ano (p=<0,001), realização do acompanhamento pactuado (p=0,010). O Charlson não foi incluído na análise multivariada, sendo incluídas as comorbidades individualmente.

Tabela 3 -
Características dos pacientes com e sem reinternação, univariada e multivariada. 2019. Porto Alegre (RS), Brasil.

	Reinternação		Univariada		Multivariada
	SIM	NÃO	RR (CI 95%)	p	RR (CI 95%)	p
Idade; média (DP)	63,52 (15,9)	67,07 (15,8)	1,012 (1,002-1,021)	0,021	1,004 (0,995-1,014)	0,377
Sexo masculino; % (n)	22,7% (88)	77,3% (300)	1,066 (0,801-1,418)	0,663
Raça
Branca*	131 (23,5%)	427 (76,5%)
Não branca (preta e parda)	20 (15,9%)	106 (84,1%)	0,676 (0,440-1,038)	0,074	0,722 (0,478-1,088)	0,120
Estado civil
Casado	19,2% (46)	80,8% (194)	0,810 (0,595-1,104)	0,182
Localidade
Capital*	23,7% (88)	76,3% (284)
Região metropolitana	20,8% (50)	79,2% (190)	0,881 (0,648-1,197)	0,417
Outras	18,1% (13)	81,9% (59)	0,763 (0,452-1,290)	0,313
Caráter urgência	22,6% (145)	77,4% (496)	0,617 (0,290-1,314)	0,210
Comorbidades
Tumor sólido	29,1% (30)	70,9% (73)	1,399 (0,995-1,966)	0,053	1,358 (0,919-2,007)	0,125
Doença pulmonar crônica	32,5% (25)	67,5% (52)	1,564 (1,094-2,237)	0,014	1,294 (0,916-1,828)	0,143
Câncer metastático	41,2% (21)	58,8% (30)	2,005 (1,396-2,880)	<0,001	1,834(1,182-2,847)	0,007
Doença renal moderada a grave	38,5% (15)	61,5% (24)	1,824 (1,194-2,788)	0,005	1,879 (1,206-2,926)	0,005
Hepatopatia moderada a grave	41,2% (7)	58,8% (10)	1,907 (1,061-3,428)	0,031	1,702 (0,969-2,989)	0,064
Hemiplegia	45,5% (5)	54,5% (6)	2,095 (1,080-4,066)	0,029	1,743 (0,874-3,478)	0,115
Escala de Perroca
Cuidados intensivos e semi-intensivos	28,6% (53)	71,4% (132)	2,142 (1,375-3,337)	0,001	1,918 (1,218-3,020)	0,005
Cuidados intermediários	22,9% (75)	77,1% (252)	1,715 (1,117-2,634)	0,014	1,549 (1,007-2,383)	0,046
Cuidados mínimos*	13,4% (23)	86,6% (149)
Risco de lesão por pressão (Braden); mediana	3	2	0,972 (0,904-1,045)	0,442
Risco de queda (Morse) média (DP)	45,8 (13,3)	44,6 (15,7)	1,004 (0,996-1,012)	0,343
Internação oncológica prévia	35,1% (26)	64,9% (48)	1,715 (1,212-2,425)	0,002	1,589(1,043-2,419)	0,031
Serviços
Medicina interna*	27,2% (106)	72,8% (283)
Especialidades	14,8% (19)	85,2% (109)	0,571 (0,387-0,843)	0,005	0,641 (0,404-1,019)	0,060
Cirurgias	15,6% (26)	84,4% (141)	0,545 (0,349-0,851)	0,008	0,826 (0,551-1,238)	0,354
CHARLSON; média (DP)	4,17 (2,676)	3,00 (2,280)	1,083 (1,025-1,144)	0,005
Hospitalizações prévias (1 ano); mediana	1	1	1,122 (1,077-1,170)	<0,001	1,094 (1,044-1,147)	<0,001
Tempo de internação:mediana	15	13	1,001 (0,994-1,007)	0,821
Acompanhamento pós-alta realizado	19,7% (99)	80,3% (404)	0,685 (0,513-0,915)	0,010	0,646 (0,485-0,860)	0,003

As características que mantiveram significância estatística na análise multivariada para o desfecho de reinternação foram as comorbidades câncer metastático (p=0,007) e doença renal moderada a grave (p=0,005), Escala de Perroca (p de 0,005 para os cuidados intensivos e semi-intensivos e p de 0,046 para os cuidados intermediários quando comparados aos cuidados mínimos), internação oncológica prévia (p=0,031), mediana de hospitalizações prévias em um ano (p=<0,001) e a realização do acompanhamento pactuado (p=0,003).

A Tabela 4 mostra as características dos pacientes, com e sem óbito, e suas estimativas de risco relativo, intervalos de confiança e valores de p para a univariada e multivariada. Entre esses dois grupos, nenhuma diferença foi observada no sexo, raça, estado civil, localidade, caráter de urgência da internação e tempo de internação e mediana de hospitalizações prévias em um ano. As características que foram incluídas na análise multivariada foram idade (p=<0,001), doença vascular periférica e de aorta (p=0,062), diabetes com complicações (p=0,008), doença pulmonar crônica (0,002), câncer metastático (p=<0,001), demência (p=0,028), Escala de Perroca (p de 0,005 para os cuidados intensivos e semi-intensivos e p de 0,023 para os cuidados intermediários quando comparados aos cuidados mínimos), internação oncológica prévia (p=<0,001), realização do acompanhamento pactuado (p=0,010) e serviço (p de 0,012 para as especialidades e p de 0,007 para as cirurgias quando comparado ao serviço de medicina interna). O escore de Charlson não foi incluído na análise multivariada, sendo incluídas as comorbidades individualmente.

Tabela 4 -
Características dos pacientes com e sem óbito, univariada e multivariada. 2019. Porto Alegre (RS), Brasil.

	Óbito		Univariada		Multivariada
	SIM	NÃO	RR (CI 95%)	p	RR (CI 95%)	p
Idade; média (DP)	70,2 (10,7)	63,8 (16,2)	1,026 (1,012-1,041)	<0,001	1,013 (0,997-1,028)	0,106
Sexo masculino; % (n)	8,5% (33)	91,5% (355)	1,199 (0,709-2,028)	0,499
Raça
Branca*	8,6% (48)	91,4% (510)
Não branca (preta e parda)	4,8% (6)	95,2% (120)	0,554 (0,242-1,265)	0,161
Estado Civil
Casado	7,1% (17)	92,9% (223)	0,850 (0,489-1,477)	0,564
Localidade
Capital*	6,5% (24)	93,5% (348)
Região metropolitana	10,0% (24)	90,0% (216)	1,550 (0,901-2,665)	0,113
Outras	8,3% (6)	91,7% (66)	1,292 (0,548-3,047)	0,559
Caráter eletivo	8,3% (53)	91,7% (588)	0,281 (0,040-1,985)	0,203
Comorbidades
Doença vascular periférica e de aorta	4,5% (8)	95,5% (169)	0,498 (0,240-1,035)	0,062	1,394 (0,621-3,128)	0,421
DM com complicações	2,5% (4)	97,5% (159)	0,256 (0,094-0,697)	0,008	0,437 (0,153-1,247)	0,122
Doença pulmonar crônica	16,9% (13)	83,1% (64)	2,500 (1,404-4,451)	0,002	1,627 (0,941-2,813)	0,082
Câncer metastático	37,3% (19)	62,7% (32)	6,738 (4,169-10,890)	<0,001	4,650 (2,572-8,408)	<0,001
Demência	17,6% (6)	82,4% (28)	2,390 (1,100-5,190)	0,028	1,705 (0,718-4,047)	0,226
Escala de Perroca
Cuidados intensivos e semi-intensivos	11,4% (21)	88,6% (164)	3,905 (1,506-10,127)	0,005	3,304 (1,223-8,923)	0,018
Cuidados intermediários	8,6% (28)	91,4% (299)	2,946 (1,158-7,492)	0,023	2,035 (0,805-5,145)	0,133
Cuidados mínimos*	2,9% (5)	97,1% (167)
Risco de lesão por pressão (Braden); mediana	3	2,0	0,972 (0,904-1,045)	0,442
Risco de queda (Morse) Média (DP)	45,9 (12,0)	44,8 (15,5)	1,004 (0,991-1,018)	0,527
Internação oncológica prévia	18,9% (14)	81,1% (60)	2,885 (1,650-5,045)	<0,001	1,855 (0,948-3,632)	0,071
Serviços
Medicina interna*	11,3% (44)	88,7% (345)
Especialidades	3,1% (4)	96,9% (124)	0,276 (0,101-0,754)	0,012	0,400 (0,140-1,139)	0,086
Cirurgias	3,6% (6)	96,4%(161)	0,318 (0,138-0,731)	0,007	0,582 (0,219-1,546)	0,278
CHARLSON; média (DP)	5,6 (3,0)	3,5 (2,2)	1,294 (1,192-1,404)	<0,001
Hospitalizações prévias (1 ano); mediana	1	1	1,062 (0,958-1,176)	0,253
Tempo de internação; mediana	14,5	13,0	1,006 (0,997-1,015)	0,204
Acompanhamento pós-alta realizado	5,8% (29)	94,2% (474)	0,417 (0,251-0,693)	0,001	0,396 (0,245-0,639)	<0,001
Total	7,9% (54)	92,1% (630)

As características que mantiveram significância estatística na análise multivariada para o desfecho de óbito foram a presença de câncer metastático (p=0,001), Escala de Perroca (p de 0,018 cuidados intensivos e semi-intensivos quando comparado aos cuidados mínimos) e a realização do acompanhamento pactuado (p=<0,001).

DISCUSSÃO

Neste estudo, a média de idade dos pacientes foi de 64,3 anos e 56,7% era do sexo masculino. É comum em estudos sobre a transição de cuidados, reinternação e óbito encontrar uma população maioritariamente acima de 60 anos17^-19. Os pacientes idosos são os usuários que mais procuram atendimentos na rede de saúde em todo o mundo, e correspondem a mais da metade de todas as internações hospitalares. Esse fato está relacionado às diversas doenças crônicas e às suas complicações20.

Os resultados do estudo demonstraram a maior capacidade de efetivação dos acompanhamentos pós-alta realizados na capital, tendo uma diferença significativa em relação à região metropolitana (79% vs. 65%, respectivamente). Normalmente os pacientes deparam-se com dificuldades para consultas no mesmo dia, encontram um longo tempo de espera para as consultas com determinadas especialidades médicas e para os atendimentos de reabilitação. Destaca-se um diferencial da capital, já que ela dispõe de SAD em todo o seu território, enquanto que são poucos os municípios metropolitanos que possuem esse serviço.

A dificuldade encontrada no acesso aos serviços da saúde pública no Brasil, especialmente em municípios das regiões metropolitanas, está relacionada às profundas desigualdades regionais, característica importante do serviço de saúde do país21^,22. Ademais, os pesquisadores identificaram um cenário de aumento de demanda e de redução de acesso, que se repetiu em quase todos os estados e capitais do Brasil22.

Um fator que impactou significativamente na efetivação dos acompanhamentos foi a complexidade do cuidado, tendo sido realizados a maioria dos acompanhamentos de paciente com cuidados intensivos e semi-intensivos, provavelmente devido à necessidade de priorização desses atendimentos pela rede.

Os pesquisadores concluíram que a idade e o sexo masculino se associam significativamente ao aumento do risco de reinternação e morte19. Contudo, neste estudo apenas a idade foi associada a estes desfechos.

Além disso, doenças como IC, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pneumonia e câncer metastático aparecem em destaque em muitas pesquisas sobre reinternação e óbito17^-19^,23. Já neste estudo as doenças mais relacionadas à reinternação foram câncer metastático (RR=1,8; p=0,007) e doença renal moderada a grave (RR=1,9; p=0,005), e relacionada ao óbito, foi câncer metastático (RR=4,6; p=0,001).

Os hospitais precisam criar estratégias para melhorar seus indicadores de desempenho e qualidade, e a realização da transição de cuidado dos pacientes no momento da alta auxilia nessa melhora, pois traz impacto nas reinternações, óbitos e custos hospitalares. Uma revisão sistemática e metanálise concluiu que as transições de cuidados pós-alta reduziram em 32% as readmissões em 30 dias e 28% em seis meses, além de serem custo-efetivas, por reduzirem a utilização dos recursos de saúde24.

Criar vínculos e coordenar essa transição do paciente com os pontos da RAS é importante para estimular a manutenção e o seguimento dos cuidados pela própria rede. As atividades de transição do cuidado realizadas pela equipe de gestão de altas resultaram em 73,5% dos acompanhamentos efetivados, ou seja, grande parte dos pacientes recebeu algum acompanhamento após a alta realizado por outros serviços. Assim, entende-se que o contato realizado pela equipe do hospital fez com que grande parte dos serviços da rede buscassem atender a demanda e a pactuação feita no momento em que o paciente estava recebendo alta.

Este estudo traz ainda que o grupo de pacientes que recebeu algum acompanhamento após a alta e tiveram significativamente menores taxas de reinternação e óbito em 30 dias em comparação com o grupo que não recebeu nenhum acompanhamento. Este resultado corrobora com outras pesquisas que também encontraram resultados positivos com a continuidade do cuidado após a alta e que enfatizaram a importância do planejamento da alta, bem como a realização das transições de cuidados entre os serviços da rede de atenção18^,24^,25.

As principais formas de continuidade do cuidado efetivadas neste estudo foram VDs, consultas na APS e acompanhamento com SAD. Alguns autores afirmaram que cada intervenção após a alta resulta em melhorias importantes para a saúde dos pacientes, mas concluíram que as VDs foram mais econômicas e eficazes do que os outros cuidados de transição como as ligações realizadas por enfermeiros gestores de casos ou consultas ambulatoriais23.

Outro aspecto importante é que o grupo de pacientes que reinternou e que foi a óbito em 30 dias tinha um Escore de Charlson maior que o grupo que não reinternou e não foi a óbito. Os pacientes portadores de várias comorbidades e com pior condição física estão mais propensos às reinternações em 30 dias, e por isso a transição do cuidado se torna tão importante, principalmente para esses casos17^,18.

Por meio das análises multivariadas, identificaram-se que os pacientes com cuidados intensivos e semi-intensivos, conforme a Escala de Perroca, apresentaram maior risco de reinternação (RR=1,9; p=0,005) e óbito (RR=3,3; p=0,018). Outros estudos que analisaram a relação da complexidade assistencial dos pacientes com as reinternações e os óbitos, concluíram que os pacientes com cuidados mais complexos possuem maior risco para estes desfechos26^,27.

Os pesquisadores associaram os fatores individuais da complexidade assistencial, incluindo os problemas de saúde, funcionais e psicossociais mais amplos, com mortalidade e eventos adversos, e descobriram que a frequência destes eventos aumenta conforme o aumento dos fatores de risco26^. Já em uma análise de readmissões, os pacientes que necessitavam de maiores cuidados devido, por exemplo, ao mau estado funcional, necessidade de sonda de alimentação e polifarmácia foram prevalentes no grupo que reinternou27.

Ao apoiar-se em dados da literatura juntamente com os encontrados nesta pesquisa, pode-se inferir que os pacientes com grau de complexidade de cuidados semi-intensivos e intensivos estão mais propensos à reinternação e ao óbito em 30 dias. Os pacientes tornam-se complexos não apenas devido às suas múltiplas condições crônicas, mas, também por fatores socioeconômicos, culturais e ambientais26. A identificação do grau de complexidade dos pacientes durante a internação possibilita a implementação do planejamento dos cuidados por toda a equipe multiprofissional, buscando a qualificação do processo de alta e de transição de cuidados26^-28.

No processo de transição de cuidado, a participação multiprofissional é indispensável, mas o papel do enfermeiro é fundamental na organização da alta hospitalar e na continuidade dos cuidados após a alta. As competências como cuidado integral, visão holística, facilidade de comunicação e trabalho em equipe, contribuem para que o enfermeiro identifique os pacientes que necessitam de cuidados após a alta e para que tenham papel primordial nesse gerenciamento. Tais competências também fazem com que este profissional seja o facilitador do cuidado pós-alta, pois trazem segurança e satisfação aos pacientes, evitando complicações e o retorno ao hospital29^,30.

Registram-se algumas limitações do estudo. Por se tratar de uma coorte histórica, usou dados secundários coletados de prontuário. Em relação a avaliação dos desfechos em 30 dias, houve perdas, mesmo que poucas (3%). Além disso, trata-se de um estudo em um centro único, o que limita a validade externa para alguns contextos mesmo dentro do Brasil, com dimensões continentais e desigualdades regionais.

CONCLUSÕES

Os resultados desta pesquisa reforçam a importância e o impacto que a transição de cuidado tem nas reinternações e óbitos em 30 dias após a alta, pois, o grupo de pacientes que teve uma continuidade do cuidado apresentou as menores taxas de reinternação e óbito. Destaca-se que o resultado encontrado de que pacientes com cuidados mais complexos possuem maior risco de reinternação e óbito. As instituições hospitalares podem buscar a identificação desses pacientes e a partir disso, organizar a continuidade do cuidado junto aos serviços extra-hospitalares.

O estudo também reafirma a relevância que a articulação e a comunicação entre os serviços de saúde têm na qualificação e na segurança das transições de cuidados. A comunicação realizada pela gestão de altas com as equipes da RAS foi essencial para que elas se comprometessem com o seguimento dos cuidados dos pacientes que deixaram o hospital.

Os resultados positivos obtidos com o trabalho da equipe de gestão de altas, com os profissionais capacitados para a realização dessa atividade, mostram que este trabalho vem se tornando cada vez mais necessário no âmbito hospitalar, pois a atuação multidisciplinar nas transições de cuidado qualifica o processo de cuidado.

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NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Extraído da dissertação - Elaboração e validação de checklist para alta hospitalar de pacientes adultos e idosos, apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem - Mestrado Profissional da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, em 2021.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, CAAE: 37228320.0.0000.5345, Parecer n.º 4.499.025 e do Grupo Hospitalar Conceição, CAAE: 37228320.0.3001.5530, Parecer n.º 4.540.922.

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Flavia Giron Camerini, Maria Lígia Bellaguarda. Editor-chefe: Elisiane Lorenzini.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2023
• Aceito
  11 Jul 2024